INFORMED CONSENT

TO RAPID TEST COVID-19

PERSETUJUAN PENJELASAN INFORMASI MEDIS

I, the undersigned:
Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama/Name : -----------------------------------------------
Umur/Age : -----------------------------------------------
Perusahaan/Company : -----------------------------------------------
Job Title/Pekerjaan : -----------------------------------------------

I here by agree to submit to a rapid test a sample of my blood for

analysis. I have been fully informed of the reason for this test and I
underdtand what I am being tested for and the procedure involved. I am
fully aware that the result of this test will be forwarded on to my
potential employer or current employer and will become part of my
record.
Saya di sini oleh setuju untuk tunduk kepada tes rapid dari darah saya
untuk analisis. Saya telah sepenuhnya diberitahu tentang alasan untuk
tes ini dan saya mengerti akan apa yang diuji serta prosedur yang
terkait. saya sepenuhnya menyadari bahwa hasil tes ini akan diteruskan
ke pemberi pekerjaan atau pimpinan saya dan akan menjadi bagian dari
catatan saya.

I understand that if at any time I refuse to submit to a rapid test, or

if I otherwise fail to coorperate with the testing procedure, my
application for employment may be immediately withdrawn form
consideration or I may be subject to immediate termination.
Saya mengerti bahwa jika suatu saat saya menolak untuk tes rapid, atau
jikalau saya tidak bisa bekerjasama pada prosedur pengujian tersebut,
maka aplikasi untuk pekerjaan saya dapat segera ditarik dengan
pertimbangan atau saya dapat diberhentikan segera.

Date/Month/Year :

Time :

Employee/Karyawan Company Representative Treating Doctor/Dokter

Pihak Perusahaan

1. Apakah anda sebelumnya sudah pernah melakukan swab test ? Ya/ Tidak
a. Dimana? b. Kapan? c. Hasilnya?
2 . Apakah anda sebelumnya sudah melakukan rapid test? Ya/Tidak
a. Dimana? B. Kapan? c. Hasilnya?