DOKUMENTASI SWAMEDIKASI

Nama Pasien
Jenis Kelamin P / L *)
Usia
Alamat
Tanggal pasien datang
Keluhan pasien

Riwayat alergi
Pasen pernah datang sebelumnya : Ya / tidak*)
OBAT YANG DIBERIKAN :
Nama Obat Dosis Cara pemakaian No Batch Tanggal ED
1
2
3
4
*) coret salah satu

Surakarta, ………………………………….. 2019

Yang menyerahkan,

……………………………………………………………….