BAB III

TINJAUAN KASUS
FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

No Register : 535840
Nama Pengkaji : Khoerunnisa Septiani
Tanggal/waktu pengkajian : 15 Agustus 2019
Tempat pengkajian : Poliklinik Obgyn dan Gynekologi RSUD Subang

1. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)

A. BIODATA
Nama klien : Ny. M Nama suami : Tn. T
Umur : 22 tahun Umur : 22 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Sunda Suku bangsa : Sunda
Alamat : Sk.Mekar

B. KELUHAN
Ibu datang mengaku hamil 9 bulan anak pertama dan tidak pernah keguguran. Mengeluh
kadang-kadang ada mulas yang hilang timbul.

C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

Kehamilan ke : 1 Bersalin : 0 Keguguran : 0
HPHT : 15-11-2018 Taksiran Persalinan : 22-08-2019 UK: 39 Minggu
Imunisasi : Status imunisasi TT : Lengkap Tempat : BPM
Periksa Kehamilan : 10 kali Tempat : BPM, RS, dan Posyandu Oleh : Bidan/Dokter
Tablet Fe: 240 tablet/bulan,sisa 10 tablet Cara minum : 1x1, diminum dengan air putih pada
malam hari sebelum tidur
 D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

Tahun UK Jenis Penolong Penyulit Keadaan Anak

Persalinan hamil dan nifas
L/P BB PB Keaadan H/M Asi
Persalinan
lahir
2019 Hamil Ini

E. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Diet
a. Nutrisi
 Pola aktivitas :3x sehari Piring sedang ,
habis
 Jenis makanan yang dikonsumsi : nasi, sayur, buah, tempe
 Perubahan pola makan : Tidak ada
 Alergi terhadap makanan : Tidak ada
b. Hidrasi
 Jenis cairan yang di minum : Air Putih
2. Jumlah cairan yang di minum : ±12 gelas/hari
3. Istirahat dan Tidur
 Malam : 8 jam/hari
 Siang : 1 jam/hari
 Masalah : tidak ada

4. Personal Hygiene
 Mandi : 2x sehari
 Ganti pakaian : 2x sehari
 Jenis pakaian yang di pakai saat hamil : kaos dan daster
 Gosok gigi : 3x sehari
5. Aktivitas Seksual
  Adakah perubahan : ada
 Frekuensi : 1x seminggu
 Keluhan/ masalah : tidak ada
6. Eliminasi
BAK : 5-8x/hari banyaknya : ±100 cc
BAB : 1x/hari konsistensi : lunak
7. Aktivitas di rumah
a. Menyapu halaman dan rumah : ya
b. Mengepel rumah : ya
c. Mencuci baju,piring : ya
d. Menyetrika baju : ya
e. Memasak : ya

F. RIWAYAT KESEHATAN
1. Ibu mengak bahwa tidak ada penyakit yang pernah di derita.
2. Ibu tidak memiliki penyakit turunan seperti DM,Ashma,Hipertensi atau yang lainnya.
3. Riwayat alergi : tidak ada
4. Riwayat kontrasepsi :
 Jenis kontrasepsi : KB Suntik 1 Bulan
 Alasan : Lebih Praktis
 Lama pemakaian : 1 bulan
 Keluhan : tidak ada
 Alasan DO : Ibu ingin program hamil
 Rencana KB yang akan datang : Belum di rencanakan

G. RIWAYAT SOSIAL
Kehamilan yang diinginkan atau direncanakan : ya
Status perkawinan : kawin nikah ke : 1 Lamanya : 2 tahun
Pengambilan keputusan : Suami
Pendamping persalinan : Keluarga
Pendonor darah : keluarga
 Hubungan klien dengan suami : Baik
Rencana persalinan : Normal
Keluarga yaang tinggal serumah
No Nama L/P Usia Hubungan Pendidikan Pekerjaan
keluarga
1 Tn. T L 23 tahun Suami SMA Wiraswasta

II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Status Emosional : Stabil
2. Tanda- tanda vital
Tekanan Darah : 90/60 Nadi : 89x/menit
Respirasi : 19x/menit Suhu : 37,2 0c
3. Tinggi bandan : 149 cm
Berat badan sekarang : 50 Kg
Berat badan sebelum hamil : 33 Kg
Kenaikan berat badan : 17 Kg
Lingkar lengan : 23 cm
IMT : 39 = 14,8 (kurus)
(1,49)2
4. Pemeriksaan Fisik
 Kepala
Inspeksi
Warna rambut : hitam kebersihan : bersih
Palpasi
Keadaan rambut : tidak rontok
Benjolan : tidak
 Muka
Inspeksi
Oedema : tidak ada
Pucat/ tidak : tidak ada
Palpasi
 Oedema :tidak ada
 Mata
Inspeksi
Konjungtiva : merah muda
Sclera : jernih
 Hidung
Kebersihan : bersih
Pengeluaran : tidak adaa
Polip : tidak ada
 Telinga
Kebersihan : bersih
Pengeluaran : tidak ada
Fungsi pendengaran : baik
 Bibir
Inspeksi
Pucat : tidak pucat
Stomatitis : tidsk
 Gigi
Caries : tidak
Gigi palsu : tidak
 Lidah
Warna : merah muda
 Leher
Pembengkakan kelenjar tyroid : tidak
Pembengkakan KGB : tidak
Pembengkakan vena jugularis : tidak

 Dada

Payudara
Inspeksi : simetris : simetris
Benjolan : tidak ada
 Hyperpigmentasi : ada
Palpasi : benjolan : tidak ada
Putting susu : menonjol
Colostrum : sudah keluar
Pembengkakan KGB : tidak ada
Kelainan : retraksi : tidak ada
Lecet : tidak ada
 Abdomen
Inspeksi
 Bentuk perut : sesuai usia kehamilan
 Sikatrik bekas operasi : tidak ada
 Srtriae : tidak ada
 Hyperpigmentasi : tidak ada
Palpasi
 TFU : 31 cm
 Leopold I : Pertengahan antara Prosesus Xiphoideus dan pusat teraba bagian
lunak tidak melenting
 Leopold II : kiri ( teraba bagian keras memanjang )
 Kanan ( teraba bagian kecil )
 Leopold III : teraba bagian keras,bulat, dan tidak melenting
 Leopold IV : sejajar
 Perlimaan : 3/5
 TBJ : (31-12)x155 = 2,945 gram
 DJJ : 141x/menit / Regullar
 Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi
Oedema : tidak
Kuku : bersih, pendek
Palpasi
Oedema : tidak
 Capillary refill : kembali dalam < 2 detik
Ekstremitas bawah
Inspeksi
Bentuk : simetris
Oedema : tidak
Varises : tidak ada
Palpasi
Oedema : tidak
Capillary refil : kembali dalam < 2 detik
Varises : tidak ada
Perkusi
Reflek patella : +/+
 Genetalia
Inspeksi
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
Pembesarran kelenjar bartholin : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
Luka perineum : tidak ada
Palpssi
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
Pembesaran kelenjar bartholin : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
 Anus
Haemoroid : tidak
5. Pemeriksaan darah
 Darah : Hb : 12,2 gr%
 Urine : Glukosa : negatif
Protein : negatif
III. ASSESMENT (A)

Diagnosa : G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu dalam keadaan baik

Janin presentasi kepala tunggal hidup intrauterin dalam keadaan baik

Masalah : tekanan darah rendah

Kebutuhan : penkes istiahat dan nutrisi

IV. PLANNING (P)

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa usia kehamilan ibu saat ini 39 minggu dan
taksiran persalinannya tanggal 22-08-2019. Pada saat ini ibu dan janin dalam keadaan
baik. Ibu mengerti dan terlihat senang
2. Memberitahu ibu adapun mulas yang hilang timbul yang ibu rasakan merupakan
kontraksi palsu mengingat kehamilan ibu sudah cukup bulan. Ibu mengerti
3. Menjelaskan kepada ibu tentang perbedaan kontraksi palsu dengan kontraksi tanda
persalinan yaitu apabuila kontraksi akan bersalin mulasnya semakin lama semakin sering
dan teratur serta semakin kuat. Ibu mengerti
4. Memberikan ibu pendidikan kesehatan tentang nutrisi. Menganjurkan ibu untuk minum
air putih kursng lebih 12 gelas sedang perhari dan makan makanan yang bergizi untuk
menambah tekanan darah ibu seperti brokoli, telur, daging, kacang-kacangan dan lain-
lain. Ibu mengerti dan akan melakukannya
5. Memberikan ibu pendidikan kesehatan tentang istirahat. Menganjurkan ibu agar istirahat
yang cukup, tidur malam minimal 8 jam/hari dan tidur siang minimal 1 jam/ hari, ibu
tidak boleh bekerja berat dan tidak boleh banyak pikiran. Ibu mengerti dan akan
melakukannya.
6. Memberitahu tanda-tanda persalinan seperti keluar lendir bercampur darah, keluar air
air/ketuban dari kemaluan ibu, mules yang sering semakin lama semakuin kuat
intensitasnya, menganjurkan ibu untuk segera datang ke faskes terdekat bila itu semua
terjadi. Ibu mengerti dan akan melakukannya
7. Memberitahu ibu persiapan persalinan seperti mempersiapkan pakaian ibu dan bayi,
biaya persalinan, transportasi yang akan digunakan, surat surat yang diperlukan serta
 BAKSOKUDA persiapan rujukan bila diperlukan. Ibu mengerti dan sudah
mempersiapkannya
8. Mengingatkan kembali ibu untuk minum tablet Fe (penambah darah) secara rutin sehari 1
tablet diminum dengan air putih sebelum tidur untuk menghindari rasa mual yang
ditimbulkan. Jangan meminum tablet Fe dengan menggunakan kopi atau teh karena akan
menghambat penyerapan zat besi. Ibu mengerti.
9. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian atau apabila ibu
merasakan keluhan sebelum waktu yang ditentukan. Ibu mengerti dan mengatakan akan
datang kembali.