RM / 001 / GD

REKAM MEDIS
INSTALASI GAWAT DARURAT

NO. RM :

PENDAFTARAN TGL : …………………………. PKL : ……..… : …..……. WIB

NAMA LENGKAP : …………………………..…………………………. Tgl Lahir/ JNS KELAMIN : ……….............. / LK / PR *)
CARA BAYAR : ……………………………………………............ PEKERJAAN : …………………………………….
AGAMA : .......................................................... DIANTAR OLEH : ........................................
ALAMAT : ………………………………………………………………………………………………………………………………………...
CARA DATANG : DATANG SENDIRI
RUJUKAN RS / PUSKESMAS / KLINIK SWASTA / DOKTER / PERAWAT / BIDAN *)
:………………………………………………………… Dx. RUJUKAN : ……………..………………………………
ALASAN DIRUJUK : ……………………………………….....................................................................................................
Diisi oleh dokter
DATANG KE IGD TGL : ………………….. PKL ……. : ….. WIB
PERMINTAAN VISUM ET REPERTUM
DIPERIKSA TGL :…………………… PKL ……. : ……WIB
YA / TIDAK
DOKTER :……………………………………….………………………

JENIS KASUS :
A. NON TRAUMA : PENY.DALAM / BEDAH / ORTHOPEDI / ANAK / KEBIDANAN & KANDUNGAN / SARAF / PARU /
THT - KL / JANTUNG /MATA / LAIN – LAIN ………….…………………………………………………………………………………………
B. TRAUMA :
B.1. KLL B.2. PENGANIAYAAN B.3. INTOKSIKASI B.4. LEDAKAN
B.5. KECELAKAAN KERJA B.6. BUNUH DIRI / PERCOBAAN BUNUH DIRI B.7 GIGITAN
B.8. KECELAKAAN RUMAH TANGGA B.9. KEBAKARAN B.10. KDRT B.11 LAIN – LAIN ………………………..
C. GANGGUAN PERILAKU : Tidak Terganggu
Ada Gangguan (Membahayakan diri sendiri/orang lain)

SKRINING PASIEN BARU/RUJUKKAN :

.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
TRIASE :

ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5

SURVEY SEKUNDER :
A. KELUHAN UTAMA : ...............................................................................................................................................
B. ANAMNESIS : ………………………………………………………………..…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….……………………..……………………………….……………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………………………………….………………………………………….
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : …………………………………………………………………………..….…………………………………………
RIWAYAT ALERGI : …………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………..……………………….........

B. PEMERIKSAAN FISIK

BERAT BADAN …………… Kg

1. TANDA VITAL : TINGKAT KESADARAN ………………………………….. ( GCS : E ………. V ………… M ………… )

TENSI : ………… MmHg NADI : …… x/menit SUHU : …….. OC RR …… x / menit

Hal 1 dari 3
 RM / 001 / GD

1. Kepala dan Wajah …………………...

………………………………..................................
…………………………………………………………………………….........
2. Cervical Spine ……………………………………………………….
…...........................
……………………………………………………………………………........
3. Thorax
…………………………………………………………………….................
……………………………………………………………………………........
4. Abdomen
…………………………………………………………………....................
……………………………………………………………………………........
(termasuk rectum, pelvis, & system genitourinaria).
5. Pemeriksaan Neurologis …..……………..
DEPAN BELAKANG ………………………...........................................
2. ASESMEN NYERI ( diisi oleh dokter atau perawat ) …………………………………………………………………………….........
a. Wong Baker FACES Pain Rating Scale ( Anak – Anak < 14 6. Ekstremitas/Muskuloskeletal .........................................
Th ) .........................................................................................
................................................
CATATAN KLINIS KHUSUS / STATUS LOKALIS :
……..
0 2 4 6 8 10 ……………………………………………………………………………...
Tidak Sedikit Cukup Lumayan Sangat Sangat ……………..……………………………………………………………………..
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Amat Nyeri

b. Numeric Pain Rating Scale ( Dewasa )

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tdk Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat terkontrol Nyeri berat tdk terkontrol

3. SKRINING FAKTOR RISIKO PASIEN USIA LANJUT ( > 65 TH ) ( diisi oleh dokter atau perawat )
a. Kemampuan berjalan Baik Sulit berjalan
b. Perubahan tekstur kulit Ada Tdk ada
c. Inkontinensia urine Ada Tdk ada
d. Penggunaan gigi palsu Ya Tidak
e. Potensi terjadi decubitus Ada Tidak

Hal 2 dari 3
 RM / 001 / GD
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG
: .............................................................................................................................
Radiologi
: .............................................................................................................................
Laboratorium
: .............................................................................................................................
D. DIAGNOSA MASUK :………………………………………………………………………………………………………….………………….
DIAGNOSA BANDING : …….………………………………………………………………………………………….…………………………….
MASALAH KESEHATAN YANG MUNCUL

E. TERAPI : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
TGL /
INSTRUKSI DOKTER PARAF
JAM

F. TINDAK LANJUT : DIAGNOSTIK PREVENTIF KURATIF REHABILITATIF PALIATIF

Konsul dokter spesialis : ………………………………………………………………..……………………………………………………..
Alih Rawat dokter spesialis : .......................................................................................................................
Dipulangkan untuk kontrol poliklinik ……………………………………………………………………………….……………………
Dirawat di ruang : ……………………………………………………. Kelas ……………………………………….……………………….
Meninggal dunia : Hari …….………………………….Tanggal ……………………………….Pukul ……….. : ………… WIB
Dirujuk / Pindah Ke RS ..………………………………………………………. Atas dasar:
Tempat penuh Permintaan pasien Fasilitas Lainnya …….………………………….…....
Jam selesai asessment Pukul ………. : …………… WIB
G. CATATAN LAIN: ……………………………………………………………..……………………………………………………………………………….
Dokter IGD

(…..……………………….…………..…………….)
 RM / 001 / GD
Tanda tangan & Nama terang

Hal 3 dari 3