FORMAT LAPORAN KASUS PRAKTIK KEPERAWATAN

RUANG OK / IBS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Tanggal MRS : Jam:
Tangal Pengkajian : Jam:

I. PENGKAJIAN PRE-OPERATIF:
A. Identitas
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Alamat :
No. Register :

B. Alasan Masuk Rumah Sakit

1. Alasan Dirawat :

2. Keluhan utama saat dikaji ;

C. Riwayat Kesehatan :
1. Riwayat Penyakit Sekarang :

2. Riwayat Sakit Sebelumnya

3. Riwayat Kesehatan keluarga

D. Pemeriksaan Fisik :
1. Keadaan Umum :

2. Tanda-tanda vital

3. Head To Too
a. Kepala :
b. Rambut :
c. Mata :
d. Hidung :
e. Telinga :
f. Mulut dan gigi :
g. Leher :
h. Thorax :
i. Abdomen :
j. Alat kelamin luar :
k. Anus :
l. Extremitas :
m. Integumen :

E. Psikososial

F. Spritual :

G. Pemeriksaan Penunjang :
Hasil laboratorium :

Radiologi :

Lain-lain :
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :
A. ANALISA DATA

DATA PENUNJANG
NO ETIOLOGI PROBLEM
(SYMPTOM)
S :

O:

S :

O:

S :

O:

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Ruangan :
 A. Prioritas Masalah
1.
2.
3.
B. Intervensi Keperawatan

NO HARI/ DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

TGL KEP
JAM
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x24
jam diharapkan.......,
dengan kriteria hasil:
1.
2.
3.
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :

HARI/ JAM DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON HASIL PARAF

TGL

V. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Ruangan :
 TANGGAL JAM DX EVALUASI PARAF
S :

O:

A:

P:

I:

S :

O:

A:

P:

I :

Mahasiswa

(____________________________)

PENGKAJIAN INTRA OPERATIF

Jenis Operasi :
Tanggal :
Pre Medikasi :
Jenis Anestesi :
Golongan Operasi :
Ronde :
Urgensi Operasi :
Waktu Operasi :
Operator :
Lain-lain :

Persiapan Operasi
Alat-alat :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Perjalanan Operasi (bentuk deskriptif sampai dipindahkan ke RR):
1.
2.
3.
4.
Data tambahan lain:

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :
A. ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI PROBLEM

 (SYMPTOM)
S :

O:

S :

O:

S :

O:

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Ruangan :

A. Prioritas Masalah
1.
2.
3.
B. Intervensi Keperawatan
NO HARI/ DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
TGL KEP
JAM
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x24
jam diharapkan.......,
dengan kriteria hasil:
1.
2.
3.
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :

HARI/ JAM DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON HASIL PARAF

TGL

V. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Ruangan :

TANGGAL JAM DX EVALUASI PARAF

S :

O:
 A:

P:

I:

S :

O:

A:

P:

I :

Mahasiswa

(____________________________)

PENGKAJIAN PEMULIHAN PASCA OPERASI

Nama Klien :
Ruang :
Jam/tanggal :

1. Keadaan Umum ;
2. Body System:
a. Breathing :

b. Kardiovaskuler :

c. Persyarafan :

d. Eliminasi urine :

e. Muskuloskeletal :

f. Sistem digestif :

g. Integumen :

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :
A. ANALISA DATA

DATA PENUNJANG
NO ETIOLOGI PROBLEM
(SYMPTOM)
S :

O:
 S :

O:

S :

O:

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Ruangan :

A. Prioritas Masalah
1.
2.
3.
B. Intervensi Keperawatan

NO HARI/ DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

TGL KEP
JAM
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x24
jam diharapkan.......,
 dengan kriteria hasil:
1.
2.
3.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :

HARI/ JAM DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON HASIL PARAF

 TGL

V. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Ruangan :

TANGGAL JAM DX EVALUASI PARAF

S :

O:

A:

P:
I:

S :

O:

A:

P:

I :

Mahasiswa

(____________________________)