PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I BATURRADEN
Jln. Raya Kebumen No.1 Baturraden Kode Pos 53151 Telp.(0281) 681026
Emailpuskesmas1baturraden@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertandatangan di bawah ini ;

Nama : ……………………………………………………………………………

Umur/Tanggal lahir : ………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………

No Telp : ……………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri atau sebagai orang tua/suami/istri/keluarga dari:

Nama : ……………………………………………………………………………

Umur/Tanggal lahir : ……………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa IMUNISASI MENINGITIS.

Alasan menolak tindakan adalah :…………………………………………………………………………………………………

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan tindakan medis
yang akan dilakukan tersebut.

Baturraden, …………………………………………….2017

Dokter/Pelaksana Yang membuat pernyataan

(……………………………….………………) (……………………………………………………)

*Coret yang tidak perlu