Ruang: ruang bersalin RS X

Tanggal/pukul masuk: 6 Mei 2011/06.40 WIB

Diagnosa: G2P1A0 umur kehamilan 40 minggu inpartu kala II

I. Pengkajian Data
A. Data Subjektif

Tanggal/pukul: 6 Mei 2011/06.40 WIB

Biodata

Nama Ibu Ny. W Nama Suami Tn. J

Umur ibu 33 th Umur suami 37 th
Suku/bangsa Jawa/Indonesia Suku/bangsa Jawa/Indonesia
Agama Islam Agama Islam
Pendidikan SMP Pendidikan SMA
Pekerjaan tidak bekerja Pekerjaan Swasta
Alamat Pinggir RT 02/RW 01 Pinggir Karanggede

Alasan masuk

Seorang ibu kiriman bidan dengan G2P1A0 hamil 40 minggu letak sungsang. Ibu mengatakan
sudah merasakan kenceng teratur dan mengeluarkan lendir darah sejak pukul 01.00 WIB,
datang ke rumah bidan jam 05.30 WIB sudah pembukaan 4 cm dan oleh bidan langsung
dirujuk ke rumah sakit. Saat perjalanan ke rumah sakit, sekitar pukul 06.00 WIB, ibu
mengeluarkan cairan ketuban ngepyok. Ibu mengatakan cemas dengan keadaannya saat ini.

Tanda persalinan

Kontraksi teratur sejak tanggal 6 Mei 2011 pukul 01.00 WIB, frekuensi 4-5 kali/menit, durasi
40 detik, intensitas kuat, pengeluaran pervaginam berupa lendir darah, cairan ketuban
banyak.

Data kebidanan

Riwayat haid

Menarche usia 13 tahun, siklus haid 28 hari, lamanya 5-6 hari, banyaknya 2-3 kali ganti
pembalut/hari, tidak ada keluhan.

Riwayat kehamilan sekarang

G2P1A0, HPHT 29 Juli 2010, HPL 6 Mei 2011, umur kehamilan 40 minggu, ibu merasa
gerakan janin 10 kali/hari. ANC sejak umur kehamilan 16 minggu, frekuensi 3 kali di bidan
dan 3 kali di dokter spesialis kandungan. Imunisasi TT I pada umur kehamilan 16 minggu,
dan imunisasi TT II pada umur kehamilan 28 minggu karena pada umur kehamilan 20
minggu dan 24 minggu periksa ke dokter spesialis kandungan dan tidak diberikan imunisasi
TT. Keluhan pada saat hamil trimester I, ibu mengalami mual dan muntah. Trimester II tidak
ada keluhan dan pada trimester III mengalami sembelit.

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

G2P1A0, umur kehamilan cukup bulan, persalinan spontan pada tahun 2007. Tempat bersalin
di rumah bidan, tidak ada komplikasi, penolong persalinan bidan, jenis kelamin bayi laki-laki
dengan berat badan 3700 gram, panjang badan 50 cm, keadaan bayi sehat, hidup, sekarang
berumur 4 tahun. Saat nifas tidak ada komplikasi, tidak mengalami perdarahan, ibu menyusui
hingga usia anak 2 tahun.

Riwayat perkawinan

Kawin satu kali, umur 28 tahun, lama perkawinan dengan suami sekarang 5 tahun.

Data kesehatan

Riwayat kesehatan sekarang

Ibu mengatakan bahwa tidak sedang menderita penyakit menular (TBC, hepatitis), penyakit
menahun (jantung, hipertensi), dan penyakit menurun (DM, asma). Ibu merasakan kenceng
teratur, mengeluarkan lendir darah dan cairan ketuban. Ibu mengatakan cemas dengan
keadaannya.

Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan bahwa tidak pernah menderita penyakit menular (TBC, hepatitis), penyakit
menahun (jantung, hipertensi), dan penyakit menurun (DM, asma).

Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular (TBC, hepatitis),
penyakit menahun (jantung, hipertensi), dan penyakit menurun (DM, asma) serta tidak ada
mempunyai keturunan kembar.

Pola kebiasaan sehari-hari

Nutrisi

Frekuensi makan 3 kali sehari, porsi 1 piring, jenis nasi, lauk dan sayur, tidak ada makanan
pantang, tidak ada keluhan, makan terakhir tanggal 6 Mei 2011 pukul 05.00 WIB. Frekuensi
minum 10 kali sehari, 1 gelas penuh, jenis air putih dan teh, tidak ada keluhan, minum
terakhir tanggal 6 Mei 2011 pukul 05.00 WIB.

Eliminasi

Buang air kecil 5 kali sehari, warna kuning jernih, bau khas urin, tidak ada keluhan, buang air
kecil terakhir tanggal 6 Mei 2011 pukul 05.00 WIB. Buang air besar 1 kali sehari, warna
kuning kecoklatan, agak keras, bau khas tinja, tidak ada keluhan, buang air besar terakhir
tanggal 6 Mei 2011 pukul 05.00 WIB.
Istirahat

Ibu tidak pernah tidur siang, lama waktu tidur malam 6-7 jam, tidak ada keluhan.

Personal higiene

Ibu mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali sehari, menggosok gigi 2 kali sehari, mengganti
pakaian lebih dari 2 kali sehari, tidak ada keluhan.

Riwayat KB

Ibu pernah menggunakan KB suntik 3 bulan, lamanya 3 tahun, tidak ada keluhan. Rencana
KB ada, setelah masa nifas selesai, jenis KB suntik 3 bulan. Suami mendukung dan
merencanakan memiliki 3 anak.

Data psikososial

Ibu merasa cemas menghadapi persalinan. Ibu mengatakan keluarga sangat mendukung dan
suami bersedia mendampingi saat proses persalinan. Tidak ada kebiasaan budaya saat
menghadapi persalinan.

Data Objektif

Tanggal/pukul: 6 Mei 2011/06.50 WIB

Tanda vital

Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, status emosional stabil, TD 110/80 mmHg,
nadi 88 kali/menit, suhu 36,6ºC, respirasi 24 kali/menit.

Pengukuran tinggi badan dan berat badan

Tinggi badan 154 cm, berat badan sebelum hamil 48 kg, berat badan sekarang 60 kg.

Pemeriksaan fisik

Kepala

Rambut warna hitam, tidak bau, pertumbuhan lebat, tidak ada lesi, tidak ada odema.

Wajah

Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada cloasma gravidarum.

Mata

Konjungtiva merah muda, sklera putih.

Telinga

Simetris, tidak ada OMP/OMA.

Mulut

Bersih, bibir lembab, gusi tidak bengkak, tidak ada karang gigi, gigi tidak karies.

Leher

Tidak ada pembengkakan vena jugularis, kelenjar limfe maupun kelenjar tiroid.

Payudara

Simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi pada areola mamae, ada pengeluaran berupa
kolustrum.

Abdomen

Pembesaran sesuai umur kehamilan, tidak ada bekas luka operasi, tidak ada benjolan, terlihat
gerakan janin, striae gravidarum dan linea nigra tampak jelas.

Palpasi leopold

Leopold I: TFU 3 jari di bawah prosesus xipoideus, bagian fundus teraba bagian janin keras,
bulat dan melenting (kepala).

Leopold II: bagian kanan perut ibu teraba bagian janin yang lurus dan datar seperti
papan/punggung, bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil janin/ekstremitas (punggung
kanan).

Leopold III: bagian bawah perut ibu teraba bagian janin yang lunak, bulat, tidak
melenting/bokong (presentasi bokong).

Leopold IV: bagian terendah janin sudah masuk panggul. Penurunan bagian terendah janin
3/5 bagian (divergen).

TFU: 34 cm, TBJ: 3565 gram. Auskultasi DJJ: punctum maksimum di kanan atas pusat,
frekuensi 144 kali/menit, teratur, kuat. Kontraksi uterus: 4-5 kali/menit, durasi 40 detik,
intensitas kuat.

Punggung

Teraba lordosis.

Ekstremitas

Tidak ada oedema, kuku jari tidak pucat, reflek patela positif, tidak ada kekakuan otot dan
sendi, tidak ada varises.

Genetalia eksterna

Vagina kebiruan, tidak ada varises, tidak ada bekas luka, tidak ada odema dan benjolan pada
kelenjar bartolini, vulva membuka, anus tidak ada hemoroid dan membuka.
Pemeriksaan dalam

Tanggal 6 Mei 2011, pukul 06.55 WIB oleh bidan.

Hasil: vagina tidak ada benjolan, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan
lengkap, ubun-ubun kecil di jam 11.00, kepala turun di hodge IV, tidak teraba caput
succedaneum, sarung tangan lendir darah positif, kulit ketuban negatif, bagian terbawah
bokong.

Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan

Interpretasi Data
Diagnosia kebidanan

Ny. W umur 33 tahun G2 P1 A0 hamil 40 minggu, janin tunggal, hidup intra uterin, letak
memanjang, punggung kanan, presentasi bokong, dalam persalinan kala II.

Dasar (subjektif):

Ibu mengatakan bahwa ini kehamilan kedua dan belum pernah keguguran. HPHT: 29 Juli
2010.

Dasar (obyektif):

Palpasi leopold

Leopold I: TFU 3 jari di bawah prosesus xipoideus, bagian fundus teraba bagian janin keras,
bulat dan melenting (kepala).

Leopold II: bagian kanan perut ibu teraba bagian janin yang lurus dan datar seperti
papan/punggung, bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil janin/ekstremitas (punggung
kanan).

Leopold III: bagian bawah perut ibu teraba bagian janin yang lunak, bulat, tidak
melenting/bokong (presentasi bokong).

Leopold IV: bagian terendah janin sudah masuk panggul. Penurunan bagian terendah janin
3/5 bagian (divergen).

TFU: 34 cm, TBJ: 3565 gram. Auskultasi DJJ: punctum maksimum di kanan atas pusat,
frekuensi 144 kali/menit, teratur, kuat. Kontraksi uterus: 4-5 kali/menit, durasi 40 detik,
intensitas kuat.

Pemeriksaan dalam: tanggal 6 Mei 2011, pukul 06.55 WIB oleh bidan. Hasil: vagina tidak
ada benjolan, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan lengkap, ubun-ubun kecil
di jam 11.00, kepala turun di hodge IV, tidak teraba caput succedaneum, sarung tangan lendir
darah positif, kulit ketuban negatif, bagian terbawah bokong.

Masalah

Ibu merasa cemas

Dasar (subjektif): ibu mengatakan merasa cemas menghadapi persalinan.

Kebutuhan

Motivasi ibu dan keluarga dalam menghadapi proses persalinan.

Diagnosa/Masalah Potensial
Asfiksia pada janin.

Antisipasi: observasi DJJ.

Antisipasi Segera
Kolaborasi dengan dokter Sp.OG, advis pasang infus RL.

Lakukan persiapan resusitasi bayi baru lahir.

Perencanaan
Tanggal/pukul: 6 Mei 2011/07.00 WIB

1. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.

2. Berikan inform consent pada suami atau keluarga.
3. Siapkan partus set dan peralatan resusitasi bayi baru lahir.
4. Siapkan perlengkapan ibu dan bayi.
5. Atur posisi ibu.
6. Anjurkan ibu mengejan saat ada his.
7. Anjurkan istirahat dan makan/minum di sela-sela his.
8. Lakukan pertolongan persalinan dengan spontan bracht.
9. Lakukan perawatan bayi baru lahir.
10. Lakukan penilaian pada keadaan umum, tanda vital, TFU, kontraksi dan jumlah
perdarahan.

Pelaksanaan
Tanggal/pukul: 6 Mei 2011/07.05 WIB

1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah
lengkap dan ibu segera dipimpin untuk persalinan.
 2. Memberikan inform consent pada suami atau keluarga tentang tindakan yang akan
dilakukan dengan resiko kemungkinan bayi mengalami asfiksia atau gangguan
bernafas.
3. Menyiapkan dan memeriksa kelengkapan partus set dalam bak instrumen dan
peralatan resusitasi bayi.
4. Menyiapkan perlengkapan ibu dan bayi.
5. Mengatur posisi ibu dengan posisi litotomi.
6. Menganjurkan ibu untuk mengejan saat ada his.
7. Menganjurkan ibu untuk istirahat dan makan/minum di sela-sela his.
8. Melakukan pertolongan persalinan spontan bracht dengan segera setelah bokong
lahir, bokong dengan alas duk steril dicengkram secara bracht yaitu kedua ibu jari
penolong sejajar sumbu panjang paha, sedang jari lain memegang panggul. Pada
setiap his ibu disuruh mengejan. Saat tali pusat lahir dan tampak tegang, tali pusat
dikendorkan. Melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan
rotasi anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu. Meletakkan janin pada
perut ibu.
9. Melakukan perawatan bayi baru lahir normal dengan mengeringkan bayi, memotong
dan mengikat tali pusat kemudian melakukan IMD.
10. Melakukan penilaian pada keadaan umum ibu, tanda vital, TFU, kontraksi dan
jumlah perdarahan.

Evaluasi
Tanggal/pukul: 6 Mei 2011/07.16 WIB

1. Ibu dan keluarga telah mengetahui hasil pemeriksaan.

2. Suami telah mengerti penjelasan bidan dan menandatangani inform consent.
3. Partus set dan peralatan resusitasi bayi baru lahir telah siap dan lengkap.
4. Perlengkapan ibu dan bayi telah siap.
5. Posisi ibu litotomi.
6. Ibu bersedia mengejan pada saat his.
7. Ibu bersedia istirahat dan makan/minum saat sela-sela his.
8. Pertolongan persalinan dengan bracht mulai pukul 07.10 WIB. Bayi lahir pukul 07.15
WIB hidup, jenis kelamin perempuan, Apgar skor 7/8/10.
9. Bayi telah hangat dengan dibungkus kain kering, tali pusat telah dipotong dan diikat.
IMD telah dilakukan.
10. Keadaan umum ibu baik, TD 110/70 mmHg, nadi 88 kali/menit, respirasi 24
kali/menit, suhu 37ºC. TFU 1 jari sepusat, kontraksi keras, jumlah perdarahan kala II
100 cc.