Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP/SIKP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bireuen
di –
Tempat.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SAFRIZAL, A.Md.Kep
Alamat : Juli Seupeng, Kecamatan Juli, Kabupaten Bireuen
Tempat/tgl. Lahir : Bireuen, 15 September 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 2016
Tempat Tugas : Rumah Sakit Bireuen Medical Center

No. Kontak : 0852-0658-8021

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
(SIPP/SIKP).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. foto copy STR atau SIP yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. foto copy Ijazah terlegalisir;
c. surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimaksud pekerja (khusus
yang bekerja di instansi/sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau instansi/sarana
pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah);
e. pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar; dan
f. rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu Kami ucapkan terima kasih.

Bireuen, 16 Oktober 2017

Pemohon,

Materai

(______________________________)