Anda di halaman 1dari 2

DETEKSI GANGGUAN JIWA

NO KELUHAN YA TIDAK
1 Sering Menderita Sakit Kepala
2 Tidak Nafsu Makan
3 Sulit Tidur
4 Mudah Takut
5 Merasa Tegang, Cemas, Atau Khawatir
6 TAngan Gemetar
7 Pencernaan Terganggu
8 Sulit Untuk Berfikir Jernih
9 Merasa Tidak Bahagia
10 Menangis Lebih Sering
11 MErasa sulit untuk menikmati kegiatan sehari-hari
12 Sulit untuk mengambil keputusan
13 Pekerjaan sehari-hari terganggu
14 Tidak mampu melakukan hal yang bermanfaat
15 Kehilangan minat pada berbagai hal
16 Merasa tidak berharga
17 Mempunyai fikiran untuk mengakhiri hidup
18 Merasa Lelah sepanjang waktu
19 Mengalami rasa tidak enak di perut
20 Mudah Lelah

Cut Of Point =6

≥6 = Terdapat Gejala Gangguan Mental Emosional


DETEKSI DINI METODE 2 MENIT

BIODATA

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

ANAMNESA

DIAGNOSA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanda tangan pasien/keluarga Dokter/Petugas

……………………………………………. …………………………………………….