PEMETAAN DOKUMEN DASAR

BAB I

NO JENIS SK EP NOMOR KET

1 Jenis Pelayanan 11.1.1
2 PTP -
3 Penetapan indikator prioritas 1.1.5.2
4 Mekanisme (tata cara ) untuk 1.1.5.4
melakukan revisi
5 Strategi komunikasi untuk 1.2.3.5
memfasilitasi kemudahan akses masy
thd pely.
6 Tertib Administrasi 1.2.5.10
7 Monitoring

PEMETAAN DOKUMEN DASAR

BAB I
NO JENIS SOP EP NOMOR KET
1 Identifikasi tanggapan masy. Ttng mutu 1.1.1.2
/kinerja pelayanan
2 SOP Monitoring 1.1.5.3
3 Sop tata cara melakukan revisi 1..1.5.4
4 Minilokakarya 1.2.5.1 Bab 3
SOP Kajian masalah Potensial 1.2.5.4
5 Penyelenggaraan Program 1.2.5.10
6 Penyelenggaraan Pelayanan 1.2.5.10
7 Tertib administrasi 1.2.5.10
8 Keluhan dan Umpan Balik dari masy, 1.2.6.1
pengguna pely.
9 Penilaian kinerja oleh pimpinan dan P.J 1.3.1.1

PEMETAAN DOKUMEN DASAR

BAB I
NO JENIS KERANGKA ACUAN EP NOMOR KET
1 Minilokakarya 1.2.5.1
 PEMETAAN DOKUMEN DASAR
BAB II

NO JENIS SK EP NOMOR KET

1 Persyaratan kompetensi Kapus 2.2.1.2
2 Persyaratan kompetensi kepala Puskesmas, 2.2.2.2
P.J program dan Pelaksanan kegiatan di
Puskesmas
3 Struktur Organisasi dari Dinas 2.3.1.1
4 Penetapan P.J UKM dan UKP Puskesmas ( 2.3.1.2
lampiran alur pertanggungjawaban dan
laporan dan mekanisme pengarahan,
komunikasi dan koordinasi antar posisi salam
struktur
5 Kewajiban mengikuti orientasi bagi kepala 2.3.5.1
Puskesmas, p.J program dan pelaksanan
kegiatan yang baru
6 Mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan 2.3.5.3

7 Visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas 2.3.6.1

8 Pengarahan kepala puskesmas kepada P.J, 2.3.7.1
pengarahan P.J kepada pelaksana
9 Pimpinan pusk. P.J dan pelaksanan wajib 2.3.8.1 Bab 5
menfasilitasi kegiatan berwawasan kesh.
10 Komunikasi dg sasaran program dan masy 2.3.8.3
tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan pusk
11 Pendelegasian wwenang 2.3.9.2
12 Penyampaian umpan balik ( Laporan ) dari 2.3.9.3
pelaksanakepada P.J program dan pimpinan
Pusk
13 Pembinaan, komunikasi dan koordinasi 2.3.10.3
14 Pengendalian dokumen 2.3.11.4
15 Komunikasi Internal 2.3.12.1
16 Penerapan pengelolaan risiko akibat 2.3.13.2
penyelenggaraan upaya Pusk
17 Pengelola keuangan 2.3.15.2
18 Jenis data dan informasi yang perlu 2.3.17.1
disediakan di Pusk.
19 Pengelola informasi 2.3.17.1
20 Hak dan kewajiban sasaram program dan 2.4.1.1
pasien pengguna pelayanan pusk.
21 Kewajiban karyawa pusk untuk memberikan 2,4,1,3
pelayanan dg memperhatikan hak dan
kewajiban masy/pengguna
22 Peraturan Internal 2.4.2.1
23 Penyelenggaraan kontrak / perjanjian 2.5.1.1
kerjasama dg pihak ketiga
24 Penetapan pengelola kontrak kerja 2.5.1.1
25 Monitoring kinerja pihak ke tiga 2.5.2.2
26 Pengelola barang 2.6.1.1
27 Penanggungjawab kebersihan lingkungan 2.6.1.6
pusk.
28 Penanggungjawab kendaraan 2.6.1.8

PEMETAAN DOKUMEN DASAR

BAB II

NO JENIS SOP EP NOMOR KET

1 Komunikasi dan Koordinasi 2.3.1.3
2 Mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan 2.3.5.3
3 Sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai 2.3.6.2
Pusk.
4 Peninjauan kembali tata nilai dan tujuan 2.3.6.3
Pusk.
5 Penilaian kinerja yg mencerminkan penilaian 2.3.6.4
kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan dan
tata nilai pusk.
6 Pengarahan oleh kapus maupun P.J 2.3.7.1
program dalam melaksanakan tugas dan
tanggungjawab
7 Penilaian Kinerja 2.3.7.2
8 Pencatatan dan pelaporan 2.3.7.4
9 Pelaksanan SMD dan MMD 2.2.8.1 Bab 5 Bab 5
10 Pemberdayaan masy. 2.3.8.2 Bab 5 Bab 5
11 Komunikasi dg sasaran program dan masy 2.3.8.3
tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan pusk
12 Penilaian kinerja P.J program dan P.J 2.3.9.1
pelayanan sbagai wujud akuntabilitas
13 Pendelegasian wewenang 2.3.9.2
14 Penyampaian umpan balik (laporan) dari 2.3.9.3
pelaksana kepada P.J program dan
pimpinan
15 Pembinaan, komunikasi dan koordinasi 2.3.10.3
16 Evaluasi peran pihak terkait 2.3.10.4
17 Pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya pusk. 2.3.11.3
18 Pengendalian dokumen dan rekaman 2.3.11.4
19 Komunikasi internal 2.3.12.2
20 Audit penilaian kinerja pengelola keuangan 2.3.15.5
21 Pengumpulan, penyimpanan dan retrieving ( 2.3.17.2
pencarian kembali ) data
22 Analisa data 2.3.17.3
23 Pelaporan dan distribusi informasi 2.3.17.4
24 Monitoring kinerja pihak ke tiga 2.5.2.2

PEMETAAN DOKUMEN DASAR

BAB II

NO JENIS KERANGKA ACUAN EP NOMOR KET

1 Program orientasi 2.3.5.2
2 Penilaian Kinerja P.J program dan p.J 2.3.9.1
pelayanan sebagai wujud akuntabilitas
3 Penyelenggaraan UKM 2.3.11.1 ukm

PEMETAAN DOKUMEN DASAR

BAB II

NO PEDOMAN / PANDUAN EP NOMOR KET

1 Manual Mutu 2.3.11.1
2 Pedoman Pelayanan Pusk 2.3.11.1

3 Pedoman Penyelenggaraan UKM 2.3.11.1 Bab 4

4 Pedoman / panduan kerja 2.3.11.2
penyelenggaraan masing-masing
upaya pusk
5 Pengendalian Dokumen 2.3.11.4
6 Pedoman penyusunan Dokumen 2.3.11.5
7 Panduan manajemen risiko 2.3.13.2
8 Panduan penggunaan anggaran 2.3.15.3
9 Panduan pembukuan anggaran 2.3.15.4
 PEMETAAN DOKUMEN DASAR
BAB III
NO JENIS SK EP NOMOR KET
1 Penanggungjawab manajemen mutu 3.1.1.1
2 Kebijakan mutu 3.1.1.4
3 Pelaksanaan Lokmin 3.1.5.1
4 Penetapan indikator mutu dan kinerja 3.1.6.1
pusk
5 Kajibanding 3.1.7.1

PEMETAAN DOKUMEN DASAR

BAB III

NO JENIS SOP EP NOMOR KET

1 Tinjauan Manajemen 3.1.2.3
2 Audit internal 3.1.4.2
3 Rujukan jika tidak dapat 3.1.4.5
menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal
4 Pelaksanaan Lokmin 3.1.5.1
5 Mendapatkan asupan pengguna ttng 3.1.5.1
kinerja
6 Tindakan korektif 3.1.6.3
7 Tindakan preventif 3.1.6.4
8 Kajibanding 3.1.7.1

PEMETAAN DOKUMEN DASAR

BAB III
NO JENIS KERANGKA ACUAN EP NOMOR KET
1 Kajibanding 3.1.7.1

PEMETAAN DOKUMEN DASAR

BAB III

NO JENIS PEDOMAN EP NOMOR KET

1 Peningkatan mutu dan kinerja Pusk 3.1.1.3
 PEMETAAN DOKUMEN DASAR
BAB IV
NO JENIS SK EP NOMOR KET
1 Rencana kegiatan UKM 4.1.1.4
2 Media komunikasi yang digunakan 4.2.6.1
untuk menangkap keluhan masy /
sasaran kegiatan UKM
3 Media komunikasi yang digunakan 4.2.6.2
untuk umpan balik terhadap keluhan
masy./ sasaran kegiatan ukm
4 Indikator dan target pencapaian 4.3.1.1 Bab 3
kinerja UKM

PEMETAAN DOKUMEN DASAR

BAB IV
NO JENIS SOP EP NOMOR KET
1 Identifikasi kebutuhan dan harapan 4.1.1.1
masy / sasaran terhadap kegiatan UKM
2 Koordinasi dan komunikasi linprog dan 4.1.1.6
linsek
3 Pembahasan Umpan Balik dari 4.1.2.3
amsy/ssaran
4 Pengaturan jika terjadi perubahan waktu 4.2.3.6
dan tempat pelaksanaan kegiatan
5 Penyusunan jadual dan tempat 4.2.4.1
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama
dg sasaran kegiatan Ukm dan / masy
6 Penyusunan jadual dan tempat 4.2.4.2
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama
dg linprog dan linsek
7 Monitoring 4.2.4.3 Bab 1
8 Evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM 4.2.4.4
Puskesmas

PEMETAAN DOKUMEN DASAR

BAB IV
NO JENIS KERANGKA ACUAN EP NOMOR KET
1 Identifikasi kebutuhan dan harapan 4.1.1.2
masy / sasaran Kegiatan UKM
2 Memperoleh umpan balik (asupan) 4.1.2.1
pelaksanaan program kegiatan UKM
 PEMETAAN DOKUMEN DASAR
BAB IV

NO JENIS PEDOMAN EP NOMOR KET

1 Panduan Identifikasi kebutuhan dan 4.1.1.1
harapan masy / sasaran terhadap
kegiatan UKM
2 Panduan koordinasi dan Komunikasi 4.1.1.6
linpro dan linsek
3 Pedoman - pedoman penyelenggaraan 4.1.1.4 Kemenkes
UKM
 PEMETAAN DOKUMEN DASAR
BAB V
NO JENIS SK EP NOMOR KET
1 Persyaratan Kompetensi P.J UKM Pusk 5.1.1.1 Bab 2
2 Penetapan P.J UKM 5.1.1.2 Bab 2
3 Kewajiban mengikuti orientasi 5.1.2.1 Bab 2
4 Kewajiban P.J UKM Pusk. Dan 5.1.6.1
pelakana untuk menfasilitasi PSM
5 Kajian ulang uraian tugas 5.3.3.1
6 Perubahan uraian tugas 5.3.3.4
7 Mekanismen komunikasi dan koordinasi 5.4.2.1
program
8 Pengelolaan dan pelaksanaan UKM 5.5.1.1
Pusk
9 Pengendalian dokumen 5.5.1.2 Bab 2
10 Monitoring 5.5.2.1 Bab 1
11 Evaluasi kinerja UKM 5.5.3.1
12 Hak dan kewajiban sasaran 5.7.1.1 Bab 2
13 Aturan, tatanilai , budaya dalam 5.7.2.1
pelaksanaan UKM Pusk.

PEMETAAN DOKUMEN DASAR

BAB V

NO JENIS SOP EP KET

1 Pelaksanaan orientasi 5.1.2.3 Bab 2
2 Pembinaan 5.1.4.1 Bab 2
3 Pemberdayaan Masyarakat 5.1.6.2
4 Pelaksanaan SMD 5.1.6.3
5 Komunikasi dg masyarakat dan sasaran 5.1.6.4
UKM Pusk
6 Monitoring 5.2.3.2 Bab 1
7 Pembahasan hasil monitoring 5.2.3.3
8 Perubahan rencana kegiatan 5.2.3.5
9 Kajian ulang uraian tugas 5.3.3.1
10 Mekanisme komunikasi dan koordinasi 5.4.2.1
program
11 Pengelolaan dan pelaksanaan UKM 5.5.1.1
Pusk
12 Pengendalian dokumen eksternal 5.5.1.3
13 Pengendalian dokumen dan rekaman 5.5.1.4 Bab 2
14 Penyimpanan dan pengendalian arsip 5.5.1.4
perencanaan dan penyelenggaraan
UKM Puskesmas
15 Evaluasi kinerja 5.5.3.2
16 Pertemuan Penilaian Kinerja ( 2x1 th ) 5.6.3.2
17 Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran 5.7.1.2

PEMETAAN DOKUMEN DASAR

BAB V
NO JENIS KERANGKA ACUAN EP NOMOR KET
1 Program orientasi 5.1.2.2 Bab 2
2 Pembinaan 5.1.4.2
3 Rencana kegiatan UKM 5.1.4.4
4 Masing-masing program 5.1.4.4
5 Pemberdayaan Masyarakat 5.1.6.2
6 Peremuan penilaian Kinerja 5.6.3.2

PEMETAAN DOKUMEN DASAR

BAB V

NO JENIS PEDOMAN EP NOMOR KET

1 Pedoman penyelenggaraan UKM 5.1.1.1
2 Panduan pengendalian dokumen 5.5.1.2 Bab 2
 PEMETAAN DOKUMEN DASAR
BAB VI
NO JENIS SK EP NOMOR KET
1 Peningkatan kinerja 6.1.1.1
2 Tata nilai dalam pengelolaan dan 6.1.1.3 Bab 2
pelaksanaan kegiatan pelayanan pusk
3 Indikator kinerja pelayanan 6.1.2.2 Bab 3
4 Pendokumentasian kegiatan perbaikan 6.1.5.1
kinerja

PEMETAAN DOKUMEN DASAR

BAB VI

NO JENIS SOP EP NOMOR KET

1 Pendokumentasian kegiatan perbaikan 6.1.5.1
kinerja

PEMETAAN DOKUMEN DASAR

BAB VI

NO JENIS PEDOMAN EP NOMOR KET

1 Panduan Survei 6.1.4.1
 PEMETAAN DOKUMEN DASAR
BAB VII
NO JENIS SK EP NOMOR KET
Pelayanan kliins ( pendaftaran s/d
1 7.1.1.1
pemulangan dan rujukan )
2 Pemeliharaan sarana dan peralatan 7.3.2.3
3 Menjamin keamanan peralatan yang 7.3.2.3
digunakan termasuk tidak boleh
menggunakan ulang
4 Hak dan kewajiban pasien 7.4.2.4 Bab 2
5 Penggunaan dan pemberian obat dan / 7.6.31
atau cairan intravena
6 Indikator klinis 7.6.4.1 bab 3
7 Identifikasi keluhan pasien dan 7.6.5.1
penanganan keluhan
8 Jenis – jenis Sedasi 7.7.1.1
9 Tenaga kesehatan yg mempunyai 7.7.1.2
kewenangan melakukan sedasi
10 Pemberian anastesi lokal dan sedasi di 7.7.1.3
Puskesmas

PEMETAAN DOKUMEN DASAR

BAB VII

NO JENIS SOP EP NOMOR KET

1 Pendaftaran 7.1.1.1
2 Identifikasi Pasien 7.1.1.7
3 Penyampaian Informasi 7.1.2.3
4 Penyampaian hak dan kewajiban pasien 7.1.3.3
pada pasien dan petugas
5 Rapat antar unit kerja 7.1.1.7
6 Transfer pasien 7.1.1.7
7 Alur pelayanan pasien 7.1.4.1
8 Pengkajian awal klinis ( skrening ) meliputi 7.2.1.1
anamnesis, px fisik, px penunjang serta
kajian sosial ) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
kel. Pasien
9 Pelayanan medis 7.2.1.3
10 Asuhan keperawatan 7.2.1.3
11 Pengkajian mencerminkan pencegahan 7.2.1.4
pengulangan yg tdk perlu
12 Kajian awal ( yg memuat info apa saja yg hrs 7.2.2.2
diperoleh selama proses pengkajian, isi RM :
kajian medis, perawat, profesi kesh. Lain )
13 Koordinasi dan komunikasi ttng info kajian 7.2.2.3
kepada petugas / unit terkait
14 Triase 7.2.3.1
15 Rujukan pasien emergensi ( Stabilisasi, 7.2.3.4
memastikan kesiapan tempat rujukan )
16 Penanganan kasus yg membutuhkan 7.3.1.2
penanganna secara tim antar profesi bila
dibutuhkan ( home care )
17 Pendelegasian wewenang klinis 7.3.1.3
18 Pemeliharaan peralatan 7.3.2.2
19 Sterilisasi 7.3.2.2
20 Pemeliharaan sarana ( gedung ) 7.3.2.3
21 Penyusunan rencana layanan medis 7.4.1.1
22 Penyusunan rencana layanan terpadu 7.4.1.1.
23 Audit Klinis 7.4.1.4
24 Layanan terpadu 7.4.3.1
25 Penyampaian informasi tentang efek samping 7.4.3.5
dan risiko pengobatan
26 Pendidikan / penyuluhan pasien 7.4.3.7
27 Informed Consent 7.4.4.1
28 Evaluasi informed consent 7.4.4.5
29 Rujukan ( memuat informt concent, info 7.5.1.1
alasan rujukan, sarana yg di tuju, kapan hrs
dilakukan, petugas menghubungi jejaring
rujukan, membuat resume klinis yg berisi :
kondisi, prosedur / tindakan yg sudah
dilakukan, kebutuhan pasien akan tl )
30 Persiapan pasien rujukan 7.5.1.3
31 Pelayanan Klinis ( alur, pemeriksaan 7.6.1.1
penunjang, pengobatan, tindakan dan
rujukan yg menjamin kesinambungan
layanan
32 Penanganan pasien gawat darurat 7.6.2.2
33 Penanganan pasien berisiko tinggi 7.6.2.3
34 Kewaspadaan Universal 7.6.2.5
35 Penggunaan dan pemberian obat dan / atau 7.6.3.1
cairan intravena
36 Identifikasi dan penanganan keluhan serta tl 7.6.5.1
37 Penolakan pasien untuk menolak atau tidak 7.6.7.1
melanjutkan pengobatan
38 Pemberian anastesi lokal dan sedasi di 7.7.1.3
Puskesmas
39 Tindakan pembedahan ( sampai monitoring ) 7.7.2.2
40 Pendidikan dan penyuluhan pada pasien 7.8.1.1.
41 Pemesanan, penyimpanan, distribusi dan 7.9.1.1
pemberian makanan pada pasien ri
42 Pemberian edukasi bila keluarga menyedikan 7.9.1.5
makanan
43 Asuhan Gizi 7.9.3.1
44 Pemulangan pasien dan tindaklanjut pasien 7.10.1.1
45 Tindaklanjut terhadap umpan balik dari 7.10.1.4
sarana kesehatan rujukan yg merujuk balik
46 Alternatif penanganan pasien yg memerlukan 7.10.1.5
rujuakn tetapi tidak mungkin dilakukan
47 Evaluasi terhadap prosedur penyampaian 7.10.2.3
infomasi
48 Identifikasi kebutuhan pasien selama proses 7.10.3.1
rujukan ( Transportasi )

PEMETAAN DOKUMEN DASAR

BAB VII

NO JENIS PEDOMAN EP NOMOR KET

1 Panduan Survei Pelanggan 7.1.1.5 bab 6
2 Pedoman Triase 7.2.3.1
3 Pedoman pelayanan klinis 7.6.1.1
4 Panduan Kewaspadaan Universal 7.6.2.5
5 Panduan penyuluhan pada pasien 7.8.1.2
 PEMETAAN DOKUMEN DASAR
BAB VIII
NO JENIS SK EP NOMOR KET
1 Jenis pemeriksaan laborat 8.1.1.1
2 Pelayanan laborat
3
4
5
6
7
8
9
10

PEMETAAN DOKUMEN DASAR

BAB VII

NO JENIS SOP EP NOMOR KET

1 Pemeriksaan laborat 8.1.1.1
2 Permintaan pemeriksaan, penerimaan 8.1.2.1
spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesiman
3 Pemantauan pelaksanaan prosedur 8.1.2.3
pemeriksaan laborat
4 Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil 8.1.2.4
5 Pelayanan di luar jam kerja 8.1.2.5
6 Pemeriksaan laborat yang berisiko tinggi 8.1.2.6
7 Kesehatan dan keselamatan kerja bagi 8.1.2.7
petugas
8 Penggunaan APD 8.1.2.8
9 Pemantauan terhadap penggunaan APD 8.1.2.8
10 Pengelolaan Bahan berbahaya dan beracun 8.1.2.9
Pengelolaan limbah hasil pemeriksaan 8.1.2.9
laborat
11 Pengelolaan reagen 8.1.2.10
12 Pengelolaan limbah 8.1.2.11
13 Pemantauan waktu penyampaian hasil 8.1.3.2
pemeriksaan laborat untuk pasien urgen /
gawat darurat ( hasil px lab kritis )
14 Pelaporan hasil px laborat yg kritis 8.1.4.1
15 Monitoring px hasil lab kritis 8.1.4.5
16 Penyimpanan dan distribusi reagen 8.1.5.3
17 Penyediaan reagen ( pelabelan reagen ) 8.1.5.5
18 Evaluasi terhadap rentan nilai 8.1.6.4
19 Pengendalian mutu laborat 8.1.7.1
20 Kalibrasi dan validasi instrumen 8.1.7.2
21 Perbaikan 8.1.7.4
22 Rujukan laborat 8.1.7.6
23 Pelaporan program keselamatan 8.1.8.3
24 Pelaporan insiden keselamatan pasien di lab 8.1.8.3
25 Penanganan dan pembuangan bahan 8.1.8.4
berbahaya
26 Penerapan manajemen risiko laborat 8.1.8.5
27 Orientasi prosedur dan praktik keselamatan / 8.1.8.6
keamanan kerja
28 Pelatihan dan pendidikan untuk prosedur 8.1.8.7
baru, bahan berbahaya, peralatan baru

PEMETAAN DOKUMEN DASAR

BAB VII

NO JENIS KAK EP NOMOR KET

Program mutu dan keselamatan
1 8.1.8.1
laborat
2
3
4
5