Tanggal Cetak : 29/05/2017 22:23:23

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1100358879
YUWONO BIN SUDIMAN BIN MARTASEMITA

Informasi Pemeriksaan
4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua
Tanggal Pemeriksaan 08 Mar 2017
Penyakit Status Penyakit Status
Nama Dokter dr Hasanah
Darah TInggi YA Eksem TIDAK
Tempat Pemeriksaan PUSKES. BATURADEN I Stroke YA Alergi YA

Istithaah MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH Sakit Jantung YA Kusta TIDAK

KESEHATAN HAJI DENGAN
PENDAMPINGAN Batuk Lama YA HIV /.AIDS TIDAK
I. Anamnesa Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
Berdarah
1. Keluhan Medis Saat ini
Asma TIDAK Keganasan TIDAK
paha kanan kiri sakit
Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

CRF/Gagal Ginjal TIDAK

II. Pemeriksaan Fisik

2. Riwayat Penyakit Nadi 74 kali/menit
Penyakit Status Penyakit Status
Pernafasan 24 kali/menit
Darah Tinggi YA Appendicitis TIDAK
Tekanan Darah (Sistol) 150
Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK
Tekanan Darah (Distol) 90
Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK
Suhu 37.5 C
Malaria YA Tumor TIDAK
Tinggi Badan 160 cm
Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK
Berat Badan 75 kg
Stroke YA Asma TIDAK
Lingkar Pinggang 109 cm
Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK
Kekuatan Otot 5
Kencing Manis YA Urolitiasis YA
IMT 29.3 (kg/m2)
Hematuria TIDAK Allergic YA
Reflek Negatif
Eksem TIDAK Kusta TIDAK
Pemeriksaan Status Keterangan
Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK
Kepala Normal
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal Ginjal TIDAK
Mata Abnormal hypermetropia (2 1/2 /
3. Riwayat Kebiasaan 2 1/2)
Kebiasaan Status Telinga Abnormal telinga kanan, hearing
loose
Merokok Tidak Hidung Normal
Minum Alkohol Tidak Tenggorokan Normal

Menyalahgunakan Narkoba Tidak Gigi Normal

III. Pemeriksaan Jiwa Leher Normal

Pemeriksaan Hasil Keterangan Dada Normal

Demensia Tidak Ada Risiko Paru Normal

Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko Jantung Normal

Episode Depresi Tidak Ada Risiko Abdomen Normal

Episode Manik Tidak Ada Risiko Anus / Rektum Normal

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 4

 Tanggal Cetak : 29/05/2017 22:23:23

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1100358879
YUWONO BIN SUDIMAN BIN MARTASEMITA

Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko Geniitalia External Normal

Ektremitas Atas Normal

Ektremitas Bawah Normal myalgia, paha kanan dan

kiri sakit untuk jalan
IV. Pemeriksaan Penunjang
Kelenjar Getah Bening Normal
1. Darah Lengkap
Kulit dan Integumentum Normal
Golongan Darah A
Kuku Normal
Kadar Hb 11.7

Hitung Leukosit 7200

Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan
Hitung Trombosit 213000
1. Serologi
Hitung Eritrosit 3.48
THPA None
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 0
HBsAg None
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 39
VDRL None
Hitung Jenis Leukosit Monosit 4
Anti HIV None
Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 2
2. Napza
Hitung Jenis Leukosit Basofil 0
Opiat None
LED 36
Canabis None
Nilai Hematokrit 30
3. Lainnya
2. Urin Lengkap
BTA
Warna Kuning
Feses
Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Keruh

Bilirubin Negatif
V. Pemeriksaan Radiologi
pH 6
1. X-Ray Thorax
Sedimen leukosit 20-40 eritrosit 1-3 (3)
pulmo dalam batas normal
epithel 20-40 silinder Hyalin (0-1)
besar cor dalam batas normal
Darah Samar Negatif sistema tulang yang tervisualisasi baik

Glukosa Negatif

Berat Jenis 1025 2. Pemeriksaan Radiologi Lainnya

Protein +

Keton Negatif

Urobilinogen 0

3. Kimia Klinik

SGOT 25

SGPT 21 VI. Pemeriksaan EKG

Glukosa Puasa 146 normal sinus ritme

Asam Urat 0

Ureum 29.2

Kreatinin 0.97

GD2PP 177

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 4

 Tanggal Cetak : 29/05/2017 22:23:23

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1100358879
YUWONO BIN SUDIMAN BIN MARTASEMITA

LDL 96

Kolesterol HDL 48

Trygliserida 117

VII. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan VIII. Konsultasi Dokter Spesialis

| Mata : Abnormal | Telinga : Abnormal | Ekstremitas Bawah : Abnormal diagnosa : DM dan HIpertensi
Therapy : obat rutin dilanjutkan

IX. Diagnosa (ICDX) X. Saran

E11 Non-insulin-dependent diabetes mellitus kontrol rutin
minum obat teratur
M79.1 Myalgia diit rendah karbohidrat, rendah garam
hindari obat sulfa
L23 Allergic contact dermatitis olahraga ringan dan teratur
H52.0 Hypermetropia

R54 Senility

Dokter Pemeriksa

dr Hasanah

NIP 197907222009032003

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 4

Tanggal Cetak : 29/05/2017 22:23:24

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1100358879
YUWONO BIN SUDIMAN BIN MARTASEMITA

BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr Junaedi
Jabatan : Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim
Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa Jemaah
Haji di bawah ini:

Nama : YUWONO BIN SUDIMAN BIN MARTASEMITA

Umur : 61 Tahun
No. Porsi : 1100358879
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. GUNUNG SLAMET I/ 119 RT.02 RW.04

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. E11
2. M79.1
3. L23
4. H52.0
5. R54

Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016

Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji.
Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI
DENGAN PENDAMPINGAN untuk pelaksanaan ibadah haji.
29 May 2017

Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan

Haji Kab/Kota

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 4