`

Jl. Ir. H. Djuanda No. 34 Ciputat, Tangerang

Telp. (021) 7416262 (Hunting), Fax. (021) 7416171
Website : www.lkc.or.id

PERMINTAAN PENGELUARAN DANA requisition form Tanggal : 20 5 2021

Pemohon request by : Annisa Dewiyani, S.Tr.Keb Uang Muka cash advance

Jumlah Dana amount : Rp 2,000,000 Reimbursements

Tujuan Pengajuan purpose for : farmasi Pembayaran payment

v Lain-lain others

Account Anggaran Sumber Dana Jumlah (Rp) Lampiran attachment :

farmasi RKAT 2,000,000 Rincian biaya detail cost
-
Proposal agreements

Kwitansi bills,invoices etc

Total Rp 2,000,000 v Lain-lain others

Otorisasi LKC Wilayah Otorisasi LKC Holding Ketentuan Otorisasi :

Catatan :

drg. Sukma Amalia W. dr. Herry Prasetyanto Roby Suryadi drg. Martina Tirta Sari
Admin Finance Ka. GSM SO Umum & Opr Kepala LKC
UANG MUKA KEGIATAN
Nama Ajuan PROGRAM APDC
Tanggal Kegiatan 1 mei 2021
Tanggal Pengajuan 20 mei 2021
Tanggal Pelaporan 30 mei 2021
LKC JAWA TIMUR
ANGGARAN/UANG MUKA
No. Item Anggaran Sumber Dana
Vol Part Dur Jml TOTAL

1 obat poli umum dan poli gigi 1 1 1 2,000,000 2,000,000

TOTAL Rp 2,000,000

OTORISASI GSM OTORISASI LKC HOLDING

PJ Kegiatan Admin Finance Ka. GSM SO Umum & Operasional Kepala LKC

Annisa Dewiyani, S.Tr.Keb drg. Sukma Amalia W. dr. Herry Prasetyanto Roby Suryadi drg. Martina Tirta Sari

Vol = volume ( Jumlah barang/jasa), Part = Participants(orang yang terlibat), Dur=Duration(frekuensi kegiatan)
*) Pimpinan LKC Tertinggi
 Jl. Ir. H. Djuanda No. 34 Ciputat, Tangerang
Telp. (021) 7416262 (Hunting), Fax. (021) 7416171
Website : www.lkc.or.id
LAPORAN REALISASI UANG MUKA KEGIATAN
Nama Kegiatan FARMASI
Tanggal Kegiatan 1-May-2021
Tanggal Pengajuan 1-May-2021
Tanggal Pertanggungjawaban 30 mei 2021

LKC DAERAH : LKC Madiun

ANGGARAN/UANG MUKA REALISASI
No. Item Anggaran NO Sumber Dana
Vol Part Dur Jml TOTAL Vol Part Dur Price TOTAL
1 Obat 1 1 1 2,000,000 2,000,000 1 1 1 1 1,406,850 1,406,850

AT
RK
2 1 1 1 397,270 397,270
TOTAL 2,000,000 TOTAL Rp 1,804,120

SISA SALDO Rp 195,880

OTORISASI LKC HOLDING

PJ Kegiatan Mengetahui Mengetahui SO Umum & Operasional Kepala LKC

Annisa Dewiyani, S.Tr.Keb drg. Sukma Amalia W. dr Herry Prasetyanto Roby Suryadi drg. Martina Tirta Sari
PJ Kegiatan Admin Finance Kepala Gerai

Vol = volume ( Jumlah barang/jasa), Part = Participants(orang yang terlibat), Dur=Duration(frekuensi kegiatan)