Nomor : Batam 19-03-2019

Lampiran :

Kepada Yth,
Pimpinan RUMAH SAKIT

di Tempat

Perihal : Surat Keterangan Penjaminan

Salam PRIMA,

Sehubungan dengan pengajuan penerbitan (notifikasi) Surat Jaminan yang kami terima untuk kasus
kecelakaan kerja dan /atau penyakit kerja yang dialami oleh peserta kami, atas nama :

- Nama Peserta : Paingin

- Nomor Referensi : 15043758216
- Nomor Klaim : KL1903190521420

Bahwa berdasarkan pengecekan kami atas data eligibilitas kepesertaan, kronologis kejadian kasus,
data pendukung dan kelayakan permintaan pelayanan maka dengan ini dinyatakan bahwa pengajuan
penerbitan (notifikasi) Surat Jaminan atas nama peserta tersebut Disetujui.

Informasi lebih lanjut dan detail atas Surat Keterangan Penjaminan ini dapat menghubungi petugas di
Bidang Pelayanan Kantor Cabang BPJS Ketenagakerjaan Batam Nagoya

Apabila dikemudian hari, berdasarkan data pendukung lainnya terdapat kekeliruan maka Surat
Keterangan Penjaminan ini dapat diperbaiki sebagaimana mestinya.

SURYA RIZAL
Kepala Cabang
BPJS Ketenagakerjaan Batam Nagoya

Tembusan :
Yth. Pimpinan Perusahaan DINAMIKA LOGAMU MULIA

Catatan:
Surat Keterangan Penjaminan ini merupakan keluaran (output) dari sistem, dan dinyatakan sah tanpa tanda tangan basah Pejabat yang
berwenang