ASESMENT APOTEKER

IDENTITAS PASIEN

1 Nama Pasien :
2 Umur :
3 Alamat :

4 BB :

5 TB :

6 No CM :

7 Ruang :

8 Kelas :

9 Tgl MRS :

10 Tgl KRS :

11 Jaminan :

12 Dokter Penanggung jawab :

13 Apoteker :

14 Diagnosis

Utama :
pendukung :

BACKGROUND PASIEN

Riwayat Sosial …………..…………………………………..………………………………………………………………………

Bahasa yang dipakai…………..……………………...…………………………………………….. Perlu Interpreter……….
Hamil ……………………………bulan dan menyusui ……………………….
Halangan Komunikasi…………………………………………………………………………………………………

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Riwayat Penyakit sebelumnya :…………………………………………………………………………………………………….
RIWAYAT PENGOBATAN

Obat biasa diberikan oleh Pasien ( ) Keluarga ( ) Lain …………………………………………

Obat digunakan saat di rawat ( ) Ada alat bantu pengobatan ( )
Penyimpanan oba toleh pasien * :
Kepatuhan minum obat : Ya ( ) Tidak ( )
Efek samping Obat ; Ada ( ) Tidak Tahu ( ) Tidak ada ( )

Obat yang digunakan sebelum dirawat

preter……….
RIWAYAT PENGOBATAN

Obat yang digunakan sebelum dirawat (dengan R/, tanpa

R/, food suplemen) Digunakan saat Digunakan saat
dirawat dirawat Keterangan (dihentikan, ditunda, perubahan dosis)
Nama Obat Dosis Rute Y/T Y/T

Sumber informasi / konfirmasi : Pasien ( ) Keluarga ( ) Dokter ( ) Lain : …………………………………………

Komentar Apoteker :
ASUHAN KEFARMASIAN

Y T
Assesmen risiko obat selesai dan lengkap
Pasien Rujukan

Obat dengan kewaspadaan tinggi ? Y T

PENGGUNAAN OBAT

Tanggal
No Nama Obat Dosis Rute catatan
TANDA VITAL
TANGGAL
PEMERIKSAAN SATUAN

TD mmHG

Nadi x / mnt

RR x / mnt

T o
C

PROGRESS NOTE
TANGGAL
URAIAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

TANGGAL
PARAMETER REF RANGE KETERANGAN

WBC 4.0 - 10.0

LYMPH 0.8 -4.0
MID 0.1 - 0.9
GRAN 2.0 - 7.0
LYMPH % 20.0 - 40.0
MID % 3.0 - 9.0
GRAN % 50.0 - 70.0

HGB 11.0 - 16.0

RBC 3.50 - 5.50

HCT 37.0 - 50.0
MCV 82.0 - 95.0
MCH 27.0 - 31.0
MCHC 32.0 - 36.0
RDW-CV 11.5 - 14.5
RDW-SD 35.0 - 56.0

PLT 100 - 300

MPV 7.0 - 11.0
RDW 15.0 - 17.0
PCT 0.108 - 0.282
GLUKOSA SEWAKTU <110 mg/dl
GLUKOSA PUASA 70 - 100 mg/dl
GLUKOSA 2 JAM PP 90 - 140 mg/dl
CHOLESTEROL 150 - 220 mg/dl
HDL 35 - 56 mg/dl
LDL s/d 130 mg/dl
TRIGLISERIDE 150 - 200 mg/dl
ASAM URAT 2.4 - 7.0 mg/dl
UREUM 10 - 50 mg/dl
KREATININ 0.5 - 1.1 mg/dl
SGOT 6 - 30 U/L
SGPT 7 - 32 U/L
HBA1C
DAFTAR MASALAH

ASSESMENT

PROBLEM MEDIK S/O TERAPI DRP

THERAPEUTIC RELATED PROBLEM DAN PENGATASANNYA

OBAT PROBLEM PENGATASAN

REKOMENDASI

MONITORING

KONSELING

PEMBAHASAN

DAFTAR PUSTAKA
form visite mandiri

by Sumaryana, S.Si., M.Sc., Apt.

Clinical Pharmacy Department

IFRS RSUD Ungaran