SKENARIO C BLOK 22 TAHUN 2019

FERDI MARULITUA SIMANJUNTAK

04011181621021
ALPHA 2016
ANATOMI DAN FISIOLOGI REPRODUKSI WANITA
Anatomi fisiologi sistem reproduksi wanita dibagi menjadi 2 bagian yaitu: alat reproduksi
wanita bagian dalam yang terletak di dalam rongga pelvis, dan alat reproduksi wanita bagian luar
yang terletak di perineum.
1. Alat genitalia wanita bagian luar

(Gambar 1. Alat genitalia wanita bagian luar tampak depan)

a. Mons veneris / Mons pubis Disebut juga gunung venus merupakan bagian yang menonjol
di bagian depan simfisis terdiri dari jaringan lemak dan sedikit jaringan ikat setelah
dewasa tertutup oleh rambut yang bentuknya segitiga. Mons pubis mengandung banyak
kelenjar sebasea (minyak) berfungsi sebagai bantal pada waktu melakukan hubungan
seks.
b. Bibir besar (Labia mayora) Merupakan kelanjutan dari mons veneris berbentuk lonjong,
panjang labia mayora 7-8 cm, lebar 2-3 cm dan agak meruncing pada ujung bawah.
Kedua bibir ini dibagian bawah bertemu membentuk perineum, permukaan terdiri dari:
 Bagian luar Tertutup oleh rambut yang merupakan kelanjutan dari rambut pada
mons veneris.
 Bagian dalam Tanpa rambut merupakan selaput yang mengandung kelenjar
sebasea (lemak).
c. Bibir kecil (labia minora) Merupakan lipatan kulit yang panjang, sempit, terletak
dibagian dalam bibir besar (labia mayora) tanpa rambut yang memanjang kearah bawah
klitoris dan menyatu dengan fourchette, semantara bagian lateral dan anterior labia
biasanya mengandung pigmen, permukaan medial labia minora sama dengan mukosa
vagina yaitu merah muda dan basah.
d. Klitoris Merupakan bagian penting alat reproduksi luar yang bersifat erektil, dan letaknya
dekat ujung superior vulva. Organ ini mengandung banyak pembuluh darah dan serat
saraf sensoris sehingga sangat sensitive analog dengan penis laki-laki. Fungsi utama
klitoris adalah menstimulasi dan meningkatkan ketegangan seksual.
e. Vestibulum Merupakan alat reproduksi bagian luar yang berbentuk seperti perahu atau
lonjong, terletak di antara labia minora, klitoris dan fourchette. Vestibulum terdiri dari
muara uretra, kelenjar parauretra, vagina dan kelenjar paravagina. Permukaan vestibulum
yang tipis dan agak berlendir mudah teriritasi oleh bahan kimia, panas, dan friksi.
f. Perinium Merupakan daerah muskular yang ditutupi kulit antara introitus vagina dan
anus. Perinium membentuk dasar badan perinium.
g. Kelenjar Bartholin Kelenjar penting di daerah vulva dan vagina yang bersifat rapuh dan
mudah robek. Pada saat hubungan seks pengeluaran lendir meningkat.
h. Himen (Selaput dara) Merupakan jaringan yang menutupi lubang vagina bersifat rapuh
dan mudah robek, himen ini berlubang sehingga menjadi saluran dari lendir yang di
keluarkan uterus dan darah saat menstruasi.
i. Fourchette Merupakan lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis, terletak pada
pertemuan ujung bawah labia mayora dan labia minora. Di garis tengah berada di bawah
orifisium vagina. Suatu cekungan kecil dan fosa navikularis terletak di antara fourchette
dan hymen
2. Alat genitalia wanita bagian dalam

(Gambar 2. Alat genitalia wanita bagian dalam tampak depan)

a. Vagina adalah suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat dan mampu meregang
secara luas karena tonjolan serviks ke bagian atas vagina. Panjang dinding anterior
vagina hanya sekitar 9 cm, sedangkan panjang dinding posterior 11 cm. Vagina terletak di
depan rectum dan di belakang kandung kemih. Vagina merupakan saluran
muskulomembraneus yang menghubungkan rahim dengan vulva. Jaringan muskulusnya
merupakan kelanjutan dari muskulus sfingter ani dan muskulus levator ani oleh karena itu
dapat dikendalikan. Pada dinding vagina terdapat lipatan-lipatan melintang disebut rugae
dan terutama di bagian bawah. Pada puncak (ujung) vagina menonjol serviks pada bagian
uterus. Bagian servik yang menonjol ke dalam vagina di sebut portio. Portio uteri
membagi puncak vagina menjadi empat yaitu: fornik anterior, fornik posterior, fornik
dekstra, fornik sinistra. Sel dinding vagina mengandung banyak glikogen yang
menghasilkan asam susu dengan PH 4,5. Keasaman vagina memberikan proteksi
terhadap infeksi. Fungsi utama vagina yaitu sebagai saluran untuk mengeluarkan lendir
uterus dan darah menstruasi, alat hubungan seks dan jalan lahir pada waktu persalinan
b. Uterus Merupakan jaringan otot yang kuat, berdinding tebal, muskular, pipih, cekung dan
tampak seperti bola lampu / buah peer terbalik yang terletak di pelvis minor di antara
kandung kemih dan rectum. Uterus normal memiliki bentuk simetris, nyeri bila ditekan,
licin dan teraba padat. Uterus terdiri dari tiga bagian yaitu: fundus uteri yaitu bagian
corpus uteri yang terletak di atas kedua pangkal tuba fallopi, corpus uteri merupakan
bagian utama yang mengelilingi kavum uteri dan berbentuk segitiga, dan seviks uteri
yang berbentuk silinder. Dinding belakang, dinding depan dan bagian atas tertutup
peritoneum sedangkan bagian bawahnya berhubungan dengan kandung kemih. Untuk
mempertahankan posisinya uterus disangga beberapa ligamentum, jaringan ikat dan
peritoneum. Ukuran uterus tergantung dari usia wanita, pada anak-anak ukuran uterus
 sekitar 2-3 cm, nullipara 6-8 cm, dan multipara 8-9 cm. Dinding uterus terdiri dari tiga
lapisan yaitu peritoneum, miometrium/lapisan otot, dan endometrium.
c. Tuba Fallopi merupakan saluran ovum yang terentang antara kornu uterine hingga suatu
tempat dekat ovarium dan merupakan jalan ovum mencapai rongga uterus. terletak di tepi
atas ligamentum latum berjalan ke arah lateral mulai dari osteum tubae internum pada
dinding rahim. Panjang tuba fallopi 12cm diameter 3-8cm. Dinding tuba terdiri dari tiga
lapisan yaitu serosa, muskular, serta mukosa dengan epitel bersilia. Tuba fallopi terdiri
atas : 1) Pars interstitialis (intramularis) terletak di antara otot rahim mulai dari osteum
internum tuba. 2) Pars istmika tubae, bagian tuba yang berada di luar uterus dan
merupakan bagian yang paling sempit. 3) Pars ampuralis tubae, bagian tuba yang paling
luas dan berbentuk “s”. 4) Pars infindibulo tubae, bagian akhir tubae yang memiliki
lumbai yang disebut fimbriae tubae. Fungsi tuba fallopi : 1) Sebagai jalan transportasi
ovum dari ovarium sampai kavum uteri. 2) Untuk menangkap ovum yang dilepaskan saat
ovulasi. 3) Sebagai saluran dari spermatozoa ovum dan hasil konsepsi. 4) Tempat
terjadinya konsepsi. 5) Tempat pertumbuahn dan perkembangan hasil konsepsi sampai
mencapai bentuk blastula yang siap mengadakan implantasi
d. Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum, ovulasi,
sintesis, dan sekresi hormon – hormon steroid. Letak: Ovarium ke arah uterus bergantung
pada ligamentum infundibulo pelvikum dan melekat pada ligamentum latum melalui
mesovarium. Jenis: Ada 2 bagian dari ovarium yaitu: 1) Korteks ovarii a) Mengandung
folikel primordial b) Berbagai fase pertumbuhan folikel menuju folikel de graff c)
Terdapat corpus luteum dan albikantes 2) Medula ovarii a) Terdapat pembuluh darah dan
limfe b) Terdapat serat saraf
e. Parametrium adalah jaringan ikat yang terdapat di antara ke dua lembar ligamentum
latum. Batasan parametrium 1) Bagian atas terdapat tuba fallopi dengan mesosalping 2)
Bagian depan mengandung ligamentum teres uteri 3) Bagian kaudal berhubungan dengan
mesometrium. 4) Bagian belakang terdapat ligamentum ovarii
PERDARAHAN PASCA PERSALINAN
Definisi
Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang terjadi sesudah sesaat proses
persalinan berlangsung dengan volume perdarahan melebihi dari 500 ml. Kondisi dalam
persalinan menyebabkan kesulitan untuk menentukan volume perdarahan yang terjadi karena
tercampur dengan air ketuban, dan serapan pakaian atau kain alas tidur. Oleh sebab itu
operasional untuk periode pasca persalinan adalah setelah bayi lahir. Sedangkan tentang jumlah
perdarahan, disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal dimana dapat menyebabkan
perubahan tanda vital, seperti; pasien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil,
hiperpnea, sistolik 100 x/menit, dan kadar Hb <8g% (Saifuddin,2001).
Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang terjadi setelah bayi lahir yang
melewati batas fisiologis normal. Pada umumnya seorang ibu melahirkan akan mengeluarkan
darah secara fisiologis sampai jumlah 500 ml tanpa menyebabkan gangguan homeostasis.
Dengan demikian secara konvensional dikatakan bahwa perdarahan yang melebihi 500 ml dapat
dikategorikan sebagai perdarahan pasca persalinan dan perdarahan yang secara kasat mata
mencapai 1000 ml harus segera ditangani secara serius.
Etiologi
a. Atonia Uteri
Atonia uteri adalah suatu kondisi dimana myometrium tidak dapat berkontraksi dan bila
ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi tidak
terkendali. Pada kehamilan cukup bulan aliran darah ke uterus sebanyak 500-800
cc/menit. Jika uterus tidak berkontraksi dengan segera setelah kelahiran plasenta, maka
ibu dapat mengalami perdarahan sekitar 350-500 cc/menit dari bekas tempat melekatnya
plasenta. Bila uterus berkontraksi maka miometrium akan menjepit anyaman pembuluh
darah yang berjalan diantara serabut otot tadi (JNPK/ Jaringan Nasional Pelatihan Klinik,
2007).
b. Robekan Jalan Lahir
Laserasi spontan pada vagina atau perineum dapat terjadi saat kepala dan bahu dilahirkan.
Kejadian laserasi akan meningkat jika bayi dilahirkan terlalu cepat dan tidak terkendali
(JNPK, 2007). Perdarahan dalam keadaan di mana plasenta telah lahir lengkap dan
kontraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan
jalan lahir (Hadijono, 2006). Cedera selama kelahiran merupakan penyebab perdarahan
postpartum kedua terbanyak ditemukan. Selama kelahiran pervaginam, laserasi pada
serviks dan vagina dapat terjadi secara spontan tetapi lebih sering ditemukan setelah
penggunaan forsep atau ekstraktor vakum. Dinding pembuluh darah dalam jalan lahir
mengembang selama kehamilan dan dapat terjadi perdarahan yang banyak. Laserasi
terutama cenderung terjadi pada t perineum, di daerah periuretral, dan pada iskiadikus
spinalis disepanjang aspek-aspek posterolateral vagina. Serviks dapat menyebabkan
laserasi pada dua sudut lateral sementara terjadi dilatasi yang cepat dalam tahap pertama
persalinan (Hacker, 2001)
c. Retensio Placenta
Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi
waktu 30 menit setelah bayi lahir (Saifuddin, 2001).
d. Robekan Servik
e. Robekan Uteri (Ruptur Uteri)
f. Inversio Uteri
g. Pembekuan Darah
h. Manual Plasenta
Klasifikasi
 Berdasarkan waktu kejadiannya perdarahan pasca persalinan dibagi dua bagian, yaitu:
a. Perdarahan pasca persalinan dini (Early Post Partum haemorrhage, atau Perdarahan Pasca
persalinan Primer, atau perdarahan pasca persalinan segera). Perdarahan pasca persalinan
primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan pasca persalinan
primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, robekan jalan lahir.
b. Perdarahan masa nifas (PPH kasep atau Perdarahan Persalinan Sekunder atau perdarahan
pasca persalinan lambat, atau Late PPH). Perdarahan pasca persalinan sekunder terjadi
setelah 24 jam pertama. Perdarahan pasca persalinan sekunder sering diakibatkan oleh
infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal (Faisal,
2008).
Faktor resiko
Faktor-faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya perdarahan pasca persalinan
adalah grandemultipara, jarak persalinan pendek kurang dari 2 tahun, dan persalinan yang
dilakukan dengan tindakan yakni; pertolongan kala uri sebelum waktunya, pertolongan
persalinan oleh dukun, persalinan dengan tindakan paksa dan persalinan dengan narkosa atau
persalinan yang dilakukan dengan menggunakan anastesi yang terlalu dalam (Manuaba, 1998).
Sebagian besar kehilangan darah terjadi akibat arteriol spiral miometrium dan vena
desidua yang sebelumnya dipasok dan didrainase ruang intervilus plasenta. Karena kontraksi
pada rahim yang sebagian kosong menyebabkan pemisahan plasenta, terjadilah perdarahan dan
berlanjut hingga otot rahim berkontraksi di sekitar pembuluh darah dan bekerja sebagai pengikat
fisiologi-anatomi. Kegagalan kontraksi rahim setelah pemisahan plasenta (atonia uteri)
mengakibatkan perdarahan yang terlalu banyak di tempat plasenta (Hacker, 2001).
 Perdarahan pascapersalinan dan usia ibu
Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pascapersalinan yang dapat mengakibatkan
kematian maternal. Pada usia dibawah 20 tahun fungsi reproduksi seorang wanita belum
berkembang dengan sempurna, jalan lahir mudah robek, kontraksi uterus masih kurang baik,
rentan terjadi perdarahan. Pada usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita mengalami
penurunan kemungkinan komplikasi pascapersalinan terutama perdarahan lebih besar.
 Perdarahan pascapersalinan dan gravid
Ibu-ibu dengan kehamilan multigravida mempunyai risiko > dibandingkan primigravida.
Pada Multigravida fungsi reproduksi mengalami penurunan sehingga kemungkinan terjadinya
perdarahan pascapersalinan menjadi lebih besar.
 Perdarahan pascapersalinan dan paritas
Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari perdarahan pascapersalinan yang
dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas satu dan paritas tinggi (lebih dari tiga)
mempunyai kejadian perdarahan lebih tinggi. Pada paritas yang rendah (paritas satu) ketidak
siapan ibu dalam menghadapi persalinan yang pertama adalah faktor penyebab ketidakmampuan
ibu hamil dalam menangani komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas.
 Perdarahan pascapersalinan dan kadar hemoglobin
Anemia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan nilai hemoglobin dibawah
nilai normal. Perdarahan pascapersalinan mengakibatkan hilangnya darah sebanyak 500 ml atau
lebih, jika hal ini terus dibiarkan tanpa adanya penanganan yang tepat dan akurat à
mengakibatkan turunnya kadar hemoglobin dibawah nilai normal.
Patofisiologi
Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka.
Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinus-
sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka. Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh
darah yang terbuka tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan
darah sehingga perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus,
akan menghambat penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak.
Keadaan demikian menjadi faktor utama penyebab perdarahan pasca persalinan. Perlukaan yang
luas akan menambah perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perineum (Muhaj, 2009).
Gejala klinis
Efek perdarahan banyak bergantung pada volume darah sebelum hamil, derajat
hipervolemia-terinduksi kehamilan, dan derajat anemia saat persalinan. Gambaran PPP yang
dapat mengecohkan adalah kegagalan nadi dan tekanan darah untuk mengalami perubahan besar
sampai terjadi kehilangan darah sangat banyak. Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan
tanda-tanda syok yaitu penderita pucat, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil,
ekstrimitas dingin, dan lain-lain (Wiknjosastro, 2006; Cunningham, 2005).

(Gambar 3)
Diagnosis
a. Perdarahan banyak yang terus-menerus setelah bayi lahir.
b. Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan tekanan darah,
nadi, dan napas cepat, pucat, ekstremitas dingin sampai terjadi syok.
c. Perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio plasenta atau laserasi
jalan lahir.
d. Perdarahan setelah plasenta lahir. Perlu dibedakan sebabnya antara atonia uteri, sisa
plasenta, atau trauma jalan lahir.
e. Riwayat partus lama, partus presipitatus, perdarahan antepartum atau penyebab lain
(Mansjoer, 1999).
Diagnosis banding
 Endometritis
Pertimbangkan infeksi rahim, atau endometritis, terutama dengan perdarahan postpartum
lanjut. Tanda dan gejala yang harus memuncak kecurigaan klinis untuk diagnosis ini
termasuk demam, menggigil, perut lunak / uterus, dan peningkatan jumlah sel darah
merah dengan perbedaan infeksi bakteri (neutrofilia dengan atau tanpa pita). Mulai
cakupan antibiotik spektrum luas dini dan pertimbangkan sepsis.
 Kerusakan luka
Kerusakan luka internal akibat laserasi saluran genital yang diperbaiki atau sayatan sesar
yang sebelumnya tertutup harus dipertimbangkan sebagai penyebab potensial perdarahan
vagina, perdarahan internal, atau hematoma.
 Manipulasi saluran genital
Laserasi saluran genital dapat disebabkan oleh hubungan seksual, penetrasi jari, atau
penyisipan benda asing (termasuk tampon) ke dalam saluran genital.
 Sumber perdarahan nongenital
Trauma lahir dapat menyebabkan hematoma retroperitoneal, yang mungkin awalnya sulit
diidentifikasi. Wanita yang telah menjalani persalinan sesar mungkin memiliki dinding
perut atau hematoma subfacial. Jarang, sindrom HELLP dapat menyebabkan perdarahan
yang mengancam jiwa dan pecahnya kapsul hati, dan ini harus dicurigai dalam keadaan
nyeri epigastrik parah atau kuadran kanan atas. Aneurisma arteri limpa yang pecah telah
dilaporkan terjadi pada kehamilan.
Tatalaksana
a. Penatalaksanaan umum
1. Ketahui secara pasti kondisi ibu bersalin sejak awal
 2. Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman
3. Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat
4. Segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan
masalah dan komplikasi
5. Atasi syok jika terjadi syok
6. Pastikan kontraksi berlangsung baik ( keluarkan bekuan darah, lakukan pijatan uterus,
beri uterotonika 10 IV dilanjutkan infus 20 ml dalam 500 cc NS/RL dengan tetesan 40
tetes/menit ).
7. Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir
8. Bila perdarahan tidak berlangsung, lakukan uji bekuan darah.
9. Pasang kateter tetap dan pantau cairan keluar masuk
10. Lakukan observasi ketat pada 2 jam pertama paska persalinan dan lanjutkan
pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya.
b. Penatalaksanaan khusus
 Atonia uteri
a. Kenali dan tegakan kerja atonia uteri
b. Sambil melakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika, lakukan
pengurutan uterus
c. Pastikan plasenta lahir lengkap dan tidak ada laserasi jalan lahir
d. Lakukan tindakan spesifik yang diperlukan :
 Kompresi bimanual eksternal yaitu menekan uterus melalui dinding abdomen
dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi
uteus. Bila perdarahan berkurang kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus
dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehata rujukan.
 Kompresi bimanual internal yaitu uterus ditekan diantara telapak tangan pada
dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjempit pembuluh
darah didalam miometrium.
 Kompresi aorta abdominalis yaitu raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan
kiri, pertahankan posisi tersebut genggam tangan kanan kemudian tekankan pada
daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna
vertebralis, penekanan yang tepat akan menghetikan atau mengurangi, denyut
arteri femoralis.
 Retensio plasenta dengan separasi parsial
 a. Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan
diambil.
b. Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengejan, bila ekspulsi tidak terjadi
cobakan traksi terkontrol tali pusat.
c. Pasang infus oksitosin 20 unit/500 cc NS atau RL dengan tetesan 40/menit, bila perlu
kombinasikan dengan misoprostol 400mg per rektal.
d. Bila traksi terkontrol gagal melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-
hati dan halus.
e. Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia.
f. Lakukan transfusi darah bila diperlukan.
g. Berikan antibiotik profilaksis ( ampicilin 2 gr IV/oral + metronidazole 1 g supp/oral ).
 Ruptur uteri
a Berikan segera cairan isotonik ( RL/NS) 500 cc dalam 15-20 menit dan siapkan
laparatomi
b Lakukan laparatomi untuk melahirkan anak dan plasenta, fasilitas pelayanan
kesehatan dasar harus merujuk pasien ke rumah sakit rujukan
c Bila konservasi uterus masih diperlukan dan kondisi jaringan memungkinkan,
lakukan operasi uterus
d Bila luka mengalami nekrosis yang luas dan kondisi pasien mengkwatirkan lakukan
histerektomi
e Lakukan bilasan peritonial dan pasang drain dari cavum abdomen
f Antibiotik dan serum anti tetanus, bila ada tanda-tanda infeksi.
 Sisa plasenta
a Penemuan secara dini, dengan memeriksa kelengkapan plasenta setelah dilahirkan
b Berika antibiotika karena kemungkinan ada endometriosis
c Lakukan eksplorasi digital/bila serviks terbuka dan mengeluarkan bekuan darah atau
jaringan, bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa
plasenta dengan dilatasi dan kuret.
d Hb 8 gr% berikan transfusi atau berikan sulfat ferosus 600mg/hari selama 10 hari.
 Robekan serviks
a Sering terjadi pada sisi lateral, karena serviks yang terjulur akan mengalami robekan
pada posisi spina ishiadika tertekan oleh kepala bayi.
 b Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan banyak
maka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan porsio.
c Jepitan klem ovum pada kedua sisi porsio yang robek sehingga perdarahan dapat
segera di hentikan, jika setelah eksploitasi lanjutkan tidak dijumpai robekan lain,
lakukan penjahitan, jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian kearah luar
sehingga semua robekan dapat dijahit.
d Setelah tindakan periksa tanda vital, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan
perdarahan paska tindakan
e Berikan antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui tanda-tanda infeksi
f Bila terjadi defisit cairan lakukan restorasi dan bila kadar Hb dibawah 8 gr% berikan
transfusi darah
ANALISIS MASALAH
1. Mrs. A is 40 years old G7P6A0 woman was brought to a midwife by an traditional boirth
attendant due to failure to deliver the baby after pushing for 2 hours. After delivery, she
complained of massive vaginal bleeding and was brought to a hospital. The estimated
blood loss at the time of delivery was 500cc.
a. Apa hubungan usia dan status paritas dengan keluhan pada kasus?
Jawab: Meningkatnya usia ibu merupakan faktor independen terjadinya PPP. Dari faktor
risiko d Meningkatnya usia ibu merupakan faktor independen terjadinya PPP. Dari faktor
risiko di atas umur tua dan paritas tinggi (grandemulti gravida) merupakan faktor risiko
utama dengan risiko relatif mencapai 20 kali. Fungsi reproduksi seorang wanita dengan
usia diatas 35 tahun sudah mengalami penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal
sehingga kemungkinan untuk terjadinya komplikasi pasca persalinan terutama perdarahan
akan lebih besar.
b. Apa penyebab kegagalan pesalinan secara umum?
Jawab: Persalinan lama disebut juga “distosia”, didefinisikan sebagai persalinan yang
abnormal/sulit. Sebab-sebabnya dapat dibagi menjadi 3 golongan berikut yaitu:
 Kelainan tenaga (kelainan his). His yang tidak normal dalam kekuatan ataupun
sifatnya menyebabkan kerintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap
persalinan, tidak dapat diatasi sehingga persalinan mengalami hambatan atau
kemacetan
 Kelainan janin. Persalinan dapat mengalami gangguan atau kemacetan karena
kelainan dalam letak atau dalam bentuk janin
 Kelainan jalan lahir. Kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir bisa menghalangi
kemajuan persalinan atau menyebabkan kemacetan.
c. Apa penyebab vaginal bleeding pada kasus?
 Jawab: Kehamilan usia tua (40 tahun), Multipara (anak ke-6 dari kehamilan ke 7),
macrosomia, Sosoioekonomi rendah, Anemia, Persalinan dengan tenaga yang tidak
terlatih
d. Apa dampak dari vaginal bleeding terthadap ibu?
Jawab: Kehilangan sejumlah darah yang besar dapat menganggu hemodinamik dari ibu,
timbulnya gejala-gejala seperti syok; pusing, penurunan kesadaran, pucat, lemas dan
kemungkinan dapat terjadi infeksi pada pendarahan yang tidak diatasi dengan cepat serta
yang paling fatal adalah kematian ibu.
e. Bagaimana mekanisme dari vaginal bleeding?
Jawab: Lemahnya tonus atau kontraksi uterus  Uterus tidak mampu menutup
perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir 
perdarahan pervaginam yang massif
2. At the hospital, the patient looked pale, weak and drowsy.
a. Apa hubungan keluhan utama dengan keluhan tambahan?
Jawab: Keluhan tambahan berupa pucat, lemah, dan mengantuk merupakan gejala yang
disebabkan oleh perdarahan dalam jumlah yang banyak.
b. Bagaimana mekanisme dari keluhan tambahan?
 Mekanisme pale and weak: Pendarahan post partum -> terlalu banyak darah yang
keluar -> Hb rendah -> oksigen yang di bawa dan dialirkan ke seluruh tubuh
rendah -> terjadinya pucat, lemah
 Mekanisme drowsy: Pendarahan post partum -> terlalu banyak darah yang keluar
-> Hb rendah -> perfusi ke otak juga rendah -> mengantuk/samnolen
3. She was put on oxytocin drip and delivered a 4100-gram infant by spontaneous delivery 3
hours ago with the assistance of the midwife. The placenta was delivered spontaneously
and intact. She received episiotomy and had it repaired.
a. Apa makna klinis dari kalimat diatas?
Jawab: Oksitosin diberikan guna memperkuat kontraksi otot rahim dan menginduksi
persalinan. Pelaksanaan episiotomy dilakukan karena adanya indikasi
b. Apa indikasi pemberiaan oxytocin drip pada persalinan?
Jawab:
 Antepartum
Oxytocin dapat meningkatkan kontraksi uterus, agar proses persalinan dapat berjalan
lebih cepat untuk kepentingan ibu dan/atau fetus. Dapat digunakan untuk:
- Induksi persalinan.
 - Stimulasi atau memperkuat kontraksi persalinan, seperti pada inersia uteri.
- Terapi tambahan pada abortus inkomplit ataupun abortus yang terjadi pada trimester II.

 Postpartum, Oxytocin dapat membantu menghasilkan kontraksi uterus pada kala

III persalinan, sehingga dapat mengontrol perdarahan postpartum.
c. Apa indikasi dari episiotomi?
Jawab: Untuk persalinan dengan tindakan atau instrument (persalinan dengan cunam,
ekstraksi dan vakum); untuk mencegah robekan perineum yang kaku atau diperkirakan
tidak mampu beradaptasi terhadap regangan yang berlebihan, dan untuk mencegah
kerusakan jaringan pada ibu dan bayi pada kasus letak / presentasi abnormal (bokong,
muka, ubun-ubun kecil di belakang) dengan menyediakan tempat yang luas untuk
persalinan yang aman (Sarwono, 2006, hal 455-456).
4. Her prenatal course was uncomplicated and had no significant medical history. She had
no history of previous contraception.
a. Apa makna klinis dari kalimat diatas?
Jawab: Mrs.A tidak memiliki perjalanan pra-lahir yang rumit dan riwayat kesehatan yang
signifikan. Mrs.A juga tidak pernah menggunakan kontrasepsi.
b. Apa saja jenis-jenis kontrasepsi?
 Metode Kontrasepsi Sederhana Metode kontrasepsi sederhana terdiri dari 2 yaitu
metode kontrasepsi sederhana tanpa alat dan metode kontrasepsi dengan alat.
Metode kontrasepsi tanpa alat antara lain: Metode Amenorhoe Laktasi (MAL),
Couitus Interuptus, Metode Kalender, Metode Lendir Serviks, Metode Suhu Basal
Badan, dan Simptotermal yaitu perpaduan antara suhu basal dan lendir servik.
Sedangkan metode kontrasepsi sederhana dengan alat yaitu kondom, diafragma, cup
serviks dan spermisida.
 Metode kontrasepsi hormonal pada dasarnya dibagi menjadi 2 yaitu kombinasi
(mengandung hormon progesteron dan estrogen sintetik) dan yang hanya berisi
progesteron saja. Kontrasepsi hormonal kombinasi terdapat pada pil dan
suntikan/injeksi. Sedangkan kontrasepsi hormon yang berisi progesteron terdapat
pada pil, suntik dan implant.
 Metode kontrasepsi ini secara garis besar dibagi menjadi 2 yaitu AKDR yang
mengandung hormon sintetik (sintetik progesteron) dan yang tidak mengandung
hormon (Handayani, 2010). AKDR yang mengandung hormon Progesterone atau
Leuonorgestrel yaitu Progestasert (Alza-T dengan daya kerja 1 tahun, LNG-20
mengandung Leuonorgestrel.
  Metode kontrasepsi mantap terdiri dari 2 macam yaitu Metode Operatif Wanita
(MOW) dan Metode Operatif Pria (MOP). MOW sering dikenal dengan tubektomi
karena prinsip metode ini adalah memotong atau mengikat saluran tuba/tuba falopii
sehingga mencegah pertemuan antara ovum dan sperma. Sedangkan MOP sering
dikenal dengan nama vasektomi, vasektomi yaitu memotong atau mengikat saluran
vas deferens sehingga cairan sperma tidak dapat keluar atau ejakulasi
5. In the examination findings:
Height: 163 cm; Weight: 75 kg;
Sense: Somnolen
BP: 70/40 mmHg. HR: 121 x/min, RR: 24 x/min. T: 36,4 derajat celcius
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas dari hasil pemeriksaan fisik ?
Jawab:

Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi Mekanisme Abnormal

Height 163cm, Weight: IMT pada kasus: BB/[TB]2= Overweight Namun, pada kasus tidak
75kg 75/[1,63]2=28,2 disebutkan BB badan ibu
sebelumnya, jadi tidak bisa
melihat kenaikan BB ibu pada
masa kehamilan. Karena yang
dilihat pada masa kehamilan itu
kenaikan BB ibu pada kehamilan,
bukan indeks massa tubuh.

Sense: Somnolen Compos Mentis: Terjadi Hal ini disebabkan adanya

(conscious), yaitu kesadaran
normal, sadar sepenuhnya,
dapat menjawab semua
pertanyaan tentang
keadaan sekelilingnya
penurunan pendarahan pada vagina yang
kesadaran banyak, sehingga mengganggu
hemodinamik, mengakibatkan
suplai darah menuju keotak
menurun, sehingga terjadinnya
penurunan kesadaran.

Blood Pressure: Sistol : <120 mmHg Hipotensi Hal ini disebabkan adanya
Diastol: <80 mmHg
70/40mmHg pendarahan pada vagina yang
banyak, sehingga mengganggu
hemodinamik, cairan
intravascular mengalami
 penurunan, sehingga darah yang
dipompa oleh jantung pun sedikit,
hal ini mengakibatkan rendahnya
resistensi dari dinding vaskular
karena aliran darah yang sedikit
 Hipotensi.

Heart Rate: 121 x/min 80-100 x/menit, Takikardi Peningkatan denyut jantung
merupakan kompensasi dari
jantung itu sendiri untuk
mengatasi kehilangan darah yang
banyak, agar seluruh jaringan
mendapatkan perfusi darah,
menyebabkan jantung memompa
lebih cepat agar perfusi
kejaringan tetap terjaga.

Temperature: 36,4oC 36,5-37,5oC Terjadi sedikit Hal ini karena darah sendiri
penurunan merupakan penghantar panas
suhu tubuh. Jika terjadi pendarahan
yang banyak, panas tubuh pun
akan berkurang.

6. Lab: Hb 4,7 d/dL; PLT: 225000/mm3; WBC: 20.600/mm3, BT/CT; 3 minutes/12

minutes. Ureum: 48,5 mg/dL; creatinine: 1,10 mg/dL.
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas dari hasil pemeriksaan lab ?
Pemeriksaan Lab Nilai Rujukan Hasil Mekanisme Abnormal
Hb 4,7 gr/dl 10-15 g/dl Anemia berat Riwayat anemia ringan saat hamil +
tonus uterus lemah/ atonia uteri 
uterus tidak mampu mengatasi
perdarahan  perdarahan massif 
kehilangan banyak darah  anemia
berat

WBC 20.600/mm3 14.000-25.000 Leukositosis Namun bisa juga disebabkan oleh stress
 sel/mm3 (Post- pasca persalinan, biasanya leukosit akan
Partum) meningkat atau karena,
Disebabkan karena pendarahan yang
massif, meningkatkan risiko tinggi
untuk terkena infeksi pasca persalinan
karena pembuluh darah yang terbuka
merupakan port dientry dari bakteri.
Platelet 225.000/mm3 150.000-400.000 Normal Normal
sel/mm3
BT 3minutes 1-9 menit Normal Normal
CT 12 minutes 8-15 menit Normal Normal

DAFTAR PUSTAKA
Sarwono, Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 2008

Manuaba IBG., Perdarahan Postpartum, Operasi Kebidanan Kandungan dan Keluarga Berencana
untuk Dokter Umum, PP. 298-302, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2004

Prawiroharjo., Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina
Pustaka, Jakarta, 2008