Papdi Ipd Edisi Vi PDF
Papdi Ipd Edisi Vi PDF
Papdi Ipd Edisi Vi PDF
Editor
Siti Setiati
Konsultan Geriatri
Divisi Geriatri, Departemen Ilmu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Idrus Alwi
Konsultan Kardiologi
Divisi Kardiologi, Departernen Ilrnu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Aru W. Sudoyo
Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
Divisi Hernatologi-Onkologi Medik, Departernen lIr*~uPenyakit Dalarn
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Marcellus Simadibrata K.
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divis~Gastroenterologi, Departernen Ilrnu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Bambang Setiyohadi
Konsultan Reurnatologi
Divisi Reurnatologi, Departernen Ilrnu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
InternaPublisQing
Pusat Penerb~tanllrnu ~ e & a k i t Dalarn
Diponegoro 71 Jakarta Pusat
EDITOR
D e w a n editor
Ketua: Siti Setiati
Anggota: Idrus Alwi, Aru W. Sudoyo, Marcellus Si~adibrata,Bambang Setyohadi, Ari Fahrial Syam,
E d i t o r topik
Arif Mansjoer, Arina Widya Murni, Ceva W. Pitoyo, C. RinaldiLesmana, Esthika Dewiasty, Dante Saksono Harbowono, Dyah
Purnamasari, Erni Juwita Nelwan, Hamzah Shatri, Ika Prasetya Wijaya, [khwan Rinaldi, Imam Effendi, M. Begawan Bestari,
Nafrialdi, Teguh Haryono Karjadi, Parlindungan siregar, Purwita W. Laksmi, Ryan Ranitya, PN. Harijanto, Rudy Hidayat,
Sally Aman Nasution, Teguh Raryono Karjadi, Trijuli Edi Tarigan,
E d i t o r Pelaksana
Gunawan, Hayatun Nufus, Alvina Widhani, Rahma Safitri, 'Yusuf Bahasoan, Aulia Rizka, Iin Anugrahini
Dewi Marthalena, Indra Wijaya
Sekretariat
Nia Kurniasih, Edy Supardi, Hari Sugianto, Zikri Anwar, Sudiariandini Sudarto, Sandi Saputra
210 mm x 275 mm
45 + 1423 halaman
dr. ALWl SHIHAB, Sp.PD Dr. dr. ARI FAHRIAL SYAM, Sp.PD, MMB
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian llmu Penyakit Dalam Divisi Gastroenterologi, Departemen llmu Penyakit Dalam
FK UNSRI/RSUP Dr. Moh. Hoesin, Palembang FKUI/RSUPN. Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
dr. ARlF MANSJOER, Sp.PD, KIC dr. AI,ILIA RIZKA, Sp.PD
Unit Pelayanan Jantung Terpadu Divisi Geriatri
Departemen llmu Penyakit Dalam Departemen llmu Penyakit Dalam
RSUPN. Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta FKLILIRSUPN. Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
dr. ARlNA WlDYA MURNI, SpPD Prof. dr. AZHAR TANDJUNG, Sp.PD
Konsultan Psikosomatik Konsultan Alergi Imunologi-Konsultan Pulmonologi Divisi
Subbagian Psikosomatik Pulrr~onologidan Alergi lmunologi
Bagian llmu Penyakit Dalam Departemen llmu Penyakit Dalam
FK. Univ. Andalas/ RS. Dr. M. Djamil FK USU/RSUD Dr. Pringadi-RSUP.H.Adam Malik, Medan
Padang - Sumatra Barat
Prof. dr. 6. FANANI LUBIS, Sp.PD
dr. ARMEN AHMAD, Sp. PD Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
Departemen llmu Penyakit dalam Bagian llmu Penyakit Dalam FK USU/RS Dr. Pringadi,
FK.Univ. Andalas/RSUP. Dr. M. Djamil, Padang Medsn
Dr. dr. CZERESNA HERIAWAN SOEJONO, Sp.PD, MEpid Departemen Patologi Klinik
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Konsultan Geriatri
Jakarta
Divisi Geriatri, Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta Prof. Dr..dr. DlNA JAN1 MAHDI, Sp.PD
Konsultan Alergi lmunologi
Dr. dr. DADANG MAKMUN, Sp.PD
Divisi Alergi lmunologi
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi Departemen llmu Penyakit Dalam
Divisi Gastroenterologi FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta dr. DJOKO WAHONO, Sp.PD
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes
Prof. Dr. dr. DALDIYONO HARDJODISASTRO, Sp.PD Bagian llmu Penyakit Dalam
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi FK UNBRAW/RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang
Divisi Gastroenterologi
Departemen llmu Penyakit Dalam Prof. dr. DJOKO WIDODO, Sp.PD
FKUI/RSUPN-CM. Jakarta Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
Divisi Tropik Infeksi, Departemen llmu Penyakit Dalam
Dr. DANTE SAKSONO HARBUWONO, PhD, SpPD FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Divisi Metabolik Endokrin
Dr. DJONI DJUNAEDI, Sp.PD
Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
Bagian llmu Penyakit Dalam
FK UNBRAW/RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang
Prof. dr. DASNAN ISMAIL, Sp.PD
Konsultan Kardiovaskular
Dr. dr. DJUMHANA ATMAKUSUMA,Sp.PD
Divisi Kardiologi, Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta Konsultan Hematologi Onkologi Medik
Divisi Hematologi Onkologi Medik
Prof. dr. DAULAT MANURUNG, Sp.PD Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Konsultan Kardiovaskular
Jakarta
Divisi Kardiologi, Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
dr. DODY RANUHARDY, Sp.PD
Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
dr. DEDDY N.W. ACHADIONO, Sp.PD
Divisi Hematologi-Onkologi Medik
Konsultan Reumatologi Departemen llmu Penyakit Dalam
Bagian llmu Penyakit Dalarn FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
dr. DON0 ANTONO, Sp.PD
dr. DEW1 I Divisi Kardiologi,
Bagian llmu Penyakit Dalam Departernen llmu Penyakit Dalam
FK UNBRAW/RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
dr. DON1 PRIAMBODO WITJAKSONO, Sp.PD dr. ELIAS PARDJONO, Sp.PD
Lab/SMF llmu Penyakit Dalam Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
FK UGM/RS Dr. Sardjito, Yogyakarta Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
SMF llmu Penyakit Dalam
dr. DJOKO H. HERMANTO, Sp.PD FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Subbagian Hematologi Onkologi Medik
SMF llmu Penyakit Dalam Prof. Dr. dr. ENDANG SUSALIT, Sp.PD
FK. UNBRAW/RSUP. Dr. Saiful Anwar, Malang Konsultan Ginjal Hipertensi
Divisi Ginjal Hipertensi
dr. DYAH PURNAMASARI, Sp.PD Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Divisi Metabolik Endokrin
Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Prof. dr. ENDAY SUKANDAR, Sp.PD
Konsultan Ginjal Hipertensi
Dr. dr. DWIANA OCVIYANTI, SpOG Subbagian Ginjal Hipertensi, Bagian llmu Penyakit Dalam
Konsultan Obstetri Ginekologi FK UNPAD/RSUP. Hasan Sadikin, Bandung
I+ Departemen Obstetri Ginekologi
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta dr. ERN1 JUWITA NELWAN, Sp.PD
Subbagian Tropik lnfeksi
Prof.dr. DWI SUTANEGARA, Sp.PD Departemen llmu Penyakit Dalam
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Bagian llmu Penyakit Dalam
FK LINUD/RSLIP. Sanglah Denpasar, Bali dr. ERWANTO BUD1 W., Sp.PD
Konsultan Alergi lmmunologi
dr. E.N. KELIAT, Sp.PD
RSUD. Marzuki Mahdi, Bogor
Divisi Pulmonologi,
Departemen llmu Penyakit Dalam dr. ESTHIKA DEWIASTY, Sp.PD
FK USU/RSUD.Dr. Pringadi-RSUP.H.Adam Malik,
Divisi Geriatri
I Medan
Departemen llmu Penyakit Dalam
Prof. dr. EDDY SOEWANDOJO SOEWONDO, Sp.PD FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Konsultan Penyakit Tropik Int'eksi
Lab. llmu Penyakit Dalam Dr. dr. E W YUNIHASTUTI, Sp.PD
FK UNAIR/RSUD Dr.Sutomo, Surabaya Divisi Alergi lmunologi
Departemen llmu Penyakit Dalam
Prof. dr. EDWARD STEFANUS TEHUPEIORY, Sp.PD FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Konsultan Reumatologi
Subbagian Reumatologi, dr. F. SUMANTO PADMOMARTONO, Sp.PD
Bagian llmu Penyakit Dalam Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
FK UNHAS/RSUP. Dr. Wahidin S. Makassar Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian llmu Penyakit Dalam
dr. EDY MART SALIM, Sp.PD FK UNDIP/RSLIP Dr. Kariadi, Semarang
Konsultan Alergi Imunologi,
Subbagian Alergi Imunologi, Dr. FARIDIN, Sp.PD
Bagian llmu Penyakit Dalam Konsultan Reumatologi
FK UNSRI/RSMH, Palembang Subbagian Reumatologi,Bagian llmu Penyakit Dalam
FK Univ. Hasanuddin, Makasar
dr. EKA GINANJAR, Sp.PD
Divisi Kardiologi dr. FREDDY SITORUS,Sp.S
Departemen llmu Penyakit Dalam Departemen Neurologi
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta FKUI/RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
xii
dr. GATOT SOEGIANTO, Sp.PD dr. HAD1 YUSUF, Sp.PD
Subbagian Alergi lmunologi Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
Bagian llmu Penyakit Dalam Subbagian Tropik Infeksi, Bagian llmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSUP Dr. Soetomo. Surabaya FK UNPAD/RS. Hasan Sadikin, Bandung
dr. HAD1 MARTONO, Sp.PD Prof. Dr. dr. HARRY ISBAGIO, Sp.PD
Konsultan Geriatri Konsultan Reumatologi-Konsultan Geriatri
Divisi Geriatri, Bagian llmu Penyakit Dalam Divisi Reumatologi, Departemen llmu Penyakit Dalam
FK UNDIPIRSUP Dr. Kariadi Semarang FKUI/RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
dr. HEMI SINORITA, SpPD dr. HIRLAN, Sp.PD
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Penyakit Dalam Subbagian Gastroenterologi, Bagian llmu Penyakit Dalam
FK. UGM/ RSUP.Dr. Sardjito, Yogyakarta FK UNDIP/RSUD Dr. Kariadi, Semarang
Prof. dr. HARUN RASYID LUBIS, Sp.PD dr. IDA AYU RATlH WULANSARI MANUABA, Sp.PD
Konsultan Ginjal Hipertensi Konsultan Reumatologi
Divisi Ginjal Hipertensi Bagian Penyakit Dalam
Bagian llmu Penyakit Dalam FK.UDAYANA1 RSUP. Sanglah, Denpasar - Bali
FK USU/RSU Dr. Pringadi, Medan
dr. IGDE RAKA WIDIANA, Sp.PD
Prof. Dr. dr. HENDROMARTONO, Sp.PD Divisi Ginjal Hipertensi
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes Bagian/SMF llmu Penyakit Dalam
Bagian llmu Penyakit Dalam FK UNUD/RS Sanglah, Bali
FK UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya
dr. I DEWA PUTU PRAMANTARA, Sp.PD
dr. HEN1 RETNOWULAN, Sp.PD Konsultan Geriatri
Bagian/ SMF llmu Penyakit Dalam Bagian Penyakit Dalam
FK UGMI RSUP Dr Sardjito, FK. UGM/ RSUP. Dr. Sardjito, Yogyakarta
Yogyakarta
dr. IGP SUKA ARYANA, Sp.PD
Prof. dr. HERDIMAN T. POHAN, Sp.PD Divisi Geriatri
Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi Bagian/SMF IlmuPenyakitDalam
Divisi Tropik lnfeksi FK.UNUD/RSUP. Sanglah, Denpasar - Bali
Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta dr. I KETUT AGUS SOMIA, Sp.PD
Divisi Penyakit Tropik dan lnfeksi
dr. HER1 FADJARI, Sp.PD Bagian/SMF llmu Penyakit Dalam
Konsultan Hematologi Onkologi Medik FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar - Bali
Bagian llmu Penyakit Dalam
FK UNPAD/RS Hasan Sadikin, Bandung dr. I KETUT SUEGA, Sp.PD
Divisi Hematologi-Onkologi Medik
dr. HERMASYAH, Sp.PD Bagian/SMF Penyakit Dalam
Konsultan Reumatologi FK UdayanaIRS Sanglah Denpasar, Bali
Divisi Reumatologi,
Departemen llmu Penyakit Dalam Prof. Dr. dt. I MADE BAKTA, Sp.PD
FK UNSRI/RSU Dr. Moh. Hoesin, Palembang Subbagian Hernatologi-Onkologi Medik
SMF llmu Penyakit Dalam
Prof. dr. HERNOMO KUSUMOBROTO, Sp.PD FK CINUD/RSLIP Sanglah Denpasar, Bali
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi dr. I NYOMAN SUARJANA,Sp.PD
Bagian llmu Penyakit Dalam Konsultan Reumatologi
FK UNAIR/RSUP Dr. Soetomo, Surabaya Bagian llmu Penyakit Dalarn
FK. Univ. LambungMangkuratI RSUD Ulin Banjarmasin -
Prof. Dr. dr. HERU SUNDARU, Sp.PD Kalimantan Selatan
Konsultan Alergi lmunologi
Divisi Alergi Imunologi, dr. IWAYAN MURNA Y., SpRad
Departemen llmu Penyakit Dalam Konsultan Radiologi
FKLII/RSLIPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta Departemen Radiologi
FKUI/RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
dr. HILMAN TADJOEDIN, Sp.PD
dr. IAN EFFENDI N. Sp.PD
Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
Divisi Hematologi-Onkologi Medik Konsultan Ginjal Hipertensi
Departemen llmu Penyakit Dalam Divisi Ginjal Hipertensi, Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta FK UNSRI/RS. Moh. Hoesin, Palembang
xiv
dr. lBNU PURWANTO, Sp.PD dr. I N M N AlRLlNA FEBILIAWATI
Subbagian Hematologi-Onkologi Medik Departemen llmu Penyakit Dalam
SMF llmu Penyakit Dalam, FK UGMIRSUP Dr. Sardjito, FKIJI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Yogyakarta
Dr. dr. IRIS RENGGANIS, Sp.PD
Prof. Dr. dr. IDRUS ALWI, Sp.PD Konsultan Alergi lmunologi
Konsultan Kardiovaskular Divisi Alergi lmunologi
Divisi Kardiologi, Departemen llmu Penyakit Dalam
Departemen llmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
FKUIIRSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
dr. IRSAN HASAN, Sp.PD
dr. INDAH SUCl WIDYAHENING, M.Epid Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Departemen llmu Kedokteran Komunitas Divisi Hepatologi,
FK. Universitas Indonesia, Jakarta Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Dr. IKA PRASETYA WIJAYA, Sp.PD
Divisi Kardiologi, Departemen llmu Penyakit Dalam dr. IRZA WAHID,Sp.PD
FKUIIRSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta Subag'ian Hematologi-Onkologi Medik
Bagian llmu Penyakit Dalam
dr. IKA TRISNAWATI, Sp.PD FK. UNANDIRS Dr. M. Djamil, Padang
Departemen llmu Penyakit Dalam
FK. UGMiRSUP. Dr. Sardjito, Yogyakarta Prof. dr. ISKANDAR ZULKARNAEN, Sp.PD
Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
Dr. IKHWAN RINALDI, Sp.PD Divisi Tropik Infeksi,
Departemen llmu Penyakit Dalam
Divisi Hematologi-Onkologi Medik
FKUI/RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUIIRSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Prof. Jr. ISWAN A. NUSI, Sp.PD
Dr. dr. IMAM EFFENDI, Sp.PD Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian llmu Penyakit Dalam
Konsultan Ginjal Hipertensi
FK. IJNAIRIRSUP Dr. Soetomo, Surabaya
Divisi Ginjal Hipertensi
Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUIIRSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta dr. ISWARl SETYANINGSIH, PhD, Sp.A (K)
Lembaga Eijkman
Dr. dr. IMAM SUBEKTI, Sp.PD FK.Universitas Indonesia, Jakarta
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes
Divisi Metabolik Endokrin, dr. IWANG GUMIWANG, Sp.PD
Departemen llmu Penyakit Dalam Konsultan Kardiovaskular
FKUIIRSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta RSU. Persahabatan, Jakarta
Prof. dr. IMAN SUPANDIMAN, Sp.PD Dr. dr. JAN S. PURBA, PhD
Konsultan Hernatologi-Onkologi Medik Konsulltan Neurologi
Subbagian Hematologi-Onkologi Medik Departemen Neurologi
Bagian llmu Penyakit Dalam , FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
FK UNPADIRS. Hasan Sadikin, Bandung
dr. JEFFREY A.ONGKOWIJAYA,Sp.PD
dr. IMAM PARSUDI, SpPD Divisi Reumatologi
Konsultan Ginjal Hipertensi SMF13ag llmu Penyakit Dalam
Departemen llmu PenyakitDalam FK. Univ.Sam RatulangiIRSUP Prof. dr RD Kandou,
FK.Diponegoro/ RSUP. Dr. Kariadi, Semarang Manado
Prof. Dr. dr. JOHAN S. MASJHUR, Sp.PD Prof. Dr. dr. KARNEN G. BRATAWIJAYA, Sp.PD
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes Konsultan Alergi lmunologi
Bagian llrnu Penyakit Dalarn Divisi Alergi Irnunologi,
FK. UNPAD/RS Hasan Sadikin, Bandung Departernen llrnu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta
dr. JOHANES PURWOTO,Sp.PD
Konsultan Endokrinologi Metabolik Diabetes Dr. KARTIKA WlDAYATl TAROENO-HARIADI, Sp.PD
RS. Gading Pluit, Jakarta Subbagian Hernatologi-Onkologi Medik
SMF llrnu Penyakit Dalarn
Prof. dr. JOHN M.F. ADAM, Sp.PD FK UGM/RSLIP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes
Divisi Endokrin dan Metabolik, Bagian Penyakit Dalan dr. KASlM RASJIDI, Sp.PD
FK Univ. Hasanuddin/RS or. Wahidin S, Makasar Konsultan Kardiologi
Divisi Kardiologi
Dr. dr. JOEWONO SOEROSO, MSc, Sp.PD Departernen llrnu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta
Konsultan Reurnatologi
Divisi Reurnatologi, Lab. UPF Penyakit Dalarn
FK. UNAIR/RSUD Dr. Sutorno, Surabaya Dr. KETUT SUEGA, Sp.PD
Subbagian Hernatologi-Onkologi Medik
Prof. dr. JOSE ROESMA, PhD, Sp.PD SMF llrnu Penyakit Dalarn
FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar, Bali
Konsultan Ginjal Hipertensi
Divisi Ginjal Hipertensi, Departernen llrnu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta Prof. Dr. dr. Ketut Suastika,Sp.PD
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes
Dr. dr. YULIASIH, Sp.PD Bagian llrnu Penyakit Dalarn
Konsultan Reurnatologi, FK. UNAND/RSUP Sanglah, Denpasar-Bali
Subbagian Reurnatologi, Bagian llrnu Penyakit Dalarr~
FK UNAIR/RSLID Dr. Soetomo, Surabaya Prof. Dr. dr. KETUT SUWITRA, Sp.PD
Konsultan Ginjal Hipertensi
Prof. dr. JULIUS, Sp.PD Divisi Ginjal Hipertensi Bagian
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi SMF llrnu Penyakit Dalarn
Subbagian Gastroenterologi FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar, Bali
Bagian llrnu Penyakit Dalarn
FK Univ. Andalas/RSUP Dr. M. Djarnil, Padang dr. KHlE CHEN, Sp.PD
Konsultan Tropik lnfeksi
dr. JULIUS DANIEL TANASALE,Sp.PD Divisi Tropik Infeksi,
Divisi Penyakit Tropik lnfeksi Departernen llrnu Penyakit Dalarn
Bagian llrnu Penyakit Dalarn FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
FK. UNUD/RSUP. Sanglah Denpasar - Bali
dr. KRlS PRANARKA, Sp.PD
Dr. KAHAR KUSUMAWIDJAJA,Sp.Rad Konsultan Geriatri
Konsultan Radiologi Nuklir Divisi Geriatri, Bagian llrnu Penyakit Dalarn
Departernen Radiologi, Subbagian Radiologi Nuklir FK UNDIP/RSUP. Dr. Kariadi, Sernarang
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta
Dr. dr. KUNTJORO HARIMURTI, Sp.PD
Prof. Dr. dr. KAREL PANDELAKI, Sp.PD Konsultan Geriatri
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes Divisi Geriatri,
Bagian llrnu Penyakit Dalarn Departernen llrnu Penyakit Dalarn
FK UNSRAT/RSUP, Manado FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta
xvi
Dr. dr. KUSWORlNl HANDONO, Sp.PK Dr. dr. LUGYANTI SUKRISMAN, Sp.PD
Konsultan Patologi Klinik Divisi Hernatologi-Onkologi Medik
Bagian Patologi Klinik FK Univ. Brawijaya, Malang Departernen llrnu Penyakit Dalarn
FKUIIRSUPN Dr. Cipto Mangunkumo, Jakarta
Prof. dr. LAURENTIUS A. LESMANA, PhD, Sp.PD
Prof, dr. LUKMAN HAKlM MAKMUN, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Hepatologi, Departernen llrnu Penyakit Dalam FKLIII Konsultan Kardiovaskular-
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Divisi Kardiologi, Departemen llrnu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkurno, Jakarta
Dr. dr. LAILA NURANA. SpOG
dr. LUKMAN HAKlM ZAIN, Sp.PD
Konsultan Obstetri Ginekologi
Departernen Obstetri Ginekologi Konsultan ~astroenterolo~i-~epatolo~i
FKUIIRSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta Subbagian Gastroenterologi
Bagian llmu Penyakit Dalarn
Dr. LANlYATl HAMIJOYO, Sp.PD FK USUIRSUP H. Adam Malik, Medan
Konsultan Reumatologi
Divisi Reurnatologi, Departement llrnu Penyakit Dalarn dr. M. AD1 FIRMANSYAH,Sp.PD
FK. UNPADIRS Hasan Sadikin, Bandung Divisi Gastroenterologi
Departemen llmu Penyakit Dalarn
Dr. dr. LEONARD NAINGGOLAN, Sp.PD FKUVRSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Konsultan Tropik lnfeksi
Divisi Tropik Infeksi, Departemen llmu Penyakit Dalarn dr. M. TANTORO HARMONO, Sp.PD
FKUIIRSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Konsultan Ginjal Hipertensi
SMF llmu Penyakit Dalam
dr. LENY PUSPITASARI, Sp.PD FK UNSRATIRSUD Dr. Muwardi, Surakarta
Divisi Tropik lnfeksi
Lab/SMF llmu Penyakit Dalam dr. M. DARWIN PRENGGONO, Sp.PD
FK. Universitas BrawijayafRS. Saiful Anwar, Malang Bagian llmu Penyakit Dalarn
FK. UNLAMIRSUD. Ulin, Banjarrnasin
dr. LESTARININGSIH, Sp.PD
Konsultan Ginjal Hipertensi dr. MUHAMMAD DIAH, Sp.PD
Subbagian Ginjal Hipertensi Divisi Kardiologi, Bagian Penyakit Dalam
BagianISMF llrnu Penyakit Dalarn FK. UNSRIIRSUP Dr. Moh. Hoesin, Palernbang
FK UNDIPIRSUP Dr. Kariadi, Semarang
Prof. dr. M.YUSUF NASUTION, Sp.PD
dr. LINDA K. WIJAYA, Sp.PD Korsultan Ginjal Hipertensi
Konsultan Reumatologi lnstalasi Hernodialisa SMF Penyakit Dalam
RS. Pantai lndah Kapuk - Jakarta FK. USU/RSUP H. Adam Malik, Medan
Prof. dr. LINDA W.A. ROTTY, Sp.PD dr. MADE PUTRA SEDANA, Sp.PD
Konsultan Hematologi-Onkologi Medik Konsultan Hernatologi-Onkologi Medik
Subbagian Hematologi-Onkologi Medik Subbagian Hernatologi-Onkologi
Bagian llmu Penyakit Dalarn Medik Lab. llrnu Penyakit Dalam
FK UNSRATIRSUP Malalayang, Manado FK. UNAIR/RSU Dr. Soetorno, Surabaya
Dr. dr. LUCKY AZlZA BAWAZIER, Sp.PD Prof. dr. MARCELLUS SIMADIBRATA K, Ph.D, Sp.PD
Konsultan Ginjal Hipertensi Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Ginjal Hipertensi, Divisi Gastroenterologi
Departernen llrnu Penyakit Dalam Departernen llrnu Penyakit Dalam
FKUIIRSUPN Dr. Cipto Mangunkumo, Jakarta FKUIIRSUPN Dr. Cipto Mangunkurno, Jakarta
Prof. dr. NURllL AKBAR, Sp.PD Prof. Dr. dr. PAULUS WIYONO, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes
Divisi Hepatologi Departemen llmu Penyakit Dalam Bagiap llmu Penyakit Dalam
FKUIIRSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta FK UGMIRSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Prof. Dr. dr. PRADANA SOEWONDO, Sp.PD Prof. dr. R.H.H. NELWAN, Sp.PD
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
Divisi Metabolik Endokrin Divisi Tropik lnfeksi
Departemen llmu Penyakit Dalarn Departernen llmu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta
xxi
Prof. Dr. dr. SAMSURIDJAL DJAUZI, Sp.PD Prof.dr. SJAHARUDDIN HARUN, Sp.PD
Konsultan Alergi Irnunologi, Konsultan Kardiovaskular
Divisi Alergi lrnunologi ,Departernen llrnu Penyakit Dalarn Divisi Kardiologi,
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno,Jakarta Departernen llrnu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta
dr. SANDRA SINTHYA LANGOW.
- , So.PD
,~
Prof. dr. SLAMET SUYONO, Sp.PD
Divisi Reumatologi, Departernen llrnu Penyakit Dalarr
FKUIIRSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes
Divisi Metabolik Endokrin
Prof. Dr. dr. SARWONO WASPADJI, Sp.PD Departernen llrnu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes
Divisi Metabolik Endokrin
Departernen llrnu Penyakit Dalarn Dr. SOEBAGYO LOEHOERI, Sp.PD
FKCII/RSCIPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
LabISMF llrnu Penyakit Dalarn
Dr. SAWlTRl DARMIATI, Sp.Rad (K) FK UGM/RS Dr. Sardjito, Yogyakarta
Departernen Radiologi
Prof. Dr. SOEBANDIRI, Sp.PD
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RSUPN. Dr. Cipto Mangunkusurno - JaKarta Konsultan Hernatologi-Onkologi Medik
Subbagian Hernatologi-Onkologi Medik
Bagian llrnu Penyakit Dalarn
dr. SHINTA 0. WARDHANI, Sp.PD
FK UNAIWRSU Dr. Soetorno, Surabaya
Subbagian Hernatologi Onkologi Medik
SMF llrnu Penyakit Dalarn Prof. Dr. dr. SOEHARYO HADISAPUTRO, Sp.PD
FK. UNBRAW/RSUP. Dr. Saiful Anwar, Malang
Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
Dr. SHOFA CHASANI, Sp.PD Bagian llrnu Penyakit Dalarn
FK CINDIP/RS Dr. Kariadi, Semarang
Konsultan Ginjal Hipertensi
Bagian llrnu Penyakit Dalarn
Prof. dr. SOENARTO, Sp.PD
FK UNDIP/RS Dr. Kariadi, Sernarang
Konsultan Hernatologi-Onkologi Medik
dr. SHUFRIE EFFENDY, Sp.PD Subbagian Hernatologi-Onkologi Medik
Konsultan Hernatologi-Onkologi Medik SMF llrnu Penyakit Dalarn
Divisi Hernatologi-Onkologi Medik FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi, Sernarang
Departernen llrnu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta Prof. Dr. dr. SOEWIGNJO SOEMOHARDJO, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Prof. Dr. dr. SIDARTAWAN SOEGONDO, Sp.PD
Bagian llrnu Penyakit Dalarn, RSU. Matararn
Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes
Divisi Metabolik Endokrin dr. STEPHANUS GUNAWAN, Sp.PD
Departernen llrnu Penyakit Dalarn Bagian llrnu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta RSU. Matararn
Prof. dr. SIT1 NURDJANAH, Sp.PD, M.Kes.
dr. SRI MURTIWI, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Gastroenterologi-Hepatologi Divisi Endokrinologi dan Metabolisrne
Bagian llrnu Penyakit Dalarn Departernen llrnu Penyakit Dalarn
FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta FK.UNAIR/RSU Dr.Soetorno, Surabaya
Prof. Dr. dr. SIT1 SETIATI, MEpid, Sp.PD dr. SRI AGUSTINI, Sp.PD
Konsultan Geriatri Divisi Hernatologi Onkologi Medik
Divisi Geriatri, Departernen llrnu Penyakit Dalarn RS Kanker Dharrnais, Jakarta
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta
dr. SUBAGIJO ADI, Sp.PD
dr. SIT1 ANNISA NUHONNI, SpRM Konsultan Ginjal Hipertensi
Konsultan Rehabilitasi Medik Divisi Ginjal Hipertensi,
Pusat Rehabilitasi Medik Bagian llrnu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta FK.UNAIR/RSUP. Dr. Soetorno, Surabaya
xxii
dr. SUDIRMAN KATU, Sp.PD dr. SUKAMTO KOESNO, Sp.PD
Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi Divisi Alergi lmunologi
Departernen llrnu Penyakit Dalarn Departernen llrnu Penyakit Dalarn
FK. UNHAS/RS. Wahidin Sudirohusodo, Makassar FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusurno, Jakarta
Prof. DR. Dr. SUJONO HADI, Sp.PD Prof. dr. SYAFRIL SYAHBUDDIN, Sp.PD
Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes
Bagian llrnu Penyakit Dalarn Bagian llrnu Penyakit Dalarn
FK UNPAD/RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung FK UflAND/RSUP Dr. M. Djarnil, Padang
Dr. dr. SYAKIB BAKRI, Sp.PD dr. TRIWIBOWO, Sp.PD
Konsultan Ginjal Hipertensi Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
Bagian llmu Penyakit Dalam Bagian llmu Penyakit Dalam
FK UNHAS/RSU Dr. Wahidin S, Makasar FK UGM/RS Dr. Sardjito, Yogyakarta
dr. TlTlES INDRA, Sp.PD Dr. dr. TUTl PARWATI MERATi, Sp.PD
Departemen llmu Penyakit Dalam Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
RS. Tarakan, Jakarta Bagian llmu Penyakit Dalam
FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar, Bali
Prof. Dr. dr. T. SANTOSO, Sp.PD, FACC, FESC
Konsultan Kardiovaskular, dr. ANNA UJAINAH ZAlNl NASIR.. SD.PD
.
Divisi Kardiologi, Departemen llmu Penyakit Dalam
Konsultan Pulmonologi
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Divisi Pulmonologi,
Departemen llmu Penyakit Dalam
dr. TARMlZl HAKIM, SpB, SpBTKV(K) FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
FK. Universitas lndonesia
RS. Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, Jakerta dr. UMAR ZAIN, Sp.PD
Konsultan Penyakit Tropik lnfeksi
Dr. dr. TAUFlK INDRAJAYA, Sp.PD
Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam
Sub Divisi Kardiologi FK USU/RSU H.Adam Malik, Medan
Baqian llmu Penvakit Dalam
FK~UNSRI/RSUPDr. Moh. Hoesin, Palembang
dr. UNGGUL BUDIHUSODO, Sp.PD
dr. TEGUH H. KARJADI, Sp.PD Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Hepatologi,
Konsultan Alergi lmunologi
Departemen llmu Penyakit Dalam
Divisi Alergi lmunologi Dept. llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo,Jakarta
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
xxiv
dr. WID1 ATMOKO Prof. Dr. dr. ZULJASRI ALBAR, Sp.PD
Divisi Urologi Konsultan Reumatologi
Departemen llmu Bedah Divisi Reumatologi, Departemen llmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
dr. YENNY DlAN ANDAYANI, Sp.PD Dr. dr. ZULKlFLl AMIN, Sp.PD
Konsultan Hematologi Onkologi Medik Konsultan Pulmonologi
Divisi Hematologi-Onkologi Medik Divisi Pulmonologi, Departemen llmu Penyakit Dalam
Bagian llmu Penyakit Dalam FKUIIRSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
FK. UNSRI/RSLI Dr. Moh.Hoesien Palembang
xxvi i
2 1. PEMERIKSAAN JANTUNG 166 ELEKTROKARDIOGRAFI
Simon Salirn, Lukman H. Makrnun
34. PENANDA TUMOR DAN APLIKASI KLINIK 282 47. EKOKARDIOGRAFITRANSESOFAGEAL (ETE) 380
Ketut Suega Lukman H. Makmun
xxviii
48. BRONKOSKOPI 383 64. ASMA AKIBAT KERJA 489
Barnbang Sigit Riyanto, Ika Trisnawati M Teguh H. Karjadi
109.SFILISI 803
Rudi Wisaksana
BAB 9. VIROLOGI
110.GONORE 812
Gatoet Ismanoe
96. INFLUENZA BURUNG (AVIAN INFLUENZA) 721
Leonad Nainggolan, Cleopas Martin Rumende, 111.ULKUS MOLE (CHANCROID) 819
Herdiman T. Pohan Usman Hadi -.
-
XXX
112.T R ~ K O M O N ~ A S ~ S 822 127. RESPONSIMUN INFEKSI HIV 924
IKetut Agus Sornia Tuti Parwati Merati, Sarnsuridjal Djauzi
160.STENOSISAORTA 1188
Marulam M . Panggabean, Birry Karim
BAB 17. TOKSINOLOGI
161.REGURGITASI AORTA 1192
Saharman Leman, Birry Karim
146.PENATALAKSANAAN GIGITAN ULAR BERBISA 1085
Djoni Djunaedi 162.PENYAKIT KATUP PULMONAL 1198
Muhammad A Sungkar, Andreas Arie
147.SENGATAN SERANGGA 1091
Budiman Darmo Widjojo 163.PENYAKIT KATUP TRIKUSPID 1204
Ali Ghanie
148.SENGATAN DAN GIGITAN HEWAN AIR BERACUN 1094
Adityo Susilo, Erni J Nelwan 164.ENDOKARDITIS
Idrus Alwi
149.PENATALAKSANAANKERACUNAN BISA
KALAJENGKING 1100 165.MIOKARDITIS 1222
Djoni Djunaedi Idrus Alwi, Lukman H. Makmun
166.KARDIOMIOPATI
Sally Aman Nasution
xxxii
173. PENYAKIT JANTUNG PADA USIA LANJUT 1277
Lukman H. Makmun
xxxiii
2 00. PENYAKIT SEREBROVASKULAR SERANGAN 2 14.FIBROSIS KISTIK (CYSTIC FB IROSS
I) 1677
OTAK-BRAIN ATTACK : TRANSIENT ISCHEMIC Alwinsyah A, E.N. Keliat, Azhar Tanjung
ATTACKS (T1A)- REVERSIBLE ISCHEMIC
NEUROLOGIC DEFlSlT (RIND)-STROKE 1555 2 15. BRONKIEKTASIS
Freddy Sitorus dan Teguh A.S Ranakusurna Pasiyan Rahrnatullah
- .
-
2 ~ ~ . O B S T R U K SSALURAN
I PERNAPASAN
BAB 23. GASTROENTEROLOGI
AKUT 1590
Bambang Sigit Riyanto, Heni Retno
Wulan, Barmawi Hisyarn 2 2 0. PENDEKATAN KLINIS PENYAKIT
GASTROINTESTINAL 1729
205. PNEUMONIA 1608 Dharrnika Djojoningrat
Zul Dahlan - -
22 1.PENYAKIT MULUT
206. PNEUMONIA BENTUK KHUSUS 1620 Marcellus Sirnadibrata
Zul Dahlan
2 2 2. AKALASIA
2 07. PENYAKIT MEDIASTINUM 1625 H.A. Fuad Bakry F
Zulkifli Arnin
2 2 3. PENYAKIT REFLUKS GASTROESOFAGEAL 1748
2 08. PENYAKIT-PENYAKIT PLEURA 1630 Dadang Makrnun
- -- -.-
Hadi Halirn
224. STRIKTUR ESOFAGUS 1757
2 09. PNEUMOTORAKS 1640 Marcellus Sirnadibrata
Barrnawi Hisyarn, Eko Budiono
2 2 5. PENYAKIT TROPIK INFEKSI
2 10.ABSES PARU GASTROINTESTINAL 1762
Ahrnad Rasyid Marcellus Sirnadibrata, Achrnad Fauzi
xxxiv
~ ~ ~ . T U KDUODENUM
A K 1792 247. PENDEKATAN DIAGNOSTIK DIARE KRONIK 1909
H.A.M. Akil Marcellus Sirnadibrata K
- --- -
.-. -. - --..
- -
2 5 2. HEPATITIS
~ ~~ ~
1996
243. PERDARAHANSALURAN CERNA BAGIAN B.J. Waleleng, N.T. Wenas, L. Rotty
BAWAH (HEMATOKEZIA) DAN PERDARAHAN
SAMAR (OCCULn 1881 2 60. PERLEMAKAN HATI NON ALKOHOLIK 2000
Murdani Abdullah Irsan Hasan
~
2 69. EDEMA PATOFISIOLOG[ DAN PENANGANAN 2059 288. DIALISIS PERITONEAL 2197
Ian Effendi, Restu Pasaribu Imam Parsudi, Parlindungan Siregar,
Rully M.A. Roesli
Shofa Chasani
--
Ginova Nainggolan
~~~.GLOMERULONEFRITIS 2072 - .
. --
--
Wiguno Prodjosudjadi 290. FEOKROMOSITOMA 2206
Imam Effendi
2 72. SINDROM NEFROTIK 2080
Aida Lydia, Maruhum B. Marbun ~ ~ ~ . T E R APENGGANTI
P I GINJAL AKUT
(ACUTE RENAL REPLACEMENT THERAPY) 2210
2 7 3. NEFROPATI IGA Rullv M.A. Roesli
Lestariningsih
292. TRANSPLANTASI GINJAL 2227
2 74. NEFRITIS HEREDITER Endang Susalit
Jodi Sidharta Loekrnan - --
xxxvi
297. KRISIS HIPERTENSI 3 12.NEUROPATI DIABETIK
Jose Roesma Imam Subekti
- -
xxxvi i
342.THALASSEMIA: MANIFESTASI KLINIS,
Budi Wiweko PENDEKATAN DIAGNOSIS, DAN
THALASSEMIA INTERMEDIA 2623
Djurnhana Atrnakusurna
Sidartawan Sugondo
347. POLISITEMIA VERA 2663
M . Darwin Prenggono
-- -- - .
xxxvi ii
3 58. DASAR-DASAR HEMOSTASIS 2751
C. Suharti
BAB 3 2 . I M U N O H E M A T O L O G I D A N
PATOGENESIS TROM BOSIS
TRANSFUSI DARAH
Karmel L. Tambunan
Ibnu Purwanto
----
3 74. PENCEGAHAN DAN PENANGANAN
KOMPLIKASI TRANSFUSI DARAH 2852
363 .KOAGULASI INTRAVASKULAR M. Tamtoro Harmono
DISEMINATA 2789
Catharina Suharti 3 7 5.AFERESIS DONOR DAN TERAPEUTIK 2859
Ronald A. Hukom
3 64. FIBRINOLISIS PRIMER 2796
Boediwarsono
Johan Kurnianda
KANKER 2921
A. Harryanto Reksodiputro
xxxix
3 84. PENANGGULANGAN NYERI PADA KANKER 2938 400. KARSINOMA HATI 3040
Asrul Harsal Unggul Budihusodo
- --- -- -- -
----
Rachrnat Surnantri
-
409. PEMERIKSAAN C-REACTIVE PROTEIN,
3 93. KARSINOMA NASOFARING 2992
FAKTOR REUMATOID, AUTOANT[BODI
DAN KOMPLEMEN 3105
Zakifman Jack
Arnadi, NG Suryadhana, Yoga IKasjrnir
.
-
394. KANKER PARU 2998
Zulkifl~A m ~ n 410. NYERI 3115
Bambang Setiyohadi, Surnariyono, Yoga I.
39 TUMOR JANTUNG 3008 Kasjmir, Harry Isbagio, Handono Kalirn
Idrus Alwi
411. NYERI TULANG 3127
3 96. KARSINOMA ESOFAGUS 3012 Barnbang Setiyohadi
Zakifrnan Jack, Resti Mulya Sari
- 4 12.ARTRITIS REUMATOID 3130
3 9 7 . ~ GASTER
~~0~ I
3018 INyoman Suarjana
- --- --
Julius
4 13. ARTRITIS REUMATOID JUVENIL (ARTRITIS
3 98. TUMOR KOLOREKTAL 3023 IDIOPATIK JUVENIL/ ARTRITIS KRONIS JUVENIL) 3151
Murdani Abdullah Yuliasih
~
Rudi Hidayat
43 6. AGEN BIOLOGIK DALAM TERAPI PENYAKIT
418. HIPERURISEMIA 3179 REUMATIK 3325
Tjokorda Raka Putra B.P. Putra Suryana
-
4 19.ARTRITIS PIRAI (ARTRITIS GOUT) 3185
Edward Stefanus Tehupeiory
xli
446. DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN BAB 38. PENYAKIT OTOT DAN SARAF
SINDROM ANTIFOSFOLIPID KATASTROFI 3419
Laniyati Hamijoyo
-- 461. STRUKTUR DAN FUNGSI OTOT 3523
Sandra Sinthya Langow
-- .-
.-- -- .
- -- -.--
450. PENDEKATANDIAGNOSIS OSTEOPOROSIS 3454 467. COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME 3553
Bambang Setyohadi Yoga IKasjmir
4 52. OSTEOPOROSISAKIBAT
GLUKOKORTIKOID
B.P. Putra Suryana BAB 39. PSIKOSOMATIK
45 3 OSTEOPOROSIS PADA LAKI-LAKI 3471
469. KEDOKTERANPSIKOSOMATIK: PANDANGAN
B.P. Putra Suryana
-- - .- DARI SUDUT ILMU PENYAKIT DALAM 3565
454. OSTEOPOROSIS AKIBAT INFLAMASI 3476 S.Budihalim, E. Mudjaddid
Bambang Setiyohadi
47 0.GANGGUAN PSIKOSOMATIK: GAMBARAN
455. PERAN LATIHAN DALAM TERAPI UMUM DAN PATOFISIOLOGINYA 3569
OSTEOPOROSIS 3485 E. Mudjaddid, Hamzah Shatri
Siti Annisa Nuhonni
47 1.KETIDAKSEIMBANGAN VEGETATIF 3574
456, PENYAKIT TULANG METABOLIK NON S. Budihalim, D. Sukatman, E. Mudjaddid
-- -- -.-- -- --- --
OSTEOPOROSIS 3488
Bambanq Setiyohadi
47 2. PSIKOFARMAKA DAN PSIKOSOMATIK 3578
E. Mudjaddid, S. Budi Halim, D. Sukatman
4 57.OSTEOMALASIA 473. PEMAHAMAN DAN PENANGANAN
Nyoman Kertia
PSIKOSOMATIK GANGGUAN ANSIETAS DAN
DEPRESI DI BIDANG ILMLl PENYAKIT DALAM 3581
Nyoman Kertia E. Mudjaddid
- -- .
. - . -.--- ----
459. PENYAKIT JARINGAN IKAT HEREDITER 3510 474. GANGGUAN PSIKOSOMATIK SALURAN CERNA 3585
Faridin HP Arina Widya Murni
47 5. DISPEPSIA FUNGSIONAL
Nyoman Kertia E. Mudjaddid
xlii
476. SINDROM KOLONIRITABEL 3595 493. GANGGUAN PSIKOSOMATIK SALURAN
E. Mudjaddid KEMIH 3660
S. Budi Halirn, D. Sukatman, Hamzah Shatri
477. ASPEK PSIKOSOMATIK HIPERTENSI 3599
-.
S. Budi Halim, D. Sukatrnan, Hamzah Shatri
---
494. ASPEK PSIKOSOSIAL AIDS 3662
Samsuridjal Djauzi, Rudi Putranto,
~ ~ ~ . G A N G G UJANTUNG
A N FUNGSIONAL 3602 E. Mudjaddid
Hamzah Shatri
49 5 . MASALAH PSIKOSOMATIK PASIEN KANKER 3664
479. ASPEK PSIKOSOMATIK PADA GANGGUAN Zubairi Djoerban, Hamzah Shatri
IRAMA JANTUNG 3607
S. Budi Halim, D. Sukatman, Hamzah Shatri
481. ASPEK PSIKOSOMATIK PADA ASMA BRONKIAL 3613 496. PROSES MENUA DAN IMPLIKASI KLIN~KNYA 3669
E. Mudjaddid
- Siti Setiati, Kuntjoro Harimurti,
Arya Govinda R
482. GANGGUAN PSIKOSOMATIK PADA PENYAKIT
REUMATIK DAN SISTEM MUSKULOSKLETAL 3616
~~~.IMUNOSENESENS 3680
D. Sukatman, S. Budi Halim, Rudi Putranto,
Siti Setiati, Aulia Rizka
Hamzah Shatri
48 3. FIBROMIALGIA 3620
498. REGULASI SUHU PADA USIA LANJUT 3686
Siti Setiati, Nina Kemala Sari
E. Mudiaddid
xliii
507. IMOBILISASI PADA USIA LANJUT 3758 5 24. SISTEM PELAYANAN PARIPURNA GERIATRI 3879
Siti Setiati, Arya Govinda Roosheroe RA. Tuty Kuswardhani
--
5 14. DEPRESI PADA PASIEN USIA LANJUT 3810 5 3 0. KESEHATAN OLAHRAGA 3945
Czeresna H. Soejono, Probosuseno, Ade Jeanne D.L.Tobing
Nina Kemala Sari
5 3 1.KESEHATAN WISATA
5 15.DEHIDRASI DAN GANGGUAN ELEKTROLIT 3817 Ketut Suastika
R.A. Tuty Kuswardhani, Nina Kernala Sari
- 5 3 2 .OKSIGEN HIPERBARIK 3959
5 16.GANGGUAN TIDUR PADA USIA LANJUT 3823 Suyanto Sidik
Rejeki Andayani Rahayu
5 3 3. KESEHATAN HAJI 3969
5 17.PENYAKIT PARKINSON Ari Fahrial Syarn
Rejeki Andayani Rahayu 5 34. PELAYANAN KESEHATAN MEDIS PADA
5 18. PENATALAKSANAANSTROKE OLEHINTERNIS KEADAAN BENCANA 3973
BERDASARKAN BUKTI MEDIS (EBM) 3847 Murdani Abdullah, Moharnrnad Adi Firrnansyah
H. Hadi Martono 5 3 5. PUASA DAN IMPLIKASI BAG1 KESEHATAN 3982
5 19. HIPERTENSI PADA USIA LANJUT 3855 Murdani Abdullah, Aida Lydia, Trijuli
Suhardjono Edi Tarigan, Muhadi, Noroyono, M. Adi
Firrnansyah
5 2 0. PENATALAKSANAAN INFEKSI PADA USIA
LANJUT SECARA MENYELURUH 3859
Rejeki Andayani Rahayu, Asril Bahar
BAB42. PENYAKIT SISTEMIKPADA KEHAMILAN
5 2 1.KEGAWATDARURATANPADA PASIEN
GERIA-rRI 3867
Lukrnan H. Makrnun
5 3 6. PENGAWASANANTENATAL 3989
Dwiana Ocviyanti
------
5 2 2. ASUHAN PADA KONDISI TERMINAL 3871
Supartondo 5 3 7. FARMAKOTERAPIPADA KEHAMILAN 3997
Nafrialdi
52 3. ELDERLY MISTREATMENTI SALAH
PERLAKUAN TERHADAP ORANG TUA 3874 53 8. HIPERTENSI PADA KEHAMILAN 400s
Supartondo, Nina Kemala Sari Suhardiono
- - -
5 3 9.KEHAM~LANPADA PENYAKIT JANTUNG 4009 5 5 5 .SYOK HIPOVOLEMIK
Sally Aman Nasution, Ryan Ranitya Ika Prasetya Wijaya
540. PENYAKIT GINJAL DAN KEHAMILAN 4018 5 56. PENATALAKSANAAN SYOK SEPTIK 4125
Jose Roesma Khie Chen, Herdiman T. Pohan
SEPSIS
A. Guntur H
is BukH di Bidang
Penyakit Dalam 25
sarkan Masalah
i
PENGEMBANGAN ILMU DAN
PROFESI PENYAKIT DALAM
Samsuridjal Djauzi
I l m u kedokteran terus berkembang. Salah satu Sebagai salah satu cabang ilmu kedokteran, ilmu penyakit
perkembangan yang terjadi adalah terbentuknya dalam mempunyai nilai dan ciri yang merupakanjati dirinya.
percabangan ilmu kedokteran. Jika ilmu kedokteran Suda7 tentu ilmu penyakit dalam memiliki nilai bersama
semula merupakan seni menyembuhkan penyakit (the art yang merupakan nilai inti ilmu kedokteran yang sarat
of healing) yang dilaksanakan oleh dokter yang mampu dengan nilai-nilai kemanusiaan, bebas dari diskriminasi
melayani pasien yang menderita berbagai penyakit, maka serta melaksanakan praktik kedokteran dengan penuh
kemudian sesuai dengan kebutuhan, ilmu kedokteran rasa tanggung jawab. Nilai tersebut diamalkan dalam
bercabang menjadi cabang bedah dan medis. Percabangan melaksanakan profesi penyakit dalam. Namun karena ilmu
ini sudah terjadi cukup lama yaitu sejak abad kedelapan penyakit dalam mendukung layanan spesialis penyakit
sebelum masehi. Percabangan bedah memungkinkan dalam yang menyediakan layanan spesialis untuk orang
pendalaman ilmu untuk mendukung layanan bedah dewesa secara berkesinambungan, maka salah satu
sedangkan medis melayani ilmu yang mendukung nilai penting yang dijunjung dalam layanan spesialis
layanan non-bedah. Selanjutnya terjadi percabangan penyakit dalam adalah nilai yang mewarnai layanan yang
lagi, medis bercabang menjadi ilmu penyakit dalam dan komprehensif berupa penyuluhan, pencegahan, diagnosis,
ilmu kesehatan anak. Istilah penyakit dalam pertama kali terapi dan rehabilitasi. Layanan yang komprehensif ini
digunakan oleh Paracelsus pada tahun 1528. Percabangan memungkinkan seorang dokter spesialis penyakit dalam
ilmu kedokteran ternyata tidak hanya sampai disitu, untuk: menatalaksana baik penyakit akut maupun penyakit
namun terus terjadi percabangan baru sesuai dengan kronik. Selain itu pendekatan dalam penatalaksanaan
kebutuhan pelayanan di masyarakat. Percabangan ilmu penyakit adalah pendekatan holistik yang berarti
memungkinkan terjadinya pendalaman yang amat memandang pasien secara utuh dari segi fisik, psikologis
bermanfaat untuk pengembangan ilmu dan keterampilan dan sosial. Pendekatan ini memungkinkan dokter untuk
yang pada akhirnya dapat digunakan untuk meningkatkan memandang pasien sebagai manusia dengan berbagai
mutu pelayanan. Namun selain manfaat yang dipetik dari persoalan tidak hanya terbatas pada,persoalan biologik
percabangan ilmu kedokteran, kita juga menghadapi semata. Nilai lain yang dimiliki oleh ilmu penyakit dalam
tantangan bahwa percabangan ilmu dapat memecah ilmu adalah keinginan untuk mengikuti perkembangan
kedokteran menjadi kotak-kotak yang kurang mendukung ilmu Aan kebutuhan masyarakat. Keterampilan kognitif
ilmu kedokteran sebagai kesatuan. Untuk itu, perlu merupakan kemampuanyang penting dalam ilmu penyakit
disadari bahwa percabangan ilmu kedokteran haruslah dalam. Berbagai penemuan baru dalam ilmu kedokteran
mendukung kesatuan ilmu kedokteran sendiri. Selain itu, merupakan masukan yang berharga dalam mengamalkan
juga harus disadari bahwa layanan yang terkotak akan keterampilan kognitif ini. Selain itu, ilmu penyakit dalam
meningkatkan biaya kesehatan dan menjadikan pasien tangcap pada masalah kesehatan baik masalah kesehatan
kurang diperlakukan sebagai manusia yang utuh. individu maupun masyarakat. Meningkatnya populasi
FILSAFAT ILMU PENYAKIT DALAM
usia tua misalnya merupakan contoh yang memerlukan Pemahaman mengenai latar belakang sosial pasien
tanggapan ilmu penyakit dalam. Dalam pelayanan memungkinkan seorang dokter spesialis penyakit dalam
spesialis penyakit dalam diperlukan kemampuan untuk untuk memilih tindakan diagnostik dan terapi yang
mengkoordinasi agar pasien dapat dilayani secara tepat sesuai dengan kemampuan pasien dan keluarga. Dalam
guna dan berhasil guna. Keterampilan ini mengh~ndaki berbagai kesempatan kuliah Prof. Dr. Supartondo, salah
kemampuan memimpin (leadership). Dengan demikian, seorang spesialis penyakit dalam senior di Jakarta,
nilai-nilai yang diamalkan oleh dokter spesialis peiyakit mengungkapkan layanan kesehatan yang diberikan
dalam adalah nilai untuk mendukung layanan yang tanpa mempertimbangkan cost effectiveness merupakan
komprehensif dan berkesinambungan dengan pendekatan layanan yang kurang etis.
holistik, nilai untuk tanggap terhadap persoalan kesehatan
masyarakat serta nilai kepemimpinan dan profesionalisme.
Nilai-nilai ini bukanlah nilai yang baru, namun perlu MASA DEPAN SPESIALIS PENYAKIT DALAM
dimiliki oleh dokter spesialis penyakit dalam agar dapat
melaksanakan perannya sebagai dokter spesialis penyakit Di tingkat global dewasa ini tumbuh kesadaran untuk
dalam yang baik. menggalakkan kembali layanan yang komprehensif dan
pendekatan holistik. Pengalaman Amerika Serikat yang
menghabiskan dana amat banyak dalam memberikan
PROFESI SPESIALIS PENYAKIT D A L A M D I layanan kesehatannya, ternyata menghasilkan indikator
INDONESIA kesehatan masyarakat yang lebih buruk daripada Jepang
dan Swedia, sehingga menyadarkan para pakar kesehatan
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia di sana bahwa layanan terkotak harus dikembalikan pada
(PAPDI) merupakan salah satu perhimpunan profesi layanan komprehensif. Spesialisasi penyakit dalam yang
yang tertua di Indonesia. Perhimpunan ini lahir pada semula dianggap berada pada masa redup sekarang
1 6 Nopember 1957 di Jakarta. Dalam perkembangan menjadi bersinar kembali karena nilai yang dianut oleh
keprofesian, PAPDI berusaha secara aktif untuk spesialis penyakit dalam jika diamalkan dengan baik akan
mengembangkan layanan kesehatan yang dibut~hkan mendukung layanan yang lebih manusiawi, lebih hemat,
oleh masyarakat Indonesia. Sumbangan tersebut dapat dan lebih tepat guna.
berupa pendidikan dokter spesialis penyakit dalam serta Slamet Sujono mengemukakan perlunya reorientasi
pemikiran-pemikiran untuk dapat mewujudkan layanan layanan kesehatan di Indonesia agar Indonesia tidak
kesehatan yang diperlukan oleh masyarakat. DAPDI mengulangi kembali pengalaman Amerika Serikat.
bersama perhimpunan profesi lain berusaha juga untuk
meningkatkan mutu layanan kesehatan di Indcnesia.
Dalam mewujudkan layanan kesehatan yang dapat PERSYARATAN M E N J A D I DOKTER SPESIALIS
meningkatkan taraf kesehatan masyarakat Indonesia, PENYAKIT DALAM
PAPDI menerapkan nilai-nilai yang dianut dan berlaku
dalam pengembangan ilmu penyakit dalam. Ini berarti Indonesia membutuhkan banyak dokter spesialis
PAPDI menerapkan layanan yang bersifat komprehensif penyakit dalam. Dokter spesialis penyakit dalam
dengan pendekatan holistik serta merupakan layanan berperan penting dalam meningkatkan taraf kesehatan
yang berkesinambungan. Adakalanya seorang dokter masyarakat. Mahasiswa kedokteran yang senang
spesialis penyakit dalam melayani pasiennya sejak mengikuti perkembangan ilmu kedokteran, yang
pasien masih berusia muda sampai pasien tersebut menonjol dalam keterampilan kognitif, bersedia menjadi
berusia lanjut, layanan yang lamanya puluhan tahun sahabat pasien, yang mau menyediakan waktu untuk
dan berkesinambungan. Dalam mengamati masalah penyuluhan serta bersedia melakukan layanan yang
kesehatan di Indonesia, PAPDI rnemandang perlunya komprehensif, bersifat holistik dan berkesinambungan,
ditumbuhkan perilaku sehat dalam kehidupan sehari- serta mampu mengkoordinasikan layanan kesehatan
hari, Upaya pencegahan penyakit menular akan lebib untuk pasiennya, merupakan calon spesialis penyakit
murah dan lebih mudah dilaksanakan daripada terapi. dalam yang baik. Bersarna dengan profesi lain, dokter
Karena itu, meski sebagian besar waktu dokter spesialis spesialis penyakit dalam mudah-mudahan akan dapat
penyakit dalam digunakan dalam penatalaksanaan pasien mewujudkan masyarakat Indonesia yang berperilaku
secara individu, namun dokter spesialis penyakit dalam sehat dan mencapai taraf kesehatan yang baik. Untuk itu
perlu menyediakan waktu cukup untuk penyuluhan Indonesia memerlukan banyak dokter spesialis penyakit
penyakit, baik untuk individu maupun masyarakat luas. dalam.
PERKEMBANGAN I L M U D A N PROFESI PENYAKIT DALAM 3
REFERENSI
keterkaitannya secara holistik dalam penanggulangan menggambarkan bahwa IPD adalah induk atau pokok
pasien dewasa. batang (science tree) dari semua cabang subspesialisasinya
Adapun pengelolaan tiap sistem organ, masing- yang mencakup: pulmonologi, kardiologi, endokrinologi,
masing menjadi pendukung pada pelayanan yang holistik hematologi, nefrologi, alergi-imunologi, reumatologi,
yang harus dikuasai oleh seorang ahli ilmu penyakit hepato-gastroenterologi, ilmu penyakit tropik, geriatri,
dalam, agar pelayanan medisnya tetap komprehensif dan ilmu psikosomatik. Pada dasarnya setiap cabang
dan optimal. subspesialisasi tersebut lahir dari pelayanan internistis,
sehirgga wajar seorang internis tidak dapat melepaskan
salah satu cabang dari keilmuannya secara integral.
INTERNAL MEDICINE Di samping kemampuan seperti tersebut di atas IPD
merupakan perpaduan yang harmonis antara science
lnternal Medicine is a scientific discipline encompassing the and ort dalam bidang kedokteran, sehingga senantiasa
study of diagnosis and treatment of non-surgical diseases of berrranfaat bagi kesejahteraan manusia seutuhnya.
adolescent and adult patients. Intrinsic to the discipline are Kedudukan manusia dalam ikatan dengan ilmu
the tenets of profesionalism and humanistic values. pengetahuan adalah sebagai subjek, yaitu manusia
Mastery of internal medicine requires n o t o n l y dengan segenap akal-budi dan nalurinya menjadi
comprehensive knowledge of the pathophysiology, pengolah atau peneliti dalam bidang ilmu pengetahuan,
epidemiology, and natural history of disease processes but sedaqgkan objek ilmu pengetahuan harus tetap terbuka,
also acquisition of skills in medical interviewing, physical baik objek materi maupun objek formanya, sehingga
examination, humanistic relation w i t h patients a n d ilmu pengetahuan tetap berkembang secara wajar dan
procedural competency (William N Kelly andJoel D.Howel1. diolah secara sistematis dan metodologis dalam mencapai
in Kelly's Text Book of lnternal Medicine). sasarannya yang bermanfaat bagi kemanusiaan.
The core paradigm of lnternal Medicine are the Sewajarnya bagi suatu ilmu pengetahuan selalu
presenting symptoms and signs then proceeds in a logical menuntut perkembangan yang berkesinambungan dan
fashion usingpathophysiology as the basis for the developing pendalaman ilmunya serta teknologinya yang terkait yang
symptoms and signs complex holistically, supported by menghasilkan diversifikasi ilmu pengetahuan tersebut
apropriate competencies of diagnostic and therapeutical secara wajar. Akan tetapi dalam perkembangannya
procedures into a known disease entity, which, after all as senantiasa harus tetap dicegah terjadinya fragmentasi dari
way of clinical thinking is the very basis of lnternal Medicine. IPD tersebut, agar misi keilmuannya tidak hilang-lenyap.
(Harrison's: Principles of lnternal Medicine). Hal i-i sangat penting bagi ilmu kedokteran, khususnya
Ilmu penyakit dalam (IPD) keberadaannya sebagai IPD karena berkenaan dengan kemaslahatan manusia
disiplin ilmu yang unik memelajari ilmu kedokteran secara keseluruhan.
dengan sudut pandang klinis (clinical thinking) dan Selain itu, ahli IPD tetap diperlukan untuk kelangsungan
holistik yang bersifat humanistis sebagai objek forma, pendidikan dokter umum ( S l ) , sedang pendidikan ilmu
sedangkan objek materinya adalah manusia dewasa secara penyakit dalam ( S p l ) tetap memerlukan ahli-ahli ilmu
utuh dengan keterkaitan seluruh sistem organ tubuh penyakit dalam yang telah memperdalam keahliannya
yang mengalami gangguan. Atas dasar pandangan ini secara khusus dalam bidang subspesialisasi dari ilmu
dapatlah dikatakan bahwa keunikan atas dasar klinis dan penyakit dalam (Sp2).
humanistis merupakan karakteristik IPD. Ilmu penyakit Kejelasan tentang objek forma dan objek materi dari
dalam mempunyai sasaran sebagai objek materi yaitu kumpulan pengetahuan mengenai penyakit dalam (internal
"si pasien dewasa" dan bertujuan untuk penyembuhan diseases) sebagaimana uraian di atas, membuktikan suatu
yang optimal penyakit secara utuh. Hal ini menjadi salah kenyataan bahwa eksistensi ilmu penyakit dalam adalah
satu dasar profesionalisme bagi para penyandang ahli suatu disiplin ilmu yang memenuhi kriteria keberadaan
penyakit dalam sebagai misi IPD, terhadap pasien dewasa ilmu pengetahuan itu dengan objek materi dan objek
seutuhnya. formanya tersendiri. Selain ha1 tersebut ini, baik secara
Yang dibutuhkan dari seseorang yang profesional empiris maupun teoritis telah memperkuat pandangan
dalam bidang pekerjaannya adalah pertama-tama bahwa IPD telah benar-benar senantiasa membuktikan
kemampuan (kompetensi) untuk melihat masalah secara kem~nfaatannyabagi kemaslahatan manusia atas dasar
utuh, kemudian dapat merinci masalahnya secara terkait misi dan visi yang harus dipelihara pengernbangannya.
untuk dapat diatasi secara optimal. Dari tinjauan ini [PD, Dalam memelihara keberadaan serta integritas dan
nyata atas dasar jati dirinya telah memenuhi kriteria pengembangandisiplin ilmu penyakit dalam ([PD)terutama
keilmuannya dalam bidang kedokteran. visi dan misi harus dijaga dan dipelihara keutuhannya.
Sejarah i l m u kedokteran klinik, sejak awal Semua subspesialitas dari IPD menjadi komponen atau
6 FILSAFAT ILMU PENYAKIT DALAM
Perkembangan ilmu penyakit dalam tidak terlepas d i t u j ~ k a nuntuk rneningkatkan dan memperbaiki
dari pengaruh perubahan yang terjadi di berbagai negara pelayanan. Keadaan ini sejalan dengan pesan Francis
maju. Seperempat akhir abad ke-20, kesemrawutan Peabody bahwa "The secret of the care of the patient is in
dan disfungsi pelayanan kedokteran yang terjadi di caring for the patient". Dengan rnemperbaiki pelayanan
Amerika berdampak menurunnya keinginan mengikuti akan dapat mengarahkan perkembangan ilrnu penyakit
pendidikan ilmu penyakit dalam. Pada periode yang sama dalarn dan menuntun upaya terbaik untuk kepentingan
perkembangan spesialisasi pendukung misalnya anestesi, pasien dan rnasyarakat.
radiologi dan patologi serta kecenderungan pendidikan Pendidikan spesialisasi ilmu penyakit dalam, sub-
sub-spesialisasi semakin meningkat. Perkembangan spesialisasi, tantangan kedokteran yang berkelanjutan
tersebut akan berpengaruh pada pelayanan, pendidikan dan ~elayananpasien berpengaruh pada perkernbangan
dan penelitian ilmu penyakit dalam. ilmu penyakit dalam dan spesialis penyakit dalarn. Kualitas
Disfungsi pelayanan dapat dilihat sebagai tantangan pelayanan spesialis penyakit dalam juga mencerminkan
dan pemacu untuk mengadakan inovasi ilrnu penyakit tingkat perkembangan ilmu penyakit dalam.
dalam. Diskusi masa depan ilmu penyakit dalam
mempunyai rentang waktu yang relatif pendek hanya Pendidikan Spesialisasi Penyakit Dalam
dalam beberapa tahun. Perubahan jangka panjang yang Pend dikan spesialisasi penyakit dalam menghasilkan
terkait dengan demografi, teknologi dan lingkungan dokter spesialis penyakit dalarn atau internis yang
sosial ikut menentukan perkembangan dan pelayanan rnempunyai kemampuan dalam pemeliharaan kesehatan
kedokteran. orang dewasa (doctors for adults). Membedakan internis
Berbagai ha1 yang terkait dengan masa depan ilmu dengan spesialis lain dapat dilihat dari nilai inti (core
penyakit dalam mulai dipertanyakan. Praktisi ilmu penyakit value) yang dikuasainya. Nilai inti terdiri atas kompetensi
dalarn sepakat untuk memberikan pelayanan dengan untuk mendapatkan dan membagi pengetahuan
kualitas tinggi dalam hubungannya dengan pasien. (acquiring and sharing knowledge), serta kepernimpinan
Masalah yang membuat ketidakpuasan dokter dan pasien dan profesionalisrne. Nilai inti merupakan kekuatan dari
merupakan beban yang tidak pernah ada akhirnya. ilmu penyakit dalam yang diuraikan dalam berbagai
kompetensi.
Perubahan waktu rawat inap, peningkatan pelayanan
MASA DEPAN ILMU PENYAKIT DALAM unit intensif, pelayanan diagnostik di luar rumah sakit
dan pergeseran populasi pasien akan memengaruhi
Di Arnerika, Society of General Internal Medicine (SIGM) pend~dikanspesialisasi ilmu penyakit dalarn. Keterlibatan
bertanggung jawab memperbaiki pelayanan, pendidikan residen penyakit dalam pada kegiatan diagnostik dan
dan penelitian ilmu penyakit dalam. Perbaikan pelayanan pengobatan akan berkurang dengan pemendekan
dilakukan dengan mempertegas ranah dan mengubah waktu rawat inap akibat pembatasan pihak asuransi atau
paradigma ilmu penyakit dalam. Perubahan paradigma pihak ketiga sebagai pembayar. Keadaan ini juga dapat
8 FILSAFAT I L M U PENYAKIT DALAM
i.
Melakukan koordinasi p rawatan dalam system kesehatan Manajemen informasi
Berkomitmen terhadap x i 1 yang berkualitas Edukasi
Berkomitmen untuk me1 kukan perawatan preventif Komitmen terhadap pembelajaran
Keahlian tinggi dalam k , okteran geriatri sepanjang hidup
Praktek pencegahan pknyakit yang berbasis bukti dan Memberikan edukasi kepada
melakukan promosi ke' ohatan pasien, kaum professional lain
T-
Menggunakan keahlian ~omun~kasl
. .
yang baik dun anak magang (trainee).
Membina hubungan doFter-pasien yang bersifat personal Kemampuan adaptasi
dan berkelanjutan i Pengetahuan baru, penyakit baru,
Kepekaan dan kompetebsi budaya pengobatan, teknologi, teknologi
Pengetahuan yang luas ban dalam informasi, keragaman budaya
dun komunikasi
Kepemimpinan Memahami konteks
Komitmen terhadap kbalitas, perbaikan kualitas dan
kebaikan untuk masyardkat
Profesionalisme Altruisme Tugas dan layanan
I
Akuntabilitas Kemuliaan dan Integritas
Aksesbilitas I Menghargai orang lain
Kornitmen terhadap kesLmpurnaan Kesetaraan
*Huruf yang dicetak miring menandakan nilai utama dan kompetensi yang secara khusus membedakan ilmu penyakit dalam umum
menghalangi kesempatan peserta didik untuk mengenal dapat dicapai sebagai tambahan untuk kepentingan
pasien, kebiasaan dan keluarganya dengan lebih baik. pelayanan. Latihan pengelolaan praktik dan kepemimpinan
Pergeseran populasi pasien usia lapjut menlgubah kurang didapat selama pendidikan sehingga keterampilan
sarana pendidikan. Residen penyakit dalam akan lebih berkembang tidak sesuai harapan. Pelayanan berorientasi
sering mengelola kasus geriatri disertai penyakit kronis, komunitas (community-oriented) dan berdasar rumah
melibatkan multi organ dan kondisi kecacatan. Pengetahuan sakit (hospital-based) juga berpengaruh pada pendidikan
patofisiologi dan perubahan siklus kehidupan dswasa spesialisasi ilmu penyakit dalam. Keberhasilan pendidikan
harus dikuasai di samping keterampilan pengelolaan spesialisasi ilmu penyakit dalam bergantung pada
pasien. Penyebaran human immunodeficiency viru: (HIV) penguasaan keterampilan rawatjalan. Untuk mendapatkan
yang mulai marak juga berpengaruh pada komposisi pengalaman yang nyata dan luas diperlukan latihan di
pasien sebagai sarana pendidikan. Pengetahuan infeksi berbagai rumah sakit. Perawatan di rumah sakit akan
HIV serta keterampilan diagnostik dan pengobatan memberikan kesempatan residen penyakit dalam terpajan
merupakan kompetensi yang diperlukan. dengan kemajuan teknologi, sumber pengelolaan dan
Ilmu penyakit dalam yang luas dan mendalam pengalaman konsultasi medik.
dibutuhkan bagi internis umum yang akan melakukan
pelayanan primer. Keterampilan dasar sub-spesialis ilmu Sub-spesialisasi Penyakit Dalam
penyakit dalam dan keterampilan umum lainnya perlu Persepsi dan sikap masyarakat serta pandangan profesi ikut
juga untuk dikuasai. Internis umum diharapkan dapat menentukan perkembangan ilmu pengetahuan. Keahlian
memberikan pelayanan bernilai tinggi, menyeluruh, satu area bidang kedokteran secara mendalam, misalnya
jangka panjang dan mengkoordinasi pengobatar yang hematologi atau onkologi-medik mendapat perhatian
kompleks. Keterampilan melakukan pelayanan rawatjalan dan pengakuan lebih dibanding keahlian yang bersifat
dan rawat inap kedua-duanya harus dikuasai selama dalam umum. Keadaan ini dapat merupakan pemicu muncul dan
pendidikan. berkembangnya pendidikan sub-spesialiasi ilmu penyakit
Pencapaian ilmu penyakit dalam secara luhs dan dalam. Sub-spesialisasi ilmu penyakit dalam Indonesia
mendalam sulit dilaksanakan apalagi bersifat penguasaan mulai berkembang tahun 1970-an, diawali pendidikan
(mastery) Penguasaan satu bidang ilmu dengan mendalam hematologi pada 1963. Kurikulum sub-spesialisasi ilmu
M A S A DEPAN I L M U PENYAKIT D A L A M D A N SPESIAUS PENYAKIT D A L A M 9
Kompetisi tersebut dapat mendorong internis umum wajib diperbaharui kembali setiap 5 tahun sekali oleh KKI.
untuk mempersempit keahliannya dengan menyediakan Pendidikan sub-spesialisasi ilmu penyakit dalam belum
pelayanan khusus dan terbatas. Kenyataan menunj~kkan disahkan secara institusional. Konsil Kedokteran Indonesia
sebagian besar masyarakat masih m e m b u t ~ h k a n belum memberikan STR sesuai kualifikasi internis sub-
pelayanan internis umum. Pengembangan internis sub- spesialis. Keadaan ini menguntungkan bagi internis sub-
spesialis masa depan perlu diatur dan disesuaikan dengan spesialis karena dapat melakukan praktik penyakit dalam
kebutuhan pelayanan agar tidak terjadi tumpang tindih umum dan sebaliknya dirasakan meningkatkan kompetisi
tanggung jawab dengan internis umum. pelayanan internis umum.
dan merujuk untuk meningkatkan kualitas pelayanan. internis umum karena diagnosis dan pengobatan menjadi 41
Sistem rujukan antara internis umum dan internis sub- kurany invasif.
spesialis dapat terjadi secara timbal balik. Internis umum
dapat diminta mengelola pasien dengan masalah yang Pendidikan Spesialisasi
melibatkan berbagai organ atau konsultan pasien dengan Pendidikan spesialisasi ilmu penyakit dalam bertujuan
diagnosis yang belum jelas. memproduksi internis umum yang berpotensi majemuk
dan siap melakukan pelayanan dimanapun. Kemampuan
internis umum merupakan gabungan pengetahuan dasar
IMPLIKASI PERKEMBANGAN ILMU PENYAKIT kedokteran dan aspek humanisme disamping keterampilan
DALAM pengelolaan pasien. Pengetahuan dasar seperti biologi,
epidemiologi, farmakologi klinik dan teknologi kedokteran
Perkembangan ilmu penyakit dalam berpengaruh pada harus selalu diperbaharui karena perkembangannya begitu
pelayanan, pendidikan dan penelitian ilmu penyakit dalam. cepat.
Standar pendidikan dan kompetensi harus secara
Pengaruh pada Pelayanan konsisten dan sistematik dievaluasi. Program residensi
Pelayanan di negara maju telah bergeser dari autonomi perlu diperbaharui dan disusun kembali agar dimungkinkan
menjadi pelayanan dalam tim. Di kota besar dan perawatan pencepaian penguasaan ilmu pengetahuan yang luas dan
rumah sakit pada pasien dengan penyakit sulit dan mendalam. Keterampilan tambahan misalnya informasi,
kompleks dibutuhkan pelayanan tim. Keadaan ini didorong tata kelola dan kepemimpinan t i m juga diperlukan.
oleh harapan pasien terhadap pelayanan sub-spesialistik Dalam melakukan inovasi perlu dipertimbangkan
dan tersedianya tenaga sub-spesialis dan spesialis lain. trans si epidemiologi, munculnya emerging dan re-
Pendapat yang menyatakan bahwa internis umum dapat emerging diseases serta terjadinya peru ba han ling kungan
melakukan pelayanan semua pasien tanpa atau sedikit kedokteran.
sekali merujuk agaknya mulai bergeser. Pelayanan sulit Latihan keterampilan pelayanan jangka panjang
dilakukan dengan sempurna pada semua pasien karena dan rawat jalan harus diutamakan dalam rancangan
spektrum penyakit yang semakin luas. Untuk mendapatkan pengajaran. Rancangan pengajaran harus memerlihatkan
pelayanan terbaik diperlukan kerjasama antara internis kompetensi diagnostik dan pengobatan yang berkembang
umum, internis sub-spesialis dan spesialis lain. secara dramatis dan perubahan organisasi dan pelayanan
Kebutuhan pelayanan sebagian besar masyarakat kesehatan yang harus dikuasai.Area kompetensi ditentukan
ditujukan untuk pencegahan dan pengobatan serta sesuai peran dan tanggungjawab internis umum di tempat
mengurangi penderitaan jasmani dan rohani. Agar tugasnya. Kompetensi umum yang harus dikuasai meliputi
pelayanan dapat berkualitas, menyeluruh, jangka pelayanan pasien, pengetahuan kedokteran, pembelajaran
panjang dan mengkoordinasi pengobatan yang berdzsar praktik, keterampilan komunikasi efektif dan
kompleks dibutuhkan internis umum dengan penguasaan interpersonal, profesionalisme dan praktik berdasarkan
keterampilan teknik, ilmu pengetahuan yang luas sistem. Kompetensi yang belum dikuasai dapat dilatihkan
dan mendalam. Kemampuan aplikasi ilmu kedokteran pada 3erkembangan profesional berkelanjutan (continuing
berdasar bukti (evidence-based medicine) mutlak bagi professional development).
internis umum. Keterampilan dalam bidang informasi,
tata kelola dan kepemimpinan juga dibutuhkan. Internis Penelitian Ilmu Penyakit Dalam
umum harus bersikap pro-aktif dan terbuka terhadap Penelitian nasional perlu ditinjau kembali sehingga hasilnya
keterlibatan pasien pada pelayanan kesehatan dirinya agar bermanfaat untuk memperbaiki sebagian besar kesehatan
Iebih bertanggung jawab. Keterampilan interpersonal dan masyarakat. Penelitian biologi molekular yang semakin
komunikasi efektif kepada pasien dan tenaga kesehatan berkembang belum dapat memberikan keuntungan
lain sangat dibutuhkan dan dihargai. langsung dalam meningkatkan kesehatan. Penelitian
Kemajuan teknologi genetika dan biologi molekular diarahkan untuk membantu mengaplikasikan kemajuan
dapat mempermudah dan memperkuat diagnosis dan teknologi demi keuntungan pelayanan. Pertimbangan ini
pengobatan. Genetic mapping dan computer-assisted didasarkan pada kebutuhan pelayanan yang didominasi
imaging mendiagnosis secara lebih rinci dan akurat. oleh penyakit kronik yang melibatkan berbagai organ.
Penyakit yang semula dengan pengobatan paliatif Penelitian harus dikembangkan dengan topik yang
memungkinkan untuk disembuhkan dengan transplantasi meliputi pelayanan praktik, tata kelola, transparansi
gen, imunoterapi target tepat (precisely targeted catatan medik dan meningkatkan hubungan dokter pasien.
immunotherapy) atau obat yang terancang (tailored Metode penelitian harus lebih bervariasi termasuk trial
drugs). Perkembangan teknologi lanjut menguntungkan randomisasi dan non-randomisasi, quasi-experimental
12 FILSAFAT I L M U PENYAWT DALAM
REFERENSI
pasien yang tidak rnerasakan adanya kesembuhan setelah oleh oknurn tenaga kesehatan atau dokter yang tidak
rnendatangi beberapa ahli sesuai dengan organ tubuh bertanggung jawab.
yang dideritanya. Keluhan-keluhan fisik tetap saja tidak Disinilah dalarn kaitannya dengan pendekatan holistik
berkurang. Sejalan dengan kenyataan tersebut para tadi perlunya diperhatikan rnasalah "etika", moral dan
ahli kedokteran mulai menengok kembali sisi lain, yaitu agama. Kernampuan rnenggunakan alat canggih serta
sernua aspek yang rnernengaruhi segi kehidupan rnanusia kepandaian pernanfaatan laboratoriurn yang memadai
termasuk aspek psikis. sebagai modal dasar untuk rnelakukan terapi, belurnlah
Di pihak lain, dalarn perkembangan ilrnu kedokteran cukup untuk rnenjadi dokter yang baik. Kombinasi
para ahli psikoanalisis rnenernukan dan menekankan antara pengetahuan rnedik, intuisi dan pertirnbangan-
kernbali pentingnya peranan faktor-faktor psikis dan pertimbangan yang rnatang adalah "seni" dalarn bidang
lingkungan dalam kejadian dan perjalanan suatu penyakit. kedokteran yang diperlukan sebagai modal dalarn praktik.
Bahkan kernudian para ahli yakin bahwa patologi suatu Memang benar sekali bahwa medicine science and art.
penyakit tidak hanya terletak pada sel atau jaringan saja Dalarn kaitannya dengan masalah etika kedokteran,
tetapi terletak pada organisme yang hidup, dan kehidupan rnaka yang harus diperhatikan adalah hak dan kewajiban
tidak ditentukan oleh faktor biologis sernata, tetapi erat dokter di satu sisi, dan di sisi lain adalah hak dan kewajiban
sekali hubungannya dengan faktor-faktor lingkungan pasien. Hak-hak pasien dalarn hukurn kedokteran
yaitu bio-sosio-kultural dan bahkan agarna. Inilah konsep berturnpu dan berdasarkan atas dua hak azasi rnanusia,
yang rnernandang manusia/orang sakit secara utuh dan yaitu: 1).Hak atas perneliharaan kesehatan (The right to
paripurna (holistik). health care); 2). Hak untuk rnenentukan nasib sendiri (The
Faktor-faktor fisik, psikis dan lingkungan masing- right to self determination)
masing rnernpunyai inter-relasi dan interaksi yang Pasien berhak untuk rnenerirna atau rnenolak tindakan
dinamis dan terus-rnenerus, yang dalarn keadaan normal pengobatan sesudah ia rnernperoleh keterangan yang
atau sehat ketiganya dalam keadaan seimbang. Jika ada jelas. Informed consent adalah persetujuan pasien atas
gangguan dalarn satu segi maka akan mernengaruki pula tindakan setelah sebelurnnya diinforrnasikan terlebih
segi yang lain dan sebaliknya. Jadi jelaslah bahwa setiap dahulu secara jelas dan bukan hanya sekedar mernperoleh
penyakit rnemiliki aspek fisik, psikis dan lingkungan bio- tanda tangan pasien. Inilah hak untuk menentukan nasib
sosio-kultural dan agama. Dengan dernikian, konsep sendiri.
monokausal suatu penyakit sudah tidak dianut lagi. Bagairnanakah pendekatan holistik yang rnen-
Pendekatan yang dernikian sernakin dirasa ~ e r l u , junjung tinggi etik ini di masa yang akan datang dengan
karena pendekatan sernata-rnata hanya dari sudut fisik kernajuan ilrnu kedokteran yang sernakin pesat dan juga
saja baik secara teknis, rnekanis, biokimia dan fisiologis sernakin merebaknya arus globalisasi ? Jawabannya tentu
ternyata dirasakan sernakin tidak banyak rnenolong pasien rnerupakan tantangan besar yang harus dihadapi secara
dengan rnemuaskan, terutama pada pasien-pasien dengan arif dan bijaksana oleh para praktisi di bidang medik.
penyakit yang tergolong gangguan fungsional. Sebagai ilustrasi, terdapat beberapa pertanyaan yang
Dengan perkataan lain, seorang dokter sebagai belurn terjawab, yang rnerupakan tantangan di masa yang
rnanusia yang sarat dengan segala pengetahuan yang akan datang:
dirnilikinya secara tirnbal balik mengobati pasien, pasien Apa yang akan dilakukan terhadap kelebihan frozen
juga sebagai manusia dengan segala aspeknya yang harus embryo yang belakangan dilaporkan tersimpan di
dipertirnbangkan, dan tidaklah sernata hanya mernandang laboratoriurn ?
pasien sebagai "sosok tubuh" yang tidak berdaya, tergolek Bagairnana rnenyikapi keabadian benda-benda
di ternpat tidur, atau melulu hanya rnelihat "penyakit"nya biologis seperti sperrna, yang saat ini sudah bisa
saja. dilakukan ?
Kernajuan yang pesat di bidang ilmu kedok.teran Bagairnana segi-segi hukurn yang mengatur tentang
terrnasuk pengetahuan tentang biornolekular, rekayasa inserninasi buatan, serta bagairnana akibat yang
genetik, dan kernajuan di bidang teknologi kedokteran rnungkin terjadi di rnasa datang ?
(baik untuk diagnostik maupun terapeutik) yang semakin Bagairnana pendekatan kepada sejurnlah pasien
canggih di satu pihak membawa dunia kedokteran ke hepatitis B karier yang rnasih harus rnelakukan aktivitas
dalam era baru yang semakin rnaju. Di pihak lain, seiring kerjanya dan bagaimana anggapan lingkungan
dengan rnerebaknya globalisasi, kernajuan-kemajuan sekelilingnya ?
yang dicapai tadi sering pula rnenirnbulkan rnalap.taka, Bagairnana perlakuan terhadap pasien dengan HIV
rnisalnya dengan pernanfaatan teknologi kesehatar yang positif ?
tidak pada ternpatnya atau makin banyaknya praktik- Narnpaknya pada masa yang akan datang rnasih
praktik yang tergolong "rnal praktik" yang dilakukan diperlukan produk hukurn dan perundang-undangan
PENDEKATAN HOUSTlK D l BIDANG ILMU PENYAKIT DALAM
dengan tetap bersurnber dan rnengindahkan segi-segi perlu juga akan berkurang Untuk kelainan yang bersifat
hukurn dan sendi agarna. fungs~onalrnlsalnya dengan pende@d~hblistikctj4a~agi
Perkernbangan di bidang biologi rnolekular telah harus rnenjalani perneriksaan penunjang yang berlebihan
rnernbawa dunia kedokteran rnaju dengan pesat, baik Pernataian obat-obat yang bersifat "rnulti farrnasi" yang
dalarn segi diagnostik rnaupun terapi. Belakangan biasanya didapatkan pasien dari beberapa spes~alisasi
rnisalnya telah dikernbangkan terapi gen. Pada bulan yang terkait dengan penyakitnya akan bisa dikurangi
September 1990 yang lalu Michael Bleese dan kawan- sedikit rnungkin.
kawan, telah rnernulai rnelakukan terapi gen terhadap
Dalam bidang pendidikan jelas pendekatan holist~k
pasien Ashanti berusia 4 tahun, yang rnenderita Several
harus sudah ditekankan sejak awal sebagai bekal, baik
Combined Immunodeficiency (SCID) dan berhasil rnernbuat
selarna rnenernpuh pendidikan rnaupun pada saat: sang
pasien lebih kebal dari serangan infeksi hingga pasien
dokter terjun ke rnasyarakat. Dengan bekal pendekatan
berurnur 9 tahun saat dilaporkan oleh ScientificAmerican.
holistik bagi dokter yang sedang rnenernpuh pendidlkan
Beberapa penyakit lain yang rnungkin dapat diperbaiki
rnaka jalan pikirannya tidak rnenjadi terkotak-kotak,
oleh terapi gen ini rnisalnya leukemia, lirnforna rnalignurn,
rnisalqya hanya berpikir rnenurut cabang ilrnu yang sedang
fibrosis kistik, artritis reurnatoid, AIDS, dan sebagainya. Ini
ditekuni.
rnerupakan harapan baru, narnun yang harus tetap diingat
adalah bahwa yang dihadapi dalarn ha1 ini bukanlah sel,
tetapi rnanusia sebagai kurnpulan sel yang segi-segi
REFWENS1
lainnya tetap harus dipertirnbangkan.
Anderson WP. Gene therapy. Scientihc American.1995;September.
p. 96-9.
MANFAAT PENDEKATAN HOLISTIK Hortoa R. What to do with spare embryos. Lancet. 1996;3471-2.
Isselbacher KJ, Braunwald E. The practice of medicine. In:
Isselbacher KJ, editor. Harrison's principles of internal
Sudah tidak dapat disangkal lagi bahwa pendekatan secara medicine. 13th ed. New York: McGraw-Hill Inc; 1995. p.
holistik dalarn penanganan berbagai kasus harus senantiasa 1-6.
Jonser AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical ethics. 2nd ed. New
dilakukan. Pendekatan holistik yang dirnaksud sekali lagi
York: Macmillan Publishmg ;1996.
ditekankan ialah, pendekatan yang rnernerhatikan sernua Kaplan HI. History of psychosomatic medicine. In: Kaplan HI, ed.
aspek yang rnernengaruhi segi kehidupan pasien. Tidak Cbmprehensive textbook of psychiatry. 5th ed.Baltimore:
hanya rnernandang segi fisik-biologi saja, tetapi juga Williap and Wilkins; 1989. p. 1155-60.
Lo B. Ethcal issues in clinical medicine. In:Isselbacher KJ, editor.
rnernpertirnbangkan segi-segi psikis, sosial, ekonorni, Earrison's principles of internal medicine. 13th edition. New
budaya dan lingkungan yang rnernengaruhi pasien serta York: McGraw-Hill Inc; 1995. p. 6-8.
rnenjunjung tinggi norma-norma, etika dan agarna. M a r a h t o G. E m b r y o o v e r p o p u l a t i o n . Scientific
American.1996.p.12-6.
Dengan berdasarkan pengertian seperti di atas, rnaka
Oken D. Current theoretical concepts in psychosomatic medicine.
pendekatan holistik akan rnernberikan banyak rnanfaat, Jni KaplanHI, editor. Comprehensive textbook of psychiatry.
antara lain: 5th ed. Baltimore: William and Wilkins; 1989. p.1160-9.
Samil $3. Hak serta kewajiban dokter dan pasien. Ln:Tjokronegoro
Pendekatan hubungan antara dokter dengan pasien. A( ed. Etika kedokteraan Indonesia. Jakarta: Balai Penerbit
Dengan dernikian, persoalan penyakit atau pasien rnenjadi FXUI; 1994. p. 42-9.
transparan. Hal ini berarti rnenjunjung tinggi hak dan
kewajiban pasien. Akibat yang rnenguntungkan adalah
rnernperrnudah rencana tindakan atau penanganan
selanjutnya. Hubungan yang baik antara dokter dengan
pasien akan rnengurangi ketidakpuasan pasien. Selanjutnya
tentu akan rnengurangi tuntutan-tuntutan hukurn pada
seorang dokter.
Pendekatan holistik yang menjunjung tinggi norma,
etika dan agarna rnernbuahkan pelayanan yang lebih
rnanusiawi serta rnenernpatkan hak pasien pada porsi
yang lebih baik.
Komunikasi dokter pasien merupakan landasan utarna Manusia sudah berlatih berkomunikasi sejak lahir bahkan
dalam prosesdiagnosis, terapi, rehabilitasi, dan pencegahan sekarang ini banyak pendapat yang mengernukakanjanin
penyakit. Agar komunikasi dapat berjalan baik, maka kedua dalam kandungan juga sudah mampu berkomunikasi.
belah pihak baik dokter maupun pasien perlu mernelihara Dengan demikian, mahasiswa kedokteran diharapkan
agar saluran komunikasi dapat terbuka lebar. Dari pihak sudah rnampu berkomunikasi dengan baik. Keterarnpilan
dokter saluran komunikasi akan terbuka jika cokter yang sudah dipunyai mahasiswa kedokteran tersebut
bersedia mendengarkan secara aktif dan mern~unyai akan merupakan modal utarna dalam meningkatkan
empati, sedangkan dari segi pasien, saluran komunikasi keterampilan berkomunikasi dengan pasien. Namun
akan terbuka lebarjika pasien mempunyai motivasi untuk setiap individu mengalami perjalanan hidup yang berbeda
sembuh (atau diringankan penderitaannya) serta percaya mulai masa kecil, masa sekolah dan pergaulan di luar
kepada dokternya. Unsur kepercayaan pasien terhadap sekolah. Pengalaman hidup tersebut akan memengaruhi
dokter tidak hanya akan terpelihara jika pasien yakin atas keterampilan komunikasi seseorang. Jadi keterampilan
kernampuan dokter dalarn mengobatinya, namLn tak kornunikasi rnahasiswa kedokteran dapat berbeda-beda.
kalah pentingnya pasien juga perlu yakin dokter akan Padahal dalam melaksanakan pekerjaannya sebagai
mernegang rahasia yang diungkapkannya kepada dokter. dokter kelak, keterampilan komunikasi merupakan salah
Rahasia pribadi pasien diungkapkan kepada dokter d ~ n g a n satu syarat yang penting untuk dikuasai. Karena itulah
harapan akan membantu dokter rnencapai diagnosis dalam pendidikan kedokteran, keterampilan komunikasi
penyakit secara tepat atau rnernilih tindakan terap yang perlu dilatih. Keterarnpilan ini dapat dilatih dalam bentuk
sesuai. Begitu besar kepercayaan pasien kepada cokter, kegiatan kurikuler. Namun peningkatan keterarnpilan
rahasia pribadinya itu hanya diungkapkan kepada dokter ini dapat didukung rnelalui kegiatan mahasiswa di luar
saja, bahkan seringkali tidak diungkapkan kepada ke uarga kampus. Pengalaman dalam rnengikuti kegiatan organisasi
dekat atau sahabat sekalipun. Karena itulah dokter perlu mahasiswa, organisasi sosial di rnasyarakat secara
menjaga kepercayaan pasien dengan menyimpan rahasia berkesinambungan dapat mempercepat penurnbuhan
tersebut dengan baik. Kewajiban dokter untuk menjaga ernpati pada mahasiswa kedokteran.
rahasia telah dilaksanakan sejak zaman Hipocrates dan Di negeri Timur, termasuk Indonesia, keterampilan
sampai sekarang masih terpelihara baik. Namun ,dalam komunikasi nonverbal amat penting. Bahkan sering lebih
era informasi dewasa ini, sering kali dokter didesak penting daripada kornunikasi verbal. Dokter di Indonesia
oleh berbagai pihak untuk membuka rahasia dokter perlu rnelatih diri untuk dapat membaca bahasa tubuh
dengan alasan untuk kepentingan urnum. Hendaknya pasiennya agar dapat memahami pesan yang disarnpaikan
dokter dapat berpegang teguh pada sumpahnya untuk pasien melalui bahasa tubuh tersebut. Dalam masyarakat
menjaga kerahasiaan pasien agar kepercayaan pasien majernuk di Indonesia, terdapat berbagai suku yang
tetap terjaga. rnernpunyai aneka ragam budaya. Keanekaragaman
EMPATI DALAM KOMUNIKASI DOKTER - PASIEN 17
budaya suku di Indonesia ini perlu dipaharni terutarna dalarn, diharapkan dapat rnenurunkan tuntutan terhadap
bagi dokter yang akan bertugas di daerah. dokter.
Perkernbangan teknologi dapat rnernperrnudah Dalarn era berlakunya Undang-Undang Praktik
kornunikasi. Narnun dalarn konteks dokter-pasien, Kedokteran di Indonesia (2004) yang mernungkinkan
hubungan tatap rnuka tak dapat digantikan begitu saja dokter dituntut baik secara perdata rnaupun pidana oleh
dengan teknologi canggih yang ada. Hubungan dokter- pasien, rnaka keterarnpilan kornunikasi serta rasa ernpati
pasien secara pribadi rnasih tetap cara terbaik untuk dihardpkan akan dapat rneningkatkan rnutu hubungan
kornunikasi pasien-dokter. dokter-pasien di Indonesia. Hubungan dokter-pasien yang
baik akan rnenirnbulkan suasana saling rnernbantu dan
bersahabat rnenuju keberhasilan pengobatan. Kita harus
rnenghndari hubungan dokter-pasien rnenjadi hubungan
produsen dan konsurnen. Profesi kedokteran perlu
Seperti juga keterarnpilan kornunikasi, rnaka kemarnpuan rnengernbangkan terus kemarnpuan anggotanya untuk
ernpati seseorang turnbuh sejak kecil. Beruntunglah berkopunikasi dan rnernpunyai ernpati. Dengan demikian
rnereka yang turnbuh dalarn keluarga yang rnenurnbuhkan kita tak akan terperangkap pada praktik kedokteran
ernpati pada anak-anak. Narnun tidak sernua orang defens~fyang amat rnahal dan tak akan dapat dijangkau
rnernperoleh pendidikan untuk berernpati pada orang oleh debagian besar rnasyarakat kita.
lain. Ernpati diperlukan untuk rneningkatkan kornunikasi
dengan pasien. Dokter yang rnarnpu rnerasakan perasaan
pasiennya serta rnarnpu pula rnenanggapinya akan lebih
berhasil berkornunikasidengan baik dengan pasien. Ernpati
juga dapat dilatih dan ditingkatkan. Masyarakat tidak hanya Mc Manus IC. Teaching communication sills to clinical students.
rnengharapkandokter rnarnpu rnengobati pasien dengan BMJ. 1993;306:1322-7.
G u w ~ dJ.i Tindakan medik dan tanggung jawab produk medik.
cara rnutakhir, teliti, dan terarnpil, tapi juga berharap
Jqkarta: Balai Penerbit FKUI; 1993.
dokter rnarnpu rnendengarkan, rnenghorrnati pendapat SamilRS. Etika kedokteran Indonesia, edisi kedua. Jakarta:
pasien, berlaku santun dan penuh pertimbangan. Dengan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharja; 2001.
dernikian, dokter diharapkan rnarnpu berkornunikasi S u p a ~ ~ t o n dPidato
o. Ilmiah. Dokter Indonesia menghadapi
dengan baik serta rnernberi nasehat tanpa rnenggurui. V t u t a n pasca 2000. Disampaikan pada peringatan ulang
Mhun ke-70 Prof Supartondo. Ruang Kuliah Bagian Ilmu
Kesediaan untuk rnenghargai pendapat orang
Penyakit Dalam FKUI, 22 Mei 2000.
lain dan rnenghorrnati nilai-nilai yang dianut pasien Supartondo. Menghadapi milenium ketiga, siapkan dokter
perlu diturnbuhkan. Kesediaan ini arnat penting dalarn Indonesia? Acta Med Indones. 2000;32:200.
rnasyarakat Indonesia yang rnernpunyai banyak suku Szasc T, Hollender M. The basic models of the doctor-patients
dan beraneka ragarn budaya. Dokter hendaknya tidak relationship. Arch Intern Med. 1956;97:585-92.
rnernaksakan nilai yang dianutnya kepada pasien. Meski
dokter berkewajiban rnenurnbuhkan perilaku sehat, narnun
kewajiban tersebut disertai dengan rnenghargai pendapat
orang lain dan penuh pertirnbangan.
Penggunaanteknologi canggih berdarnpak pada biaya
kesehatan yang rneningkat tajarn. Padahal sebagian besar
rnasyarakat Indonesia belurn rnarnpu untuk rnernbiayai
biaya kesehatan yang rnahal tersebut. Rasa ernpati dokter
akan rnenyebabkan dia berhati-hati rnernilih perneriksaan
diagnostik rnaupun terapi yang dapat dipikul oleh pasien
atau keluarganya.
Hubungan dokter dengan pasien yang baik, dan yang terbaik bagi dirinya sendiri. Komunikasi dilakukan
didasari oleh etika kedokteran merupakan landasan dengan cara yang baik, sopan, terbuka, dalam suasana
utama dari praktik kedokteran. Deklarasi Genewa yang menyenangkan, menghargai pendapat pasien
mengatakan bahwa kesehatan pasien merupakan sehingga menciptakan rasa percaya, nyaman dan aman
pertimbangan utama bagi seorang dokter, sedangkan bagi pasien. Hal ini merupakan kewajiban etik penting
di dalam etik kedokteran internasional dikatakan bahwa yang perlu dipahami seorang dokter.
seorang dokter harus memerhatikan penuh kepentingan Femberian otonomi kepada pasien untuk memilih
pasien dengan menerapkan seluruh kemampuan yang program pengobatan sudah menjadi ha1 yang seharus-
dimiliknya. nya cilaku kan. American Medical Association menyatakan
Dokter harus selalu sadar bahwa pasien merupakan bahv~adasar utama tata hubungan dokter dengan
seorang manusia utuh, meskipun masalah kesehatan pasien adalah pemberian kebebasan kepada pasien
yang ada dapat saja muncul sebagai kelainan fisik. Pasien untuc rnenentukan pilihan terkait program kesehatan
bukanlah kasus mati atau hanya merupakan penyakit yang direkomendasikan oleh dokter. Mungkin pasien
yang perlu ditangani. Seorang pasien merupakan akan rnenerima atau bahkan menolak anjuran program
seorang manusia yang memerlukan perhatian dan pengobatan yang ditawarkan. Pasien merupakan orang
mernpunyai kehendak. Tata hubungan pasien-dokter dewasa yang telah mampu menetapkan pilihan atau
yang ideal didasari pada pernahaman terhadap pasien, keputusan secara mandiri. Mempunyai kebebasan untuk
saling percaya dan berkomunikasi dengan cara yang menentukan prioritas yang perlu didahulukan untuk
baik dirinya dan mungkin saja prioritas utamanya bukan
pemecahan masalah medis yang sedang dihadapi.
Di sisi lain, seorang dokter harus memahami tentang
PRINSIP DASAR TATA HUBUNGAN DOKTER rahasia kedokteran, tentang hal-ha1yang diketahuinya dari
DENGAN PASIEN seorang pasien dan merupakan rahasia yang tidak dapat
dibuka untuk setiap orang. Hanya orang yang berhak
Inti pelayanan kesehatan terdapat pada tata hubugan secara hukum yang boleh mengetahui rahasia kedokteran
yang baik dan sehat antara dokter dengan pasien seorang pasien.
dengan tetap menjaga martabat pasien. Tata hubungan
ini termasuk saling mernberi, jujur, menjaga rahasia dan
saling percaya. Kepentingan pasien untuk mendapat PERUBAHAN PARADIGMA TATA HUBUNGAN
pelayanan yang prima seharusnya merupakan tanggung DOKrER DENGAN PASIEN
jawab utama seorang dokter, dengan memberikan
perawatan, membantu mengurangi gejala, rnembantu Meskipun telah terjadi berbagai kemajuan dan perubahan,
rnendapatkan kesembuhan dan menghindari kecacatan hubungan yang sangat khusus antara dokter dengan
sebaik mungkin. pasien sebagian masih tetap berlangsung seperti semula,
suatu hubungan dari atasan kepada bawahan dan dokter
dianggap selalu tahu tentang segalanya. Dalam ha1 ini
OTONOMI DAN RAHASIA KEDOKTERAN PASIEN dokter mengambil suatu keputusan dan pasien harus
mengikuti apa yang telah ditetapkan. Dokter seolah
Pada sebagian besar pertemuan antara seorang dokter hanya bertanggung jawab kepada dirinya sendiri, kolega
dengan pasien untuk kepentingan konsultasi atau seprofesi dan Tuhan. Pola hubungan yang demikian
memeriksakan diri, pada umumnya pasien datang dengan semakin lama semakin berubah.
kesadaran yang baik dan tanpa paksaan. Namun demikian, Pada masa kini, dengan semakin bertambah luasnya
dokter harus menyadari bahwa pasien mempunyai hak pengetahuan pasien, serta adanya tuntutan etik dan
otonomi dalam mengambil keputusan untuk program peraturan yang berlaku, model tata hubungan dokter-
penatalaksanaan bagi dirinya. pasien yang paternalistik tersebut semakin banyak
Konsultasi yang efektif didasari oleh komunikasi dipermasalahkan. Tuntutan tanggung jawab bukan hanya
yang baik untuk memberikan informasi terkait dengan datang dari diri dokter sendiri dan kolega, akan tetapi
kesehatan pasien dengan bahasa yang mudah dimengerti. juga dari pasien, pihak ketiga seperti rumah sakit atau
Informasi yang diberikan sesuai status kesehatan pasien organisasi yang terlibat dalam penanganan kesehatan
termasuk perjalanan serta keadaan penyakit yang pasien seperti asuransi. Tuntutan tanggung jawab juga
diderita, pilihan rencana pemeriksaan dan terapi yang terhadap hukurn atau peraturan yang berlaku. Dengan
akan dilakukan serta untung rugi masing-masing pilihan. banyaknya tanggung jawab tersebut, sering menjadi
Dengan demikian, pasien mampu mengambil keputusan permasalahan yang kompleks.
FILSAFAT I L M U PENYAKIT DALAM
kesehatan pasien tidak boleh terputus sehingga merugikan apabila terlihat adanya kemungkinan timbul
pasien. Pastikan sebelurn pernutusan hubungan, pasien risiko
tersebut telah rnendapatkan penanganan yang mernadai - Jangan melakukan diskrirninasi baik terhadap
dari dokter lainnya. Sertakan catatan rnedik yang telah pasien maupun kolega
dibuat, selengkap rnungkin kepada dokter baru yang - Jangan abaikan kepercayaan pasien atau
melanjutkan penanganan pasien. masyarakat pada profesi dokter
KESIMPULAN REFERENSI
Tata hubungan dokter dengan pasien merupakan ha1 yang Chin JJ. Doctor-patient relationship: from medical paternalism
t s enhanced autonomy. Singapore Med.J 2002 Vol 43(3) :
sangat penting dalam mencapai pemecahan masalah 152-155
kesehatan pasien. Tata hubungan yang berjalan dengan Council on ethical and judicial affairs (CEJA). Current opinions.
baik akan menirnbulkan kepercayaan yang tinggi dari Chcago: American Medical Association, 1990.
seorang pasien kepada dokter yang rnerawatnya, serta Devettere RJ. Practical decision making in health care ethics:
cases and concepts. 2nd Ed. Washington DC: Georgetown
sangat rnembantu dalam pemecahan rnasalah kesehatan University Press, 2000.
pasien. Dalarn ha1 ini dokter dituntut untuk mampu: Gross RJ, Kamrnere WS. General medical consultation service:
* Menjadikan penanganan pasien rnenjadi perhatian the role of the internist. In: Medical Consultation - Role of
Internist on Surgical, Obstetric, and Psychiatric Services.
utarna Williah and Wlkins - London, 1985.p.: 1-5
* Selalu berupaya melindungi dan meningkatkan status General Medical Council. Good Medical Practice, 2009
kesehatan pasien dan masyarakat Hin CC. Medical Ethics and Doctor-Patient Relationship. SMA
PJews 2002, Vol34: 6-8
Memberikan pelayanan praktik kedokteran dengan
Koh D. Good medical practice for occupational physician. Occup
standar yang tinggi, melalui: Environ Med. 2003: 60:l-2
- Peningkatan keilrnuan dan keterarnpilan secara The Editors. The practice of medicine. In: The Harrison Principles
berkelanjutan of Internal Medicine, 18th ed, New York;Mc Graw Hill. 2012.
- p.2-9
Mengenal secara baik keterbatasan kernarnpuan Tor PZ.New challenges facing the doctor-patient relationship in
yang dirniliki dan bekerja dalarn batas kernarnpuan the next millennium. Singapore Med J.2001; 42(12) : 572-5.
terbaiknya World Medical Association (WMA). Medical Ethic Manual, 2nd
- Edition, 2009
Bekerjasarna dengan kolega dengan kernarnpuan
yang terbaik untuk kepentingan pasien
Menangani pasien sebagai manusia seutuhnya serta
menghorrnati keputusan pasien
- Menangani pasien dengan sopan dan penuh
perhatian
- Menghormati hak pasien dan rnenjaga rahasia
pasien
Selalu berupaya bekerjasarna dengan pasien
- Dengarkan pendapat pasien dan tanggapilah apa
yang menjadi perhatian dan pilihan pasien secara
proporsional
- Berikan inforrnasi yang cukup kepada pasien
tentang sesuatu yang ditanyakan dengan
menggunakan bahasa yang rnudah dirnengerti
oleh pasien
- Horrnati hak pasien untuk mernilih keputusan
yang akan diarnbil setelah dokter rnernberikan
penjelasan yang cukup tentang berbagai pilihan
untuk pengobatan
- Bantulah pasien dalam rnenjalani program
pengobatan, selalu rnenjaga dan rnernperbaiki
tingkat kesehatan pasien.
Jujur, terbuka dan bekerja sepenuh hati
- Menangani tepat waktu dengan cara yang benar
PRAKTIK ILMU PENYAKIT DALAM :
RANTAI KOKO H COST-EFFECTIVENESS
Supartondo
Pada masalah kesehatan yang tidak sederhana (keganasan sistern pelayanan kesehatan diperlukan untuk mencapai
misalnya) suatu tim dokter akan bekerja sama, setidaknya taraf kesehatan yang direncanakan.
untuk mernberikan asuhan yang mengutamakan kualitas
hidup.
DOKtrER DAN TARAF KESEHATAN MASYARAKAT
2003.
Mark, DB Economic issues in clinical medicine. In: E.Braunwald
et al, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 15th ed.
New York: Mc Graw-Hi11.2001.P.17-18.
Mulyani S (Kepala Bappenas), Kompas, 4 Maret 2005.
Supartondo. Pendekatan klinik pasien geriatri di rawat jalan dan
di rawat inap. In Prosiding T.I. Geriatri. Supartondo dkk
(eds). Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Bagiar, Ilmu
Penyakit Dalam FKUI.2002.P.18-21.
Supartondo (1997).Cost-effectivesness dalam tindak medik. Kuliah
I, dalarn acara Orientasi Tatalaksana RS Pendidikan / FKLU oleh
Diklat RS Dr Cipto Mangunkusumo 18-20JUN1997.
The practice of medicine. In: E. Braunwald et al, eds. Harrison's
Principles of Internal Medicine.15thed.New York: Mc Graw-
Hi11.2001.p.2-4.
Vergrijzing dalam Inleiding Gerontologie en Geriatrie, ed. F.
Eulderink dkk. hal. 7, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten /
Zaventem 1993.
PRAKTIK KEDOKTERAN BERBASIS BUKTI
DI BIDANG ILMU PENWAKIT DALAM
Indah S. Widvahening, Esthika Dewiasty. Kuntjoro Harimurti
Ilustrasi kasus di bawah ini disajikan sebagai c ~ n t o h yang sangat luas, pencarian literatur melalui internet
agar dapat lebih mudah memahami pengunaan keempat merupakan upaya yang lebih praktis untuk mengikuti
komponen tersebut. perkembangan informasi dibanding mengikuti pertemuan
Seorang pasien laki-laki berusia 55 tahun dengan ilmiah yang membutuhkan waktu dan biaya yang tidak
diabetes melitus. Pasien juga mengalami hipertensi, sedikit. Namun demikian diperlukan keterampilan agar
sehingga bila ditambah dengan faktor usiany; saat dapat memperoleh artikel yang berguna untuk menjawab
ini, anda menganggap pasien tersebut memiliki pertanyaan dalam waktu singkat. Keterampilan ini bisa
risiko yang tinggi terhadap penyakit kardiovaskular. didapat melalui pelatihan.
Anda mempertimbangkan untuk meresepkan aspirin Berdasarkan ilustrasi kasus di atas, dihasilkan beberapa
sebagai upaya pencegahan primer terhadap penyakit kata kunci yaitu:
kardiovaskular. Diabetes, aspirin, pencegahan primer, penyakit
Berdasarkan ~lustrasikasus di atas, komponen utama kardiovaskular (beserta sinonimnya seperti penyakit
pertanyaan klinis adalah sebagai berikut, jantung koroner atau stroke).
a. Pasien atau problem: pasien laki-laki berusia 55 tahun Penting diingat bahwa sebagian besar informasi
dengan diabetes melitus dan hipertensi. yang tersedia di internet menggunakan bahasa Inggris
b. Intervensi: aspirin. sehingga untuk melakukan pencarian literatur kata kunci
c. Pembanding: tanpa aspirin. di atas perlu diterjemahkan ke dalam bahasa Inggris
d. Outcome: pencegahan primer terhadap kejadian sebagai berikut:
penyakit kardiovaskular. Diabetes, aspirin, primary prevention, cardiovascular
Dengan demikian, pertanyaan klinis yang timbul diseases (sinonim: coronary diseases, coronary arterial
adalah sebagai berikut: diseases, stroke)
"Pada pasien dengan risiko penyakit kardiovaskular Langkah selanjutnya dalam pencarian literatur
yang tinggi, apakah pemberian aspirin dapat mencegah adalah memilih database online yang tepat. Walaupun
timbulnya penyakit kardiovaskular?" cukup banyak database yang tersedia, namun sebagai
langkah awal Cochrane library dan MEDLINE sudah
Langkah Kedua: Mencari Bukti yang Relevan cukup memadai untukdigunakan. Cochrane library (www.
Setelah pertanyaan klinis diformulasikan, langkah thecochranelibrary.com) adalah database yang dikelola
selanjutnya adalah mencari bukti pada literatur yang oleh Cochrane collaboration dan terdiri atas database
dapat menjawab pertanyaan tersebut. Bukti tersebut review sistematis (Cochrane Database of Systematic Review
dapat diperoleh dari berbagai sumber informasi. Buku - CDSR), database abstrak review mengenai efektivitas
teks yang biasa digunakan sebagai sumber informasi suatu intervensi (Database of abstracts of reviews of
seringkali tidak memuat informasi yang terbaru sedangkan effectiveness - DARE) dan database register uji klinis
jurnal kedokteran tradisional (dalam bentuk cetak: juga (Cochrane controlled trials register). Cochrane collaboration
tidak disusun secara teratur sehingga memudahkan adalah suatu lembaga internasional yang berupaya untuk
pencarian i n f o r m a ~ i Strategi
.~ lain dalam memperoleh menyusun, memelihara dan menyebarluaskan review
informasi adalah bertanya pada sejawat maupur ahli. sistematis mengenai intervensi kedokteran maupun
Namun jawaban yang kita peroleh dari mereka seringkali kesehatan. Walaupun tidak seluruh artikel penuh (full
bervariasi. paper) pada Cochrane library bisa diakses secara gratis,
Database literatur yang tersedia secara online saat in1 namun seringkali abstrak yang tersedia sudah cukup
merupakan sumber informasi yang sangat penting dalam memadai untuk menjawab pertanyaan klinis.
praktik kedokteran berbasis bukti karena memungkinkan MEDLINE merupakan database yang dikelola oleh
pencarian terhadap ribuan artikel dalam banyak -urnal National Library of Medicine Amerika Serikat dan saat
secara cepat. Keterampilan untuk melakukan pencarian ini merupakan database yang paling sering digunakan
literatur secara efektif melalui database tersebut sangat di seluruh dunia untuk melakukan pencarian literatur.
penting dalam praktik kedokteran berbasis bukti. Saat NlEDLIlVE dapat diakses secara gratis melalui PUBMED
ini, dapat dipastikan bahwa hampir semua ahli penyakit (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) walaupun tidak seluruh
dalam di Indonesia memiliki akses internet. Walaupun artikel penuh (full paper) bisa diperoleh secara gratis.
ketersediaan akses terhadap literatur melalui internet Untuk bisa melakukan pencarian literatur pada Cochrane
masih dianggap sebagai kendala dalam praktik kedokteran library maupun MEDLINE, perlu pemahaman mengenai
berbasis bukti di Indonesia dan negara berkembang prinsip penggabungan kata kunci. Penggabungan kata
l a i n n ~ a sesungguhnya
,~ saat ini sudah cukup banyak kunci dilakukan dengan menggunakan "AND" dan "OR"
tersedia database literatur kedokteran yang bisa diakses sebagai perintah penggabungan. Dalam penggabungan
tanpa biaya. Mengingat negara Indonesia memiliki w layah dua kata kunci, AND digunakan untuk memperoleh
EVIDENCE BASED MEDICINE
artikel yang mengandung kedua kata kunci tersebut, nilai yang dirniliki seorang pasien. Agar bisa mengambil
sedangkan OR digunakan untuk mernperoleh artikel yang keputusan dengan tepat, informasi mengenai efektivitas
mengandung salah satu kata kunci tersebut. dan risiko suatu tindakan perlu didiskusikan dengan pasien
Contoh sederhana penggabungan kata kunci untuk maupun keluarganya. Dengan demikian penatalaksanaan
rnelakukan pencarian literatur terhadap pertanyaan klinis b e n a r - b e n a r mencerrninkan p e n g g a b u n g a n k e t i g a
di atas adalah sebagai berikut: komponen praktik kedokteran berbasis bukti. Selain itu,
(1). diabetes pengarnbilan keputusan klinisjuga harus memperhatikan
(2). aspirin faktor biaya dan ketersediaan intervensi yang direncanakan
(3). primary prevention d i rurnah sakit atau tempat praktik.
(4). cardiovascular OR coronary OR coronary-arterial OR
stroke Langkah 5: Evaluasi kinerja dalam penerapan
(5). (1) AND (2) A N D (3) AND (4). praktik kedokteran berbasis bukti
Masing-masing langkah dalam praktik kedokteran
Pencarian melalui PUBMED pada 27 N o v e m b e r
berbasis bukti (menyusun pertanyaan yang bisa dicari
2012 menghasilkan sitasi cukup banyak (690 sitasi).
jawabannya, mencari bukti yang relevan secara cepat,
Hasil pencarian pada PUBMED tesebut dapat dikurangi
menilai b u k t i secara kritis, menerapkan b u k t i y a n g
dengan menggunakan pembatasan (limit). Contohnya
d i p e r ~ l e hdengan keterampilan klinis dan nilai-nilai pasien)
adalah mernbatasi agar hanya artikel berbentuk review
yang sudah dijalankan perlu dievaluasi secara teratur agar
sisternatis yang diperoleh, mengingat review sisternatis
dapar dicapai efektivitas yang optimal. Upaya ini perlu
saat ini dianggap sebagai artikel yang rnerniliki tingkat
d~rencanakandengan baik sehingga peningkatan kualitas
kebenaran tertinggi. Contoh yang lain adalah membatasi
penatalaksanaan pasien dapat tercapai.
agar hanya artikel yang diterbitkan dalam 5 tahun terakhir
yang diperoleh.
him/ hedges/indexHIRU.htm.
7. University of Oxford Centre for Evidence Based Medicine.
Critical Appraisal. [updated 29 March 2012; cited 2011 6
May 20121; Available from: http://www.cebm.net/index.
aspx?o=1157.
CATATAN MEDIK BERDASARKAN MASALAH
Parlindungan Siregar
Hal ha1 lain yang dituliskan setelah alinea 'akhir masa Dalam menuliskan sintesis tidak dibutuhkan seluruh
sehat' di atas, adalah : gejala dan tanda yang lengkap sempurna, akan tetapi
1. Episode-episode yang terjadi sebelum episode ter- cukup dengan gejala dan tanda utama yang khas pada
akhir. penyakit atau sindroma tersebut.
2. Riwayat penyakit kronik lain yang juga diderita Pada dasarnya dalam membentuk daftar masalah
pasien, namun tidak berkaitan dengan keluhan utama. langkah pertama yang dianjurkan adalah mencoba
Misalnya selain keluhan utama berkaitan dengan menuliskan hasil sintesis terlebih dahulu, baru pada
DM, pasien juga mengidap penyakit asma bronkial langkah selanjutnya menuliskan gejala atau tanda yang
kronik. tidak dapat disintesis lagi, menjadi masuk di dalam daftar
masalah.
Riwayat penyakit dahulu : riwayat penyakit yang pernah
Bila ada satu gejala atau tanda yang bersifat darurat
diderita pasien, akan tetapi saat ini sudah sembuh.
atau memerlukan perhatian khusus untuk dievaluasi lebih
Contoh: hepatitis akut, malaria, gastroenteritis dan lain- lanjut, gejala dan tanda tersebut dapat kita keluarkan dari
lain. penyakit atau sindroma yang bersangkutan untuk menjadi
nomor masalah tersendiri. Misalnya daftar masalah no. 1
Riwayat penyakit dalam keluarga : Riwayat penyakit
adalah Hematemesis-Melena dan no.2 adalah Sirosis Hati.
yang pernah atau masih ada di dalam keluarga baik segaris
Hematemesis melena merupakan bagian dari sirosis hati,
maupun di luar garis turunan.
akan tetapi karena bersifat darurat serta membutuhkan
perhatian khusus, maka dapat menjadi daftar masalah
Pemeriksaan Fisis
tersendiri.
Tanda klinis yang diperoleh setelah dilakukan pemeriksaan
Penting diketahui bahwa tidak boleh satupun gejala
jasmani.
atau tanda yang ada, tidak dimasukkan dalam daftar
masalah. Seluruh gejala dan tanda harus masuk di dalam
Pemeriksaan Penunjang
daftar masalah, apakah itu masuk dalam nama penyakit
Hasil pemeriksaan yang ada, pada saat CMBM dibuat.
atau nama sindroma atau berdiri sendiri di dalam daftar
masalah.
Resume
Perlu juga menjadi perhatian bahwa sebaiknya tidak
Ringkasan dari anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan
menuliskan penyebab (et causa) dari masalah di dalam
penunjang yang dituliskan dalam bentuk berita singkat
daftar masalah karena ha1 ini akan dibahas di dalam
dengan jumlah baris kurang dari 6 baris.
pengkajian.
Daftar Masalah
Bagaimana membentuk daftar masalah? PENGKAJIAN (ASSESMENT)
Daftar masalah dapat bersifat: Setiap nomor dalam daftar masalah harus kita kaji
Biologik dengan baik dan sempurna. Tujuan kita untuk menuliskan
Psikologik pengkajian yang baik dan sempurna adalah agar kita
Sosial mampu menuliskan rencana (diagnostik, pengobatan,
Demografik edukasi) yang baik dan sempurna pula.
Dari hasil pengkajian inilah kita dapat menilai,
Daftar masalah dibentuk dari atau dapat terdiri atas:
apakah dokter yang membuatnya mumpuni, baik dalam
Gejala (anamnesis)
pengetahuan maupun pengalaman ilmu kedokteran yang
Tanda (pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan
dimiliki.
penunjang)
Seorang dokter seharusnya berpikir sebagaimana
Sintesis gejala dan tanda sehingga membentuk
seorang Grand Master Catur melakukan pengkajian dalam
diagnosis berupa penyakit atau sindroma.
permainan caturnya. Seorang Grand Master Catur dituntut
Daftar masalah yang dibentuk seorang dokter sangat untuk memikirkan baik langkah-langkah catur lawan
dipengaruhi oleh tingkat pengetahuan ilmu kedokteran maupun dirinya sendiri 10,20,30 langkah ke depan bahkan
dan pengalaman dalam dunia kedokteran. Pada tingkat lebih, agar ia dapat mengalahkan lawannya.
yang rendah mungkin hanya mampu menuliskan Langkah yang dapat kita lakukan dalam menuliskan
gejala atau tanda saja. Pada tingkat yang tinggi sudah pengkajian antara lain :
mampu menuliskan sintesis dalam bentuk penyakit atau Tuliskan alasan-alasan mengapa kita menetapkan
sindroma. masalah yang tertulis dalam daftar masalah tersebut.
CATATAN MEDIK BERDASARKAN MASALAH (CMBM = POMR)
Tuliskan etiologi masalah yang ditetapkan beserta kpakah indikasi pemeriksaan kuat atau tidak
alasan ilmiah mengapa etiologi tersebut dipikirkan, (berdasarkan urutan dari 10 rencana kita).
dari yang paling mungkin sampai kepada yang paling kpakah fasilitas pemeriksaan ada atau tidak
sedikit kemungkinannya. kpakah dana yang dimiliki pasien mencukupi atau
Tuliskan diagnosis banding dari masalah yang tidak.
ditetapkan beserta alasan ilmiah mengapa diagnosis
banding tersebut dipikirkan, dari yang paling
mungkin sampai kepada yang paling sedikit RENCANA PENGOBATAN
kemungkinannya.
- Tuliskan komplikasi-komplikasi dari masalah yang Sama halnya dengan rencana diagnostik, dalam rencana
ditetapkan yang kita ketahui dari literatur atau buku pengobatan kita menuliskan urutan rencana pengobatan
teks. yang akan kita laksanakan berkaitan dengan kajian
Hal-ha1lain yang dianggap perlu untuk menyempurna- kita, mulai dari yang paling penting sampai kepada
kan pengkajian. yang kurang penting. Dalam pelaksanaannya kita juga
harus memerhatikan faktor-faktor kekuatan indikasi,
keterdesakan, fasilitas pengobatan dan kemampuan dana
RENCANA DIAGNOSTIK yang dimiliki pasien.
TINDAK LANJUT (PROGRESS NOTES) Selain itu, perlu dilakukan pengkajian terhadap tanda
klinik baru tidak berkaitan dengan daftar masalah yang
Soap telah ditetapkan, apakah kemungkinan-kemungkinan
Sesuai dengan kotak keempat Dr. Weed, dibuat tindak masalah baru yang akan ditetapkan, apakah kemungkinan-
lanjut secara tertulis yang dilakukan selama pasien dalam kemungkinan penyebabnya, dan apakah kemungkinan-
pengawasan, baik rawat inap maupun rawat jalan. Setiap kemungkinan komplikasi yang akan ditimbulkan oleh
butir dari daftar masalah, dibuat tindak lanjut secara masalah baru ini.
tertulis misalnya:
Planning :
Daftar masalah no. 1: Berdasarkan pengkajian yang dilakukan, maka ditetapkan
5: urutan rencana pemeriksaan yang perlu dilakukan lagi
0: dalam rangka pembuktian kebenaran ilmiah dari butir
A: daftar masalah yang ditetapkan, serta pengobatan yang
P: belum dan perlu dilaksanakan.
Menetapkan rencana diagnostik dan rencana
Daftar masalah no. 2:
pengobatan bagi masalah baru, etiologi dan komplikasi
S:
yang mungkin timbul.
0:
A:
P:
RESUME DAFTAR MASALAH
Daftar masalah no. 3 dan seterusnya.
S: Bagian ini merupakan tabel yang berisikan semua masalah,
0: baik aktif maupun inaktif. Masalah aktif adalah masalah
A: yang diagnostiknya belum selesai dan masih dalam
P: pengawasan/pengobatan baik saat ini maupun pada
saat yang akan datang. Masalah inaktif adalah masalah
Subjective symptom :
yang diagnostiknya sudah terselesaikan dan tidak perlu
Temuan klinik (dari anamnesis) yang ada pada ~asien
pengawasan atau pengobatan lagi saat ini. Contoh tabel
berkaitan dengan butir daftar masalah yang telah
seperti di bawah ini:
ditetapkan serta berkaitan dengan hal-ha1 yang
telah dibahas dalam pengkajian (etiologi, diagnosis
banding, komplikasi). No DaftarMasabh A,Wf i I$@if
Temuan klinik baru yang timbul tetapi tidak berkaitan
dengan butir-butir daftar masalah yang telah
,Taoggel I Td s ~ a l
1 Asma Bronkial 2005
ditetapkan.
2 Diabetes Melitus 2000
Objective symptom : 3 Ulkus Pedis Sinistra 1Nopember 2011
Temuan klinik (dari pemeriksaan fisik dan penurjang)
yang ditemukan berkaitan dengan tiap butir dari
daftar masalah yang ditetapkan serta berkaitan
dengan ha1 ha1 yang telah dibahas dalam pengkajian REFERENSI
setiap butir dari daftar masalah (etiologi, diagnosis
Bowen JL. Educational Strategies to Promote Clinical Diagnostic
banding, komplikasi). Reasoning. N Engl J Med. 2006; 355:2217-25.
Temuan klinik baru yang ditemukan tetapi tidak Salmon P, Rappaport A, Bainbridge M, Hayes G, Williams
berkaitan dengan butir-butir daftar masalah yang J. Primary Health Care Specialist Group of the British
Computer Society. Taking the problem oriented medical
telah ditetapkan. record forward. Proc AMIA Annu Fall Symp. 1996:463-7.
Weed LL. The Importance of Medical Records. Canadian Fam
Assesment : Physician. 1969; 15 (12):23-25
Pengkajian terhadap data yang ada pada subjectiva dan Weed LL. Medical Records That Guide and Teach. N Engl J Med
objective symptom yang diperoleh pada saat itu, kem~dian 1968; 278:593-600.
menyimpulkannya apakah ads perbaikan atau perburukan, Weed LL. Medical Records hat ~ u i d and
e ~ e a c hN. ~ nJ ~ ~e dl .
1968; 278:652-657
apakah masalah yang ditetapkan sudah dapat dibuktikan
kebenaran ilmiahnya, atau butir masalah tersebut sudah
dapat diselesaikan atau tidak.
DASAR-DASAR ILMU
Genetika adalah i l m u yang mempelajari sebab, sedangkan ale1 reses~fd~tandaioleh huruf kecil; 5). Pada
perkembangan dan pewarisan perbedaan sifat individu; waktu gametogenesls, pasangan gen yang mengendalikan
sedangkan genetika medik adalah cabang genetika yang suatu sifat tertentu akan berpisah, sehingga setiap gamet
mempelajari pewarisan dan efek gen pada berbagai hanya mengandung hanya mengandung salah satu gen
penyakit. Di dalam genetika, susunan gen pada individu dari pasangan ale1 ter-sebut. Pada proses fertilisasi, faktor-
disebut genotip sedangkan apa yang tampak pada individu faktor tersebut akan berpasangan secara acak.
disebut fenotip. Fenotip merupakan interaksi antara Pada penelitian selanjutnya Morgan mendapatkan
genotip dan lingkungan. Prinsip pewarisan sifat mahluk bahwa gen-gen menempati lokus tertentu yang khas
hidup pertama kali diterangkan oleh Gregor Mendel didalam kromosom. Kromosom adalah benang-benang
pada tahun 1865. Dengan latar belakang matematika dan pembawa sifat keturunan yang terdapat di dalam inti sel
biologi yang dimilikinya, Mendel melakukan percobaan- yang pertama kali diidentifikasi oleh Flemming pada tahun
percobaan yang sangat berbeda dengan yang dilakukan 1877. Pada tahun 1956, Tjio dan Levan mendapatkan bahwa
oleh orang lain sebelumnya. Mendel berusaha menyelidiki manusia memiliki 46 kromosom, 23 kromosom berasal
semua sifat menurun secara serentak tetapi hanya dari ayah dan 23 berasal dari ibu. Sepasang kromosom
dibatasi oleh satu sifat saja. Mendel juga melakukan merupakan homolog sesamanya, yaitu mengandung lokus
penelitian dengan sampel yang besar sehingga ia mampu gen-gen yang bersesuaian yang disebut alel. Bila pada
menafsirkan hasil penelitiannya secara matematika. lokus yang sama terdapat lebih dari satu alel, maka disebut
Berdasarkan hasil penelitiannya, Mendel membuat alel ganda, misalnya golongan darah manusia sistem ABO.
beberapa postulat sebagai berikut: 1). Setiap sifat Gen merupakan satuan informasi genetik yang berfungsi
organisme dikendalikan oleh sepasang faktor keturunan mengatur perkembangan dan metabolisme pada individu
yang disebut gen, satu berasal dari induk jantan dan satu serta menyampaikan informasi genetik kepada generasi
berasal dari induk betina. Setiap pasang gen mungkin berikutnya.
terdiri dari 2 gen yang sama yang disebut homozigot atau Pada tahun 1903, Sutton mendapatkan kesesuaian
2 gen yang berbeda yang disebut heterozigot; 2). Tiap antara perilaku kromosom pada proses mitosis dan
pasangan gen menunjukkan bentuk alternatif sesamanya, meiosis dengan hipotesis Mendel. Mitosis adalah
misalnya bulat dengan kisut, tinggi dengan pendek, botak pembelahan sel somatik (sel badan) yang berlangsung
dan berambut dan sebagainya. Kedua bentuk alternatif dalam 4 tahap, yaitu profase, metafase, anapase
tersebut disebut alel; 3). Bila ale1 yang mengendalikan dan telofase. Fase antara 2 mitosis disebut interfase.
suatu sifat tertentu pada individu terdiri dari gen-gen Sedangkan meiosis adalah pembelahan sel yang terjadi
yang berbeda, maka pengaruh 1gen akan terlihat lebih pada gametogenesis. Beberapa hasil pemikiran Sutton
menonjol (dominan) sedangkan pengaruh gen yang adalah:l). Pada akhir meiosis, jumlah kromosom yang
lain akan tersembunyi (resesif); 4). Individu murni akan masuk kedalam sel sperma maupun ovum tepat separuh
memiliki 2 ale1 yang sama, dominan semua atau resesif dari jumlah kromosom yang ada didalam sel-sel tubuh;
semua. Alel dominan akan ditandai oleh huruf besar, 2). Pada fertilisasi, sel sperma dan ovum yang masing-
34 DASAR-DASAR lLMU PENYAWT DALAM
masing merniliki seperangkat krornosorn (haploid) akan dituangkan dalam bentuk pedigre (silsilah) sehingga dapat
mengernbalikan jurnlah kromosom dalam individu baru diketahui interaksi suatu gen dalam keluarga; 2). Studi
rnenjadi dua perangkat (diploid); 3). Setiap kromosom pada anak kembar; 3). Percobaan pada binatang dan
tetap memiliki bentuk dan identitas yang sarna walaupun proses pengembangbiakan (breeding). Model hewan coba
telah melalui berbagai proses mitosis dan meiosis yang sangat penting untuk rnenunjukkan model pewarisan dan
tak terhingga banyaknya; 4). Selama meiosis, tiap pasang kadang-kadang dapat rnenerangkan patogenesis penyakit
krornosorn mernisah secara bebas terhadap kromosom yang sedang diteliti.
pasangannya.
Pada tahun 1944, Oswald Avery, Colin McLeod dan
Mc Lyn McCarty rnenunjukkan bahwa asam nukleat POLA PENURUNAN SIFAT DALAM KELUARGA
merupakan agen pembawa informasi hered~terdan pada
tahun 1953 James Watson, ahli Biokirnia Amerika Serikat, Ciri Bawaan yang Menurun pada Anak
dan Francis Crick, ahli biofisika Inggris, rnendapatkan
Karakter dorninan, yaitu ciri yang diturunkan dari salah
bentuk tangga terpilin (double helix) dari asarn deoksiribo-
satu orang tua secara utuh.
nukleat (DNA).
Selain inti sel, ternyata mitokondria juga rnernlllki Karakter semi-dorninan (carnpuran), yaitu ciri bentuk
krornosorn sendiri yang diturunkan dari ibu ke anak- tengah yang diwariskan dari kedua orang tuanya. Misalnya
anaknya. Struktur DNA mitokondria yang terdiri dari rambut ikal pada anak berasal dari rambut lurus dan
untai ganda berbentuk lingkaran tertutup dengan keriting kedua orang tuanya.
urutan nekleotidanya secara lengkap telah didskripsikan
Karakter kodorninan (rnozaik), yaitu clri yang tarnpil utuh
oleh Anderson pada tahun 1981. Mutasi krornosom
sendiri-sendiri (dominan) berupa gabungan kedua sifat
mitokondria pertama kali dilaporkan pada tahun
orang tuanya, misalnya rnewarisi gigi besar dari pihak ibu
1988 pada neuropati optik Leber (maternally type of
dan rahang kecil dari pihak ayah, sehingga menghasilkan
blindness).
bentuk gigi berjejal. Bila kualitas karakter yang diwariskan
Pada tahun 1989, penelitian besar-besaran rnengenai
persis sama dengan kedua orang tuanya, maka disebut
genom manusia dilaksanakan melalui Human Genom
karakter parental.
Project (HUGO project) dipimpin oleh James Watson,
penerima hadiah Nobel dan salah satu penemu struktur Perkernbangan berlebihan, yaitu bila sifat yang di-
DNA. Melalui proyek ini, diharapkan rnanusia dapat turunkan jauh lebih buruk atau jauh lebih baik daripada
memaharni dirinya, melalui pemetaan urutan pasengan karakter yang dirniliki kedua orang tuanya. Keadaan ini
basa pembawa sifat yang terdapat didalam 46 kromosorn biasanya berhubungan dengan potensi faktor lingkungan
manusia. Hal ini sangat penting untuk rnengetahui dan biasanya bersifat poligen.
keterlibatan gen sebagai faktor predisposisi yang Mutasi spontan, yaitu perubahan sifat yang sama
menentukan kerentanan atau ketahanan terhadaplsuatu sekali tidak diternukan pada orang tuanya atau nenek
penyakit. moyangnya dan tidak secara langsung dipengaruhi oleh
Dalarn menyikapi kelainan herediter, beberapa ha1 faktor lingkungan. Biasanya rnutasi disebabkan oleh faktor
sering disalahartikan, misalnya: 1). Tidak ditemukannya yang langsung mempengaruhi gen, rnisalnya radiasi
kelainan bawaan pada anggota keluarga yang lain sinar-X, radioaktif atau infeksi virus.
dianggap bahwa kelainan bawaan tersebut bukan
kelainan genetik, atau sebaliknya; 2). Setiap keadaan yang
Ciri yang Tidak Selalu Menurun pada Anak
terdapat pada bayi baru lahir selalu dianggap kelainan
bawaan; 3). Keadaan fisik dan mental ibu hamil akan Karakter resesif, yaitu ciri yang hanya muncul bila
menyebabkan malformasi janin yang dikandungnya; 4). kedua orang tuanya rnemiliki gen resesif tersebut.
Penyakit genetik tidak dapat diobati; 5). Bila hanya laki- Sifat ini akan tetap laten dari generasi ke generasi
laki atau perernpuan saja yang terkena suatu penyakit, berikutny a.
maka penyakit tersebut dianggap terpaut-seks (sex- Karakter yang didapat, merupakan ciri yang ber-
linked); 6). Pada risiko 1:4, dianggap 3 anak berikutnya
kernbang pada anak akibat pengaruh lingkungan dan
akan terbebas dari kelainan. tidak melibatkan faktor gen, sehingga tidak diwariskan
Studi Genet~kaKedokteran, dlkembangkan melalui ke generasi berikutnya.
berbagai pendekatan, yaitu: 1). Studi ginealogik, yaitu
studi kejadian (prevalensi) suatu keadaan variasi dari Gen terpaut (linkage), yaitu sifat tertentu yang
situasi normal (rata-rata) pada suatu keluarga yang berhubungan dekat satu sama lain akan diwariskan
dibandingkan dengan populasi umumnya yang kemudian sebagai satu kesatuan.
GENETIKA MEDIK DAN BIOLOGI MOLEKULAR 35
Variasi Ekspresi Gen kopi kromosom, yaitu 1kopi dari ayah dan 1kopi dari ibu,
maka setiap individu hanya memiliki 2 ale1 pada satu lokus,
Penetrasi, yaitu bila ekspresi suatu gen tidak sepenuhnya
walau~undi dalam populasi dapat ditemukan bermacam-
muncul pada seorang individu seperti yang diharapkan.
macam ale1 untuk lokus tersebut. Misalnya terdapat 3 ale1
Ekspresifitas,yaitu perbedaan fenotip yang muncul pada untuk apolipoprotein E (Apo-E), yaitu APOE2, APOE3 dan
setiap individu dari suatu gen tunggal tertentu. APOE4, sehingga seorang individu hanya akan memiliki
genotip APOE3/4 atau APOE4/4 atau varian lainnya. Alel
yang normal atau umum didapatkan di dalam populasi
GENOTIP DAN FENOTIP disebut wild type. Bila ale1 pada 1lokus bersifat identik,
maka disebut homozigot, sedangkan bila berbeda disebut
Genotip adalah informasi genetik yang dimiliki oleh heterozigot. Laki-laki yang mengalami mutasi gen pada
individu, sedangkan fenotip adalah bentuk struktural atau kromosom X atau perempuan yang kehilangan salah satu
biokimia atau fisiologik yang terlihat yang dipengaruhi lokus gen pada kromosom X disebut hemizigot. Kelornpok
oleh genotip dan faktor lingkungan. Hirnpunan gen ale1 yang terangkai bersama pada 1 lokus gen disebut
yang lengkap pada suatu individu yang berperan haplotip, rnisalnya bermacam-macarn ale1 pada lokus
mengendalikan seluruh metabolisme sehingga individu antigen HLA. Beberapa mutasi yang berbeda pada 1lokus
tersebut dapat hidup dengan sempurna disebut genom. gen dapat rnenghasilkanfenotip yang sama; ha1 ini disebut
Genom manusia terdiri dari 38.000 gen yang tersusun heterogenitas alelik, misalnya beberapa mutasi yang
dalam lokus-lokus gen di kromosom. Gen merupakan berbeda pada lokus gen b-globin akan menyebabkan 1
unit hereditas individu yang sangat berperan pada proses kelainan yang sama, yaitu talasemia-b. Sedangkan mutasi
penurunan sifat. Sel sornatik (badan) merniliki 2 kopi gen pada ale1 yang menghasilkan lebih dari 1macam fenotip,
yang lengkap (2N) yang disebut diploid, yang berasal dari disebut heterogenitas fenotipik, misalnya rnutasi pada gen
ayah dan ibu, sedangkan sel germinal (spermatozoa dan miosin VIIIA, akan menghasilkan 4 kelainan yang berbeda,
ovum) hanya merniliki 1kopi gen yang kornplit (N) dan yaitu autosomal recessive deafness DFNB2, autosomal
disebut haploid. Bentuk pasangan alternatif dari gen yang dominant nonsyndromic deafness DFNA 11, Usher 1B
rnenernpati satu lokus pada kromosom disebut alel. Alel syndome (congenital deafness, retinitis pigmentosa), dan
dapat bersifat polirnorfik. Karena individu hanya rnerniliki 2 an atypical variant of Usher's syndrome. Contoh lain adalah
Perkawinan
Abortus
Keharnilan
Anak angkat
d'h Kernbar Dizigot
mutasi pada gen FGFR2 yang akan menghasilkan fenotip merupakan unit struktural dan fisiologik semua mahluk
sindrom Crouzon (sinostosis kraniofasial) atau sindrom hidup; 3). Sifat-sifat organisme tergantung pada sifat
Pfeiffer (akrosefalopolisindaktili). Keadaan lain adalah individual selnya; 4). Sel berasal dari sel pula (omniscellula
bila mutasi pada beberapa lokus genetik menghasilkan e cellula) dan kesinambungan sifatnya diturunkan melalui
fenotip yang sama, yang disebut heterogeneitaslokus atau materi genetik yang dikandungnya.
heterogeneitas nonalelik, misalnya osteogenesis imperfekta Dalam garis besarnya, sel dapat dibagi kedalam
yang dapat dihasilkan oleh mutasi 2 gen prokolagen yang 2 kelompok, yaitu sel prokariotik dan eukariotik. Sel
berbeda yaitu COLlAl dan COLlA2 yang juga terletak prokaryotik tidak memiliki membran inti, sehingga material
pada 2 kromosom yang berbeda. inti termasuk DNA menempati ruang di dalam sitoplasma
yang disebut nukleoid. Mahluk hidup yang bersifat
prokariotik adalah bakteri, ganggang biru dan mikoplasma.
PEDIGRE Sedangkan mahluk hidup lain, seperti protozoa, ganggang
lain, metafita maupun metozoa memiliki sel yang bersifat
Pedigre adalah diagram silsilah keluarga dan hubungan eukariotik, yaitu memiliki membran inti yang jelas.
antar anggota keluarga yang menggambarkan anggota- Sel eukariotik memiliki struktur yang lebih kompleks
anggota keluarga yang terserang penyakit atau kondisi dibandingkan dengan sel prokariotik. Sel eukariotik
medik tertentu. Untuk mengevaluasi individu dengan memiliki pembungkus yang disebut membran sel yang
kelainan genetik, maka harus dibuat pedigre m nimal tersusun atas 2 lapisan lipid dengan protein pada beberapa
dari 3 generasi. Individu yang pertama kali diketahui tempat dan berfungsi untuk menyaring keluar masuknya
menderita kelainan genetik disebut propositus @roband). zat-zat keluar dan ke dalam sel. Di dalam membran
Anggota keluarga yang memiliki setengah dari material plasma, terdapat sitoplasma, yaitu cairan sel yang berperan
genetik yang dimilki oleh proband dan disebut first degree sebagi media semua aktivitas fisiologis dan biokimia sel.
relatives, misalnya saudara laki-laki atau perempuan, anak- Di dalam sel terdapat struktur penguat yang disebut
anak dan orang tua. Sedangkan anggota keluarg; yang mikrotubulus yang tersusun atas protein tubulin, aktin
memiliki seperempat material genetik yang dimilki oleh dan miosin yang berperan pada perubahan bentuk sel,
proband, disebut second degree relatives, misalnya kakek, pemisahan kromosom ke kutub sel pada waktu mitosis dan
nenek, cucu, paman, bibi, kemenakan. kontraksi otot. Selain itu di dalam seljuga terdapat struktur
Dalam pedigre, laki-laki selalu diletakkan di kiri endomembran yang terdiri dari membran inti, retikulum
perempuan dan anggota keluarga yang satu generasi endoplasma dan kompleks Golgi. Struktur ini berperan
diletakkan pada tingkat horizontal yang sama. Masing- pada sintesis, transportasi dan ekskresi berbagai substansi
masing generasi akan diberikan nomor Romawi mulai dari didalam sel. Organel sel yang lain adalah mitokondria dan
generasi yang tertua yang tertera dalam pedigre tersebut, kloroplas yang berfungsi pada produksi energi intrasel;
sedangkan anggota keluarga dalam satu generasi diberi serta lisosom yang berfungsi pada pencernaan intrasel.
nomor Arab dengan penomoran mulai dari anggota Organel sel yang berperan pada biosintesis protein
keluarga yang tertera paling kiri. Pada waktu membuat adalah ribosom. Ribosom tersusun atas sejumlah besar
pedigre, dianjurkan mulai dari generasi yang terakhir protein dan molekul panjang RNA yang disebut RNA
kemudian diurut ke generasi sebelumnya. ribosomal (rRNA). Ribosom eukariotik memiliki koefisien
sedimentasi 80 Svedberg (80 S) dan terdiri dari 2 sub unit
yang masing-masing rnemiliki koefisien sedimentasi 40 S
dan 60 S. Subunit 40 S yang lebih kecil tersusun atas 18
S-rRNA dan 30-40 molekul protein, sedangkan subunit 60
S terdiri dari 5 S-rRNA, 5,8 S-rRNA, 28 S-rRNA dan 40-50
molekul protein. Di dalam sel yang menjalankan biosintesis
protein secara intensif, ribosom-ribosom tersusun saling
berderetan membentuk polisom.
yang disebut interfuse. Pada interfase, terdapat fase karena gagal bergerak cepat ke salah satu kutub sel pada
sintesis DNA yang disebut fase S. Pada fase ini, struktur anafase, sehingga akan menghasil 1sel anak dengan 1
inti sel akan terlihat jelas yang terdiri dari membran inti, kopi kromosom dan 1sel anak tanpa kopi kromosom.
plasma inti (nukleoplasma, karyoplasma), kromatin dan
anak inti (nukleolus), sedangkan kromosorn tidak terlihat
strukturnya. Duplikasi krornosorn terjadi juga pada fase S, ASAM NUKLEAT
sehingga pada waktu mitosis, masing-masing kromosom
anak akan terbagi sama rata pada kedua sel anak, sehingga Bahar dasar inti sel adalah nuleoprotein yang dibangun
jurnlah krornosom sel anak hasil mitosis akan sarna dengan oleh senyawa protein dan asarn nukleat. Ada 2 macam
jumlah kromosom sel induk sebelum mitosis. Mitosis asarn nukleat yang berperan pada hereditas yaitu Asam
terbagi atas beberapa fase, yaiti profase, metafase, anafase deoksiribonuleat (DIVA) dan Asam ribo-nukleat (RIVA).
dan telofase. Pada profase, kromosorn akan terpilin seperti Keducnya bertanggung jawab terhadap biosintesis protein
spiral dan rnulai tampak secara rnikroskopik, sedangkan dan mengontrol sifat-sifat keturunan.
membran inti dan nukleolus rnenghilang. Pada rnetafase, Struktur molekular DNA pertarna kali ditemukan oleh
struktur krornosorn rnulai tampak jelas bentuknya dan Watson dan rick yang digarnbarkan sebagai tangga yang
tersusun pada bidang ekuatorial sel. Sentrorner krornosorn, berpilin (double helix) yang sangat panjang dirnana dua
akan melekat pada mikrotubulus yang akan menarik tiang tangganya merupakan gugusan gula ribosa dan
benang-krornatid ke kutub sel pada fase berikutnya. Pada fosfat sedangkan anak tangganya merupakan pasangan
anafase, krornosom akan mem-belah secara longitudinal basa nitrogen yaitu purin dan pirimidin. Basa purin yang
pada aksisnya rnernbentuk 2 benang kromatid, kemudian mernbentuk DNA adalah adenin (A) dan guanin (G),
masing-masing kromatid akan tertarik ke kutub sel. Pada sedargkan basa pirimidin yang mernbentuk DNA adalah
telofase, mernbran inti dan nukleolus akan terbentuk sitosin (C) dan timin (T). Pasangan basa nitrogen pada
kembali mengelilingi kromatid yang telah terpisah di kutub molekul DNA selalu sama, yaitu A melekat pada T atau
sel, dilanjutkan dengan duplikasi sentriol dan pembagian
sitoplasrna, sehingga terbentuk 2 sel anak dengan jumlah
kromosom sama dengan jumlah kromosom induknya
(diploid, 2N).
Pada gametogenesis, terjadi pembelahan sel yang Profase G4Y
disebut meiosis. Pada meiosis akan terjadi 2 pembelahan JY
Metafase
sel yang berturutan dan hasil akhir dari meiosis adalah e z+ -- - ,
11 11 11
over) antar pasangan kromosom homolog sehingga akan
rnenghasilkan kombinasi gen yang baru pada krornosom
tersebut. Pada peristiwa pindah silang, 2 kromatid yang D D
homolog akan saling bersilangan, membentuk kiasmata,
Homologous Chromatids
kernudian akan terjadi pernisahan longitudinal kedua
kromatid tersebut pada titik kias rnatanya dan terbentuk I chromosomes
I
kromatid baru dengan susunan gen yang baru. Seringkali,
gen-gen yang letak lokusnya berdekatan dalam 1
krornosorn, cenderung selalu mernisah bersarna-sarna
pada waktu meiosis, keadaan ini disebutpautan (linkage).
Ada 2 kelainan yang berhubungan dengan meiosis, yaitu
I cross-over
Cross-over Double Cross-over
G melekat pada C. Basa nitrogen dari satu rantai akan Ribosomal RNA (rRNA) disintesis di dalam nukleolus
berpasangan dengan basa nitrogen dari ratai yang lain kemudian dilepas kedalam sitoplasma dan menetap di
dengan ikatan hidrogen. Urutan dan pengulangan basa- ribosom, berfungsi membantu biosintesis protein.
basa yang berpasangan itu tidak tetap dan sangat spesifik Heterogenous RNA (hnRNA) merupakan prekursor
bagi setiap gen. Struktur yang dibangun oleh gula dan basa mRNA yang memiliki berat molekul tinggi.
nitrogen yang terikat pada gulanya disebut nukleosida, Small nuklear RNA (smRNA) terdapat d i dalam
sedangkan penambahan gugus fosfat pada gula dari nukleus, terdiri dari 6 tipe yaitu U, - U, dan berperan
nukleosida tersebut akan membentuk nukleotida. pada pemutusan intron dari hnRhlP dan penyatuan ekson
Struktur molekular RNA hampir sama dengan DNA, sehingga terbentuk RNAyang matang.
tetapi hanya terdiri dari 1rantai yang tidak panjang, Selain
itu gula pada RNA adalah ribosa dan basa T digantikan
oleh basa Urasil (U). Ada 5 macam RNA, yaitu messenger REPLIKASI DNA, TRANSKRIPSI DAN TRANSLASI
RNA (mRNA), transfer RNA (tRNA), ribosomal RNA (rRIVA),
heterogenous RNA (hnRNA) dan small nuclear RNA Fase antara 2 mitosis disebut fase istirahat (interfuse).
(snRNA). Pada fase ini, sel melakukan aktivitas fisiologik normalnya,
Messenger RNA (mRNA) disintesis di dalam n ~ k l e u s termasuk mempesiapkan mitosis berikut-nya. Interfase
dan merupakan duplikat dari salah satu rantai DNA dan dapat dibagi atas fase-fase Go, G,, S dan G,. Pada fase
berfungsi membawa informasi genetik dari DNA pada Go, sel melakukan fungsi-fungsi yang tidak berhubungan
proses biosintesis protein. Pada mRNA, tersusun basa dengan mitosis. Persiapan mitosis dilakukan pada fase S,
nitrogen yang merupakan duplikasi dari basa nitrogen di mana terjadi duplikasi kromosom, replikasi DNA dan
pada rantai DNA. Tiap 3 basa nitrogen merupakan kode
genetik yang menentukan jenis asam amino tertentu yang label 1. Kode Gen#ik dengan Kodon p4da ~ $ N A
harus disusun untuk membentuk suatu protein. <etiga
Basa Basa Kedua Basa
basa nitrogen tersebut disebut kodon.
Pwtama U c A G Ketiga
Transfer RNA (tRNA) juga disintesis secara langsung
UUU Phe UCU Ser UAU Tyr UGUCys U
dengan cetakan DNA. Pada tiap tRNA melekat asam amino
U UUC Phe UCC Ser UAC Tyr UGCCys C
tertentu. Pada sisi lain dari tRNA tersusun 3 basa nitrogen UUA Leu UCA Ser UAAStop UGAStop A
tertentu sesuai dengan jenis asam amino yang diengkut UUG Leu UCG Ser UAG Stop UGG Trp G
oleh tRNA tersebut yang disebut antikodon. CUU Leu CCU Pro CAU His CGUArg U
C CUC Leu CCC Pro CAC His CGCArg C
CUA Leu CCA Pro CAA Gln CGAArg A
nukleus CUG Leu CCG Pro CAG Gln CGGArg G
AUU Ile ACUThre AAU Asn AGU Ser U
A AUC Ile ACC Thr AAA Asn AGC Ser C
AUA Ile ACA Thr AAA Lys AGAArg A
AUGMeP ACG Thr AAG Lys AGG Arg G
Persiapan krornosorn GUU Val GCU Ala GAU Asp GGU Gly U
mitosis terlihat G GUC Val GCC Ala GAC Asp GGC Gly C
GUA Val GCA Ala GAA Glu GGA Gly A
GUG Val GCG Ala GAG Glu GGG Gly G
Keterangan :
Ala Alanin (A) Leu Leusin (L)
Arg Arginin (R) Lys Lisin (K)
Asn Arparagin (N) Met Metionin (M)
Asp Asam Aspartat (D) Phe Fenilalanin (F)
Cys Sistein (C) Pro Prolin (P)
Gln Glutamin ( Q ) Ser Serin (S)
Glu Asam Glutamat (E) Thr Treonin (T)
Gly Glisin (G) Trp riptofan (W)
His Histidin (H) Tyr Tirosin (Y)
n&lrantai 'ij Hl~ton Ile Isoleusin (I) Val Valin (V)
&p,ganda Stop : kodon pengakhir (stop codon) untuk sintesis protein pada
$?
rantai DNA/mRNA
* : kodon awal (star codont) untuk sintesis protein pada
Gambar 5. Struktur kromatin, kromosom dan rantai ganda
rantai DNA/mRNA
DNA
GENETIKA MEDIK DAN BIOLOGI MOLEKULAR
sintesis protein histon. Histon merupakan protein inti sel di atas berulang kembali. Nukleotida DNA tersebut saling
tempat perlekatan gulungan rantai DNA yang membentuk bersambung sehingga terbentuk rantai DNA yang baru
kromosom. yang sama dengan rantai DNA yang lama. Dari mekanisme
Replikasi DNA terjadi menjelang mitosis dan meiosis, di atas jelas bahwa DNA cetakan dibaca dari arah 3' -- 5'.
tujuannya adalah membuat salinan informasi genetik Setelah replikasi DNA selesai, maka sel memasuki fase G,
didalam inti sel sehingga hasil dari mitosis dan meiosis dan siap melaksanakan mitosis atau meiosis.
adalah sel-sel yang memiliki informasi genetik yang sama Proses transkripsi adalah proses sintesis mRNA yang
dengan sel induknya. merupakan transfer informasi genetik dari DNA ke mRNA.
Untuk replikasi DNA, dibutuhkan 4 macam nukleotida, Proses ini dikatalisis enzim polimerase RNA yang bekerja
yaitu : 1). Deoksiadenosin trifosfat (gula deoksiribosa serupa dengan polimerase DNA pada replikasi DIVA.
+ adenin + trifosfat); 2). Deoksiguanosin trifosfat (gula Berbeda dengan replikasi DNA, pada proses transkripsi,
deoksiribosa + guanin + trifosfat); 3). Deoksisitidin trifosfat nukleotidanya merupakan ribo-nukleotida, bukan
(dula deoksiribosa + sitosin + trifosfat); 4). Deoksitimidin deoksiribonukleotida. Selain itu basa Timin (T) digantikan
trifosfat (gula deoksiribosa + timin + trifosfat). oleh Urasil (U). Saat ini diketahui ada 3 macam enzim
Selain itu juga dibutuhkan berbagai enzim, yaitu : 1). polimerase RNA, yaitu Polimerase RNA I,yang berfungsi
Helikase, berfungsi membuka rantai ganda DNA menjadi mensintesis RNA dengan koefisien sedimentasi sebesar45
rantai tunggal DIVA; 2). Single strand binding-protein S yang berperan sebagai prekursor 3 RNA ribosom (rRNA);
(SSB), berfungsi mencegah terurainya rantai tunggal Polimerase RNA 11, yang berfungsi mensintesis hnRNA
DNA yang akan berfungsi sebagai cetakan DNA baru; yang berubah menjadi mRNA dan juga sebagai prekursor
3). Topoisomerase, berfungsi mengendorkan tegangan snRNA; dan Polimerase RNA 111, yang mentranskripsikan
yang ada pada lilitan rantai ganda DNA; 4). Polimerase gen yang mengandung kode genetik untuk tRNA, 5s-RNA
DNA, berfungsi untuk mengikat dan menggabungkan dan snRNA tertentu. Dari prekursor RNA ini, akan terbentuk
nukleotida; 5). Ligase DNA, berfungsi menutup bagian- RNA yang berfungsi setelah melalui pematangan RNA.
bagian rantai tunggal DNA yang baru terbentuk. Setiap rantai DNA terdiri dari beribu-ribu gen yang
Replikasi DNA dimulai dengan lepasnya ikatan tergulung padat dan terikat pada protein histon untuk
hidrogen lemah antara pasagan basa nitrogen pada mencegah aktifasinya. Sebelum gen tersebut teraktifasi,
masing-masing rantai DNA, sehingga kedua rantai DNA maka gulungannya harus dilepas dari histon dan ikatan
tersebut terpisah. Kemudian molekul polimerase DNA hidrogen diantara basa nitrogennya juga harus dilepas.
melekat pada basa nitrogen yang terlepas dan memulai Kemudian enzim polimerasi RNA akan melekat pada
pengikatan basa nitrogen tersebut dengan nukleotida segmen awal dari gen tersebut yang merupakan daerah
DNA yang larut didalam nukleoplasma sesuai dengan basa promotor (elemen kontrol) yang disebut kotak TATA,
nitrogen pada rantai tunggal DNA lama yang berfungsi yaitu suatu potongan rangakaian basa pendek yang kaya
sebagai cetakan, yaitu A akan melekat pada T, G pada akan basa A dan T. Pada daerah tersebut melekat faktor
C, T pada A dan C pada G. Kemudian gugus 3'-OH dari transkripsi yang dapat mengatur proses transkripsi, antara
nukleotida dari DNA yang baru terbentuk bereaksi secara lain protein-protein yang disebut faktor transkripsi basal
nukleofilik dengan residu a-fosfat dari nukleotida baru yang akan melekat pada elemen kontrol bersama enzim
yang ditambahkan membentuk ikatan diester fosfat. poli-merase RNA. Setelah proses inisiasi maka polimerase
Setelah itu enzim polimerase DNA akan bergeser ke RNA akan bergerak dengan arah 5'83' dan dimulai proses
bagian berikutnya dari DNA cetakan dan proses seperti transkripsi. Enzim polimerase RNA akan memisahkan
bagian pendek rantai ganda menjadi rantai tunggal DNA
kemudian memulai ikatan hidrogen antar basa nitrogen
pada rantai DNA dengan nukleotida komplemen didalam
nukleoplasma, yaitu A dengan U, C dengan G, U dengan
A dan G dengan C. Nukleotida yang dilekatkan oleh
polimerase RNA adalah nukleotida yang spesifik untuk
7b - uT D N A Polirnenra
rantai RNA, sehingga terhadap Adenin (A) pada rantai DNA,
polimerase RNA tidak akan melekatkan Timin (T) tetapi
DNA Nukleotida melekatkan Urasil (U). Proses pembentukan rantai RNA
akan berhenti pada segmen stop command pada rantai
DNA, dimana baik enzim polimerase RNA maupun rantai
mRNA yang telah terbentuk akan terlepas dari rantai DNA
dan proses transkripsi berakhir. Kemudian kedua rantai DNA
Gambar 6. Replikasi DNA yang semula berpisah akan menyatu kembali.
40 DASAR-DASARILMU PENYAKIT DALAM
Gambar 7. Transkripsi
RNA yang disintesis masih besifat imatur (d sebut UAC yang membawa asam amino metionin. Metionin ini
hnRNA), karena juga mengandung segmen noncoding kemudian akan dilepas setelah protein yang utuh terbentuk.
yang tidak dibutuhkan untuk biosintesis protein, oleh Setelah ikatan ini terbentuk, maka subuni terbesar ribosom
sebab itu harus dilakukan editing dulu sehingga menjadi akan bergabung sehingga rantai mRNA akan terletak pada
mRNA yang siap untuk sintesis suatu protein. Segmen celah antara subunit besar dan kecil dari ribosom.
noncoding yang disebut intron akan diputus, kerrtudian Pada fase elongasi, tRNA kedua dengan antikodon
sisanya yaitu segmen yang diperlukan untuk sintesis dan asam amino yang sesuai dengan kodon pada mRNA
protein yang disebut ekson akan disatukan k e m b ~ ldan
i di sebelah kodon awal akan melekat dilanjutkan dengan
keluar dari inti sel masuk kedalam sitoplasma. Proses penglepasan tRNA dengan asam amino yang dibawanya
pemutusan intron dan penyatuan kembali ekson disebut oleh enzim yang dikeluarkan oleh subunit besar ribosom
splicing RNA yang dikatalisis oleh kompleks RNA-protein dan pengikatan asam amino tersebut dengan asam
small nuclear ribonucleoprotein particles (snRNP1. Ada amino yang dibawa oleh tRNA sebelumnya dengan ikatan
5 macam snRNP, yaitu U1, U2, U4, US dan U6, yang peptida. Kemudian ribosom akan bergerak ke kodon
masing-masing terdiri dari 1molekul snRNA dan beberapa berikutnya untuk melanjutkan proses elongasi. Asam
protein. amino yang dibawa oleh tRNA berikutnyajuga akan saling
Proses translasi adalah biosintesis protein melalui berikatan sehingga membentuk polipeptida yang utuh.
konstruksi berbagai asam amino menjadi polipeptida Pada fase terminasi dimana ribosom mencapai
fungsional sesuai dengann informasi genetik yang cibawa kodon stop (UAA, UAG atau UGA), yaitu pada akhir rantai
oleh mRNA. Pada biosintesis protein, terlibat mRNAI, tRNA, mRNA, maka ribosom akan terlepas dari rantai mRNA dan
rRNA dan ribosom. TRNA adalah molekul RNA kecil yang meninggalkan polipeptida yang telah sempurna disintesis,
mampu mengenali kodon mRNA tertentu melalui basa sedangkan mRNA akan dipecah menjadi nukleotida yang
komplementernya yang disebut antikodon. Pada ujung akan mengalami daur ulang.
3' tRNA terikat asam amino tertentu yang sesuai dengan Dari penjelasan pada gambar 8, jelas bahwa gen
kodon mRNA yang merupakan kode genetik untuk sangat penting untuk menentukan jenis protein yang
biosintesis protein tertentu. Proses translasi terdiri dari harus disintesis. Bila terjadi mutasi (perubahan gen)
beberapa fase, yaitu inisiasi, elongasi dan terminasi. sehingga terjadi perubahan basa nitrogen pada rantai
Fase inisiasi dimulai ketika rantai mRNA melekat pada DNA maka protein yang disintesis juga dapat salah
subunit kecil ribosom. Kodon awal (startcodon) pada mRNA sehingga akan terjadi kelainan metabolisme, karena
selalu AUG yang akan mengikat tRNA dengan antikodon protein yang disintesis pada umumnya adalah enzim
GENETIKA MEDIK DAN BIOLOGI MOLEKULAR 41
yang sangat penting untuk proses metabolisme. Substansi terjadi perubahan susunan basa yang bersifat permanen.
yang dapat menyebabkan mutasi disebut mutagen. Mutasi Untuk mengatasi kerusakan DNA akibat mutasi,
merupakan salah satu faktor yang menentukan proses maka sel memiliki mekanisme reparasi. Salah satu
evolusi biologik. Bila tingkat mutasi suatu sel sangat tinggi, mekanisme itu adalah dengan melakukan eksisi pada
seringkali menyebabkan kematian sel tersebut, sehingga kedu~sisibagian DNA yang berubah oleh enzim nuklease,
sel memiliki mekanisme reparasi yang dapat memperbaiki kemudian dengan bantuan urutan basa pada untai DNA
perubahan-perubahan DNA akibat mutasi. yang oerlawanan, bagian yang dipotong tadi akan diisi
Mutasi dapat terjadi secara spontan atau akibat kembali oleh polimerase DNA kemudian celah potongan
mutagen eksternal, yaitu mutagen fisik dan mutagen pada kedua sisi tersebut akan ditutup oleh ligase DNA.
kimia. Yang termasuk mutagen fisik adalah radiasi, baik Mekanisme lain adalah melalui reaktifasi cahaya, di mana
radiasi oleh sinar pengion maupun sinar ultra violet. dimertimin sebagai hasil mutasi oleh sinar ultraviolet akan
Sedangkan yang termasuk mutagen kimia adalah asam diikat oleh fotoliase yang dapat memecah dimer timin
nitrit, metilnitrosamin, zat karsinogenik (penyebab kanker), menjzdi timin tunggal bila terkena cahaya. Mekanisme
dan sebagainya. Asam nitrit akan menyebabkan deaminasi reparasi yang lain adalah melalui rekombinasi, dimana
basa sehingga mengubah sitosin menjadi urasil dan adenin DNA yang berubah tidak direplikasikan dan diisi oleh
menjadi inosin, akibatnya pada replikasi selanjutnya akan untaian DNA yang direplikasikan secara tepat.
DASAR-DASAR I L M U PENYAKIT DALAM
1110~
dl salah satu ujung kromosom; d). Telosentris, bila letak
160A
kromosom di salah satu ujung kromosom.
Adanya perbedaan letak sentromer, akan membagi
kromosom menjadi 2 lengan, yaitu lengan pende'k yang I I+----+ w
Elementary fibre 110 A Chromat~nf~bre360 A
disebut lengan p dan lengan panjang yang d sebut
scaffold 7ILaemIi loop
rAcidic protein
lengan q. Pada waktu proses mitosis dan meiosis, maka
sentromer akan membelah seh~nggamasing-masing (200.000 bp)
kromatid dapat ditarik ke kutub sel pada anafase.
Dalam keadaan normal, sentromer akan merrbelah
secara longitudinal, sehingga tiap anak krorr~osom
akan terdiri dari kromatid yang memiliki gen yang sama
dengan kromosom induknya. Tetapi pada sel-sel yang
mengalami radiasi, pembelahan sentromer dapat terjadi
secara transversal, sehingga akan dihasilkan bentuk
isokromosom, yaitu kromosom anak yang hanya terdiri Gambar 9. Nukleosom
GENETIKA MEDIK D A N BIOLOGI MOLEKULAR
no 21 (trisomi), ditulis 47,XX,+21, sedangkan pasien tampak pada sediaan hapus darah tepi.
dengan 1kromosom no 21 (monosomi) ditulis 45,XX,-21. Kromatin Y merupakan bagian dari lengan panjang
Individu dengan karyotip 46,XY,18q- menunjukkan laki- kromc,sm Y yang tampak lebih terang berfluoresensi
laki dengan kromosom no 18 yang kehilangan lengan dibandingkan bagian lain dari kromosom Y atau kromosom
panjangnya. yang lain. Pemeriksaan kromatin Y dapat dilakukan pada
semua sel, tetapi biasanya diambil dari sediaan hapus pipi
atau sedian hapus darah tepi.
DETERMINASI SEKS Determinasi seks, kadang-kadang tidak sempurna,
seperti pada keadaan lnterseks atau Hermafroditisme
Ada beberapa beberapa ha1 yang harus diperhatikan (Yunani: Hermes: dewa pencipta atletik; Aphroditus: dewi
pada determinasi seks (penentuan jenis kelamin), yaitu percintaan). Ada 2 macam hermafrodit, yaitu:
kromosom seks, gonad, morfologi genitalia eksterna, Hermafroditisme sejati, yaitu bila individu tersebut
morfologi genitalia interna, hormon seks, asuhan seks m2miliki baik jaringan testes maupun ovum. Pada
(peran orang tua yang akan menentukan perilaku keadaan ini, sulit menentukan jenis kelamin secara
seseorang tergantung pada jenis kelaminnya) dan anatomis, sehingga harus dilakukan pemeriksaan
perilaku sesuai dengan jenis kelaminnya. Kromosom seks kr2mosom seks dan kromatin seks.
menentukan jenis kelamin secara genetis dan sampai saat Pseudohermafroditisme, yaitu bila individu tersebut
ini dikenal beberapa tipe penentuanjenis kelamin menurut hanya memiliki testes atau ovum saja, tetapi
kromosom seks, yaitu tipe XY XO, ZW, ZO dan ploidi. rudimenter. Ada 2 macam:
TipeXY, didapatkan pada manusia dan lalat Drosophila - Pseudohermafroditisme laki-laki, genotip 46 XY,
melanogaster. Pada tipe XY, individu betina akan memiliki memiliki testes, tetapi genitalia eksternal tidak
kromosom seks XX, sedangkan individu jantan memiliki berkembang.Contoh: mosaikisme sindrom Turner
kromosom sex XY. (45,XO/46,XY)
Tipe XO, ditemukan pada banyak serangga, dimana - Pseudohermafroditisme perempuan, genotip
serangga betina akan memiliki kromosom XX, sedangkan 46,XX, memiliki ovarium, genitalia eksternal
serangga jantan memiliki kromosom XO. mengalami virilisasi. Contoh: hiperplasia adrenal
Tipe ZW ditemukan pada beberapa burung, kupu- kongenital (defsiensi 11-hidroksilase atau
kupu dan beberapa jenis ikan. Disini, individu jantan 21-hidroksilase), androgen atau progesteron
akan bersifat homozigot, yaitu memiliki kromosom maternal, kelainan lokal.
ZZ, sedangkan individu betina memiliki kromosom
heterozigot, yaitu ZW.
Tipe ZO dimiliki oleh unggas, yaitu ayam dan itik, KELAINAN MONOGEN
dimana unggas betina akan memiliki kromosom ZO,
sedangkan unggas jantan memiliki kromosom ZW. Kelainan monogen adalah kelainan pada 1gen sehingga
Tipe ploidi dimiliki oleh serangga yang dapat melakukan menimbulkan perubahn pada hanya 1fenotip. Kelainan ini
partenogenesis, yaitu sel telur yang dapat membentuk relatif lebih mudah dikenali dibandingkan kelainan poligen.
makhluk hidup baru tanpa dibuahi spermatozoa. Pada Ada beberapa kelainan monogen, yaitu kelainan yang
keadaan ini, individu haploid akan berjenis kelaminjantan, diturunkan secara autosom dominan, autosom resesif;
sedangkan individu diploid akan berjenis kelamin betina. rangkci-X dominan, rangkai-X resesif dan rangkai-).:
Selain dengan menentukan kromosom seks, Peda kelainan monogen yang diturunkan secara
determinasi seksjuga dapat dilakukan dengan memeriksa autosom dominan, kelainan akan bermanifestasi baik
kromatin seks. Ada 2 macam kromatin seks, yaitu kromatin dalam keadaan gen tersebut dominan homozigot maupun
X dan kromatin Y. heterozigot, sedangkan individu yang memiliki gen resesif
KromatinX, merupakan pemunculan kromosom X yang homozigot akan normal. Contoh kelainan yang diturunkan
tidak aktif. Pada perempuan yang memiliki 2 kromosom secara autosom dominan adalah akondroplasia, yang
X, akan memiliki 1kromatin X yang menunjukkan bahwa bersifzt letal bila dalam keadaan homozigot; otosklerosis
1kromosom X adalah kromosom yang aktif, sedangkan 1 dominan, hiperkolesterolemia familial, penyakit ginjal
kromosom X yang lain tidak aktif. Bila seseorang memiliki polikiztik pada dewasa, penyakit Huntington, neuro-
2 kromatin X, maka berarti individu tersebut memiliki 3 fibromatosis tipe I, distrofi miotonik, poliposis koli dan
kromosom X yang terdiri dari 1kromosom X yang aktif dan sebagainya.
2 kromosom X yang tidak aktif. Kromatin X akan tampak Ciri-ciri kelainan yang diturunkan secara autosom
sebagai badan Barr pada sediaan hapus mukosa pipi atau dominan: a). Kelainan terlihat pada setiap generasi dan
pemukul genderang pada lekosit polimorfonuklear yang diturunkan secara vertikal; b). Pada 1 generasi, jumlah
DASAR-DASAR I L M U P E N Y A W DALAM
Distrofi otot
Hemofilia 1 anker kolon turunan I herediter
Neurofibromatosis tipe 2
Defisiensi ADA
ip kolon turunan I hereditel
Hiperkolesterolernia Familia
Ataksia spinoserebelar
Distrofi miotonik
Penyakit Tay-Sach
penyakit Alzheimer
\ ~ n e m i asel sabit
Retinoblastoma PKU
Gambar 13. (a) Pedigre autosornal-dominan; (b) Pedigre autosomal-resssif; (c) Pedigre X-linked-dorninan; (d) Pedigre X-linked-resesif
DASAR-DASAR ILMU PENYAWT DALAM
dan inversi perisentris, bila sentrorner berada di dalarn sehingga rnernbentuk 1krornosorn yang utuh; translokasi
bagian yang rnengalarni inversi. Contoh : 46,XY,inv(3) ini disebut translokasi Robertson atau fusisentrik. Contoh:
(q26q29), yaitu inversi parasentris pada krornosorn 3 46,XY,t(9;22)(q34,qll), yaitu translokasi sebagian segrnen
pada lokasi antara pita q26 dengan q29; dan 46,XY,inv(ll) krornosorn 9 ke krornosorn 22, yang dikenal sebagai
(p15q14), yaitu invesi perisentris krornosorn 11 pada kromosom Philadelphia (kromosom Ph'), yang didapatkan
lokasi antara pita p15 dengan q14; 7). Translokasi (t), yaitu pada pasien lekernia granulositik kronik; dan 46, XX,
bila sebagian dari suatu krornosorn pindah ke krornosorn t(13;ld) ( p l l , q l l ) , yaitu fusi sentrik krornosorn 13 dan
lain. Perpindahan ini dapat besifat resiprokal (berpindah 14; 8). lnsersi (ins), yaitu salah satu bentuk translokasi,
ternpat) atau tidak resprokal. Translokasi juga dapat dirnar~apotongan krornosorn berpindah rnenyelip diantara
terjadi dengan penggabungan 2 krornosorn akrosentrik pita-pita krornosorn yang ada atau krornosorn lainnya.
Lpp I 1 1
Gambar 14. Trisorni 21: (a). Wajah dan lipatan palrnar tunggal; (b) Karyotip
(a) (b)
~ .. -~~
(a)
. .~
Gambar 16. Triploidi (a) Disproporsi kepala dan badan, sindaktili; (b) Kariotip
(b)
- . ~ - --
Contoh: 46, XY, ins (1;5) (q31;q13), artinya delesi pada Kelainan kromosom yang lain adalah genomic
pita q13 kromosom 1yang mengalami insersi pada pita imprinting, dimana fenotip sangat tergantung pada orang
q13 kromosom 5. tua yang membawa gen atau segmen kromosom tersebut.
Keadaan ini didapatkan pada Prader-Willi Syndrome (PWS)
Aberasi mosaik kromosom adalah keadaan dimana
dan Angelmon Syndrome (AS). Pada PWS, 60% kasus
sel-sel pada satu tubuh memiliki pola kromosom yang
mengalami disomi uniparental maternal pada kromosom
berlainan. Contoh: 46,XX/45,XO, berarti pada tubuh
1 5 (kehilangan kromosom 1 5 paternal), sedangkan 5%
individu tersebut terdapat 2 jenis sel yang be-beda
kasus AS mengalami disomi uniparental paternal pada
kromosomnya, yaitu 46,XX dan 45,XO. Seseorang dengan
kromosom 1 5 (kehilangan kromosom 1 5 maternal).
genotip 45,X0/46,XX/47,XXY, berarti memiliki 3 jenis sel
Dengan demikian kelainan ini hanya diturunkan dari
yang berbeda kromosomnya.
salah satu orang tua yang kebetulan memiliki gen pada
Kelainan kromosom yang lain adalah fragilt? site,
kromosom 1 5 yang mengekspresikan kelainan. Walaupun
disomi uniparental dan genomic imprinting.
kromosom tempat lokus gen tersebut sama, tetapi
Fragile site adalah bagian kromosom yang cenderung fenotipnya berbeda. Bila diturunkan dari maternal, maka
terlepas dari kromosom induknya. Contoh yang spesifik akan timbul fenotip .PWS, yang ditandai oleh obesitas,
adalah Fragile X syndrome dimana fragile site terletak hipogonadisme, dan retardasi mental dari ringan sampai
pada kromosom X pada lokasi pita q27.3. Kelainan ini sedang; sedangkan bila diturunkan dari paternal akan
akan memiliki fenotip laki-laki dengan retardasi mental. menimbulkan fenotip AS, yang ditandai oleh mikrosefali,
Gejala klinik yang lain adalah makroorkidisme, dan wajah gaya berjalan taksik, kejang dan retardasi mental berat.
yang khas yang menunjukkan muka yang panjang, rahang Kedua jenis kelamin dapat terserang dengan frekuensi
yang prominen dan telinga yang besar. Pada perempuan yang sama.
heterozigot, akan mengakibatkan retardasi mental pada
berbagai tingkatan.
Disomi uniparental terjadi bila pasangan kromosom pada GENETIKA MITOKONDRIA
1individu dengan jumlah kromosom yang sama berasal
Ada 2 organel sel yang memiliki DNA sendiri selain
dari 1induk. Bila kedua kromosom tersebut identik, maka
inti set, yaitu plastida, pada sel tumbuh-tumbuhan dan
disebut isodisomi uniparental, sedangkan bila kedua
mitokondria pada semua sel eukariotik.
pasangan komosom tersebut berbeda, tetapi berassl dari
Mitokondria diduga merupakan hasil endosimbiosisset
1induk, maka disebut heterodisomi uniparental. Fenotip
prokariotik (bakteri) dengan sel eukaryot yang merupakan
akibat kelainan ini tergantung dari banyak hal, misalnya
sel hospes. Ukuran mitokondria hanya sebesar bakteri dan
kromosom yang terlibat, keadaan kedua orang tua dan
merupakan 25% dari volume sel, karena pada setiap sel
apakah bentuknya isodisomi atau heterodisomi. Disomi
eukaryot ditemukan sekitar 2000 mitokondria.
uniparental maternal pada kromosom 2, 7, 14, 15 dan
Mitokondria merupakan organel penghasil energi
disomi uniparental paternal pada kromosom 6, 11, 15, 2 0
secara biokimiawi dalam bentuk ATP melalui fosforilasi
berhubungan dengan fenotip gangguan pertumbuhan
oksidatif yang sangat efisien, dimana pada orang dewasa,
dan tingkah laku.
GENETIKA MEDIK DAN BIOLOGI MOLEKULAR 49
dihasilkan 1 kg ATP/kgBB/hari. Di dalam mitokondria total protein mitokondria, sedangkan kandungan protein
terjadi perubahan asam piruvat rnenjadi asetil-KoA, membran luar hanya 6%. Berdasarkan fungsinya, protein
daur asam sitrat, rantai pernapasan, penghancuran membran dalam mitokondria dalapat dibagi dalam 3
asam lemak melalui oksidasi-b, dan sebagian daur urea. kelompok, yaitu enzim dan komponen rantai pernapasan,
Selain itu, mitokondria juga berperan pada apoptosis sel pengemban spesifik yang mengatur transpor metabolit
yang bersangkutan melalui penglepasan sitokrom-c dan keluar masuk matriks mitokondria melalui membran
homeostasis ion Ca2+. dalam; dan ATPsintase yang berperan pada produksi ATP
Mitokondria memiliki 2 membran, yaitu membran di dalzm matriks mitokondria. Rantai respirasi terdiri dari
luar dan membran dalam. Ruang diantara membran 4 kompleks multipeptida dan 2 pengangkut elektron yang
luar dan membran dalam disebut ruang antar membran. bebas bergerak, yaitu ubikuinon (Koenzim Q CoQ) dan
Membran bagian dalam berlipat-lipat mengelilingi sitokrcm c. Keempat kompleks enzim rantai pernapasan
ruang matriks yang disebut krista. Adanya krista adalah Kompleks I (NADH-ubikuinon oksidoreduktase);
membuat permukaannya menjadi luas dan meningkatkan Kompleks I1 (suksinat-ubikuinon reduktase); Kompleks 111
kemampuannya dalam memproduksi ArP. Membran (ubikuinol-sitokrom c oksidoreduktase); dan Kompleks IV
luar mitokondria mengandung sejumlah protein yang (sitokmm oksidase). Kompleks enzim rantai pernapasan
disebut porin yang berperan membentuk pori-pori kecil bersama dengan pengangkut elektron dan ATP sintase
yang memungkinkan molekul-molekul berukuran 5 bersama-sama menyusun sistem fosforilasi oksidatif: Bahan
5kDa 1010s dan masuk ke dalam ruang antar membran. makanan (karbohidrat, lemak, protein) akan diuraikan
Sebaliknya membran dalam bersifat impermeabel, melalui asetil-KoA untuk menghasilkan molekul berenergi
sehingga molekul-molekul tersebut tidak dapat masuk tinggi NADH dan suksinat. Keduanya akan mengalami
ke dalam matriks mitokondria. Kandungan protein serangkaian reaksi oksidasi dan rnelepaskan energi yang
membran dalam mitokondria sangat tinggi, sekitar 21% akan dimanfaatkan oleh ATP sintase utntuk membentuk
L AT^ ase 3
Gambar 17. DNA Mitokondria. A=Alanin; R=Arginin; N=Asparagin; D=Asam Aspartat; C=Sistein; Q=Glutamin; E=Asam Glutamat;
G=Glisin; H=Histidin; I=Isoleusin; L=Leusin; K=Lisin; M=Metionin: F=Fenilalanin; S=Serin; T=Treonin; W=Triptofan; Y=Tirosin;
V=Valin
50 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM
1 molekul ATP dari 1 molekul ADP dan fosfat inorganik. f-Met-tRNA, Ala-tRNA, Asn-tRNA, Cys-tRNA, Tyr-tRIVA,
Oksidasi tiap molekul NADH akan menghasil 3 molekul Trp-tRNA, Ser-tRNA, Asp-tRNA, Lys-tRNA, Gly-tRNA,
ATP, sedangkan oksidasi tiap molekul suksinat hanya akan Arg-tRNA, His-tRNA, GIu-tRNA, Thr-tRNA dan Pro-tRNA.
menghasilkan 2 molekul ATP. Pada mtDNA terdapat daerah yang tidak menyandi protein
Seperti dijelaskan di muka, mitokondria msmiliki yang disebut D-loop (displacement loop) sepanjang 1122
DNA sendiri yang diwariskan secara maternal. Di dalarn pb, yang dibatasi oleh gen Phe-tRIVA dan Pro-tRNA, dan
ovum terdapat ratusan ribu DNA rnitokondria (mtDNA), berperan pada regulasi replikasi dan transkripsi genom
sedangkan didalarn spermatozoa hanya terdapat kurang mitokondria. Pada pembelahan sel, mitokondriajuga akan
dari 100. Pada fertilisasi, hampir tidak ada mtDNA membelah dan mendistribusikan genomnya secara merata
spermaotozoa yang masuk ke dalam ovum, sehingga kepada kedua anak organel yang baru terbentuk.
seorang ibu akan mewariskan mtDNA ke seluruh Kelainan pada mitokondria akan mempengaruhi
keturunannya dan anak perernpuannya akan mewariskan biosintesis enzirn yang dibutuhkan untuk fosforilasi
mtDNA tersebut ke generasi ber-ikutnya. Dsngan oksidatif sehingga cadangan ATP rnenurun, peningkatan
demikian mtDNA bersifat haploid karena tidak terjadi radikal bebas dan induksi apoptosis. Sebagian besar
rekombinasi DNA. Berbeda dengan DNA inti, ekspresi sindrom klinik akibat kelainan mitokondria akan
mtDNA berlangsung di dalam rnitokondria dan mRNA menyebabkan miopati, kardiomiopati dan ensefalopati
rnitokondria tidak mengandung intron. karenajaringan-jaringan tersebut rnembutuhkan ATP yang
Mitokondria memiliki kemampuan untuk men-sintesis tinggi. Beberapa zat kimia juga dapat berrpengaruh pada
beberapa proteinnya sendiri karena memiliki mtDNA fungsi rnitokondria, rnisalnya antiretroviral azidotimidin
dan ribosom mitokondria sendiri. Walaupun dernikian, (AZT) akan menyebabkan deplesi mtDNA otot sehingga
sebagian besar protein mitokondria disandi oleh DNA inti menirnbulkan rniopati rnitokondrial didapat, KCN di dalam
dan disintesis di dalam ribosom bebas di dalarn sitoplasma singkong dapat rnenghambat sitokrom c oksidase, asam
dan diimpor ke dalam mitokondria. Sebaliknya, tidak ada bongkrek di dalam ternpe bongkrek dapat menghambat
protein yang disandi di dalam mitokondria diekspor untuk Adenin Nucleotide Transporter (ANT), klorarnfenikol
berfungsi di luar mitokondria. Mekanisme impor protein dapat menghambat rantai respirasi dan sintesis protein
dari luar rnitokondria ke dalam rnitokondria rner~pakan rnitokondria.
proses yang kompleks. Protein tersebut harus dikenal dulu Mutasi pada mtDNA juga akan menyebabkan
oleh reseptor di mernbran luar mitokondria, kemudian beberapa kelainan, terutama kelainan neuromuskular
dalam keadaan tidak melipat dituntun oleh peptidd sinyal, yang disebut sitopati atau miopati mitokondrial, rnisalnya
melintasi kedua membran mitokondria. Di dalarn natriks MELAS syndrome (Mitochondrial Encephalomyopathy,
mitokondria, peptida sinyal akan di-putus oleh suatu Lactic Acidosis, Stroke-like episodes), LHON (Lebers
peptidase, kemudian protein tersebut rnelipat rnenjadi Hereditary Optic Neuropathy), CPEO (Chronic Progressive
bentuk yang siap berfungsi. External Ophthalmoplegia), Kern-Sayre Syndrome (CPEO,
Pada sel yang sama seringkali diternukan campuran retinitis pigmentosa, blok atrioventrikular), MERRF
antara mtDNA yang normal dan yang t e r b u t a s i syndrome (Myoclonic Epilepsy Ragged Red Fibres), MMC
(heteroplasmik). Laju mutasi mtDNA jauh lebih tinggi (Maternally inherited Myopathy and Cordiomyopathy),
dibandingkan dengan DNA inti sel karena meksnisme NARP (Neurogenic muscular weakness with Ataxia and
reparasi mtDNA terbatas, mtDNA tidak memiliki histon Retinitis Pigmentoso), Peorson Syndrome (kegagalan
yang berfungsi sebagai pelindung dan rnitokondria sumsum tulang dan pankreas), ADMIMY (Autosomol
memiliki kandungan radikal bebas yang tinggi. Dominant Inherited Mitochondria1 Myopothy with
MtDNA merniliki rantai ganda (rantai H dan rantai L) Mitochondrial deletion).
yang berbentuk lingkaran tertutup berukuran 16.569 pb
yang menyandi 13 polipeptida sistem rantai pernapasan, 2
rRNA (12 S dan 16 S) dan 22 tRNA yang diperlukai untuk IMUNOGENETIKA
biosintesis protein rnitokondria. Ketigabelas polibe~tida
sistern pernapasan terdiri dari 7 polipeptida kornpleks Sistern imun berfungsi untuk melindungi tubuh dari
I (ND1 [NADH dehidrogenase 1, ubikuinon I.], ND2, antigen asing, baik protein, polisakarida atau asam nukleat
ND3, ND4, ND4L, ND5 dan ND6); 1protein kompleks 111 yang masuk ke dalam tubuh. Ada 2 sistem irnun, yaitu
(sitokrom b); 3 polipeptida kornplekslv (sitokrom co~sidase sistem imun selular dan sistem irnun humoral. Sistem imun
1 [COI], sitokrom c oksidase 2 [COII], sitokrom c oksidose 3 selular dilakukan oleh limfosit T, baik limfosit T-penolong
[COIII]) dan 2 ATP sintase (ATP6 dan ATP8). (T-helpec CD4), limfosit T-supresor (CD8), rnaupun lirnfosit
Sedangkan tRNA yang disandi oleh mtDNA adalah T-sitotoksik (CD8); sedangkan sistem irnun hurnoral
Phe-tRNA, Val-tRNA, Leu-tRNA, Ile-tRNA, Gln-tRNA, dilakukan oleh berbagai antibodi (imunoglobulin, lg) yang
GENETIKA MEDIK DAN BIOLOGI MOLEKULAR
dihasilkan oleh tubuh sebagai respons terhadap masuknya Aspek imunogenetik lain didalam tubuh adalah
antigen ke dalam tubuh. golongan darah. Sampai saat ini dikenal sekitar 400
lmunoglobulin (Ig) merupakan protein yang terdiri golongan darah, tetapi yang penting adalah sistem
dari 2 rantai berat dan 2 rantai ringan yang identik yang ABO dan Rhesus (Rh). Sistem ABO mengenal 4 fenotip
dihubungkan oleh ikatan disulfida. Ada 5 kelas Ig, yaitu golongan darah tergantung kandungan antigen pada sel
IgG, IgM, IgA, IgD dan IgE. Pada umunya kelima kelas darah perah individu, yaitu A, B, 0 dan AB. Golongan
Ig memiliki rantai ringan yang sama, yaitu rantai kappa darah A memiliki antigen A pada per-mukaan sel darah
(k) dan lambda (I), tetapi rantai beratnya berbeda-beda, merahnya dan IgM anti B didalam serumnya; golongan
yaitu rantai g untuk IgG, rantai m untuk IgM, rantai a darah B memiliki antigen B pada permukaan sel darah
untak IgA, rantai d untuk IgD dan rantai e untuk IgE. Tiap merahnya dan IgM anti A di dalam serumnya; golongan
rantai Ig memiliki 3 daerah, yaitu daerah V pada ujung N, darah fiB memiliki antigen A dan B pada permukaan sel
daerah J (junctional) dan daerah C (constant). Pada rantai darah merahnya, tetapi tidak memiliki baik anti A maupun
berat juga terdapat daerah D (diversity) yang terletak anti B didalam serumnya; sedangkan golongan darah 0
diantara daerah V dan J. Gen-gen untuk rantai k terletak tidak rhemilki antigen, tetapi memiliki IgM anti A dan anti
didalam lengan pendek kromosom 2, sedangkan gen B di dalam serumnya. Gen sistem ABO terletak dekat ujung
rantai I terletak di kromosom 22 dan gen untuk rantai lengan panjang kromosom 9 dan dikenal 3 alel, yaitu IA,
berat terletak di kromosom 14. Gen-gen tersebut pada IB dan i, sehingga terdapat kemungkinan 6 genotip, yaitu
umumnya merupakan kelompok gen (cluster). Kelompok IAIA da,n IAi untuk golongan darah A; IBIB dan IBi untuk
gen rantai berat terdiri dari 200 gen V, 50 gen D, 6 gen golongan darah B; IAIB untuk golongan darah AB; dan ii
J dan 1atau lebih gen C untuk setiap kelas Ig. Berbagai untuk golongan darah 0 . Gen IAdanIB bersifat kodominan,
kombinasi dari gen-gen tersebut dapat terjadi, sehingga sedangkan gen i bersifat resesif terhadap IA dan IB.
terdapat lebih dari 12.000 kemungkinan kombinasi VDJ. Pada sistem ABO, juga dikenal adanya antigen H
Kelompok gen untuk rantai k dan I terdiri dari 200 gen yang dikendalikan oleh gen H dominan dan alelnya h
V, 4 gen J, 1 gen C dan tidak terdapat gen D. Setiap sel resesif. Individu dengan golongan darah A, B, AB dan 0
plasma hanya memproduksi 1kombinasi VJC, baik untuk selalu memiliki gen H, sehingga dengan demikian akan
rantai k atau I, tetapi tidak keduanya. memproduksi antigen H. Individu yang memiliki genotip
Sistem imun selular (limfosit T), mengenal antigen hh homozigot, tidak akan memproduksi antigen A, B dan H,
melalui reseptor pada permukaan limfosit T yang disebut sehingga darahnya tidak akan bereaksi dengan anti A, anti
reseptorsel T (TCR). Sebagaimana Ig, terdapat 2 rantai pada B maupun anti H, sebaliknya di dalam tubuhnya ditemukan
masing-masing TCR, yaitu rantai a dan b. Gen untuk rantai ketiga antibodi tersebut. Hal ini akan menyulitkan bila
a terdapat pada kromosom 14, sedangkan gen untuk rantai individu tersebut memerlukan transfusi darah, karena
b terdapat pada kromosom 7. Sama halnya dengan Ig, harus dicarikan darah dari individu dengan genotip hh.
gen-gen untuk rantai a dan b juga merupakan kelompok, Genotip hh ini disebut golongan darah Bombay yang
yaitu 50 gen V dan 50 gen J untuk rantai a dan 80 gen V, sangat jarang ditemukan.
1atau 2 gen D dan 13 gen J untuk rantai b. Aspek genetik golongan darah sistem Rhesus lebih
Sistem imun lain yang berperan pada presentasi antigen kompleks daripada sistem ABO, karena walaupun hanya
yang juga diturunkan adalah Major Histocompatibility didapatkan 2 fenotip, yaltu Rh + dan Rh-, ternyata
Complex (MHC) yang merupakan kelompok gen didapatkan banyak ale1 yang menentukan sistem Rh.
yang polimorfik pada lengan pendek kromosom 6. Wiener mengemukakan minimal ada 10 ale1 yang
Kelompok gen MHC dibagi atas 3 kelas, yaitu kelas I menentukan golongan Rh yang menempati 1 lokus di
yang mengekspresikan Human Leucocyte Antigen (HLA) kromosom 1,yaitu ale1 Rz, R1, R2dan R0yang menentukan
A, B dan C; kelas I1 yang mengekspresikan HLA DR, Rh +; gan ale1 ry, r', r" dan r yang menentukan Rh -. Peneliti
DQ dan DP; dan kelas 111 yang mengekspresikan sistem lain, yaitu Fisher mengemukakan minimal ada 3 pseudoalel
komplemen termasuk C2, C4A, C4B dan properdin (Bf). yang berangkai amat berdekatan yang menentukan
Selain itu lokus untuk gen defisiensi 21-hidroksilase golongan Rh, yaitu D, d, C, c, E dan e. Individu yang
yang berperan pada hiperplasia adrenal kongenital juga memiliki gen dominan D, akan memiliki Rh +, sedangkan
terdapat pada kelompok ini. Beberapa antigen HLA, bila tidak ada gen D, akan memiliki Rh -, walaupun memiliki
ternyata berhubungan erat dengan timbulnya penyakit gen dominan C dan E. Di dalam populasi, golongan Rh +
tertentu, misalnya HLA B27 dengan ankilosing spondilitis menuyjukkan persentase yang lebih tinggi di-bandingkan
dan sindrom Reiter, HLA DR4 dengan artritis reumatoid, Rh -. Saat ini dikenal 3 antibodi untuk golongan Rh, yaitu
HLA DR2 dengan sklerosis multipel, HLA DR3 dan B8 anti-D, anti-C dan anti-E.
dengan miastenia gravis, HLA DR7 dengan psoriais dan Di dalam klinik, sitem Rh akan menimbulkan
sebagainya. problem bila terjadi perkawinan antara laki-laki Rh +
DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM
homozigot dengan perempuan Rh -. Bila si perempuan faktor genetik berasal dari observasi bahwa karsinogen
mengandung, maka anaknya akan memiliki golongan menyebabkan mutasi DNA; pasien kanker menunjukkan
darah Rh + heterozigot. Dalam ha1 ini, eritrosit anak yang abnormalitas kromosom; dan pada beberapa kanker yang
mengandung antigen Rh akan merangsang pembqntukan jarang, ditemukan faktor-faktor herediter. Ada 2 tipe gen
anti Rh didalam tubuh ibu. Pada kehamilan berikutnya, yang berperan pada timbulnya kanker, yaitu gen supresor
akan terulang kembali janin di dalam kandungannya tumor dan onkogen.
memiliki Rh +. Anti Rh dari tubuh ibu akan masuk ke Gen supresor tumor berfungsi menyandi protein yang
tubuhjanin dan bereaksi dengan antigen Rh di permukaan penting untuk mengatur siklus sel. Bila protein ini tidak
eritrosit janin, sehingga timbul hemolisis dan d i dalam diproduksi, maka akan terjadi proliferasi selular yang
tubuhjanin akan ditemukan banyak eritroblas. Keadaan In1 tidak terkontrol. Contoh klasik kanker yang timbul akibat
disebut inkompatibilitas sistem Rhesus atau eritroblastosis hilangnya gen supresor tumor adalah retinoblastoma. Pada
foetalis. retinoblastoma, gen supresor tumornya terdapat pada
Pada transplantasi jaringan atau organ, aspek imuno- lengan panjang kromosom 13 (13q14) dan diturunkan
genetik harus diperhatikan dengan baik. Jaringan atau secara autosomal dominan. Contoh lain adalah poliposis
organ transplan yang berasal dari tubuh resiplenlsendirl koli adenomatosa yang terjadi akibat mutasi gen p53 pada
disebut autograf; b ~ l aberasal dari saudara kembar yang kromosom 17p.
identik disebut isograf; bila berasal dari individu lain yang Onkogen adalah gen yang berperan atas timbulnya
satu spesies disebut alograf; dan bila berasal dari spesies kanker. Misalnya onkogen ras yang berasal dari virus
lain disebut xenograf Penolakan jaringan atau organ sarkoma Rous yang menyebabkan sarkoma pada ayam.
transplan pada transplantasi dengan autograf atau isograf Pada umumnya setiap onkogen virus (v-onc) berasal
tidak menjadi problem yang terlalu serius karena secara dari rekombinasi gen (DNA) normal hospes dengan
genetik baik donor maupun resipien (penerima) identik, genom (RNA) virus (retrovirus). Saat ini telah diketahui
tetapi bila transplantasi dilakukan dengan xenograf maka banyak onkogen selular (c-onc) yang bersifat normal
penolakan terhadap jaringan atau organ transplan selalu yang dapat diaktifkan oleh mutasi gen maupun mutasi
terjadi. Pada transplantasi dengan alograf, rejeksi akan kromosom sehingga menyebabkan timbulnya kanker.
terjadi bila jaringan donor dan resipien tidak matching Hasil mutasi kromosom yang khas ditemukan pada
dan tidak diberikan imunosupresan. kromosom Philadelphia (Ph') yang menyebabkan lekemia
Transfusi darah adalah salah satu bentuk transplantasi granulositik kronik LGK). Kromosom Philadelphia adalah
jaringan. Sebelum dilakukan transfusi darah, maka tipe kromosom 22 yang lebih pendek dari kromosom 22
golongan ABO dan Rhesus baik dari donor maupun yang normal yang terjadi akibat translokasi sebagian
resipien harus diperiksa. Sebaiknya transfusi darah segmen kromosom 9 ke kromosom 22 [t(9;22)(q34,qll)],
dilakukan pada golongan darah yang sama, tetapi dalam sehingga onkogen ABL (c-abl) yang seharusnya terletak
keadaan darurat, dapat dipertimbangkan pemberian dari pada lengan panjang kromosom 9 (9q34) berpindah ke
golongan darah lain selama dipertimbangkan kesesuaian lengan panjang kromosom 22 ( 2 2 q l l ) yang merupakan
jenis antigen donor dan antibodi resipien. Golongan darah tempat gen BCR. Protein yang dihasilkan oleh hibrid gen
A, hanya dapat menerima darah dari golongan darah A dan BCR/ABL pada sel-sel LGK ternyata bertanggungjawab
0; golongan darah B hanyak dapat menerima darah dari terhadap transformasi neoplastik sel-sel tersebut. Contoh
golongan B dan 0; golongan darah AB dapat menerima lain adalah limfoma Burkit yang juga berhubungan dengan
darah dari semua golongan; sedangkan golongan darah translokasi kromosom, sehingga onkogen MYC (c-myc)
0 hanya dapat menerima darah dari golongan 0 . Karena yang seharusnya terletak pada lengan panjang kromosom
golongan darah AB dapat menerima darah dari semua 8 (8q24) berpindah ke lengan panjang kromosom 14
golongan tetapi tidak dapat menjadi donor untuk (14q32) dan diaktifkan oleh gen rantai berat I g yang
golongan darah lain selain AB, maka disebut resipien berlokasi sama di 14q32. Pada leukemia mieloblastik akut,
universal; sebaliknya golongan darah 0 dapat menjadi onkogen MOS (c-mos) yang seharusnya terletak pada
donor untuk semua golongan darah, tetapi hany;a dapat lengan panjang kromosom 8 (8q22) mengalami translokasi
menerima darah dari golongan 0 saja, maka disebut ke lengan panjang kromosom 21 (21q22).
donor universal.
EVALUASI KLINIK
GENETIKA KANKER
Anamnesis yang baik sangat penting untuk mendiagnosis
Timbulnya kanker dipengaruhi oleh faktor geneti;< penyakit genetik, terutama anamnesis penyakit dalam
maupun karsinogen dari luar. Bukti bahwa kanker memiliki keluarga yang berhubungan dengan kelainan yang
GENETlKA MEDIK D A N BIOLOGI MOLEKULAR 53
diberikan bersama maka kadar loperamid dalam otak pada protein plasma, atau terlarut bebas dalam air. Hanya
meningkat, karena hambatan P-gp di sawar darah obat bebas yang dapat berdifusi ke ke tempat kerjanya
otak, sehingga terjadi depresi pernapasan. di jaringanl sel. Sedangkan obat yang terikat protein
3. Jus grapefruit, jeruk, ape1 adalah penghambat OATP, plasma untuk sementara akan tetap berada dalam sirkulasi.
jika diberikan bersama feksofenadin yang merupakan Dikenal beberapa jenis protein pengikat obat: Albumin
substrat OATP, maka bioavailabilitasfeksofenadin akan yang terutama mengikat sebagian besar obat-obatan yang
menurun karena hambatan OATP di usus. bersifat asam dan netral, alglikoprotein yang terutama
mengikat obat basa, dan globulin yang mengikat hormon
Metabolisme lintas pertama (first pass effect, khusus (CBG, corticosteroid binding globulin, SSBG, seks
presystemic elimination) steroid binding globulin). Derajat ikatan obat pada protein
Obat yang diber~kanper oral akan melintas1 epitel~um plasma dipengaruhi berbagai faktor antara lain bentuk
saluran cerna, sistem portal, dan hepar, sebelum memasuki molekul, muatan, pH, dan lain-lain.
sirkulasi sitemik. Pada setiap tahap tersebut dapat terjadi [katan obat pada protein plasma bersifat reversibel,
metabilisme yang mengurangijumlah obat yang memasuki artinya setiap saat terdapat molekul obat yang terikat
sirkulas~sitemik. Hal ini disebut sebagai metabolisme lintas dan terlepas dari protein plasma, namun perbandingan
pertama. Tergantung dari jen~sobat, metabolisme lintas bentuk terikat dan bentuk bebas akan dipertahankan
pertama dapat terjadi di mukosa usus dan di hepar.1, relatif konstan. Bila dosis obat ditambah sampai tercapai
Lidokain merupakan contoh obat yang diabsorpsi titikjenuh, maka porsi obat bebas akan meningkat tajam.
lengkap di mukosa usus, tapi mengalami metabolisme Sebaliknya, bila kadar protein plasma rendah sehingga
lintas pertama yang sangat ekstensif di hepar, sehingga tidak mampu menampung obat yang ada, maka porsi
obat ini harus diberikan secara intravena. Nitrat organ~k obat bebas juga akan meningkat.
dan antagonis kalsium juga merupakan obat yang
mengalami metabolisme lintas pertama yang cukup Obat pada Keadaan Hipoalbuminemia
ekstensif sehingga bioavailabilitas setelah pemberian per Keadaan hipoalbuminemia berat dapat berpengaruh
oral sangat berkurang. terhadap kinetika dan dinamika serta efek samping
Pemberian obat secara sublingual merupakan salah obat. Hal ini berlaku untuk obat dengan derajad ikatan
satu cara menghindari metabolism lintas pertama karena protein yang tinggi dan obat dengan batas keamanan
obat akan masuk ke Vena cava dan terus ke jantung (margin of safety) yang sempit. Untuk obat dengan ikatan
sebelum melewati hepar. Dalam keadaan darurat nitrat protein yang tinggi (>85%), misalnya seftriakson, NSAID,
organik dan antagonis kalsium sering diberikan secara sulfonilurean, warfarin, dll, penurunan kadar protein
sublingual untuk mendapatkan efek yang segera. Hanya plasma akan meningkatkan porsi obat bebas secara
obat-obat yang sangat larut lemak yang efektif pacia signifikan dengan konsekuensi peningkatan efek obat
pemberian sublingual. Untuk obat tertentu yang tidak dan sekaligus risiko efek samping. Namun dari sisi lain,
mengalami metabolisme lintas pertama seperti kaptopr~l, terjadi perubahan farmakokinetik yang dapat mengurangi
tidak terdapat bukti yang jelas keunggulan pemberian risiko toksisitas. Peningkatan porsi obat bebas akan
secara sublingual. mempercepat metabolisme dan eliminasi, sehingga waktu
paruh obat menjadi lebih ~ e n d e k . ~ . ~ ,
Distribusil 305
Sedangkan untuk obat dengan ikatan protein yang
Distribusi obat dari kompartemen sentral kejaringan atau rendah, maka penurunan kadar protein plasma tidak
dari ekstra- ke intra-sel dapat terjadi secar difusi pasif terlalu banyak mempengaruhi kadar obat bebas. Selain
atau dengan mekanisme transport aktif. Sebagian obat itu, bila batas keamanan lebar, maka penigkatan kadar
terdistribusi secara cepat ke tempat kerjaya sehingga obat bebas biasanya tidak menimbulkan efek samping
ekuilibrasi antara kadar dalam plasma dan di jaringan yang bermakna secara klinis.
terjadi dengan cepat. Model kinetik ini disebut sebagai Mengingat proses eliminasi obat dalam keadaan
model satu kompartemen. Untuk obat tertentu dengan hipoalbuminemia berat juga lebih cepat, maka diperlu-
model dua atau tiga kompartemen, seperti digoksin, kan frekuensi pemberian yang lebih sering, dengan dosis
amiodaron, distribusi terjadi secara lambat dan kadar di yang lebih rendah.
jaringan target meningkat pelan-pelan bersamaan dengan
penurunan kadar dalam plasma. Keseimbangan terjadi lnteraksi pada lkatan Protein
setelah beberapa jam. Beberapa obat dapat berkompetisi dalam ikatan pada
protein. Obat yang bersifat lipofilik umumnya terikat
lkatan Protein Plasma lebih kuat dan dapat menggeser obat yang hidrofilik yang
Obat berada dalam sirkulasi darah dalam bentuk terikat ikatannya pada albumin relatif lebih lemah. Penggeseran
DASAR-DASAR FARMAKOLOGI K U N I K
akan bermakna secara klinis bila obat yang digeser s~tosolhati yang berperan penting pada metabolism fase
memenuhi syarat berikut: [I, misalnya sulfotransferase (SULT), glutation-S-transferase
Ikatan protein tinggi ( > 85%). Bila ikatan protein (GST), metilftransferase (MT), dan N-asetiltransferase
t~nggi,maka kadar obat bebas rendah, akibatnya (NAT1 dan NAT2). NAT2 berperan penting pada asetilasi
pergeseran sedikit saja sudah meningkatkan jumlah berbagai obat seperti INH, dapson, hidralazin, prokainamid,
obat bebas secara bermakna. sulfadimidin, dan sulfapiridin.
Volume distribusi kecil ( < 0.15 L/kg), yaitu untuk
obat yang terutama terakumulasi dalam sirkulasi.
Penggeseran obat ini akan memberikan peningkatan
kadar plasma yang cukup bermakna.
Margin of safety (batas keamanan) sempit, sehingga
peningkatan kadar plasma yang relatif kecil sudah
bermakna secara klinik.
Sebagai contoh: NSAID (terutama fenilbutazon) adalah
obat asam yang pada dosis terapi telah menjenuhkan
ikatan pada site Ialbumin plasma. Jika diberikan bersama
warfarin, yang juga obat asam dan juga terikat pada site I
albumin plasma (99%), maka fenilbutazon akan menggeser
warfarin dari ikatannya dengan albumin, dan warfarin
Garnbar 1. Proporsi obat yang dimetabolisme oleh enzim
bebas yang meningkat akan menimbulkan perdarahan.
sitokrcm P-450.
Fenilbutazon juga akan menggeser sulfonilurea dari
ikatannya dengan albumin plasma, dan kadar bebas
sulfonilurea akan meningkat dan dapat menimbulkan Obat atau makanan tertentu dapat menghambat atau
hip~glikemia.~,~,~ merargsang aktivitas enzim sitokrom. Penghambat enzim
akan rrtenurunkan metabolisme obat substrat enzim yang
Metabolisme bersangkutan sehingga kadarnya meningkat dan potensil
Sebagian besar metabolisme obat terjadi di hepar, dan terjadi toksisitas. Sebaliknya penginduksi enzim akan
sebagian lain dapat terjadi di ginjal, epitel saluran cerna, mempercepat metabolism dan menurunkan kadar obat
paru, dan plasma. Metabolisme obat di hepar terjadi dalam yang tienjadi substrat enzim tersebut dengan konsekwensi
dua tahap. Tahap Imengubah obat menjadi bentuk yang kegagalan terapi. Gambar 1menampilkan beberapa obat
lebih polar dan mudah diekskresi melalui urin, sedangkan yang rnempengaruhi enzim sitokrom P-450.
metabolisme tahap I1 berfungsi merangkaikan metabolit
dengan gugus tertentu seperti glucoronil, asetil, sulfat, Polimorfisme Genetik
dan lain-lain yang menambah polaritas obat dan lebih Aktivi~asCYP3A4 sangat bervariasi antar individu, tapi
memper-mudah eliminasi. Hal ini terutama terjadi bila distribusinya bersifat unimodal (tidak menunjukkan
metabolit Ibelum bisa diekskresi. polim2rfisme) yang menunjukkan bahwa variasi ini tidak
Pada umumnya metabolisme mengubah obat menjadi berkaitan dengan gen CYP3A4. CYP2D6 merupakan enzim
tidak aktif. Namun sebagian obat menghasilkan metabolit terpenting kedua. Polimorfisme genetik d~temukanpada
yang masih aktif seperti N-asetil prokainamid (NAPA) enzim CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19 dan NAT2.
yang merupakan metabolit aktif prokainamid. Untuk obat Populasi terbagi dalam dua atau lebih subpopulasi
yang bersifat prodrug, metabolisme ini mengubah bentuk dengan aktivitas enzim yang berbeda. Dalam ha1
inaktif menjadi bentuk aktif, misalnya perubahan enalapril enzim CYP, genotip populasi terbagi menjadi extensive
menjadi enalaprilat, hormon steroid, vitamin D, dll. metabolizers (EM) dan poor metabolizers (F'M), sedangkan
Proses utama selama metabolisme fase I adalah untuk enzim NAT2, rapid acetylators (RA) dan slow
oksidasi yang dikatalisis oleh superfamili enzim sitokrom acety:ators (SA). Sebagian populasi Asia merupakan
P-450 (CYP) monooksigenase, atau disebut juga mixed ekxtensive metabolizer. Frekuensi PM pada keturunan
function oxidase (MFO). Dikenal berbagai isoenzim ini Asia Tenggara untuk enzim CYP2D6 hanya sekitar 1-2%,
anatara lain CYP3A4, CYP3A5, CYP2D6, CYP2C9/10, untuk enzim CYP2C19 sekitar 15-25%, sedangkan untuk
CYP2C19, CYPlA2, dan CYP2E1. CYP3A4 merupakan enzirr NAT2 antara 5-10%. Frekuensi PM pada populasi
sitokrom yang terbanyak di hepar dan usus dan merupakan dunia untuk enzim CYP2C9 antara 2-10%. Kelompokpoor
enzim yang memetabolisme sebagian besar bat.',*,^,^ metabolizer membutuhkan dosis obat yang jauh lebih
Di samping enzim-enzim mikrosomal tersebut di rendah untuk obat-obat yang merupakan substrat dari
atas, ada beberapa enzim penting yang terdapat dalam enzirr yang bersangkutan. Penghambat enzim yang poten
60 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM
dapat mengubah seseorang dengan genotip EM menjadi probenesid, glukuronat, sulfat dan konyugat glutation),
fenotip PM.1-5 dan P-gp untuk kation organik dan zat netral (mis.
kuinidin, digoksin). Pada terapi gonore dengan golongan
Ekskresi dan Elirnina~il-~-~ penisilin sering ditambahkan probenesid yang berfungsi
Ginjal merupakan organ terpenting dalam ekskresi obat menghambat sekresi aktif golongan penisilin di tubulus
dan xenobiotik lain. Selain itu, eliminasi juga dapat terjadi ginjal karena ber-kompetisi untuk transporter MRP.
melalui hepar, sistem bilier dan saluran cerna, melalui kulit, Reabsorpsi pasif terjadi di sepanjang tubulus untuk
saluran napas, dan ASI. bentuk nonion obat yang larut lemak. Oleh karena
Ekskresi melalui ginjal melibatkan 3 proses, yakni derajat ionisasi bergantung pada pH larutan, maka ha1
filtrasi glomerulus, sekresi aktif di tubulus proksimal ini dimanfaatkan untuk mempercepat ekskresi ginjal pada
dan reabsorpsi pasif di sepanjang tubulus. Fungsi ginjal keracunan suatu obat asam atau obat basa. Pada keracunan
mengalami kematangan pada usia 6-12 bulan, dan setelah obat asam seperti fenobarbital atau salisilat diberikan
dewasa menurun 1% per tahun. NaHC03 untuk membasakan urin agar ionisasi meningkat
Filtrasi glomerulus menghasilkan ultrafiltrat, yakni sehingga bentuk nonion yang akan direabsorpsi akan
plasma minus protein, jadi semua obat bebas akan keluar berkurang dan bentuk ion yang akan diekskresi meningkat.
dalam ultrafiltrat sedangkan yang terikat protein tetap Pada keracunan obat basa seperti amfetamin diberikan
tinggal dalam darah. NH4CI untuk meningkatkan ekskresinya. Ekskresi melalui
Sekresi aktif dari dalam darah ke lumen tubulus ginjal akan berkurang pada gangguan fungsi ginjal.
proksimal terjadi dengan bantuan transporter membran Selain ekskresi melalui ginjal, jalur ekskresi obat yang
P-glikoprotein (P-gp) dan MRP (multidrug-res:fstance kedua penting adalah melalui empedu ke dalam usus dan
protein) yang terdapat di membran sel epitel tubulus. MRP keluar bersama feses. Transporter membran P-gp dan MRP
untuk anion organik dan konyugat (misalnya. penisilin, terdapat di membran kanalikulus sel hati dan mensekresi
Enzim Substrat
t
Tabel l.~SubstWtj.P&n@MbattdanPenginduks Beberapa Enzim Sitokrom dan NAT1
I
I Penghambat
1
1
simetidin, fenilbutazon
CYP2C19 S-mefenitoin, proguanil, omepraz , lansoprazol fluvoksamin, fluoksetin rifampin, prednison
moklobemid, barbiturat omeprazol, lansoprazol barbiturat, fenitoin
simetidin, ketokonazol
i
CYPlA2
I
teofilin, kafein, parasetamol, antipi in,
R-warfarin, takrin, klozapin, halop ridol
fluvoksamin
1
I
fluvoksamin
siprofloksasin, ofloksasin
simetidin, ketokonazol
eritromisin, klaritromisin
asap rokok, daging
panggang arang
kubis,
rifampin, omeprazol
fenobarbital, fenitoin
I
CYP2El parasetamol, etanol I disulfiram etanol (kronik), INH
halotan, enfluran 1
NAT2 INH, dapson, hidralazin, prokaina/nid, sufadimidin,
sulfapiridin I
DASAR-DASAR FARMAKOLOGI KUNIK
aktif obat-obat dan metabolit ke dalarn ernpedu. MRP sehingga kadar plasrnanya rendah rnerniliki Vd yang besar
berperan untuk anion organik dan konyugat (glukuronat sekali (mis. Digoksin, arniodaron), sedangkan obat yang
dan konyugat lain), dan P-gp untuk kation organik, steroid, terika: kuat pada protein plasma akan rnerniliki Vd yang
kolesterol dan gararn ernpedu. kecil (rnis. Warfarin, salisilat, tolbutarnid).
Laju filtrasi obat ditentukan oleh aliran darah ginjal dari brosur obat yang disediakan oleh pihak industri
fungsi ginjal dan ikatan obat pada protein p l a s y . Laju farmasi. Tabel berikut mencantumkan beberapa
sekresi ditentukan oleh aliran darah ginjal dan aca atac contoh penyesuaian dosis obat yang didasarkan
tidaknya kompetisi dengan zat lain. Sedangkan ikatar~ pada nilai klirens kratinin, atau informasi yang sejenis
protein plasma tidak banyak mempengaruhi sekres yang tersedia pada brosur obat. Dengan semakin
karena proses ini bersifat aktif. Sedangkan laju reabsorps~ banyaknya obat baru tidak mungkin menyediakan
ditentukan oleh kelarutan bentuk nonion dalam lemak, pH tabel yang memuat semua obat. Untuk penyesuaian
urin, dan lajualiran urin. dosis biasanya dapat dilihat data dalam brosur
Untuk obat dengan sekresi tinggi (mis. Penisilin masing-masing obat. Cara ini merupakan cara yang
G), maka klirens ginjal terutama ditentukan oleh aliran paling mudah dan p r a k t i ~ . ~ . ~
darah ginal, dan tidak banyak dipengaruhi oleh ikatan
Menghitung berdasarkan klirens obat di ginjal
protein plasma maupun insufisiensi ginjal yang ringan
Tergantung dari nilai CCT ukur, maka penyesuaian
Sebaliknya, untuk obat yang terutama dieliminasi cengan
dosis dapat dilakukan menggunakan perhitungan
cara filtrasi (digoksin, gentamisin), maka besihan ginjal
beri kut:
banyak dipengaruhi oleh ikatan protein plasma dan fungsi
Dosis rf = CI rf / CI total x Dosis normal
filtrasi, tapi tidak terlalu banyak dipengaruhi oletp aliran
Di mana Dosis rf merupakan dosis obat pada gagal
darh ginjal. Pada orang normal, bersihan ginjal banyak
ginjal, Clrf = klirens obat pada gagal ginjal, CI total
dipengaruhi oleh pH urin, terutam untuk obat-obat yang
= klirens renal + klirens non renal dalam keadaan
bersifat asam atau basa lemah.
normal (CI total = CI renal + CI nonrenal). CI renal
= klirens obat melalui ginjal dalam keadaan normal,
dan CI nonrenal adalah klirens obat melaui jalan
PENYESUAIAN DOSIS PADA GAGAL GINJAL selain ginjal.
Untuk parameter CI renal dan CI nonrenal dapat dilihat
Untuk menghindari terjadinya intoksikasi akibat akumulasi
dalam tabel
obat pada gagal ginjal, diperlukan pertimbangan yang
sangat hati-hati sebelum memberikan obat. Beberapa ha1 CI r f = (CCT u k u r x C1 renal) + CI ,,onrenal
Dosis Penunjang
Penyesuaian dosis penunjang secara garis besar dilakukan INTERAKSI OBAT
dengan berbagai cara yaitu:
Dosis diturunkan, tapi interval pemberian tetap. Pemberian dua obat atau lebih dapat menimbulkan
Dosis tetap dengan interval pemberian diperpanjang interaksi.Walaupun dalam kenyataannya sangat sulit untuk
Pemberian infus kontinyu. menghindari kombinasi obat, tapi harus disadari bahwa
Penyesuaian dosis dapat dilakukan dengan tiga cara; semakin banyak jumlah obat yang dikonsumsi semakin
1. Menggunakan tabel. besar risiko interaksi. Interaksi dapat menyebabkan
Dalam praktek sehari-hari, sering digunakar tabel meningkatnya efek suatu obat atau meningkatkan efek
yang mencantumkan penyesuaian besarnya dosis samping, tapi dapatjuga mengurangi efek terapi sehingga
atau penyesuaian intervel pemberian bila doss awal menyebabkan kegagalan terapi. Oleh sebab itu, interaksi
tidak berubah. Table ini diambil dari literature atau obat harus menjadi perhatian setiap dokter.
DASAR-DASAR FARMAKOLOGI KUNIK 63
t
Tabel 2. Penyesuaian Dcisis Obat Berdasarkan Derajat Ke usakan Ginjal
Laju Fiitrasi Gl~merulusmL/min
Interaksi dapat terjadi di luar tubuh, yang disebut absorpsi lebih banyak pada obat lain seperti
sebagai interaksi farmaseutik. Contohnya adalah interaksi digoksin, sehingga bioavailabilitas digoksin
antara dua preparat injeksi yang dicampur dalam satu meningkat. Sebaliknya untuk obat yang diabsorpsi
spuit, yang menimbulkan presipitasi atau perubahan terutama di usus halus seperti parasetamol,
warna. Misanya antara penisilin dengan vitamin C, antara diazepam, propranolol, fenilbutazon, levodopa,
gentamisin dengan karbenisilin. Selain itu, yang lebih perlambatan transit usus memperlambat absorpsi,
sering adalah interaksi antara obat dengan pelarut, seprti sehingga bioavailabilitas obat-.obat ini akan
amfoterisin yang mengalami presipitasi dalam larutan menurun.
fisiologis dan dalam ringer laktat.1,5
Metoklopramid yang mempercepat transit
Interaksi yang lebih sering adalah yang terjadi
usus akan meningkatkan absorpsi parasetamol,
dalam tubuh. Interaksi dalam tubuh dapat dibagi dalam
diazepam, levodopa, dan propranolol. Sebaliknya
dua kelompok besar yaitu interaksi farmakokinetik dan
absorpsi digoksin jadi lebih lambat.1,4,5
interaksi farmakodinamik.
Perubahan flora usus.
Antibiotika spektrum luas dapat membasmi flora
Interaksi Farmakokinetik
normal sehingga sintesis vitamin K berkurang,
1. Interaksi dalam absorpsi
dan dapat meningkatkan toksistas warfarin.
Interaksi dalam absorpsi dapat terjadi akibat beberapa
Selain itu, pemecahan sulfasalazin oleh flora
mekanisme, antara lain:
- normal jga berkurang sehingga efektivitas
Interaksi akibat ikatan dua jenis obat.
sulfasalazin berkurang. Metabolisme levodopa
Misalnya antara antasida dengan obat lain seperti
yang sebagiannya dilakukan oleh flora normal
tetrasiklin, aspirin, kuinolon, eritromisin, Fe,
juga terpengaruh sehingga bioavailabilitas
dll, sehingga mengganggu absorpsi obat yang
levodpa meningka.
kedua.
- Interaksi akibat perubahan pH lambung. 2. Irlter aksi dalam distribusi
Misalnya NaHC03 yang meningkatkan pH - Interaksi ini umumya terjadi karena satu obat
lambung dan mangakibatkan peningkatan disolusi menggeser obat lain dari ikatan protein plasma.
salisilat sehingga kecepatan absorpsi salisilat Hal ini terutama berlaku untuk obat dengan ikatan
meningkat. Sebaliknya vitamin C menurunkan pH protein plasma yang tinggi. Misalnya warfarin
lambung dan meningkatkan absorpsi Fe. yang terikat luas tapi lemah pada albumin
- Perubahan waktu pengosongan lambung. akan mudah digeser oleh AINS yang terikat
Misalnya antikolinergik memperlambat waktu kuat pada albumin. Interaksi ini mengakibatkan
pengosongan lambung dan memberi kesempatan kadar warfarin bebas akan meningkat, sehingga
64 DASAR-DASARILMU PENYAKIT DALAM
I
I
Obat A Obat B Mekanisme Efek
Antasid Tetrasiklin, kol stiramin, Hambatan absorpsi obat B Bioavailabilitas B -1
digoksin
PPI, antihistamin 2 Ketokonazol Perubahan pH lambung Absorpsi obat A -1
Rifampisin, karbamazepin, Warfarin, kuinidin, Induksi CYP Bioavailailitas B -1
barbiturat, fenitoin siklosporin, losarta I
Antidepresan t r i s i k l i k , b-bloker, kodein 1 Hambatan CYP2D6 Efek P-bloker ?, efek
fluoksetin, kuinidin kodein -1
Simetidin Hambatan CYP Efek B ?
Ketokonazol, itrakonazol, Hambatan CYP3A Efek/toksisitas B?
eritromisin, klaritromisin, Ca-
antagonis, ritonavir
Alupurinol Azatioprin, 6-MP Hambatan Xantin oksidase Efek/ toksisitas B?
Amiodaron Warfarin, digoksin, Hambatan CYPs Tosiitas B ?
Gemfibrozil, fibrat Statin Hambatan CYP3A Rabdomiolisis
Kuinidin, amiodaron, Digoksin Hambatan glikoprotein-P Toksisitas B ?
verapamil, siklosporin,
itrakonazol, eritromisin
Fenilbutazon, probenesid, Penisilin, metotrekgat Hambtan sekresi tubulus Bioavailabilitas penisilin ?
salisilat
DASAR-DASAR FARMAKOLOGI KUNIK 65
REFERENSI
PENDAHULUAN Dendrit
Neurosains adalah ilmu yang mempelajari fisiologi dan
patologi dalam ha1 struktur, fungsi, pertumbuhan dan
degenerasi dari sistem susunan saraf yang kesemuanya
1' I
Nukleus
ir
Akson terminal
.. ..
a. baru lahir ; b. umur 7 tahun; c. umur 15 tahun Jumlah penderita demensia di negara yang sedang
berkembang saat ini semakin meningkat sejalan dengan
Garnbar 1. Kepadatan sinaptik dari neuron
peningkatan angka harapan hidup. Penyakit Alzheimer
Gambar 2 menjelaskan komunikasi antar neuron adalah penyakit degenerativ yang progresif, merupakan
terdapat di sinapsis. Komunikasi neuron ini bisa penyebab sindroma demensia. Untuk pertamakalinya
berlangsung melalui neurotransmitter yang di sekresi ke ditemukan oleh Alois Alzheimer tahun 1906, seorang
NEUROSAINS DAN PENYAKIT ALZHEIMER 67
EPIDEMIOLOGI
Selain NFT, diternukan juga penurnpukan plaks AP. Alzheirner.14 Penurnpukan AP di otak dapat rnernicu
Penurnpukan plaks AP bisa diakibatkan oleh disfungsi kerusakan neuron lain karena bersifat toksik. Plaks
reseptor vaskular sauar darah otak. Akibat disfungsi arniloid ini juga bisa rnerusak neuron kolinergik di basal
vaskular ini rnaka pelepasan AP ke sirkulasi darah akan forebrain yakni di nukleus basalis Meynert (nbM) lokasi
terganggu. Reseptor di sauar darah otak bertanggung neuron penghasil neurotransrniter asetilkholin sehingga
jawab terhadap keluar rnasuknya AP dari cairan interstisial rnengakibatkan gangguan rnernori.15Gangguan kognitif
ke pernbuluh darah dan sebaliknya adalah lipoprotein diakibatkan rnenurunnya asetilkholin ke jaras kolinergik
receptor-relatedprotein (LRP)rn dan receptor for admnced rnenuju regio kortikolirnbik akibat penurnpukan AP
glycation end product (RAGE). LPP adalah protein yang dilokasi tersebut.16
rnernpunyai densitas rendah akan rnernediasiAP dari otak
ke pernbuluh darah sernentara RAGE berfungsi sebaliknya. Amiloid beta (AP)
Interaksi antara AP dengan LRP dan RAGEakanrnenertukan Arniloid-beta rnerupakan kelornpok protein endogen
kornunikasi kapiler dengan AP, endositosis dan transitosis dan disekresi sebagai produksi rnetabolisrne neuron.
sepanjang sauar darah otak rnenuju pernbuluh darah dan Secara fisiologik AP sebagairnana kelornpok protein
~ebaliknya?.~ Selain gangguan reseptor di sauar dara7 otak neurornodulator lainnya berperan untuk rnenjarninfungsi
penurnpukan AP bisa juga diakibatkan pernbentukan AP otak dalarn rnentransfer inforrnasi antar neuron di sinaptik
yang berlebihan akibat gangguan rnutasi secara genetik rnisalnya dalarn proses belajar dan rnernori. Ini dibuktikan
dari peptida arniloid yang berasal dari APP .loll Kalsiurn dari data penelitian yang rnenunjukkan bahwa sekresi
rnerupakan mediator aktivitas elektrik dari neuron rnelalui AP rnengakibatkan peningkatan aktivitas sinapsis. Jika
reseptor N-methyl D-aspartate (NMDA). Perubahan produksi AP di inhibisi atau ditiadakan rnisalnya akibat
keseirnbangan kalsiurn akan rnernpengaruhi rnetabolisrne pernberian obat anti AP rnaka kornunikasi neuron akan
APP yang berperan dalarn pernbentukan AP. Hubungan terganggu.17
antara reseptor glutamate dan kalsiurn dengan reseptor Pernbentukan plaks ini akan mengganggu kerja
NMDA rnelalui sekresi neuronal AP akan mengarnbil neuron terutarna di hipokarnpus dan kortkes serebral
bagian dalarn proses plastisitas sinapsis, regulasi gen serta Pada orang sehat kadar sekresi AP diatur rnelalui
kernatian neuron. Plastisitas sinapsis diartikan penyesuaian proses urnpan balik. Pada penyakit Alzheirner kernungkinan
kapasitas sinapsis untuk rnerespons aktivitas neuron ,cialam adalah tidak adanya reaksi urnpan balik sehingga produksi
tujuan proses pernbelajaran ataupun rnernori dalarn ha1 Ap diproduksi tanpa adanya inhibisi. Hal ini rnenirnbulkan
ini rnetabolisrne neuron itu sendiri. Keberadaan A(j akan penurnpukan sebagai plaks arniloid. Sekitar 90% dari Ap
rnenurunkan kapasitas plastisitas sinapsis. Hal ini terjadi yang disekresi dari neuron berasal dari APP adalah dalarn
karena AP rnenurunkan transrnisi dari signal sepanjang kelornpok Ap-40 dan sisanya sebanyak 10% dalarn bentuk
sinapsis. '*,I3 larutan protein Ap-42 dan Ap-43. Kelompok Ap-42 dan Ap-
Peningkatan aktivitas reseptor NMDA rnelalui activasi 43 sangat fibrilogenik, dalarn bentuk penurnpukan agregat
ekstra sinaptik akan rneningkatkan sekresi alfa-sekretase dan neurotoksis.Jika terjadi penurnpukan Ap menjadi plaks
serta rnernodifikasi APP untuk rnernicu peningkatan arniloid rnaka sistern irnun mendefinisikannya sebagai zat
produksi AP.13 Peningkatan produksi AP juga rnerupakan toksik rnengakibatkan aktivasi dari rnikroglia.18.19
faktor stimulus terhadap proses inflarnasi pada penyakit
A B C
Amyloidprecursorprotein(APP) adalah prekursor menjadi plaks amiloid
a. APP menerobos sel membran keluar neuron
b. Enzim memotong molekul APP menjadi fragmen protein dan amiloid-beta
c. Fragmen amiloid-beta yang terpotong bbkumpul besama dan membentuk plaks
Garnbar 6. Plaks AP
NEUROSAINS DAN PENYAKIT ALZHEIMER
Selain itu faktor pendidikan juga berperan dalam kejadian AREN).56NINDS-AREN in kecuali untuk demensia penyakit
ini. Hal ini ditemukan oleh beberapa peneliti bahwa orang Alzheimerjuga sangat sensitif untuk demensia v a ~ k u l a r . ~ ~
yang berpendidikan tinggi mempunyai kapasitas otak Gejala MCI sangat perlu diperhatikan karena
yang jauh lebih besar (misalnya dendrite dengan denikian penyandang MCI mempunyai risiko untuk demensia
sinapsis di korteks lebih banyak) dibanding dengan yang Alzheimer. Gejala awal ini dimulai dari permasalahan
berpendidikan rendah yang berarti lebih resisten terhadap belajar, gangguan berbahasa dan gangguan intelektual.
kematian sel-sel. Penemuan ini didukung juga oleh peneliti Pada stadium terminal bisa ditemukan mutismus,
Graves dkk. (1994).51 inkontinensia urin dan fekaLS7Pada stadium ini kehidupan
Faktor genetik dikaitkan dengan kelainan pada sehari-hari sudah mulai bergantung pada bantuan orang
kromosom 1, 14, 19, 21 penyebab penyakit Alzheimer. lain. Dari hasil penelitian ternyata adanya kebersaman
52s53 Kelainan pada kromosom 2 1 menyangkut akzivitas antara gangguan visual berupa Gangguan visual sering
produksi amyloid precurson protein (APP) yanc bisa ditemukan pada penderita penyakit Alzheimer berupa
mencapai antara 50-100% ditemukan pada penderita penurunan ketajaman visus dan gangguan persepsi benda
muda dibawah 65 tahun. Selain produksi APP yang tiga dimensi serta persepsi gerak.58,59Demikian juga
berlebihan bisa juga diakibatkan kerusakan pada proses gangguan berbahasa termasuk afasia, apraksia disertai
pembentukann APP yang sering ditemukan pada kelainan d e m e n ~ i aKematian
.~~ pada umumnya terjadi dalam batas
autosomal akibat mutasi dari gen APP dan presenil 1dan 2 waktu 6 sampai 7 tahun sesudah menderita penyakit
yang berperan dalam aktivitas sekretase pada kromosom tersebut. Delapanpuluh persen (80%) darijumlah kematian
1dan kromosom 14.52,53 pada penderita penyakit Alzheimer disebabkan oleh
pneumonia dan gangguan sirkulasi seperti d e h i d r a ~ i . ~ ~
Pemeriksan penunjang dengan computer tomography
DIAGNOSIS (CT), electroencephalography (EEG) bertujuan untuk
membedakan etiologi diakibatkan oleh gangguan
Seperti disebut di atas demensia merupakan sindroma vaskular seperti multi infark demensia (MID) atau
yang dapat diakibatkan oleh beberapa faktor dar jenis degenerasi jaringan otak yang nantinya berkaitan dengan
penyakit. Dalam menegakkan diagnosis klinik dibutuhkan terapi dan prognosis dari sindroma t e r ~ e b u t . ~ ~ ~ ~
tahapan seperti di bawah ini: Penggunaan metode imaging seperti Positron Emission
a. Diagnosis diferensial dengan penuaan normal Tomography (PET) bertujuan untuk melihat metabolisme
b. Diagnosis diferensial dengan beberapa faktcr dan glukose di regional serebral (rCMRGIu) dengan memberi
penyakit penyebab demensia. suntikan 18F-2-fluoro-2-deoxyglucose (FDG). Reduksi
rCMRGlu pada umumnya ditemukan di daerah parietal,
Dalam menentukan diagnosis perlu pemeriksaan
temporal dan frontal. Demikian juga halnya dengan
neurologis, internistis dan pemeriksaan neuropsik3logis
pemeriksaan melalui Single Photon Emission Computed
termasuk depresi dengan menggunakan CERACl atau
Tomogrphy (SPECT) dan pemeriksaan laboratorium lainnya.
MoCA. Pemeriksaan penunjang seperti MRI, darah lengkap,
Menegakkan diagnosa klinik yang tepat sangat penting
defiensi vitamin 812, hipotiroidjuga perlu dilakukan. Selain
untuk membedakan jenis demensia yang reversibel
itu juga yang perlu mendapat perhatian adalah faktor
ataupun ireversibel.
genetis dan sosial serta penggunaan obat-obatanas4
Pemeriksaan laboratorium untuk A842 d i CSF
Gangguan neurologis yang sering ditemukan mtara
menunjukkan keakuratan sebanyak 55% dengan
lain meningkatnya tonus otot, mioklonus, gangguan
sensivitas yang mencapai 85% dan spesifitas sebanyak
motorik demikian juga munculnya refleks primitif dalam
86%. Sedangkan pemeriksaan tau protein bisa mencapai
criteria probable Alzheimer's Disease (the National Institute
65%. Kombinasi kedua pemeriksaan ini bisa mencapai
of Neurological and Communicative Disorders and Stroke
85-90%.63
and Alzheimer's Disease and Related Disorder Association
Diagnosa klinik hanyalah menyebutkan probable
(NIIVCDS-ADRDA).55Gangguan ini bisa disebabkan oleh
Alzheimer's disease yang bisa mencapai 85-90%.64
degenerasi dan kerusakan neuron di beberapa n ~ k l e u s
Sementara diagnose penyakit Alzheimer yang definitif
seperti di substansia nigra, neuron aminergi di hatang
harus didasari oleh hasil pemeriksaan jaringan otak
otak seperti LC, rafe dorsalis dan neuron di korteks dan
(po~tmortum).~~,~~
hipokampus serta korteks lobus frontalis. Berat rintannya
gangguan klinis ini bergantung pada tingkat kerusakan
neuron-neuron di areal tersebut. Selain NINCDS-ADRDA
dapat juga digunakan National lnstitute of Neuro!ogical
PEMERIKSAAN BIOMARKER
Disorders and Stroke and the Association Internationale pour
Sejauh ini diketahui bahwa elemen yang ditemukan di
la Recherche et llEnseignetment en Neurosciences (NINDS-
NEUROSAlNS DAN PENYAKIT ALZHEIMER
CSF pada penyakit Alzheimer adalah kelainan dalam IMPLIKASI DETEKSI DIN1 SEBAGAI STRATEGI
komposisi total tau (T-tau), phospho-tau (P-tau), dan PENAMGANAN PENYAKIT ALZHEIMER
fragmen 42-asam amino dari Ap (Ap-42).67T-Tau adalah
petanda aktivitas degenerasi akson di korteks 68*69,70. Strategi penanganan penyakit Alzheimer dimulai
P-Tau memberi gambaran patologi terbentuknya NFT 71,72, dari pengenalan proses patologi seperti formasi dan
sementara Ap-42 merupakan petanda patologi plaks. 2*73s74
penumpukan protein AP sebagai plaks amiloid. Plaks
Kesemuanya petanda bisa digunakan utuk mendiagnosis amiloid di hipokampus dan korteks akan mengakibatkan
penyakit Alzheimer secara laboratorium mulai dari prediksi kematian neuron sehingga jaras sekresi asetilkholin (ACh)
AD pada MCI dengan tingkat sensivitas mencapai 75%- yang berasal dari nukleus basalis Meynert (nbM) menuju
95% 67.Kekuatan pemeriksaan ini di prediksi sangat korteks akan terreduksi. Reduksi ini bisa mencapai 30-90%
optimal dalam populasi umum dan MCI secara kohort. 75 84z85. Pemberian ACh atau ACh-esterase inhibitor tujuan
terapl adalah untuk men~ngkatkankembali kadar ACh di
s~napsis.
PENYAKIT ALZHEIMER DAN KATARAK Akumulasi AP di otak terjadi sela~npeningkatan
oroduksi AP juga akibat adanya kerusakan reseptor
Penelitian epidemiologik dan pemeriksaan klinik serta pada sauer darah otak sehingga AP tidak dapat di
biokimiawi menunjukan adanya persamaan proses sekresi atau sangat terbatas ke sirkulasi umum. Kelainan
terjadinya katarak dengan penyakit Alzheimer dalam ha1 ~ n mengakibatkan
i kadar AP di sirkulasi menurun
etiologi dan mekanisme perjalanan penyakit. Gangguan sementara di likuor meningkat. Gangguan di sauar
visual sering ditemukan pada penderita penyakit Alzheimer darah otak mungkin diakibatkan proses inflamasi AP
berupa penurunan ketajaman visus dan gangguan persepsi pada epitel vaskular darah di otak yang berdampak
benda tiga dimensi serta persepsi gerak.58*59 Penderita terhadap kerusakan reseptor NMDA. Kejadian patologi
penyakit Alzheimer selain menderita glaukoma juga sering ~ n mengakibatkan
i akumulasi AP berupa formasi plaks
menunjukan degenerasi n.optikus serta kehilangan sel di berdampak pada gangguan sistem imun di otak. Dari
ganglia r e t i n a l i ~ .Selain
~ ~ , ~itu
~ ditemukan kehilangan bentuk berbagai studi epidemiologi menunjukkan bahwa pasien
dan karakter dari lapisanjaringan saraf retinal, penyempitan yang menggunakan nonsteroidal anti-inflammatory drugs
dari vena untuk selanjutnya penurunan dari aliran darah (NSAID) berisiko rendah untuk mendapatkan penyakit
dari retina ke vena pada fase awal dari penyakit A l ~ h e i m e r . ~ ~ A l ~ h e i m e r . Pengguna
~~,~~ NSA[D dengan target enzim
Dari pemeriksaan neuro-optalmologi penderita penyakit cyclooxygenase (COX) menurunkan prevalensi kejadian
Alzheimer oleh Rizzo et al., (1992) 78 ditemukan bahwa pender~taAlzheimer.88r8990 Penurunan prevalensi ini bisa
gangguan visual pada penyakit Alzheimer didominasi diakibatkan oleh efek NSAID terhadap proses inflamasi
oleh patologi pada kortek asosiasi dibandingkan dengan di vaskular serta peran nitrik oksida pada mikroglia
gangguan pada retina atau n. optikus. Amstrong, (1996) untuk memfagositosis AP dalam penanggulangan demensia
79 menemukan densitas plaks dan tangles secara spesifik Alzheimergl. Dari teori ini muncul bahwa pemberian NSAID
pada penderita penyakit Alzheimer di areal korteks visual juga berperan dalam menginhibisi proses kelanjutan
primer (girus lingualis dan kunealis). Selanjutnya ditemukan patologi penyakit Alzheimer.
bahwa densitas plaks dan NFT di girus kunealis lebih Strategi lain menyangkut menghambat formasi plaks
padat dibandingkan di girus lingualis. Pembentukan plaks amiloid adalah dengan menginhibisi pembentukan AP dari
amiloid di otak diduga dimulai sebelum onset demensia, APP melalui pemberian gamma-secretase inhibitor. Enzim
dan prosesnya melibatkan profil lipid LDL, APOEe4, AP gamma-secretase berperan untuk memecah APP menjadi
yang dapat diperiksa di plasma darah, cairan mata dan AP. Pemberian inhibitor gamma sekretase diharapkan dapat
lensa mata. Komorbiditas katarak dan penyakit Alzheimer menekan reseptor NMDA untuk selanjutnya mencegah
dalam ha1 pembentukan APP, AP, presenilinjuga terekspresi pembentukan plaks amiloid. Strategi ini juga masih dalam
di lensa mata. Goldstein et al. (2003) mengidentifikasi penelitian lanjut. Penemuan memantine sebagai antagonist
penumpukan AP pada katarak lensa supranuklear yang glutamat didasari atas proses patologi terhadap reseptor
merupakan tanda awal terjadinya proses patologi penyakit NM DAg2pg3
Alzheimer 81,82,83. Penggunaan terapi imunologikjuga bermanfaat untuk
Wostyn et al. (2009) 77 menemukan tekanan cairan meningkatkan proses fagositosis mikroglai terhadap
otak (cerebrospinal fluid, CSF) yang menurun di trans- AP 19. Lesi yang spesifik pada otak penderita penyakit
laminar kribrosa pada penderita penyakit Alzheimer Alzheimer adalah NTF dalam bentuk fosforilase dari
mencapai sekitar 33% lebih rendah dari normal. Diduga mikrotubuler tau.94Ekspresi tau sangat tinggi di jaringan
penurunan tekanan CSF ini pada penyakit Alzheimer yang non-mielinase akson kortikal terutama diregio
memberi peluang terjadinya g l a ~ k o m a . ~ ~ korteks limbik termasuk hipokampus yang berperan
DASAR-DASAR ILMU PENYAWT D A L A M
TERAPI FARMAKOLOGIK
3. Penggunaan anti-inflamasi seperti NSAID untuv kholinesterase adalah meningkatkan kembali kadar
menghindarkan reaksi inflamasi terhadap plaks asetilkholin di sinapsis dengan mencegah pemecahan
amiloid di korteks serebral asetilkholin di sinapsis. Degenerasi neuron kolinergik di
4. Menjaga keseimbangan kolesterol. Penggunaan obat NBM beserta reseptor baik muskarinik maupun nikotinik
menurunkan kadar kolesterol ternyata menurunkan menyebabkan menurunnya aktivitas metabolisme neuron
insidensi penderita Alzheimer misalnya dengan di hipokampus dan korteks pada penderita penyakit
penggunaan statin Alzheimer. ACh yang berasal dari NBM (lihat gambar di
5. Pemberian obat-obat seperti nerve growth factor bawah) ditransportasikan sepanjang akson ke korteks
(NGF) neurotrofik untuk menjaga dan memper- frontalis, parietal, oksipital dan ke lobus temporal di
tahankan kondisi sehat dari neuron hipokampu~.~~~.~~~
6. P e n g g u n a a n a n t i o k s i d a n ( v i t a m i n ) u n t u k a. ACh yang berasal d ari NBM ditransportasikan ke
mempertahankan kehidupan dari mitochondria. korteks frontalis, parietal, oksipital dan lobus temporal
hipokampus
Penanganan penyakit Alzheimer membutuhkan paket
b. ACh dari presinaptik masuk ke sinapsis dan akan
secara komprehensif mencakup terapi farmakologik dan
berikatan dengan reseptornya di post sinapsis
non-farmakologik. Ke dalam terapi non-farmakologik
NEUROSAINS D A N PENYAKIT ALZHEIMER 73
. .
Asetilkolin
Dasar
otak depan rebelurn, otak kecil
medial dan nukleus Nukleus pedunkulopontin
pita diagonal dan nukleus tegmental laterodorsal O asetilkolinesterase
Gambar 7.
T~B@I~T~I&#I~
3 -
Cholinesterase Inhibitors
MOA
Antagonist
Drug Donepezil Galantarnine 11 Rivastigmine Memantine
M i I d - m o d e r a t e Mild-moderate AD I Mild-moderate AD Moderate-severe AD
AD;severe AD 1
Initial dose 'rablet:5 mg qd Tablet/oral solution:4 mg bid Capsuleloral solution: Tablet/oral solution: 5 mg
ER capsule: 8 mg qd 1.5 mg bid qd
Patch: 4.6 rng qd
Maximal dose Tablet:lO mg qd Tablet/oral solution:12 rng bid Capsule/oral solution: Tablet/oral solution: 10
ER capsule: 24 mg qd 6 rng bid rng bid
Patch: 9.5 mg qd
ER = extended-release; MOA = mechanism of action; NMDA = N-methyl-D-aspartate
Dikutip dari National Institute on Aging. Alzheimer's disease medications. November 2008. NIH Publication No. 08-3431.
Available at:http://www.nia.nih.gov/Alzheimers/Publications/rnedicationfs.htm Accessed July 24, 2009.
DASAR-DASAR ILMU PENYAWT DALAM
jaras striatum yang berkaitan dengan sistem respi'ratorik di sinapsis .l19 Inhibisi terhadap AChE merupakan salah
serta ektrapiramidal.logAChE pada manusia terdiri dari satu strategi untuk meningkatkan kadar ACh di sinapsis.
beberapa bentuk. Di antaranya jenis monometrik (GI) Sifat sebagai modulator alosterik ini hanya dimiliki oleh
ditemukan sekitar 90% di intraseluler/plasmasel dan galantamine yang tidak dimiliki oleh obat yang tergolong
dalam fraksi tetrametrik (G4) sekitar 60-90% fraksi yang pada AChEstrase lainnya.
ditemukan di ektraseluler dan membran sel. AChEdalam
bentuk G4 ini akan menurun sejalan proses penuaan dan Efek Samping Inhibitorik Kolinesterase
sangat drastis pada penyakit Alzheimer. Sebalik~yaG1 Beberapa efek sarnping yang sering ditemukan antara
harnpir tidak menurun dalarn proses penuaan. Diduga lain rasa mual, muntah, diare, anoreksia, agitasi, insomnia,
ikatan dengan G1 inilah merupakan penyebab efek dizziness dan dispepsia.
sarnping terapi AChEI.l1°
Rivastigmine berikatan dengan AChE inhibitor dalam Memantine
bentuk G4 (di plasma sel).Ikatan ini sangat penting karena Mernantine adalah antagonist IUMDA yang digunakan
dalam proses penuaan dan pada penyakit Alzheimer untuk terapi penyakit Alzheimer. Pada penderita penyakit
bentuk G1 AChE hampir tidak menurun sementara Alzheimer ditemukan peningkatan glutamat di sinapsis.
dalam bentuk G4 terus menurun. Oleh sebab itu proses Peningkatan ini bisa diakibatkan oleh penurunan
pengikatan terhadap enzirn ini menentukan efisiensi dari pengarnbilan kembali (re-uptake) ataupun akibat sekresi
AChE inhibitor. Pemberian rivastigmine tidak ditemukan yang bertambah atau juga keberadaan reseptor endogen
gangguan pencernaan dan jantung. Selain itu tidak glutamat di sekitar neuron.120 Glutamat merupakan
berinteraksi dengan metabolit dari obat-obat lain, cepat neurotransmiter yang secara fisiologis dibutuhkan sebagai
dan komplit di eleminasi melalui ginjal.ll1 Dosis dimulai mediator komunikasi antar neuron rnelalui reseptor
1.5 mg 2 b.i.d dan dapat ditingkatkan menjadi 3-6 mg NMDA. Namun dengan stimulasi yang berlebihan dapat
1 b.i.d. Pemberian sekitar 15 minggu pada penderita merusak neuron melalui penumpukan kalsium di neuron.
Alzheimer ringan sampai moderat (MMSE 10-26) ternyata Penurnpukan ini mengakibatkan kernatian neuron yang
sudah memperbaiki fungsi kognitif dan kondisi umum disebut excitotoxicity terrnasuk juga neuron penghasil
dalam kehidupan sehari-hari Jika dianggap perlu asetil-kolin (ACh) di NBM.lZ1Pengobatan dengan glutamat
maka dosis ini tentunya bisa ditingkatkan menjadi 6-12 antagonist ternyata dapat rnengurangi perburukan secara
mg b.i.d. klinis penderita AD pada stadium ringan dan moderat .122
Dari hasil beberapa trials ternyata memantine secara klinis
Galamtamine mempunyai kemampuan dalam ha1 memperbaiki fungsi
Hasil dari beberapa penelitian menemukan bahwa baik kognitif maupun intelektual dalamjangka pengobatan
reseptor nikotinik asetilkholin (nAChRs) berperan dalam selama 12 minggu. Pengobatan yang berlangsung satu
menentukan fungsi kognitif, perilaku, fungsi m o t o r ~ k tahun menyimpulkan perbaikan kondisi (quality of life).
begitu juga terhadap fungsi sirkulasi dan pembuluh darah Perbaikan kondisi ini diukur atas dasar perbaikan fungsi
Selain untuk mengatur sekresi AC? juga
di otak. l13~l14.115 kognitif, ketidak tergantungan dengan pihak pasangan
berperan dalam mengatur sekresi neurotransmiter lainnya ataupun keluarga.lz3
seperti glutamat, GABA, serotonin dan dopamin lewat
masuknya ion kalsium kedalam n e u r ~ n . l lPada
~ , ~ penyakit
~~ Anti Inflamasi
neurodegenerative seperti penyakit Alzheimer ditemukan Strategi lain yang menarik perhatian adalah dengan
juga penurunan sekresi beberapa neurotransmiter menekan proses inflamasi misalnya pemberian obat-
seperti noradrenalin dan defisiensi enzim untuk sintesa obat non-steroid anti-inflammatory (NSAD) seperti
noradrenalin di LC, 5-HT, somatostatin. indomethacin, jenis-jenis salisilat seperti aspirin bisa
Penelitian posmortem pada penderita Alzheirner mengkoreksi R-amiloid sebelum terjadi proses kerusakan
ditemukan penurunanjurnlah reseptor nACh di hipokampus di neuron.124c125
Kerugiannya bahwa obat-obat ini bisa
yang merupakan karakteristik gangguan fungsi memori menimbulkan ulserasi lambung.
serta proses belajar pada penderita Alzheimer 115,118.
Galantamine termasuk pada generasi kedua dari Antio ksidan
kelompok inhibitorik kholin esterase yang sifatnya selektif Gangguan pada jaras oksidatif diperkirakan merupakan
dan reversibel.Galantamine berpotensi meningkatkanfungsi bagian yang berperan dalarn etiologi penyakit Alzheimer
kholinergik melalui 2 mekanisme yakni: a) inhibisi terhadap dan demensia vaskular. Ini disebabkan karena zat oksidatif
AChE, b) modulasi reseptor nikotinik. Mernodulasi reseptor yang berlebihan akan mengganggu keseimbangan antara
nACh secara alosterik akan menstimulasi pembentukanACh generasi reactive oxygen species (ROS) dengan antioksidan
serta perbaikan kualitas dan fungsi dari reseptor tersebut dalam sel. Pada hakekatnya fungsi normal dari neuron
NEUROSAINS D A N PENYAKIT ALZHEIMER
tergantung pada kandungan respirasi aerobik yang tinggi neuro~ransmitertanpa melalui reseptor.141Diketahui
yang dapat menghindarkan efek dari oksidatif yang bahw; piracetam memperbaiki fluiditas dari dinding
berlebihan seperti hidrogen peroksida dan zat radikal mitochondria di otak mengakibatkan perbaikan fungsi
superoksida terhadap kerusakan neuron. Radika bebas, bisa mitochondria tersebut termasuk meningkatkan sintese
mengakibatkan modifikasi oksidatif asam nuklein, protein ATP. Perbaikan fungsi dari mitochondria mengakibatkan
dan lipid, meningkatkan sensibilitas sampai disfungsi perbaikan kognitif. HI ini sudah disebut oleh peneliti
mengakibatkan kematian sel. Mekanisme protektif sebelumnya dimana penggunaan pirasetam sangat luas
antioksidan seperti vitamin C, vitamin E dan glutation pada penderita stroke, trauma kapitis dan demensia pasca
terletak pada kesanggupan untuk mereduksi kerusakan stroke. Penelitian Croisile et al. (1993)142membuktikan
neuron t e r ~ e b u t . Kegiatan
l~~ metabolisme yang tinggi bahwa pemberian pirasetam dalam jangka waktu panjang
dari neuron menyebabkan meningkatnya konsentrasi dengan dosis tinggi akan memperlambat progresivitas
polyunsaturatedfatty acid dan relatif menurunnya kapasitas gangguan kognisi pada penyakit Alzheimer
antioksidan sehingga kerentanan neuron terhadap zat
oksidati semakin meningkat. Kerusakan oksidatif termasuk
peroksidasi lipid mengakibatkan perobahan struktur dan TERAPI NON-FARMAKOLOGIK
fungsi dari membrana beserta organela yang ada dalam sel
itu sendiri. Hal inilah yang terjadi pada penyakit Alzheimer Pada penyakit Alzheimer ditemukan penurunan kegiatan
dimana ditemukan meningkatnya pertanda kerusakan metabolisme neuron. Dengan restorasi kegiatan neuron
ok~idatiF.~ Atas
~ ~ dasar
, l ~ ~ ini beberapa tindakan alternatif diharapkan akan dapat memperbaiki kondisi beberapa
dalam memperlambat progresivitas penyakit Alzheimer jenis neurotransmiter lainnya. Atas dasar ini diharapkan
adalah dengan pencegahan kerusakan neuron yang neuron terstimulasi dan menjadi aktif kembali dalam
diakibatkan oleh zat-zat yang bersifat sebagai oksidan. proses metabolisme. Kalau dikatakan bahwa proses
Ada kemungkinan bahwa neuron penderita penyakit pengaktifan kembali kegiatan metabolisme yang menurun
Alzheimer lebih sensitif terhadap perubahan kadar maka diharapkan tanda-tanda seperti gangguan ingatan
monoamine oksidase (MAO). Pemberian inhibitor (MAOI) dapat diperbaiki kembali. Beberapa hasil penelitian yang
dapat menekan pembentukan osidativ yang berlebihan mendukung hipotese ini antara lain dengan penggunaan
dengan demikian menghindarkan pembentukan radikal Transiutaneus Electric Nerve Stimulation (TENS).143,14J45
bebas 129.Dengan pemberian antioksidan kerusakan sel Penggunaan terapi cahaya berkaitan dengan
atau endotel bisa dihindarkan. 130,131.132 gangcuan fungsi dari nucleus suprakhiasmatikus (SCN).
Pemberian vitamin seperti vitamin C, vitamin E dan Dengan terapi cahaya (light therapy) diharapkan dapat
glutation seperti yang disebut diatas bisa menghentikan menstimulasi neuron di SCN 146.147.SCN menerima input
pembentukan peroksidase lipid (Behl et al., 1992) dan ini cahaya melalui retina. Terapi cahaya ini memungkinkan
dianggap bermanfaat terhadap demensia dan penyakit aktivai kembali sel-sel di SCN yang bertanggungjawab
AIZheimer,133,134,135 terhadap irama sirkadian yang sangat terganggu pada
ldebenone yang mempunyai struktur hampir sama penyakit Alzheimer.
dengan coenzyme-Q,, bukan hanya bekerja secara long
acting ChEIjuga bekerja sebagai anti 0 k ~ i d a n .Idebenone
l~~
bisa menekan peroksidase lipid melalui kerjanya sebagai REFERENSI
anti aoksidan. Idebenonejuga bekerja untuk memproteksi
sifat toksik akibat glutamat begitu juga pengaruh toksik 1. Kandel, Eric, James Schwartz, and Thomas Jessel.Priilciples of
Nzurnl Science. 4th ed. New York : McGraw-Hill; 2000.
dari 0-amiloid di neuron hipokampus serta meningkatkan 2. Brookrneyer R, Johnson D, Ziegler-Graham K, Arrigh HM. Fore-
kadar dari hormon pertumbuhan (NGF) di otak 137,138. c ~ t i n gthe global burden of Alzheimer's disease. Alz Deineiltin
Coenzyme-Q,, (ubiquinone) berguna memperbaiki fungsi 2C07; 3: 186-91.
mitokondria yang menurun akibat zat-zat radikal b e b a ~ . l ~ ~ 3. Gao S, Hendrie HC, Hall KS, Hui S. The relationshps between
ape, sex, and the incidence of dementia and Alzheimer disease:
a neta-analysis. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 809-15.
Piracetam 4. Purba J.S. D emensia dan penyakit Alzheimer, Etiopatologi
Obat-obat piracetam bisa memproteksi neuron dari dail Terapi. Edisi 2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2006.
5. Braak H, Braak E, Bohl J. Staging of Alzheimer-related cortical
hipoksia serta menstimulasi metabolisme kegiatan sel- destruction. Eur Neurol. 1993; 33: 403-8.
sel otak 140. Piracetam adalah salah satu dari kelompok 6. Koffie RM, Meyer-Luehmann M, Haslumoto T, et al. Oligo-
nootropik. Piracetam dan obat lain yang berasal dari meric amyloid beta associates with postsynaptic densities and
ccrrelates wit11 excitatory synapse loss near seiule plaques.
grup ini seperti oksirasetam dan paramirasetam adalah
Proc Not Acod Sci. 2009;106: 4012-7
derivat dari GABA, yang tidak menunjukkan kegiatan 7. Hzinonen 0, Soininen H, Sorvari H, et al. Loss of synapto-
yang sama dengan GABA dan berinteraksi dengan sistem physin-like immunoreactivity in the hippocampal formation
DASAR-DASAR I L M U PENYAKlT D A L A M
is an early phenomenon in Alzheimer's disease. Neuroscience. L, Johnson MH. Genetically-targeted and conditionally-
1995; 64: 375-84. regulated ablation of astroglial cells in the central, enteric and
8. Crossgrove JS, Li GJ, Zheng W. The choroid plexus r?moves peripheral nervous systems in adult transgenic mice. Brain
beta-amyloid from brain cerebrospinal fluid. Exp Biol Med Res. 1999; 835: 91-5.
(Maywood). 2005; 230; 771-6. FarinaC,AloisiF,MedE.As~ocytesareactiveplayersincerebral
9. Herz J. LRP a bright beacon at the blood-brain barrier. J Clin innate immunity. Trends Immunol. 2007; 28: 138-45.
Invest 2003; 112: 1483-5. Shao Y, Gearing M, Mirra SS. Astrocyte-apolipopro-tein
10. Hardy J, Selkoe DJ. The amyloid hypothesis of Alzheimer's E associations in senile plaques in Alzheimer disease and
disease: progress and problems on the road to thera?eutics. vascular lesions: a regional immunohis-tochemical study. J
Science. 2002; 297: 353-6. Neuropathol Exp Neurol. 1997; 56: 376-81.
11. Wisniewski T, Ghiso J, Frangione B. Alzheimer's disease and Marshak DR, Pesce SA, Stanley LC, Griffin WS. Increased SlOO
soluble A beta. Neurobiol Aging 1994; 15: 143-52. beta neurotrophic activity in Alzheimer's disease temporal
12. Lesne S, Ali C, Gabriel C, Croci N, MacKenzie ET. Glabe lobe. Neurobiol Aging. 1992; 13: 1-7.
CG, Plotlune M, Marchand-Verrecchia C, Vivien D, Buisson Meda L, Baron P, Scarlato G. Glial activation in Alzheimer's
A. NMDA receptor activation inhibits alpha-secretase and disease: the role of Abeta and its associated proteins. Neuro-
promotes neuronal amyloid-beta production. J Neurosci. biol Aging. 2001; 22: 885-893.
2005; 25: 9367-77. Chung IY, Benveniste EN. Tumor necrosis factor-alpha pro-
13. Bordji K, Becerril-Ortega J, Nicole 0 , Buisson A. Activation duction by astrocytes. Induction by lipopolysaccharide, IFN-
of extrasynaptic, but not synaptic, NMDA receptors modifies gamma, and IL-1 beta. J Immunol. 1990; 144: 2999-3007.
amyloid precursor protein expression pattern and increases Bsibsi M, Bajramovic JJ, Van Duijvenvoorden E, Persoon C,
amyloid-f3production. J. Neurosci. 2010; 30: 15927.4. Ravid R, Van Noort JM, Vogt MH. Identification of soluble
14. Salminen A, Ojala J, Kauppinen A, Kaarniranta K, SuuronenT. CD14 as an endogenous agonist for Toll-like receptor 2 on
Inflammation in Alzheimer's disease: arnyloid-betaohgomers human astrocytes by genome-scale functional screening of
trigger innate immunity defence via pattern recognition glial cell derived proteins. Glia 2007; 55: 473-482.
receptors. Prog Neurobiol. 2009; 87: 181-94. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
15. L6pez-Hernandez GY, Thinschmidt JS, Morain P, et al. Manual of MentalDisorders.4*ed. Washington,DC: American
Positive modulation of alpha7- nAChR responses in rat hip- Psychiatric Association; 1994.
pocampal interneurons to full agonists and the alpha-s4ective Petersen RC, Smith GE, Kokmen E. Mild cognitive impair-
partial agents, 40H-GTS-21 and S 24795. Neuropharmcology ment. Clinical characterization and outcome. Arch Neurol.
2009; 56: 821-30. 1999; 46: 303-8.
16. Mega MS. The cholinergic deficit in Alzheimer's Disease Fillenbaum GG, van Belle G, Morris JC, Mohs RC, Mirra
impact on cognition, behavior and function. Int J Neurop- SS, Davis PC, Tariot PN, Silverman JM, Clark CM, Welsh-
harmacol. 2000; 3: 3-12. Bohmer KA, Heyman A. Consortium to Establish a Registry
17. Abramov E, Dolev I, Fogel H, Ciccotosto GD, Rusf E and for Alzheimer's Disease (CERAD): the first twenty years.
Slutsky I. Amyloid-b as a positive endogenous regulator of Alzheimers Dement. 2008; 4: 96-109.
release probability at hippocampal synapses Nature! Neuro- Nasreddine ZS, Phillips NA, Bedirian V, et al. The Montreal
science. 2009; 12: 1567 - 76. Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild
18. Querfurth HW, LaFerla FM. Alzheimer's disease. N Engl J cognitive impairment. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 695-9.
Med 2010; 362: 329-344 Palmer K, Wang HX, Backman L, Winglad B, Fratiglioni L.
19. Panza F, Solfrizzi V, Frisardi V, et al. Beyond the neurotrans- Differential evolution of cognitive impairment in nonde-
mitter-focused approach in treating Alzheimer's disease: mented older person : results from the Kungsdholmen Project.
drugs targeting beta-amyloid and tau protein. Aging Clin Exp Am J Psychiatry. 2002; 159: 436-442.
Res. 2009; 21: 386-406. Wolf H, Grundwald M, Ecke GM, et al. The prognosis to mild
20. Hayes A, Thaker U, Iwatsubo T, Pickering- Brown SM, Mann cognitive impairment in the elderly. J Neural Transm Supp.
DM' Pathological relationships between microglial cell 1998; 54: 31-50.
activity and tau and amyloid beta protein in patients with Lopez OL, Becker JT, Sweer RA. Non-cognitive symptoms
Alzheimer's disease. Neurosci Lett 2002; 331: 171-4. in mild cogrutive impairment subjects. Neurocase. 2005; 11:
21. Tarkowski E, Liljeroth AM, Minthon L, Tarkowski A, Wallin 65-71.
A, Blemow K: Cerebral pattern of pro- and anti-mflammatory Cumming JL. Behavioral and neuropsychiatric outcomes in
cytokines in dementias. Brain Res Bull 2003; 61: 255-50. Alzheimer' disease. CNS Spectr 2005; 10 (Supp 18): 22-25.
22. Cunningham C, Campion S, Lumon K, et al. Systemic in- Palmer K, Berger AK, Monastero R, Windblad B, Baeckman
flammation induces acute behavioral and cognitive changes L, Fratilioni L. Predictors of progression from mild
and accelerates neurodegenerative disease. Biol Psychiatry cognitive impairment to Alzheimer disease. Neurology. 2007;
2009; 65: 304-12. 68: 1596-1602.
23. Forlenza OV, Diniz BS, Talib LL, et al. Increased Serum IL-1P Di Carlo A, Balderesch A, Amaducci L, eta. Cogmtive impair-
Level in Alzheimer's Disease and Mild Cognitive Impairment. ment without dementia in older people: prevalence, vascular
Dement Geriatr Cogn Disord. 2009; 28: 507-12. risk factors, impact on disability. The Italian Longitudinal
24. Graeber MB. Changing face of microglia. Science. 2010; 330: Study on Aging. J Am Geriatr Soc. 2000; 48: 775-82.
783-8. Kivipelto M, Helkala EL, Hanninen T, et al. Midlife vascular
25. Fuhrmam M, Bittner T, Jung CK, et d. Microglial Cx3crl risk factors and late-life mild cognitive impairment. A
knockout prevents neuron loss in a mouse model of Alzhe- population-based study. Neurology. 2001; 56: 1683-9.
imer's disease. Nat Neurosci 2010; 13: 411-3. Ficker C, Ferris SH, Reisberg B. Mild cognitive impairment
26. Tahara K, Kim HD, Jin JJ, Maxwell JA, Li L, Fukuchi K. Role in the elderly predictors of dementia. Neurology. 1991; 41:
of toll-likereceptor signalling in Abeta uptake and clearance. 1006-9.
Brain. 2006 ;129: 3006 -19. Tobinick E, Gross H, Weinberger A, Cohen H. TNF-alpha
27. Haydon PG. Neuroglial networks: neurons and glia talk to Modulation for Treatment of Alzheimer's Disease: A 6-Month
each other. Curr Biol. 2000; 10: R712-4. Pilot Study. Medscape GenMed. 2006; 8: 25.
28. Sofroniew MV, Bush TG, Blumauer N, Lawrence K, Mucke Tan ZS, Beiser AS, Vasan RS, et al. Inflammatory markers
NEUROSAINS D A N PENYAKll ALZHEIMER
and the risk of Alzheimer disease: the Framingham Study. Rev Neurol. 2010; 6: 131-144.
Neurology. 2008; 70: 1222-3. 68. Samgard K, Zetterberg H, Blemow K, Hansson 0 , Minthon
Purba JS, Hoogendijk WJG, Hofman MA, Swaab DF. In- L, Londos E. Cerebrospinal fluid total tau as a marker of
creased number of vasopressin and oxytocin expressing Alzheimer's disease intensity. Int J Geriatr Psychiatry. 2010;
neurons in the paraventricular nucleus of the hypothalamus 25: 403-10.
in depression. Arch Gen Psychiatr. 1996; 53: 137-43. 69. Blom ES, Giedraitis V, Zetterberg H, et al. Rapid progression
McEwen BS. Effects of adverse experiencesforbrain structure from mild c o p t i v e impairment to Alzheimer's disease in
and function. Biol Psychiatry. 2000; 48: 721-31. subjects with elevated levels of tau in cerebrospinal fluld and
Graves AB, MortimerJA, Kramer J et al. Head size as a riskfac- the APO epsilon4/epsilon4 genotype. Dement Geriatr Cogn
tor for cognitive impairment in elderly Japanese-Americans. Disord 2009; 27: 458-64.
Neurobiol Agng. 1994; 15: S72. 70. Buerger K, Ewers M, Andreasen N, et al. Phosphorylated tau
Mullan M. Familial Alzl~eimer'sdisease: second gene locus predicts rate of c o p t i v e decline inMCI subjects:a compara-
located. BMJ. 1992; 305: 1108-9. tive CSF study. Neurology 2005; 65: 1502-3.
Schellenberg GD, Boehnke M, Wijsman EM, et al. Genetic 71. Buerger K, Ewers M, Pirttila T, et al. CSF phosphorylated tau
association and linkage analysis of the locus and familial protein correlates with neocortical neurofibrillary pathology
Alzheimer's disease. AM Neurol1992; 31: 223-7. in Alzheimer's disease. Brain 2006; 129: 3035-3041.
Van Crevel H. Clinical approacl~ingto dementia. In: Swaab 72. Tapiola T, Alafuzoff I, Herukka SK, et al. Cerebrospinal
DF, Fliers E, Mirmiran M, Van Goo1 WA, Van Haaren FPAJ fluid {beta)-amyloid42 and tau proteins as biomarkers of
(Eds.).Aging of Brain and Senile Dementia. Progress in Brain Alzheimer-type pathologc changes in the brain. Arch Neurol
Res 1986, vol. 70. Elsevier, Amsterdam, p. 3-14. ,2009; 66: 382-9.
McKha~ G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D,
Standlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: Re-
-
73. Fagan AM, Mintun MA, Mach RH, et al. Inverse relation
between in vivo amyloid imaging load and cerebrospinal fluid
port of the NINCDSADRDA Work Group under the auspices Abeta42 in humans. Ann Neurol. 2006; 59: 512-9.
of department of Health and Human Services Task Force on 74. Forsberg A, Engler H, Alrnkvist 0,et al. PET imagng of amy-
Alzheimer's disease. Neurology. 1984;34: 939-44. loid deposition in patients with mild cognitive impairment.
Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et al. Vascular Neurobiol Aging. 2008; 29: 1456-65.
dementia: Diagnostic criteria for research studies. Report 75. Mattsson N, Zetterberg H. Future screening for incipient
of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology Alzheimer's disease - the influence of prevalence on test
,1993; 43: 1194-8. performance. Eur Neurol. 2009; 62: 200-3.
Reisberg B, Ferris SH, De Leon MJ, Crook T. The Global 76. Hinton DR, Sadun AA, Blanks JC, Miller CA. Optic-nerve
Deterioration Scale for assessment of primary degenerative degeneration in Alzheimer's disease. N Engl J Med 1986;
disease. Am J Psychiatr. 1982; 137: 1136-9. 315: 485-487.
Mendez MF, Cherrier MM, Meadows RS. Depth perception in 77. Wostyn P, KAudenaert K, De Deyn PP. Alzheimer's disease and
Alzheimer's disease. Percept Mot Skills. 1996; 83: 987-995. glaucoma: Is there a causal relationslup? Br J Ophthalmol.
Trick GL, Trick LR, Morris P, Wolf M. Visual field loss in 2009; 93:1557-9.
senile dementia of the Alzheimer's type. Neurology. 1995; 78. Rizzo JF, 3rd, Cronin-Golomb A, Growdon JH, et al. Retino-
45: 68-74. calcarine function in Alzheimer's disease: a clinical and
Green J, Morris JC, Sandson J, McKeel DWJr, Miller JW. Pro- electrophysiological study. Arch Neurol1992; 49: 93-101.54.
gressive aphasia: a precursor of global dementia?. Neurology Armstrong RA. Visual field defects in Alzheimer's disease
1990; 40: 423-9. patients may reflect differential pathology in the primary
61. Gustafson L, Brun A, Johanson A, Passant U and Reisberg visual cortex. Optom Vis Sci 1996; 73: 677-682.
J. Early clinical manifestations and course of Alzheimer's 79. Armstrong RA. Visual field defects in Alzheimer's disease
disease related to regional cerebral blood flow and neuro- patients may reflect differential pathology in the primary
pathology. In: Iqbal K, Mortimer JA, Windblad B and visual cortex. Optom Vis Sci 1996; 73: 677-682.
Wisniewski HM (Eds.). Research Advances in Alzheimer's 80. Goldstein LE, Muffat JA, Chemy RA. Cytosolic beta-amyloid
disease and related disorders. John Wiley & Sons, Chichester deposition and supranuclear cataracts in lenses from people
1995: p. 209-218. with Alzheimer's disease. Lancet 2003; 361:1258-1265.
62. McKeith IG, Bartholomew PH, Irvine EM, et al. Single pho- 81. Berisha F, Feke GT, Trempe CL, McMeel JW, Schepens CL.
ton emission computerized tomography in elderly patients Retinal Abnormalities in Early Alzheimer's Disease. Invest
with Alzheimer's disease and multi-infarct dementia. Br J Ophthal Visual Science 2007; 48: 2285-9.
Psycluatry 1993; 163: 597-603. 82. Donnelly RJ, Friedhoff AJ, Beer B, Blume AJ, Vitek MP.
63. Hulstaert F, Blennow K, Ivanoniu A, et al. Improved discrimi- Interleukin-1 stimulates the beta-amyloid precursor protein
nation of ADpatients using P-amyloid (1-42)and tau level in promoter. Cell Mol Neurobiol1990; 10: 485-95.
CSF. Neurology. 1999; 52: 1555-62. 83. Kawas CH, Corrada MM, Brookmeyer R, et al. Visualmemory
64. Growdon JH. Advance in the diagnosis of Alzheimer's predicts Alzheimer's disease more than a decade before di-
disease. In: Iqbal K, Mortimer JA, Windblad Band Wisniewski agnosis. Neurology 2003; 60:1089-93.
HM (eds.). Research Advances in Alzheimer's disease and 84. Salehi A, Lucassen PJ, Pool CW, Gonatas NK, Ravid R, Swaab
related disorders. John Wiley & Sons, Chichester. 1995; p. DF. Decreased neuronal activity in the nucleus basalis of
139-153. Meynert in Alzheimer's disease as suggested by the size of
65. Duykaerts C, Delaere P, Hauw JJ,et al. Rating of the lesions in the Golgi apparatus. Neurosci 1994; 59: 871-80.
senile dementia of the Alzheimer type: concordance between 85. Swaab DF, Grundke-Iqbal I, Iqbal K, Kremer HPH, Ravid
laboratories. J Neurol Sci. 1990; 97: 295-323. R, Van de Nes JAP. Tau and ubiquitin in the human hypo-
66. Mirra SS, Heyman A, McKeel D, Sumi SM, et al. The Consor- thalamus in aging and Alzheimer's disease. Brain Res 1992;
tium to Establish a Registry for Alzheimer's disease (CERAD) 590: 239-49.
Part 11. Standarization of the Neuropathologic assessment of 86. de Craen A.J., Gussekloo J.,Vrijsen B., et al. Meta-analysis of
Alzheimer's disease. Neurology. 1991; 41: 479-486. nonsteroidal antiinflammatory drug use and risk of dementia.
67. Ble~ow K, Hampel H, Weiner M, Zetterberg H. Cerebrospi- Am J Epidemiol2005; 161:114-120.
nal fluid and plasma biomarkers in Alzheimer disease. Nat 87. Douglas W, Lih-Fen L. Anti-inflammatory and Immune
DASAR-DASAR I L M U PENYAKIT DALAM
Therapy for Alzheimer's Disease: Current Status and Future pezil Study Group. Arch Intern Med 1998; 158: 1021-31.
Directions. Current Neuropharmacol2007; 5: 232-4?. 107. MendezMF, Younesi FL, Perryman KM.Use of donepezil for
88. in t'Veld B, Ruitenberg A, Hofman A, et al. Nonsteroidal vascular dementia: preliminary clinical experience.J Neurop-
anti-inflammatory drugs and the risk of Alzheimer's disease. sychiatry Clin Neurosci 1999; 11: 268-70.
N Engl J Med 2001; 345:1515-21. 108. Hashimoto M, Kazui H, Matsumoto K, Nakao Y, Yasuda M,
89. SzekelyCA, Green RC, Breitner JC,et al. No advantage 3f A beta Mori E. Does donepezil treatment slow the progression of
42-lowering NSAIDs for prevention of Alzheimer dementia hippocampal atrophy in patients with Alzheimer's disease?.
in six pooled cohort studies. Neurology 2008; 70: 2291-8. Am J Psychiatry 2005; 162: 676-82.
90. Hoozemans JJ, Veerhuis R, Rozemuller AJ, Eikelenjoom P. 109. Rosler M, Anand R, Cicin-Sain A, et al. Efficacy and safety
Non-steroidal anti-mflammatory drugs and cyclooxygenase of rivastigmine in patients with Alzheimer's disease: intema-
in Alzheimer's disease. Curr Drug Targets 2003; 4: 461-8. tional randomized controlled trial. BMJ 1999; 318: 633-8.
91. Jantzen PT, Connor KE, DiCarIo G, et al. M~croglialactiva- 110. Mesulam MM, Geula C. Butyrylcholinestrasereactivity differ-
tion and beta -amyloid deposit reduction caused by a nitric entiates the amyloid plaques of aging from those of dementia.
oxide-releasing nonsteroidal anti-inflammatory drug in Ann Neurol1994; 36: 722-7.
amyloid precursor protein plus presenilin-1 transgenic mice. 111. Grossberg GT, Stahelin HB, Messina JC, h a n d R, Veach J.
J Neurosci 2002; 22: 2246-54. Lack of adverse pharmacodynamic drug interactions with
92. Danysz W, Parsons CG, Mobius HJ, Stoffler A. Neuroprotec- rivastigmine and twenty-two classes of medications. Int J
tive and symptomatological action of memantine relevant for Geriatr Psychiatry 2000; 15: 242-47.
Alzheimer's disease - a unified glutamatergic hypothesis on 112. Corey-Bloom J, h a n d R, Veach J. A randomized trial evaluat-
the mechanism of action. Neurotoxicity Res 2000; 2: 85-97. ing the efficacyand safety of ENA 713 (rivastigmine tartrate)
93. Wenk GL, Danysz W and Mobley SL. MK-801, memantine a new acetylcholinesterase inhibitor, in patients with mild to
and amantadineshow neuroprotective activity in thC nucleus moderately severe Alzheimer's disease. In t J Geriatr Psychop-
basalis magnocellularis. Eu J Pharmac Env Tox Pharmacol harmaco11998; 1: 55-65.
1995; 293: 267-70 113. Maelicke A. Allosteric modulations of nicotinic receptors as a
94. Hampel H, Blennow K, Shaw LM, Hoessler YC, Zetterberg treatment strategy for Alzheimer's disease. Dementia Geriatr
H, Trojanowski JQ. Total and phosphorylated tau protein Cogn Disord 2000; (Supp):Sl: 11-8.
as biological markers of Alzheimer's disease. Exp Gerontol 114. Newhouse PA, Potter A, Levin ED. Nicotinic system involve-
2010; 45: 30-40. ment in Alzheimer's and Parkinson's diseases : implications
95. TrojanowskiJQ, Schuck T, Schmidt ML, Lee VM. Distribution for therapeutics. Drugs and Aging 1997; 11:206-28.
of tau proteins in the normal human central and peripheral 115. NewhousePA, KeltonM. Nicotinic systems incentral nervous
nervous system. J Histochem Cytochem 1989; 37: 209-15. system disease : degenerative disorders and beyond. Pharm
96. Lovestone S, Reynolds CH. The phosphorylation of tau: a acta Helv 2000; 72: 91-101.
critical stage in neurodevelopment and neurodegenerative 116. Alkondon M, Rocha ES, Maeliecke A and Albuquerque EX.
processes. Neuroscience 1997; 78: 309-24. Diversity of nicotinic acetylcholine receptors in rat brain.
97. El Khoury J, Toft M, Hickman SE, Means TK, Terada K, Geula a-Bungarotoxin-sensitivenicotinic receptors in olfactorybulb
C, Luster AD. Ccr2 deficiency impairs microglial accumula- neurons and presynaptic modulation of glutamate release. J
tion and accelerates progression of Alzheimer-like disease. Pharmacol Exp Ther 1996; 278: 1460-71.
Nat Med 2007; 13: 432-8. 117. Santos MD, Alkondon M, Pereire EFR, et al. The nicotinic
98. Weiner HL, Frenkel D. Immunology and immunotl-ierapyof allosteric potentiating ligand galantamine facilitates synaptic
Alzheimer's disease. Nat Rev Immunol2006; 6: 4-04-16, transmission in the mammalian central nervous system. Mol
99. Streit WJ. Microglia and neuroprotection: implications for Al- Pharmacol2002; 61: 1222-34.
zheimer's disease. Brain Res Brain Res Rev 2005; 481 234-9. 118. Perry EK, Morris CM, Court JA, et al. Alteration in nicotinic
100. Morgan D. Immunotherapy for Alzheimer's Disease (Key binding sites in Parkinson's disease, Lewy body dementia and
Symposium). J Intern Med 2011; 269: 54-63. Alzheimer's disease : possible index of early neuropathology.
101. Swaab DF, Grundke-Iqbal I, Iqbal K, Kremer HPH, Ravic Neuroscience 1995; 64: 385-95.
R, Van de Nes JAP. Tau and ubiquitin in the human hypo- 119. Schrattenholz A, Pereira EFR, Roth U, et al. Agonist responses
thalamus in aging and Alzheimer's disease. Brain Res 1992.: of neuronal iucotuuc acetyl choline receptors are potentiated
590: 239-49. by a novel class of allosterically acting ligands. Mol Pharmacol
102. Salehi A, LucassenPJ, Pool CW, Gonatas NK, Ravid R, Swaab 1996; 49: 1-6.
DF. Decreased neuronal activity in the nucleus bhsalis of 120. Danysz W, Parsons CG, Mbbius HJ, Stbffler A. Neuroprotec-
Meynert in Alzheimer's disease as suggested by the size of tive and symptomatological action of inemantine relevant for
the Golgi apparatus. Neurosci 1994; 59: 871-80. Alzheimer's disease - a unified glutamatergic hypothesis on
103. Katzman R. Education and prevalence of dementia and Al- the mechanism of action. Neurotoxicity Res 2000; 2: 85-97.
zheimer's disease. Neurology 1993; 43: 13-20. Ott A,Breteler 121. Lipton SA, Rosenberg PA. Excitatory amino acids as final
MMB, Van Harskamp F, et al. Prevalence of Alzheimer's common pathway for neurologic disorders. N Eng J Med
disease and vascular dementia association with education 1994; 330: 613-622.
The Rotterdam study. BMJ 1995;310: 970-3. 122. Reisberg B, Doody R, Stoeffler A, Schmitt F, Ferris S, Moebius
104. Terry RD, Katzman R. Senile dementia of the Alzheimer HJ. Memantine in moderate-to-severe Alzheimer's disease.
type: defining a disease. In: Bick KL, Katzman R, Terry RE NEngl J Med 2003; 348: 1333-41.
(Eds). Alzheimer Disease. Raven Press Ltd. New York 1994- 123. Jonsson L. Cost-effectiveness of memailtine for moderate to
pp.51-84. severe Alzheimer's disease in Sweden. Am J Geriat Pharma-
105. Rogers SL, Friedhoff LT. The efficacy and safety of dcnepezil cother 2005; 3: 77-86.
in patients with Alzheimer's disease: results of US multi cen- 124. Eikelenboom P, Zhans SS, Van Gool WA, Allosp D. Inflamma-
tre randomized, double-blind, placebo controlled trial. The tory mechanisms in Alzheimer's disease. Trends Pharmacol
donepezil Study Group. Dementia 1996; 7: 293-03. Sci 1994; 15: 447-50.
106. Rogers SL, Doody RS, Mohs RC, Friedhoff LT. Donepezil 125. McGeer PL, McGeer EG. The Inflammatory response system
improves cognition and global function in Alzheimer disease: of brain: implications for therapy of Alzheimer and other
a 15week, double-blind, placebo controlled study. Tke done- neurodegenerative disease. Brain Res 1995; 21: 195-218.
NEUROSAINS DAN PENYAKIT ALZHEIMER
126. Irizarry MC and Hyman BT. Brain isoprostanes. A marker disease. Behav Brain Res 1995a; 67: 211-21.
of lipid peroxidation and oxidative stress in AD. Neurology 145. Scherder EJA, Bouma A, Steen AM, Swaab DF. Peripheral
2003; 61: 436-7. stunulationin Alzheimer'sdsease a meta-analysis. Alzheimer's
127. Floyd RA. Antioxidants, oxidative stress, and degenerative Research 1995; 1: 183-4.
neurological disorders. Proc Soc Exp Biol Med 1999; 222: 146. Mishima K, Okawa M, Hishikawa Y, et al. Morning bright
23645. light therapy for sleep and behaviors in elderly patients with
128. Peny G, Nonomura A, Hirai K, et al. Is oxidative damage dementia. Acta Psychiat Scand 1994; 89: 1-7.
the fundamental pathogenic mechanism of Alzheimer's and 147. Van Someren EJW, Minniran M, Swaab DF. Non-pharmaco-
other neurodegenerative diseases?. Free Radic Biol Med logical t r e a l e n t of sleep and wake disturbances in aging and
2002; 33: 1475-9. Alzheimer's disease: chronobiological perspectives. Behav
129. Smith CD, Carney JM, Stake-Reed PE, et al. Excess brain Brain Res 1993; 57: 235-53.
protein oxidation and enzyme dysfunction in normal aging
and Alzheimer disease. Proc Nat Acad Sci USA 1991; 88:
10540-3.
130. Behl C, Davis JB, Cole GM, Schubert D. Vitamin E protect
nerve cells from amyloid beta protein toxicity. Biochem
Biophys Res Commun 1992; 186: 944-50.
131. Multhaup G, Schliksupp A, Hesse L, et al. The amyloid
precursor protein of Alzheimer's disease in the reduction of
copper (11) to copper (I). Science 1996; 271: 1406-9.
132. Thomas T, Thomas D, McLendon C, Sutton T, Mullan M.
P-Amyloid-mediated vasoactivity and vascular endothelial
damage. Nature 1996; 380: 168-71.
133. Irizarry MC and Hyman BT. Brain isoprostanes. A marker
of lipid peroxidation and oxidative stress in AD. Neurology
2003; 61: 436-7.
134. McGeer PL, McGeer EG. The Inflammatory response system
of brain: implications for therapy of Alzheimer and other
neurodegenerative disease. Brain Res 1995; 21: 195-218.
135. Morris M, Beckett L, Scheer P, et al. Vitamin E and vitamin
C supplement use and risk of incident AD. Alzheimer Dis
Assoc Disord 1998; 12: 121-6.
136. Gillis JC, Benefield P, McTavish D. Idebenone. A review of
its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and
therapeutic use in age -related cognitive disorders. Drugs
Aging 1994; 5: 133-52.
137. Nitta A, Hasegawa T, Nabeshima T. Oral administration of
idebenone, a stimulator of NGF synthesis, recovers reduced
NGF content in aged rat brain. Neurosci Lett 1993; 1163:
219-22.
138. Nitta A, Murakami Y, Furukawa Y, et al. Oral administration
of idebenone induced nerve growth factor in the brain and
improves learning and memory in basal forebrain-lesioned
rat. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 1994; 349:
401-7.
139. Beal MF. Coenzyme Q,, as potential treatment for neurode-
generative disease. The first Conference of the International
Coenzyme Q,, Association. Boston USA, May 21-24, 1998,
Abstract, p. 52-3.
140. 140. Leuner K, Kurz C, Guidetti G, Orgogozo JM, Miiller
WE. Improved Mitochondria1 Function in Brain Aging and
Alzheimer Disease - the New Mechanism of Action of the
Old Metabolic Enhancer Piracetam Front Neurosci 2010; 4:
44-60.
141. Benegovh 0. Neuropathobiology of senile dementia and
mechanism of action of nootropic drugs. Drugs Aging 1994;
4: 285-303.
142. Croisile B, Trillet M, Fondarai J, et al. Long-term and high-
dose piracetam t r e a l e n t of Alzheimer's disease. Neurology
1993; 43: 301-5.
143. Scherder EJA, Bouma A, Steen AM. Effects of simultaneously
applied short-term transcutaneus electrical nerve stimulation
and tactile stimulation on memory and affective behavior of
patients with probable Alzheimer's disease. Behav Neurol
1995; 8: 3-13.
144. Scherder EJA, Bouma A, Steen AM. Effects of short-term
transcutaneus electrical nerve stimuIation on memory and
affective behavior of patients with probable Alzheimer's
PSIKONEUROIMUNOENDOKRINOLOGI
E. Mudjaddid, Hamzah Shatri, R. Putranto
Sistem saraf otonom-vegetatif memiliki fungsi mengatur menemukan bahwa imunosupresi dapat terjadi akibat
dan mempertahankan homeostasis terhadap gangguan perubahan tingkah laku. Sejak itu diperkenalkan istilah
yang mungkin timbul baik akibat faktor lingkungan, psikis psikoneuroimunologi.
atau terhadap penyakit. Sistem saraf otonom-vegetatif Baik psikoneuroendokrinologi maupun psiko-
terdiri atas sentra-sentra vegetatif di korteks serebri, neuroimunologi merupakan suatu rangkaian proses yang
mesensefalon dan diensefalon, nuklei vegetatif di medula terkait satu sama lain sehingga kemudian dikenal istilah
oblongata, medula spinalis dan ganglia parasimpatik psikoneuroimunoendokronologi.
di saraf perifer. Serat saraf simpatik dan parasinpatik
memasuki sistem organ perifer. Sistem limbik yang
berperan dalam integrasi emosi berhubungan dmgan PSIKONEUROENDOKRINOLOGI
hipotalamus sebagai pusat sistem saraf otonom-vegetatif
dan berhubungan dengan sistem lain seperti korteks Neurosekresi sebagai dasar neuroendokrinologi ialah
serebri sebagai pusat intelektualitas, formasio retikularis kemampuan sel-sel neuron tertentu yang berada di
yang mengatur kesadaran dan irama tidur serta hipofisis hipotalamus dan hipofisis untuk mengeluarkan zat-zat
sebagai pusat endokrin. Jadi terdapat hubungan antara sekresi yang memiliki sifat-sifat hormon, kemudian
pusat vegetatif, kesadaran dan endokrin yang saat ini mengalirkan zat-zat tersebut ke organ-organ sasaran
dikenal sebagai psikoneuroendokrinologi. melalui darah. Sel-sel peptidergis di hipotalamus
Psikoneuroendokrinologi meneliti perubahan sistem dipengaruhi oleh sel-sel otak yang lain, sebagai lazimnya,
endokrin yang disebabkan oleh stres psikis. Bekmerapa melalui berbagai jenis transmiter di sinaps. Sistem
penelitian baik pada binatang maupun pada manusia neurosekresi terpenting berada di neuro-hipofisis (lobus
membuktikan bahwa stres psikis ataupun perubahan emosi posterior) dan adenohipofisis (lobus anterior).
dapat mempengaruhi fungsi sistem hormonal misalnya Hipofisis posterior berisi vasopresin dan oksitosin,
peningkatan produksi katekolamin, bertambahnya yang dibuat di hipotalamus kemudian dialirkan melalui
sekresi Adrenocorticotropin hormone (AC'TH) yang neuro-sekresi ke hipofisis posterior.
mengakibatkan bertambahnya sekresi steroid dari kxteks Hipofisis anterior menyimpan ACTH, STH, TSH, LH
anak ginjal, kenaikan produksi hormon pertumtluhan, dan prolaktin. Sekresi hormon-hormon ini dikontrol
prolaktin dan sebagainya, ataupun sebaliknya produksi oleh hipotalamus dengan mengalirkan hormon-hormon
hormon bukan meningkat tetapi menurun. Dikenal hipofisiotrop dari hipotalamus ke hipofisis anterior.
juga istilah somatopsikis psikosomatik, yaitu terjadinya Hormon-hormon hipofisiotrop ialah: TRH, luteotrop
perubahan-perubahan fungsi psikis pada hampir semua releasing hormone, growth hormone releasing hormone,
penyakit endokrin seperti terjadinya kecemasan pada GNRH, dan sebagainya.
hipertiroidisme atau sebaliknya terdapat gejala-gejala Stres psikis mempengaruhi fungsi endokrin,
depresi pada pasien hipotiroid. telah dikemukakan oleh Cannon. Stimulasi emosional
Dalam ilmu kedokteran psikosomatik, paradigma baru menimbulkan perubahanfisiologis melalui sistem endokrin,
mengenai mind-body connection (hubungan psik s dan yaitu kelenjar adrenal. Dalam keadaan stimulasi yang hebat,
fisik), berkembang sejak Cohen dan Adler pada tahun 1975 pada aktivitas fisis (latihan), keadaan demam atau infeksi,
PSIKONEURO IMUNOENDOKRINOLOGI
pola reaksi tersebut rnulai bekerja. Akibatnya tercapailah hubungan antara sistem stres, sistern saraf (otonorn),
kompleks penyesuaian yang luas dan terintegrasi, yang sisterr irnun serta sistern endokrin, sehingga lebih tepat
rnenggerakkan surnber energi badan dengan rnelibatkan disebut sebagai psikoneuroirnunoendokrinologi. Respons
sistern saraf otonorn dan sistern endokrin. irnun dipengaruhi secara kirniawi oleh sistem saraf dan
Pola yang dilukiskan Cannon ini, bersifat adaptif, karena endokrin. Sebaliknya sistern endokrin dapat dipengaruhi
seringkali timbul dalam keadaan darurat, keadaan luka-luka oleh sistem imun secara kimiawi melalui zat kirnia yang
dan sebagainya untuk rnenyiapkan organisme rnengatasi disekresikan oleh sistern irnun. Hubungan antara stres,
situasi-situasi tersebut. Perubahan-perubahanyang terjadi sisterr adrenergik dan neuron di otak adalah suatu jaringan
sebagian besar mengenai sistern kardiovaskular, respirasi, yang terjadi melalui komunikasi psikologis dan neurologis
kelenjar-kelenjar dan sistem-sistem lain. Dasar pola adaptif (gambar 1).Telah lama diketahui bahwa perubahan pada
ini ialah sekresi kelenjar adrenal (suatu hormon), yang sistem adrenergik berperan dalarn terjadinya depresi
memperkuat dan mempertahankan reaksi emergensi, akibat stres. Hubungan antara sistem saraf pusat (SSP),
yang biasanya digerakkan terutama oleh sistem saraf endokrin dan imun sangat kompleks.
sirnpatik. Kelenjar adrenal bekerja sarna dengan sistern Hubungan SSP dengan locus ceruleus (LC) dalam
saraf sirnpatik rnelaksanakan pola respons fisiologis yang berkomunikasi terjadi lewat 40.000 neuron melalui
adaptif tersebut sehingga terjadi keadaan sirnpatikotoni. hipokarnpus, arnigdala dan lobus lirnbik yang berperan
Pola adaptif yang rnerupakan reaksi darurat sistem dalarn afek perasaan dan emosi serta berhubungan
saraf sirnpatis ialah: l).Produksi epinefrin (adrenalin) oleh dengan korteks serebral yang rnernpengaruhi kognisi. LC
kelenjar adrenal yang kernudian rnasuk aliran darah; 2). terletak bilateral pada dorsal pons didekat dasar ventrikel
Epinefrin rnelepaskan glikogen di hati, kernudian berubah keern3at, dan rnerupakan surnber utarna norepinefrin (NE).
menjadi karbohidrat, rnasuk ke dalarn aliran darah hingga LCjuga rnernpengaruhi doparnin, asetilkolin dan serotonin.
rneningkatkan kadar glukosa darah. Hal itu dibutuhkan Jaringan LC rnempengaruhi hormon lewat hipotalarnus.
untuk rnetabolisrne energi; 3). Bronkioli paru melebar, Sistern lirnbik (ernosi), hipotalarnus (horrnon)
hingga pernapasan dan arnbilan oksigen lebih sempurna; dan frontal korteks (pikiran abstrak dan afek) saling
4). Irarna jantung dan curah jantung naik, hingga sirkulasi berhubungan. Neuropeptida yang rnernpengaruhi emosi
darah rneningkat. Hal itu dibutuhkan untuk suatu kerja (enkefalin dan b-endorphin) dilepas dari hipotalarnus
fisik. 5). Vasodilatasi perifer, hingga darah dialirkan lebih sedangkan hipofisis dan kelenjar adrenal rnengawasi
banyak ke otot-otot perifer dan fungsi rnotorik menjadi rnigrasi monosit sel irnun. Monosit ini akan berubah
optimal. rnenj3di rnakrofag bila rneninggalkan sirkulasi rnenuju
Pengetahuan kita rnengenai faktor-faktor psikis yang jaringan target untuk fagositosis.
rnenirnbulkan penyakit endokrin rnasih sangat sedikit. Sel sekretoris di hipotalamus dirnodulasi oleh persepsi
Gangguan psikis yang sangat berat sekalipun, rnisalnya stres, kernudian rnelepaskan neuropeptida ke hipofisis dan
psikosis akut, belum diketahui menirnbulkan reaksi bagian lain di otak. Pesan ini rnernodulasi pengeluaran
endokrin yang jelas walaupun anatornis sel-sel peptidergis beberapa horrnon seperti adrenocorticotropin (ACTH),
dapat dipengaruhi oleh rangsang-rangsangpsikis melalui yang rnengaktifkan kortikosteroid di korteks adrenal.
sel-sel neuron bagian otak yang lain. Beberapa penyakit Secara bersarnaan, neuron di hipotalarnus rnernbangkitkan
endokrin yang sangat dipengaruhi faktor psikis rnernegang sistern saraf simpatis pada saat stres dan dilepasnya
peranan penting antara lain adalah hipertiroidisrne, katekolarnin dari rnedula adrenal. Reseptor neuropeptida
diabetes rnelitus, anoreksia nervosa dengan arnenorea juga diternukan pada sel irnun. Sel irnun rnernpunyai
fungsional, sindrorn Cushing dan obesitas. kernernpuan belajar, rnengingat kernbali dan rnernproduksi
Sebaliknya, berrnacarn-rnacarn horrnon perifer neuropeptida lebih lanjut. Selain itu astrosit dapat
rnernpengaruhi pusat saraf seperti hipotalarnus dan rnenjadi perantara suatu respons irnun di otak. Sitokin
sistern limbik, yang rnerupakan pusat sistern saraf otonorn, suatu protein yang rnempengaruhi proliferasi lirnfosit
sehingga dapat dirnengerti rnengapa setiap penyakit juga rnernpengaruhi otak rnelalui kornpleks reseptor.
endokrin dapat rnenirnbulkan gejala-gejala psikopatologis. Jadi 3danya gangguan satu sistem akan rnernpengaruhi
Tidak jarang gejala-gejala psikis pada suatu penyakit sistern yang lain.
endokrin lebih berat dari pada rnanifestasi gangguan
keseirnbangan horrnonalnya sendiri.
EFEK STRES TERHADAP SISTEM I M U N D A N
PROSES INFLAMASI
PSIKONEUROIMUNOLOGI
Aktifasi aksis Hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) oleh
Konsep utarna psikoneuroirnunologi adalah konsep stres akan rnenyebabkan pengharnbatan pada respons
82 DASAR-DASAR ILMU PENYAW DALAM
Fungsi
Neuroendokrin
imun inflamasi, karena seluruh komponen sistem imun sirkulasi sistemik. Aktivitas LL-6 dihambat oleh sekresi
dihambat oleh kortisol. Pada tingkat selular, terjadi glukokortikoid dan melalui penekanan sekresi TNF-a, dan
gangguan pada fungsi dan lalu lintas lekosit, penurunan IL-1 yang berperan penting dalam kontrol inflamasi.
produksi sitokin dan mediator inflamasi lainnya. Hambatan Garnbaran umum konsep psiko-neuro-imuno-
tersebut terhadap organ target terjadi rnelalui efek endokrinologi ini lebih mernudahkan dalam mernahami
antiinflamasi dan imunosupresi sebagai akibai: efek gangguan psikosomatik pada penyakit endokrin rnaupun
hormon glukokortikoid. Efek ini terjadi saat istirahat [basal) pada penyakit-penyakit inflarnasi.
dan selama stres inflarnasi, saat konsentrasi glukokortikoid
rneningkat.
Hubungan yang luas antara anatomi, kirniawi dan REFERENSI
molekular menyebabkan terjadinya komunikasi tidak
hanya diantara mereka, tetapi juga antara sistern imun Ader R, Cohen N. Behaviorally conditioned immunosupression.
Psychosom Med. 1975 ;37:333-40.
dan endokrin. Sistem adreno-medular atau eferen
Assaad G. Psychosomatic disorder, theoritical and clinical aspect.
simpatis berperan penting dalam interaksi aksis HFA dan Brunner/Mazel, Inc. 1996 :p29.
stres imun atau stres inflarnasi, seperti hubungan antara Budihalim S, SukatmanD. Ketidakseimbanganvegetatg, in Buku
sistern Corticotropin Releasing Hormon (CRH), transmisi ajar Ilmu Penyakit Dalam I1 edisi 3, Suyono S et a1 (eds). BP
humoral, sinyal saraf, dan organ limfoid melalui tempat FKUI, Jakarta, 2001.
inflamasi pada neuron simpatis postganglion. Sel imun Chrousos GP, Gold PW. The concept of stress and stress system
disorders : overview of physical and behavioral homeostasis.
dan asesori sel irnun rnemiliki reseptor untuk merespons
JAMA 1992 ;9:1244-152.
neurotransrniter, neuropeptida dan neuro-horrnor yang Herbert TB, Cohen S. Stress and immunity in humans : A meta-
disekresikan oleh neuron sirnpatis pascaganglion atau analytic review. Psychosom Med. 1993; 55:364-79.
medula. Sel mast diaktifasi oleh produk neurohorrnon Kaye et al. Stress, Depression, and Psychoneuroimmunology. J
seperi CRH. Hal ini menjelaskan stres akut menginduksi Neurosc Nurs 32: 93-100,2000.
O'Connor TM, Hlloran DJ, Shanal~anF. The stress response and
keadaan alergi seperti asma dan dermatitis atau penyakit
HPA-axis: from molecule to melancholia. Q J Med. 2000;
vaskular fungsional seperti sakit kepala migrain. 93:323-33 .
Sistem otonom dapat diaktifasi saat stres juga Watkins A. Mind-Body Medicine: A Clinician's Guide to
secara sistemik dapat terjadi pada irnun humoral Psychoneuro immunology. Churchill Livingstone, 1997.
dengan menginduksi sekresi interleukin6 (IL-6) ke Aalarn
IMUNOLOGI DASAR
Karnen Garna Baratawidjaja, Iris Rengganis
Gambar 1. Sistem Imun. NK= Natural Killer; Tdth = T delayed type hypersensitivity; CTLflc = Cytotoxic T Lymphocyte/
T cytotoxic/T cytolytic; Ts = T supresor; Tr = T regulator
83
DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM
Udara
Virus
n
Bakleri Mata dan Daral
Jamur ?
!': L~soz~m Gambar 3. Fungsi Komplemen
Makanan dan air -
2 IgA
Virus
Bakteri
Jamur Interferon. Interferon adalah suatu glikoprotein yang
-
Protozoa Saluran napas
Cacing mukus
s~lla
dihasilkan berbagai sel manusia yang mengandung
Kullt nukleus dan dilepas sebagai respons terhadap infeksi
Bakteri
Jamur
Kulit
Asani Lemak
virus. Interferon mempunyai sifat antivirus dengan
Protozoa
Caclng
jalan menginduksi sel-sel sekitar sel yang telah
Lambuhg terserang virus tersebut. Di samping itu, interferon
-
pH akam
dapat pula mengaktifkan n a t u r a l k i l l e r c e l l / sel
usus usus W K u n t u k m e m b u n u h virus dan sel neoplasma
Virus Pept~da
Bakteri ant~baktertal (Gambar 4).
Protozoa
Cacing Urine
pH asam
- - - -
SISTEM IMUN SPESIFIK Sel T Naif (virgin). Sel T naif adalah sel limfosit yang
meninggalkan timus, namun belum berdiferensiasi,
Berbeda dengan sistem imun nonspesifik, sistem imun belum pernah terpajan dengan antigen dan menunjukkan
DASAR-DASAR I L M U PENYAKIT DALAM
molekul permukaan CD45RA. Sel ditemukan dalani organ makrofag dan sel inflamasi lainnya ke tempat terjadinya
limfoid perifer. Sel T naif yang terpajan dengan antigen reaksi hipersensitivitas tipe lambat.
akan berkembang rnenjadi sel Tho yang selanjutnya Atas pengaruh sitokin 1L-4, IL-5, IL-10, IL-13 yang
dapat berkernbang rnenjadi sel efektor T h l dan Th2 dilepas sel mast yang terpajan dengan antigen atau cacing,
yang dapat dibedakan atas dasar jenis-jenis sitokin yang Tho berkembang rnenjadi sel Th2 yang rnerangsang sel B
diproduksinya. Sel Tho rnemproduksi sitokin dari ke 2 jenis untuk meningkatkan produksi antibodi. Kebanyakan sel Th
sel tersebut seperti IL-2, IFN dan IL-4. adalah CD4' yang rnengenal antigen yang dipresentasikan
di permukaan sel APC yang berhubungan dengan rnolekul
Sel T CD4' (Thl dan Th2). Sel T naif CD4' rnasuk sirkulasi
MHC-11.
dan rnenetap di dalarn organ limfoid seperti kelenjar getah
bening untuk bertahun-tahun sebelurn terpajan dengan Sel T CD8' (Cytotoxic T Lymphocyte/ CTL / Tcytotoxic
antigen atau mati. Sel tersebut rnengenal antigen yang /Tcytolytic/Tc). Sel T CD8' naif yang keluar dari timus
dipresentasikan bersarna rnolekul MHC-I1 oleh APC dan disebut juga CTL/Tc. Sel tersebut rnengenal antigen yang
berkembang rnenjadi subset sel T h l atau sel Tdth (Delayed dipresentasikan bersarna rnolekul MHC-I yang ditemukan
Type Hypersensitivity) atau Th2 yang tergantung dari pada sernua sel tubuh yang bernukleus. Fungsi utarnanya
sitokin lingkungan. Dalarn kondisi yang berbeda dapat ialah menyingkirkan sel yang terinfeksi virus dengan
dibentuk dua subset yang berlawanan (Gambar 6). rnenghancurkan sel yang rnengandung virus tersebut.
IFN-y dan IL-12 yang diproduksi APC seperti makrofag Sel CTL/Tc akan juga rnenghancurkan sel ganas dan sel
dan sel dendritik yang diaktifkan rnikroba rnerangsang histoirnkompatibel yang rnenimbulkan penolakan pada
diferensiasi sel CD4' rnenjadi Thl/Tdth yang berperan transplantasi. Dalam keadaan tertentu, CTL/Tc dapat juga
dalarn reaksi hipersensitivitas larnbat (reaksi tipe 4 Gell rneng-hancurkan sel yang terinfeksi bakteri intraselular.
dan Coombs). Sel Tdth berperan untuk rnengerahkan I s t ~ l a hsel T inducer digunakan untuk menunjukkan
aktivitas sel Th dalarn rnengaktifkan set subset T lainnya.
Sel Ts (T supresor) atau sel Tr (T regulator). Sel Ts
(supresor) yang juga disebut sel Tr (regulator) atau Th3
berperan rnenekan aktivitas sel efektor T yang lain dan
APC sel B. Menurut fungsinya, sel Ts dapat dibagi rnenjadi sel
Ts spesifik untuk antigen tertentu dan sel Ts nonspesifik.
Tidak ada petanda unik pada sel ini, tetapi penelitian
menernukan adanya petanda molekul CD8'. Molekul CD4'
kadang dapat pula supresif.
Kerja sel T regulator diduga dapat mencegah respons
sel dendritik sel Thl. APC yang rnernpresentasikan antigen ke sel T naif
akan melepas sitokin IL-12 yang rnerangsang diferensiasi
sel T naif rnenjadi sel efektor Thl. Sel T h l rnernproduksi
IFN-y yang mengaktifkan makrofag dalarn fase efektor.
Sel T regulator dapat mencegah aktivasi sel T melalui
mekanisrne yang belurn jelas (kontak yang diperlukan
antara sel regulator dan sel T atau APC). Beberapa sel T
regulator melepas sitokin irnunosupresif seperti IL-10 yang
rnencegah fungsi APC dan aktivasi makrofag dan TGF-P
yang mencegah proliferasi sel T dan aktivasi rnakrofag.
Antigen
Antigen poten alamiah terbanyak adalah protein besar
dengan berat molekul lebih dari 40.000 dalton dan
kompleks polisakarida rnikrobial. Glikolipid dan lipoprotein
I
Sel hi Sel ~ h 2 dapat juga bersifat irnunogenik, tetapi tidak demikian
halnya dengan lipid yang dirnurnikan. Asarn nukleat dapat
Gambar 6. Diferensiasi Sel Naif CD4 Menjadi Thl dan Th2 bertindak sebagai irnunogen dalarn penyakit autoimun
IMUNOLOGI DASAR 87
tertentu, tetapi tidak dalam keadaan normal. 4. Pembagian antigen menurut sifat kimiawi
- Hidrat arang (polisakarida). Hidrat arang pada
Pembagian Antigen
umumnya imunogenik. Glikoprotein yang
1. Pembagian antigen menurut epitop
-
merupakan bagian permwkaan sel banyak
Unideterminan, univalen. Hanya satu jenis
mikroorganisme dapat menimbulkan respons
determinan/epitop pada satu molekul.
- Unideterminan, multivalen. Hanya satu jenis imun terutama pembentukan antibodi. Contoh lain
adalah respons imun yang ditimbulkan golongan
determinan tetapi dua atau lebih determinan
darah ABO, sifat antigen dan spesifisitas imunnya
tersebut ditemukan pada satu molekul.
- berasal dari polisakarida pada permukaan sel
Multideterminan, univalen. Banyak epitop yang
darah merah
bermacam-macam tetapi hanya satu dari setiap
- Lipid. Lipid biasanya tidak imunogenik, tetapi
macamnya (kebanyakan protein).
menjadi imunogenik bila diikat protein pembawa.
- Multideterminan, multivalen. Banyak macam
Lipid dianggap sebagai hapten, contohnya adalah
determinan dan banyak dari setiap macam pada
satu molekul (antigen dengan berat molekul yang sfingolipid
- Asam nukleat. Asam nukleat tidak imunogenik,
tinggi dan kompleks secara kimiawi). (Gambar 7).
tetapi dapat menjadi imunogenik bila diikat
protein molekul pembawa. DNA dalam bentuk
Jenis antigen Contoh heliksnya biasanya tidak imunogenik. Respons
7 imun terhadap DNA terjadi pada pasien dengan
Unideterminan Hapten Lupus Eritematosus Sistemik (LES)
univelan - Protein. Kebanyakan protein adalah imunogenik
dan pada umumnya multideterminan dan
Unideterminan Polisakarida univalen.
multivalen
Imunogen dan Hapten. Antigen yang juga disebut
Multideterminan Protein imunogen adalah bahan yang dapat merangsang respons
univalen
~~
imun atau bahan yang dapat bereaksi dengan antibodi
yang sudah ada tanpa memperhatikan kemampuannya
Kimia kornpleks
untuk: merangsang produksi antibodi. Secara fungsional
antigen dibagi menjadi imunogen dan hapten. Bahan
Gambar 7. Berbagai antigen dan epitop k i m i i ukuran kecil seperti dinitrofenol dapat diikat
antibodi, tetapi bahan tersebut sendiri tidak dapat
mengaktifkan sel B (tidak imunogenik). Untuk memacu
2. Pembagian antigen menurut spesifisitas
respcns antibodi, bahan kecil tersebut perlu diikat oleh
-Heteroantigen, yang dimiliki oleh banyak spesies
molekul besar. Kompleks yang terdiri atas rnolekul kecil
-Xenoantigen, yang hanya dimiliki spesies
(disebut hapten) dan molekul besar (disebut carrier atau
tetentu
-
mole<ul pembawa) dapat berperan sebagai imunogen.
Aloantigen (isoantigen), yang spesifik untuk
Contoh hapten ialah berbagai golongan antibiotik dan
individu dalam satu spesies
- obat ainnya dengan berat molekul kecil. Hapten biasanya
Antigen organ spesifik, yang hanya dimiliki organ
dikenal oleh sel B, sedangkan molekul pembawa oleh sel T.
tertentu
- Molekul pernbawa sering digabung dengan hapten dalam
Autoantigen, yang dimiliki alat tubuh sendiri
usaha memperbaiki imunisasi. Hapten membentuk epitop
3. Pembagian antigen menurut ketergantungan ter-
pada molekul pembawa yang dikenal sistem imun dan
hadap sel T
- T dependen, yang memerlukan pengenalan oleh merangsang pembentukan antibodi (Gambar 8).
F.espons sel B terhadap hapten yang memerlukan
sel T terlebih dahulu untuk dapat menimbulkan
protein pembawa (carrier) untuk dapat dipresentasikan
respons antibodi. Kebanyakan antigen protein
ke sel Th.
termasuk dalam golongan ini
- T independen, yang dapat merangsang sel B Epitop. Epitop atau determinan antigen adalah
tanpa bantuan sel T untuk membentuk antibodi. bagian dari antigen yang dapat membuat kontak fisik
Kebanyakan antigen golongan ini berupa molekul dengan reseptor antibodi, menginduksi pembentukan
besar polimerik yang dipecah di dalam tubuh antibodi; dapat diikat dengan spesifik oleh bagian dari
secara perlahan-lahan, misalnya lipopolisakarida, antiklodi atau oleh reseptor antibodi. Makromolekul
ficoll, dekstran, levan, flagelin polimerik bakteri dapat memiliki berbagai epitop yang masing-masing
88 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM
Antigen
kornpleks
stafilokok diikat TCRp dan MHC-II.
1 MHC-II
Peptide
pembawadari yang
p r o t e i n y ~
lkatan dengan MHC tidak melalui
alurllekuk biasa
1 dipresentasikan
dalam MHC-I1
MHC
a erbagai strukt$
respons imun primer tetapi tidak berlangsung lama,
karera itu kadar IgM yang tinggi merupakan tanda adanya
infeksi dini.
I
E.ayi yang baru dilahirkan hanya mempunyai IgM 10%
Regio Fab dari kadar IgM dew\asa oleh karena IgM tidak menembus
mengenal plasenta. Fetus umur 12 minggu sudah dapat membentuk
antigen
Kelas lg pada IgM bila sel B nya dirangsang oleh infeksi intrauterin
I
manusia seperti sifilis kongenital, rubela, toksoplasmosis dan virus
Regio Fc sitomegalo. Kadar IgM anak mencapai kadar IgM dewasa
Regio efektor
biologis pada usia satu tahun. Kebanyakan antibodi alamiah seperti
isoaglutinin, golongan darah AB, antibodi heterofil adalah
IgM. I g M dapat mencegah gerakan mikroorganisme
Gambar 12. Berbagai kelas antibodi patogen, memudahkan fagositosis dan merupakan
a g l u ~ i n a t o rkuat terhadap butir antigen. I g M juga
dalam serum yang sekitar 13 mg/ml merupakan 75% dari merupakan antibodi yang dapat mengikat komplemen
semua Ig. IgG ditemukan juga dalam berbagai cairan dengan kuat dan tidak menembus plasenta.
lain antaranya cairan saraf sentral (CSF) dan juga urin.
IgG dapat menembus plasenta dan masuk ke janin dan I9D
berperan pada imunitas bayi sampai umur 6-9 bulan. IgD ditemukan dengan kadar yang sangat rendah dalam
IgG dapat mengaktifkan komplemen, meningkatkan darah (1% dari total imunoglobulin dalam serum). IgD
pertahanan badan melalui opsonisasi dan reaksi inflamasi. tidak mengikat komplemen, mempunyai aktivitas antibodi
IgG mempunyai sifat opsonin yang efektif oleh karena terhadap antigen berbagai makanan dan autoantigen
monosit dan makrofag memiliki reseptor untuk fraksi sepe-ti komponen nukleus. Selanjutnya IgD ditemukan
Fc dari IgG yang dapat mempererat hubungan antara bersama IgM pada permukaan sel B sebagai reseptor
fagosit dengan sel sasaran. Selanjutnya opsonisasi dibantu antigen pada aktivasi sel B.
reseptor i ~ n t u kkomplemen pada permukaan fagosit. IgG
terdiri atas 4 subkelas yaitu I g l , Ig2, Ig3 dan Ig4. Ig4 dapat I9E
diikat oleh sel mast dan basofil. IgE ditemukan dalam serum dalam jumlah yang sangat
sedikit. IgE mudah diikat mastosit, basofil, eosinofil,
I9A makrofag dan trombosit yang pada permukaannya
IgA ditemukan dalam jumlah sedikit dalam serum, tetapi memiliki reseptor untuk fraksi Fc dari IgE. IgE dibentuk
kadarnya dalam cairan sekresi saluran napas, saluran cerna, juga setempat oleh sel plasma dalam selaput lendir saluran
saluran kemih, air mata, keringat, ludah dan kolostrum napas dan cerna. Kadar IgE serum yang tinggi ditemukan
lebih tinggi sebagai IgA sekretori (sIgA). Baik IgA dalam pada alergi, infeksi cacing, skistosomiasis, penyakit hidatid,
serum maupun dalam sekresi dapat menetralisir toksin trikirosis. Kecuali pada alergi, IgE diduga juga berperan
atau virus dan atau mencegah kontak antara toksin/ pada imunitas parasit. IgE pada alergi dikenal sebagai
virus dengan alat sasaran. sIgA diproduksi lebih dulu dari antitodi reagin.
pada IgA dalam serum dan tidak menembus plasenta.
sIgA melindungi tubuh dari patogen oleh karena dapat
bereaksi dengan molekul adhesi dari patogen potensial REAKSI HIPERSENSITIVITAS
sehingga mencegah adherens dan kolonisasi patogen
tersebut dalam sel pejamu. Hipersensitivitas adalah respons imun yang berlebihan
IgA juga bekerja sebagai opsonin, oleh karena dan yang tidak diinginkan karena dapat menimbulkan
neutrofil, monosit dan makrofag memiliki reseptor untuk kerusakan jaringan tubuh. Reaksi tersebut oleh Gell dan
Fca (Fca-R) sehingga dapat meningkatkan efek bakteriolitik Coombs dibagi dalam 4 tipe reaksi menurut kecepatannya
komplemen dan menetralisir toksin. IgA juga diduga dan mekanisme imun yang terjadi. Reaksi ini dapat terjadi
berperan pada imunitas cacing pita. sendiri-sendiri, tetapi di dalam klinik dua atau lebih jenis
reaksi tersebut sering terjadi bersamaan.
I9M
IgM (M berasal dari makroglobulin) mempunyai rumus Reaksi Tipe I atau Reaksi Cepat
bangun pentamer dan merupakan Ig terbesar. Kebanyakan Reaksi Tipe I yang disebut juga reaksi cepat, reaksi
sel B mengandung IgM pada per-mukaannya sebagai anfilaksis atau reaksi alergi dikenal sebagai reaksi yang
reseptor antigen. I g M dibentuk paling dahulu pada segera timbul sesudah alergen masuk ke dalam tubuh.
90 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM
atas sel epiteloid dan makrofag, kadang-kadangditemukan Sel CD8+ spesifik untuk antigen atau sel autologus
sel raksasa yang dikelilingi oleh ikatan limfosit. Di samping dapat membunuh sel dengan langsung. Pada banyak
itu dapat ditemukan fibrosis (endapan serat kolagen; yang penyakit autoimun yang terjadi melalui mekanisme selular,
terjadi akibat proliferasi fibroblas dan peningkatan sintesis biasanya ditemukan baik sel CD4' maupun CD8+ spesifik
kolagen. Pada beberapa penyakit seperti tuberkolusis, di untuk self antigen dan kedua jenis sel tersebut dapat
bagian sentral dapat ditemukan nekrosis dengan hilangnya menimbulkan kerusakan.
struktur jaringan (Gambar 17).
Sel TH1 berhubungan dengan tuberkulosis bzntuk
ringan oleh karena sitokin TH1 mengerahkan dan REFERENSI
mengaktifkan makrofag (A), menimbulkan terbentuk-
nya granuloma (B) yang mengandung kuman. Sel TH1 Abbas AK, Lichtman AH. Basic immunology. 2nd edition.
Philadelphia: WB Saunders Company; 2004.
spesifik diaktifkan oleh kompleks peptida MHC dan Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Cellular and molecular
melepas sitokin yang bersifat kemotaktik untuk berbagai immunology. Philadelphia: WB Saunders Company; 2003.
sel, termasuk monosit/makrofag. Sitokin TH1 yang lain Altman LC, Becker JW, Williams PV. Allergy in primary care.
Philadelphia: WB Saunders Company; 2000.
terutama IFN-)I, mengaktifkan makrofag di jaringan (A).
Anderson WL. Immunology. Madison: Fence Creek Publishing;
Dalam bentuk kronik atau hipersensitivitas lambat, terjadi 1999.
susunan sel-sel terorganisasi, yang spesifik dengan sel T Austen KF, Burakoff SJ, Rosen FS, Strom TB. Therapeutic
di perifer dan mengaktifkan makrofag yang ada di dalam immunology. 2nd edition. Oxford: Blackwell Science; 2001.
Baratawidjaja KB. Sistem imun. Imunologi dasar. Edisi ke-6.
granuloma dan menimbulkan kerusakan jaringan (6). Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2004. p. 1-31.
Beberapa makrofag berfusi menjadi sel datia dengan Baratawidjaja KB. Sistem imun nonspesifik. Imunolog dasar. Edisi
banyak nukleus atau berupa sel epiteloid. ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2004. p. 32-50.
Baratawidjaja KB. Sistem imun spesifik. Imunologi dasar. Edisi
T Cell Mediated Cytolysis. Dalam T cell mediated cyb3lysis, ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2004. p. 51-72.
Baratawidjaja KB. Antigen dan antibodi. Imunologi dasar. Edisi
kerusakan terjadi melalui sel CD8+/Cytotoxic TLymphocyte
ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2004. p.73-91.
(CTL/Tc) yang langsung membunuh sel sasaran. Penyakit BaratawidjajaKB. Reaksi hipersensitivitas. Imunologi dasar. Edisi
hipersensitivitas selular diduga merupakan sebab ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2004. p. 171-90.
autoimunitas. Oleh karena itu, penyakit yang ditimbulkan Decker JM. Introduction to immunology. Oxford: Blackwell
Science; 2000.
hipersensitivitas selular cenderung terbatas kepada Kreier, JP. Mection, resistance and immunity. Edisi ke-2. An Arbor:
beberapa organ saja dan biasanya tidak sistemik. Pada Taylor and Francis; 2002.
penyakit virus hepatitis, virus sendiri tidak sitopatik, Male D. Immunology, an illustrated outline. 3rd edition. London:
M Mosby; 1998.
tetapi kerusakan ditimbulkan oleh respons CTL terhadap Playfair JHL, Lydyard PM. Medical immunology. 2nd Edition.
hepatosit yang terinfeksi. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2000.
Roitt I, Rabson A. Really essential medical immunology. Oxford:
Blackwell Science; 2000.
INFLAMASI
Soenarto
Istilah inflamasi yang berasal dari kata inflammation yang komponen imunologik, dan i n i difokuskan pada
artinya radang, peradangan. Sedang istilah inflamasi kaskade inflamasi pada target khusus, apakah waktunya
sendiri asalnya dari bahasa latin yaitu: lnflamation: diper~endekatau diperpanjang, dan mengurangi atau
lnflammare yang artinya membakar. Inflamasi adalah meniadakan intensitasnya.
respons protektif setempat yang ditimbulkan oleh cedera Inflamasi secara normal adalah proses yang self-
atau kerusakanjaringan, yang berfungsi menghancurkan, limitiqg, bila faktor-faktor yang mempengaruhi dapat
mengurangi atau mengurung suatu agen pencedera dilenyapkan, maka inflamasi dapat hilang. Keadaan
maupun jaringan yang cedera itu. Pada bentuk akut demikian merupakan rangkaian yang umum tampak pada
ditandai oleh tanda klasik yaitu: nyeri (dolor), panas peristiwa inflamasi akut. Inflamasi yang umum tampak
(kalor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor), dan pada peristiwa inflamasi akut. Inflamasi kronis tidak
hilangnya fungsi (fungsiolesa). dapat dipungkiri karena faktor yang mula-mula ada tidak
Secara histologis, menyangkut rangkaian kejadian dapat dilenyapkan, karena mereka melengkapi lagi atau
yang rumit, yaitu mencakup dilatasi arteri, kapiler, dan mencekalkan diri, atau melalui kegagalan dari mekanisme
venula, dan disertai peningkatan permeabilitas dari aliran diri yang gagal dalam proses inflamasi. Kemudian proses
darah, eksudasi cairan, termasuk protein plasma, dan inflamasi akan berubah bentuk dari mekanisme protektif,
migrasi leukosit ke dalam fokus peradangan. dan pada kebanyakan kasus menjadi kerusakan yang
Jadi dengan kata lain, inflamasi atau radang merupakan ireversibel dari jaringan normal.
proses sentral dalam patogenesis dan juga merupakan
suatu fungsi pertahanan tubuh terhadap masuknya
organisme maupun gangguan lain. Peristiwa timbulnya RESPONS BAWAAN (ALAMI) DAN PENYESUAIAN
inflamasi kini lebih dapat difahami dengan penemuan- (DIDAPAT)
penemuan berbagai macam zat yang merupakan mediator
dalam peran sertanya mengatur, mengaktifkan sel-sel, baik Terdapat dua bagian fungsi pertahan tubuh, yaitu sistem
dari darah maupun jaringan dan kemudian dapat timbul imun bawaan (tidak spesifik), dan penyesuaian (spesifik).
gejala dari jaringan yang menderita. Gejala akut yang tabel 1.
klasik seperti tertera di atas. Dikenal adanya inflamasi Masing-masing terdiri dari bermacam-macam sel
akut, subakut dan kronis; dan bila dilihat dari proses dan faktor-faktor yang larut. Sel-sel dari respons bawaan
timbulnya, maka ada yang disebabkan karena infeksi dan adalah neutrofil fagositosis, dan makrofag, bersama-sama
yang non infeksi. dengan basofil, sel-sel mast, eosinofil, trombosit, monosit
Inflamasi, merupakan keadaan perubahan dinamik dan .el-sel pembunuh alami [Natural Killer (IVK) cells].
yang konstan, yaitu suatu reaksi dari jaringan hidup guna :,el-sel yang termasuk dalam fungsi penyesuaian
melawan berbagai macam rangsang. Peristiwa tersebut adalih antibodi, imunoglobulin IgG, IgM, IgA, IgE dan
bercirikan adanya pancaran ke bawah (kaskade) dari sel- IgD, :/ang dihasilkan oleh limfosit B dan sel plasma, dan
sel dan fenomena humoral. limfokin-limfokin yang kebanyakan diproduksi oleh limfosit
Hampir semua kejadian inflamasi, termasuk yang T. Sedangkan faktor yang bawaan yang larut adalah lisosim,
dipengaruhi rangsang "non-antigenik", mempunyai inter'eron, sitokin, komplemen protein fase akut.
94 DASAR-DASAR I L M U PENVAKIT DALAM
Ant~gen(Presented)
TRAU
Sinar
llr
Sel Endotelial
I
I I
Keratinoc tes
I
Garnbar 1.
!
-. -
1 Rangsang
2 I
4 I 1
Sistern irnun
Dihilangkan penyesuaian diaktifkan
Menghasilkan Arnplifikasil
sel-sel pengingat Pengerasan
spesifik
~-
Gambar 2.
INFLAMASI DAN FAGOSITOSIS patogenesis rnikroba. Dari studi yang telah dilakukan
rnenyangkut interaksi Lipopol~sakarid(LPS) dari bakteri
Fagositosis dari rnikroorganisrne rnerupakan pertahanan gram negatif dan glycosylphosphatidylinositol (GPI) yang
alarni tubuh yang utarna guna rnernbatasi perturnbuhan rnenonjol di rnernbran protein CD14 yang terdapat di
dan penyebaran dari bahan-bahan patogen. Sel-sel perrnukaan fagosit-fagosit profesional, terrnasuk rnakrofag
pernangsa dengan cepat rnenyerbu ke ternpat infeksi yang beredar dan yang terikat di jaringan dan PMN.
yang bersamaan dengan perrnulaan dari inflarnasi. Eentuk cair CD14 terdapat pula dalarn plasma dan
Dengan rnernangsa rnikroorganisrne baik yang dilakukan perrnukaan. Suatu protein plasma, "LPS binding protein"
oleh rnakrofag jaringan dan fagosit-fagosit yang sering (LBP), rnengirirnkan LPS ke ikatan rnernbran CD14 yang cair.
berpindah rnernungkinkan guna rnernbatasi kernarnpuan Bentuk cairan CD14/ LPS/ LBP kornpleks terikat pada banyak
rnikroba untuk rnenirnbulkan penyakit. Farnili dari rnolekul- tipe .el dan dapat berada di dalarn sel untuk rnengawali
rnolekul yang berkaitan, dinarnakan "collectins", "Soluble respclns selular terhadap rnikroba yang patogen. Telah
defense collagens", atau 'pattern-recognition molecules", diketahui bahwa peptidoglikan dan asarn Lipoteichoic
dijurnpai dalarn darah ("mannose-binding lectins'?, dalarn dari bakteri gram positif dan produk sel perrnukaan dari
paru ("surfaktan protein A dan D"), dan dernikian pula di miko3acteria dan spiroseta dapat berinteraksi dengan
lain-lain jaringan dan juga yang terikat pada karbohidrat CD14. Tonjolan reseptor GPI tidak rnernpunyai daerah
di perrnukaan rnikroba guna rneningkatkan pernbersihan sandi di dalarn sel, dan "Toll-like receptors" (TLRs) dari
oleh fagosit. Bakteri yang patogen tarnpaknya dirnangsa rnarnalia yang rnelangsungkan sandi guna rnengaktifkan
terutarna oleh neutrofil polirnorfonuklear (PMN), sedangkan sel-sel akibat ikatan LPS. TLRs rnengawali aktivitas selular
eosinofil sering dijurnpai di ternpat infeksi oleh protozoa lewat rangkaian rnolekul pernbawa sandi, yang berperan
atau parasit rnultiselular. Patogen yang rnarnpu bertahan, pada translokasi inti dari faktor transkripsi NF-kB, suatu
akan dapat rnenghindari pernbersihan oleh fagosit yang tornbol induk guna rnenghasilkansitokin-sitokin inflarnasi
profesional, dan rnarnpu rnernbuat di perrnukaannya suatu yang penting seperti Tumor necrosis Factor a CrNFa) dan
rnolekul dengan berat rnolekul yang besar sebagai antigen interleukin (1L)l.
polisakarid diperrnukaannya. Kebanyakan bakteri yang Ferrnulaan dari inflarnasi dapat tirnbul tidak hanya
patogen dapat rnernbuat kapsul antifagositik. dengan LPS dan peptidoglikan tapi juga oleh partikel virus
Selain aktivasi dari fagosit-fagosit lokal di jaringan dan lain-lain hasil rnikroba seperti polisakarida, enzirn-
yang rnerupakan kunci tahap awal dari inflarnasi dan enzirn, dan toksin. Bakteri flagela rnengaktif-kan inflarnasi
rnigrasi dari fagosit-fagosit rnenuju ternpat infeksi, dengjn rnengikatkan pada TLRs. Bakterijuga rnenghasilkan
narnun kini banyak perhatian yang diarahkan pada faktor proporsi yang tinggi dari rnolekul DNA dengan residu
rnikroba yang rnengawali inflarnasi. Dalam kaitan ini telah GpG yang tak rnengalami rnetilasi, yang rnengaktifkan
pula diteliti tentang struktur, rnekanisrne rnolekuler dan inflanasi rnelalui TLR9. TLR3 pengenal double stranded
DASAR-DASAR I L M U P E N Y A W DALAM
RNA, suatu bentuk pengenal molekul yang dihasilkan oleh Interleukin (IL) - la, -3, -4, -5, -6, -8, -13, -16,GM-CSF
banyak virus selama siklus pembelahan. TLRl dan TLR6 (Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor),
bersekutu dengan TLR2 guna meningkatkan pengenalan TNF-a (Tumor Necroting Factor-a), [NF-y (Interferon y)
dari protein-protein mikroba yang mengalami asetilasi terrnasuk "immunomodulating" bersarna IL-10, IL-13
dan peptida-peptida.
Kemokin-kemokin yang diturunkan/dihasilkan oleh
Molekul mieloid diferensiasi faktor 88 (MyD88) adalah
sel Mast: RANTES (Regulated upon Activation Normal
protein adaptor yang urnum, yang terikat pada daerah
Tcell Expressed and T-cell Secreted), MCP-1 (Monocyte-
sitoplasma dari sernua TLRs yang dikenal dan juga pada
Chemoattractant Protein), MIP-b(Macrophage Inhibitory
reseptor-reseptor yang merupakan bagian dari I L - I (IL-1
Protein), MIP-la, IL-16
Rc) famili. Sejumlah studi rnenunjukkan bahwa "MyD88-
mediated transduction" dari sandi dari TLRs dan IL-1Rc Faktor penumbuh yang diturunkan oleh sel mast: VEGF,
adalah keadaan yang kritis untuk resistensi bawaan FGF, NGF, FGF-P, SCF
terhadap infeksi.
dan elastin), pemecahan dari pertemuan dermal- Eerbagai penggerak sel mast dapat dikelompokkan
epidermal, mengadakan degradasi dari neuropeptide VIP dalam dua bagian yaitu: respons imun alami/bawaan, dan
dan substansi-P, memperbanyak pengaruh histamin dalam respons imun didapat/penyesuaian.
pengembangan jentera, mengubah endotelin-1 yang
Respons imun alami terdiri dari:
besar menjadi "vasoactive endothelin-l", membebaskan
Jalur yang tergantung pada IgE yaitu: alergen-alergen
aktivasi "Laten TGF-p" dari progelatinase b, meningkatkan
multivalen, IgE Complexes, IgE Rheumatoid Factor, Anti
sekresi dari kelenjar mukosa, memecah "membrane-
Fc, R, antibodies, IgE-dependent HRE
associated SCF"
Jalur yang bebas dari IgE yaitu:
Prostaglandin Prostaglandin (PGD,). Zat zat ini berfungsi - Macam-macam kemokin seperti Monocyte
sebagai: bronkonkonstriktor, kemoatraktan, penghambat Chemoatractant Protein (MCP), MCP-1, MCP-2,
agregasi trombosit, vasodilatasi, pontensiator dari LTC, MCP-3, Regulated upon T-cell Activation Normal
pada vasa darah. T-cell Expressed and Secreted (RANTES), Macro-
phage Inhibitory Protein (MIP-la, MIP-1P)
Berbagai Leukotrien (LTC,, LTD,, LTE,). Berbagai
zat ini berfungsi sebagai: "Slow-Reacting Substance of
- Endotelin-1
- Complement-derived peptides" C,a, C,a, Ca,
anaphylaxis", pemacu kontraksi otot polos, vasodilator,
- Macam-macam Protease: "tripsin", "kemotripsin"
pengaktifan sel endotel
- Stem cell Factor (SCF)
PAF (PlateletActivating Factor), Zat ini berfungsi untuk - Kinin
mengaktifkan: neutrofil, trombosit, kontraksi otot polos, - Paratormon
permiabilitas vaskular, kemotaksis untuk neutrofil dan - Produk-produk degradasi kolagen
eosinofil, guna menginduksi immune complex-mediated - Eosinophil-derived major basic protein
vasculitis. - Substansi P
Enzim sebangsa kalikrein, merupakan keturunan Respons imun penyesuaian/didapat, terdiri dari zat-zat
bradikinin yang dibentuk guna melawan:
Produk bakteri seperti lipopolisakarida, Fimbriae,
Sitokin Mempunyai Efek Imunologik dan Efek pada
Jaringan Ikat Hemolisinis, Toksin.
Pada keadaan tertentu sekresi sitokin tergantung pada Parasit-parasit seperti Schistosoma mansoni
pengeluaran histamin. "NuclearfactorofActivated T-cells" Lirus-virus seperti influenza-A
(NFAT-I), dan keluarga protein tersebut dalam mengatur TNF-a, IL-12
peningkatan "transcriptional cytokine" dalam menanggapi Lebih lanjut tentang keluarga sitokin dan keluarga
terhadap "IgE cross-Linking" atau SCF. Stimulasi sel Mast reseptor sitokin dapat disimak pada tabel.
pada organ explant atau in vivo, meng-akibatkan aktivasi
sel endotelmikrovaskular, yang mengalami refleksi
dengan adanya peningkatan E-selektin dan ICAM-1. SITOKIN-SITOKIN DAN RESEPTOR-RESEPTOR
Peningkatan aktivasi sel endotel dapat ditekan dengan cara SITOKIN
menambahkan sebelumnya antibodi yang menetralisir
terhadap TNF-a. IL-la, p, memiliki reseptor tipe 1IL-IR dan tipe 2 IL-IR.
Seperti tertera di atas, sel mast juga mensintesis, Sitokin IL-la,b dihasilkan oleh: monosit/makrofag, sel-sel
menyimpan dan mengeluarkan VEGF dan PFGF, ha1 ini B, fibroblas, sebagian besar sel-sel epitel termasuk epitel
menambah pandangan bagaimana sel ini mempunyai timus cian sel-sel endotil. Target sel yang dipengaruhi
kontribusi dalam 'iRemodelling"jaringan ikat. Di samping ialah semua sel. Dan aktivitas biologiknya meningkatkan
itu mempunyai implikasi pada penyakit-penyakit yang pengaturan penampilan molekul adhesi.
sering berhubungan dengan neovas-kularisasi. Sel mast, IL-2, memiliki reseptor IL-2Ra,p, dan y yang umum.
mampu menampilkan MHC I1 antigen pada permukaan Sitokin ini dihasilkan oleh sel-sel T. Target dari zat ini
selnya dan juga molekul tambahan seperti ICAM-1. adalah sel-sel T, sel-sel B, dan sel-sel NK, monosit/
Molekul permukaan ini memungkinkan interaksi yang makrofag. Dan aktivitas biologiknya ialah aktivasi sel T
produktif antara Limfosit dengan sel mast. dan proliferasi, pertumbuhan sel B, proliferasi sel NK dan
Jadi dengan menghasilkan macam-macam sitokin, aktivasi, peningkatan aktivitas monosit/makrofag.
akan mempunyai fungsi bermacam-macam terhadap IL-3, memiliki reseptor IL-3R, dan p yang umum.
respons biologis yang berkaitan dengan pertumbuhan, Dihasilkan oleh sel-sel T, sel-sel NK, dan sel-sel mast.
perbaikan dan inflamasi, serta mempunyai dampak pada Sasaran targetnya ialah: monosit/makrofag, sel-sel
macam-macam penyakit dari manusia. mast, eosinofil, sel-sel pendahulu sumsum tulang. Dan
DASAR-DASAR I L M U PENYAKIT D A L A M
adalah ikatan y yang BAFF, Bcell-Activating factor; BCMA, Bcell Maturation Antlgen;
sering BMP, Bone Morphologic Protein; EGF, Epidermal Growth Factor; FGF,
IL-10 IL-10, IL-19, IL-20, IL-22, 11-24, Fibroblast Growth Factor; G-CSF, Granulocyte Colony Stimulating
IL-26, IL-28, IL-29 I Factor; GM-CSF, Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating
IL-12 IL-12, IL-23, IL-27
I Factor; IL, Interleukin; IL-lRacP, Interleukin-Accessory Protein; IL-
IL-17
Sitokin sitokin
Hernatopoietik
IL-17A, sarnpai IL-17F, IL- 5
SCF, IL-3, TPO, EPO, G -CSF,
G-CSF, M-CSF
4 1Rrp2, IL-1R Reloted Protein; M-CSF, Monocyte Colony Stimulating
Factor; NGF, Nerve Growth Factor; PDGF, Platelet Derlve Growth
Factor; RANK, ReceptorActivator of Nuclear Factor K B; SCF, Stem Cell
Factor; TACI, Transmembrane Activator and Calcium modulator and
Interferon (IFN)
CXC Kernokines
CC Kemokines
CXCLl sarnpai CXCL16
CCLl sarnpai CCL 28
~
IFN-a SUBFAMILY, IFN-P, ~ F N - ~ Cyclophilin Ligand Interactor; TGF, Transformtng Growth Factor; TLR,
Toll-Like Receptor; TNF, Tumor Necrosis Factor; TPO, Trombopoietin;
TRAIL, TNF-Related lnducing Ligand
selnya adalah: neutrofil, sel-sel T, monosit/makrofag, sel- IFN-0, dengan reseptor tipe-1 interferon. Dihasilkan
sel endotel dan basofil. oleh semua sel. Sel targetnya adalah semua sel. Aktivitas
Aktivitas biologiknya yaitu menyebabkan migrasi biologiknya sama dengan IFN-a.
neutrofil, monosit, dan sel T, menyebabkan neutrofil IFN-y, dengan reseptor tipe 11. Dihasilkan oleh sel-
melekat pada sel-sel endotel dan mengeluarkan histamin sel T dan NK. Sel targetnya adalah semua sel. Aktivitas
dari basofil; memacu angiogenesis; menekan proliferasi biologiknya adalah: mengatur aktivasi marofag dan sel LIK;
dari sel-sel pendahulu hati. memacu sekresi imunoglobulin oleh sel-sel B; menginduksi
IL-10, memiliki reseptor IL-1OR. Sebagai penghasil antigen "histocompatibility" klas 11; mengatur diferensiasi
adalah: monosit/makrofag, sel-sel T dan B, keratinosit "TH1cell".
dan sel-sel mast.Target sel sasarannya adalah: monosit/ TNF-a, dengan reseptornya TNF-RI, TNF-RII. Sumber
makrofag, sel-sel T dan B, sel-sel NK dan sel-sel mast. penghasilnya ialah: monosit/makrofag, sel-sel mast, basofil,
Aktivitas biologiknya ialah: menghambat produksi sitokin eosinofil, sel-sel NK, sel-sel B, sel-sel T, Keratinosit, fibroblas,
proinflamasi dari makrofag; mengurangi pemakaian sel-sel epitel timus. Sel targetnya ialah: semua sel kecuali
sitokin klas I1 antigen, dan mengurangi peningkatan B7-1 sel darah merah. Aktivitas biologiknya ialah: demam,
dan B7-2, menghambat diferensiasi "TH1helper T-cells"; anoreksia, syok, sindrom kebocoran kapiler, meningkatkan
menghambat fungsi sel NK; memacu proliferasi dan fungsi sitotdsisitas leukosit, meningkatkan fungsi sel NK, sintesis
sel mast dan aktivasi sel B dan diferensiasi. prote n fase akut, induksi sitokin proinflamasi.
IL-11, dengan reseptor IL-11R, gp 130. Berasal dari G-CSF, dengan reseptornya G-CSFR, dan gp 130. Sel-sel
sel-sel stroma sumsum tulang. Target selnya adalah penghasilnya adalah: monosit/makrofag, fibroblas, sel-sel
megakariosit, sel-sel B dan sel-sel hati. Aktivitas biologiknya endotel, sel-sel epitel timus, sel-sel stroma. Sel targetnya
ialah mempengaruhi pembentukan koloni, megakariosit adalah: sel-sel mieloid dan sel-sel endotel. Sedangkan
dan pendewasaan; meningkatkan respons antibodi, aktiv tas biologiknya ialah mengatur mielopoiesis;
memacu produksi protein fase akut. meningkatkan survival dan fungsi neutrofil; digunakan
IL-12, terdapat dua sub unit yaitu dengan berat 35-k di klinik guna mengatasi neutropeni setelah kemoterapi
Da dan 40-k Da. Reseptornya ialah IL-12R. Dihasilkan dari dengan obat sitotoksik.
makrofag; sel-sel dendrit dan neutrofil yang diaktifkan. EM-CSF, dengan reseptornya GM-CSFR; dan 0 yang
umurn. Dihasilkan oleh: sel-sel T, monosit/makrofag,
Sebagai target selnya adalah sel-sel T dan NK. Sedang
fibroblas dan sel-sel endotel. Tentang aktivitas biologisnya
aktivitas biologiknya mempengaruhi pembentukan TH1
yaitu: mengatur mielopoiesis; meningkatkan aktivitas
helper T-cell dan pembentukan "lyphokine-activated killer
bakterisidal dan tumorisidal dari makrofag; mediator dari
cell"; meningkatkan aktivitas CD, + CTL.
matu-asi dan fungsi sel dendrit.
IL-13, reseptornya adalah IL-13/IL-4R. Dihasilkan oleh
hl-CSF, dengan reseptor M-CSFR (C-fims protoon-
sel-sel T (TH,). Sasaran targetnya ialah: monosit/makrofag,
kogen). Dihasilkan oleh: fibroblas, sel-sel endotel, monosit/
sel-sel B, sel-sel endotel dan keratinosit. Aktivitas
makrofag, sel-sel T, sel-sel B, sel-sel epitel termasuk epitel
biologiknya ialah: meningkatkan regulasi VCAM-1 dan
timus. Sel targetnya adalah monosit/makrofag. Aktivitas
ekspresi kemokin C-C pada sel-sel endotel; meningkatkan
biologiknya mengatur produksi dan fungsi monosit/
pengaturan aktivasi dan diferensiasi sel B; menghambat
makrofag.
produksi sitokin proinflamasi dari makrofag.
Fraktalkin, dengan reseptornya CX3CRI. Dihasilkan
IL-17, reseptornya ialah IL-17R. Dihasilkan oleh CD,
oleh sel-sel endotel yang diaktifkan. Sel targetnya
+ sel-sel T. Target selnya adalah: fibroblas, endotel dan
adalah: sel-sel NK, sel-sel T, monosit/makrofag. Aktivitas
epitel. Aktivitas biologiknya ialah meningkatkan sekresi
biologiknya adalah: "Cell surface chemokine/mucin hybrid
sitokin yang memperkembangkan respons TH1 yang
molecule" yang berfungsi sebagai kemo-atraktan, aktivator
predominan.
leukosit, dan cell adhesion molecule.
IL-18, dengan reseptor IL18 (IL-1R-Related Protein).
Clari hasil penelitian dilaporkan bahwa mediator-
Dihasilkan oleh keratinosit dan makrofag. Sebagai target
mediator bioaktif pada sel mast hewan coba (tikus) yang
selnya adalah sel-sel T, B, dan NK. Aktivitas biologiknya
diaktifkan akan menghasilkan:
adalah meningkatkan pengaturan produksi IFN-y,
meningkatkan sitotoksisitas sel NK. hlediator-mediator lipid yaitu : Leukotrien B4, Leukotrien
IFN-y, dengan reseptor tipe-1 interferon. Dihasilkan C4, Plateled-Activating Factor, dan prostaglandin D2
oleh semua sel. Sebagai sel targetnya adalah semua sel. hlediator-mediator yang dibentuk sebelumnya dari
Dan aktivitas biologiknya yaitu: aktivitas antivirus; memacu s2kresi granula yaitu: histamin, proteoglikans, Triptase
sel T, makrofag dan aktivitas pengaturan ekspresi MHC dan Kimase, Karbopeptidase A.
klas I;digunakan untuk terapi terhadap virus dan kondisi Sitokin sitokin yaitu : IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, GM-CSF,
autoimun. IL-13, IL-1, INF-P, TNF-a
100 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM
Dari ketiga kelompok mediator tersebut akan meningkatkan molekul-molekul adhesi limfosit dan
menimbulkan respons pada Leukosit, fibroblas, substrat kemokin untuk menarik "antigen-spesific" limfosit-
dan mikrovaskular. limfosit; menghasilkan IL-12 guna menarik T,1 helper
Dari respons leukosit, dapat mengadakan perlekatan, T-cell Responses; meningkatkan pengaturan ikut memacu
kemotaksis, produksi Ig E, proliferasi sel mast, aktivitas bersama molekul-molekul MHC guna memfasilitasi limfosit
Eosinofil. T dan B guna mengenali dan aktivasi ; sel-sel makrofag dan
Dari respons Fibroblas, dapat mengadakan proliferasi, dendrit, setelah adanya isyarat dari LPS, dan meningkatkan
vakuolisasi, produksi Globopentaosyl-ceramide, produksi pengaturan pacuan bersama molekul-molekul 87-1 (CD80)
kolagen. dan B7-2 (CD86) yang diperlukan guna menggiatkan dari
Dari respons substrat dapat mengadakan aktivasi sel-sel T antigen-specific antipathogen, dan selanjutnya
matriks metaloprotease, aktivasi dari kaskade koagulasi. juga protein-protein Toll-like pada sel-sel B dan sel-sel
Sedang dari respons mikrovaskular, dapat timbul dendrit yang setelah terikat LPS menyebabkan CD80 dan
permeabilitas venuler terganggu, perlekatan leukosit, CD86 pada sel-sel tersebut menyampaikan kepada sel T
konstriksi dan dilatasi. antigenpresenting.
Berikut ini akan disajikan bagaimana rangsang
Sel-sel dendritik plasrnasitoid (DCs) dari garis keturunan
inflamasi memicu kegiatan leukosit, serta tabel in~eraksi
Limfoid, peran utamanya ialah: menghasilkan sejumlah
molekul adhesi dari leukosit/sel endotel. Dan berikutnya
besar interferon (1NF)a yang mempunyai aktivitas anti
adalah gambar neutrofil dan proses inflamasi.
tumor dan anti virus, dan didapatkan dalam zona sel
T dari organ-organ Limfoid; Sel-sel tersebut beredar
dalam darah. :[FN-amerupakan aktivator yang poten pada
KOMPONEN UTAMA DARI SISTEM I M U N BAWAAN makrofag dan DSs yang dewasa guna memangsa patogen-
DALAM MEMICU IMUNITAS ADAPTIF patogen yang masukdan menyampaikan antigen-antigen
patogen kepada sel T dan sel B.
Sel-sel sistem imun bawaan dengan peran utamanya
dalam memicu imunitas adaptif tergantung pada tipe Terdapat dua tipe sel-sel dendritik rnieloid, yaitu: yang
sel-sel yang berperan. Berikut ini akan dipaparkan macam- diturunkan dari sel intersisial dan Langerhans.
macam sel yang terlibat. DCs intersisial adalah penghasil kuat IL-2 dan IL-10 dan
terletak di zone-zone sel T dari organ-organ Limfoid; dan
Sel-sel rnakrofag,peran utamanya dalam imunitas bawaan
sel-sel tersebut ada dalam darah, dan ada dalam sela-sela
ialah: mengadakan fagositose dan membunuh bakteri,
dari paru, jantung, dan ginjal; DCs Langerhans adalah
di samping itu menghasilkan peptide anti mikrobial;
penghasil kuat dari IL-12; dan letaknya di zone-zone
mengikat lipopolisakarida (LPS); dan menghasilkan jitokin
sel T dari Limfonodi, epitel kulit, dan medula timus; dan
sitokin inflamator.
beredar dalam darah. Peran utama dalam imunitas adaptif
Peran dalam imunitas adaptif yaitu menghasilkan
dari DCsinterstiel adalah APC yang poten untuk sel-sel T
interleukin (1L)l tumor necrosis factor (TNF)a guna
dan yang pertama-tama mampu mengaktifkan sel B guna
Mediator-med~abr
lnflamasi
&!
!!IKemoatraktan
Makrofagjaringan
Atau sel mast
I
Ranqsanq lnflamasi
Gambar 3.
INFLAMASI 101
Tabel 4. Ifiterahi Molekul Adhesi dari Leukosit / Sel menghasilkan antibodi; sedangkan DCs langerhans adalah
Endotelial APC yang poten untuk "T cell priming".
Interaksi Molekul Molekul Sel-sel pembunuh alami/natural killer (NK)cells.
Adhesi Adhesi Tugasnya membunuh sel-sel asing dan penjamu (host)
Endotil Lekosit yang memiliki kadar rendah dari "MHC + self petides".
(1
\
Rubor
/ (rnerah)
Sel lnduk C3a
Histarnin
-
\
, Vasodilatasi ,
kebocoran calran
Tumor
(Edema)
Dolor C,H,O,,OH
-
HOCl (pemutih)
(Hangat)
G-CSF
Steroid
Diapedesis
lntegrins
Chernoki,n,Lain
chemoattactant
Memangsa
bakteri atau
jarnur
d
Endotoxin
Dernam
r
Sekresi Sitokin
IL-8,TNF+b-12
ENDOTEL
rnakrofag
Lirnfosit
a
imunitas adaptif sel-sel tersebut menghasilkan IL-4 yang
receptor Transport merekrut "TH, helper cell Responses" dan merekrut I g G l
dan "IgE-spesific antibody Responses':
Sel-sel epitelial, peran utamanya dalam imunitas bawaan
PG: Prostaqlandin ialah memproduksi peptida-peptida anti-mikrobial;
Gambar 5 dan jaringan epitel spesifik menghasilkan mediator
Vasodilatation
I Arachidonicacid I
inhibit aggregation
- Smooth muscle
@ contraction
- inhibit agregation
Prostacyclin
Peroxidase
Hydrolisis
Endoteliun
Brain,
PGH2 Mast Cells
I Vasodilatation - Bronchoconstricto
4 Hyperalgesia - Aborlifactant
Fever
TXB2 Diuresis
inactive
lmmunomodulations
Gambar 6
INFLAMASI
dari imunitas bawaan lokal, misalnya sel-sel epitel 8,11,14-Eicosatrienoice acid (dihomo-g-linolenic acid)
paru memproduksi protein-protein surfaktan (protein- 5,8,11,14-Eicosatetraenoic acid (= asam arakidonat)
protein dalam keluarga collectin) yang mengikat dan 5,8,11,14,17-Eicosapentaenoic acid
memperkembangkan/ rneningkatkan pembersihan dari
Asal asam arakidonat dari derivat rnakanan yang
rnikroba yang masuk dalam paru.
rnengandung linolic acid (9,12-oktadecadienoic acid) atau
Dalarn aktivitas peran utama dalam irnunitas adaptif,
dari konstituen makanan yang mengandung 5,8,11,14,17-
menghasilkan TGF-P yang rnernicu "IgA-spesific antibody
Eicosapentaenoic acid yang terdapat banyak dalam minyak
responses". ikan.
Arakidonat di esterifikasia fosfolipid dari membran
sel atau lain kornpleks lipids. Kadar arakidonat dalam sel
PRODUK YANG DISEKRESI DARI EOSINOFIL sangat rendah, dari biosintesis dari eikosanoid terutama
Protein-protein dari granule terdiri atas "major basic tergantung adanya arakidonat terhadap enzirn-enzim
protein" eosinofil peroxidase, protein eosinofil cationic, eichosgnoid-synthese, ini sebagai hasil dari pengeluaran
neurotoxin yang berasal dari eosinofil,B-Glucuronidase, dari simpanan sel-sel dari lipid oleh acylhydiolases, yang
asam fosfatase dan arilsulfatase B. kebanjlakan adalah fosfolipid A,. Peningkatan biosintesis
Sitokin-sitokin, yaitu IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8,IL-10, dari eikosanoid diatur dengan cermat dan tampaknya
IL-16, GM-CSF, RANTES, TNF-a, TGF-a, TGF-B, dan MIP merupakan respons terhadap pengaruh yang sangat luas
Mediator-mediator Lipid, yaitu leukotrien B, (Jumlahnya dari rangsangan fisik, kirniawi dan hormonal.
sedikit), leukotrien C, leukotrien C, 5 hidroksi 6,8,15-
di HETE, 5-okso-15-hidroksi 6,8,11,13-ETE (eicosate-
traenoic acid), Prostaglandin El dan prostaglandin E, MACAM-MACAM POSTAGLANDIN
6-keto-prostaglandin F,, Troboksane ,, PAF (platelet-
activating factor). PGA, PGB, PGB adalah keton yang tak jenuh yang
Enzim-enzirn:elastase, protein kristal Charcot-Leyden, dihasilkan dari bentuk non enzimatik PGE selama prosedur
kolagenase, g2-kd radikal. ekstraksi; tampaknya zat tersebut ada secara biologik.
Reactive oxygen intermediates : superoxide radical Seri PGE dan D adalah hidroksiketones, sedangkan
anion, H,O, dan Hydroxy Radicals. Fa prostaglandin adalah 1,3-diols. Zat-zat ini adalah
produk dari prostaglandin G (PGG) dan H (PGH), cyclic
endoperoxides. PGJ, dan komponen sekeluarga adalah hasil
dari dehidrasi prostasiklin (PGI,) memiliki struktur cincin
EOSINOFIL KEMOATRAKTAN
ganda; termasuk cincin siklopentan, cincin kedua dibentuk
Ini terdiri atas: olehjembatan oksigen antara karbon 6 dan 9. Tromboksan
Kemokin-kernokin yaitu Eotaksin, Eotaksin 2, Eotaksin (TX,) terdiri atas 6 anggota cincin oksan di sarnping cincin
3, MCP,, MCP,, MCP,, RANTES, MIPIa, IL-8. siklopentan dari prostaglandin. Baik PGI, dan TX, adalah
Sitokin-sitokin yaitu: IL-16, IL-12 hasil dari metabolisme PGG dan PGH.
Primers yaitu: IL-3, IL-5, GM-CSF
Mediator-mediator hormonal yaitu: PAF, C,a, C,a, ILTB,
LTD,, DIHETES dan Histarnin. TROMBOSIT (PLATELET) D A N MEDIATOR-
Molekul-rnolekul adhesi adalah protein permukaan sel MEDIATOR INFLAMASI
berfungsi ganda yang bertindak sebagai penengah interaksi
baik antara sel dengan sel dan sel dengan matriks. Trornbosit diturunkan dari megakariosit dalam sumsum
Di sarnping itu peranannya dalam perneliharaan dari
strukturjaringan dan keutuhan protein tersebut ikut serta COX isoforms I
dalarn proses kegiatan selular seperti motilitas, mernberi ARACHIDONIC ACID
isyarat dan pengaktifan. /- c Would healing
COX-1 -O Resolution of
(CONSTITUVE)
I inflarnation
PROSTAGLANDIN PADA INFLAMASI KELUARGA
PROSTAGLANDIN, LEUKOTRIEN DAN KOMPONEN Stoma.:h
lpgs +COX-2, inhibitor
.1.
1
Disease Targets :
YANG BERHUBUNGAN Kidney Artritis
Intestine Pain
Platelet Cancer
Eikosanoid-20-carbon essential fatty acid yang berisi 3,4 .. .
.
Konsep Baru dihasilkan yaitu: PDGF, FGF, TGF-P dan RANTES. Lain-
ElCOSANOlD lain mediator yang ada ialah: PGE, LTC, TxA,, 12.HETE,
PAF, Faktor-faktor koagulasi, fibrinogen, fibronektin dan
I Arachidonic acid I adenosin (periksa tabel dan gambar)
Dalam keadaan normal perlekatan trombosit ke
protein matriks ekstraselular memerlukan faktor Von
COX-2 Willebrant (v WF) yang terikat pada glikoprotein trombosit
Ib/lX dan menyampaikan sebagai jembatan molekuler
COX1 82 5.LO
P,450 Biosynthesis antara trombosit dan kolagen subendotelial. Trombosit
v dapat pula diaktifkan melalui reseptor-reseptornya untuk
Leukotrienes
1
EETS
1
Lipoxins IgG, IgE, PAF, C-reactive protein dan substansi P dan
(Eicosatetraenoicacid) melalui komponen-komponen yang diaktifkan. Dengan
Initiation lnflamation Resolution diaktifkannya trombosit, akan mengeluarkan isi granuler
P 450: yang memperkembangkan pembekuan dan lebih lanjut
Epoxygenases
(Epoxyeicosatetraenoic acid)
terjadi pengumpulan trombosit.
Berbagai macam dari protein dan mediator yang
diturunkan dari lipid mempunyai aktivitas kemotaktik,
Gambar 8
proliferatif, trombogenik, dan proteolitik. Pacuan yang
mengaktifkan trombosit guna mengadakan perlekatan dan
degranulasi juga merupakan pemicu pengeluaran AA dari
Tabel 5. Kerja Molekul-molekulyang Diturunka
Lipid pada Inflamesi. membran melalui PLA, yang memprakarsai sintesis dari
TXA,, lewat COX-1 dan produk dari Lipoxygenase 12-HETE
1nhihitor
Gejala Utama Mediator Lipid yang kemudian dimetaboliser menjadi lipoksin.
Endoden
Nyeri dan PGE, LTB, PAF
hiperalgesia Tabel 6. Fungsi Golongan Prostaglandin
Kemerahan PGE, PGL,, LTB, I
Produk-produk dan granula-granula trombosit juga antigen T8 dan mernbentuk T8s. terdapat pula klas sel-
rnernprakarsai reaksi inflamasi lokal. Granula-granula sel T sitotoksik yang juga T8 positif, Dan kebanyakan
padat berisi ADP, suatu agonis yang rnengaktifkan ikatan respois antibodi pada antigen-antigen adalah sel T
fibrinogen dari trornbosit pada sisi dari b, integrin yang dependen, dan fungsi utarna sel-sel T helper untuk
glikoprotein I1b/ IIIa, dan serotonin, suatu vasokonstriktor menyediakan faktor yang diperlukan oleh sel B menjadi
yang poten yang rnengaktifkan neutrofil dan sel-sel dewasa dan mensintesis antibodi.
endotelial. Sel-sel penolong juga diperlukan guna mempengaruhi
Alfa granul berisi PF4 dan b-troboglobulin, yang sel-se T sitotoksik guna mengikat dan membunuh sel-sel
mengaktifkan leukosit-leukosit rnononuklir dan PMN yang terinfeksi dengan virus dan menyerang sel-sel tumor.
dan juga ternpat dihasilkan PDGF dan TGF-P, yang Di sarnping itu sel-sel penolong mengaktifkan sel-sel
keduanya rnemacu proliferasi sel-sel otot polos dan supresor T dan sebaliknya menekan atau mengurangi
fibroblas dan sangat penting dalam perbaikan jaringan regul~sioleh sel-sel tersebut. Sel-sel T yang merespons
dan angiogenesis. Di samping itu granul trombosit terhadap adanya antigen, akan mensekresi zat-zat yang
menghasilkan trornbospodin yang memprakarsai neutrofil, rnenyarnpaikan pesan yang ada dalam sel dan ini disebut
faktor koagulasi F V, VII, vWF, fibrinogen dan fibronektin. Lirnfokin yang berbeda dengan antibodi-antibodi yang
dihasilkan oleh sel-sel B yang telah diaktifkan.
Limfokin-limfokin yang penting terrnasuk interleukin
RESPONS PENYESUAIAN (ADAPTIF) 2 (IL-2), Gamma Interferon (IFN y), dan Macrophage
Inhibitor Factor (MIF). M[F merangsang makrofag untuk
Limfosit bertanggung jawab untuk respons imun melalcsanakanfagositosis aktif dan sekaligus menghambat
penyesuaian (adaptif). Limfosit pendahulu beredar migrasi dari sel-sel tersebut dari daerah di mana sel-sel
dalam darah. Limfosit ini akan berkembang rnenjadi sel Th tertumpuk.
B dan sel T. Sel B yang awal rnelanjutkan perturnbuhan-
nya dalarn sumsum tulang. Sedang sel T yang awal
berpindah ke tirnus. Pendahulu kedua tipe sel tersebut SEL-SEL T SUPPRESSOR DAN PENOLONG (HELPER)
rnengalami penyusunan ulang dari gen untuk mernbentuk
reseptor-reseptor antigen. Reseptor-reseptor sel B dan IL-2 yang disekresi oleh sel-sel Th adalah faktor penumbuh
sel T, keduanya heterodimer, yang terdiri dari dua ikatan yang nemacu proliferasi dari sel-sel T sehingga mereka
yang berbeda, yaitu rantai ikatan disulfid, di mana sifat memproduksi clone-clone sel-sel antigen spesifik yang
ikatannya dapat dikenal dari rangkaian protein sebagai akan menjadi sel-sel sitoksik, penolong (helper), atau
hasil dari kornbinasi yang tampak pada tingkat genetik. suppressor. Sel-sel T suppressor mengurangi pengaturan
Bagian dari reseptor antigen yang akan meningkat pada respois dari lain-lain sel-sel T dan B.
antigen diturunkan dari dua atau tiga fragmen gen yaitu Ada p u l a a n g g a p a n bahwa p r o s t a g l a n d i n -
segrnen yang berubah-ubah, yang aneka ragam dan prostaglandin diturunkan sebagai bagian dari proses
pengikat. i n f l a n a s i dari f o s f o l i p i d - f o s f o l i p i d membran sel
Sel B dan T memiliki reseptor antigen yang spesifik. yang dapat mengurangi regulasi sel-sel T suppressor.
Pengenalan rnolekul untuk antigen pada sel-sel B adalah Selanjutnya priksa tentang keluarga prostaglandin dan
membrane associated-immunoglobulin, sedangkan bagan tentang asam arakidonat. Sel-sel B, rnempunyai
reseptor antigen pada sel-sel T adalah rnolekul yang petanda perrnukaan pada awal stadium akan menjadi
berbeda, yang bukan imunoglobulin. Bila diaktifkan oleh dewasa. Langkah awal adalah pengaturan kembali gen-
adanya antigen, maka sel-sel B berkembang rnenjadi gen dari irnunoglobulin rantai berat. Proses ini meliputi
antibodi yang rnenghasilkan sel-sel plasma, dan sel-sel pecahan "germline chromosome" dan penggabungan
yang rnernelihara ingatan pada antigen. dari V, D, dan ,J yang kemudian rnenjadi bentuk VDJH.
Sel-sel T juga berkembang rnenjadi sel-sel effector Terakhir, terminal deoksitransferase (TdT) banyak terdapat
dan pengingat. Awal dari reaksi ini disebut respons primer. dalam sel yang mengalami pengaturan ulang, dan
Berikutnya terdapat periode laten kurang lebih tujuh hari rnenanbah bahan dasar ekstra pada fragrnen-fragmen
sebelum perkembangan lebih lanjut. sebelum diadakan rekombinasi. Hasilnya akan terbentuk
Sel T mempunyai beberapa sub-set. Ada beberapa banyak macam gen imunoglobulin dari macam-macam
sub-set sel T yang penting yang berpengaruh pada sel- sel pelopor dari B.
sel T dan B terhadap antigen dan termasuk mengaktifkan Kemudian sel-sel yang berhasil rnembentuk protein
makrofag. Ini adalah sel-sel T helper (penolong) yang ikatar-berat yang ditampilkan di permukaan sel, akan
rnemproses antigen T4 pada perrnukaannya dan juga nembentuk kompleks rantai-ringan. Kornpleks
rnembentuk T4H dan sel-sel T suppressor guna merniliki ikatan berat dan ikatan ringan pada sel-sel B dan rnolekul
106 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM
Membrane plasma
Glycoge~
GP Ib : Platelet Surface
glycoprotein Ib
Fungsi adhesi & agregasi
I
Dense granules :
ADP,ATP,Ca,Mg,Serotonin
/
Alpha granule :
- Pthrornboglobulin - Alburpin
- PF4 - Thrombospodin,fibronectin
- PDGF - ADP
- TGF- beta - VEGF (vascular endotelin growth F)
- Chernotactic factor - Serotonin
- Fibrinogen
- V.WF
Gambar 9. Platelet/trombosit
i
Cationic protein : chemotactic factor, pe meability
factor (a-granules)
i
Kemotaxis, permeabilitas vaskular, release histamin.
I
dan sekresi arakhidonat
dan menampilkan molekul permukaan yang baru, CD154
yang juga dikenal sebagai Pg39 atau CD40L. Ini adalah Yang berkaitan
dengan pernapasan
lawan reseptor untuk CD40, suatu keluarga dari reseptor
TNFa superfamily, yang ada pada sel-sel B. Ikatan dari lexpresi
CD40 memungkinkan isyarat sehingga sel B dilindungi
dari program kematian. Molekul baru CD80 dihasilkan
dari ikatan CD154 pada CD40. CD80 merupakan lawan leukosit
reseptor untuk CD28 pada sel T.
Ikatan CD40 pada sel B mempengaruhi peningkatan
lain molekul pada sel B yaitu ikatan CD95 (CD154, Fas
I
\Ir
Periekatan
leukosit 1
LTB,
I Penaerahan I
lezkosit I
1I
Ligand). Secara normal ikatan CD95 Ligand mempengaruhi
kematian sel. Namun sel-sel B yang telah menerima
isyarat dari reseptor seperti lewat CD40 akan dilindungi, PDGF . Platelet Derive Growth Factor
bila tidak ia akan mati. Pada stadium akhir dalam aktivasi, PF4: Platelet Factor 4
LTBA . Platelet Factor 4
ikatan dengan CD28 akan mengirim pesan ke sel T guna
menampilkan CD152 (CTLA-4). Pada permukaan sel B Gambar 10. Partisipasi trombosit pada awal kejadian radang
DASAR-DASAR I L M U PENYAKIT DALAM
Sejurnlah Ekosanoid suatu vasoaktif dan rnerupakan Gabay C.Cytokines and cytolune receptors In. ibid: 423.Weaver
hasil dari irnunornodulator dari metabolisrne asam CT
Haynes BF, Fauci AS.Introduction to the immune sistem In.p.1907-
arakidonat yang termasuk pula turunan asal dari 30
siklooksigenase juga prostaglandin dan trornboksan Maier RV. Approach to the patient with shock inflammatory
A, yang merupakan vasokonstriktor yang poten dan responses. In Harrison's principles of internal medicine. Mc
Graw-Hill 16th.Vol I1 2005: 1601-2.
rnempunyai andil pada hipertensi pulrnonal dan nlkrosis
Morrow JD, Roberts I1 LJ. Lipid derived autacoids. eicosanoids
tubuler akut pada syok. and platelet-activating factor .In: Goodman & Gilman's.
the pharmacological basis of theurapeutics 10 th. edition;
2001.p.669-731
KESIM PULAN Philips MR Cronstein B.N.Structure and function of neutrophils.
in. p. 351-73
Pier GB.Molucular mechanisms of microbial pathogenesis. In:
Inflamasi adalah respons protektif seternpat yang di- Harrison's principles of internal medicine.16"' Edition. Mc
tirnbulkan oleh cedera atau kerusakan jaringan, yang GrawHi11;2005.p.700-6
Saleh MN Lobuglio AF.131atelets In: Rheumatic diseasesin : .p.
berfungsi rnenghancurkan, rnengurangi atau rnengurung
411-22.
suatu agen pencedera maupun jaringan yang cedera itu.
Pada bentuk akut ditandai adanya tanda klasik yaitu: dolor,
kalor, rubor, tumor dan fungsiolesa.
Dikenal adanya inflarnasi akut, subakut dan kronis.
Inflamsi merupakan keadaan dinamik yang konstan yaitu
suatu reaksi dari jaringan hidup guna rnelawan berbagai
rangsangan. Dalarn rnelawan inflarnasi, dari tubuh rnerniliki
respons alarni dan penyesuaian. Yang alarni (tidak s~esifik)
terdiri dari sel-sel: neutrofil, eosinofil, basofil, trornbosit,
rnakrofog, rnonosit, sel mast dan sel NK, serta faktor-faktor
yang larut yang terdiri dari lisozim, sitokin, interferon,
kornplernen, dan protein fase akut.
Sedang yang penyesuaian yang bersifat spesifik terdiri
dari sel B, sel T, antigen presenting cell (APC), sel-sel dendrit
dan sel Langerhans, serta faktor-faktor yang larut seperti
antibodi, irnunoglobulin G (IgG) dengan subklasnya I g M,
I g A, Ig E, Ig D dan lirnfokin.
Selain itu sel-sel yang ada rnerniliki pula reseptor di
perrnukaan sel. Dengan demikian mernudahkan cara kerja
sel-sel tersebut.
Mediator inflarnasi terdiri dari: kornplernen, vasoaktif
arnin, nitric oxide, histarnin, serotonin, adenosin, sistern
pernbekuan, bentuk 0, yang diaktifkan, rnetabolisrne
asarn arakidonat, prostaglandin,trornboksan A,, dan
leukotrien.
REFERENSI
I
Rangsangan Toksin, hip0 sia, gangguan masif Kondisi Fisiologis dan patologis
Histologi Sel memben kak Kondensasi kromatin
Kerusakan o ganel, Benda-benda apoptotik
Tanda-tanda kematian jaringan Kematian sel
Pola kerusakan DNA Fragmen tidbk beraturan Potongan fragmen 180
pasangan basa
Membran plasma Lisis 1 Utuh, menggelembung,
Perubahan molekular
Fagositosis dari sel Makrofag imligran Sel sekitar
Reaksijaringan Keradangan 1 Tidak ada keradangan
sebanyak 1.090 sel di mana 131 sel akan mati. Sejumlah Gambar 1: Pada sel hidup, ced-4 dan ced-3 menjadi
gen yang mengaktivasi dan meregulasi proses kematian satu dalam bentuk monomer inaktif dengan ced-9. Apabila
sel ini telah di identifikasi. Menariknya, sebagian proses sel akan mengalami apoptosis domain BH3 dari egl-1
tersebut sama dengan yang ada di mamalia. Pada menyebabkan lepasnya ikatan ced-3 sehingga ced-3
dasarnya C. elegans memiliki 4 macam gen yang menyandi mengalami oligomerisasi dan menjadi aktif.
apoptosis: ced-9, egl-1, ced-4, dan ced-3. Gen ced-9 Penelitian selanjutnya pada mamalia menunjukkan
bersifat mencegah apoptosis sedangkan egl-1, ced-r bahwa ced-9 secara struktur dan fungsi homolog dengan
dan ced-3 menyebabkan apoptosis. Ced-9 terikat pada protein anti-apoptosis Bcl-2, egl-1 homolog dengan
membran luar mitokondria dan mengikat ced-4 dan ced-3. protein pro-apoptotic Bcl-2, ced-4 homolog dengan
Ikatan ini menyebabkan ced-3 tidak aktif sehingga sel protein Apaf-1 sedangkan ced-3 homolog dengan famili
tetap hidup. Dengan adanya egl-1 maka komplek ikatan caspase (Gambar 2).4
ced-4/ced-3 dengan ced-9 akan terlepas dan komplek Gambar 2: Persamaan antar proses apoptosis
ced-4/ced-3 mengalami oligomerisasi menjadi aktif pada C elegans dan mamalia. ced-9 homolog dengan
dengan akibat kematian sel (Gambar 1). protein Bcl-2, ced-4 homolog dengan Apaf-1 sedangkan
Oligomerisasi aktif
Mitokondria
i
Mitokondria
L I
Gambar 1. Pada sel hidup, ced-4 dan ced-3 menjadi satu dalam bentuk monomer inaktif dengan ced-9. Apabila sel akan menga-
lami apoptosis domain BH3 dari egl-1 menyebabkan lepasnya ikatan ced-3 sehingga ced-3 mengalami oligomerisasi dan menjadi
aktif.
APOPTOSIS 111 ,A
C. Elegans l m a l i a
kematian
I Bcl-2
EGLl CED9 I BAD
Caspase
I
/ Menghambat
Menginduksi
I I
Gambar 2: Persarnaan antar proses apoptosis pada C elegans dan rnarnalia. ced-9 homolog dengan protein Bcl-2, ced-4 hornolog
dengan Apaf-1 sedangkan ced-3 hornolog dengan caspase dengan hasil akhir sel rnengalarni apoptosis.
tempat tertentu seperti pada mata. Reseptor FasJCD95 dengan reseptor TNF (TNFRl), TNF meng-aktifkan NF-KB
merupakan suatu molekul homotrimerik seperti artggota dan AP-1 sehingga terjadi induksi gen proinflamasi dan
famili TNF yang lain. imunomodulator. Pada beberapa sel, TNF menyebabkan
Pada reseptor Fas terdapat suatu segmen yang terdiri apoptosis apabila protein yang menekan proses apoptosis
dari 90 asam amino yang disebut domain kenatian dihambat. Ekspresi protein supresor ini dikendalikan oleh
yang mengawali proses apoptosis. Pada saat trimerisasi NF-KB dan c-jun NH2 terminal kinase JNK/AP 1. Pada
dengan FasL, domain kematian sitoplasma reseptor Fas TNFR-1juga terdapat protein yang mirip dengan domain
membentuk death inducing signal complex (DISC). DISC kematian. Perbedaannya dengan Fas adalah adanya
bekerja pada fas-associated death domain (FADD atau protein adaptor TRADD (TNFR-1associateddeath domain)
MORTI) yang berfungsi sebagai protein adaptor dan yang berinteraksi dengan FADD (Gambar4).8Ikatan TRAIL
meneruskan sinyal apoptosis dengan menarik FADD- dengan reseptornya yaitu TRAIL-R1 dan TRAIL-R2 yang
like interleukin-converting enzym (FLICE/ICE/caspase 8). tidak mempunyai protein adaptor langsung mengaktivasi
Selanjutnya caspase 8 akan mengaktifkan sistem caspase caspase.
sampai terjadi apoptosis (Gambar 3).6r7
TRAIL 1
FasL
DISC
pq
I Caspase cascade
f
Intrinsic pathway 1
Apoptosis
sel, apakah memerlukan keterlibatan mitokondria atau PERAN FAMIU PROTEIN BCL- 2 PADA REGULASI
tidak. Jalur intrinsik (jalur mitokondria) dipicu oleh sinyal APOPTOSIS
ekstra-intraseluler yang berbeda, seperti iradiasi y, stres
oksidatif, bahan racun, intermediet reaktif metabolisme Penelitian tentang aktivasi dan supresi apoptosis ternyata
xenobiotik, berkurangnya faktor pertumbuhan, atau telah diidentifikasi adanya famili protein lain yang
beberapa obat-obat kemoterapi yang menyebabkan mempengaruhi jalur sinyal kematian (death signaling
disfungsi mitokondria. Akibatnya, arsitektur organel pathway). Bcl-2 merupakan famili protein yang pertama
dan permeabilitas membran mitokondria mengalami kali ditemukan. Identifikasi selanjutnya didapatkan bahwa
perubahan, dan protein-protein mitokondria dilepaskan prote n anti apoptosis Bcl-2 (subfamili Bcl-2) secara
ke sitosol, termasuk sitokrom c, SMAC/ DIABLO (kedua struktur dan fungsinya homolog dengan ced-9, sedangkan
aktivator berasal dari caspase mitokondria), faktor induksi pro-apoptosis Bcl-2 (subfamili Bax dan BH3) homolog
apoptosis, dan endonuklease G, yang berkontribusi dengan egl-1 pada C elegan. Tampak pada gambar 6
terhadap aktivasi protease dan degradasi kromatin. bahwa Bcl-2 dan Bcl-XL mempunyai 4 domain BH1, BH2,
Jalur ekstrinsik dan intrinsik tidak bekerja sendiri- BH3, dan BH4, Bax mempunyai domain BH1, BH2, BH3
sendiri, karena beberapa sel, termasuk sel hepatosit dan tanpa BH4, sedangkan Bad dan Bid merupakan anggota
cholangiosit, telah terbukti memerlukan keterlibatan subfamili BH3 hanya mempunyai domain BH3 saja. Pada
mitokondria untuk memperkuat sinyal apoptosis dari Bcl-2juga terdapat lokasi fosforilasi, dimerization domain
reseptor kematian (gambar 5).a dan domain pore-forming 9.
Gambar 5. Kerjasama jalur ekstrinsik dan jalur intrinsik dalam memicu apoptosis. Interaksi ligan-reseptor menginduksi beberapa
procaspase-8 dan -10 pada domain intraseluler untuk membentuk kompleks DISC (death inducing signalling complex) akan
menyebabkan kematian sel. Jalur intrinsik dipicu oleh sinyal seperti stres o<sidatif, virus dsb menyebabkan disfungsi mitokondria.
Akibatnya, protein-protein mitokondria dilepaskan ke sitosol, termasuk si:okrom c, SMAC / DIABLO dan endonuklease G, yang
berkontribusi terhadap aktivasi protease dan degradasi kromatin. Keterlibatan mitokondria diperlukan untuk memperkuat sinyal
apoptosis dari reseptor kematian.
114 DASAR-DASAR ILMU PENYAKIT DALAM
Anti Apoptosis
Subfamlli Bcl-2
Bcl-2
Bcl-x,
Bcl-w
MCCI
A1
NR-13
BHRFI
LMWS-HL
ORF16
KS-Bcl-2
ElBl9K
CELL9
Pro Apoptosis
Subfamili Bax
Bax
Bak
B0k
Subfamili BH3
Bik
Blk
Hrk
BNlP3
Bim,
Bad
Bid
EGL-1
Gambar 6: Farnili Bcl-2, terdiri dari subfarnili Bcl-2, subfarnili Bax dan subfarnili BH3. Subfarnili Bcl-2 bersifat anti-apoptosis sedangkan
subfarnili Bax dan BH3 bersifat pro-apoptosis.
Struktur kristal famili Bcl-2 memudahkan pemahaman dari anggota famili lain, bak (Gambar 7). Dengan demikian
akan fungsi yang dimiliki famili ini. Domain BH1,BHZ dan maka protein-protein ini dapat membentuk homodimer
BH3 membentuk kantong ("pocket? yang mengikat domain atau heter~dimer.~
BH3 dari anggota famili lainnya. Tampak bahwa kantong Rasio antara subfamili anti-apoptosis Bcl-2 dengan
yang dibentuk BHl,BH2, dan BH3 meng~katd o m ~ i nBH3 subfamili pro-apoptosis Bcl-2 menentukan apakah sel
APOPTOSIS
superoksid dalarn sel. Selarna transfer electron kepada pore yang besar sehingga sitokrorn c lepas ke dalarn
rnolekul oksigen sebanyak 1sampai 5 % dari elektron sitoplasma dan rnenyebabkan apoptosis. Berbagai rnacarn
tersesat dari rantai respirasi sehingga terbentuk 02.. Dalarn stimulus untuk keluarnya sitokrorn c dari rnitokondria
keadaan normal reactive oxygen species (ROS) rnarnpu antara lain Bax, oksidan, kalsiurn yang berlebihan, cerarnid
diatasi oleh manganous superoxide dismutase. Pada sel dan caspase 5.
yang mengalarni apoptosis terjadi produksi ROS yang
berlebihan, sehingga mengakibat-kan kerusakan rnernbran
mitokondria yang berakhir dengan terlepasnya sitokrorn AKTIVASI SISTEM CASPASE SEBAGAI EFEKTOR
c. Keadaan seperti ini terutarna terjadi pada fase akhir APOPTOSIS
apoptosis disertai dengan peningkatan kadar superoksid
dan lipid peroksida.1° Caspase rnerupakan kelornpok protein yang berfungsi
Famili protein anti-apoptosis Bcl-2 seperti Bcl-2, Bcl- sebagai efektor utama apoptosis. Caspase adalah suatu
XL terletak di membran luar rnitokondria dan rnenghalangi cysteine protease yang bekerja secara unik dengan cara
apoptosis. Anggota pro-apoptosis Bcl-2 seperti Bad dan rnernecah protein setelah residu asarn aspartat. Secara
Bax juga bekerja rnelalui mernbran mitokondria dengan alarniah enzirn ini ada di dalarn sel dalarn bentukzyrnogen.
cara berinteraksi dengan Bcl-2 dan Bcl-XL atau secara Zyrnogen dipecah menjadi bentuk enzirn aktif dirnana
langsung berinteraksi dengan mernbran mitokondria. subunit besar dan subunit kecil bersama-sarna rnernbentuk
Mitokondria berperan dalarn apoptosis dengai cara heterodirner (garnbar 10).
rnelepaskan sitokrom c yang bersarna-sarna dengan
Apaf-1, ATP dan pro-caspase 9 rnembentuk kornplek
apoptosorne sehingga caspase 9 menjadi aktif yang I Ternpat pernecahan
I I
- -
selanjutnya mengaktifkan jalur caspase (Garnbar 9).
Seperti telah disebutkan sebelumnya bahwa Bax dan 1 YN --,-- , COOH 1
anggota protein Bcl-2 mempunyai kerniripan dengan Aktlvasl rnelalu~pernecahan 1
I_-_ L ~ r e k ~ proc&ase
sd inaktif 1
protein pore-forming dari bakteri yang rnenyebabkan Subun~tbesar
lubang pada rnernbran luar rnitokondria, akibatnya
sitokrom c dan (AIF) terlepas dari dalam rnitokondria ke
Prodornain
sitosol. Bcl-2 dan dan Bcl-XL menghambat pembentukan Subunit kecil
lubang pada mitokondria. Protein Bax dan Bad juga dapat
rnenyebabkan pernbentukan permeability transition (PT)
mitokondria
sitokrom c
Gambar 11.Caspase-9 matur akan memecah dan mengaktifasi caspase efektor seperti caspase 3 dan caspase 7. Selanjutnya cas-
pase 3 akan memecah dan mengaktifkan caspase 6, caspase 2 dan memecah caspase inisiator caspase 9. Caspase 6 akan memecah
dan mengaktifkan caspase 8 dan caspase 10. Aktivasi sistern caspase seperti ini dimaksudkan untuk menjarnin bahwa kernatian sel
bersifat irreversibel.
kaskade caspase yang akhirnya mengaktifkan efektor Pemecahan protein penyusun inti
caspase seperti caspase 3 dan caspase 6. Caspase-caspase Lamin m e r u p a k a n p r o t e i n i n t r a n u k l e a r y a n g
ini selain dapat dihidrolisis oleh caspase lainnya, juga mempertahankan kerangka nukleus dan berfungsi sebagai
mampu melakukan autokatalisasi. Sebagai akibat dari mediator interaksi antara kromatin dan membran inti.
aktifnya caspase efektor, maka akan terjadi pemecahan Caspase 6 akan menyebabkan degradasi lamin sehingga
substrat inti sel seperti yang terlihat pada gambaran terjadi kondensasi kromatin dan fragmentasi inti sel seperti
morfologis apoptosis (gambar 11). yang tampak pada sel yang mengalami apoptosis.
Pemecahan DNA
KERUSAKAN I N T I SEL SEBAGAI AKIBAT DARI Fragmentasi DNA menjadi unit-unit nukleosom disebabkan
AKTIVITAS CASPASE oleh enzim caspase activated DNase (CAD). Enzim ini tidak
aktif apabila berikatan dengan ICAD (inhibitor of CAD atau
Salah satu tanda penting apoptosis adalah dipecahnya DNA fragmentation factor45). Selama apoptosis ICAD
DNA kromosom sepanjang 180 pasang basa menjadi unit- dipecah oleh caspase 3 sehingga CAD terlepas dan DNA
unit nukleosom. Degradasi DNA setelah terjadi aktivasi inti mengalami pemecahan yang cepat.
caspase pada apoptosis terjadi melalui berbagai macam
cara antara lain:
APOPTOSIS AKIBAT KEKURANGAN FAKTOR
Inaktivasi enzim untuk perbaikan DNA PERTUMBUHAN
Poly ADP-ribosa polymerase (PARP) merupakan enzim
yang berperan dalam perbaikan DNA yang rusak dengan UntuC: mempertahankan hidup, beberapa sel tergantung
cara mengkatalisasi sintesa poly ADP-ribose. Kemampuan pada sitokin atau faktor pertumbuhan. Apabila suatu
PARP untuk memperbaiki DNA yang rusak di hambat oleh limfosit tidak mendapatkan rangsangan dari faktor
caspase dengan cara memecah PARP. pertumbuhan maka protein pro-apoptosis Bcl-2 (subfamili
Bax dan BH3) akan berpindah dari sitosol ke permukaan
Inaktivasi enzim untuk replikasi sel luar nembran mitokondria dan merubah rasio anggota
DNA topoisomerase I1 merupakan enzim inti sel yang famill Bcl-2 yang pro-apoptosis dan anti-apoptosis.
penting untuk replikasi dan perbaikan DNA. Caspase Akibatnya akan terjadi peningkatan permiabilitas membran
dapat menginaktivasi enzim ini sehingga terjadi kerusakan mitokondria sehingga sitokrom c terlepas ke dalam sitosol
DNA. dan akan mengaktivasi sistem caspase.1°
118 DASAR-DASAR I L M U PENYAKIT DALAM
Seperti yang terjadi pada protein pro-apoptoti,: Bcl-2 terjadi aktivasi gen yang rnencetuskan proses apoptosis.
subfarnili BH3, Bad. Suatu protein yang disebut AC:t atau Bax dan IGF-BP3 rnerupakan gen responsif p53 yang
PKB akan diaktivasi oleh P13-K. Selanjutnya Ak: akan rnernbawa pesan kernatian untuk sel. Aktivasi Bax akan
rnernfosforilasi Bad. Ketika Bad sudah difosforilasi rnaka rnengakibatkan apoptosis sedangkan IGF-BP3 akan terikat
Bad akan terikat pada protein yang disebut 14-3-3 dan Bad pada insulin-like growth factor (IGF) dan rnenyebabkan
berada tersebar di sitoplasrna. Akibatnya Bad tidak dapat apoptosis akibat harnbatan IGF-mediated intracellular
terikat pada Bcl-2 dan tidak terjadi apoptosis. Proses yang signaling
terjadi di atas dipengaruhi oleh survival factor interleukin-3
('[L-3). Apabila Bad rnengalarni defosforilasi oleh suatu
calcium-dependent phosphatase (calcineurin) rnaka akan PROSES FAGOSITOSIS OLEH MAKROFAG PADA
terjadi disosiasi Bad dari 14-3-3 dan Bad akan terikat pada APOPTOSIS
Bcl-2 sehingga terjadi Bax-Bax hornodirner. Perubahan ini
akan rneningkatkan perrniabilitas rnernbran mitokondria Sel y a n g rnengalarni apoptosis rnengekspresikan
untuk sitokrorn c dan selanjutnya akan rnengaktivasi sistern fosfatidilserin, trornbospondin pada bagian luar rnernbran
kaspase seperti yang telah dijelaskan. sel. Pada sel normal distribusi fosfolipid asirnetri pada
rnernbran sel dipertahankan oleh adenosin triphosphat (ATP)
dependent translokase, yang secara spesifik rnentransport
APOPTOSIS KARENA KERUSAKAN LANGSUNG arninofosfolipid dari luar ke dalarn rnernbran sel. Selarna
PADA DNA apoptosis, enzirn tersebut mengalarni downregulasi
dan enzirn scrarnblase teraktivasi, akibatnya fosfolipid
Sel yang terpapar bahan kernoterapi dan radiasi terrnasuk berpindah dari dalarn ke perrnukaan luar rnernbran sel.
sinar ultraviolet akan rnengalarni kerusakan DN.4 dan Beberapa reseptor makrofag terrnasuk reseptor untuk
dengan rnelibatkan tumor supresor gene (p53), rnzka sel fosfatidilserine, trombospondin dan glikoprotein yang
akan rnengalarni apoptosis. Protein p53 adalah fosfoprotein telah kehilangan terminal sialic residues rnengenali
inti yang penting untuk integritas DNA dan kendali ligannya yang terdapat pada badan-badan apoptosis
pernbelahan sel. Protein ini terikat pada rantai DNA yang selanjutnya rnakrofag melakukan proses fagositosis tanpa
spesifik dan rneregulasi ekspresi berbagai gen pengatur rnengeluarkan mediator keradangan ataupun rnenganggu
perturnbuhan. Dalarn keadaan normal gen p53 tidak jaringan sekitarnya.
aktif. Apabila ada kerusakan DNA, ekspresi protein p53 Apoptosis rnernpunyai peran p e n t i n g didalarn
akan rneningkat yang akan rnenyebabkan perturnbuhan rnengatur jumlah cadangan sel T dan B. Pada individu
sel terhenti dalarn fase G I untuk rnernberikan aaktu rnuda hanya sekitar 2% dari set induk T dan sel induk B
bagi perbaikan DNA. Mekanisrne untuk rnengaktifkan yang berkernbang secara normal, lainnya sebesar 98%
. sistern efektor kernatian (caspase) sangat komplel.:~dan dirnusnahkan rnelalui rnekanisrne apoptosis selarna
tampaknya diregulasi pada tingkat transkripsi. perkernbangannya.13
Dalarn keadaan normal, sel rnernpunyai kandungan
protein p53 intrasel yang rendah. Apabila ada rangsangan
seperti radiasi, sinar ultraviolet, hipoksia dan bahan IMPUKASI TERAPI PADA APOPTOSIS
rnutagenik, rnaka konsentrasi protein ini akan men ngkat
secara cepat dengan waktu paruh yang rnakin panjang. Setelah 30 tahun ilrnu apoptosis berkernbang rnaka
Akurnulasi protein p53 akan terikat pada DIVA dan segi paling rnenarik adalah terdapatnya irnplikasi klinis
rnerangsang transkripsi beberapa gen yang rnenyandi tentang pentingnya kendali jurnlah dan fungsi sel
berhentinya siklus sel dan apoptosis. Berhentinya siklus rnelalui keseirnbangan antara sel yang rnati dan sel
sel akibat pengaruh p53 terjadi pada saat akhir f ~ s eG I yang hidup. Aktivasi proses apoptosis yang berlebihan
akibat rneningkatnya cyclin-dependent kinase inhibitorp21. akan rnenyebabkan penyakit yang berhubungan dengan
Akibat peningkatan protein p53 juga terjadi peningkatan berkurangnya sel seperti pada kelainan pertahanan tubuh
transkripsi GADD45 (growth Arrest and DNA Da,nage) (immune defect) pada AIDS dan penyakit neurodegeneratif.
yaitu suatu protein untuk perbaikan DNA. GADD45 juga Sebaliknya, apoptosis yang kurang akan rnenirnbulkan
rnengharnbat siklus sel pada fase G1 dengan rnekanisrne penyakit yang berhubungan dengan adanya akumulasi
yang belurn diketahui. sel seperti pada kanker, penyakit inflarnasi kronis dan
Apabila perbaikan DNA berhasil rnaka akan yerjadi autoirnun. Kelainan irnunitas pada AIDS adalah akibat
peningkatan protein rndrn2 yang akan terikat dan rnenurunnya jurnlah populasi sel T CD4+ secara drastis
rnernberikan urnpan balik negatif pada p53 sehingga p53 akibat apoptosis. Penyakit neurodegeneratif seperti
rnenjadi tidak aktif. Jika perbaikan DNA tidak berhasil, akan Alzheimer's, Hutington's chorea, penyakit Parkinsons,
APOPTOSIS
PENDAHULUAN Selarna lebih dari 140 tahun penelitian sel punca (stem
cell) yang rnenjadi bagian dari biologi per-kernbangan dan
Kedokteran regeratif (regerative medicine) rnerupakan reproduktif telah dilakukan, narnun rnasih sedikit perhatian
bidang keilrnuan yang relatif baru; dikernbangkan oleh terhadap ha1 ini dari kornunitas kedokteran.Dengan
peneliti dari berbagai keilrnuan, dengan tujuan sarna yaitu rnakin berkernbangnya ketertarikan dalarri terapi selular
rnernperbaiki kehidupan rnanusia dengan penyernbuhan untuk penyakit degeneratif dan kedokteran regeneratif,
penyakit. Tubuh, kenyataannya ada bagian yang rnati penelitian tentang biologi sel punca berkernbang
atau rusak dan perlu diperbaiki atau diganti. Perhatian dengan pesatperkernbangan selanjutnya ditandai oleh
utarna kedokteran regeneratif ini adalah bahwa pada kejadian yang berrnakna pada tahun 2007. Hadiah Nobel
rnanusia suatu sel tunggal rnernpunyai potensi rnenjadi dalarn bidang Fisiologi dan Kedokteran pada tahun
suatu badan dewasa. Masing-masing sel kita mernpunyai 2007 diberikan kepada Mario Capecchi, Martin Evans,
potensi luarbiasa dalarn bentuk laten. Para peneliti telah dan Oliver Smithies atas temuannya "dasar pengenalan
berusaha untuk rnernpelajari bagairnana rnengidentlfikasi modifikasi gen spesifik pada tikus dengan menggunakan
molekul yang digunakan tubuh untuk terus tumbuh ber- sel punca ernbrionik". Hadiah tersebut rnenjadi tanda
kesinarnbungan. Dan kini telah dapat disolasi, dipelajari, penting yang rnenandai pengembangan sel punca sebagai
dan dihasilkan bahan-bahan tersebut dalam jumlah tidak bahan penelitian dalam kedokteran modern.Arah baru
terbatas dan digunakannya untuk meregenerasi jar~ngan utama biologi sel punca kini terbuka dan rnemungkinkan
atau organ tubuh rnanusia. pengernbangan sel "seperti-punca (stem-like)" pluripoten
Kedokteran regeneratif merupakan cara baru dalam dan multipoten yang berasal dari sel bukan ernbryonik
pengobatan penyakit dengan menggunakan jar ngan untuk berbagai aplikasi.Pentingnya sel punca di bidang
atau sel yang tumbuh secara khusus ( t e r m a s ~ ksel kedokteran juga ditangkap oleh perkembangan yang
punca), bahan yang dibuat di laboratorium, dan organ cepat dalam bidang kedokteran regeneratif dan rekayasa
artifisial. Bidang ini merupakan keilmuan baru yang jaringan fungsional.
melibatkan berbagai keahlian seperti biologi, kimia, ilmu
kornputer, rekayasa, genetik, kedokteran, robotik:, dan
bidang lainnya untuk rnenemukan solusi dari masalah SEL PUNCA
kedokteran yang dihadapi oleh rnanusia. Jadi, kedokteran
regeneratif dapat didefinisikan sebagai berikut: "bidang Fokus kedokteran regeneratif adalah sel manusia.Sel
interdisipliner baru dalam ha1 penelitian dan penerapan punca mernpunyai potensi untuk berkembang rnenjadi
klinik yang terfokus pada perbaikan (repair), penggantian tipe sel yang berbeda pada tubuh sepanjang kehidupan
(replacement) atau regenerasi sel, jaringan atau Drgan dan pertumbuhan dini. Jika sel punca rnembelah, masing-
untuk rnengernbalikan fungsinya yang terganggu akibat masing sel baru rnempunyai potensi untuk tetap sebagai
berbagai penyebab, terrnasuk kelainan kongenital, sel punca dan rnenjadi sel tipe lain yang mempunyai fungsi
trauma dan penuaan". khusus, seperti sel otot, sel darah merah atau sel otak
KEDOKTERAN REGENERATIF: PENGENALAN DAN KONSEP DASAR
(garnbar 1).Para peneliti kini banyak bekerja dengan dua merujuk suatu asal uniseluler dari organisrne rnultiseluler.
rnacarn sel punca, yaitu sel punca embryonikdan sel punca Belakangan juga diterapkan untuk sel yang telah
dewasa atau sornatik.Dan belakangan dikernbangkan sel difertilisasi karena sel ini rnerupakan langkah pertarna
punca pluripotent terinduksipengernbangan sel pluripotent dalarn rnenggenerasi sel totipotent dan pluripotent
ini menjadi rnenarik karena: adanya keterbatasan dalarn dan selanjutnya berkernbang menjadi seluruh jaringan
pengernbangan sel sornatik dan penggunaan sel punca organisrne.
dari embryo rnanusia bukan sumber ideal dari segi teknik, Sel p u n c a m e m p u n y a i kernarnpuan u n t u k
dan rnenyisakan rnasalah etika dan moral. rnernperbaharui diri dengan rnembelah diri asirnetrik
Sel punca dapat digolongkan berdasarkan plastisitas dan sirnetrik secara berulang, dan menjadi sel khusus
dan surnbernya. Berdasarkan surnber atau tipenya sel yang berbeda yang akan rnernbentuk aneka jaringan.
punca dapat digolongkan rnenjadi: (1)sel punca embryonik Kemarnpuan diferensiasi rnenjadi berbagai jalur sel ini
(berasal dari bagian dalam blastosis); (2) sel punca disebut sebagai pluripotensi dalarn sel punca ernbryonik
dewasa (dari endodermal seperti sel punca epitel paru, yang berasal dari blastosis. Sel ini dapat berdiferensiasi
mesodermal seperti sel punca hemato-poetik, ectoderrnal menjadi berbagai sel di dalarn tubuh, sehingga rnempunyai
seperti sel punca saraf); (3) sel punca kanker (contohnya kernarnpuan untuk rneregenerasi berbagai jaringan
sel punca leukemia rnyeloid akut, sel punca tumor otak dan tubuh.
kanker payudara); dan (4) sel punca pluripotent terinduksi. Para ahli sekarang bisa mengisolasi rnasa sel bagian
Kalau rnelihat potensinya, sel punca digolongkan atas: dalarn dari blastosit dan menurnbuhkannya pada media
sel totipoten (zigot, spora, rnorula; rnernpunyai potensi khusus dan rnereplikasi sel tersebut dalarn suatu keadaan
berkernbang menjadi sernua sel rnanusia, seperti sel tidak berdeferensiasi.Dengan penarnbahan faktor
otak, hati, darah atau jantung; dan dapat berkernbang pertumbuhan khusus, sel ini dapat dirangsang untuk
menjadi organisme fungsional keseluruhan); sel pluripoten berdeferensiasi menjadi berbagai tipe sel.Dari pertarna
(sel punca ernbryonik, kalus; sel ini dapat berkernbang kali dilakukan pada sel punca tikus dan kernudian pada
menjadi semua jaringan, tetapi tidak bisa berkembang manusia oleh Thompson dkk pada tahun 1998, telah
menjadi organisrne keseluruhan); sel rnultipoten (sel rnenjadi daya tarik penggunaan sel punca ernbryonik
progenitor, seperti sel punca hernatopoetik dan sel punca rnanusia untuk terapi selular dalam regenerasi organ
rnesensirnal; sel ini dapat berkernbang rnenjadi rentang sel dan perbaikan jaringan dengan rnenyuntikkan sel secara
yang terbatas di dalam satu tipe jaringan); sel unipoten langsung ke dalarn organ atau jaringan yang rusak. Usaha
(sel prekursor). ini rnendapat tantangan dalam rnernbuat sediaan sel
punca yang arnan secara klinik. Efikasi klinik transplantasi
Apakah yang dimaksud dengan sel punca? sel punca juga belum terwujud karena pernaharnan
yang belum baik tentang perilaku sel punca dalarn
mengendalikan regenerasi organ, kecuali pada keganasan
hernatologik.
d d l r ~ n y send~r~,
a atau
yang
Sebuah
dapat
sel
hematopoetik dewasa atau sel punca pembentuk darah kesempatan yang baik untuk mengetahui pembentukan
(blood-forming stem cell) dari sumsum tulang telah jaringan baik pada orang normal maupun patologik,
digunakan untuk transplantasi selama 40 tahun. yang selailjutnya bisa mendiagosis penyakitnya dan
Hanya sejumlah kecil sel punca dewasa ditemukan mengembangkan pengobatannya. Bagaimana sel punca
pada masing-masingjaringan, dan sekali dikeluarkan dari pluripotent terinduksi dikembangkan dari sel fibroblast
tubuh kapasitasnya untuk membelah adalah terbatas; ha1 kulit, secara skematik dapat dilihat pada gambar 2.
ini menyulitkan dalam pengembangannya dalam jumlah
besar. Para peneliti berusaha menemukan cara yang lebih
baik untuk menumbuhkan sel punca dewasa dalamjumlah
.\ Pasien
yang lebih banyak pada biakan sel dan memanipulasinya
menjadi tipe sel khusus, sehingga dapat digunakan
untuk mengobati injuri dan penyakit. Beberapa contoh berbasis
sel
penggunaannya adalah untuk meregenerasi tulang dari sel
yang berasal dari stroma sumsum tulang, pengembangan
sel penghasil insulin untuk penderita diabetes melitus tipe
1,dan perbaikan ototjantung yang rusakakibat serangan
jantung dengan sel otot jantung.
punca embrionik, maka dikembangkan alternatif sel punca Sel vana terdiferensiasi. s e ~ e r t i fibroblast pada kulit, terisolasi dan
(diprogrirn/dlrancang) J ang men.ad opscs meal^ n t r o a ~ k soar
~ beberapa gen,
lain yang berasal dari sel somatik. Takahashi dan Yamanaka seoertl ~ o ~ s f 1 d a n n a n o .Selanl~tnya,
e pscs b sad ter~rnadanterd~f~erens
as Llang
menjadisel danjaringan;egene;atifyang bersifat terapeutikal.
pada tahun 2006 telah berhasil membuat sel seperti-punca
embrionik dari fibroblast tikus, dengan menransfeksi 4 Gambar 2. Sel punca pluripotentterinduksi dari fibroblast kulit.
gen kritis retrovirus ke dalam sel fibroblast, yaitu Oct3/4, (Dikutip dari Tsao, 2008).
Klf4, Sox2, dan c-Myc. Sel tersebut kini disebut sel punca
pluripotent terinduksi (inducedpluripotentstem [iPS]cells),
secara sistematik didentifikasi dari satu set 24 gen yang SEL PUNCA KANKER
telah diketahui untuk mengatur siklus sel pada sel punca
dan garis seluler lainnya. Dengan cara yang sama dalam Kanker terjadi karena pembelahan sel yang cepat,
waktu singkat sel iPS dapat dibuat dari fibroblast manusia. abnormal dan tidak terkendali pada berbagai organ
Temuan ini menjadi terobosan penting, mengingat sel di dalam tubuh yang menyebabkan keganasan dan
iPS identik dengan sel punca embrionik yang kini dapat metastasis. Kelompok John Dick dari Universitas Toronto
dibuat dari sel somatik tanpa menggunakan jaringan pertama kali mengusulkan keberadaan sel "seperti-punca"
embryo atau fetal. (stem-like) pada leukemia myeloid akut. Sel punca kanker
Tantangan berikutnya adalah bagimana membuat sel adalah sel punca yang ada pada masa tumor, yang bisa
iPS dari sel matur yang berasal dari individu yang sakit berkembang menjadi berbagai tipe sel kanker. Berdasarkan
untuk memahami lebih besar biologi dan jalur signaling hipotesis, asal tumor adalah sel punca kanker yang
yang berkontribusi terhadap patologi penyakit.Generasi berkembang dengan proliferasi dan diferensiasi menjadi
sel iPS spesifik-penyakit telah menjadi kenyataan dan berbagai tipe sel. Jumlah sel punca kanker hanya bagian
telah dilaporkan oleh kelompok dari Harvard.Di dalam kecil dari masa tumor (sekitar 0.i-1% dari masa total) dan
publikasinya, Park dkk. Menemukan generasi sel iPS dari dapat dibedakan dari sel lain di dalam masa tumor dengan
penderita dengan berbagai penyakit genetik dengan antigen permukaan khusus seperti CD34'. Keunikan dari
penurunan Mendelian atau kompleks; penyakit ini sel punca kanker dibandingkan dengan sel punca normal
termasuk adenosine deaminase deficiency-related severe adalah bertumbuh diluar kendali.
combined immunodeficiency, sindrom Shwachman- Dengan kemoterapi kanker konvensional atau
Bodian-Diamond, penyakit Gaucher tipe 111, distrofi terapi radiasi, sel yang mengalami diferensiasi akan
muskulorum Duchenne dan Becker, penyakit Parkinson, terbunuh, namun sel punca kanker karena kepuncaan-
penyakit Huntington, diabetes mellitus tipe 1, sindrom nya dan tidak aktif, tidak tersentuh dan bisa menghindar
Down/trisomi 21, dan pembawa keadaan sindrom Lesch- atau resitensi. Dan dipercaya bahwa sel punca kanker
Nyhan. Sel iPS spesifik-penyakit seperti ini memb'erikan ini menjadi sumber benih kanker yang menyebabkan
KEDOKTERANREGENERATIF: PENGENALAN DAN KONSEP DASAR 123
I"
Tidak seperti dokter hewan, maka seorang dokter anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan
"manusia" harus melakukan wawancara seksama terhadap untuk diwawancarai, misalnya keadaan gawat-darurat,
pasien atau keluarga dekatnya mengenai masalah yang afasia akibat strok dan lain sebagainya.
menyebabkan pasien mendatangi pusat pelayanan Dalam melakukan anamnesis, tanyakanlah hal-ha1
kesehatan. Wawancara yang baik seringkali dapat yang logik mengenai penyakit pasien, dengarkan dengan
mengarahkan masalah pasien ke diagnosis penyakit baik apa yang dikatakan pasien, jangan memotong
tertentu. Di dalam Ilmu Kedokteran, wawancara terhadap pembicaraan pasien bila tidak perlu. Bila ada hal-ha1
pasien disebut anamnesis. Tehnik anamnesis yang baik yang tidak jelas atau pasien menceriterakan suatu ha1
disertai dengan empati merupakan seni tersendiri dalam secara tidak runut, maka tanyakanlah dengan baik agar
rangkaian pemeriksaan pasien secara keseluruhan dalam pasien menjelaskan kembali. Selain melakukan wawancara
usaha untuk membuka saluran komunikasi antara dokter (verbal), pada anamnesis juga harus diperhatikan sikap
dan pasien. Empati mendorong keinginan pasien agar non verbal yang secara tidak sadar d i t u ~ j u k k a noleh
sembuh karena rasa percaya kepada dokter. Penting pasien. Sikap non-verbal seringkali mengungkapkan
diperhatikan bahwa fakta yang terungkap selama arti terpendam saat ekspresi wajah dan gerak tangan
anamnesis harus dirahasiakan (Mc Kellar: Provacy Laws, yang secara tidak sadar muncul, misalnya gelisah, mimik
2002) meskipun di zaman yang modern ada beberapa kesakitan, sedih, marah dan lain sebagainya. Anamnesis
bagian yang dapat dikecualikan. yang baik akan berhasil bila kita membangun hubungan
Perpaduan keahlian mewawancaraidan pengetahuan yang baik dengan pasien, sehingga pasien merasa aman
mendalam tentang gejala (symptom) dan tanda (sign) dari dan nyaman untuk menceritakan masalah penyakitnya
suatu penyakit akan memberikan hasil yang memuaskan dengan dokter.
dalam menentukan diagnosis banding sehingga Dalam melakukan wawancara, harus diperhatikan
dapat membantu menentukan langkah pemeriksaan bahwa pengertian sakit (illness) sangat berbeda dengan
selanjutnya, termasuk pemeriksaan fisis dan pemeriksaan pengertian penyakit (disease). Sakit (illness) adalah
penunjang. Anamnesis harus dilakukan secara tenang, penilaian seseorang terhadap penyakit yang dideritanya,
ramah dan sabar, dalam suasana yang nyaman dan berhubungan dengan pengalaman yang dialaminya,
menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh bersifat subyektif yang ditandai oleh perasaan tidak enak.
pasien. Sebelum melakukan anamnesis, perkenalkan Sedangkan penyakit (disease) adalah suatu bentuk reaksi
diri dulu kepada pasien, dan tanyakan juga nama pasien biologik terhadap suatu trauma, mikroorganisme, benda
secara baik; harap jangan salah menyebutkan nama asing sehingga menyebabkan perubahan fungsi tubuh
pasien. Buatlah catatan penting selama melakukan atau organ tubuh; yang bersifat obyektif. Tidak seluruh
anamnesis sebelum dituliskan secara lebih baik di dalam rasa sakit yang dialami oleh pasien merupakan tanda
rekam medik pasien. Rekam medik adalah catatan medik dari suatu penyakit, sebaliknya seringkali suatu penyakit
pasien yang memuat semua catatan mengenai penyakit juga dapat tidak memberikan rasa sakit pada pasien,
pasien dan perjalanan penyakit pasien. Anamnesis dapat sehingga seringkali diabaikan oleh pasien dan ditemukan
langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) secara kebetulan, misalnya pada waktu pasien melakukan
atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (alo- general check up.
126 ILMUDIAGNOSTIKRSXS
Anarnnesis yang baik terdiri dari identitas, keluhar~ Keluhan utarna ditelusuri untuk rnenentukan penyebab;
utarna, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit tanya jawab diarahkan sesuai dengan hipotesis (dugaan)
dahulu, riwayat obstetri dan ginekologi (khusus wanita), yang dapat berubah bila jawaban pasien tidak cocok.
riwayat penyakit dalarn keluarga, anarnnesis berdasarkan Diharapkan bahwa hipotesis akhir dapat dipastikan
sistern organ dan anarnnesis pribadi (rneliputi keadaan secepatnya. Perubahan hipotesis selarna wawancara
sosial ekonorni, budaya, kebiasaan, obat-obatan, dan akan menghindari tirnbulnya diagnosis sernentara dan
lingkungan). Pada pasien usia lanjut perlu dievaluasi diagnosis banding, yang dirnasa lalu dibahas pada
juga status fungsionalnya, seperti ADL (activities of daily penetapan masalah, yaitu pada akhir perneriksaan,
living), IADL (Instrumental activities of daily living) (lihat sebelurn pengobatan. Hipotesis akan rnernberikan
bab Geriatri). Pasien dengan sakit rnenahun, perlu dicatat pengarahan yang diperkuat dengan hasil perneriksaan
pasang-surut kesehatannya, termasuk obat-obatannya dan jasrnani. Ketelitian seluruh pemeriksaan rnernberikan
aktivitas sehari-harinya. garnbaran lengkap mengenai rnasalah pasien. Berdasarkan
anarnnesis yang baik, dapat diputuskan dengan cerrnat
jenis perneriksaan penunjang yang diperlukan oleh pasien
IDENTITAS untuk rnenarnbah kepastian diagnosis.
Riwayat perjalanan penyakit disusun dalarn bahasa
Identitas rneliputi narna lengkap pasien, urnur atau tanggal Indonesia yang baik sesuai dengan apa yang diceritakan
lahir, jenis kelarnin, narna orang tua atau suarni atau isteri oleh pasien, tidak boleh menggunakan bahasa kedokteran,
atau penanggung jawab, alarnat, pendidikan, pekerjaan, apalagi rnelakukan interpretasi dari apa yang dikatakan
suku bangsa d a n agarna. Identitas perlu ditanyakan oleh pasien. Dalam rnewawancarai pasien gunakanlah
untuk rnernastikan bahwa pasien yang dihadapi adalah kata tanya apa, mengapa, bagaimana, bilamana, bukan
rnernang benar pasien yang dirnaksud. Selain itu identitas pertanyaan t e r t u t u p sehingga pasien hanya dapat
ini juga perlu untuk data penelitian, asuransi dan iain rnenjawab y a dan tidak, kecuali bila akan rnernperjelas
sebagainya. sesuatu yang kurang jelas. Pasien harus dibiarkan
bercerita sendiri d a n jangan terlalu banyak disela
pernbicaraannya.
KELUHAN UTAMA (CHIEF COMPLAINT) Dalarn rnelakukan anarnnesis, harus diusahakan
rnendapatkan data-data sebagai berikut :
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien 1. Waktu dan larnanya keluhan berlangsung,
sehingga rnernbawa pasien pergi ke dokter atau rnencari 2. Sifat dan beratnya serangan; rnisalnya mendadak,
pertolongan. Dalarn rnenuliskan keluhan utarna, harus perlahan-lahan, terus rnenerus, hilang tirnbul,
disertai dengan indikator waktu, berapa lama paslen cenderung bertarnbah berat atau berkurang dan
rnengalami ha1 tersebut. Contoh: Buang air besar encer sebagainya,
seperti cucian beras sejak 5 jam yang lalu. 3. Lokasi dan penyebarannya; rnenetap, menjalar,
Bila pasien rnengatakan "Saya sakit jantung" atau berpindah-pindah,
"Saya sakit maag", rnaka ini bukan keluhan utama. 4. Hubungannya dengan waktu; rnisalnya pagi lebih sakit
Seringkali keluhan utarna bukan rnerupakan kalimat yang dari pada siang dan sore, atau sebaliknya, atau terus
pertarna kali diucapkan oleh pasien, sehingga dokter harus rnenerus tidak mengenal waktu,
pandai rnenentukan rnana keluhan utarna pasien dari 5. Hubungannya dengan aktivitas; misalnya bertarnbah
sekian banyak cerita yang diungkapkan. Hal lain yang juga berat bila melakukan aktivitas atau bertarnbah ringan
harus diperhatikan adalah pasien seringkali rnengeluhkan bila beristirahat,
hal-ha1 yang sebenarnya bukan rnasalah pokok atau 6. Keluhan-keluhan yang menyertai serangan; rnisalnya
keluhan utarna pasien tersebut, rnisalnya rnengeluh lernas keluhan yang rnendahului serangan, atau keluhan lain
dan tidak nafsu rnakan sejak beberapa hari yang lalu, tetapi yang bersarnaan dengan serangan,
sesungguhnya ia menderita dernarn yang tidak diceritakan 7. Apakah keluhan baru pertarna kali atau sudah
segera pada waktu ditanyakan oleh dokter. berulang kali,
8. Faktor risiko dan pencetus serangan, termasuk
faktor-faktor yang mernperberat atau rneringankan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG serangan,
9. Apakah ada saudara sedarah, atau ternan dekat yang
Riwayat perjalanan penyakit rnerupakan cerita yang rnenderita keluhan yang sarna,
kronologis, terinci dan jelas rnengenai keadaan kesehatan 10. Riwayat perjalanan ke daerah yang endernis untuk
pasien sejak sebelurn sakit sarnpai pasien datang berobat. penyakit tertentu,
ANAMNESIS
,A
11. Perkembangan penyakit, kemungkinan telah terjadi 6. Tenggorok: nyeri menelan, susah menelan, tonsilitis,
komplikasi atau gejala sisa, kelainan suara
12. Upaya yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya, 7. Leher : pembesaran gondok, kelenjar getah bening
jenis-jenis obat yang telah diminum oleh pasien; 8. Jantung: sesak napas, ortopneu, palpitasi, hipertensi
juga tindakan medik lain yang berhubungan dengan 9. Paru : batuk, dahah, hemoptisis, asma
penyakit yang saat ini diderita. 10. Gastrointestinal: nafsu makan, defekasi, mual,
muntah, diare, konstipasi, hematemesis, melena,
Setelah semua data terkumpul, usahakan untuk
hematoskezia, hemoroid,
membuat diagnosis sementara dan diagnosis banding.
11. Saluran kemih: nokturia, disuria, polakisuria, oliguria,
Bila mungkin, singkirkan diagnosis banding, dengan
poliuria, retensi urin, anuria, hematuria,
menanyakan tanda-tanda positif dan tanda-tanda negatif
12. Alat kelamin: fungsi seksual, menstruasi, kelainan
dari diagnosis yang paling mungkin.
ginekologik, good morning discharge
13. Payudara: perdarahan, discharge, benjolan
14. Neurologis : kesadaran, gangguan saraf otak,
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
paralisis, kejang, anestesi, parestesi, ataksia, gangguan
fungsi luhur,
Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan adanya
15. Psikologis: perangai, orientasi, ansietas, depresi,
hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan
psikosis
penyakitnya sekarang.Tanyakan pula apakah pasien pernah
16. Kulit: gatal, ruam, kelainan kuku, infeksi kulit
mengalami kecelakaan, menderita penyakit yang berat dan
17. Endokrin: struma, tremor, diabetes, akromegali,
menjalani perawatan di rumah sakit, operasi tertentu,
kelemahan umum
riwayat alergi obat dan makanan, lama perawatan, apakah
18. Muskuloskeletal: nyeri sendi, bengkak sendi, nyeri
sembuh sempurna atau tidak. Obat-obat yang pernah
olot, kejang otot, kelemahan otot, nyeri tulang,
diminum oleh pasien juga harus ditanyakan; termasuk
ril~ayatgout
steroid, dan kontrasepsi. Riwayat transfusi, kemoterapi,
dan riwayat imunisasi juga perlu ditanyakan. Bila pasien
pernah melakukan berbagai pemeriksaan, maka harus
dicatat dengan seksama, termasuk hasilnya, misalnya RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
gastroskopi, Popanicolaou'ssmear, mamografi, foto paru-
Penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter,
paru dan sebagainya.
familial atau penyakit infeksi. Pada penyakit yang bersifat
kongenital, perlu juga ditanyakan riwayat kehamilan dan
kelahiran.
RIWAYAT OBSTETRI
REFERENSI
Pemeriksaan fisis mempunyal nilai yang sangat penting atletih~s;pasien yang kurus memiliki habitus astenikus; dan
untuk mernperkuat temuan-temuan dalam anamnesis. pasier~yang gemuk memiliki habitus piknikus. Keadaan
Teknik pemeriksaan fisis meliputi pemeriksaan secara gizi pasien juga harus dinilai, apakah kurang, cukup atau
visual atau pemeriksaan pandang (Inspeksi), pemeriksaan berlebih.
melalui perabaan (Palpasi), perneriksaan dengan ketokan Berat badan dan tinggi badan juga harus diukur
(Perkusi) dan pemeriksaan secara auditorik dengan sebelum pemeriksaan fisik dilanjutkan. Dengan menilai
menggunakan stetoskop (Auskultasi). Sikap sopan santun berat badan dan tinggi badan, maka dapat diukur Indeks
dan rasa hormat terhadap tubuh dan pribadi pasien Massa Tubuh (IMT), yaitu berat badan (kg) dibagi kuadrat
yang sedang diperiksa harus diperhatikan dengan baik tinggi badan (cm). IMT 18,s-25 menunjukkan berat badan
oleh pemeriksa. Hindarkan segala tindakan yang dapat yang ideal, bila IMT < 18,s berarti berat badan kurang,
mengakibatkan rasa malu atau rasa tidak nyaman pada IMT > 25 menunjukkan berat badan lebih dan IMT >30
diri pasien. Sebaliknya pemeriksajuga tidak boleh bersikap rnenunjukkan adanya obesitas.
kaku dan canggung, karena akan mengurangi kepercayaan
pasien terhadap pemeriksa. Hindarkan membuka pakaian
pasien yang tidak diperlukan. Periksalah pasien secara KESADARAN
sistematik dan senyaman mungkin, mulai melihat keadaan
umum pasien, tanda-tanda vital, pemeriksaan jantung, Kesadaran pasien dapat diperiksa secara inspeksi dengan
paru, abdomen dan ekstremitas. Pemeriksaan pada daerah melihat reaksi pasien yang wajar terhadap stimulus visual,
sensitif, misalnya payudara, anorektal dan urogenital auditorik maupun taktil. Seorang yang sadar dapat tertidur,
sebaiknya dilakukan atas indikasi. tapi segera terbangun bila dirangsang. Bila perlu, tingkat
kesadaran dapat diperiksa dengan memberikan rangsang
nyeri.
KEADAAN UMUM
terjadi mati batang otak sangat penting untuk menentukan radiasi atau konveksi; sedangkan bila suhu sekitar tinggi,
apakah dukungan alat penyambung hidup masih akan maka suhu akan dikeluarkan dari tubuh melalui evaporasi
diberikan atau tidak. Penilaian mati batang otak harus (berkeringat). Tubuh dapat mengatur pengeluaran suhu
dilakukan secerrnat mungkin untuk menghindari berbagai dari tubuh melalui peningkatan aliran darah ke permukaan
penyebab korna yang bersifat reversibel, rnisalnya icorna tubuh (kulit) sehingga suhu dapat diangkut ke perifer oleh
akibat obat-obatan atau rnetabolik. Biasanya penentuan darah dan dikeluarkan. Cara lain adalah dengan evaporasi
mati batang otak dilakukan setelah 24 jam keadaan (berkeringat yang diatur oleh saraf sirnpatik dan sistern
pasien dipertahankan dan tidak rnenunjukkan gejala vagus).
perbaikan. Kernatian batang otak harus dilakukan oleh Suhu diatur oleh pusat suhu di otaic, yaitu hipotalarnus,
beberapa dokter dan dilakukan evaluasi beberapa kali, di tuber senereum melalui proses fisik dan kimiawi. Pada
misalnya setiap 2, 3, 6 atau 12 jam, di rnana pasien tidak binatang percobaan yang dipotong hipotalarnusnya, rnaka
mendapatkan obat penekan saraf pusat atau pelernas otot suhu tubuhnya akan berubah-ubah sesuai dengan suhu
atau obat yang rnenyebabkan hipotermia. Adapun tanda- lingkungannya; keadaan ini disebutpoikilotermis. Bila suhu
tanda rnati batang otak adalah: 1). Refleks pupil. Gunakan tubuh tidak dapat dipengaruhi oeh suhu lingkungan, maka
larnpu senter untuk rnengonfirrnasikan bahwa refleks pupil disebut homoeotermis.
terhadap cahaya negatif; 2). Refleks kornea. Gunakan kapas Untuk rnengukur suhu tubuh, digunakan terrnorneter
yang halus dan secara hati-hati usap pada bagian lateral dernarn. Tempat pengukuran suhu rneliputi rektum (2-5
kornea, pada rnati batang otak tidak didapatkan refleks rnenit), rnulut (10 rnenit) dan aksila (15 rnenit). Di rumah
kornea; 3). Refleks vestibule-okuler. Dilakukan hanya bila sakit, suhu tubuh diukur berulang kali dalarn waktu 24
rnernbran timpani utuh dan tidak ada serurnen. Dengan jam, kernudian dibuat grafik. Stadium peningkatan suhu
rnenggunakan kateter, masukkan 50 rnl air es ke dalam dari suatu penyakit disebut stadiumprodromal, sedangkan
liang telinga luar, pada rnati batang otak tidak akan stadium penurunan suhu disebut stadium rekonvalesensi.
ditemukan deviasi okuler. Ulangi tes pada telinga yang lain; Selain rnernbuat grafik suhu, rnaka frekuensi nadi juga
4j. Respons rnotorik pada saraf otak. Dilakukan dengan harus diukur. Pada dernarn tifoid didapatkan bradikardia
cara rnernberikan respons nyeri pada glabela dan pasien relatif, di rnana kenaikan suhu tidak diikuti kenaikan
tidak rnenunjukkan respons; 5). Respons trakeal. Rangsang frekuensi nadi yang sesuai. Biasanya, setiap kenaikan
palatum atau trakea dengan kateter isap dan pasien tidak suhu 1°C akan diikuti kenaikan frekuensi nadi 10 kali
rnenunjukkan respons apapun; 6). Reaksi pernapasan per-menit. Pada keadaan syok, frekuensi nadi rneningkat,
terhadap hiperkapnia. Berikan 95% 0, dan 5% CO, rnelalui tapi suhu tubuh menurun; keadaan ini disebut sebagai
respirator sehingga PCO, rnencapai 6,O kPa (40 mrnHg), crux mortis.
kernudian lepaskan respirator, tapi berikan oksigen 100% Bila dinilai lebih lanjut, grafik suhu dapat dibagi atas
lewat kateter trakea 6 L/menit, perhatikan apakah tirnbul 3 stadium, yaitu stadium inkrementi, stadium fastigium
respons pernapasan pada waktu PCO, rnencapai 6,7 kPa dan stadium dekrementi. Stadium inkrementi adalah
(50 rnrnHg). stadium di rnana suhu tubuh rnulai rneningkat, dapat
perlahan-lahan atau rnendadak; biasanya akan diikuti
oleh rasa letih, lernah, muntah dan anoreksia. Stadium
TANDA-TANDA VITAL fastigium adalah puncak dari dernarn. Ada beberapa
rnacam dernarn berdasarkan stadium fastigiumnya, yaitu:
Suhu a). Febris kontinua, yaitu bila variasi suhu kurang dari 1°C,
Suhu tubuh yang normal adalah 36"-37°C. Pada pagi hari terdapat pada pneumonia dan dernarn tifoid; b). Febris
suhu rnendekati 36"C, sedangkan pada sore hari rnendekati remiten, bila variasi suhu 1°C; c). Febris intermiten, yaitu
37°C. Pengukuran suhu di rektum lebih tinggi 0,5"-1°C bila variasi suhu lebih dari 1°C, sehingga kadang-kadang
dibandingkan suhu rnulut dan suhu rnulut 0,5"C lebih suhu terendah dapat mencapai suhu normal. Keadaan
tinggi dibandingkan suhu aksila. Pada keadaan dernarn, ini dapat diternukan pada malaria, tuberkulosis rnilier
suhu akan rneningkat, sehingga suhu dapat dianggap dan endokarditis bakterialis; d). Tipus inversus, yaitu bila
sebagai terrnostat keadaan pasien. Suhu rnerupakan didapatkan suhu pagi rneningkat, sedangkan suhu siang
indikator penyakit, oleh sebab itu pengobatan dernarn dan sore rnenurun. Keadaan ini dapat diternukan pada
tidak cukup hanya rnernberikan antipiretika, tetapi harus tuberkulosis paru dengan prognosis yang buruk.
dicari apa etiologinya dan bagairnana rnenghilangkan Stadium dekrementi adalah stadium turunnya suhu
etiologi tersebut. tubuh yang tinggi. Bila suhu turun secara mendadak
Selain diproduksi, suhu juga dikeluarkan dari tubuh, disebut krisis, sedangkan bila suhu turun perlahan disebut
tergantung pada suhu disekitarnya. Bila suhu sekitar lisis. Bila suhu yang sudah mencapai normal rneningkat
rendah, rnaka suhu akan dikeluarkan dari tubuh rnelalui kernbali, maka disebut residif, sedangkan bila suhu
ILMU DIAGNOSTIK FISlS
meningkat sebelum turun sampai batas normal disebut Frekuensi nadi yang normal adalah sekitar 80 kali permenit.
rekrudensi. Bila grafik suhu bergelombang sedemikian Bila frekuensi nadi lebih dari 100 kali per menit, disebut
rupa sehingga didapatkan 2 puncak gelombang dengan takikardia (pulsus frequent); sedangkan bila frekuensi nadi
variasi diantara 1-3 minggu, maka disebut febris undulans, kurang dari 60 kali per-menit, disebut bradikardia (pulsus
misalnya didapatkan pada limfoma Hodgkin, kolesistitis rarus). Bila terjadi demam, maka frekuensi nadi akan
dan pielonefritis. meningkat, kecuali pada demam tifoid, frekuensi nadi
justru menurun dan disebut bradikardia relatif
Tekanan Darah
Irama denyut nadi harus ditentukan apakah teratur
Tekanan darah diukur dengan menggunakan tensimeter
(reguler) atau tidak teratur (ireguler). Dalam keadaan
(sfigmomanometer), yaitu dengan cara melingkarkan
normal, denyut nadi akan lebih lambat pada waktu ekspirasi
manset pada lengan kanan 1% cm di atas fossa kubiti
dibandingkan pada waktu inspirasi; keadaan ini disebut
anterior, kemudian tekanan tensimeter dinaikkan sambil
sinus aritimia. Pada keadaan fibrilasi atrium, denyut nadi
meraba denyut A. Radialis sampai kira-kira 20 mmHg
sangat ireguler, frekuensinyajuga lebih kecil dibandingkan
di atas tekanan sistolik, kemudian tekanan diturunkan
dengan frekuensi denyut jantung; keadaan ini disebut
perlahan-lahan sambil meletakkan stetoskop pada fossa
pulsus defisit. Pada gangguan hantaran jantung (aritmia),
kubiti anterior di atas A. Brakialis atau sambil melakukan
dapat terjadi 2 denyut nadi dipisahkan oleh interval yang
palpasi pada A. Brakialis atau A. Radialis. Dengan cara
panjang, keadaan ini disebut pulsus bigeminus. Bila tiap 3
palpasi, hanya akan didapatkan tekanan sistolik saja.
denyut nadi dipisahkan oleh interval yang panjang, maka
Dengan menggunakan stetoskop, akan terdengar denyut
disebut pulsus trigeminus. Kadang-kadang, dapat teraba
nadi Korotkov, yaitu:
ekstrasistole, yaitu denyut nadi datang lebih dulu dari
Korotkov I, suara denyut mulai terdengar, tap1
seharusnya yang kemudianjuga diikuti oleh interval yang
masih lemah dan akan mengeras setelah tekanan
panjang. Pada keadaan demam, misalnya demam tifoid,
diturunkan 10-15 mmHg; fase ini sesuai dsngan
dapat ditemukan nadi dengan 2 puncak yang disebut
tekanan sistolik,
dicrotic pulse (bisferiens); sedangkan pada stenosis aorta,
Korotkov 11, suara terdengar seperti bising jantung
akan didapatkan anacrotic pulse, yaitu puncak nadi yang
(murmur) selama 15-20 mmHg berikutnya,
rendah dan tumpul. Pada kelainan jantung koroner, dapat
Korotkov 111, suara menjadi kecil kualitasnya dan
ditemukan pulsus alternans, yaitu denyut nadi yang kuat
menjad~lebihjelas dan lebih keras selama 5-7 mmHg
dan lemah terjadi secara bergantian.
berikutnya,
Isi nadi dinilai apakah cukup, kecil (pulsusporvus) atau
Korotkov IV suara akan meredup sampai kemudian
besar (pulsus magnus). Pulsus parvus didapatkan pada
menghilang setelah 5-6 mmHg berikutnya,
keadaan perdarahan, infark miokardial, efusi peri-kardial
Korotkov V titik di mana suara menghilang; fase ini
dan stenosis aorta, sedangkan pulsus magnus didapatkan
sesuai dengan tekanan diastolik.
pada keadaan demam atau pada keadaan sedang bekerja
Perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik
keras. Pengisian nadi juga harus dinilai apakah selalu sama
disebut tekanan nadi Bila terdapat kelainan jantung atau
(ekual) atau tidak sama (anekual). Pada inspirasi, denyut
kelainan pembuluh darah, maka tekanan darah harus
nadi akan lebih lemah dibandingkan dengan pada waktu
diukur baik pada lengan kanan maupun lengan kiri, bahkan
ekspirasi, karena pada waktu inspirasi darah akan ditarik ke
bila perlu tekanan darah tungkai juga diukur. Faktor-faktor rongga toraks; keadaan ini disebut pulsusparadoksus. Bila
yang turut mempengaruhi hasil pengukuran tekanan denyut nadi melemah hanya pada waktu inspirasi dalam
darah adalah lebar manset, posisi pasien dan emosi dan kembali normal pada akhir inspirasi, maka disebut
pasien. Dalam keadaan normal, tekanan sistolik akan turun pulsus paradoksus dinamikus. Bila denyut nadi melemah
sampai 10 mmHg pada waktu inspirasi. Pada tamponade pada seluruh fase inspirasi dan baru kembali normal pada
perikardial atau asma berat, penurunan tekanan sistolik awal ekspirasi, misalnya pada perikarditis konstriktif, maka
selama inspirasi akan lebih dari 10 mmHg. keadaan ini disebut pulsus paradoksus mekanikus.
arteri akan mengeras. Demikian juga pada arteritis TANDA RANGSANG MENINGEAL
temporalis.
Perangsangan meningeal (selaput otak) dapat terjadi
Frekuensi Pernapasan bila selaput otak meradang (meningitis) atau terdapat
Dalam keadaan normal, frekuensi pernapasan adalah benda asing di ruang subaraknoid (misalnya perdarahan
16-24 kali per menit. Bila frekuensi pernapasan kurang subaraknoid). Seringkali perangsangan meningeal juga
dari 16 kali per menit, disebut bradipneu, sedangkan bila disertai dengan kekakuan punggung sehingga kepala
lebih dari 24 kali permenit, disebut takipneu. Pernapasan dan punggung melekuk ke belakang (ekstensi) dan
yang dalam disebut hiperpneu, terdapat pada pasien disebut opistotonus. Tanda-tanda spesifik perangsangan
asidosis atau anoksia; sedangkan pernapasan yang meningeal meliputi Kaku kuduk, Tanda Lasegue, Tanda
dangkal disebut hipopneu, terdapat pada gangguan Kernig, Tanda Brudzinski I, Tanda Brudzinski 11.
susunan saraf pusat. Kesulitan bernapas atau sesak
Kaku Kuduk (nuchal rigidity), merupakan gejala yang
napas disebut dispneu, ditandai oleh pernapasan cuping
sering didapatkan. Tangan pemeriksa diletakkan di bawah
hidung, retraksi suprasternal, dapat disertai sianosis dan
kepala pasien yang sedang berbaring, kemudian fleksikan
takipneu. Pada pasien gagal jantung, akan didapatkan
kepala pasien semaksimal mungkin agar dagu menyentuh
sesak napas setelah pasien tidur beberapa jam, biasanya
dada; bila terdapat tahanan, maka kaku kuduk positif.
pada malam hari, disebut paroxysmal nocturnal dyspneu.
Pada pasien yang koma, kadang-kadang kaku kuduk
Pada pasien gagal jantung atau asma bronkiale, seringkali
menghilang atau berkurang. Kaku kuduk juga dapat
pasien akan mengalami sesak napas bila berbaring dan
positif pada keadaan miositis otot paraservikal, abses
akan lebih nyaman bila dalam posisi tegak (berdiri atau
retrofaringeal atau artritis servikal.
duduk); keadaan ini disebut ortopneu. Sifat pernapasan
pada perempuan biasanya abdomino-torakal, yaitu Tanda Lasegue, diperiksa dengan cara pasien berbaring
pernapasan torakal lebih dorninan, sedangkan pada dengan kedua tungkai ekstensi; kemudian satu tungkai
laki-laki torako-abdominal, yaitu pernapasan abdominal difleksikan pada sendi panggul (koksa), sementara tungkai
lebih dominan. Pada keadaan asidosis metabolik, akan yang satu lagi tetap ekstensi. Pada keadaan normal,
didapatkan pernapasan yang dalam dan cepat, keadaan tungkai yang difleksikan dapat mencapai sudut 70"; bila
ini disebut pernapasan Kussmaul. Pada kerusakan otak, pasien sudah merasa nyeri sebelum mencapai sudut 70°,
dapat ditemukan irama pernapasan Biot atau pernapasan maka menunjukkan tanda Lasegue positif. Selain sebagai
Cheyne-Stokes. Pernapasan Biot adalah pernapasan yang tanda perangsangan meningeal, tanda Laseguejuga dapat
tidak teratur irama dan amplitudonya dengan diselingi positif pada iskialgia, hernia nucleus pulposus (HNP)
periode henti napas (apneu), sedangkan pernapasan lumbal dan keiainan sendi panggul.
Cheyne-Stokes, adalah irama pernapasan dengan Tanda Kering, diperiksa dengan cara pasien berbaring
amplitudo yang mula-mula kecil, kemudian membesar dengan fleksi panggul 90°, kemudian sendi l u t u t
dan mengecil kembali dengan diselingi periode apneu. diekstensikan sampai sudut antara tungkai bawah dan
Pada pleuritis sika (Schwarte) akan didapatkan asimetri tungkai atas mencapai 135". Bila sudut tersebut tidak
pernapasan, di mana dinding toraks kiri dan kanan tercapai menunjukkan tanda Kernig positif, yaitu terdapat
tidak bergerak secara bersamaan selarna inspirasi dan perangsangan meningeal atau iritasi radiks lumbal. Pada
ekspirasi. rangsang meningeal, tanda Kernig akan positif bilateral,
sedangkan pada iritasi radiks lumbal biasanya unilateral.
peningkatan kadar sulf-Hb atau met-Hb, disebut sianosis Kista, yaitu rongga berkapsul berisi cairan atau massa
spuria (palsu). lunak.
dan jaringan subkutis yang lama, misalnya trakeostomi, hidung, kelopak mata atas atau leher. Hemangioma yang
pemasangan WSD (water sealed drainage); atau dapatjuga lebih besar disebut hemangioma kavernosa, terdapat di
ditemukan pada gas gangren. kulit atau di bawah kulit, bersifat merata dan luas.
Pruritus, adalah rasa gatal tanpa kelainan kulit yang Teleangiektasis, adalah pelebaran pembuluh darah
nyata. Dapat disebabkan oleh ikterus hemolitik, diabetes kapiler yang menetap di kulit.
melitus yang tidak terkontrol, usia tua (pruritus senilis,
Nevus pigmentosus, yaitu daerah hiperpigmentasi yang
terutama di daerah anogenital), penyakit kulit atau
menetap, kadang-kadang disertai pertumbuhan rambut,
psikogenik. Kelainan kulit yang ditandai oleh rase gatal
nyeri dan ulserasi.
dengan efloresensi papula dan bersifat kronik dan rekurens
disebut prurigo. Spider naevi, adalah arteriol yang menonjol dan
kemerahan serta bercabang-cabang dengan diameter
Purpura, adalah ekstravasasi darah ke dalam kulit atau
3-10 mm. Banyak didapatkan pada orang hamil, sirosis
mukosa, sehingga bila ditekan maka warna kemerahannya
hepatis. Bila pusatnya ditekan dengan ujung yang runcing,
tidak akan hilang (diaskopi negatifl. Bila ukurannya sejarum
maka cabang-cabangnya akan menghilang
pentul disebut petekie; bila ukurannya 2-5 mm, disebut
purpuric spot; bila lebih besar lagi disebut ekimoses; dan Striae, adalah garis putih kemerahan dari daerah kulit
bila lebih besar lagi sehingga menonjol di permukaan yang atrofik yang dikelilingi oleh kulit yang normal. Banyak
kulit, maka disebut hematoma. Purpura dapat disebabkan didapatkan pada perempuan hamil (striae gravidarum),
oleh trombositopenia (purpura trombositopenik), misalnya orang gemuk dan sindrom Cushing.
pada trombositopenia idiopatik (ITP), Lupus eritematosus
Eksantema, adalah kelainan kulit yang timbul dalam
sistemik (SLE), sepsis, leukemia dan sebagainya. Purpura
waktu yang singkat yang biasanya didahului oleh demam,
dapat juga terjadi tanpa disertai oleh trombositcpenia
misalnya morbili. Eksantema yang berbentuk lentikuler
(purpura non-trombositopenik), misalnya pada pLrpura
disebut eksantema morbiliformis; bila berbentuk difus,
Henoch-Schonlein.
berupa eritema numuler, dapat generalisata atau
Xanthoma, adalah deposit lipid yang sirkumskripta dengan terlokalisir, disebut eksantema skarlatiniformis. Bila
ukuran 1 mm-2 cm dengan warna merah kekuningan, kelainan tersebut timbul pada mukosa, maka disebut
berhubungan dengan gangguan metabolisme lipid yang enantema.
dapat ditemukan di kulit, sarung tendon, dinding arteri,
Gumma, adalah infiltrat lunak, berbatas tegas, kronik
kelenjar getah bening dan kadang-kadang pada xgan
dan destruktif yang dikemudian hari dapat mengalami
lain. Biasanya ditemukan di kelopak mata (xanthoma
palpebrarum) atau telapak tangan (xanthoma planum) ulserasi dan membentuk ulkus gummosum. Kelainan ini
atau siku atau bokong (xanthoma tuberosum), atau pada hanya terdapat pada 4 penyakit kulit, yaitu sifilis, frambusia
sarung tendon Achiles (xanthoma tendinosum). Xanthoma tropika, tuberkulosis kulit dan mikosis dalam.
dapat hilang timbul tergantung pada kadar lipid di dalam
darah dan disebut xanthoma eruptif. Pada sindrom ians-
Schuller-Christian, xanthoma dapat ditemukan pada KEPALA D A N WAJAH
kornea dan mukosa, jarang ditemukan di kulit.
Kepala
Komedon, yaitu gumpalan bahan sebasea dan kzratin
Untuk pemeriksaan kepala, pasien disuruh duduk
yang bewarna putih kehitaman yang menyurnbat tolikel
dihadapan pemeriksa dengan mata pasien sama tinggi
pilosebasea. Penyakit kulit yang disebabkan penyumbatan
folikel pilosebasea disebut akne (jerawat). Bila akne tirnbul dengan mata pemeriksa. Bentuk dan ukuran kepala
pada masa remaja dan dapat sembuh sendiri disebur: akne harus diperhatikan dengan seksama. Bila diameter
vulgaris. kepala fronto-oksipital lebih besar daripada diameter
bitemporal, maka disebut dolikosefalus (kepala panjang),
Miliaria, yaitu kelainan kulit akibat retensi keringat, di~andai sedangkan bila diameter fronto-oksipital kurang lebih
adanya vesikel milier, berukuran 1-2 mm pada bagian badan sama dengan diameter bitemporal disebut brakisefalus
yang banyak berkeringat.Pada keadaanyang lebih berat dapat (kepala bulat). Pada hidrosefalus, ukuran kepala sangat
timbul papul merah atau papul putih.
besar dibandingkan dengan ukuran muka dengan dahi
Angioma adalah tumor yang berasal dari sistem menonjol sedangkan mata tampak tenggelam; sutura
pembuluh darah (hemangioma) atau dari pembuluh limfe mudah teraba karena hubungan antara tulang-tulang
(limfangioma). Hemangioma yang berasal dari kapiler kepala longgar; bila dilakukan perkusi akan terdengar
disebut hemangioma kapilaris, biasanya terdapat pada seperti suara kendi yang retak (crack pot sign). Ukuran
anak-anak, berwarna kemerahan, di daerah paqgkal kepala yang kecil dengan dahi dan kalvaria kecil dan
PEMERIKSAAN FISIS U M U M D A N KUUT
rnui<a tarnpak seperti orang yang terbelakang mental Kelebatan rarnbutjuga dapat bertarnbah. Bila rarnbut
disebut mikrosefalus. Penutupan sutura yang prematur bertarnbah pada tempat-tempat yang biasa diturnbuhi
seringkali rnenyebabkan kelainan bentuk kepala yang rarnbut disebut hipertrikosis. Bila perturnbuhan rarnbut
khas. Secara kolektif kelainan ini disebut kraniosinostosis yang rnerupakan tanda seks sekunder, seperti kurnis,
atau kraniostenosis. Bila penutupan prematur terjadi pada janggul atau jarnbang turnbuh berlebihan pada perernpuan
sutura sagitalis rnaka akan tirnbul penonjolan di frontal dan anak-anak, rnaka disebut hirsutisme. Pada pasien
dan oksipital dan kepala rnenjadi panjang dan sernpit, miksedema akibat hipotiroidisrne akan didapatkan rambut
disebut skafosefali. Bila penutupan prernatur terjadi yang jarang, kasar, kering dan tampak tidak bercahaya.
pada sutura koronal sehingga kepala rnenjadi tinggi dan Pigrnen rarnbutjuga dapat berkurang atau rnenghilang,
kecil, disebut akrosefali (kepala menaru). Bila penutupan sehingga akan tirnbul uban dan disebut kanitis. Kanitis
prernatur hanya terjadi pada sutura koronal dan larnbdoid dapat bersifat bawaan (rnisalnya pada pasien albino), atau
pada satu sisi, rnaka akan terjadi kraniostenosis asirnetrik akibat usia rnenua (kanitis senilis). Ubanjuga dapat tirnbul
yang disebut plagiosefali. Bila akrosefali disertai sindaktili pada usia yang lebih rnuda, disebut kanitis prernatur.
(jari-jari rnelekat) yang berat, hipertelorisme (jarak kedua Kadang-kadang didapatkan uban hanya pada jarnbul di
rnata yang rnelebar), hipoplasi rnaksila, rnaka akan tirnbul dahi, disebut white forelock. Pada Sindrom Warrdenburg,
akrosefalosindaktili (sindrom Apert). Pada sindrom Crouzon, didapatkan white forelock, tuli, alis rnata lebat dan pangkal
terjadi penutupan sutura sagital dan koronal sejak lahir hidung yang lebar.
disertai penutupan fontanel dan sutura frontalis yang
prernatur, hipertelorisrne, hipoplasi rnaksila dan letak daun Wajah
telinga yang rendah. Pucat, ikterus dan sianosis akan segera terlihat pada wajah
Pada kelainan vertebra servikalis, seringkali didapatkan pasien. Sianosis akan diternukan pada pasien kelainan
posisi kepala yang terdorong ke depan, rnisalnya pada jantung bawaan dengan shunt dari kanan ke kiri, penyakit
Sindrom Klippel-Feil. Pada pasien dengan insufisiensi aorta paru ostruktif rnenahun atau keadaan hipoksia lainnya.
akan didapatkan gerak kepala mengangguk dan rnenengadah Pasien lupus eritematosus akan rnenunjukkan
berulang-ulang (to and fro bobbing) seirarna dengan garnbaran eriterna pada kedua pipinya yang disebut
denyut jantung; keadaan ini disebut tanda Musset. ruam malar atau butterfly rash. Pasien lepra juga akan
Kernungkinan adanya benjolan di kepala juga harus rnenunjukkan wajah yang khas akibat infiltrasi subkutan
dicari, yang sering didapatkan adalah kista aterorn pada pada dahi, pipi dan dagu disertai dengan pendataran dan
kulit kepala. Penonjolan pada glabela atau pertengahan pelebaran pada hidung sehingga wajah rnirip dengan
dahi bawah yang berdeny~itbila ditekan, dengan lubang wajah singa dan disebut facies leonina.
didasarnya akibat cacat bawaan pada tulang, rnerupakan Ekspresi wajahjuga seringkali rnenunjukkantanda yang
tanda dari ensefalokel. khas. Pembesaran kelenjar adenoid akan rnenyebabkan
Pada kelainan pernbuluh darah, seringkali dapat ekspresi wajah dengan rnulut tergantung rnenganga dan
didengar bising k r a n i a l pada auskultasi kepala, dagu sedikit ke belakang. Pasien yang dehidrasi akan
rnisalnya pada fistula arteriovenosa pernbuluh darah rnenunjukkan ekspresi wajah seperti orang susah, rnata
serebral, aneurisrna sakuler intrakranial, tumor otak dan cekung, kulit kering, telinga dingin yang disebut fasies
sebagainya. Hipocratic. Pada pasien Parkinsonisrne, tampak wajah
tanpa ekspresi yang disebut muka topeng. Pada pasien
Rambut skleroderrna, akan tarnpak kulit yang rnenipis dan tegang
Rarnbut rnerupakan salah satu adneksa kulit yang dapat sehingga pasien tidak dapat rnenutup rnulut dan tidak
diternukan pada seluruh tubuh, kecuali telapak tangan, dapat tersenyurn. Pasien tetanus akan rnengalarni spasrne
telapak kaki, kuku dan bibir. Kerontokan rarnbut disertai tonik pada otot-otot wajah, sehingga alis terangkat, sudut
tidak turnbuhnya rarnbut (kebotakan) disebut alopesia. rnata luar tertarik ke atas dan sudut mulut tertarik ke
Bila alopesia rnengenai seluruh tubuh, disebut alopesia sarnping membentuk wajah yang disebut risus sardonikus
universalis; bila hanya rnengenai seluruh rarnbut kepala (muka setan)
disebut alopesia totalis dan bila kebotakan tirnbul hanya Beberapa penyakit genetik, seperti sindrorn Down,
seternpat dan berbatas tegas disebut alopesia areata. Pada juga rnenunjukkan wajah yang tidak normal (dismorfik),
laki-laki sering didapatkan alopesia androgenika, ditandai rnisalnya hipertelorisme (jarak antara kedua pupil lebih
oleh kerontokan rarnbut kepala secara bertahap rnulai dari dari normal, normal 3,5-5,5 crn), telekantus (kantus medial
bagian verteks dan frontal pada awal urnur 30 sehingga tertarik ke lateral) dan sebagainya.
dahi rnenjadi terlihat lebar. Kerontokan rambut dapatjuga Asirnetri rnuka dapat diternukan pada paralisis N.
tanpa disertai kebotakan, rnisalnya setelah pengobatan VII, rnisalnya pada Bell's palsy. Otot wajah yang terserang
sitostatika; keadaan ini disebut efluvium. akan rnengalarni paralisis dan pasien tidak dapat bersiul.
I L M U DIAGNOSTIK FISlS
Nistagmus, yaitu gerak bolak-balik bola mata yarrg 30 rnrn, di mana ujung yang satu diselipkan di forniks
involunter dan ritmik, dapat horizontal, vertikal atau konj~r~gtiva bulbi inferior dan ujung yang lain dibiarkan
rotatoir. Bila gerak bolak-balik bola mata tersebut sama menggantung; bila setelah 5 menit kertas tidak basah
cepatnya, disebut nistagmuspenduler, dapat dijumpai pada merrunjukkan sekresi air mata kurang. Bila bagian kertas
pasier~dengan visus buruk sejak bayi, kelainan makula, yang basah kurang dari 10 mm, menunjukkan sekresi
korioretinitis, albinisme dan lain sebagainya. Bila gerak air mata terganggu, sedangkan bila lebih dari 10 mm
bola mata memiliki komponen gerak cepat dan lambat, menunjukkan hipersekresi air mata. Bila kertas yang basah
maka disebutjerk nystagmus. Arah nistagmus ditentukan kurang dari 10 mm, maka harus dllakukan tes Schirmer
oleh komponen gerak cepatnya, misalnya nistagmus 11, yaitu pada satu mata diteteskan anestesi lokal cian
horizontal kanan, maka komponen gerak cepatnya ke arah diletakkan kertas filter, kemudian hidung dirangsa~g
horizontal kanan. Untuk memeriksa adanya nistagmus, dengan kapas selama 2 menit. Bila setelah 5 menit kertas
pasien disuruh melirik ke satu arah dan dipertahankan filter tidak basah menunjukkan refleks sekresi gagal total,
selama 5 detik, tetapi lirikannyajangan terlalujauh, karena sedangkan bila setelah 5 menit kertas filter basah sampai
dalam keadaan normal juga dapat timbul nistagmus yang 15 mm menunjukkan keadaan yang normal.
disebut endposition nystagmus. Nistagmus akibat kelainan
Konjungtiva. Konjungtiva adalah selaput mata yang
labirin atau N VIII akan disertai dengan vertigo dan disebut
melap lsi palpebra (konjungtiva tarsal superior dun inferior)
nistagmus vestibuler atau nistagmus perifer: Bila kelainan
dan bola mata (konjungtiva bulbi). Pada keadaan anemia,
terletak di otak, maka akan timbul nistagmus sentral, yang
konjungtiva akan tampak puca: (anemik). Pada radang
dapat bersifat horizontal, vertikal atau rotatoar, tergantung
konjungtiva (konjungtivitis), tampak konjungtiva bewarna
letak lesinya. Bila nistagmus terjadi atau bertambah berat
merah, rnengeluarkan air mats dan kadang-kadang sekret
pada posisi kepala tertentu, maka disebut nistagmus
mukopurulen. Trakoma merupakan ko~jungtivitisyang
posisional.
disebabkan oleh Chlamya'ia trachornatis. Peradangan
Palpebra. Kelainan palpebra harus diperhatikan dengan konjungtiva yang disertai neovaskularisasi disekitarnya,
seksama. Edema palpebra, biasanya didapatkan pada disebut flikten. Kadang-kadangdidapatkan pelebaran arteri
sindrom nefrotik, penyakit jantung atau dakrioadenitis. konjungtiva posterior yang disebut injeksi konjungtival.
Edema palpebra dapat juga berbatas tegas, biasanya Bila pelebaran pembuluh darah terjadi pada pembuluh
akibat peradangan, misalnyd blefaritis (radang palpebra), perikclrneal atau arteri siliaris anterior, maka disebut
dakriosistitis (radang kelenjar air mata), kalazion (radang injeksi siliar; sedangkan bila pelebaran pembuluh darah
pada tarsus), iridcsiklitis (uveitis). Bila tepi palpebra terjadi pada pembuluh episklera dan arteri siliaris
melipat ke arah luar, misalrlya akibat senilitas, sikatriks longus disebut injeksi episklera. Peradangan konjungtiva
atau tumor palpebra, maka disebut ektropion; sedangkan seringkali disertai dengan perlekatan konjungtiva dengan
bila melipat ke dalam, terutama pada palpebra inferior, kornea arau palpebra yang disebut simblefaron. Pada
disebut entropion. Pada trakoma, entropion didapatkan avitaminosis A (xeroftalmia) akan didapatkan bercak
pada palpebra superior. Bila palpebra tidak dapat menutup Bitot, jaitu bercak segitiga bewarna perak di kedua sisi
sempurna, disebut lagoftalmus. Bila palpebra superior kornea pang berisi epitel yang keras dan kering. Kadang-
tidak dapat diangkat, sehingga fisura palpebra menyempit, kadang didapatkan bercak degenerasl pada konjungtiva
disebut ptosis, misalnya didapatkan pada kelumpuhan N di daerah fisura palpebra yang berbentuk segitiga di
111, miastenia gravis dan sindrom Horner. Bila palpebra bagian nasal dan temporal yang disebut pinguekula.
superior tidak dapat diangkat karena bebannya, misalnya Lesi lain pada konjungtiva adalah pterigium, yaitu proses
pada edema palpebra, enoftalmus atau ftisis bulbi, maka proliferas1 dengan vaskularisasi pada konjungtiva yang
disebut pseudoptosis. Bila bulu mata tumbuh salah arah berbe7tuk segit~gayang meluas ke arah kornea. Selain
sehingga dapat melukai kornea, disebut trikiasis. Pada itu juga terdapat lesi yang disebur pseudopterigium,
pasien dislipidemia, seringkali didapatkan deposit bewarna yaitu perlekatan konjungtiva dengan kornea yang cacat
kekuningan pada palpebra yang disebutxantelasma. Pada yang biasanya terjadi pada penyembuhan ulkus kornea,
radang palpebra (blefaritis), hipertiroidisme dan sindrom sehingga letaknya tidak selalu pada fisura palpebra.
Vogt-Koyanagi-Harada, bulu mata dapat rontok dan Kerapuhan pembuluh darah kolijungtiva, rnisalnya akibat
disebut madorosis. umur, hipertensi, aterosklerosis atau akibat konjungtivitis
hemoragik, atau akibat trauma atau batuk rejan, dapat
Sekresi Air Mata. Sekresi air mata dapat diuji dengan
terjad perdarahan (hematoma) subkonjungtival.
melakukan tes Schirmer Idan 11. Tes Schirmer Ibertujuan
untuk memeriksa berkurangnya produksi air mata, Sklera. Perhatikan warna sklera dengan baik. Pada pasien
misalnya pada Sindrom Schogren (kerotokonjungtivitis kelainan metabolisme bilirubin, akan didapatkan sklera
sika). Disini digunakan sepotong kertas filter sepanjang yang ikterik yaitu sklera yang bewarna kekuningan.
I L M U DIAGNOSTIK FISIS
Sedangkan pada pasien osteogenesis irnperfekta, akan Bila cahaya diarahkan pada pupil dan didapatkan rniosis
didapatkan sklera yang bewarna biru (blue scierae). Pada pupil kontralateral, disebut refleks pupil tidak langsung.
reaksi hipersensitivitas atau penyakit autoirnun (Artritis Bila konyungtiva, kornea dan palpebra dirangsang, rnaka
Reurnatoid, Lupus Eriternatosus), dapat diternukan akan didapatkan rniosis, keadaan ini disebut refleks
episkleritis atau skleritis. Episkleritis adalah reaksi-adang okulopupil. Bila pasien dirninta rnelihatjauh, lalu disuruh
jaringan ikat vaskular yang terletak antara konjungtiva dan rnelihat tangannya sendiri pada jarak 30 crn dari rnatanya,
perrnukaan sklera, urnurnnya unilateral dengan raca nyeri rnaka akan tirnbul rniosis; disebut refleks akomodasi-
yang ringan. Sedangkan skleritis adalah radang sklera yang konvergensi (refleks dekat). Bila reaktivitas pupil terhadap
bersifat bilateral, ditandai rnata rnerah berair, fotofobia dan cahaya langsung dikalahkan oleh rangsang cahaya tidak
penurunan visus, serta nyeri yang hebat yang rnenialar ke langsung yang dapat diuji dengan rnenyinari rnata kanan
dahi, alis dan dagu. dan kiri berganti-ganti, disebut pupil Marcus-Gunn, yang
didapatkan pada pasien neuritis optika, ablasi retina, atrofi
Kornea. Diameter kornea yang normal adalah 12 rnrn;
papil saraf optik dan oklusi arteri retina sentralis. Reaksi
bila ukurannya lebih disebut makrokornea, sedangkan
pupil akan negatif pada keadaan ruptur sfingter, sinekua
bila ukurannya kurang disebut mikrokornea. Pada usia
posterior, pangguan parasirnpatis, atau akibat obat rniotika
lanjut, seringkali didapatkan cincin putih kelabu yanq
dan rnidriatika atau pada kebutaan total. Pada pupil Argyl
rnelingkari bagian luar kornea yang disebut arkus senilis
Robeertson, didapatkan refleks cahaya negatif, sedangkan
Pada penyakit Wilson (degenerasi hepatolentikule,-) akan
refleks dekat positif kuat. Pada sindrom Holmes-Ardy
didapatkan cincin lengkung hijau yang rnengelilingi
akan didapatkan anisokori pupil, refleks pupil negatif,
kornea yang disebut cincin Kayser-Fleischer Pada
penglihatan kabur dan refleks tendon rnenurun.
trakorna, dapat diternukan pannus, yaitu sel radang
dengan pernbuluh darah yang rnernbentuk tabir pada Bilik mata depan (kamera o k u l i anterior). Diperiksa
kornea. Peradangan pada kornea (keratitis) seringkali apakah dalarn atau dangkal. Bilik rnata yang dalarn
rnengakibatkan tirnbulnya infiltrat dan ulkus kornea didapatkan pada keadaan afakia (tanpa lensa), miopia dan
Infiltrat akan rnernberikan uji plasido positit; sedangkan glaukoma kongenital. Bilik rnata depan dangkal didapatkan
ulkus kornea akan rnernberikan uji fluoresein ,positif pada dislokasi lensa, sinekia anterior atau glaukoma
Pada xeroftalrnia atau keratokonjungtivitis sika; dapat subakut. Penimbunan sel radang pada bagian bawah bilik
diternukan keringnya perrnukaan kornea yang disebut rnata depan disebut hipopion, yang biasanya berhubungan
xerosis kornea. Penyernbuhan ulkus atau radang kornea dengan ulkus kornea, uveitis berat, endoftalmitis atau
akan rneninggalkan sikatriks pada kornea sehingga kornea tumor intraokuler. Bila bilik rnata depan berisi sel darah,
menjadi ireguler dan rnernberikan tes plasido positif Bila rnaka disebut hifema, biasanya berhubungan dengan
sikatriks hanya berbentuk kabut halus disebut nebuia; trauma rnata atau hernofilia.
bila lebih jelas dan berbatas tegas disebut m a k u ! ~ dan
;
Lensa. Dalarn keadaan normal lensa tidak bewarna (jernih).
bila bewarna putih padat disebut leukoma. Bila leukorna
Kekeruhan lensa disebut katarak. Katarak kongenital dapat
disertai penernpelan iris pada perrnukaan belakang kornea,
diternukan pada infeksi rubela kongenital, toksoplasrnosis,
disebut leukoma aderens. Untuk rnenilai sensibilitas kornea
herpes sirnpleks dan sitornegalovirus. Untuk rnenilai
yang rnerupakan fungsi dari N.V (trigerninus), dapa:
derajat kekeruhan lensa, dapat dilakukan tes bayangan
dilakukan tes refleks kornea, yaitu dengan cara rneiyuruh
iris, yaitu dengan cara rnengarahkan larnpu senter ke
pasien rnelihat jauh ke depan, kernudian bagian lateral
arah pupil dengan sudut 45" dan dilihat bayangan iris
kornea diusap dengan kapas kering dan dilihat refleks
pada lensa yang keruh; letak bayangan jauh dan besar,
mengedip, rasa nyeri dan rnata berair. Bila tes ini positif,
berarti katarak imatur; seangkan bila bayangan kecil dan
menunjukkan fungsi N.V baik. dekat pupil, berarti katarak matur. Bila katarak rnengalarni
Pupil. Bentuk pupil normal adalah bulat dengan ukuran degenerasi lanjut rnenjadi keras atau lernbek dan rnencair
normal adalah 4-5 rnrn pada penerangan sedang. Bila disebut katarak hipermatur.
ukuran pupil lebih dari 5 rnrn disebut midriasis, sedangkan Bila lensa rnata diangkat, rnaka keadaan ini disebut
bila ukuran pupil kurang dari 2 rnrn disebut rniosis; bila afakia dan rnata akan rnengalarni hipermetropia tinggi.
ukuran pupil sangat kecil disebut pin point pupil. Bila Tajam penglihatan (acies visus). Diperiksa dengan
ukuran pupil kiri dan kanan sarna disebut isokor; sedangkan rnenggunakan tabel Sneiien (untuk rnelihat jauh), atau
bila tidak sarna disebut anisokor. Posisi pupil normal adalah tabel Jagger (untuk rnelihat dekat). Tajarn penglihatan juga
di tengah, bila letak pupil agak eksentrik, disebut ektopia. dapat diperiksa dengan rnenyuruh pasien rnenghitung
Refleks pupil dapat dilakukan dengan rnernberikan cahaya jari perneriksa pada jarak tertentu (normal jari perneriksa
pada rnata. Bila cahaya diarahkan langsung pada pupil dan rnasih terlihat sarnpai jarak 60 rn) atau rnenyuruh pasien
mernberikan hasil rniosis, disebut refleks pupil langsung. rnernbaca huruf-huruf dalarn buku. Bila penglihatan
PEMERIKSAAN FISIS U M U M DAN KUUT
sernpurna, rnaka proyeksi benda yang dilihat akan jatuh yang b i n (retinitis pigmentosa, ablasio retina). Pada retinopati
pada retina; keadaan ini disebut mata emetropia. Pada diabelik akan didapatkan mikroaneurisrna, perdarahanretina,
pelihat jauh (mata hipermetropia), proyeksi bayangan dilatasi pernbuluh darah retina, eksudat, neovaskularisasidan
dari benda yang dilihat akan jatuh di belakang retina; edema retina. Retinitis pigrnentosa adalah kelainan genetik
sedangkan pada pelihat dekat (mata miopia), bayangan yang mengakibatkan degenerasi epitel retina terutarna sel
benda yang dilihat akan jatuh di depan retina. Pada orang batang dan atrofi saraf optik dengan garnbaran klinis yang
tua akan terjadi gangguan akornodasi sehingga proyeksi khas tidak dapat melihat di rnalarn hari dengan lapang
bayangan dari benda yang dilihat akan jatuh di belakang pandang yang rnakin rnenyernpit. Ablasio retina adalah
retina; keadaan ini disebut mata presbiopia. Bila berkas lepasnya retina dari koroid yang biasanya berhubungan
sinar tidak difokuskan pada 1titik di retina, tetapi pada dengan trauma atau rniopia atau degenerasi retina. Pasien
2 garis titik api yang saling tegak lurus, rnaka disebut ablasio retina akan rnengeluh lapang pandang yang
astigmatisme; keadaan ini terjadi akibat kelainan lengkung terganggu seperti rnelihat adanya tabir yang rnengganggu
permukaan kornea. lapang pandangnya dan pada funduskopi akan terlihat retina
bewa-na abu-abu dengan pernbuluh darah yang terlihat
Penglihatanwarna. Penglihatan warna diperankan oleh sel
terangkat dan berkelok-kelok.
kerucut retina. Warna primer utarna pada pigrnen sel kerucut
adalah merah, hijau dan biru. Orang yang rnerniliki ketiga
Telinga
pigrnen sel kerucut, disebut trikromat; bila hanya 2 pigmen
Untuk memeriksa telinga pasien, suruh pasien duduk
sel kerucut, disebut dikromat; dan bila hanya rnerniliki 1
dengan posisi badan agak condong sedikit ke depan dan
pigrnen sel kerucut disebut monokromat atau akromatopsia.
kepali lebih tinggi sedikit dari kepala perneriksa sehingga
Penglihatanwarna-warna yang tidak sernpurna disebut buta
perneriksa dapat rnelihat liang telinga luar dan mernbran
warna, yang dapat bersifat kongenital atau didapat akibat
tirnpzni.
penyakit tertentu, rnisalnya buta warna merah-hijau dapat
Pertama-tama, perhatikan daun telinga, kernudian
disebabkan oleh kelainan saraf optik, sedangkan buta warna
bagian belakang telinga, daerah mastoid, adakah tanda
biru-kuning dapat disebabkan oleh glaukorna atau kelainan
peradangan atau sikatriks. Pada pasien yang diduga gout,
retina. Untuk rnengetahui defek penglihatan warna dapat
daun telinga harus diperiksa dengan cermat untuk rnencari
dilakukan tes Ishihara.
kemungkinan adanya tofus, yaitu benjolan keras akibat
Lapang pandang (kampus visus), yaitu kemarnpuan penirnbunan kristal monosodium urat. Untuk melihat liang
mata yang yang difiksasi pandangannya ke satu titik telinca dan mernbran timpani, tarik daun telinga ke atas-
untuk melihat benda-benda disekitarnya. Lapang pandang belakang sehingga liang telinga lebih lurus. Bila terdapat
dapat diperiksa dengan tes konfrontasi, kampimetri, serumen di dalarn hang telinga, maka harus dibersihkan
perimetri atau layar Byerrum. Lapang pandang normal dulu flengan kapas, pengait atau pinset, tergantung
adalah 90" temporal, 50" kranial, 50" nasal dan 65" kaudal. konsistensinya. Setelah liang telinga bersih, perhatikan
Penyempitan lapang pandang sehingga tinggal separuh memxan timpani, apakah masih utuh atau tidak, apakah
disebut hemianopsia. Pada waktu memeriksa lapang sifat tembus sinar normal, adakah retraksi membran
pandang, juga harus dicari adanya skotoma, yaitu daerah timpani yang menunjukkan perlekatan di telinga tengah.
atau bercak yang tidak terlihat pada lapang pandang Adanya otitis media dengan supurasi akan menyebabkan
seseorang. Dalam keadaan normal, kita memiliki bercak membran timpani menonjol (bulging) ke arah telinga
buta yang disebut skotoma fisiologik yaitu bercak dimana luar. Bila didiamkan saja, maka membran timpani dapat
bayangan benda yang dilihatjatuh pada bintik buta retina mengalami ruptur. Sekret yang keluar dari liang telinga
(papila nervi optici). disebut otore. Perhatikan apakah otore tersebut jernih,
Funduskopi, yaitu pemeriksaan retina dengan meng- mukcid atau berbau. Bila otore bercampur darah harus
gunakan oftalmoskop. Pada waktu melakukan funduskopi, dicurigai kemungkinan infeksi akut yang berat atau tumor,
perhatikan warna retina yang kemerahan dengan pembuluh sedangkan bila jernih harus dicurigai kemungkinan likuor
darahnya yang dapat menggambarkan keadaan pembuluh seretrospinal. Bila didapatkan nyeri telinga (otalgia),
darah di seluruh tubuh. Perhatikan pula fovea sentralis, daerah harus diperhatikan apakah nyeri berasal dari telinga atau
makula dan papila nervi optici. Papila n. Optici berbentuk merupakah-nyeri pindah (referred pain) dari jaringan
bulat, bewarna merah muda, berbatasjelas dengan cupping sekitarnya. Nyeri pada tarikan daun telinga menunjukkan
normal berukuran 2/, diameter papil. Perlu pula diperhatikan tande-tanda adanya otitis eksterna; sedangkan nyeri pada
adanya papil edema (papil berbatas kabur, terdapat pada proscsus mastoideus menunjukkan adanya mastoiditis,
peninggian tekanan intra-kranial), atrofipapil (papil tarnpak yang seringkali merupakan komplikasi otitis media.
pucat, mengecil dengan batas bertambah jelas), kehinan Untuk menilai fungsi pendengaran, dapat d~lakukan
vaskular (akibat hipertensi, DM, trombosis), kelainan retina tes ende en gar an dengan cara tes berbisik dan tes
garpu tala. Untuk perneriksaan yang lebih khusus
dapat dilakukan perneriksaan audiornetri. Gangguan
pendengaran (tulq, dapat dibagi 2, yaitu tuli koniluktif,
akibat kelainan pada telinga luar dan telinga tengah; tuli
saraf (sensorineural), akibat kelainan pada koklea, N.VIII
atau pusat pendengaran; dan tuli campuran. Pada pasien
usia lanjut, seringkali didapatkan tuli saraf frekuensi tinggi
yang dapat rnenyerang kedua telinga dan dapat d!rnulai
Gambar 3. Tes Weber dan tes Rinne
pada usia 65 tahun; keadaan ini disebut presbiakusis.
Tes berbisik, rnerupakan perneriksaan semi-kuarrtitatif,
rnenentukan derajat ketulian secara kasar. Perneriksaan
harus dilakukan di ruangan yang tenang dengan pknjang
minimal 6 meter.
Tes penala rnerupakan tes kualitatif. Ada berrnacarn-
rnacarn tes penala, diantaranya tes Rinne, tes Weber don tes
Schwabach. Tes Rinne bertujuan untuk rnembandiigkan Gambar 4. Rinoskopi posterior dan laringoskopi indirek
hantaran rnelalui udara dan hantaran rnelalui tulang pada
telinga yang diperiksa. Garpu tala digetarkan, kerrudian resonansi suara; turut rnernbantu proses bicara; dan
tangkainya diletakkan di prosesus rnastoideus; setelah refleks nasal. Perneriksaan hidung rneliputi perneriksaan
tidak terdengar, garpu tala dipegang di depan tslinga hidung bagian luar; rinoskopi anterior; rinoskopi posterior;
pada jarak 2,5 crn; bila masih terdengar, disebut Rinne dan bila diperlukan dilakukan nasoendoskopi. Lakukan
(+),rnenunjukkan pendengaran yang normal atau adanya perneriksaan hidung kiri dan kanan. Pada perneriksaan
tuli saraf; dan bila tidak terdengar disebut Rinne (-), hidung luar, perhatikan bentuk luar hidung, apakah ada
menunjukkan adanya tuli konduktif. Tes Weber berlujuan
deviasi atau depresi septum, serta pernbengkakan hidung.
untuk rnernbandingkan hantaran tulang telinga kiri dan
Pada pasien sifilis, sering terjadi erosi tulang hidung
kanan. Garpu tala digetarkan, kernudian tangkai garpu
sehingga akan terbentuk hidung pelana yang khas. Pada
tala diletakkan di garis tengah kepala (verteks, dahi, di
rinofima hidung kelihatan berwarna rnerah, besar dan
tengah-tengah gigi seri, dagu). Bila bunyi garpu tala
berbentuk seperti urnbi. Pada pasien Lupus Eritematosus,
terdengar lebih keras pada salah satu telinga, rnaka disebut
khas tarnpakgarnbaran ruarn kupu-kupu pada hidung yang
Weber lateralisasi ke telinga tersebut. Bila bunyi garpu
sayapnya rnernbentang sarnpai ke kedua pipi. Perneriksaan
tala tidak dapat dibedakan apakah lebih keras ke arah
rongga hidung disebut rinoskopi anterior, yaitu dengan
satu telinga atau tidak, rnaka disebut Weber tidhk ado
rnenggunakan spekulurn hidung. Pada perneriksaan rongga
lateralisasi. Pada tuli konduktif, akan terjadi latefalisasi
hidung, perhatikan vestibulum nasi, septum bagian anterior,
ke telinga yang sakit; sedangkan pada tuli saraf akan
terjadi lateralisasi ke telinga yang baik. Tes Schwabach konka dan rnukosa hidung. Perhatikan kernungkinan
bertujuan rnernbandingkan fungsi pendengaran ~ a s i e n adanya polip nasi, yaitu kelainan rnukosa hidung berupa
dengan fungsi pendengaran perneriksaan yang normal. rnassa lunak yang bertangkai, berbentuk bulat atau
", lonjong, bewarna putih kelabu dengan perrnukaan licin
Garpu tala digetarkan kernudian tangkainya diletakkan di
prosesus rnasteoideus pasien sarnpai tidak terdengar lagi yang bening karena banyak rnengandung cairan. Untuk
suaranya, kernudian dipindahkan ke prosesus rnastoideus melihat hidung bagian belakang, terrnasuk nasofaring,
perneriksa; bila perneriksa masih dapat rnendengar rnaka dilakukan perneriksaan rinoskopi posterior, yaitu dengan
disebut Schwabach memendek. Bila perneriksajuga tidak menggunakan kaca nasofaring yang dilihat rnelalui rongga
rnendengar, maka perneriksaan dibalik, mula-mula garpu rnulut. Pada rinoskopi posterior akan dapat terlihat koana,
tala yang telah digetarkan, tangkainya diletakkan di ujung posterior septum, ujung posterior konka, sekret yang
prosesus mastoideus perneriksa, setelah tidak terdengar keluar dari hidung ke nasofaring (post nasal drip), torus
1 I kernudian dipindahkan ke prosesus rnastoideus pasien. Bila tubarius, osteiurn tuba dan fossa Rosenmuller.Hidung yang
pasien rnasih dapat rnendengar rnaka disebut Schwabach rnengalarni perdarahan disebut epistaksis. Epistaksis bukan
memanjang; bila pasien juga tidakjuga rnendengar, rnaka rnerupakan suatu penyakit, tetapi rnerupakan gejala suatu
*I dikatakan Schwabach soma dengan pemeriksa. penyakit, rnisalnya hipertensi, infeksi, neoplasrna, kelainan
darah, infeksi sisternik, perubahan tekanan atrnosfer dan
Hidung sebagainya.
Hidung berfungsi sebagai jalan napas; pengatur 'kondisi Fungsi rnenghidu juga harus diperiksa, satu persatu
udara pernapasan; penyaring udara; indra penghidu; untuk rnasing-rnasing lubang hidung dengan cara
PEMERIKSAAN FlSIS U M U M D A N KUUT
menutup 1 lubang hidung secara bergantian. Sebelum menunjukkan kemungkinan sinus maksilaristerisi pus atau
memeriksa fungsi menghidu, pastikan bahwa lubang mukosa sinus maksilaris menebal atau terdapat neoplasma
- hidung tidak meradang dan tidak tersumbat. Gunakan zat di dalam sinus maksila. Transluminasi sinus frontalis
pengetes yang dikenal sehari-hari, misalnya kopi, jeruk, seringkali memberikan hasil yang meragukan, karena
tembakau. Jangan menggunakan zat pengetes yang dapat seringkali sinus frontalis tidak berkembang dengan baik.
merangsang mukosa hidung, seperti alkohol, mentol, Bila dicurigai adanya kelainan pada sinus paranasal, dapat
cuka atau amoniak. Kemampuan menghidu secara normal dilakukan pemeriksaan radiologi dengan posisi Waters, PA
disebut normosmia; bila kemampuan menghidu meningkat dan lateral. Bila hasil pemeriksaan radiologis meragukan
disebut hiperosmia; bila kemampuan menghidu menurun dapat dilakukan pemeriksaan CT-scan sinus paranasal.
disebut hiposmia; dan bila kemampuan menghidu hilang
disebut anosmia. Bila dapat menghidu, tetapi tidak dapat Mulut
mengenal atau salah menghidu, maka disebut parosmia.
Bibir dan mukosa mulut. Perhatikan warnanya, apakah
Sinus paranasal. Sinus paranasal adalah rongga-rongga di pucat, merah atau sianosis. Bibiryang tebal terdapat pada
sekitar hidung dengan bentuk bervariasi yang merupakan pasien akromegali dan miksedema. Bibir yang retak-retak
hasil pneumatisasi tulang kepala. Ada 4 pasang sinus, terdapat pada pasien demam dan avitaminosis. Luka pada
yaitu sinus maksilaris, sinus frontalis, sinus etmoidalis sudut h u l u t menandakan adanya ariboflavinosis. Radang
dan sinus sfenoidalis. Semua sinus mempunyai muara pada bibir disebut keilitis. Pada pasien morbili, dapat
(ostium) ke dalam rongga hidung. Muara sinus maksilaris, ditemukan bercak Koplik, yaitu bercak kecil, bewarna
frontalis dan etmoidalis anterior terletak pada sepertiga biru keputihan, dikelilingi oleh tepi yang merah, terdapat
tengah dinding lateral hidung yang mem~likistruktur pada mukosa pipi yang letaknya berhadapan dengan gigi
yang rumit yang disebut kompleks osteo-meatal. Fungsi molar dekat muara kelenjar parotis. Pada pasien Stomatitis
sinus paranasal adalah sebagai pengatur kondisi udara aftosa akan didapatkan 1-3 ulkus yang dangkal, berbentuk
pernapasan; penahan suhu; membantu keseimbangan bundar, terasa nyeri dan tidak mengalami indurasi. Oral
suara; membantu resonansi suara; peredam perubahan thrush akibat infeksi Candida albicans ditandai oleh
tekanan udara; dan membantu produksi mukus untuk bercak-bercak membran putih, menimbul, seperti sisa-sisa
membersihkan rongga hidung. Untuk pemeriksaan sinus susu di mukosa mulut, bila dipaksa angkat akan timbul
paranasal dilakukan inspeksi, palpasi dan transluminasi. perdarahan. Pada sindrom Peutz-Jeghers, akan didapatkan
Pada inspeksi, perhatikan adanya pembengkakan pipi bercak pigmentasi berbatas tegas bewarna kebiruan atau
dan kelopak mata bawah yang menggambarkan adanya coklat pada mukosa bibir, mulut, hidung dan kadang-
sinusitis maksilaris akut; sedangkan pembengkakan pada kadang di sekitar mata.
kelopak mata atas menunjukkan sinusitis frontalis akut.
Gigi geligi. Perhatikanjumlah gigi, oklusi gigi dan adanya
Nyeri tekan pada pipi dan nyeri ketok pada gigi
gigi berlubang (karies). Oklusi normal gigi terjadi bila
menunjukkan adanya sinusitis maksilaris; sedangkan
barisan gigi pada rahang atas dan rahang bawah dapat
nyeri tekan pada bagian medial atap orbita menunjukkan
saling menangkap secara tepat. Anomali kongenital atau
adanya sinusitis frontalis; dan nyeri tekan daerah kantus
fraktur rahang akan menyebabkan timbulnya maloklusi.
medius menunjukkan adanya sinusitis etmoidalis.
Pada pasien sifilis kongenital, dapat ditemukan gigi seperti
Pemeriksaantransluminasi digunakan untuk melihatadanya
gergaji yang disebut gigi Hutchinson. Bila air minum
sinusitis maksilaris atau frontalis. Bila pada pemeriksaan
banyak mengandung fluorida, maka gigi akan berlubang
transluminasi didapatkan gelap pada daerah infra-orbita
kecil-kecil dan berwarna kuning, disebut fluorosis (mottled
enamel). Pada intoksikasi timah hitam, akan tampak garis
timah bewarna kebiruan pada batas antara gusi dan gigi.
Pada pemeriksaan gigi, juga harus diperhatikan keadaan
gusi. Radang gusi disebut ginggivitis. Padapyorrhoea, akan
tampak gusi membengkak dan bila ditekan akan keluar
nanah. Pada pasien leukemia monoblastik akut atau pasien
yang mendapatkan pengobatan fenitoin akan didapatkan
hiperplasigusi. Kadang-kadang didapatkan neoplasiajinak
gusi yang disebut epulis.
Lidah. Perhatikan ukuran lidah, apakah normal, lebih
besar (makroglosus), atau lebih kecil (mikroglosus).
Kadang-kadang terdapat kelainan kongenital dimana
Gambar 5. Sinus paranasal lidah bercabang yang disebut lingua bifida. Pada parese N
144 ILMU DIAGNOSTIK FISIS
XII, lidah akan membelok bila dikeluarkan. Pada kelainan fenilketonuria akan memberikan bau napas seperti rumput
pseudobulbar, pasien akan sukar menggerakkan dan kering yang baru disabit. Pasien kanker rongga mulut
mengeluarkan lidahnya. Lidah yang pucat menunjukkan akan memberikan bau napas yang busuk yang sangat '
hati-hati dengan rnenggunakan kasa, kemudian tarik Kelenjar getah bening leher. Hampir semua bentuk
keluar perlahan-lahan, kernudian ternpatkan cermin radang dan keganasan kepala dan leher akan melibatkan
yang sebelurnnya telah dipanaskan sedikit, menghadap kelenjar getah bening leher. Bila ditemukan pembesaran
ke bawah, di palaturn mole, di depan uvula, gerakkan kelenjar getak bening di leher, perhatikan ukurannya;
cerrnin hati-hati untuk rnelihat pita suara. Suruh pasien apakah nyeri atau tidak; bagaimana konsistensinya, apakah
rnengucapkan huruf "EEE", perhatikan gerak pita suara lunak, kenyal atau keras; apakah melekat pada dasar atau
apakah sirnetris atau tidak. pada kulit. Menurut Sloan Kattering Memorial Cancer
infeksi pada rongga rnulut rnaupun saluran napas atas Center Classification, kelenjar getah bening leher dibagi
seringkali rnenyebabkan kornplkasi abses leher dalam, yang atas 5 daerah penyebaran, yaitu :
terdiri dari abses peritonsil (Quinsy), abses retrofaring, abses I. Kelenjar yang terletak di segitiga subrnental dan
parafaring, abses submandibula dan angina Ludovici. subrnandibula,
Abses peritonsil (Quinsy), rnerupakan komplikasi 11. Kelenjar yang terletak di I/,atas dan terrnasuk kelenjar
tonsilitis akut, ditandai oleh demam yang tinggi, odinofagia getah bening jugularis superior, kelenjar digastrik dan
(nyeri menelan), otalgia (nyeri telinga) pada sisi yang kelenjar servikal posterior,
sama, fetor ex ore (mulut berbau), muntah, rinolalia (suara 111. Kelenjar getah bening jugularis di antara bifurkasio
sengau), hipersalivasi (banyak meludah) dan trismus (sukar kerotis dan persilangan rn. Ornohioid dengan rn.
membuka rnulut). Pada perneriksaan akan tampak tonsil Sternokleidomastoideus dan batas posterior rn.
rnembengkak dan uvula terdorong ke sisi yang sehat. Sternokleidornasteoideus,
Abses retrofaring, banyak didapatkan pada anak-anak IV. ~ r kelenjar
" ~ getah bening di daerahjugularis inferior
di bawah 5 tahun. dan supraklavikula,
Abses submandibula, ditandai oleh nyeri leher dan V. Kelenjar getah bening yang berada di segitiga
pernbengkakan di bawah rnandibula yang berfluktuasi posterior servikal.
bila ditekan.
Angina Ludovici, rnerupakan infeksi ruang submandibula Kelenjar tiroid. Tiroid diperiksa dengan cara inspeksi
yang ditandai oleh pernbengkakan submandibula tanpa dan palpasi. Palpasi tiroid dilakukan dari belakang
pernbentukan abses, sehingga teraba keras. pasien, kemudian pasien disuruh rnenelan, bila yang
teraba tiroid, rnaka benjolan tersebut akan ikut bergerak
sesuai dengan gerak menelan.Pembesaran tiroid disebut
LEHER struma. Perhatikan ukuran tiroid, konsistensinya, apakah
noduler atau difus, adanya nyeri tekan. Kemudian lakukan
Bentuk Leher auskultasi, b ~ l aterdengan bising (bruit), menunjukkan
Leher yang panjang terdapat pada orang-orang dengan strum3 tersebut banyak vaskularisasinya. Struma yang
bentuk badan ektomorf kahektis, atau pasien tuberkulosis noduler disebut struma nodosa; sedangkan struma
par11 yang lama. Leher yang pendek dan gernuk terdapat yang difus disebut struma difusa. Berdasarkan fungsi
pada orang dengan bentuk badan endomorf obesitas, tiroidnya, maka struma dengan gambaran tirotoksikosis
sindrom Cushing, miksedema, kretinisme. Leher bersayap disebut struma toksik; sedang strurna yang tidak disertai
(webed neck) terdapat pada pasien sindrorn Turner. tirototsikosis, disebut struma non-toksik. Pada waktu
rnelakukan auskultasi, dengarkan juga bising napas akibat
Otot-otot leher. Dengan rnenyuruh pasien rnenengok ke surnbatan laringltrakea yang disebut stridor. Selain itu,
kiri dan ke kanan, kita dapat rnemeriksa m. Sternokleido- lakukan juga perkusi sternum atas, bila terdengar suara
rnastoideus. Bila pasien tidak dapat menengok, rnungkin
terdapat kelumpuhan otot ini.
Otot lain yang juga harus diperiksa adalah m.
Trapezius. Perhatikan keadaan otot ini dalam keadaan
istirahat, perhatikan posisi bahu, apakah sama tinggi. Bila
terdapat kelurnpuhan rn. Trapezius, rnaka bahu sisi yang
lumpuh akan lebih rendah daripada bahu sisi yang sehat.
Kemudian letakkan kedua tangan kita masing-masing
pada bahu kiri dan kanan pasien; suruh pasien mengangkat
bahunya dan kita tahan dengan tangan; bandingkan
kekuatan otot itu kiri dan kanan.
Kontraksi o t o t leher yang berlebihan, akan
rnengakibatkan kepala dan leher berdeviasi dan berputar;
keadaan ini disebut tortikolis. Garnbar 6. Webbed neck Garnbar 7. Palpasi tiroid
redup mungkin didapatkan struma retrosternal. Kemudian PAYUDARA
suruh pasien mengangkat tangan ke atas kepala setinggi
mungkin, bila timbul kemerahan atau sianosis pada muka, Payudara adalah organ khas hewan kelas Mammalia,
menujukkan adanya sumbatan akibat struma retrosternal, termasuk manusia. Bentuk payudara pada perempuan
keadaan ini disebut tanda Penberton. Kadang-kadang seperti kuncup terletak pada hemitoraks kanan dan kiri
di atas atau di bawah pertengahan korpus hioidterlihat mulai dari iga 11-111di superior sampai iga VI-VIII di inferior;
benjolan di garis tengah yang ikut bergerak pade waktu dan dari tepi sternum di medial sampai garis aksilaris
proses menelan; benjolan ini merupakan sisa saluran turun anterior di lateral. Walaupun demikian, jaringan payudara
tiroid dari pangkal lidah yang disebut kista atal-I sinus dapat mencapai klavikula di superior dan m. Latisimus
duktus tiroglosus. dorsi di lateral. Adakalanya kelenjar payudara sampai ke
ketiak dan berhubungan dengan payudara unilateral dan
Tekanan vena jugularis. Tekanan vena jugularis diperiksa
disebut mamma oberans. Adakalanya terbentuk payudara
pada posisi pasien berbaring telentang dengan kepala
tambahan di tempat lain, dapat lengkap, dapat pula hanya
membentuk sudut 30" dengan bidang datar. Aturlah posisi
areola dan puting, dan selalu tumbuh pada garis susu
kepala sedemikian rupa sehingga aliran vena jugularis
embrionikyang berjalan dari aksila ke lipat paha unilateral.
tampak jelas. Tekanlah bagian distal vena jugul3ris (di
Parenkim payudara dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus
bawah mandibula), tandai batas bagian vena yang kolaps.
yang masing-masing mempunyai saluran tersendiri yang
Kemudian buat bidang datar melalui angulus Ludovici, ukur
bermuara di puting susu. Tiap lobus terdiri dari lobulus-
jarak antara bidang tersebut dengan batas bagian vena
lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 kelompok
yang kolaps. Bilajaraknya 2 cm, maka ha1 ini menunjukkan
asini. Payudara dibungkus oleh fasia pektoralis superfisialis
tekanan vena jugularis adalah 5-2 cm H20yang merupakan
dan permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh
ukuran normal tekanan vena jugularis. Bidang datar yang
ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai penyangga.
dibuat melalui angulus Ludovici, merupakan bidarg yang
berjarak 5 cm di atas atrium kanan dan dianggap titik 5 + Perneriksaan payudara. Pemeriksaan payudara harus
0 cmH,O. Pada pasien gagaljantung atau efusi perikardial, dilakukan secara baik dan halus, tidak boleh keras
maka tekanan vena jugularis akan meningkat di atas 5 dan kasar, apalagi bila ada dugaan keganasan karena
-2 cmH20. kemungkinan akan menyebabkan penyebaran.
Arteri karotis. Denyut nadi karotis menunjukkan Inspeksi. Pasien duduk di muka pemeriksa dengan posisi
gambaran denyut jantung yang lebih baik dibandingkan sama tinggi dengan pemeriksa. Pertama kali posisi tangan
denyut arteri brakialis. Denyut arteri karotis kanan dapat pasien bebas di samping tubuhnya, kemudian tangan
diraba dengan menggunakan ibu jari tangan kiri yang pasien diangkat ke atas kepala dan terakhir tangan pasien
diletakkan di samping laring dekat m. Sternotleido- pada posisi di pinggang. Perhatikan simetri payudara kiri
mastoideus. Selain itu juga dapat diraba dari belakang dan kanan, kelainan puting susu, letak dan bentuk puting
dengan menggunakan empatjari pemeriksa pada tempat susu, adakah retraksi puting susu, kelainan kulit, tanda-
yang sama. Pada stenosis aorta, denyut arteri karo~isakan tanda radang, edem kulit sehingga memberi gambaran
teraba lebih lemah daripada keadaan normal; sedangkan
seperti kulit jeruk (peau d'oranges) yang berhubungan
pada insufisiensi aorta, denyut arteri karotis akan teraba
dengan adanya kanker payudara.
kuat dan keras.
Palpasi. Dilakukan pada posisi pasien berbaring dan
Trakea. Perhatikan letak trakea, apakah di tengah atau
diusahakan agar payudara jatuh merata di atas bidang
bergeser atau tertarik ke samping. Untuk melakukan
dada, bila perlu bahu atau punggung dapat diganjal
palpasi trakea, letakkan jari tengah tangan pemeriks3
dengan bantal kec~l.Palpasi dilakukan dengan falang
pada suprasternal notch, kemudian secara hlati-hati
t
distal dan falang tengah jari 11, I11 dan IV pemeriksa dan
geserjari tersebut ke atas dan agak ke belakan sampai
dilakukan secara sistematis mulai dari iga I1 sampai ke
trakea teraba. Bilaztrakea bergeser ke salah s tu sisi,
inferior di iga V I atau secara sentrifugal dari tepi ke sentral.
maka ruang d i sisi kontralateral trakea akan lebih
Jangan lupa memeriksa puting susu dengan memegang
luas dibandingkan dengan ruang yang searah dengan
puting susu di antara ibu jari dan jari telunjuk pemeriksa,
pergeseran trakea. Lakukan pemeriksaan i n i secara
perhatikan adakah cairan yang keluar dari puting susu
hati-hati, karena tidak menyenangkan bagi pasien.
(nipple discharge). Dalam keadaan normal cairan dapat
Pada aneurisma aorta, akan tampak adanya tracheal
keluar dari puting susu pada perempuan pada masa
tug, yaitu tarikan-tarikan yang teraba sesuai dengan
laktasi, perempuan hamil atau perempuan yang lama
sistole jantung dengan sedikit dorongan keatas pada
menggunakan pi1 kontrasepsi. Bila cairan yang keluar
os krikoid; tampak jelas pada posisi duduk atau berdiri
dari puting susu berdarah, harus dicurigai kemungkinan
dengan sedikit menengadah.
adanya papiloma intraduktal atau papilokarsinoma.
PEMERIKSAAN RSIS U M U M DAN K U W 147
Luar bawah
I
Garnbar 9. Struktur payudara
ini dibagi 2, yaitu kelompok superior, yang terletak PUNGGUNG DAN PINGGANG
setinggi interkostal 11-111; dan kelompok inferior, yang
terletak setinggi interkostal IV, V dan VI; 2). Kelenjar getah Pemeriksaan punggung dan pinggang harus dilakukan
bening skapula, terletak sepanjang vena subskapularis bila ditemukan adanya nyeri radikuler, deformitas tengkuk,
dan torakodorsalis, mulai dari percabangan v. aksilaris punggung dan pinggang, nyeri di sekitar vertebra,
menjadi v. subskapularis, sampai ke tempat masuknya v. gangguan miksi dan defekasi, serta kelemahan lengan
torakodorsalis ke dalam m. latisimus dorsi; 3). Kelenjar dan tungkai.
getah bening sentral, terletak di dalam jaringan lemak Pemeriksaan punggung dan pinggang terdiri dari
di pusat aksila, merupakan kelenjar yang terbanyak. dan inspeksi, palpasi, gerakan dan refleks-refleks ekstremitas.
terbesar ukurannya dan paling mudah dipalpasi;4). Keknjar Pada inspeksi, perhatikan sikap pasien, cara berjalan, posisi
getah bening interpektoral (Rotter's nodes), terletak di bahu, punggung, pinggang, lipatan gluteal dan lengkung
antara m. pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami vertebra. Pada palpasi, rabalah otot-otot paraspinal,
pektoralis v.torakoakromialis; 5). Kelenjar getah bening prosesus spinosus, sudut ileo-lumbal, sendi sakro-iliakal
v. aks~laris,terletak sepanjang v. aksilaris bagian lateral dan cekungan pangkal paha. Pada pasien dengan dugaan
mulai dari tendon m.latisimus dorsi ke arah medial sampai peradangan ginjal, dapat dilakukan pukulan yang hati-hati
, percabangan v. aksilaris menjadi v. torakoakromialis; 6). di sudut kostovertebral, bila pasien merasa nyeri (nyeri
Kelenjar getah bening subklavikula, terletak sepanjang v. ketok kostovertebral) menunjukkan adanya peradangan
aksilaris, mulai dari sedikit medial percabangan v. aksilaris ginjal. Kemudian lakukan gerak aktif dan pasif tulang
menjadi v. torakoakromialis sampai v aksilaris menghilang belakang yang meliputi fleksi ke anterior, ekstensi dan
di bawah tendon m. subklavius. laterofleksi. Pada pasien Ankilosing spondilitis, akan
didapatkan kekakuan tulang belakang yang dapat
Kelenjar getah bening prepektoral, merupakan kelenjar dinilai dengan melakukan tes Schober, yaitu dengan cara
tunggal yang terletak di bawah kulit atau di dalamjaringan menentukan 2 titik yang berjarak 10 cm pada pinggang
payudara, di atas fasia pektoralis pada payudara kuadran pasien di garis tengah (di atas vertebra lumbal), kemudian
lateral. Kelenjar getah bening mamaria interna, tersebar pasien disuruh membungkuk semaksimal mungkin, dalam
di sepanjang trunkus limfatikus mamaria interna, kira- keadaan normal kedua titik tersebut akan menjauh 5 cm
kira 3 cm dari tepi sternum, di dalam lemak di atas fasia sehingga jaraknya menjadi 15 cm. Bila terdapat kekakuan
endotorasika pada sela iga. tulang belakang, maka pasien tidak dapat membungkuk
Pemeriksaan kelenjar getah bening aksila. Dilakukan secara maksimal dan jarak kedua titik tersebut tidak akan
pada posisi pasien duduk, karena pada posisi ini fosa mencapai perpanjangan 5 cm; dikatakan tes Schober
aksilaris menghadap ke bawah sehingga mudah diperiksa positif
dan akan lebih banyak kelenjar yang dapat dicapai. Lengan Sendi sakroiliakal juga harus diperiksa, karena pada
pasien pada sisi aksila yang akan diperiksa diletakkan pada ankilosing spondilitis sering disertai adanya sakroiliitis.
lengan pemeriksa sisi yang sama, kemudian pemeriksa Pemeriksaan sendi ini adalah dengan cara menekan
melakukan palpasi aksila tersebut dengan tangan kedua sisi pelvis ke bawah dalam posisi pasien berbaring
kontralateral. Pada posisi ini yang dipalpasi adalah kelenjar telentang, bila timbul nyeri di bokong menunjukkan
getah bening mamaria eksterna di bagian anterior dan adanya sakroiliitis.
di tepi bawah m. pektoralis mayor, kelenjar getah bening Selanjutnya, untuk mernpelajari pemeriksaan tulang
subskapularis di posterior aksila, kelenjar getah bening belakang secara rinci, silahkan membaca bab pemeriksaan
sentral di pusat aksila, dan kelenjar getah bening ~ p i k a l reumatologi.
di ujung atas fossa aksilaris. Pada palpasi dinilai jumlah
kelenjar, ukuran, konsistensi, terfiksir atau tidak, aoakah Beberapa Kelainan Tulang Belakang
nyeri tekan atau tidak. Selain kelenjar getah bening aksila, Tortikolis, yaitu kepala dan leher berdeviasi dan berputar
juga harus diperiksa kelenjar getah bening suprz dan ke satu sisi secara menetap,
infraklavikula.
Kaku kuduk, yaitu leher kaku, tidak dapat ditekuk ke
Ginekomastia. Ginekomastia adalah pembekaran depan, ke belakang maupun ke samping, didapatkan
payudara pada laki-laki, biasanya berhubungan dengan pada pasien dengan perangsangan meningeal, misalnya
hipogonadisme, sirosis hati, obat-obatan (spironolbkton, meningitis, perdarahan subaraknoid,
digoksin, estrogen), tirotoksikosis, keganasan (bronkogenik,
Kifosis, yaitu lengkung tulang belakang ke arah belakang;
adrenal, testis). Pada palpasi, ginekomastia tkraba
lordosis, yaitu lengkung tulang belakang ke arah depan;
sebagai massa jaringan di bawah puting dan areola
dan skoliosis, yaitu lengkung tulang belakang ke arah
payudara.
samping,
PEMERIKSAAN FISlS U M U M DAN K U W
Gibbus, yaitu penonjolan tulang belakang karena korpus (membesar), atau hipotrofi/atrofi (mengecil). Tonus otot
vertebra hancur, didapatkan pada pasien spondilitis juga harus diperiksa secara pasif, yaitu dengan cara
tuberkulosis. Bila penonjolan tersebut runcing disebut mengangkat lengan atau tungkai pasien, kemudian
gibbus angularis, sedangkan bila tidak bersudut disebut dijatuhkan. Pada keadaan hipotonus, anggota gerak tadi
gibbus arkuatus. akan jatuh dengan cepat sekali, seolah tanpa tahanan.
Tonus otot yang tinggi disebut hipertonus (spastisitas).
Opistotonus, yaitu kontraksi otot-otot erektor trunci
Spastisitas dapat diperiksa dengan cara memfleksikan
sehingga vertebra mengalami hiperlordosis (melekuk ke
atau mengekstensikan lengan atau tungkai, akan terasa
depan); keadaan ini didapatkan pada pasien tetanus,
suatu tahanan yang bila dilawan terus akan menghilang
Spina bifida, yaitu kelainan kongenital yang mengakibatkan dan disebut fenomena pisau lipat. Selain spastisitas,juga
arkus vertebra tidak terbentuk. Bila disertai penonjolan terdapat rigiditas dimana pada pemeriksaan seperti
lunak (berisi meningen dan likuor serebrospinal), maka spastisitas akan terasa tersendat-sendat dan disebut
disebut spina bifida sistika, sedangkan bila tidak disertai fenomena roda bergerigi.
penonjolan disebut spina bifida okulta. Perneriksaan otot yang lain adalah pemeriksaan
kekuatan otot. Ada 5 tingkatan kekuatan otot, yaitu :
Derajat 5 : kekuatan normal, dapat melawan tahanan
yang diberikan pemeriksa berulang-ulang,
Derajat 4 : masih dapat melawan tahanan yang ringan,
Derajat 3 : hanya dapat melawan gaya berat,
Derajat 2 : otot hanya dapat digerakkan bila tidakada gaya
berat,
Derajat 1 : kontraksi minimal, hanya dapat dirasakan
dengan palpasi,tidak menimbulkan gerakan,
Derajat 0 : tidak ada kontraksi sama sekali
Sendi
Semua sendi pada ekstremitas harus diperiksa secara
inspeksi, palpasi dan lingkup geraknya, termasuk sendi
bahu, siku, pergelangan tangan, metakarpofalangeal,
interfalang proksimal, interfalang distal, panggul, lutut,
pergelangan kaki, metatarso falangeal. Untuk mempelajari
perneriksaan send1 secara rinci, silahkan membaca Bab
Gambar 14. Deformitas tulang belakang
Pemeriksaan Reumatologi.
Cara berdiri. Perhatikan cara berdiri pasien secara
keseluruhan, adakah kelainan bentuk badan, asimetri atau
deformitas. Pada posisi berdiri juga dapat d~lakukantes
keseimbangan, yaitu tes Romberg, dengan cara pasien
disuruh berdiri dengan kedua kaki rapat, kemudian disuruh
menutup mata; bila pasien jatuh, maka dikatakan tes
Romberg positif
Cara berjalan. Pasien disuruh berjalan pada garis lurus,
mula-mula dengan mata terbuka, kemudian dengan mata
tertutup.
Langkah ayam, yaitu berjalan dengan mengangkat kaki
setinggi mungkin supaya jari-jari kaki yang masih tertinggal
menyentuh tanah dapat terangkat, kemudian pada waktu kaki
Gambar 15. Tes schober dijatuhkan ke tanah,jari-jari kaki akan lebih dulu menyentuh
tanah: kelainan ini terdapat pada pasien polineuritis.
EKSTREMITAS Langkah mabuk, yaitu pasien berjalan dengan kedua
kaki yang terpisah jauh (wide basedgait), dan bila disuruh
otot berjalan lurus, pasien akan terhuyung jatuh ke satu sisi;
Perhatikan bentuk otot, apakah eutrofi (normal),hipertrofi keadaan ini terdapat pada pasien ataksia serebelar.
I L M U DIAGNOSTlK FISIS
tirnbulnya nyeri. Reseptor yang dapat rnernbedakan atau radiks 51, disebut Skiatika. Neuralgia yang tersering
rangsang noksius dan non-noksius disebut nosis~ptor. adalah neuralgia trigerninal.
Pada rnanusia, nosiseptor rnerupakan terminal yang
Nyeri tabetik, yaitu salah satu bentuk nyeri neuropatik
tidak terdiferensiasi serabut a-delta dan serabut c.
yang tirnbul sebagai kornplikasi dari sifilis.
Serabut a-delta merupakan serabut saraf yang d lapisi
oleh rnielin yang tipis dan berperan rnenerirna rangsang Nyeri sentral, yaitu nyeri yang diduga berasal dari otak
mekanik dengan intensitas rnenyakitkan, dan disebutjuga atau rnedula spinalis, rnisalnya pada pasien stroke atau
high-threshold mechanoreceptors. Sedangkan serabut c pasca trauma spinal. Nyeri terasa seperti terbakar dan
rnerupakan serabut yang tidak dilapisi rnielin. lokasinya sulit dideskripsikan.
Intensitas rangsang terendah yang rnenirnbulkan
Nyeri pindah (referredpain) adalah nyeri yang dirasakan
persepsi nyeri, disebut ambang nyeri. Arnbang nyeri biasanya
di ternpat lain, bukan di ternpat kerusakanjaringan yang
bersifat tetap, rnisalnya rangsang panas lebih dari 50°C akan
rnenyebabkan nyeri. Misalnya nyeri pada infark rniokard
menyebabkan nyeri. Berbeda dengan arnbang nyeri, tokransi
yang dirasakan di bahu kiri atau nyeri akibat kolesistitis
nyeri adalah tingkat nyeri tertinggi yang dapat diterirna
yang dirasakan di bahu kanan.
oleh seseorang. Toleransi nyeri berbeda-beda antara satu
individu dengan individu lain dan dapat dipengaruhi oleh Nyeri fantom yaitu nyeri yang dirasakan pada bagian
pengobatan. Dalarn praktek sehari-hari, toleransi nyeri tubuh yang baru diarnputasi; pasien rnerasakan seolah-
lebih penting dibandingkan dengan arnbang nyeri. olah bagian yang diarnputasi itu rnasih ada.
Alodinia adalah nyeri yang dirasakan oleh pasien akibat Substansi algogenik adalah substansi yang dilepaskan
rangsang non-noksius yang pada orang normal, tidak oleh jaringan yang rusak atau dapat juga diinjeksi
rnenimbulkan nyeri. Nyeri ini biasanya didapatkan pada subkutaneus dari luar, yang dapat rnengaktifkan
pasien dengan berbagai nyeri neuropatik, rnisalnya nosiseptor, rnisalnya histarnin, serotonin, bradikinin,
neuralgia pasca herpetik, sindrorn nyeri regional kronik substansi-P, K+, Prostaglandin. Serotonin, histarnin, K+,
dan neuropati perifer lainnya. H+, dan prostaglandin terdapat di jaringan; kinin berada
di plasma; substansi-P berada di terminal saraf aferen
Disestesi adalah adalah parestesi yang nyeri. Keadsan ini primer; histarnin berada di dalarn granul-granul sel mast,
dapat diternukan pada neuropati perifer alkoholik, atau basofil dan trornbosit
neuropati diabetik di tungkai, Disestesi akibat kompresi
nervus fernoralis lateralis akan dirasakan pada sisi lateral Nyeri akut, yaitu nyeri yang tirnbul segera setelah
tungkai dan disebut neuralgia parestetika. rangsangan dan hilang setelah penyernbuhan.
Parestesi adalah rasa seperti tertusukjarurn atau titik-titik Nyeri kronik, yaitu nyeri yang rnenetap selarna lebih dari 3
yang dapat tirnbul spontan atau dicetuskan, rnisalnya bulan walaupun proses penyernbuhan sudah selesai.
ketika saraf tungkai tertekan. Parestesi tidak selalu d~sertai
nyeri; bila disertai nyeri rnaka disebut disestesi Rasa Somestesia Luhur
Rasa Somestesia luhur adalah perasaan yang rnernpunyai
Hiperpatia adalah nyeri yang berlebihan, yang ditirnbul- sifat diskrirninatif dan bersifat tiga dirnensi. Terrnasuk
kan oleh rangsang berulang. Kulit pada area hiperpatia kelornpok ini adalah rasa diskriminasi, barognosia,
biasanya tidak sensitif terhadap rangsang yang r ngan, stereognosia, topognosia, frafestesia.
tetapi rnernberikan respons yang berlebihan pada
rangsang rnultipel. Kadang-kadang, hiperpatia d sebut Rasa diskriminasi,adalah kernarnpuan untuk rnernbedakan
juga disestesi sumasi. 2 titik yang berbeda pada tubuh. Barognosia adalah
kernarnpuan untuk rnengenal berat suatu benda yang
Hipoestesia adalah turunnya sensitivitas terhadap dipegang dan rnernbedakan berat suatu benda dengan
rangsang nyeri. Area hipoestesia dapat ditirntulkan benda yang lain. Stereognosia adalah kernernpuan
dengan infiltrasi anestesi lokal. untuk rnengenal bentuk benda dengan jalan rneraba
Analgesia adalah hilangnya sensasi nyeri pada rangsangan tanpa rnelihat. Topognosia adalah kernarnpuan untuk
nyeri yang normal. Secara konsep, analgesia rnerupakan rnelokalisasi ternpat dengan cara meraba. Grafestesia
kebalikan dari alodinia. adalah kemampuan untuk rnengenal huruf atau angka
yang dituliskan pada kulit dengan rnata tertutup.
Anestesia dolorosa, yaitu nyeri yang tirnbul di daerah
yang hipoestesi atau daerah yang didesensitisasi.
Kelainan Kuku
Neuralgia yaitu nyeri yang tirnbul di sepanjang di$tribusi
Jari tabuh (clubbing fingers, Hippocratic fingers), ujung jari
suatu persarafan. Neuralgia yang tirnbul di saraf sciatika
rnengernbung terrnasuk kuku yang berbentuk konveks;
PEMERIKSAAN FlSlS U M U M DAN KUUT
REFERENSI
hipertensi dan gagal jantung dapat menyebabkan enzyme verdoperoxidase. Pada pneumococcal pneumonia
batuk kering khususnya pada perempuan. Keadaan ini stad~umawal dapat diternukan sputum yang berwarna
disebabkan karena adanya bradikinin dan substance-P coklat kernerahan akibat adanya inflamasi parenkirn paru
yang norrnalnya didegradasi oleh angiotensin-converting yanc rnelalui fase hepatisasi rnerah. ~ u s(Blood-stained
t ~
enzyme. Batuk yang timbul pada saat dan setelah menelan sputum) menunjukan adanya hemoglobin/sel eritrosit.
cairan menunjukkan adanya gangguan neuromuskular Sputum yang berbusa dengan bercak darah yang difus
orofaring. Paparan dengan debu dan asap di lingkungan dapat terjadi pada edema paru akut (gambar 1).
kerja dapat menyebabkan batuk kronik yang berkurang Bau sputum. Sputum yang berbau busuk rnenunjukkan
selama hari libur dan akhir pekan.
SPUTUM (DAHAK)
sumber nyeri dada. Nyeri dada harus diuraikan secara rinci menyebabkan nyeri sentral yang menyerupai iskemik
yang mencakup lokasi nyeri serta penyebarannya, awal miokard.
mula keluhan, derajat nyeri, faktor yang memperberat/
meringankan misalnya efek terhadap pernapasan dan
pergerakan. SESAK NAPAS
Sakit dada dapat berasal dari nyeri dinding dada, nyeri
pleura dan nyeri mediastinum. Orang yang sehat dalarn keadaan normal tidak rnenyadari
akan pernapasannya. Sesak napas (dispnea) rnerupakan
Nyeri Pleura keluhan subyektif yang tirnbul bila ada perasaan tidak
Karakteristik nyeri pleura yaitu bersifat tajarn, rnenusuk dan nyarnan rnaupun gangguan atau kesulitan lainnya saat
sernakin berat bila menarik napas atau batuk. Iritasi pleura bernapas yang tidak sebanding dengan tingkat aktivitas.
parietal pada daerah 6 iga bagian atas dirasakan sebagai nyeri Rasa sesak napas ini kadang-kadang diutarakan pasien
yang terlokalisir, sedangkan iritasi pada pleura parietal yang sebagai kesulitan untuk rnendapatkan udara segar, rasa
meliputi diafragma yang dipersarafi oleh nervus prenikus terengah-engah atau kelelahan.
dirasakan sebagai nyeri yang menjalar ke leher atau puncak Saat anamnesis mengenai sesak napas ini harus
bahu. Enam nervus interkostalis bagian bawah mernpersarafi ditanyakan rnengenai awal rnula keluhan, larnanya,
pleura parietal bagian bawah dan lapisan luar diafragarna progresivitas, variabilitas, derajat beratnya, faktor-faktor
sehingga nyeri pada daerah ini dapat menjalar ke abdomen yang rnernperberat/mernperingan dan keluhan yang
bagian atas. berkaitan lainnya. Tentukan apakah sesak napas terjadi
secara rnendadak dan semakin rnernberat dalarn waktu
Nyeri Dinding Dada beberapa rnenit (rnisalnya akibat pneurnotoraks ventil,
Nyeri pada dinding dada dapat terjadi akibat adanya emboli paru rnasif, asrna, aspirasi benda asing), atau
gangguan pada saluran napas rnaupun kelainan pada terjadi secara bertahap dan sernakin rnernberat secara
rnuskuloskeletal. Tidak jarang pasien dengan batuk progresif dalarn waktu beberapa jam atau hari (akibat
atau sesak napas yang kronik (pasien asrna dan PPOK) pneumonia, asrna, PPOK eksaserbasi akut) atau bahkan
mengalarni rasa nyeri yang difus. Ada beberapa gejala rnernberat dalam waktu beberapa rninggu, bulan atau
yang dapat mernbedakan antara nyeri pleura dan nyeri tahun (akibat efusi pleura, PPOK, TB paru ,anemia,
dada. Nyeri yang tirnbul mendadak dan terlokalisir setelah gangguan otot-otot pernapasan). Sesak napas akibat
mengalarni batuk-batuk yang hebat atau trauma langsung gangguan psikis seringkali timbul rnendadak dirnana
menunjukan adanya injuri pada otot-otot interkostal pasien mengeluh tidak dapat menghirup cukup udara,
ataupun fraktur iga. Herpes zoster dan kornpresi pada sehingga harus rnenarik napas dalam. Keluhan sesak
radiks nervus interkostalis dapat rnenyebabkan nyeri dada ini dapat disertai dengan keluhan lainnya seperti
pada daerah yang sesuai dengan distribusi derrnatorn. pusing, kesernutan pada jari-jari dan sekitar mulut,
Nyeri dada akibat kanker paru, mesoteliorna dan rnetastase dada rasa penuh dan walaupun jarang dapat disertai
pada tulang urnurnnya bersifat turnpul, iritatif, tidak sinkop.
berhubungan dengan pernapasan dan sernakin memberat Keadaan atau aktivitas apa yang dapat menimbulkan
secara progresif. Nyeri akibat Pancoast tumor pada apeks sesak perlu diketahui, karena dapat mernberi petunjuk
paru akibat erosi pada iga 1sering kali menjalar ke lengan akan kernungkinan penyebabnya. Sesak saat berbaring
bagian medial akibat adanya invasi pada radiks pleksus (ortopnea) seringkali didapatkan pada pasien dengan
brakhialis bagian bawah. gagal jantung kiri dan pasien dengan kelelahan otot-
otot pernapasan akibat keterlibatan diafragrna. Narnun
dernikian ortopnea ini dapat juga terjadi pada sernua
Nyeri Mediastinurn
peyakit paru yang berat. Sesak yang menyebabkan pasien
Nyeri rnediastinurn rnempunyai ciri-ciri yaitu bersifat
terbangun pada rnalarn hari rnerupakan gejala khas asrna
sentral atau retrostrenal serta tidak berkaitan dengan
dan gagal jantung kiri. Pasien asma urnurnya terbangun
pernapasan ataupun batuk. Narnun dernikian nyeriyang
di antara jam 03.00-05.00 dan disertai dengan rnengi.
berasal dari trakea dan bronkus akibat infeksi rnaupun Sesak napas yang berkurang pada setiap akhir pekan atau
iritasi oleh debu-debu iritan dapat dirasakan sebagai pada saat hari libur rnenunjukan kernungkinan adanya
rasa panas pada daerah retrosternal, yang semakin berat asrna akibat kerja. Pada asma perlu ditanyakan adanya
bila pasien batuk. Nyeri turnpul yang bersifat progresif paparan dengan alergen atau iritan yang kemungkinan
sehingga mengganggu tidur dapat terjadi akibat adanya sebagai pencetus sesak napas. Derajat beratnya sesak
keganasan pada kelenjar getah bening rnediastinum napas harus ditentukan berdasarkan kaitannnya dengan
atau akibat tirnorna. Trornboernboli paru masif yang aktivitas sehari-hari.
rnenyebabkan peningkatan tekanan ventrikel kanan dapat
PEMERIKSAAN TORAKS DAN PARU
Untuk menetukan lokasi di sekitar lingkar dada Garis aksilaris posterior: Garis vertikal yang melalui
digunakan beberapa garis vertikal seperti tampak pada lipat aksila posterior.
Gambar 4 dan Gambar 5 yaitu: Garis skapularis: Garis vertikal yang melalui angulus
Garis midsternal: Garis vertikal yang rrelalui inferior skapula.
pertengahan sternum. Garis vertebralis (Midspinalis): Garis vertikal yang
Garis midklavikula: Garis vertikal yang melalui melalui processus spinalis vertebrae.
pertengahan klavikula
Garis aksilaris anterior: Garis vertikal yang rnelalui Teknik Pemeriksaan
lipat aksila anterior. Pemeriksaan dada dan paru bagian depan dilakukan pada
Garis midaksilaris: Garis vertikal yang rnelalui puncak pasien dengan posisi berbaring terlentang, sedangkan
aksila. perneriksaan dada dan paru belakang pada pasien dengan
posisi duduk. Pada saat pasien duduk kedua lengannya
menyilang pada dada sehingga kedua tangan dapat
diletakkan pada masing-masing bahu secara kontralateral.
Dengan cara ini kedua skapula akan bergeser ke arah
lateral sehingga dapat memperluas lapangan paru yang
diperiksa. Pakaian pasien diatur sedemikian rupa sehingga
seluruh dada dapat diperiksa. Pada perempuan pada saat
rnemeriksa dada dan paru belakang maka dada bagian
depan ditutup. Pada pasien dengan keadaan umum yang
lemah bila perlu dibantu agar bisa didudukkan sehingga
dada bagian posterior dapat diperiksa. Bila ha1 ini tidak
memungkinkan maka pasien dirniringkan ke salah satu
sisi, kernudian ke sisi yang lainnya.
Sebelum melakukan perneriksaan fisik paru rnaka
dilakukan pengarnatan awal untuk rnengetahui adanya
kelainan di luar dada yang mungkin berkaitan dengan
penyakit paru. Selain itu juga diarnati apakah ada suara-
suara abnormal yang langsung terdengar tanpa bantuan
stetoskop.
Kelainan pada ekstrernitas yang berhubungan dengan
penyakit paru seperti:
Jari tabuh atau clubbing pada penyakit paru supuratif
dan kanker paru (Garnbar 6)
Sianosis perifer (pada kuku jari tangan )rnenunjukkan
Gambar 4. Garis-garis vertikal di sepanjang dinding dada hipoksemia
bagian anterior (A) dan lateral (0) Karat nikotin, pada perokok berat,
Otot-otot tangan dan lengan yang rnengecil karena
penekan; In nervus torakalis Ioleh tumor di apeks paru
(sindrorn Pancoast).
Kelainan pada daerah kepala yang berkaitan dengan - Sela iga sempit, iga lebih miring, Angulus
kelainan pada paru yaitu: costae < 90°
Sindrom Horner: Ptosis, miosis, enoftalmus dan Terdapat pada pasien dengan malnutrisi
anhidrosis hemifasialis - Dada emfisema (Barrel-shape):
Sianosis pada ujung lidah akibat hipoksemia. - Dada mengembang, diameter anteroposterior
lebih besar dari diameter latero-lateral.
Di samping melihat keadaan-keadaan pada gambar
- Tulang punggung melengkung (kifosis),
6, pemeriksaan hendaknya juga mendengar kelainan yang
Angulus costae >90°
langsung dapat didengar tanpa bantuan alat pemeriksa, - Terdapat pada pasien dengan bronkitis
seperti:
kronis, PPOK.
Suara mengi (wheezing), suara napas seperti musik - Kifosis: Kurvatura vertebra melengkung secara
yang terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi
berlebihan ke arah anterior. Kelainan ini akan
karena terjadinya penyempitan jalan udara,
terlihatjelas bila pemeriksaan dilakukan dari arah
Stridor, suara napas yang mendengkur secara teratur.
lateral pasien (gambar 8 A).
Terjadi karena adanya penyumbatan daerah laring.
- Skoliosis: Kurvatura vertebra melengkung secara
Stridor dapat berupa inspiratoar atau ekspiratoar.
berlebihan ke arah lateral. Kelainan ini terlihat
Yang terbanyak adalah stridor inspiratoar, misalnya
jelas pada pemeriksaan dari posterior (gambar
pada tumor, peradangan pada trakea, atau benda c3 n\
0 D).
asing di trakea,
- Pectus excavatum: dada dengan tulang sternum
Suara serak (hoarseness), terjadi karena kelumpuhan
yang mencekung ke dalam (gambar 9 A).
pada saraf laring atau peradangan pita suara.
- Pectus carinatum (pigeon chest atau dada burung);
Setelah melakukan pengamatan awal dilakukan dada dengan tulang sternum menonjol ke depan
pemeriksaan fisik paru yang terdiri dari inspeksi, palpasi, (gambar 9 B).
perkusi dan auskultasi. 3. Frekuensi pernapasan. Frekuensi pernapasan normal
Inspeksi. Inspeksi dilakukan untuk mengetahui 14-20 kali per menit. Pernapasan kurang dari 14 kali per
adanya lesi pada dinding dada, kelainan bentuk dada,
menilai frekuensi, sifat dan pola pernapasan.
1. Kelainan dinding dada. Kelainan-kelainan yang bisa
didapatkan pada dinding dada yaitu parut bekas
operasi, pelebaran vena-vena superfisial akibat
bendungan vena, spider naevi, ginekomastia tumor,
luka operasi, retraksi otot-otot interkostal dan lain-
lain (Gambar 7).
(garnbar 11 B). Berkurangnya jarak ini pasien rnenarik napas dalarn kedua i b u jari
menunjukkan adanya hiperinflasi paru. Pada akan bergerak secara simetris (gambar 12).
keadaan hiperinflasi yang berat dapat terjadi Berkurangnya ekspansi dada pada salah satu
tracheal tug yaitu pergerakan jari-jari (yang sisi akan menyebabkan gerakan kedua ibu jari
ada pada trakea) ke arah inferior pada setiap menjadi tidak simetris dan ini memberikan
kali inspirasi. petunjuk adanya kelainan pada sisi tersebut.
Pemeriksaan vokal fremitus. Pemeriksaan ini
dilakukan dengan cara meletakkan kedua telapak
tangan pada permukaan dinding dada, kemudian
pasien diminta menyebutkan angka 77 atau 99,
sehingga getaran suara akan lebih jelas. Rasakan
dengan teliti getaran suara yang ditimbulkannya
(gambar 12 A dan B).
(A)
kavitas besar yang letaknya perifer dan berhubungan Bunyi gesekan pleura (Pleural friction rub): Terjadi
dengan bronkus, terdengar seperti tiupan dalam karena pleura parietal dan viseral yang meradang
botol kosong. saling bergesekan satu dengan yang lainnya. Pleura
yang ,meradang akan menebal atau menjadi kasar.
Dalam keadaan normal suara napas vesikular yang
Bunyi gesekan ini terdengar pada akhir inspirasi dan
berasal dari alveoli dapat didengar pada hampir seluruh
awal ekspirasi.
lapangan paru. Sebaliknya suara napas bronkial tidak akan
Hippocrotes succussion:suara cairan pada rongga dada
terdengar karena getaran suara yang berasal dari bronkus
yang terdengar bila pasien digoyang-goyangkan.
tersebut tidak dapat dihantarkan ke dinding dada karena
Biasanya didapatkan pada pasien dengan hidro-
dihambat oleh udara yang terdapat di dalam alveoli. Dalam
pneumotoraks.
keadaan abnormal misalnya pneumonia dimana alveoli
Pneumothorax click: Bunyi yang bersifat ritmik dan
terisi infiltrat maka udara di dalamnya akan berkurang atau
sinkron dengan saat kontraksi jantung, terjadi bila
menghilang. Infiltrat yang merupakan penghantar getaran
didapatkan adanya udara di antara kedua lapisan
suara yang baik akan menghantarkan suara bronkial
pleura yang menyelimuti jantung.
sampai ke dinding dada sehingga dapat terdengar sebagai
suara napas bronkovesikuler (bila hanya sebagian alveoli
yang terisi infiltrat) atau bronkial (bila seluruh alveo i terisi
Bunyi Hantaran Suara
Bila pada pemeriksaan auskultasi didapatkan adanya
infiltrat) (Gambar 20).
bising napas bronkovesikuler atau bronkial, maka
pemeriksaan dilanjutkan untuk menilai hantaran bunyi
suara. Stetoskop diletakkan pada dinding dada secara
simetris, kemudian pasien diminta untuk mengucapkan
sernbilan puluh sembilan. Dalam keadaan normal suara
yang dihantarkan ke dinding dada tersebut akan menjadi
tidak jelas. Bila suara yang terdengar menjadi lebih jelas
dan keras disebut bronkoponi. Pemeriksaan dengan cara
ini disebut pemeriksaan auditory fremitus.
Pasien diminta juga untuk mengucapkan "ee': dimana
I Vesikular ~ronkavdikular Bronkial dalam keadaan normal akan terdengar suara E panjang
Gambar 20. Suara napas pokok dalam keadaan norrral dan yang halus. Bila suara "ee" terdengar sebagai "ay" maka
abnormal perubahan "En menjadi "A'' ini disebut egofoni, rnisalnya
pada pneumonia. Pasien kemudian diminta untuk berbisik
Suara napas tambahan terdiri dari: dengan mengucapkan kata sembilan puluh sembilan.
Ronki basah (crackles atau rules): Suara napas yang Dalam keadaan normal suara berbisik itu terdengar
terputus-putus, bersifat nonmusical, dan bissanya halus dan tidakjelas. Bila suara berbisik tersebut menjadi
terdengar pada saat inspirasi akibat udara yang semakin jelas dan keras disebut whispered pectoriloquy
melewati cairan dalam saluran napas. Ronki basah (Gambar 21).
lebih lanjut dibagi menjadi ronki basah h a l ~ sdan
kasar tergantung besarnya bronkus yang terkena.
Ronki basah halus terjadi karena adanya cairan pada
bronkiolus, sedangkan yang lebih halus lagi terasal
dari alveoli yang sering disebut krepitasi, ak~bat
terbukanya alveoli pada akhir inspirasi. Krepitasi
terutama dapat didengar fibrosis paru. Sifat ronki
basah ini dapat bersifat nyaring (bila ada infiltrat
misalnya pada pneumonia) ataupun tidak nyaring
(pada edema paru).
Ronki kering: Suara napas kontinyu, yang bsrsifat
musical, dengan frekuensi yang relatif rendah, yerjadi
karena udara mengalir melalui saluran napaz yang (A) (B)
menyempit, misalnya akibat adanya sekret yang tental. Gambar 21. A. Paru yang normal. B. Paru yang rnengalarni
pneumonia di rnana seluruh udara dalarn alveoli pada paru
Wheezing adalah ronki kering yang frekuensinya tinggi bagian atas rnenghilang akibat terisi oleh inflitrat sehingga
dan panjang yang biasanya terdengar pada serangan bisa didapatkan adanya bronkofoni, egofoni dan whispered
asma. pectoriloquy
PEMERIKSAAN TORAKS DAN PARU 165
REFERENSI
Keluhan Lainnya
Apakah anda pernah rnengalarni pingsan/gelap rnata
tanpa ada gejala pendahulu (tiba-tiba)? (serangan
stokes adarn)
Apakah anda pernah mengalarni pingsan/gelap rnata
saat aktivitas? (AS berat/kardiorniopati hipertropi)
Apakah ada rasa nyeri di daerah tungkai bawah saat
aktivitas? (klaudikasio)
Apakah tangan atau kaki anda terasa dingin atau
biru? (sianosis)
Apakah anda pernah dikatakan menderita demarn
rernatik, serangan jantung, atau tekanan darah
tinggi?
Gambar 1. Posisijantungs
PEMERIKSAAN FISIS
s rnidklavikula
Pada saat rnelakukan perneriksaan fisis kardiovaskular,
pengetahuan rnengenai anatomi dan fisiologi jantung
,
Batas atas
serta sistern pernbuluh darah harus diketahui dengan baik. I
vertikal dari lipatan aksila anterior (massa otot yang atau hipertensi sistemik bisa mengalami sleep apnea
membatasi aksila). syndrome yang ditandai dengan sering tidurnya pasien
Garis midaksila adalah garis yang ditarik dari puncak saat dianamnesis.
aksila, paralel dengan garis midsternal, dan berada
di tengah antara garis aksila anterior dan garis aksila Tinggi badan
posterior. Pasien dengan sindrom Marfan biasanya memiliki
Secara umum, pemeriksaan jantung meliputiL3: regurgitasi aorta, aneurisma diseksi aorta, dan prolaps
Keadaan umum: kesadaran, tinggi badan, berat,badan, katup mitral. Ciri-ciri pasien dengan sindrom Marfan
dan inspeksi pasien. adalah: postur tinggi kurus, dengan panjang rentangan
Tanda-tanda vital: tekanan darah dan denyut arteri. tangannya melebihi tingginya, ectopia lentis (pergeseran
Penilaianjugular venous pulse atau malposisi lensa mata), jari tangan yang panjang
Pemeriksaan jantung: inspeksi, palpasi (meraba), (Gambar 4A), sendi yang hiperekstensi, dan palatum yang
perkusi (mengetuk-ngetukdinding dada), dan auskultasi tinggi.l
(mendengarkan bunyi-bunyi jantung). Pasien dengan sindrom Turner memiliki kecenderungan
Pemeriksaan edema untuk mengalami coarctation of aorta. Ciri-ciri pasien
dengan sindrom turner adalah: pasien perempuan, tinggi
< 5 kaki atau <152,4 cm, dengan webbing di leher, puting
yang lebar, dan jari keempat yang panjang (Gambar
4B).l
Berat Badan
M enurut World Health Organization (WHO) expert
consultation, orang Asia memiliki faktor risiko diabetes tipe
2 dan penyakit kardiovaskular pada orang yang memiliki
indeks massa tubuh (IMT) dengan cut-offpoint yang lebih
rendah dibandingkan standar IMT WHO. Cut-off point
IMT untuk risiko yang diamati untuk populasi orang Asia
bervariasi dari 22 kg/m2 hingga 25 kg/m2. Sedangkan
untuk yang berisiko tinggi memiliki IMT bervariasi dari
26 kg/m2hingga 31 kg/m2.10Obesitas yang terlokalisasi di
KEABAAN UMUM
Kesadaran Gambar 4 (A) Pasien dengan sindrom Marfan (6) Pasien dengan
Pasien dengan obesitas, polisitemia, cor pulmonale, sindrorn Turnerg
PEMERIKSAAN JANTUNG
abdomen (tipe sentral) memiliki insidensi yang tinggi untuk Xanthsmata. Xanthomata tendon merupakan sebuah
terkena hipertensi dan diabetes. Pasien dengan asitesjuga niassa yang keras dan berwarna kekuningan yang berisi
harus dipikirkan kemungkinan memiliki penyakit hati, Ca sel 1ip;d-laden foam dan biasanya ditemukan di tendon
ovarium pada wanita, atau gagal jantung kanan, namun ekstensor dari jari. Xanthomata tendon merupakan
gagal jantung kanan lebih jarang terjadi.l pathognomonic untuk hiperkolestrclemia familial. Selain
ditemukan di tendon, xanthomata juga bisa ditemuican
Inspeksi Pasien di wajah dan perut dalam bentuk xanthomata eruptif
Inspeksi pasien dilakukan dengan memperhatikan kulit, (Gambar 5).3
jari dan kuku, dan kepala pasien.
Inspeksi Krslit
Inspeksi pada kuiit dilakukan dengan memperhatikan
warna kulit, merasakan suhu tubuh melalui kulit pasien,
ada atail tidaknya xanthornata dan/atau rash.
Warna kulit. Perhatikan warna kulit pasien, apakah
terdapat sianosis, anemia, periodic facial flushing, jaundice, Gambar 5. Xanthomata tendon dan xanthomata eruptif pada
atau bronzed pigmentati~n.~. abdomen3
Sianosis adalah perubahan warna kulit menjadi
k e b i r u a n saat t e r j a d i p e n i n g k a t a n konsentrasi Rash. Adanya eritema maginatum pada pasien demam
deoksitiemoglobin (2,38 g/dL) yang terakumulasi di darah dapat mengerah ke diagnosis demam rematik a k ~ t . ~
arteri.1-3Sianosis sentral biasanya berhubungan dengan
clubbing dan polisitemia, dan biasanya terlihat saat Inspeksi Jari clan Kuku
saturasi arteri Ikurang dari 80%. Sianosis sentral paling
Myeri pada jari. Nodus osler adalah lesi yang nyeri yang
baik terlihat.di bawah lidah. Sianosis sentral dapat terlihat
muncul di lempeng jari pada pasien dengan endokarditis
pada pasien dengan shunt kanan-ke-kiri intrakardiak
infektif.3
(misalnya pada Tetralogy of Fallot), fistula arterivena
pulmonalis, atau slrunt intrapulmonalis (misalnya pada Clubbing finger. Clubbing finger adalah pembengkakan
COPD, infaric pulmonalis). Sedangkan sianosis perifer jaringan lunak pada bayian distal dari jari tangan atau
terjadi karena redahnya output atau adanya obstruksi kaki, di dasar kuku (gambar 6A).2Clubbing finger ditandai
vena terlokalisasi. Sianosis perifer biasanya terlihat dengan hilangnya sudut normal antara kuku derrgan
pada pasien dengan gagal jantung konyestif, penyakit
Raynaua, atau obstruksi vena kava.l
Anemia ditandai dengan pucat, paling baik dilihat dari
konjungtiva. Anemia dapat terjadi pada aliran murmur
pulmonalis, bruit de diable, venous hum, dan kegagalan
high-0utput.l
Periodic flushing biasanya terlihat di kulit wajah, leher,
dan dada dan dapat ditemukan pada pasien dengan
sindrom karsinoid. Pasien dengan sindrom karsinoid
memiliki insidensi tinggi terhadap regurgitasi trikuspid
dan stenosis pulnional.l
Jaundice terlihat kekuningan pada kulit, mukosa
subglukosa, atau skiera. Biasanya dapat ditemukan pada
pasien dengan 1) kongesti hati karena gagal jantung
kanan, regurgitasi trikuspid, atau perikarditis konstriktif
atau 2) hemolisis yang berhubungan dengan disfungsi
katup pr0stetik.l
GamOer 6. (A) i-lilangnya sudut normal antara kuku dengan
Suhu. Anemia berat, beriberi, dan tirotoksikosis cenderung lipatei kuku proksimal pada clubbing finger. Sudutnya
rr~embuatkulit terasa lebih hangat. Sedangkan pada meningkat hingga lebih dari 180'. (B) & (C) Schamroth sign.
Pada kuku normal (B), saat didekatkan satu sarna lain, akan
klaudikasio intermiten biasanya kulit di ekstremitas bawah terbertuk 'jendela' berbentuk diamond. Pada clubbirlg finger
terasa lebih dingin jika dibandingkan dengan kulit di (C), hilangnya sudut antara kuku dengan lipaian kuku proksimal
ekstremitas atas.j nienyebabkan hilangnya 'jendelalYersebut.
170 ILMU DIAGNOSTIK FISIS
Inspeksi Kepala
Saat melakukan inspeksi kepala pasien, ha1 yang perlu
dilakukan pemeriksa adalah memerhatikan wajah,telinga,
Gambar 9. Earlobe creases3
mata, dan mulut pasien. Kelainan pada kepala yang
berhubungan dengan kelainan jantung akan dijelaskan
sebagai berikut. Tipe facies lainnya yang berhubungan dengan kelaian
kardiovaskular dijelaskan dalam tabel 1.
Wajah 1
Beberapa facies dikenal memiliki korelasi kuat Idengan Mata
kelainan kardiovaskular. Pasien dengan widely set eyes, Beberapa kelainan di mata yang berhubungan dengan
strabismus, low-set ears, upturned nose, dan hi~oplasia kelainan pada jantung, antara lain3:
mandibula berhubungan dengan terjadinya stenosis aorta Xanthelasma (plak kekuningan di kelopak mata)
supravalvular (Gambar 8). meningkatkan kecurigaan terhadap adanya hiper-
Moon facies dengan jarak mata yang lebar mengarah lipoproteinemia.
ke stenosis pulmonal. Wajah tanpa ekspresi dengan Arcus senilis (garis lengkung kelabu berada di sekeliling
PEMERIKSAAN JANTUNG 171
tekanan sistolik.
20- 30 mrllHg~dliah&<denylrt
nadi radialis hilang. ,
bunki korotkoff.
2 mmHglde$ki$ampai$te~dbhgar
pengukuran. menyimpang
Sumber: AHA
PEMERIKSAAN JANTUNG
Tamponade Jantung
Tamponade jantung dapat dicurigai pada pasien yang
memihki tekanan darah arteri rendah dan pulse yang cepat
dan lemah. Ciri khas tamponade jantung adalah terjadinya
pulsus paradoksus, yaitu turunnya tekanan darah secara
Pulsus~pa~ado,ksus Eenqqunan tekanan darah sizitolik lebih dari 10 rnmHg Pulsus paradoksus dapat terpalpasi saat
saat inspirasi. perbedaan tekanan melebihi 15j20 rnmHg.
Pulsus paradoksus tidag spe$ifik untuk
' D'erdksi ;optimal pulsus ini biasanya membutuhkan tamponade perikardial dan bisatditemukan
"ph~ghohanometer, meskipun dapat pula hanya pada keadaan lainnya sepertiembcfli paru, syok
-
-rit&hjgiqiakan palpasi (deny~tmenguat saat ekspirasi, hemorrhagik; penyakit paru obstruktif berat,
bdak&elAmalf atau hilang saat inspirasi). Paling baik atau tension pneumothoraks.
, didef&sl$pada arteri perifer.
Pulsus.alt~~~?ns '. Va!aci&ilj@s, dani beat-to-bear amplitudo pulse. Denyut Pulsus alternans biasanya ditemukan pada
{teraka kyat dan lemah, bergsntian dengan irama yang pasien dengan gagal jantupg kbpgestif dan
k;A ? regular. , kardiomiopati.
Pul~usbi9$ni ~qi&;s'iq miripdengan puls~r alternans, muncul dalam Penyebabnya adalah denyut normal yang diikuti
' bentuk,yan,g berpasangan dengan kekuatan yang kontraksi prematur.
ber&$da (denyut normal dan denyut akibat kontraksi
P~~~ p"bxnone pkmatur). Karena berhubu~qandengan ekstrasistole
Ffiak8 iramanya ireguler.
PEMERIKSAAN JANTUNG 175
t
Pulsus bisferiens Peningkatan pulsus arteri dengan double systolic eak. Bisa ditemukdn pada regurgitasi aorta,
Puhcak pulsus pada sistolik teraba dua buah de gan kombinasi stenosis~dafr'iegu~gita~i$orta,'pada
k'
J \
kekuatan yang serupa, amplitudo yang tinggc dan kondisilhigh output:
kecepatan naiklturun yang cepat
I
I
'
~ulsusbifid Pulsus dengan 2 puncak. Pulsus ini dikarakte an pulsus klasik~an$!itemukan PJadabfdiomiopati
s., dengan kontur spike dan dome. Spike ter uk hipertropik obsrrukif.
dari pengosongan ventrikel saat early systol
beriangspng dengan sangat cepat, kemudiandii
peng6so.ngan sistolik yang lebih lambat, me
gambaran dome, Perbedaannya denga
bisferiens adalah biasanya pulsus ini tidak terd
I gemerikdaan 6sik di bedside, kecuali terdapa
outflow yang berat. , . i L. ail I i
Pulsus hipdkinetik Pulsus dengah amplitudo yang menghil Biasany2 dit@mpka,Q-p?&b ke,?&an yang
meliputi pulsus tardus dan pulsus parvus. memb,uat pe.nygu.neh $t<g{e volume, seperti
A
Pulsus hip&kinet$/
"
~ulsusprvys: Pulsus dengan amplitudo y
tanpa disertai perlambatan peningkatan
Pulsus tardus: Pulsus dengan peningka
puncak yang lambat.
Pulsus dengan amplitudo besar dan penin
hipovalemia, tkte'n6si's>okta,
dan stenbdis 'iiiirtal.
, , gaga1ventrike'l kiri,
*, ,
:%t ':
,
..'6%. .".
.I
,
6-i
L 3,
Pulsus dikrfik ~ u i s u s r d . ~ ~ ~ ~ i d , ~ a ~ , u 'pertama ~ ~ n cc dan
~ ~ a k , sistoli a k Pulsus dikrotik dapat di'temdkan pada pasien
p u ~ ~ k k & d ~ ~ l:d
$ ,.\ .~c$
~ f*p dapat
, +l i~~' . ~ 4 ~ a n y a dari muda dengad dirf~lh@d~~iok~8diril
j ' l a ~dideteks berat, b k e
patpasi $,~erii<arpIz,@sQ- volumb yang: rendaK.'dan; resiiterlsi sistemik
<, t,
/,
yang tinggi.
4. '
Pulsus y$ng.:@hiWki gambaran amplitudo yanE kecil Biasanya ditemukan pada,stenosisaorta.
(paryus);: up4'i$okee'-yanglambat atau slow rising uulse
(tardus) derlgan notch dltermukan pada ascending limb
, (anacrotic notch). Pulsus ini disebutjuga pulvus p17rvus
et tardus.
P u I s u s C o r r i g a n Merupakanjenis pulsus yang mengembang saat Ditemukan pada +gurgika$iaorta. Berhubungan
(waterhammer) dengan cepat dan tiba-tiba. Pulsus yang dengan taiid.a DD ~Mb.&et'atbu~ihcbln.
(bounding) dan kolaps secara cepat.
n'
Pulsus durus Pulsus yang sangat keras sehingga sulit si. Ditemukan pada aterosklerosis dan dapat
berhubdngan dengan tanda Osler.
PENILAIAN TEKANAN VENA JUGULARIS vena kava atau atrium kanan, yang dimana, saat tidak ada
stenois trikuspid nilainya sama dengan tekanan ventrikel
Pemeriksa, dalam ha1 ini dokter, harus memeriksa vena di kanan saat end-dia~tolic.~
leher untuk mendeteksi peningkatan tekanan vena sentrail Psmeriksaan tekanan vena paling baik dilihat
central venous pressure (CVP) dan mendeteksi kelainan dari pulsasi di vena jugularis interna, karena selain
spesifik dari bentuk gelombang vena, yang merupakan menggambarkan tekanan di atrium kanan, vena jugularis
karakteristik dari aritmia dan beberapa kelainan katup, interra juga memberikan informasi mengenai bentuk
perikardium, dan miokardium.18CVP merupakan tekanan gelombang. Pulsasi vena jugularis interna berada di bawah
ILMU DIAGNOSTIK FISIS
otot sternokleidomastoid. Pemeriksaan juga sebaiknya tekanan vena menurun secara tiba-tiba.18 Berikut adalah
dilakukan dari sisi kanan pasien, karena vena di sebelak gambaran karakter normal pulsasi denyut vena jugularis
kanan memiliki rute langsung ke jantung, berbeda dari (Gambar 14).
sebelah kiri yang harus melewati mediastinum terlebih
dahulu sebelum mencapai jantung.
Jika pulsasi di vena jugularis interna tidak terlihat,
maka pemeriksa dapat mencari vena jugularis e k ~ t e r n a . ~
Posisi vena jugularis eksterna menurun dari sudut
mandibula hingga ke medial klavikula pada batas posterior Jarang teraba Teraba
otot s t e r n o k l e i d ~ m a s t o i d .Meskipun
~~ vena jusularis Halus, bifasik, undulasi, Daya d o r o n g ,yang k u t
biasanya dengan 2 elevasi dengan satu ldomponen
eksterna lebih mudah untuk ditemukan, namun hasil yang
dan 2 palung per denyut outward I
digambarkannya kurang akurat3
~ulsasimenghilang dengan Pulsasi tidak qenghilang
tekanan ringan pada vena dengan pinekanbn
Menentukan Bentuk Gelombang Jugularis Interna tepat di atas ujung sternal
Untuk melihat bentuk gelombang jugular, pasien harus dari klavikula
berbaring pada meja pemeriksaan yang datar tanpa Tinggi dari pulsasi berubah Tinggi pulsasi t i b k berubah
bantal, sehingga leher pasien tidak fleksi dan menggmggu dengan posisi, lebih turun dengan p$sisi '
p u l s a ~ i Kemudian
.~ posisi pasien dielevasi sedemikian saat pasien di posisi yang
lebih tegak
rupa sehingga pemeriksa dapat melihat ujung \lena.18
Tinggi pulsasi biasanya T i n g g i p u l s a s i t i d a k
Namun, pada beberapa literatur, dinyatakan posisi ~ a s i e n
jatuh dengan inspirasi dipengaruhi inspirasi
dielevasi 30 derajat2 atau 45 derajat.l Semakin tinggi
tekanan vena, semakin besar elevasi yang dibutuhkan;
dan semakin rendah tekanan, semakin kecil elevasi yang
dibutuhkan. Kepala pasien sebaiknya sedikit menengok ke
arah kanan dan sedikit diturunkan untuk merelaksasikan
otot ~ternokleidornastoid.~
Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien, dengan
tangan kanan memegang senter, diletakkan c i atas
sternum pasien dan senter menyinari sisi kanar leher
pasien secara tangensial (Gambar 13). Dengan teknik
seperti ini diharapkan bayangan dari pulsasi terbentuk di
belakang pasien. Jika tidak terbentuk bayangan, pemeriksa
sebaiknya menurunkan sudut kepala tempat tidur. Sebagai
catatan, denyut jugular harus dibedakan dari denyut
arteri karotid (tabel). Perbedaan yang paling mencolok Gambar 13. Teknis untuk melihat bentuk gelombang
jugular3
di antara keduanya adalah karakter dari pergerakannya.
Pulsasi vena memiliki pergerakan ke arah dalam atau
menurun. Sebaliknya, pulsasi arteri memiliki pergerakar~
ke arah luar atau naik. Teknik tersebut ditampilkan dalarr
gambar berikut inL3
Karakteristik denyut atau pulsasi vena jugularis
cukup sulit bahkan bagi yang sudah berpengalaman
sekalipun. Terdapat 3 gelombang positif (A, C, dan V) dan
3 gelombang negatif (turunan x, x', dan y). Gelonbang
A menggambarkan kontraksi atrium kanan; turunan x - -
jantung, pemeriksa harus terlebih dahulu menentukan Untuk menentukan JVP, pertama-tama pemeriksa
external reference level, yaitu level titik nol. Hingga saat harus menentukan tinggi distensi vena dengan menandai
ini terdapat 2 titik referensi yang umum digunakan: sudut puncak gelombang d i pulsasi vena jugularis interna.
sternal/ manubriosternal dan sumbu phlebostatic. Pada ~ e m e i k s aharus membuat garis horizontal imajiner ke arah
metode sudut sternal, JVP sama dengan jarak vertikal sudut kternal. Kemudian perneriksa mengukurjarak antara
antara titikvena leher paling atas ditambah 5 cm. Metode sudut sternal ke garis imajiner tersebut. Sudut elevasi
ini biasanya disebut "method of Lewis" (Gambar 15).18 kepala tempat tidur juga harus diperkirakan. McGee18
Lima sentimeter merupakan jarak dari sudut sternal d a l a q bukunya menyatakan bahwa pemeriksa dapat
ke titik tengah atrium pada manusia dengan ukuran mengatur posisi pasien hingga vena di leher terlihat.
dan bentuk dada normal dan dalam segala p o s i ~ i .l~8 , Wda beberapa keadaan, visualisasi ini dapat dibantu
Sedangkan titik sumbu phlebostatic adalah titik tengah dengan membendung bagian bawah vena jugularis interna
antara permukaan anterior dan posterior dada pada sehingga vena terisi penuh (Gambar 17A), kemudian
level ICS keempat (gambar 16). Sudut sternal merupakan dilanjutkan dengan membendung bagian atasvenajugularis
titik referensi yang lebih baik untuk pemeriksaan d i interna di bawah mandibula (Gambar 17B), lalu lepaskan
samping tempat tidur, karena dokter dapat menentukan bendungan di bagian bawah (Gambar 17C).Vena akan kolaps
lokasi sudut sternal lebih mudah dibandingkan sumbu setelah dilepaskan bendungan di bagian bawah, dan biasanya
phlebostatic.18 titik kdaps teratas akan lebih mudah tervisualisasi.
II I
Gambar 17. Langkah-langkah untuk rnengideAtifikasiritik kolaps (Sumber: Video pemeriksaan firik umum IPD RSCM-
FKUI)
Berdasarkan penjelasan di atas, CVP dikatakan Sebelumnya pemeriksaan ini dinamakan refluks
meningkat apabila: 1) JVP melebihi 8 cm H20 menggunakan hepatojugular yang dikenalkan oleh Pasteur tahun 1885
"method of Lewis" ( > 3 cm di atas sudut sternal + 5 cm), sebagai tanda pathognomonic dari regurgitasl trikuspid.
atau 2) lebih dari 12 cm H 2 0 dengan menggunakan Narnun, pada tahun 1925, dokter menyadari bahwa
metode sumbu phlebostatic.18 penekanan yang dilakukan di bagian abdomen manapun,
Peningkatan JVP menggambarkan peningkatan tidak hanya hepar, akan mernunculkan refluks ini l8
tekanan end-diastolic ventrikel kanan dan penurunan
ejection fraction ventrikel kanan, dan ha1 ini mening,katkan
risiko kematian dari gagal jantung. PEMENKSAAN JANTUNG
Palpasi dilakukan dengan rnenggunakan ujung-ujung Perneriksaan palpasi yang dilakukan rneliputi:
jari atau telapak tangan, tergantung sensitivitasnya. Area lctus cordis atau point of maximul impuls (PMI)
yang digunakan untuk rneraba pulsasi prekordial adalah Ictus cordis merupakan pulsasi d i apeks. Denyut
area apeks, parasternal bawah, basis kiri (parasternal apeks jantung harus dipalpasi dan ditentukan letak
ICS kedua sebelah kiri, "area pulmonal"), basis kanan posisinya. Posisi denyut apeksjantung dapat bergeser
(parasternal ICS kedua sebelah kanan, "area aorta"), dan dari normal jika terjadi pembesaran jantung, penyakit
area sternoklavikular (Garnbar 18). paru, aneurisma aorta, atau kelainan tulang. Luas
daerah ictus cordis biasanya adalah sebesar koin.
sternoclavicular
I 1 Untuk merneriksa ictus cordis, pemeriksa sebaiknya
berdiri di sisi kanan pasien, dengan ukuran tempat
tidur dibuat senyaman mungkin bagi pemeriksa.
Pasien diposisikan supinasi atau left lateral decubitus
(LLD). Dari literatur dinyatakan bahwa denyut apeks
pada 2 0 4 0 % orang dewasa teraba di posisi supinasi,
sedangkan 50% teraba pada posisi LLD, terutama pada
rnereka yang kurus.2 Gunakan ujung jari di daerah
dada sela iga ke lima, garis midklavikula, karena
daerah tersebut merupakan daerah yang paling
Garnbar 18. Lokasi pergerakan prekordialls sensitif (gambar 20). Jika impuls apeks tidak terasa,
Garnbar 19. Letak palpasi pada perneriksaanjantung. A) palpasi apeks; B) palpasi trikuspid; C) palpasi septal;
D) palpasi pulrnonal: E) palpasi aorta. (Surnber: Video perneriksaan fisik jantung IPD RSCM-FKUI)
, 180 ILMU DIAGNOSTIK FISIS
ai
metakarpal dibandingkan ujung jari. Tangan seb iknya
diletakkan dengan lembut ke kulit, karenajika terlalu
Lifts yaitu rasa dorongan terhadap tangan pemeriksa
(gambar 22). Hal ini terjadi karena adanya peningkatan
kencang, maka thrill tidak akan terasa. Thrill terjadi tekanan di ventrikel, seperti pada stenosis mitral.
Garnbar 21. Deskripsi gerakan heaves (Sumber: Video pemeriksaan fisik jantung IPD RSCM-FKUI)
Garnbar 22. Deskripsi gerakan lifts (Sumber: Video pemeriksaan fisik jantung IPD
RSCM-FKUI)
PEMERIKSAAN JANTUNG
Gambar 25. Lokasi auskultasi pada pemeriksaan fi:ik jantLng. A) Apeks; B) Katup trikuspid kiri; C) Katup trikuspid kanan; D)
Septal; E) Katup pulrnonal; F) Katup aorta (Surnber:l'ideo pemeriksaan fisik jantung IPD RSCM-FKUI)
kiri, yaitu dengan meminta pasien berbaring menghadap meraba arteri radialis atau arteri karotis atau ictus cordis,
kiri, membuat ventrikel kiri lebih dekat ke dinding dada dimana S 1 sinkron dengan denyut arteri-arteri tersebut
(gambar 26A). Posisi ini akan menonjolkan suara S3 dan atau dengan denyut ictus cordis.
54 di sisi kiri dan suara murmur dari katup mitral, terutama Fase antara S l dan 52 disebut fase sistolik, sedangkan
stenosis mitral. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan dengan fase antara 52 dan S 1 disebut fase diastolik. Fase sistolik
menggunakan bagian bell dari stetoskop. Posisi lainnya lebih pendek daripada fase diastolik.
yaitu posisi tegak condong ke depan, dengan meminta
pasien duduk agak condong ke depan, ekshalasi Bunyi Jantung S1
penuh dan kemudian berhenti saat ekshalasi (gambar S 1 tedengar baik dengan bell ataupun diafragma dari
26B). Posisi ini akan menonjolkan suara murmur dari stetoskop. Frekuensi S l lebih rendah dibandingkan 52,
katup aorta, terutama murmur akibat regurgitasi katup karena itulah biasanya S 1 dideskripsikan dengan suara
aorta.2, "lub" dan 52 dengan suara "dup".18 S 1 merupakan bunyi
I Expiration Inspiration
I atrium yang lebih kuat dari biasanya untuk memompakan
darah ke ventrikel yang mengalami peningkatan resistensi.
Peningkatan resistensi di ventrikel mungkin terjadi karena
adanya hipertropi atau fibrosis di ventrikel. Oleh karena
itu, bunyi 54 dapat disebut juga atrial gallop. Bunyi 54
dapat ditemukan pada orang normal, terutama pada
atlet profesional dan orang t ~ a Beberapa . ~ keadaan
r---------------' lainnya yang dapat menyebabkan terbentuknya 54
Wide
antara lain hipertensi, stenosis aorta, coarctation of aorta,
physiolog/c j II kardiomiopati hipertropi, penyakit arteri koroner, dan
pemanjangan interval P-R.17
FAirip seperti bunyi 53, bunyi 54 yang berasal dari sisi
kiri (left-sided 54) paling jelas terdengar di apeks dengan
posisi dekubitus lateral kiri.2 Sementara itu, bunyi 54
dari sisi kanan lebih jarang ditemukan, meskipun dapat
ditemukan pada keadaan hipertensi pulmonal dan stenosis
p u l m ~ n a l i sAuskultasi
.~ bunyi 53 paling baik dilakukan
Gambar 27. Splitting BJ 1118 dengan menggunakan bagian bell dari ~tetoskop.~
ILMU DlAGNOSTIK FISIS
1 I, 1
Murmur mjddia&lic
menentukan waktu murmur. Murmur yang bertepatan
Biasanya dibrnukad pada
dengan upstroke denyut karotid adalah sistolik r e g u r g i ~&i ~ r n o noekanan
~
Murmur sistolikdiklasifikasikan menjadi midsystolic, S, S, s; rendah). ' I
late systolic, dan holosystolic (pansystolic)(gambar 28).2
McGee18dalam bukunya juga rnenyertakan murmur
early systolic. Murmur early systolic rnenyarnarkan
bunyi S1, namun rnernpertahankan S2. Murmur
midsystolic rnulai setelah bunyi S1 dan berhenti
1 1 S,
,,ll,~rl
S,
Murmur 14e dla&llc
fpresysCli4)
~Biasanya
~ ~ d i b u k a h pada
stenosis mifral dan;stenosis
trikuspid.
sebelurn S2,sehingga suarajantung tidak disarnarkan.
Murmur late systolic biasanya mulai saat rnic atau
Gambar 29. Ilustrasi waktu murmur diastolik2
late systole dan berlangsung hingga S2, sehingga
PEMERIKSAAN JANTUNG 185
REFERENSI
PENDAHULUAN
DEFINISI
Pemeriksaan lnspeksi
Pemeriksaan ini dilakukan dengan melihat abdomen baik
NYERl BlLlER NYERl KOLON
bagian depan ataupun belakang (pinggang). lnspeksi
ini dilakukan dengan penerangan cahaya yang cukup
sehingga dapat dicermati keadaan abdomen seperti
simetris atau tidak, bentuk atau kontur, ukuran, kondisi
dinding perut (kulit, vena, umbilikus, striae alba) dan
pergerakan dinding abdomen.
Pada pemeriksaan tahap awal ini diperhatikan secara
visual kelainan-kelainan yang terlihat pada abdomen
seperti jaringan parut karena pembedahan, asimetri
abdomen yang menunjukkan adanya masa tumor, striae,
NYERl ULKUS NYERl PANKREAS vena yang berdilatasi, caput medusae atau obstruksi vena
Gambar 3. Proyeksi nyeri organ pada dinding depan abdomen kava inferior, peristalsis usus, distensi dan hernia.
Pada keadaan normal terlentang, dinding abdomen
Selain peta regional tersebut terdapat beberapa titik terlihat simetris. Bila ada tumor atau abses atau pelebaran
dan garis yang sudah disepakati: setempat lumen usus membuat abdomen terlihat tidak
1. Titik Mc Burney yaitu titik pada dinding perut kuadran simetris. Pada keadaan normal dan fisiologis, pergerakan
kanan bawah yang terletak pada 113 lateral dari garis dinding usus akibat peristaltik usus tidak terlihat. Bila
yang menghubungkan SIAS dengan umbilicus. Titik terlihat gerakan peristaltik usus maka dapat dipastikan
Mc Burney tersebut dianggap lokasi apendiks yang adanya hiperperistaltik dan dilatasi sebagai akibat
akan terasa nyeri tekan bila terdapat apendisitis. obstruksi lumen usus. Obstruksi lumen usus ini dapat
2. Garis Schuffner: yaitu garis yang menghubungkan disebabkan macam-macam kelainan antara lain tumor,
titik pada arkus kosta kiri dengan umbilikus (dibagi perlengketan, strangulasi dan skibala.
4) dan garis ini diteruskan sampai SIAS kanan yang Bentuk dan ukuran abdomen dalam keadaan normal
PEMERIKSAAN ABDOMEN
bervariasi tergantung habitus, jaringan lemak subkutan stetoskop, biasanya setelah makan atau dalam keadaan
atau intraabdomen dan kondisi otot dinding abdomen. lapar. Dalam keadaan normal bising usus terdengar lebih
Pada keadaan starvasi bentuk dinding abdomen cekung kurang 3 kali permenit. .lika terdapat obstruksi usus, suara
dan tipis, disebut bentuk skopoid. Pada keadaan ini peristaltik usus ini akan meningkat, lebih lagi pada saat
dapat terlihat gerakan peristaltik usus. Abdomen yang timbul rasa sakit yang bersifat kolik. Peningkatan suara
membuncit dalam keadaan normal dapat terjadi pada ~ s u sini disebut borborigmi. Pada keadaan kelumpuhan
pasien gemuk. Pada keadaan patologis, abdomen usus (paralisis) misal pada pasien pasca-operasi atau pada
membuncit disebabkan oleh ileus paralitik, ileus obstruktif, keadaan peritonitis umum, suara ini sangat melemah dan
meteorismus, asites, kistoma ovarii, dan kehamilan. jarang bahkan kadang-kadang menghilang. Keadaan
Tonjolan setempat menunjukkan adanya kelainan organ di ini juga bisa terjadi pada tahap lanjut dari obstruksi
bawahnya, misal tonjolan regio suprapubis terjadi karena usus dimana usus sangat melebar dan atoni. Pada ileus
pembesaran uterus pada wanita atau terjadi karena retensi obstruksi kadang terdengar suara peristaltik dengan nada
urin pada pria tua dengan hipertrofi prostat atau wanita yang tinggi dan suara logam (metallic sound).
dengan kehamilan muda. Pada stenosis pilorus, lambung Suara sistolik atau diastolik atau murmur mungkin
dapat menjadi besar sekali sehingga pada abdomen dapat didengar pada auskultasi abdomen. Bruit sistolik
terlihat pembesaran setempat. dapat didengar pada aneurisma aorta atau pada pem-
Pada kulit abdomen perlu diperhatikan adanya besaran hati karena hepatoma. Bising vena (venous hum)
sikatriks akibat ulserasi pada kulit atau akibat operasi yang kadang-kadang disertai dengan terabanya getaran
atau luka tusuk. (thrill), dapat didengar di antara umbilikus dan epigastrium.
Adanya garis-garis putih sering disebut striae alba Pada keadaan fistula arteriovenosa intraabdominal
yang dapat terjadi setelah kehamilan atau pada pasien kadang-kadang dapat didengar suara murmur.
yang mulanya gemuk atau bekas asites. Striae kemerahan
dapat terlihat pada sindrom Cushing. Pulsasi arteri pada
dinding abdomen terlihat pada pasien aneurisma aorta
atau kadang-kadang pada pasien yang kurus, dan dapat
terlihat pulsasi pada epigastrium pada pasien insufisiensi
katup trikuspidalis.
Kulit abdomen menjadi kuning pada berbagai macam
ikterus. Adakah ditemukan garis-garis bekas garukan
yang menandakan pruritus karena ikterus atau diabetes
melitus.
Pelebaran vena terjadi pada hipertensi portal.
Pelebaran disekitar umbilikus disebut kaput medusae
Gambar 5. Jaringan parut abdomen
yang terdapat pada sindrom Banti. Pelebaran vena akibat
obstruksi vena kava inferior terlihat sebagai pelebaran
vena dari daerah inguinal ke umbilikus, sedang akibat Pemeriksaan Palpasi
obstruksi vena kava superior aliran vena ke distal. Palpasidinding abdomen sangat penting untuk menentukan
ada tidaknya kelainan dalam rongga abdomen.
Pemeriksaan Auskultasi Palpasi dilakukan secara sistematis dengan seksama,
Pemeriksaan ini sekarang lebih banyak dilakukan para pertama kali tanyakan apakah ada daerah-daerah yang
dokter setelah pemeriksaan inspeksi, sehingga gerakan nyeri tekan. Perhatikan ekspresi wajah pasien selama
dan bunyi usus tidak dipengaruhi pemeriksaan palpasi peme~iksaanpalpasi. Sedapat mungkin seluruh dinding
dan perkusi. perut terpalpasi. Kemudian cari apakah ada pembesaran
massa tumor, apakah hati, limpa dan kandung empedu
Pemeriksaan ini dilakukan untuk memeriksa:
membesar atau teraba. Pada pemeriksaan ginjal,
suara/bunyi usus: frekuensi danpitch meningkat pada
dilakukan pemeriksaan ballotement (periksa apakah ginjal,
obstruksi, menghilang pada ileus paralitik
ballottement positif atau negatif). Palpasi dilakukan dalam
Succussion splash - untuk mendeteksi obstruksi
2 tahap yaitu palpasi permukaan (superficial) dan palpasi
lambung.
dalam (deep palpation). Palpasi dapat dilakukan dengan
Bruit arterial
satu tangan dapat pula dua tangan (bimanual) terutama
Venous hum pada kaput medusa.
pada pasien gemuk. Biasakan palpasi dengan seksama
Dalam keadaan normal, suara peristaltik usus kadang- meskipun tidak ada keluhan yang bersangkutan dengan
kadang dapat didengar walaupun tanpa menggunakan penyakit traktus gastrointestinal. Pasien diusahakan dalam
ILMU DIAGNOSTIK FISlS
dari ekor epid~dirnis,naik ke korda spermatikus rnelalui dan/atau mengedan, rnenunjukkan hernia reponibilis.
kana!is ingu~nalisdan rnenyatu dengan vesikula serninalis Adanya benjolan yang rnenetap dengan perubahan
untuk rnernbentuk duktus ejakulatorius. Kelenjar prostat posisi harus dicurigai hernia irreponibilis, dan jika disertai
terdapat di sekitar pangkal uretra pada leher kandung nyeri rnaka menunjukkan adanya hernia inkarserata yang
kernih, dengan ukuran kira-kira sebesar testis. Kelenjar ini rnernerlukan tindakan segera. Pemeriksaan kelenjar lirnfe
rnernproduksi sebagian besar cairan yang akan rnenbentuk sepanjang inguinal harus dilakukan, dan jika ada rnaka harus
cairan ejakulat bersarna-sarna dengan sperrna yaqg akan diidentifikasi jurnlah, ukuran, konsistensi, dapat digerakkan
diekskresikan lewat duktus ejakulator~uske uretra. Selain atau ada perlekatan, nyeri tekan dan tanda radang yang
itujuga didapatkan pertumbuhan rambut pubis di pangkal 1ain.l
penis sebagai salah satu tanda seks sekunder, dengan
ciri rambut yang berornbak, kasar dan rnembentuk pola
seperti diamond dari urnbilikus ke anus.lz2 PEMERIKSAAM AMOREKTAL
adanya fistula, fisura, prolaps rekti, hemoroid eksterna kecuali ada indikasi, baik berupa keluhan atau ada kaitan
ataupun hemoroid interna yang sudah keluar. Pemeriksaan dengan keluhan di tempat lain. Pemeriksaan inspeksi
dalam dilakukan dengan jari telunjuk (bersarung tangan) dan palpasi dilakukan mulai dari rambut pubis, dengan
yang sudah diberikan lubrikan/pelicin. Pasien diminta memperhatikan distribusi dan kelainan lainnya. Selanjutnya
untuk rileks, kemudian jari pemeriksa masuk ke anus. pemeriksaan penis mulai dari pangkal, batang dan glans
Pasien diminta untuk mengkontraksikan sfingter anal penis, untuk mendapatkan tanda-tanda radang, ulkus atau
eksterna, sehingga bisa dinilai tonusnya. Selanjutnya dinilai nyeri tekan. Pada pasien yang tidak dilakukan sirkumsisi,
mukosa anus, adakah nyeri, benjolan yang teraba atau diusahakan membuka preputium untuk mengevaluasi
feses yang tertahan, dan harus didiskripsikan ukuran dan glans penis (inflamasi/balanitis, atau ulkus), serta ada
lokasinya. Palpasi dinding mukosa anterior dapat sekaligus tidaknya smegma. Selanjutnya diperhatikan meatus
menilai kelenjar prostat (pada laki-laki), baik ukuran, kontur, uretra eksterna dan mukosanya, adakah stenosis, ulkus,
mobilisasi dan konsistensinya, juga adakah pembesaran dan adakah discharge (jika perlu lakukan penekanan di
atau nyeri tekan di lokasi tertentu. Prostat yang normal glans p e n i ~ ) . l . ~ , ~
berdiameter lebih kurang 4 cm dengan konsistensi yang Pemeriksaan skrotum dimulai dari inspeksi dan
kenyal, halus, dan bisa sedikit digerakkan. Terdapat celah palpasi kulit dan kelenjar sebaseus, serta rambut pubis.
(sulcus) yang memisahkan kedua lobus yang simetris. Dicari adakah pembengkakan, dan tanda radang yang
Pembesaran prostat pertama kali bisa dideteksi dengan lain termasuk nyeri tekan. Testis bisa diraba dengan
hilangnya celah ini, baik yang bersifat jinak maupun menggunakan ibu jari dan dua jar; lain kiri dan kanan,
maligna. Pada pembesaran yangjinak biasanya konsistensi sehingga bisa merasakan bentuk dan ukuran testis,
masih lunak, sedangkan konsitensi yang lebih keras bisa serta ada tidaknya pembengkakan dan nyeri tekan.
didapatkan pada keganasan, prostatic calculi ataupun Pembengkakan di skrotum selain testis dapat dibedakan
fibrosis kronik.Sedangkan konsistensi yang lunak dengan dengan pemeriksaan transiluminasi, yaitu menyorotkan
fluktuasi harus dicurigai adanya abses prostat. Terakhir sinar dari flashlight dari belakang skrotum, pada ruangan
saat mengeluarkan jari (selesai pemeriksaan), feses yang yang gelap. Sinar kemerahan yang terlihat dari depan
menempel di jari pemeriksa dinilai warna dan konsistensi dianggap sebagai transiluminasi positif yang berarti
feses, dan apakah disertai darah.1,2 adanya cairan serosa seperti hidrokel. Sedangkan pada
jaringan padat seperti testis yang normal, tumor ataupun
hernia, dan juga adanya cairan berupa darah akan
PEMERIKSAAN GENITAUA LAB-LAB memberikan hasil transiluminasi negatif.'z2z3
Kemungkinan adanya hernia diperiksa dengan cara
Anamnesis inspeksi adakah benjolan di daerah kanalis inguinalis
Anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk sistim genitalia jika pasien berdiri dan diminta mengedan. Pemeriksaan
laki-laki sangat berhubungan dengan sistim saluran selanjutnya dilakukan dengan palpasijari yang dimasukkan
kemih. Pertanyaan yang diajukan antara lain tentang ada lewat skrotum ke arah lateral atas menuju kanalis
tidaknya kelainan anatomi seperti luka/ulkus, bengkak/ inguinalis. Pasien diminta mengedan atau batuk, jika
edema, eritema dan kelainan kulit lainnya, sudahkah terdapat hernia indirek maka ujung jari pemeriksa akan
dilakukan sirkumsisi, ada tidaknya discharge dari uretra. menyentuh jaringan yang viskus. Jika jaringan viskus
Selanjutnya fungsi ereksi juga dievaluasi, baik lamanya, tersebut dirasakan di sisi medial jari, maka kemungkinan
adakah kesulitan mempertahankan, dan kaitannya dengan terdapat hernia inguinalis direk. Jika hernia yang timbul
hubungan seks, adanya nyeri (di penis atau skrotum), adalah hernia skrotalis maka pembesaran di salah satu/
atau adanya perubahan bentuk penis saat ereksi. Fungsi kedua ruang skrotum akan nyata pada inspeksi.12
seksual lain seperti ejakulasi dan orgasme, serta fertilitas
juga menjadi data yang perlu digali. Selanjutnya fungsi
berkemih juga ditanyakan apakah ada hambatan, retensi PEMBRIKSAAN GENITAUA PEREMPUAN
urin, disuria, polakisuria, dan hematuria serta adakah
riwayat kencing disertai keluarnya batu. Beberapa Anamnesis
pertanyaan yang berkaitan dengan faktor risiko infeksi Anamnesis yang terkait genitalia perempuan meliputi
organ urogenitalia seperti riwayat hubungan seks siklus menstruasi, kehamilan, persalinan dan kontrasepsi,
berganti-ganti pasangan, masturbasi, serta riwayat gejala vulvovaginal, dan fungsi seksual. Siklus menstruasi
kesehatan pasangan seksualnya. yang harus ditanyakan adalah usia awal menstruasi
(menarche), pola dan keteraturannya, adakah gejala
Pemeriksaan Fisik semacam nyeri atau rasa tidak nyaman saat menstruasi,
Pemeriksaan daerah urogenitalia tidak rutin dilakukan dan periode menopause. Berbagai istilah yang berkaitan
ILMU DIAGNOSTIK FISIS
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan daerah pelvis tidak rutin dilakukan, kecuali
pada beberapa indikasi seperti gangguan menstruasi
(amenorea, perdarahan berlebihan atau dismenorea,
nyeri perut yang sulit dijelaskan, vaginal discharge).
Dimulai dengan pemeriksaan eksterna, meliputi inspeksi
dan palpasi mons pubis, labia mayora dan labia minora,
vestibule, introitus vagina dan saluran uretra, serta kelenjar
parauretral (Skene's) dan kelenjar Bartholini. Beberapa
kelainan yang dapat ditemukan seperti edema, ekskoriasi,
maupun tanda peradangan terutama di kelenjar-kelenjar.
Discharge dari introitus vagina maupun saluran uretra
eksterna mungkin bisa ditemukan. Pemeriksaan untuk
organ genitalia internal bisa dilakukan denganjari maupun
dengan bantuan spekulum. Pemeriksaan dengan jari
telunjuk dan jari tengah yang dimasukkan ke vagina,
dan tangan yang lain di dinding abdomen, disebut juga
sebagai pemeriksaan bimanual. Pada tehnik ini dapat
dilakukan pemeriksaan palpasi dinding vagina, serviks,
porsio, maljpun uterus (bimanual) dan ovarium, berupa
bentuk dan ukuran, maupun adanya nyeri atau bevjolan/
massa yang dapat teraba. Pada pemeriksaan dengan
spekulum, kita dapat melihat dinding vagina, serviks serta
portio, sekaligus dapat melakukan pengambilan sampel
untuk berbagai pemeriksaan termasuk sitologi seperti
pada pemeriksaan papaniculou smear.ls3
ANAMNESIS DAN PEMEiRIKSAAN FISIS
PENYAKIT MUSKULOSKELETAL
Harry Isbagio, Bambang Setiyohadi
rnudah terangsang. Kadang-kadang pasien mengeluh Gaya berjalan paraparetik spastik, kedua tungkai
ha1 yang tidak spesifik, seperti merasa tidak enak badan. me akukan gerakan fleksi dan ekstensi secara kaku
Pada orang usia lanjut sering disertai gejala kekacauan dan jari-jari kaki rnencengkeram kuat sebagai usaha
mental. agar tidak jatuh.
Gaya berjalan paraparetik flaksid (high stepping
Gangguan Tidur dan Depresi gaif=steppage gait), yaitu gaya berjalan seperti ayam
Faktor yang berperan dalam gangguan pola tidur antara jantan, tungkai diangkat vertikal terlalu tinggi karena
lain: nyeri kronik, terbentuknya reaktan fase akut, serta terdapat foot drop akibat kelemahan otot tibialis
penygunaan obat anti inflamasi nonsteroid (indometasin). anterior.
Pada artropati berat terutama pada koksae dan lutut Gaya berjalan hemiparet~k,tungkai yang parese akan
akan berakibat gangguan aktivitas seksual yang akhirnya digerakkan ke samping dulu baru diayun ke depan
akan rr~enimbulkanproblem perkawinan dan sosial. Perlu karena koksae dan lutu: tidak dapat difleksikan.
diperhatikan pula adanya gejala depresi terselubung Gaya berjalan ataktik/serebelar (broad base gait),
seperti retardasi psikomotor, konstipasi, mudah menangis kedba tungkai dilangkahkan secara bergoyang-
dan sebagainya. goyang ke depan dan ditapakkan secara ceroboh di
atas lantai secara berjauhan satu sama lain.
Gaga berjalan parkinson (stopping, festinant gait),
PEMERIKSAAN JASMANI gerak berjalan dilakukan perlahan, setengah diseret,
tertatih-tatih dengan jangkauan yang pendek-pendek.
Pemeriksaanjasmani khusus pada sistem muskuloskeletal Tubuh bagian atas fleksi ke depan dan selama gerak
rr~eliputi: be-jalan, lengan tidak diayun.
Inspeksi pada saat diam / istirahat Sc~ssorgait, yaitu gaya berjalan dengan kedua
Inspeksi pada saat gerak tungkai bersikap genu velgum sehingga lutut
Palpasi yang satu berada di depan lutut yang lain secara
bergantian.
Gaya Berjalan
Gaya berjalan yang normal terdiri dari 4 fase, yaitu heel
strike phose, loading/stance phase, toe off phase dan
swing phose. Pada heel strike phase, lengan diayun diikuti
gerakan tungkai yang berlawanan yang terdiri dari fleksi
sendi koksae dan ekstensi sendi lutut. Pada loading/
stance phase, pelvis bergerak secara simetris dan reratur
melakukan rotasi ke depan bersamaan dengan akhir
gerakan tungkai pada heel strike phase. Pada toe offphase,
sendi koksae ekstensi dan tumit mulai terangkat dari lantai.
Pada swing phase sendi lutut fleksi diikuti dorsofleksi sendi
talokruralis.
lengan. Sebaliknya bila dilakukan abduksi dan eksorotasi segitiga di antara klavikula dan otot deltoid di atas
maka pasien akan merasa sangat kesakitan karena terjadi otot pektoralis.
peningkatan tekanan intraartikular. Ditemukannya postur Pada efusi sendi pergelangan kaki akan terjadi
badan yang rnembengkok ke depan disertai pergerakan pernbengkakan pada sisi anterior.
vertebra yang terbatas merupakan gambarin khas
Bulge sign ditemukan pada keadaan efusi sendi dengan
spondilitis ankilosa.
jumlah cairan yang sedikit dalam rongga yang terbatas.
Misalnya pada efusi sendi lutut bila dilakukan pijatan pada
Deformitas cekungan medial maka cairan akan berpindah sendiri ke
Walaupun deformitas sudah tarnpak jelas pada keadaan sisi medial. Baloon sign ditemukan pada keadaan efusi
diam, tetapi akan lebih nyata pada keadaan gerak. Perlu dengan jumlah cairan yang banyak. Bila dilakukan tekanan
dibedakan apakah deforrnitas tersebut dapat d koreksi pada satu titik akan menyebabkan penggelembungan di
(misalnya disebabkan gangguan jaringan lunak) atau ternpat lain. Keadaan ini sangat spesifik pada efusi sendi.
tidak dapat dikoreksi (misalnya restriksi k a p s ~ lsendi Pernbengkakan kapsul sendi rnerupakan tanda spesifik
atau kerusakan sendi). Berbagai deformitas di lutut sinovitis. Pada pembengkakan tergambar batas kapsul
dapat terjadi antara lain genu varus, genu valgus, genu sendi, yang makin nyata pada pergerakan dan teraba pada
rekurvatum, subluksasi tibia posterior dan deforrnitas pergerakan pasif.
fleksi. Demikian pula deformitas fleksi di siku. Pada
jaringan tangan antara lain boutonniere finger, s w m neck Nyeri Raba
finger, ulnar deviation, subluksasi sendi rnetakar3al dan Menentukan lokasi nyeri raba yang tepat rnerupakan
pergelangan tangan. Pada ibu jari tangan ditemukan ha1 yang penting untuk menentukan penyebab keluhan
unstable-Z-shaped thumbs. Pada kaki ditemukan telapak pasien. Nyeri raba kapsular/artikular terbatas pada daerah
kaki bagian depan melebar dan miring ke samping sendi merupakan tanda artropati atau penyakit kapsular.
disertai subluksasi ibu jari kaki ke atas. Pada pergelangan Nyeri raba periartikular agakjauh dari batas daerah sendi
kaki terjadi valgue ankle. merupakan tanda bursitis atau entesopati.
Tahanan pada aduksi sendi koksaeyang rnengakibatkan trauma atau radang pada ligarnen atau kapsul sendi.
tirnbulnya rasa nyeri pangkal paha rnerupakan tanda Pada artropati dapat terjadi sendi goyah sebagai akibat
tendinitis aduktor. kerusiikan rawan sendi atau inflarnasi kapsul atau ruptur
Tahanan pada aduksi glenohurneral yang rneng- ligarnenl perlu dibandingkan sendi yang goyah dengan
akibatkan tirnbulnya rasa nyeri pada lengan atas sendi sisi lainnya.
rnerupakan tanda gangguan otot suprasinatus dan
lesi pada tendon. Gangguan Fungsi
Tahanan pada ekstensi siku yang menyebabkan nyeri Fungsi sendi dinilai dengan observasi pada penggunaan
pada epikondilus lateralis rnerupakan tanda tennis normal; seperti bangkit dari kursi dan berjalan dapat
elbow. digunakan untuk rnenilai sendi koksae, lutut dan kaki.
Kekuatan genggarn dan ketepatan rnenjepit benda halus
Sarna halnya dengan di atas, pada passive stress test,
untuk rnenilai tangan. Sedangkan aktivitas hidup sehari-
bila pasien rnengikuti gerakan tangan perneriksa akan
hari (activities of daily living = ADL) seperti rnenggosok
tirnbul rasa nyeri sebagai akibat regangan ligarnen atau
gigi, buang air besar, rnernasak dan sebagainya lebih
tendon, rnisalnya uji Finkelstein pada tenosinovitis De
tepat ditanyakan dengan kuesioner daripada diperiksa
Quervain (passive stress otot abduktor polisis longus dan
langsung.
ekstensor polisis brevis rnenirnbulkan rasa nyeri).
Nodul
Krepitus
Nodul sering diternukan pada berbagai artropati, urnumnya
Krepitus rnerupakan bunyi berderak yang dapat diraba
diternukan pada perrnukaan ekstensor (punggung tangan,
sepanjang gerakan struktur yang terserang. Krepitus
siku, turnit belakang, sakrum). Nodul sering diternukan
halus rnerupakan krepitus yang dapat didengar dengan
pada artritis gout (tofi) dan artritis reurnatoid (nodul
rnenggunakan stetoskop dan tidak dihantarkan ke tulang
reurnatoid).
di sekitarnya. Keadaan ini diternukan pada radang sarung
tendon, bursa atau sinovia. Pada krepitus kasar, suaranya
Perubahan Kuku
dapat terdengar dari jauh tanpa bantuan stetoskop dan
Perubahan kuku sering diternukan pada penyakit
dapat diraba sepanjang tulang. Keadaan ini disebabkan
rnuskuloskeletal, antara lain:
kerusakan rawan sendi atau tulang.
Jari tabuh (clubbing finger) berhubungan dengan
osteoartropati hipertrofik pulrnoner dan fibrotik
Bunyi Lainnya alveolitis.
Ligamentous snaps rnerupakan suara tersendiri yang keras Thimble pitting onycholysis (lisis kuku berbentuk
tanpa rasa nyeri. Keadaan ini rnerupakan ha1 yang biasa '
lubang) dan distrofi kuku berhubungan dengan
terdengar di sekitar femur bagian atas sebagai clicking
artropati psoriatik dan penyakit Reiter kronik.
hips. Cracking rnerupakan bunyi yang diakibatkan tarikan
Serpihan berdarah (splinter haemorhages) pada
pada sendi, biasanya pada sendi jari tangan, keadaan ini
vaskulitis pernbuluh darah kecil.
disebabkan terbentuknya gelernbung gas intraartikular.
Cracking tidak dapat diulang selama beberapa rnenit
Lesi Membran Mukosa
sebelurn gas tersebut habis diserap. Cloncking rnerupakan
Keadaan ini sering tanpa gejala (pada penyakit Reiter atau
suara yang ditirnbulkan oleh perrnukaan yang tidak teratur
artropati reaktif) atau dengan gejala (lupus eriternatosus
(ireguler), suara ini diternukan rnisalnya pada gesekan
sisternik, vaskulitis, sindrorn Behcet). Perlu diperhatikan
antara skapula dengan iga.
adanya ulkus pada oral, genital dan rnukosa hidung,
telangiektasia.
Atrofi dan Penurunan Kekuatan Otot
Atrofi otot rnerupakan tanda yang sering diternukan. Gangguan Mata
Pada sinovitis segera tetjadi harnbatan refleks spinal lokal Gangguan rnata rneliputi :
terhadap otot yang bekerja untuk sendi tersebut. Pada Episkleritis dan skleritis pada artritis reurnatoid,
artropati berat dapat terjadi atrofi periartikular yang luas. vaskulitis dan polikondritis.
Sedangkan padajepitan saraf, gangguan tendon atau otot Iritis pada spondilitis ankilosis dan penyakit Reiter
terjadi atrofi lokal. Perlu dinilai kekuatan otot, karena ini kronik.
lebih penting dari besar otot. Iridosklitis pada artritis juvenil kronik jenis pausi-
artikular.
KetidakstabilanIGoyah Konjungtivitis pada penyakit Reuter akut dan sindrorn
Sendi yang tidak stabiI/goyah dapat tetjadi karena proses sika.
206 ILMU DIAGNOSTIK FISIS
EVALUASI SENDI SATU PERSATU dengan pemeriksaan lingkup gerak sendi. Pertarna kali,
pemeriksa harus merneriksa kemungkinan cedera dan
Sendi Temporomandibular (temporomandibular rotator cuff. Tendon yang rnembentuk rotator cuff terdiri
joint = TMJ) dari ligarnen supraspinatus, infraspinatus, teres minor dan
TMJ terletak di anterior liang telinga, dibentuk oleh subskapularis. Untuk mencari adanya lesi pada tendon-
kondilus rnandibula dan fossa ternporalis. Sendi ini tendon bahu, dilakukan resisted active movements sendi
dapat d i palpasi dengan meletakkan jari di anterior bahu, yaitu tes Speed dan tes Yergasson untuk rnencari lesi
liang telinga dan menyuruh pasien untuk membuka pada tendon bisep, resisted active abduction untuk mencari
dan rnenutup mulut dan menggerakan rnandibula ke lesi pada tendon supraspinatus, resisted active external
lateral kiri dan kanan bergantian. Gerak vertikal TMJ rotation untuk rnencari lesi pada tendon infraspinatus
dapat diukur dengan rnengukur jarak gigi seri atas dan dan teres minor dan resisted active internal rotation untuk
bawah pada pada waktu pasien rnembuka mulut secara rnencari lesi pada tendon suskapularis.
rnaksirnal, normal sekitar 3-6 cm. Berbagai artritis dapat Tes Speed dilakukan pada posisi siku ekstensi,
rnengenai TMJ, seperti artritis kronik juvenilis yang dapat kemudian pasien melakukan fleksi sendi bahu sernentara
menyebabkan pertumbuhan tulang rnandibula terhenti pemeriksa menahannya. Tes ini positif bila pasien rnerasa
dan mengakibatkan mikrognatia. Pada artritis yang berat, nyeri pada bahunya. Pada tes Yergasson, siku pasien
dapat dipalpasi dan pada auskultasi didapatkan bunyi difleksikan 90°, kernudian pasien melakukan supinasi,
krepitus atau clicking. sernentara perneriksa berusaha rnenahan agar supinasi
tidak terjadi. Tes positif bila pasien kesakitan. Pada resisted
Sendi Sternoklavikular, Manubriosternal dan active abduction pasien rnelakukan abduksi sendi bahu dan
Sternokostal perneriksa menahannya. Tes positif bila pasien kesakitan.
Sendi sternoklavikular dibentuk oleh u j u n g medial Bila pasien nyeri pada lateral sendi bahu tetapi resisted
klavikula dan kedua sisi batas atas sternum. Di keduanya actived abduction pasien tidak rnenirnbulkan nyeri, maka
terdapat sendi sternokostal I.Sendi rnanubriosternal nyeri berasal dari bursa subakromnion. Pada resistedactive
terletak setinggi sendi sternokostal 11. Sendi sternokostal external rotation pasien rnelakukan rotasi eksternal sendi
In sampai dengan W terletak sepanjang kedua sisi sternum bahu dan perneriksa menahannya. Tes positif bila pasien
di distal sendi sternokostal 11. Dari ketiga sendi tersebut, kesakitan, sedangkan resisted active internal rotation
hanya sendi sternoklavikular yang bersifat diar-rosis, pasien rnelakukan rotasi internal sendi bahu dan perneriksa
sedangkan sendi yang lain merupakan arnfiartrosis atau rnenahannya. Tes positif bila pasien kesakitan. Selain
sinkondrosis. Sendi sternoklavikular, berada tepat di bawah kelainan di atas, juga harus dicari kernungkinan robekan
kulit, sehingga sinovitis pada sendi ini akan rnudah dilihat rotator cuff yang dapat diperiksa dengan drop-arm sign,
dan dipalpasi. Sendi ini juga sering terserang spondilitis yaitu pasien tidak marnpu rnenahan abduksi pasif 90"
ankilosa, artritis reumatoid dan osteoartritis. Pada sendi sendi bahu.
sternokostal, sering didapatkan nyeri pada sendi tersebut
atau rawan iga, keadaan ini disebut osteokondritis. Sendi Siku
Sendi siku dibentuk oleh 3 sendi, yaitu sendi humeroulnar
Sendi Akromioklavikular (acromioclavicularjoint yang rnerupakan sendi engsel serta sendi radiohumeral
= ACJ) dan radioulnar proksimal yang rnemungkinkan rotasi
ACJ dibentuk oleh ujung lateral klavikula dan tepi medial lengan bawah. Untuk rnemeriksa sendi siku, jernpol
prosesus akrornion skapula. Pada orang tua sering perneriksa diletakkan di antara epikondilus lateral dan
didapatkan penebalan tulang pada sendi ini. Nyeri lokal lateral sulkus paraolekranon, sedangkan 1 atau 2 jari
pada bahu bersarnaan dengan aduksi lengan melewati lainnya pada medial olekranon. Siku harus dalam keadaan
depan dinding dada, rnenunjukkan adanya kelainan pada santai, digerakkan fleksi, ekstensi dan rotasi secara pasif,
ACJ. dicari keterbatasan gerak dan krepitus. Bursitis olekranon,
akan tampak dan teraba di atas olekranon, biasanya timbul
Sendi Bahu setelah trauma atau akibat artritis. Pada siku pasien gout
Sendi bahu rnerupakan sendi peluru yang dibentuk juga dapat tirnbul tofus. Nyeri pada epikondilus lateral dan
oleh kaput humeri dan fossa glenoid skapula. Nyeri medial rnenandakan adanya epikondilitis lateral (tennis
pada bagian lateral sendi ini rnungkin berasal dari bursa elbow) dan epikondilitis medial (golfer elbow).
subdeltoid, sedangkan nyeri sepanjang kaput longus Dalarn keadaan normal, sendi siku dapat difleksikan
bisep biasanya berasal dari tendinitis bisipitalis. Efusi, bila 150" - 160" dan ekstensi 0". Gangguan ekstensi penuh
terlihat, akan rnenggernbung ke anterior. Palpasi sendi rnenunjukkan tanda awal sinovitis. Hiperekstensi lebih
bahu dan struktur-struktur di sekitarnya harus di ikuti dari 5" rnenunjukkan hiperrnobilitas.
ANAMNESIS D A N PEMERIKSAAN FISIS PENYAWT MUSKULOSKELETAL
PERGELANGANTANGA
,, Fleksi - ekstensi
40
1 ? ?
PERGELANGANTANGAN
deviasi radio-unlar 30 ?O i0.Y in? I
10
W
BAHU
dolo abduksi- adduksi Y~3010,n
8!$z
Kelainan lain adalah jari teleskopik akibat resorpsi
falang pada artritis psoriatik sehingga menimbulkan
lipatan kulit yang konsentrik (opera-glass hand atau la
main en lorgnette).
Selain kelainan sendi, kelainan pada kulit can k u ~ u
KOKSAE 100 90 80
juga harus diperhatikan, misalnya fenomena Reynaud, 05:3 Fleks~- (lutut d~lekuk)~l& 5040
osteoartritis hipertrofik. 10
KOKSAE 1
Sendi Koksae
Sendi koksae dibentuk oleh kaput femoris dan ase:abulum.
Lingkup geraknya cukup luas, tapi tidak seluas sendi
bahu. Stabilitas sendi dijaga oleh kapsul sendi yang kuat
-- -.I0
-40
dan dikelilingi oleh berbagai ligamen seperti ligamen 20 20
D
iliofemoral Bertini, ligamen pubofemoral dan ligamen
iskiokapsular. Sendi koksae juga dikelilingi oleh c~tot-otot
yang kuat. Otot fleksor yang utama adalah otot iliopsoas
yang dibantu oleh otot sartorius dan rektus femoris. Aduksi
koksae, dilakukan oleh otot-otot aduktor longus, brevis
dan magnus dan dibantu oleh otot grasilis dan pektineus.
Otot gluteus rnaksimus merupakan otot abduktor utama,
Cambar 4. Gerak sendi koksae
sedangkan gluteus maksimus dan harmstring muscle
merupakan otot ekstensor koksae.
Perneriksaan koksae dimulai dengan mengameti dari SIAS ke maleolus medialis dengan perbedaan yang
pasien dalam keadaan berdiri di muka pemerigsa. Bila dapat di toleransi adalah 1cm atau kurang. Bila pelvis
panggul terlihat miring, maka mungkin terdapat skoliosis, miring atau terdapat kontraktur abduksi atau aduksi, maka
anatomic leg-length discrepancy atau kelainan koksae. pengukuran dilakukan dari maleolus medial ke titik tubuh
Kontraktur koksae akan ditandai oleh deformitas abduksi yang tetap, rnisalnya xifisternum dan hasilnya disebut
dan aduksi. Pada kontraktur aduksi, pelvis akan miring apparent leg-length discrepancy. Lokasi nyeri pada sendi
ke atas pada sisi yang sehat, dan kedua tungkai ekstensi. koksae sangat penting untuk menilai sumber nyeri. Nyeri
Pasien dengan kelainan sendi koksae, akan memiliki 2 gaya pada daerah lateral, biasanya diakibatkan oleh bursitis
berjalan yang abnormal yaitu gaya berjalan antalgik akibat trokanterik. Nyeri pada daerah anterior atau inguinal
nyeri pada koksae danlatau gaya berjalan Trendelenburg biasanya berasal dari bursitis iliopsoas, atau kelainan
pada kelemahan otot abduktor. Untuk rnenilai kelemahan lain seperti hernia, aneurisma femoral atau abses psoas.
otot abduktor gluteus medius, dapat dilakukan tes Sedangkan nyeri di daerah posterior biasanya berasal dari
Trendelenburg, yaitu dengan menyuruh pasier~berdiri sendi sakroiliaka, vertebra lurnbal atau bursa iskial. Nyeri
pada sisi tungkai yang sakit; pada keadaan normal, otot akibat kelainan sendi koksae biasanya terasa di daerah
abduktor akan rnenjaga agar pelvis tetap mendatar, bila anterior atau inguinal.
pelvis pada sisi yang sehatjatuh, maka dikatakan tes positif Untuk menilai secara cepat gerak sendi koksae, dapat
dan terdapat kelemahan otot.gluteus medius. dilakukan tes Patrick,yaitu dengan meletakkan tumit pada
Pada posisi terlentang, kontraktur fleksi koksae dapat bagian medial lutut kontralateral,kemudian menekan lutut
dilihat dari adanya lordosis lumbal dan pelvis yang mirirg ke lateral menuju permukaan meja. Bila kedua lutut dalam
sehingga tungkai tetap lurus pada meja pemeriksaan. keadaan fleksi 90" dan dilakukan prosedur yang sama,
Untuk menilai adanya kontraktur fleksi, dapat dilakuksn maka disebut tes Fabere.
tes Thomas, yaitu dengan memfleksikan tungk:ai yang
sehat sehingga lordosis lumbal hilang, akibatnya tungkai Sendi Lutut
yang sakit akan ikut fleksi. Pada posisi terlentang, juga Sendi lutut merupakan gabungan dari 3 sendi, yaitu
dapat diukur leg-length discrepancy, yaitu pada posisi patelofemoral, tibiofemoral medial dan tibiofemoral
kedua tungkai ekstensi. True leg-length discrepancy diu kur lateral. Pada sendi tibiofemoral, terdapat meniskus lateral
ANAMNESIS D A N PEMERIKSAAN FlSIS PENYAIm MUSKULOSKELETAL
dan medial. Sendi lutut diperkuat oleh kapsul sendi yang tungkai diekstensikan secara penuh, kemudian tangan
kuat, ligamen kolateral lateral dan medial yang rnenjaga perneriksa yang satu rnenggenggarn lutut pasien dengan
kestabilan lutut agar tidak bergerak ke lateral dan medial; posisi jempol pada 1sisi dan jari-jari yang lain pada sisi
dan ligamen krusiatum anterior dan posterior yang yang satu lagi, kernudian tangan perneriksa yang satu
rnenjaga agar tidak terjadi hiperfleksi dan hiperekstensi lagi rnemegang pergelangan kaki pasien. Pada posisi
sendi lutut. Fleksi lutut, akan diikuti rotasi internal tibia, tungkai bawah rotasi eksterna 15", bunyi snap yang
sedangkan ekstensi lutut akan diikuti rotasi eksternal teraba atau terdengar pada waktu tungkai bawah pasien
femur. Patela mernpunyai fungsi untuk rnernperbesar di gerakkan dari posisi ekstensi ke fleksi 90"rnenunjukkan
tA
rnomen gaya pada waktu lutut ekstensi sehingga kerja otot adanya robekan rneniskus medial. Bunyi yang sarna yang
quadriseps fernoris tidak terlalu berat. Pada inspeksi lutut, terdengar pada waktu tungkai bawah dirotasi internal
harus diperhati-kan kernungkinan adanya genu varus, 30" dan digerakkan dari fleksi ke ekstensi, rnenunjukkan
genu valgus dan genu rekurvaturn. Pernbengkakan di atas robekan pada rneniskus lateral.
patela, biasanya berasal dari bursitis prepatelar, sedangkan.
sinovitis lutut biasanya lebih difus. Pembengkakan Pergelangan Kaki
posterior di fossa poplitea, biasanya berasal dari kista Pergelangan kaki terdiri dari 2 sendi, yaitu sendi tibiotalar
baker. Nyeri pada sisi medial tibia di bawah sendi lutut, (true ankle joint) yang rnerupakan sendi engsel dengan
biasanya berasal dari bursitis anserin. Nyeri pada bagian pergerakan dorsofleksi dan plantar-fleksi, sedangkan sendi
bawah patela pada usia rnuda biasanya berasal dari subtalar rnernungkinkan gerak inversi dan eversi dari kaki.
sindrorn Sinding-Larsen-Johansson, sedangkan pada usia Maleoli tibia dan fibula rnernanjang ke bawah, rnenutupi
yang lebih tua biasanya berasal dari tendinitis patelar talus dari medial dan lateral dan rnernberikan kestabilan $1
bumper's knee). Nyeri pada tuberositas tibia pacia anak sendi pergelangan kaki. Kapsul sendi pergelangan kaki
rnuda, biasanya disebabkan oleh epifisiolisis (Osgood- sangat kuat pada bagian posterior dan rnernungkinkan
Schlatter's disease) untuk pergerakan dorso dan plantar-fleksi.
Pada waktu palpasi lutut, dapat teraba krepitus Pada bagian belakang sendi ini terdapat tendon
pada waktu lutut difleksikan atau diekstensikan. Hal ini achiles jtang rnerupakan tendon otot gastroknernius dan
menunjukkan kerusakan rawan sendi, rnisalnya pada soleus yang rnernanjang ke bawah dan berinsersi pada
osteoartritis. Selain itu, pada waktu palpasi juga dapat perrnukaan posterior os kalkaneus. Radang pada tendon
diperiksa adanya efusi sendi. Stabilitas ligarnen kolateral ini, rnenyebabkan rasa nyeri bila banyak berjalan atau
dapat diperiksa dengan rnernfleksikan lutut 100"; kondilus bila tendon itu di tekan atau penekanan pada insersinya
femoral dipegang dengan tangan perneriksa yang satu di kalkaneus. Gerak plantar-fleksi dilakukan oleh otot
sernentara tangan yang lain rnenggerakan tungkai gastroknernius dan soleus, dorso-fleksi oleh otot tibialis
bawah ke depan dan kebelakang. Untuk rnenilai stabilitas anterior, sedangkan inversi oleh otot tibialis posterior dan
ligamen krusiaturn, lutut di fleksikan 90°, kernudian eversi oleh otot peroneus longus dan brevis.
tungkai bergerak (drawer sign positif), berarti sudah
ada kelernahan ligarnen krusiaturn. Kerusakan rneniskus
dapat diperiksa dengan rnelakukan tes Mc-Murray, yaitu
Kaki
1 ~2-y& 1
"ang dirnaksud dengan kaki adalah mid foot yang terdiri
dari 5 tulang-tulang tarsal selain talus dan kalkaneus dan
fore foot yang terdiri dari tulang-tulang metatarsal dan
LUTUT
(Fleks~1 jari-jari kaki. Kaki rnernpunyai struktur rnelengkung ke
dorsal yang rnernungkinkan penyebaran berat badan ke
\>
B .?
-
20
10
10
10 ,!.
... kalkaneus di posterior dan ke-2 tulang sesarnoid pada
tulang metatarsal Idan kaput metatarsal 11-V di anterior.
Gambar 5. Deformitas sendi lutut dan gerak sendi lutut Fungsi lengkung kaki adalah untuk rnenjaga fleksibilitas
I L M U DIAGNOSTIK FISlS
. . .
peni6,da
:? ..
Tumor don
.\
.. ,
BIOKIMIA GLUKOSA DARAH, LEMAK, PROTEIN,
ENZIM DAN NON-PROTEIN NITROGEN
Suzanna Imanuel
Biokimia berupaya rnemberikan kajian tentang proses fosfat rnelalui hexose monophosphat shunt (HMP shunt)
kimia yang terjadi pada makhluk hidup. Biokimia begitu penting untuk rnenanggulangi stress oksidatif pada
luas sehingga dapat juga menyentuh aspek biologi sel, eritrosit Metabolisrne 1,2 difosfogliserat (1,3-DPG) rnelalui
biologi rnolekular, genetika rnolekular, fisiologi, patologi Luebering-Rapoport shunt juga penting untuk proses
dan ilrnu klinik.' Glukosa, lernak, protein, enzirn dan transport oksigen t u b ~ h . ~
non-protein nitrogen yang akan dibahas secara ringkas Dicalarn rnulut, ketika rnakanan dikunyah, rnakanan
dalam tulisan ini, merupakan analit yang rnemiliki arti akan bercampur dengan enzim saliva yang menghidrolisis
klinik yang penting. Status metabolisme glukosa, lernak, tepung rnenjadi disakarida maltosa, sukrosa dan laktosa.
protein, enzim dan non-protein nitrogen menunjukkan Enterosit pada vili usus halus rnengandung empat enzim:
keadaan sistemik tubuh. Pemaharnan tentang biokirnia, laktase, sukrase, rnaltase dan a-dekstrinase. Enzim-enzirn
fisiologi dan patofisiologi penting dalam upaya penyaring, ini aka7 memecahkan disakarida laktosa, sukrosa dan
penegakan diagnosis, penatalaksanaan, pemantauan dan maltosa terrnasuk juga polimer glukosa lainnya menjadi
prognosis penyakit. rnonosskarida. Laktosa dipecah menjadi satu rnolekul
galaktosa, dan satu molekul glukosa. Sukrosa dipecah
menjadi satu molekul fruktosa, dan satu molekul glukosa.
METABOLISME GLUKOSA Maltosa dan polimer glukosa lainnya diubah menjadi
molekul-molekul glukosa. Hasil pencernaan karbohidrat
Karbohidrat adalah derivat aldehid atau derivat keton dari berupa rnonosakarida diabsorpsi masuk sirkulasi portaL6
alkohol polihidroksi atau senyawa yang rnenghasilkan Di dalam hepatosit, glukosa akan mengalami
derivat ini pada hidrolisis. lstilah karbohidrat berhubungan serangkaian proses metabolisme yaitu glikogenesis,
dengan rumus kimia senyawa ini yang mengandung satu glikogenolisis dan glukoneogenesis. Glikogenesis
molekul air per satu atom karbon (rumus umum Cx(H20) adalah konversi glukosa menjadi glikogen sedangkan
y).'. Karbohidrat sederhana seperti glukosa disebut glikogenolisisadalah pemecahan,glikogenmenjadi glukosa.
monosakarida. Dua monosakarida yang dihubungkan Pembentukan glukosa dari zat non-karbohidrat seperti
dengan ikatan glikosidik mernbentuk disakarida. Lebih asam amino, gliserol dan laktat disebut glukoneogenesis.
dari dua monosakarida yang dihubungkan dengan ikatan Kemudian hati melepaskan monosakarida ke sirkulasi
glikosidik membentuk p~lisakarida.~ darah, harnpir seluruhnya berupa glukosa. Glukosa
Karbohidrat adalah surnber energi utama dalam di degradasi di dalam sel rnelalui proses glikolisis
metabolisme tubuh. Oksidasi glukosa rnelaluijalur glikolitik sebagai sumber energi utama untuk proses metabolisrne
dan siklus asam trikarboksilat menghasilkan adenosin {Gambar
trifosfat (ATP) yang adalah sumber energi universal untuk Hati, pankreas dan kelenjar endokrin lain ikut serta
reaksi b i ~ l o g i k Gula
. ~ ribosa dan deoksiribosa adalah dalam pengaturan konsentrasi glukosa pada rentang
komponen struktur utama asam deoksiribonukleat (DNA) tertentu. Pengaturan kadar glukosa darah terutama
dan asam ribonukleat (RNA).2 Metabolisme glukosa-6- dilakukan oleh insulin dan glukagon yang diproduksi oleh
pemecahan protein. Glukagon, diproduksi sel alfa
pankreas merangsang glikogenolisis, glukoneogenesis dan
lipolisis di hati. Epinefrin disekresi oleh medulla adrenal,
menyebabkan glikogenolisis o t o t dan merangsang
pengeluaran glukosa dari hati yang mengandung glikogen.
Glukokortikoid meningkatkan glukoneogenesis. Growth
hormone dan ACTH mengurangi ambilan glukosa oleh
jaringan dan meningkatkan pengeluaran glukosa hati dan
lipolisis. Hormon tiroid meningkatkan absorbsi glukosa,
merangsang glikogenolisis dan meningkatkan degradasi
insulin.
Transport glukosa ke dalam sel dibantu oleh
protein transporter. Pada saluran usus halus dan qinjal
- -
Gambar 1. Homeostasis glukosa6 cotransporter glukosa dan natrium berperan untuk ambilan
glukosa dan galaktosa dari lumen. Pada permukaan sel
pankreas. Kontrol juga dilaksanakan oleh hormon adrenal terdapat glucose transporters (GLUTs). Distribusi GLUTs
(epinefrin dan kortisol), hipofisis anterior (GH dan ACTH), dan fungsi disajikan pada tabel 1.7
tiroid (tiroksin) dan somatostatin (Gambar 2). 2,3 GLUTs berdasarkan kemiripan urutan asam amino
Insulin, d i p r o d u k s i o l e h sel beta penkreas, dapat dibagi menjadi kelas I (GLUT 1-4), kelas II (GLUT
menyebabkan penurunan kadar glukosa darah dengan 5,7,9,11), dan kelas Ill (GLUT 6,8,10,12). GLUT4 diketahui
cara meningkatkan ambilan glukosa oleh 4aringan memiljki peran penting karena bergantung pada regulasi/
o t o t dan lemak, meningkatkan glikogenesis dan stimulasi insulin sehingga bersifat rate limiting. Insulin
lipogenesis, menghambat glukoneogenesis d i hati, akan menyebabkan translokasi GLUT4 ke membran plasma
merangsang pembentukan protein dan menghambat untuk transport glukosa kedalam otot dan sel lemak.'
METABOLISME LEMAK
Karena lipid bersifat tidak larut pada lingkungan air, menyebabkan partikel ini lebih mudah masuk kebawah
maka transport lipid dalam plasma terjadi melalui suatu tunika intima pembuluh darah. Adanya faktor cedera
bentuk kompleks makrornolekul yang disebut lipoprotein. endotel dibarengi dengan kolesterol LDL yang tinggi
Sekitar 60% kolesterol total dalarn plasma dari subjek rnemperrnudah terbentuknya aterosklerosis. Stress
berpuasa dibawa oleh LDL.9Partikel lipoprotein berbentuk oksidatif bisa mernodifikasi LDL rnenjadi LDL-teroksidasi
sferis dan terdiri dari banyak molekul lernak dan protein dan/atau LDL-glikat. Bentuk-bentuk LDL termodifikasi ini
lo, yang diikat oleh ikatan nonkovalen.ll Lernak utama rnempunyai afinitas yang lebih rendah kepada reseptor
dari lipoprotein adalah kolesterol, trigliserida (TG) dan LDL (LDL-R) dan dapat dikenali oleh rnakrofag sebagai
fosfolipid (PL). Struktur lipoprotein dikatakan terdiri benda asing sehingga rnernpermudah terbentuknya
dari lapisan luar hidrofilik dengan PL, kolesterol tak foam cell.
teresterifikasi, dan protein (apolipoprotein, apo), dengan LDL beredar dalarn sirkulasi selama + 3 hari.12
inti lipid netral hidrofobik yang didominasi kolesterol ester Kernudian LDL diarnbil oleh hepar dan sel perifer melalui
(CE) dan TG. l1 LDL-R dirnana protein LDL kernudian didegradasi dan
Lipoprotein mempunyai ciri fisika dan biokimiawi kolesterol yang ada digunakan dalarn rnetabolisme sel.
yang berbeda-beda karena rnengandung proporsi lipid Sekitar 33-66% LDL didegradasi rnelalui sistern LDL-R,
dan protein yang berbeda. Lipoprotein dapat dibedakan sedangkan sisanya melalui sistern sel scavenger?
sesuai dengan rnobilitas elektroforetik mereka (contohnya
mobilitas a untuk HDL, dan P untuk LDL).12,13Lipoprotein HDL
juga dikategorikan berdasarkan pada densitas mereka Persentasi lipid dan protein pada HDL "dewasa" adalah
setelah ultrasentrifugasi, yaitu chylomicrons (CM), very low- sekitar 1:l dan waktu paruh dalam plasma bervariasi 3,3
density lipoprotein (VLDL), intermediate-densitylipoprotein - 5,8 hari.16Fungsi HDL penting dalarn transpor kolesterol
(IDL), low-density lipoprotein (LDL), high-density lipoprotein balik dari jaringan perifer ke hepar. ApoA-l adalah protein
(H DL), dan lipoprotein(a) [Lp(a)]. l4 struktural utarna. Kadar HDL-C yang tinggi diasosiasikan
dengan penurunan risiko penyakit kardiovaskular.
CM (chylomicron)
CM adalah esensial dalam transport lipid eksogen. CM Lipoprotein (a)
terutarna terdiri dari trigliserida sedangkan komponen lain Lipoprotein (a) secara struktural berhubungan dengan
adalah kolesterol, fosfolipid dan apolipoprotein spesifik. LDL. Pada satu partikel Lp(a) terdapat satu apo(a), suatu
Mantel perrnukaanCM terdiri dari PL, free cholesterol(FC), protein yang kaya karbohidrat, dan satu apoB-100. Apo(a)
apoB-48, apoAl, apoA-ll, and apoA-IV. Dalarn keadaan terikat secara kovalen dengan apoB-100.8
puasa 10-12 jam, tidak ada CM yang diternukan dalam
darah orang normal. Adanya CM membuat serum terlihat Jalur Metabolisme Lipoprotein
keruh atau seperti s u ~ u . ~ ~ Terdapat tiga jalur metabolisme lipoprotein yaitu jalur
eksogen (diet), jalur endogen (hepatik) dan jalur transpor
VLDL HDL (reverse cholesterol transport). Ketiga jalur ini saling
Partikel VLDL terdiri dari trigliserida (55%), fosfolipid (12%), berhubungan dan saling berinteraksi satu sarna lain
kolesterol (25%) dan protein (8%).15 Bersama-sama CM, (Gambar 3). Melalui jalur eksogen, lemak dari rnakanan
VLDL disebut sebagai triglyceride-rich lipoprotein. Pada ditranspor oleh kilomikron menuju hati. Melalui jalur
dinding endotel, lipoprotein lipase (LPL) menghidrolisis endogen, dari hati, lemak disekresikan dalarn bentukVLDL.
VLDL sehingga mengeluarkan isi trigliseridanya dan Lipoprotein lipase (LPL) rnenghidrolisis lemak dari partikel
menghasilkan IDL. VLDL sehingga partikelnya semakin rnenyusut menjadi
IDL dan kemudian LDL. LDL kernudian kembali diambil
IDL oleh hati. Dalam sirkulasi sebagian kolesterol ditransfer
Disebutjuga VLDL remnant yaitu merupakan bentuk lanjut oleh cholesterol ester transfer protein (CETP) dari LDL ke
setelah VLDL dihidrolisis oleh LPL. Hidrolisis selanjutnya HDL. Selain itu kolesterol dari sel di transfer oleh lecithin
oleh lipase hepatik (LH) membuat partikel lipoprotein ini cholesterolacyl transferase (LCAT) ke HDL yang kernudian
rnenjadi semakin kecil dan rnenjadi LDL. diambil oleh hati.8
LDL Dislipidemia
LDL adalah produk hasil hidrolisis IDL, dirnana 80% Abnormalitas kadar lipid plasma disebut dislipidemia.18
partikel terdiri dari lipid dan 20% protein. Kadar LDL Peningkatan k o l e s t e r o l t o t a l a t a u k o l e s t e r o l
dalarn darah dikenal sebagai faktor penting dalam LDL tanpa peningkatan trigliserida disebut hiper-
penyakit aterosklerotik. Ukuran partikel yang lebih kecil kolesterolemia sedangkan peningkatan trigliserida
Klasifikasi hiperlipidemia berdasarkan fenotip berguna
sebagai pedoman untuk terapi tetapi tidak menentukan
apakah hiperlipidemia yang terjadi adalah primer atau
sekunder. Klasifikasi Fredrickson yang dikembangkan
pada National Institutes of Health (NIH) Ameriksa Serikat
dan kemudian diadopsi oleh WHO, disajikan pada tabel
2. Kadar K-HDL tidak disertakan dalam sistem klasifikasi
ini.18
Hiperlipidemia sekunder adalah kelainan metabolisme
lipid yang ditemukan bersamaan dengan penyakit
metabolik atau organik yang mendasarinya. Keadaan
yang sering ditemui dengan hiperlipidemia sekunder
adalah diabetes melitus, penyakit tiroid, penyakit hati dan
penyakit ginjal (Tabel 3).8 Hiperlipidemia sekunder dapat
diklasifikasikan juga menurut lipid yang dominan (Tabel
4)serta menurut fenotip (Tabel 5).19
Penilaian pola lipid untuk penyaring umumnya
Gambar 3. Jalur transport lipoproteinq7 menggunakan kadar kolesterol total dan kadar trigliserida.
Untuk pola lipid yang lebih lengkap memeriksa K-total,
trigliserida, K-HDL dan K-LDL. Pemeriksaan lainnya dapat
disebut hipertrigliseridemia. Peningkatan kolesterol dan dilakukan seperti pemeriksaan elektroforesis lipid, apoB,
trigliserida disebut hiperlipidemia kombinasi. Kolesterol apo(a), dan lain-lain.
HDL yang rendah juga termasuk dislipidemia, baik K-HDL Banyak faktor dapat mempengaruhi pemeriksaan
saja ataupun bersama-sama dengan abnormalitas lipid profil lipid. Sumber variasi preanalitik dapat berasal dari
lainnya. Karena hubungan metabolik yang erat dengan faktor biologik, gaya hidup, keadaan klinik serta teknik
trigliserida, peningkatan trigliserida seringkali disertai sampling (Tabel 6).8 Faktor lingkungan/musim juga
dengan K-HDL yang rendah. Hiperlipidemia dapat dilaporkan mempengaruhi hasil pemeriksaan terutama
diklasifikasikan menurut fenotip menurut Fredrickson. pada daerah dengan 4 musim.
Menurut etiologinya dapat diklasifikasikan dislipidemia
primer (genetik) dan dislipidemia sekunder yaitu yang Kolesterol Total
disebabkan oleh penyakit lain, obat-obatan atau faktor Nilai kolesterol lebih tinggi 8% pada musim dingin
gaya hidup.18 dibanding musim panas. Nilai kolesterol lebih rendah 5%
metabolik
DM Konsumsi alkohol,
Hipopituitarisme
Hipotiroidisme
Lipodistrofi
Kehamilan
Storage diseases Penyakit penimbunan cystine
Penyakit Gaucher
Penyakit penimbunan glikogen
Penyakit Tay-Sachjuvenile Sindrom Werner
Penyakit Niemann-Pick
Penyakit Tay-Sach
Ginjal Gagal ginjal kronik
HUS (hemolytic-uremic syndrome) k'qkf
Sindrom nefrotik Sumber variasi KT: 1 $4,' ,>
Hati Kolestasis intrahep\&ik.knigna rekuren Variasi biologik 6,5% 23;?36+ +,8,2% ,' 73%
Atresia biliar kdngenital intraindividual
Akut dan transien Luka bakar
Hepatitis
Trauma,akut gembedahan)
lnfark miokard
Infeki baktefi dan viral
Sebab lain Anoreksia ndvbsa
Starvasi
Hiperkalsemia idiopatik
Sindrom Klinefelter
Progeria (Sindrom Hutchinson
-Gilford)
Lupus eritematosus sistemik
Sindrom Werner
Hiperkolesterolemia Hipertfiqliseridemia
elemen sehingga terbentuk struktur tiga dimensi yang Protein dari sirkulasi akan mengalami endositosis untuk
karakteristik. Konformasi ini terbentuk oleh adanya ikatan didegradasi dalam sel. Degradasi protein dilaksanakan
elektrovalen, ikatan hidrogen, ikatan disulfida, gaya van oleh protease. Protease lisosom (katepsin) mendegradasi
der Waals dan interaksi hidrofobik. Struktur kuarterner protein yang masuk lisosom. Protein sitoplasmik yang
adalah struktur molekul yang terdiri dari beberapa subunit akan diurai, diikat oleh ubiquitin yang berinteraksi dengan
sehingga terbentuk molekul protein yang l e n g k a ~ . ' ~ proteasom untuk mendegradasi protein. Produk degradasi
berupa asam amino akan dirnetabolisme untuk sintesis
Sintesis, Metabolisme dan Degradasi protein baru atau untuk menjadi sumber energi.25
Proses sintesis protein dimulai dari transkripsi DNA di
nukleus membentuk mRNA kernudian proses translasi Fungsi
rnRNA menjadi rantai asam amino (polipeptida) oleh Protein memiliki banyak fungsi dalam tubuh yaitu untuk
ribosom di sitosol (Gambar 5). Selarna atau setelah proses fungsi katalisis, transpor molekul, struktural, kontraktil,
translasi rantai polipeptida mengalami proses lipatan nutrititif irnunologik, hormonal, koagulasi, keseimbangan
dan rnodifikasi menjadi protein matang dengan bantuan asam basa, tekanan onkotik dan sebagai reseptor. Fungsi
protein yang disebut chaperone. Protein pada ribosom dan contoh protein disajikan pada tabel 7.26
dengan menempel pada retikulum endoplasrna kasar
yang kernudian digunakan atau dipindah dalam badan Protein Plasma
golgi untuk kemudian disekresikan melalui eksositosis Sebagian besar protein plasma disintesis di hati kecuali
keluar imunoglobulin yang disintesis oleh sel B dan hormon
Dalam keseimbangan, sintesis dan degradasi protein oleh organ endokrin. Protein plasma tersebut disekresi
berkisar 300-400 g/hari. Di dalam sel, protein terus oleh hepatosit ke ruang Disse dan masuk sirkulasi melalui
menerus mengalami pergantian (sintesis dan degradasi). sinusoid hati. Setelah bersirkulasi, kebanyakan protein
plasma kehilangan asam sialat yang menjadi tanda
Alanin
I
.,'. bersihan dan degradasinya oleh hati.
Glisin 'j Berrlasarkan sifat elektroforetiknya protein plasma
I terdiri dari fraksi albumin dan prealbumin (RBP,
Serin
I transthyretin), alfa-I (a1-antitripsin, a1-acid glycoprotein,
Valin
I a1 -fetoprotein), alfa-2 (haptoglobin, a2-rnakroglobulin,
Leusin
I seruloplasmin), beta-1 (transferrin, C4), beta-2 (C3, p2-
Lisin
GJsin ,*'
rnikroglobulin) dan gamma (IgG, IgA, IgM, CRP). Fungsi
I ,P dan korzlasi klinik beberapa protein plasma secara ringkas
1 Valin'
I Primer
Sekunder Tersier ~uaternary I disajikan pada tabel 8."
Struktur Molekular
Molekul enzim memiliki struktur primer, sekunder dan
tersier sesuai karakteristik protein. Kebanyakan enzim
juga memiliki struktur kuarterner. Struktur primer dibentuk
sesuai urutan asam amino. Struktur sekunder berupa
konformasi segmen rantai polipeptida apakah berupa
cr-heliks, pita-0, gulungan (coils) dan belokan-p (p-turns).
Struktur tersier terbentuk berdasarkan susunan elemen
sekunder dan interaksi antar elemen sehingga terbentuk
strukturtiga dimensi yang karakteristik.Struktur kuarterner
adalah struktur molekul yang terdiri dari beberapa subunit
Gambar 5. Sintesis dan degradasi proteinz5 sehingga terbentuk molekul enzim yang lengkap dan
fungsional. Enzim dengan struktur homomultimer terdiri disandi oleh gen yang berbeda namun mengkatalisis reaksi
dari beberapa subunit yang sama (misalnya LDH H4), karakteristik yang s a ~ n a . ~ ~
sedangkan struktur heteromultimer terdiri dar subunit
yang berbeda (misalnya CK-MB). Enzim dengan variasi Spesifitas dan Nomenklatur
struktur yang disebut isoenzim (misalnya CK-MM, CK- Enzim hanya berikatan dengan substrat pada bagian
MB). lsoenzim memiliki struktur yang berbeda karena spesifik (active site) sehingga reaksi yang terjadi adalah
Kqtalisis Enzim
Transport molekul, Transkortin (Cortisol), thyroxin-binding-globulin(tiroksin),,alhumin (asam lemak, bilirubin tak
, terkonjugasi, kalsium, hemoglobin (O,, CO,), lipoprotein (kolesterol, triasilgliserol).
Struktural Kolagen pada tulang dan jaringan ikat, keratin pada kuit, rambut dan kuku. Protein juga
membentuk strukur endoskelet selular. Kromosom mengandung histon untuk stabilisasi
gulungan DNA.
Kontraktil Aktin, miosin untuk kontraksi otot
Nutrisi Albumin
imunologik Anfibodi, interleukin
RegulasVhormtinal Neurotransmiter, hormon: insulin, dll.
Koagulasi ~ib'rinogen I
reaksi yang spesifik. Enzim juga bersifat stereoselektif yang membangun struktur molekul en~irn.'~
karena asimetrisitas bagian aktifnya. Enzim hanya Beberapa enzim membutuhkan senyawa non-
mengenali satu bentuk enantiomerik dari suatu substrat. protein dengan berat molekul rendah untuk aktivitasnya.
Protease misalnya, hanya berikatan dengan polipeptida Senyawa yang berikatan lemah dengan enzim disebut
yang terdiri dari asam amino-L (tidak dengan asam koenzim, sedangkan yang berikatan kuat disebut gugus
amino-D). Enzim juga dapat menunjukkan spesifitas prostetik. Bentuk inaktif enzim (apoenzim) akan menjadi
geometrik, misalnya fumarase, hanya bereaksi dengan bentuk aktif (holoenzim) setelah berikatan dengan gugus
fumarat (isomer trans) dan tidak dengan maleat (isomer prosteti k n ~ a . ' ~
Laju reaksi enzimatik juga dapat dipengaruhi oleh
Enzim (E) bekerja melalui pembentukan kornpleks suhu, keasaman dan adanya substansi lain yaitu inhibitor
enzim-substrat (ES). Substrat akan terikat di situs aktif pada atau aktivator. lnhibitor dibagi atas tipe ireversibel dan
enzim (gambar 6).Setelah itu terjadi transformasi substrat reversibel. lnhibitor ireversibel berikatan kovalen dengan
menjadi produk (P) dan enzim terlepas kembali: enzim sehingga metode fisik seperti dialisis, filtrasi gel,
E+S* ES+P+E kromatografi tidak dapat memisahkannya. lnhibitor
reversibel dapat berupa inhibitor kompetitif yang memiliki
Berdasarkan tipe reaksinya, enzim diklasifikasikan
kemiripan struktural dengan substrat atau berupa
dalam enam kelas yaitu oksidoreduktase, transferase,
inhibitor nonkompetitif yang berikatan dengan enzim
hidrolase, liase, isomerase dan ligase. Penamaan dan kode
pada lokasi yang berbeda dengan tempat ikatan enzim-
sistematik oleh the International Union of Biochemistry
substrat. Contoh inhibitor misalnya aspirin menginhibisi
(IUB) menetapkan Enzyme Commission (EC) yaitu kode
siklooksigenase (COX-1 dan COX-2) yang memproduksi
nomor enzim yang terdiri dari, kelas, sub kelas, sub-
prostaglandin dan tromboksan, sehingga dapat menekan
subkelas, dan nomor enzim dalam sub-subkelas. Misalnya
peradangan dan rasa sakit. Sianida yang merupakan
kreatin kinase (kelas transferase, subkelas fosfotransferase,
inhibitor enzim ireversibel, yang bergabung dengan
sub-subkelas grup nitrogenik atau akseptor) memiliki
tembaga dan besi pada bagian aktif enzim sitokrom c
nama sistematik ATP: creatine N-phosphotransferase
oksidase dan menghambat respirasi
dengan nomor EC 2.7.3.2 ',2g
Aktivator enzim dapat meningkatkan laju reaksi
dengan mendukung pernbentukan konformasi paling
aktif pada enzim atau pada substrat. Banyak enzim
rnembutuhkan ion metal untuk stabilisasi struktur tersier
dan kuarternernya untuk berfungsi lebih aktif. Aktivitas
Wsu strate amilase akan meningkat tiga kali lipat dengan adanya
aktivator yaitu CI-. Kreatinin kinase membutuhkan Mg2+,
-C
m
m
a
Enzim gG
8
Y" Garnbar 8. Pola Regulasijalur m e t a b ~ l i k ~ ~
.. ,,
. . .
1 __1 I.
ureurn dengan faktor perkalian 2,14 (Ureurn[mg/dL] = Garnbar 11. lnterkonversi kreatin, kreatin fosfat dan kreatinin37
BUN[rng/dl-1 2,14).
Rasio ureurn/kreatinin (normal 40-100:l) arau ataupun su bstrat eksogen (inulin, 7Z51-iothalamate,
rasio BUN/kreatinin (normal 10-20:l) dapat rnernbantu metastable technetiumg9-labeled diethyle triamine
rnernbedakan azotemia prerenal. Gangguan prerenal akan pentaacetid acid [99mTc-DTPA],chromium5'-labeled
rnenyebabkanrasio yang tinggi karena peningkatan ureurn ethylenediaminetetraacetic acid [51Cr-EDTA1).33
Klirens suatu
tanpa peningkatan kreatinin. Peningkatan rasio dengan zat yang diukur dapat ditentukan dengan rumus:
peningkatan kreatinin urnumnya ditemui pada gangguan Klirens = U / B x V x f
postrenal. Rasio yang rendah diternui pada pmurunan U= kadar zat dalarn urin
produksi ureurn rnisalnya karena asupan protein rendah, B = kadar zat dalarn darah
nekrosis tubular akut dan penyakit hati berat. 32 V= diuresis dalarn rnL/rnenit
f= faktor luas perrnukaan tubuh
Kreatinin Untuk menghitung perkiraan/estirnasi GFR berdasarkan
Kreatinin (BM 113 Da) terbentuk spontan dari kreatin dan kadar kreatinin, telah diajukan beberapa rumus berikut:
kreatin fosfat di otot dan dieksreksikan ke plasma secara
konstan (1%-2%/hari) sesuai rnassa otot. Konversi menjadi Formula Cockroft dan Gault (1976) rnasih disukai karena
kreatinin lebih tinggi pada suhu tinggi dan pH rendah.33 cara perhitungan yang rnudah:
Kreatin disintesis di hati, ginjal dan pankreas dari arginin, eGFR = ([I40 - umur [thn]] x [berat badan [kg]]) /
glisin dan rnetionin. Dalarn otot kreatin dikonversi menjadi (72 x Kreatinin Serum)
kreatin fosfat (Garnbar 11). Dehidrasi nonenzimatik (X 0,85 bila wanita)
ireversibel kreatin dan fosfokreatin menghasilkar~kreatinin
Formula Levey (formula MDRD dengan 6 variabel),
yang kernudian rnasuk sirkulasi dan diekskresi oleh ginjal. 37
laju filtrasi glomerulus (GFR):
Kreatinin ditemukan pada semua cairan tubuh dan
eGFR = 170 x Kreatinin ~ e r u r n -[rng/dL]
~,~~~
dibersihkan dari sirkulasi dengan filtrasi glc~merulus.
x Urn~r-O-'~~
Hanya sedikit kreatinin direabsorpsi dan sejumlah kecil
x 10,762 bila wanita]
disekresi oleh tubulus proxirnalis. Terdapat vari~sidiurnal
x [1,180 bila kulit hitarn]
kadar kreatinin yaitu terendah pada jam 07.00 dan
x BUN-0,170[rng/dL]
tertinggi pada jam 19.00 (20-40% lebih tinggi dari pagi
x Albumin [g/dL]
hari) dengan variasi harian kadar kreatinin kurang dari
10% pada jam yang sarna. 38,39 Formula MDRD sederhana (4 ~ a r i a b e l )untuk~~
Bersihan (klirens) suatu substansi dari ginjal adalah rnetode selain rnetode isotope dilution mass spectrometry
jurnlah substansi itu dibersihkan dari plasma oleh ginjal (IDMS):
dalarn unit w a k t ~ . ~ Perneriksaan
O bersihan kreatinin
eGFR = 186 x Kreatir~in-'.'~~
x U m ~ r x- 1,212
~ , ~ (kulit
~ ~ hitarn)
rnerupakan cara sederhana dan cukup reliabel untuk
x 0,742 (wanita)
rnenilai laju filtrasi glomerulus (glomerular filtration rate,
GFR). Penentuan GFR dapat rnenggunakan substrat Formula MDRD sederhana (4 ~ a r i a b e l )untuk
~ ~ rnetode
endogen (cystatin C, kreatinin, ureurn, p-trace protein) IDMS atau dikalibrasi ke IDMS:
BlOKlMlA GLKOSA DARAH. LEMAK, PROTEIN, ENZlM DAN NITROGEN
plasma, penggunaan beberapa jenis obat, hiperkalsemia Umur > 55 t'ahun Penurunan hematokrit >
serta adanya infeksi bakterial maupun viral dan toksin, 10%
adanya trauma, pasca tindakan dan operasi serta berbagai
Leukosit . 16.000/iL BUN meningkat > 5 mg/dL
kelainan bawaan.'
Laktat dehidrogtyase,(LDH). Kalsium < B.mg/dL
> 50 1U/L
Aspartat transaminase (AST) PaO, < 60 mmHg
PANKREATITIS AKUT > 250 1U/L
Glukosa > 200 mg/dL Defisit basa > 4 mg/dL,
Pankreatitis akut adalah suatu keadaan yang ditandai
sekuestrasi cairan > 6 L
dengan terjadinya inflamasi akut dari parenkim pankreas
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA KELAINAN PANKREAS 229
i-
berperan pada requlasi komponensekret dari b e r b-~ aorqan pancreas, including cystic fibrosis. In Feldman MF, Friedman
tublh. ~ a d akeadaan tertentu akibat malabsorpsi mungkin LS, Sleisinger ~ ~ ~ d a s t r o i n t e s t iand
n a l Liver Disease. Eds.
7th ed. Saunders, Philadelpha 2002pp.881-906.
terjadi gangguan malabsor~sivitamin dan beratibat pada 11. Rowe SM, Miller S, Sorcher EJ. Cystic fibrosis. N Engl J Med
gangguan hemostasis terutama pada anak.ll 2005;352:1992-2001.
12. WangL, Freedman SD. Laboratory test for the diagnostic of
cystic fibrosis. Am J Clin Path01 2002;117(suppll):S109-115.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PENBAHULUAN
Pemeriksaan urin dapat memberikan banyak informasi Untuk mendapatkan spesimen yang benar-benar
tentang keadaan fisiologi dan patologi tubuh. Pemeriksaan menunjukkan keadaan pasien, perlu diperhatikan
urin memberikan informasi tentang keadaan sistemik beberapa aspek yaitu waktu dan periode pengumpulan,
secara umum maupun lebih khusus pada keadaan ginjal makanan dan obat-obatan yang dimakan pasien, serta
dan saluran kemih. cara pengambilan.
Sejarah pemeriksaan urin telah ada sejak Hippocrates, Spesimen yang didapat harus ditampung dalam
Aristoteles dan Mesir kuno. Namun, uroskopi menggunakan wadah yang bersih dan kering. Tutup wadah tidak mudah
labu urin pertama kali dipublikasikan oleh Johannes de bocor, dengan bukaan minimal 5 cm. Wadah urin harus
Ketham (Fasciculus Medicinae) pada tahun 1491, terutama dilabel dengan baik. Spesimen harus dikirim segera
melihat warna urin.' ke laboratorium dan dilakukan pemeriksaan sebelum
Pemeriksaan urinalisis saat ini terdiri dari pemeriksaan 2 jam, jika terjadi keadaan-keadaan dimana urin tidak
makroskopik, mikroskopikl sedimen dan kimia urin. dapat diperiksa dalam waktu kurang dari 2 jam, maka
Pemeriksaan kimia urin dapat dikerjakan menggunakan perlu pengawetan urin. Tabel 2 menunjukkan beberapa
carik celup, yang terdiri dari pemeriksaan pH, berat jenis, keuntungan dan kerugian pengawet urin.
protein, glukosa, keton, eritrosit, bilirubin, urobilinogen,
nitrit, dan leukosit. Pemeriksaan sedimen urin dikerjakan
untuk mendeteksi dan mengidentifikasi partikel yang PEMERIKSAAN MAKROSKOPIK
tidak larut dalam urin secara mikroskopik. Cara baru
menggunakan alat otomatis untuk pemeriksaan partikel Pemeriksaan makroskopik terutama melihat warna dan
urin berdasarkan flowcytometry. partikel yang terlihat dalam urin. Tabel 3 menunjukkan
penyebab perubahan warna urin. Kekeruhan urin dapat
disebabkan oleh keadaan patologik misalnya karena
adanya eritrosit, leukosit, bakteri, jamur, sel epitel, kristal
abnormal, cairan limfa maupun lemak. Penyebab kekeruhan
Pasien perlu diinformasikan tentang jenis pemeriksaan non patologik dapat berupa sel epitel skuamosa, mukus,
dan syarat spesimen yang diinginkan. Untuk menghindari semen, kontaminasi fekal, kontras media radiografik,
kontaminasi urin, perlu dilakukan pembersihan sekitar bedak ataupun krim vaginaL4
uretra sebelum urin dikumpulkan. Tabel 1 menyajikan Urin normal beraroma khas akibat adanya asam volatil.
tipe spesimen urin dan cara pengambilannya. Hubungan Urin tanpa bau dapat dijumpai pada nekrosis tubular. Bau
seksual perlu dihindari satu hari sebelum pengambilan pada urin dapat disebabkan oleh keadaan patologik atau
urin untuk menghindari peningkatan protein, sel masalah pengelolaan spesimen urin. Bau busuk dapat
atau kontaminasi oleh semen. Menstruasi dapat dijumpai pada infeksi saluran kemih. Bau seperti buah
mengkontaminasi urin. Kehamilan dapat menyebabkan dapat dijumpai pada ketonuria. Penyakit asam amino dapat
pyuria f i ~ i o l o g i k . ~ memberikan bau spesifik seperti bau tikus (fenilketonuria),
Tipe spesimen Cara Pengambilan Spesimen Untuk Pemeriksaan
Sewaktu Urin diambil ketika akan dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan rutin
Pagi Sebelum tidur berkemih, kemudian urin pagi pertama Pemeriksaan rutin
ditampung (sehingga urin telah berada di kandung Pemeriksaan kehamilan
kemih selama 8 jam) Pemeriksaan protein ortostatik
Puasa Urin pagi pertama ditampung setelah puasa dalam Pemant'auan diabetes
jangka waktu tertentu
2 jam postprandial Urin diambil setelah 2 jam puasa Pemantauan diabetes
Tes glukosa
Tes toleransi glukosa Urin dikumpulkan bersamaan dengan pengambilan Tes toleransi glukosa
(GTl-1 sampel darah selama GTT. Jumlah spesimen tergantung Keton
lamanya tes, biasanya terdiri dari urin puasa, 1/2,1,2,3 (Dilaporkan bersama dengan hasil tes
jam atau ditambah 4,5,6 jam. darah)
24 jam Hari I, jam 7 pagi pasien berkemih, urin dibuang. Pemeriksaan kimia kuantitatif (misal:
Setelah itu semua urin ditampung sampai jam 7 pagi kreatinin urin)
hari II, pasien berkemih dan urin ditampung.
Kateterisasi Urin dalam keadaan steril dikumpulkan dengan kateter Kultur bakteri
melalui uretra ke kandung kemih
Midsteram c1ean;lcatch Meptus uretra dan sekitarnya dibersihkan dengan Skrining rutin
antiqep$ik ringan,misal: heksaklorofen/betadin untuk Kultur bakteri
wankta dan benzalkonium/alkohol untuk laki-laki. (lebih tidak invasif daripada kateterisasi)
Pasien disuruh membuang urin pertama, kemudian urin
selanjutnya ditampung pada wadah steril
Aspirasi suprapubik Urin gidapatkan langsung dari kandung kemih melalui Sitologi
Bsdrasi Kultbr bakteri
3 Gelas (3 pot'si) Pasien diminta untuk menampung urin pagi pertama lnfeksi prostat
ddngan cara:
Urin pertama 20-30 ml
Urin kedua ditampung pada saat tengah berkemih
Urin ketiga ditampung menjelang akhir berkemih
Spesimen pediatrik Urin didapatkan dengan cara menempelkan Pemeriksaan rutin
I kantong plastik khusus (urinal bag) pada alat genital, Kultur bakteri
kateterisasi, supra pubik aspirasi
tengik/anyir (tirosinuria), sirup maple, kubis (malabsorpsi epitel transisional, epitel gepeng dan epitel tubuli ginjal.
metionin), keringat (asam isovalerik/glutarik), ikan busuk Epitel transisional melapisi pelvis ginjal hingga uretra
(trimetilamin~ria).~ bagian proksimal. Epitel ini berukuran 2-4 kali leukosit,
bentuk bulat seperti buah pir. Epitel gepeng melapisi
uretra bagian distal dan vagina, berbentuk gepeng,
PEMERIKSAAN MlKROSKOPlK besar, tepi tidak beraturan dengan inti kecil. Epitel
tubuli ginjal berukuran sedikit lebih besar dari limfosit,
Evaluasi mikroskopik urin dilakukan melalui evaluasi inti bulat dan besar, dapat bentuk gepeng, kubus atau
sedimen dari hasil sentrifugasi 12 mL urin. Tabel 4 dan lonjong. Peningkatan jumlah epitel tubuli dapat dijumpai
Tabel 5 memberikan ringkasan dan gambaran unsur-unsur pada kerusakan tubulus ginjal seperti pada pielonefritis,
pada pemeriksaan sedimen urin. nekrosis tubulus akut, intoksikasi salisilat, reaksi penolakan
transplantasi ginjal.
UNSUR.ORGANIK Eritrosit
Eritrosit normal pada sedimen urin hanya 0-l/LPB. Pada
Epitel urin yang encer (hipotonik) eritrosit akan menggembung
Epitel normal hanya sedikit dijumpai pada sedimen urin, sedangkan urin yang pekat (hipertonik) eritrosit akan
jumlahnya dapat meningkat pada keadaan radang. Jenis mengkerut. Eritrosit yang menggembung dapat sulit
epitel yang dapat dijumpai pada sedimen urin adalah dibedakan dengan leukosit. Untuk membedakannya
Pengawet Keuntungan Kerugian Informast bmbahan
Pendinginan Tidak mengganggu tes Peningkatan beratjenis Dapat mencegah pertumbuhan
kimia Presipitat fosfat dan urat bakteri seiama 24jam
amorf w
Timol Baik menyimpan glukosa dan Menganggu tes presipitasiasam
(1 butir untuk sedimen untuk protein
urin 24 jam) Kadar tinggi dapat menggangu
tes 0-toiuidin.
Asam borat Menyimpan protein dan Jum l a h b a n y a k d a p a t Menjagap'kberkisar 6.0
- elemen yang terbentuk menyebabkan presipitat kristal Bakteriostatik (tidak baktesisidal)
dengan baik pada 18gA1; dapat digunakan
Tidak menganggu dengan untuk transpor kultur
analisis rutin sel~inpH men gang*^ analisi's obat dan
hormon .
Formalin atau Sang a t b a i k u n t u k Menganggu pemeriksaan Penampvng untukchitung sel dapat
formaldehid 40% pemeriksaan sedimen reduksi cuprum dinaikkan dengan formalin untuk
(1-2 ml untuk urin Menyeba bkan c l u m p i n g penyimpanan sel dan casts lebih
24 jam) sedimen balk '
Kloroform Tidak ada Ten g g e l a m pa da d a sa r Dapat meriyebabkan perubahan sel
spesimen, mengganggu analisis
sedimen
Toluen Tida k menga ng g u tes Mengambang pada permukaan .
(2-5 ml untuk urin rutin spesimen dan berikatan pada
24 jam) pipet dan bahan tes
Sodium fluorida Mencegah glikolisis Menghambat strip reagen Tidak a~kan,menganggu tes
Baik untuk menyimpan untuk pemeriksaan glukosa, heksokin~$euntUkglukosa
analisis obat darah, dan leukosit Sodillrm - b ~ n z o a tl e b i h baik
digunakan~dibandingfluorida
Fen01 Tidak mempengaruhi tes Menyebabkan perubahan bau
( 1 t e t e s / o n s rutin
spesimen)
C o m m e r c i a 1 N y a m a n d i g u na k a n Dapat mengandung satu atau Teliticko*mposisi tablet untuk
preservative tablet ketika pendinginan tidak lebih pengawst diatas termasuk menent'tlkan kimungkinan efek
memungkihkan sodium fluorida pada pemeriksaan
Konsentrasi d i k o n t r o l
untuk meminimalkan
gangguan
Urin C + S Urinalisis dan kultur dapat Menurunkan pH Pengawet: asam Borat
Transporkit d i l a k u k a n pada saat
(Becton Dikinson) bersamaan
Kontaminasi menstruasi
Fenomendione
Coklat Seldarah merah teroksidas menjadi Terlihat pada urin asam setelah berdiri; tes kimia untuk darah
Hitam methemoglobin positif
Methemoglobin Hemoglobin denaturasi
Asam homogen (alkapton~ria) Tampak urin basa setelah berdiri; terdapat tes spesifik
Melanin atau melanogen Urin menggelap setelah berdiri dan bereaksi terhadap nitropruside
dan ferri clorida
Derivat fenol Menganggu pemeriksaan reduksi cuprum
Argirol (antiseptik) Warna menghilang dengan ferri klorida
Metildopa atau levodopa Antihipertensi
Metronidazol Flagyl, menggelap pada saat dibiarkan
Unsur Keterangan Gambar Sumber
Eritrosit Tanpa inti, bulat, bikonkaf
Epitel
Skuamosa Ukuran besar, 5-7x eritrosit, D&partemen Patologi Klinik
sitoplasma tipis, inti kecil FKUV~SUPNCM
dua inti.
Renal
Mundt a
Urin asam
Urat amorf Granulasi kuning kemerahan,
seperti debu bata
Kalsium oksalat
Urin basa
Fosfat amorf
Bentuk seperti amplop
..
.-,; ;' i "',r - .,.:i.; ,*,:
. ;;. "..-' :. ....$* ,w.-
'l..." :. ' <,,
!-',..';
" .:,A .,.
?.! :dka$s~&~$~g!:2!:&&@#$$~&&~$$$$;:
U S .. . . ., : . ,. :, e$j"diiga" Gambar Sumber
. . . .. . . ..; ,.. ,,,; . .. ., ..
Tripelz$osfat. + , Een$uk.sepertitutup peti Departemen Patologi Klinik
FKUI/RSUPNCM
Siegenthaler
Strasinger
Siegenthaler
dan reduksi nitrit menjadi nitrogen. Bakteri penyebab PENYEBAB POSITIF PALSU DAN NEGATIF PALSU
infeksi saluran kemih yang menghasilkan nitrit adalah E.
coli, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella dan Proteus sp. Faktor tertentu dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan
Untuk reduksi nitrat menjadi nitrit, urin harus terpapar urinalisis sehingga perlu evaluasi teliti untuk interpretasi
bakteri saluran kemih selama minimal 4 jam. Sensitivitas urinalis s. Tabel 7 menyajikan faktor yang dapat
reagen uji carik celup untuk deteksi nitrit bervariasi pada menyebabkan hasil palsu pada pemeriksaan uji carik
0,05 - 0,l mg/dL.8 celup urin.
Urobilinogen
Uji ini didasarkan pada modifikasi uji reaksi Ehrlich, POLA HASlL URINALISIS PADA BEBERAPA
p-diethylaminobenzaldehyde bereaksi dengan urobilinogen KEADAAN
urin dalam suasana asam kuat menghasilkan warna
berkisar darijingga sampai merah tua. Sensitivitas reagen Pada inf2ksi saluran kemih sering ditemukan nitrit positif,
uji carik celup untuk deteksi urobilinogen umumnya pada jumlah leukosit meningkat, bakteri positif. Pada pielonefritis
0,2 EU.5 Hasilnya dilaporkan dalam Ehrlich Units (EU), dapat ditemukan silinder leukosit. Mikrohematuria sering
yaitu 0,2 EU, 1 EU, 2 EU, 4 EU atau 8 EU. 1 EU sebanding dijumpai dengan proteinuria ringan, eritrosit eumorfik atau
dengan 16 pmol/L. sebagian dismorfik dan tanpa peningkatan leukosit. Pada
sindrom nefrotik ditemukan proteinuria masif, silinder hialin,
Leukosit Esterase silinder lilin, droplet lemak, oval fat bodies dan silinder
Pemeriksaan ini menunjukkan adanya reaksi esterase lemak. Fada sindrom nefritik ditemukan protein (+ +) sampai
granulosit yang menghidrolisis derivat ester naftil. Naftil (+++), nemoglobin positif, eritrosit dismorfik, akantosit
yang dihasilkan, bersama dengan garam diazonium akan dan silinder eritrosit. Pada nekrosis tubular akut ditemukan
menghasilkan warna ungu. Hasilnya dilaporkan sebagai glukosuria ringan, silinder kasar dan silinder epitel. Pada
negatif, trace (15 leukosit/pL), 1 + (70 leukosit/pL), 2+ (125 nefritis tubulointerstisial akut ditemukan proteinuria ringan,
leukosit/pL) atau 3+ (500 leukosit/pL). Sensitivitas reagen leukosituria, silinder leukosit, eritrosituria, eosinofiluria.
uji carik celup untuk deteksi leukosit bervariasi pada 5 - Tabel 8 menunjuk-kan perbandingan tanda pada beberapa
20 le~kosit/yL.~ keadaan gl~merulopati.~
REFERENSI
Pemeriksaan tinja biasanya terdiri dari perneriksaan obstruktif atau pada pernakaian garam barium pada
makroskopik dan mikroskopik ditambah pemeriksaan perneriksaan radiologik. Warna merah rnuda biasanya
kimia, hernatologi, irnunologi, dan mikrobiologi. oleh perdarahan yang segar di bagian distal, rnungkin
Pemeriksaan kimia dapat terdiri dari pemeriksaan pH, pula oleh rnakanan seperti bit. Warna coklat dihubungkan
lemak, karbohidrat, tripsin, elastase, serta osmolalitas. dengan perdarahan proksimal atau dengan makanan,
Pemeriksaan hernatologi berupa pemeriksaan darah samar seperti coklat atau kopi. Warna hitarn disebabkan oleh
dan uji Apt. Pemeriksaan imunologik rnisalnya deteksi karbomedisinalis, obat-obatan yang rnengandung besi,
toksin Clostridium dan alfa-I antitripsin. Pemeriksaan atau melena.'
mikrobiologik dan parasitologi untuk deteksi rnikroba dan
Bau. Bau normal tinja disebabkan oleh indol, skatol, dan
parasit dalam tinja.
asam butirat. Tinja menjadi lindi oleh karena pembusukan
protein yang tidak dicerna dan kernudian dirombak oleh
flora usus. Tinja dapat berbau asam karena peragian zat
PEMERIKSAAN TINJA RUTlN
gula yang tidak dicerna seperti pada diare. Tinja dapat
berbau tengik karena perombakan zat lemak dengan
Persiapan dan Pengumpulan Bahan pelepasan asam lemak.
Tinia untuk pemeriksaan sebaiknva vancl
- 2 - berasal dari
defekasi spontan. Jika pemeriksaan sangat diperlukan, Konsistensi.Tinja normal agak lunakdan berbentuk. Pada
bolehjuga sampel tinja diambil denganjari bersarung dari diare, konsistensi tinja rnenjadi sangat lunak atau cair,
rektum. Tinja hendaknya diperi ksa dalam keadaan segar; ~edangkanpads konsti~asid i d a ~ atinja
t keras. Peragian
kalau dibiarkan mungkin sekali unsur-unsur dalam tinja itu karbohidrat dalam usus menghasilkan tinja yang lunak dan
menjadi rusak. Wadah sebaiknya yang terbuat dari kaca bercam~urgas. TinJa lengket dapat disebabkan karma
atau dari bahan lain yang tidak dapat ditembus seperti banyak mengandung lemak (steat~rrhea).'.~
plastik. Wadah harus berrnulut lebar. Jika akan memeriksa Lendir. Adanya lendir berarti rangsangan atau radang
tinja, pilihlah bagian dengan kemungkinan terbesar dinding usus. Kalau lendir itu hanya didapat di bagian luar
terdapat kelainan misalnya bagian yang bercarnpur darah tinja, lokasi iritasi mungkin di usus besar. Apabila lendir
atau lendir.' bercampur dengan tinja, lokasi iritasi mungkin sekali
di usus kecil. Pada disentri, intususepsi, dan ileokolitis
Makroskopik mungkin didapat lendir saja tanpa tinja. Kalau lendir berisi
banyak leukosit, terdapat nanah pada feses.'
Warna. Warna tinja yang dibiarkan di udara rnenjadi
lebih tua karena terbentuk lebih banyak urobilin dari Darah. Perhatikan apa darah segar (merah terang), coklat
urobilinogen yang diekskresikan lewat usus. Urobilinogen atau hitam, serta apakah bercampur baur atau hanya
tidak berwarna sedangkan urobilin berwarna coklat di bagian luar tinja saja. Makin proksirnal terjadinya
tua. Warna kuning bertalian dengan susu, jagung, obat perdarahan, makin bercampur darah dengan tinja dan
santonin, atau bilirubin yang belurn berubah. Warna abu- rnakin hitarn warnanya. Jurnlah darah yang besar mungkin
abu mungkin disebabkan oleh karena tidak ada urobilin disebabkan oleh ulkus, varises dalam esofagus, karsinoma,
dalam saluran makanan dan ha1 itu didapat pada ikterus atau hemoroid.
Parasit. Parasit bentuk dewasa seperti cacing ascaris, Sel epitel. Sel epitel dari dinding usus bagian distal
ancylostoma, mungkin terlihat. dapat ditemukan dalam keadaan normal. Jumlah epitel
bertambah banyak kalau ada perangsangan atau
Mikroskopik peradangan dinding usus itu.
Pemeriksaan mikroskopik dilakukan dengan cara
Kristal. Kristal-kristalumumnya tidak bermakna. Pada tinja
memeriksa sejumlah kecil suspensi tinja. Secara kualitatif
normal dapat ditemukan kristal tripelfosfat, kalsiumoksalat,
dapat dinilai adanya leukosit serta sisa makanan yang
dan asam lemak. Kelainan mungkin dijumpai kristal Charcot-
tidak tercerna dengan baik seperti lemak, serat daging,
Leyden dan kristal hematoidin.
dan serat t ~ m b u h a n . ~
Untuk mencari protozoa dan telur cacing, dapat Telur dan jentik cacing. Ascaris lumbricoides, Necator
dipakai larutan eosin 1-2% sebagai bahan pengencer americanus, Enterobius vermicularis, Trichiuris trichiura,
tinja atau juga larutan lugol 1-2%. Selain itu, larutan asam Strongyloides stercoralis, termasuk genus cestoda dan
asetat 10% dipakai untuk melihat leukosit lebih jelas, trematoda mungkin didapatkan pada pemeriksaan tinja.
sedangkan untuk melihat unsur-unsur lain larutan garam
0,9% yang sebaiknya dipakai untuk pemeriksaan rutin.
Sediaan hendaknya tipis agar unsur-unsur jelas terlihat PEMERIKSAAN K I M I A 'TINJA
dan dapat dikenal.'
Keasaman Tinja (pH)
Leukosit. Leukosit lebih jelas terlihat kalau tinja dicampur
Pemeriksaan pH tinja berhubungan dengan konsumsi serat,
dengan beberapa tetes larutan asam asetat 10%. Kalau
produksi asam lemak rantai pendek dan rantai panjang,
hanya dilihat beberapa dalam seluruh sediaan, tidak a,da
serta dikaitkan kepentingannya dengan kanker kolon.
artinya.1 Adanya leukosit lebih dari 13/lapangan pandang
Telah dilaporkan hubungan antara pH alkali tinja dengan
besar (Ipb) menunjukkan suatu keadaan inflamasi. Untuk
penurunan asam lemak rantai pendek terutama asam
meningkatkan kemampuan identifikasi leukosit pada
butirat. Peningkatan pH tinja disertai berkurangnya asam
sediaan basah, dapat dilakukan pewarnaan dengan Wright
lemak rantai pendek (short chain fattyacidlSCFA) menunjang
atau biru metilen.2
adanya proses pencernaan yang tidak ~empurna.~
Eritrosit. Pada tinja normal tidak terlihat eritrosk3Eritrosit
hanya terlihat kalau terdapat lesi abnormal pada kolon, Pemeriksaan Lernak Tirrja 72 Jam (Kuantitatif)
rektum atau anus. Bahan pemeriksaan berupa kumpulan tinja 72jam (minimal
Lernak. Adanya peningkatan lemak dalam tinja secara 1509 tinja). Pasien harus mendapat asupan 70-100g lemak
makroskopik, dapat dipastikan dengan pemeriksaan per hari selama 4 hari sebelum dan selama pemeriksaan.
mikroskopik menggunakan zat warna Sudan Ill, Sudan IV, Dapat dilakukan metode gravimetrik atau titrimetrik. 5
atau Oil Red 0. Lemak tampak sebagai globul berwarna Metode titrasi Van de Kamer sering digunakan.
oranye sampai merah.2 Interpretasi. Rentang rujukan total lipid normal <20
Pada keadaan normal dijumpai < I 0 0 globul/lpb mmo1/24 jam7 atau <6 9/24 jam. Dikatakan steatorea
dengan ukuran globul <4 pm atau sekitar separui ukuran bila kadar lemak >6 g/24jam.5,8 Bila berdasarkan asupan
eritrosit. Peningkatanjumlah dan ukuran globul yang besar lemak, kadar normal lemak tinja berkisar pada 4-6% dari
mencapai 40-80 pm, menandakan suatu steat~rrhea.~,-l lemak yang dimakan.
Penilaian terhadap hasil pemeriksaan lemak tinja Pemeriksaan ini baik untuk mendeteksi steatorea
pada kedua kaca obyek bermanfaat dalam membeda- namun nonspesifik karena tidak dapat memberi informasi
kan maldigesti dengan malabsorpsi. Jumlah lemak netral penyebab ~teatorea.~ Steatorea dapat disebabkan oleh
pada kaca obyek pertama disertai peningkatan jumlah penyakit pankreas, bilier, atau intestinal. Pengumpulan
lemak total pada kaca obyek kedua menunjukkan suatu bahan yang inadekuat dapat menyebabkan kegagalan
malabsorpsi. Sebaliknya, peningkatanjumlah lemak netral, dalam mendeteksi steatorea.'
menandakan suatu m a l d i g e ~ t i . ~ . ~
Serat sisa rnakanan. Untuk melihat adanya serat sisa Pemeriksan Karbohidrat (Uji Reduksi Clinitest)-
makanan, baik serat daging atau serat tumbuhan, Peningkatan konsentrasi karbohidrat dapat dideteksi
dilakukan pemeriksaansuspensi tinja dengan larutan eosin dengan uji reduksi cuprum. Uji reduksi cuprum dapat
10% dalam alkohol. Beberapa penelitian menunjukkan dilaksanakan dengan menggunakan tablet Clinitest
korelasi yang baik antara ditemukannya peningkatan (Miles Diagnostics). Bahan berupa satu bagian tinja yang
jumlah serat daging dengan maldigesti. Pada keadaan diemulsikan dalam 2 bagian air.
normal tidak ditemukan serat daging dalam tinja dan bisa Hasil berupa adanya zat pereduksi 0,5 g/dL
dijumpai 1-4 serat t~mbuhan/lpb.~ mengindikasikan adanya intoleransi k a r b ~ h i d r a t Pada
.~
anak dianjurkan disertai dengan perneriksaan pH. pH osrnotik, dapat juga dilihat perbedaan osrnolalitas hitung
normal tinja berkisar pada 7-8. Peningkatan peng-gunaan dan osrnolalitas ukur. Osrnolalitas hitung didapatkan dari
karbohidrat oleh flora usus akan rnenurunkan pH rnenjadi rumus:
<5,5 pada intoleransi karbohidrat.
Osrr~olalitashitung = 2 x ( Na+ 2 K+,, )
: ,>*I , 1
REFERENSI
Sebelum membahas tes fungsi ginjal, sebaiknya kita bahas gangguan ginjal dan untuk mengikuti perjalanan penyakit
sedikit mengenai fisiologi normal ginjal. Ginjal melakukan ginjal, tetapi LFG tidak memberikan informasi mengenai
beberapa proses penting: penyebab penyakit ginjal. Bab ini akan membahas perihal
Ginjal mempunyai peranan dalam memelihara penilaian LFG.
lingkungan ekstraseluler yang dibutuhkan sel untuk
berfungsi secara adekuat. Hal tersebut dicapai LAJU FlLTRASl GLOMERULUS
dengan ekskresi sisa produk metabolisme (seperti Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) merupakan produk dari rata-
urea, kreatinin, dan asam urat) dan dengan mengatur rata laju filtrasi setiap nefron, unit filtrasi ginjal, dikalikan
ekskresi air dan elektrolit agar sesuai dengan asupan dengan jumlah nefron di kedua ginjal. Pemeriksaan ini
dan produksi endogen. Ginjal dapat mengatur secara masih merupakan indikator fungsi ginjal yang terbaik.
mandiri ekskresi air dan solut seperti natrium, kalium Untuk setiap nefron, filtrasi dipengaruhi oleh aliran
dan hidrogen, dengan cara mengubah reabsc-rpsidan plasma, perbedaan tekanan, luas permukaan kapiler dan
sekresi di tubulus. permeabilitas kapiler.
Ginjal mempunyai fungsi sekresi hormcln y a r g Nilai laju filtrasi glomerulus bergantung pada jenis
berperan dalam mengatur hemodinamik renal dan kelamin, usia, ukuran tubuh, aktivitas fisik, diet, terapi
sistemik (renin, prostaglandin, dan bradikinir), farmakologi dan keadaan fisiologis tertentu seperti
produksi sel darah merah (eritropoietin), den kehamilan. Untuk wanita, nilai laju filtrasi glomerulus
metabolisme kalsium, fosfor dan tulang (1,25- yang normal adalah 120 ml/menit per 1,73 m2,
dihydroxy-vitamin D3 atau kalsitriol). sedangkan untuk pria nilai normalnya adalah 130 ml/
Pada pasien dengan penyakit ginjal, beberapa atau menit per 1,73 m2. Laju filtrasi glomerulus bervariasi
semua fungsi tersebut dapat menurun atau sama sekali sesuai dengan ukuran tubuh, sehingga perlu disesuaikan
tidak berfungsi. Sebagai contoh, pasien dengan Diabetes dengan area permukaan tubuh, yaitu 1,73 m2. Walaupun
lnsipidus Nefrogenik mempunyai penurunan kemampuin telah disesuaikan dengan area permukaan tubuh, LFG
untuk mengkonsentrasikan urin, tetapi fungsi lainnya diperkirakan 8% lebih tinggi pada pria dibandingkan
normal. Sedangkan pada pasien dengan Penyakit Ginjal wanita. Setelah usia 40 tahun, LFG menurun sebanyak
Tahap Akhir, semua fungsi ginjal dapat terganggu secara 0,75 ml/menit tiap tahunnya. Selama kehamilan, LFG
signifikan, sehingga menyebabkan retensi toksin uremia, meningkat sebanyak 50% pada trimester pertama dan
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang nyata, kembali normal setelah melahirkan. LFG memiliki variasi
anemia, dan gangguan mineral dan tulang. diurnal dan 10% lebih rendah pada tengah malam
Pada saat penyakit ginjal didiagnosis, adanya disfungsi dibandingkan sore hari.
atau derajat gangguan fungsi dan kecepatan progresi
perlu dinilai, dan penyakit yang mendasarinya didiagnosis. PENGUKURAN LAJU FlLTRASl GLOMERULUS
Walaupun anamnesis dan pemeriksaan fisik penting, Laju filtrasi glomerulus tidak dapat diukur secara langsung,
tetapi informasi yang berguna didapat dari estimasi Laju oleh karena itu untuk menentukan nilai LFG dilakukan
Filtrasi Glomerulus (CFG) dan pemeriksaan sedimen urin. pengukuran terhadap klirens urin dari suatu petanda
Estimasi LFG digunakan di klinik untuk menilai derajat filtrasi tertentu.
TES FUNGSI GINJAL 25 1 ,a
Konsep Klirens mengukur laju filtrasi glomerulus. Nilai klirens inulin pada
Klirens suatu zat didefinisikan sebagai volume plasma dewasa nuda yang sehat sekitar 127 ml/menit per 1,73 m2
yang dibersihkan dari suatu petanda filtrasi dengan cara untuk pria dan 118 ml/menit per 1,73 rn2 untuk wanita.
ekskresi per satuan waktu. Klirens suatu zat x (Cx) dapat M l t o d e yang digunakan untuk menilai klirens inulin
dihitung dengan rumus Cx = Ax/Px dimana Ax adalah memerl~kaninfus inulin secara IV yang terus menerus
jumlah x yang dibersihkan dari plasma, Px adalah rerata serta pengumpulan urin yang membutuhkan waktu cukup
konsentrasi plasma, dan Cx disebutkan dalam satuan lama. Karena sulitnya teknik ini, dan juga pengukuran
volume perwaktu. Klirens suatu zat x adalahjumlah klirens inulin rr~embutuhkanpemeriksaan kimia yang cukup
urin dan klirens ekstrarenal. Untuk zat yang dieliminasi rumit, maka klirens inulin tidak digunakan secara umum
melalui ginjal dan jalur ekstrarenal, klirens plasma lebih pada praktek klinis untuk rnenilai fungsi ginjal. Teknik ini
tinggi dari klirens urin. biasanya digunakan sebagai suatu alat penelitian. Selain
itu, inulii juga mahal dan sulit untuk didapatkan.
Klirens Urin Selain inulin, petandaeksogen lainyangdapatdigunakan
Klirens urin adalah istilah yang diperkenalkan oleh antara lain iothalamate,iohexol, ethylenediaminetetraacetic
Homer Smith untuk menilai LFG. Jumlah suatu zat x yang acid, and diethylenetriaminepentaacetic acid. Pengukuran
diekskresikan di urin dapat dihitung sebagai produk laju klirens menggunakan petanda eksogen masih sangat
aliran urin (V) dan konsentrasi urin (Ux). Sehingga, klirens mahal, kompleks dan sulit untuk dilakukan di praktek
urin didefinisikan sebagai berikut: klinis.
Cx =(Ux.V)/Px
Petanda Filtrasi Endogen
Ekskresi suatu zat dalam urin bergantung pada filtrasi Terdapat beberapa jenis petanda endogen yang dapat
di glomerulus, sekresi tubulus dan reabsorbsi tubulus. digunakan untuk menilai laju filtasi glomerulus antara lain
Suatu zat yang dapat difiltrasi namun tidak disekresi atau urea, kroatinin dan sistatin C. Urea dan kreatinin paling
direabsorbsioleh tubulus adalah petanda filtrasi yang ideal sering digunakan karena mudah didapatkan. Sistatin C
karena klirens zat tersebut di urin dapat digunakan untuk merupakan petanda baru yang cukup menjanjikan untuk
mengukur LFG. Untukzat-zat tertentu yang dapat difiltrasi menilai laju filtrasi glomerulus.
dan juga disekresikan oleh tubulus, klirens lebih tinggi dari
Kreatinin. Kreatinin merupakan suatu asam amino
LFG, sedangkan untuk zat yang terfiltrasi dan direabsorbsi
endogen yang memiliki berat molekul 113 dalton dan
kembali, nilai klirens lebih rendah dibandingkan LFG.
difiltrasi secara bebas oleh glomerulus. Zat ini adalah
Pengukuran klirens urin memerlukan pengumpulan urin
hasil katabolisme otot dari kreatinin dan kreatinin
dalam waktu tertentu untuk mengukur volume urin, dan
fosfat nelalui proses dehidrasi nonenzimatik. Laju
konsentrasi urin dan plasma dari petanda filtrasi. Perhatian
produksi kreatinin sesuai dengan jumlah massa otot di
khusus diperlukan untuk mencegah pengumpulan urin
tubuh yang dapat diperkirakan dari usia, jenis kelamin,
yang tidak komplit, yang akan mempengaruhi akurasi
ras dan ukuran tubuh. Sumber lain kreatinin adalah
penghitungan klirens.
kreatinin yang berasal dari daging yang dimakan dan
suplerr~enkreatinin. Kreatinin juga terdapat dalam
Klirens Plasma
sekresi intestin, dan dapat didegradasi oleh bakteri
Klirens plasma menghindari perlunya pengumpulan urin
usus. Pada keadaan laju filtrasi glomerulus yang turun,
dalam waktu tertentu pada pengukuran klirens urin. LFG
rute eliminasi kreatinin ekstrarenal ini turut meningkat.
dihitung dari klirens plasma (Cx) setelah injeksi intravena
Antibictik dapat meningkatkan kadar serum kreatinin
bolus petanda filtrasi eksogen. Klirens (Cx) dihitung
dengar cara menghancurkan flora normal usus, sehingga
dari jumlah petanda yang diberikan (Ax) dibagi dengan
mengganggu eliminasi kreatinin ekstrarenal.
konsentrasi plasma (Px). Sama seperti klirens urin, klirens
Penggunaan kreatinin sebagai petanda untuk
plasma dari suatu zat bergantung pada filtrasi glomerulus,
mengukur laju filtrasi glomerulus memiliki beberapa
sekresi dan reabsorpsi tubulus serta eliminasi ekstrarenal.
keuntuigan seperti pemeriksaannya murah dan mudah
Laju filtrasi glomerulus diukur dari klirens plasma dengan
didapatkan. Kreatinin dilepaskan ke sirkulasi secara
rumus sebagai berikut :
konstai, zat ini tidak terikat pada protein dan secara
Cx = Ax/Px bebas difiltrasi melewati membran glomerulus. Zat ini
tidak cireabsorbsi di tubulus dan hanya sebagian kecil
Petanda Filtrasi Eksogen yang disekresikan lewat tubulus.
lnulin merupakan suatu polimer fruktosa berukuran 5200 Beoerapa o bat seperti trimetophrim dan cimetidine
dalton dan klirensnya merupakan standar baku emas untuk merupakan penghambat kompetitif sekresi kreatinin
dan menurunkan klirens kreatinin. Obat-obatan ini akan Rumus Cockcroft-Gault
menyebabkan peningkatan kadar kreatinin serum tar~pa Rumus ini pertama kali dikembangkan pada tahun
mempengaruhi laju filtrasi glomerulus. 1973 dari data 249 laki-laki dengan klirens kreatinin
Klirens kreatinin dapat diukur dengan pengukuran berkisar antara 30-130 ml/menit. Rumus Cockcroft-
ekskresi kreatinin dalam urin 24 jam dan pengukuran Gault mengestimasi klirens kreatinin berdasarkan usia,
tunggal kadar kreatinin serum. Pada pengukuran seperti jenis kelamin, berat badan dan kadar serum kreatinin.
ini, ekskresi kreatinin sekitar 20-25 mg/kg BB per hari Untuk wanita, formulasi ini disesuaikan dengan asumsi
untuk laki-laki dan 15-20 mg/kgBB per hari untuk wanita. kadar kreatinin pada wanita 15% lebih rendah karena
Klirens kreatinin secara sistematis overestimate laju filtrasi jumlah massa otot.
glomerulus karena adanya sekresi kreatinin dari tubulus. Ccr(ml/min)=
Dahulu, jumlah kreatinin yang diekskresikan dari tubulus 1[(140-usia(thn))x berat badan (kg)] x 0.85 (jika perempuan))
relatif kecil yaitu sekitar 10%-I 5%, namun dengan adar~ya ([Kreatininserum (mg/dl) x 721)
pemeriksaan yang lebih akurat diperkirakan nilai yang
Keterbatasan yang dimiliki oleh rumus ini adalah 1).
diekskresikan tersebut lebih besar. Pada keadaan nilai
Rumus ini kurang akurat untuk LFG di atas 60 ml/
laju filtrasi glomerulus yang rendah, jurnlah treatinin
menit. 2). Rurnus ini lebih memperhitungkan klirens
yang diekskresikan oleh sekresi tubulus melebihi jumlah
kreatinin daripada laju filtrasi glomerulus, sehingga
kreatinin yang difiltrasi.
dapat terjadi overestimasi LFG. 3). Pemeriksaan yang
Pemeriksaan Kreatinin digunakan untuk mengukur kadar kreatinin saat
Metode yang paling banyak digunakan untuk rnembuat rumus ini adalah dengan perneriksaan lama,
pemeriksaan kreatinin adalah metode Jaffe (metode sehingga tidak dapat dikalibrasikan dengan rnetode
alkalin pikrat) yang didasarkan pada reaksi dari pemeriksaan kreatinin terbaru.
kreatinin dan alkalin pikrat. Berbagai kromogen Berbagai obat diekskresikan oleh ginjal dan
selain kreatinin dapat menganggu perneriksaan, dan harus dilakukan penyesuaian dosis saat laju filtrasi
menyebabkan kesalahan pada sekitar 20% subjek. glomerulus rnenurun. Rurnus Cockcroft-Gault telah
Keton, glukosa, fruktosa, protein, urea d m asam digunakan secara luas untuk penyesuaian dosis obat
askorbat dapat beraksi pula dengan pikrat, sehingga tersebut.
menyebabkan peningkatan kadar kreatin n palsu. Rumus Studi Modification of Diet in Renal Disease
Tanpa menghilangkan kromogen non-kreatinin, (MDRD)
nilai normal kreatinin dengan metode Jaff? adalah Rumus MDRD dikembangkan pada tahun 1999
1,6-1,9 mg/dl untuk orang dewasa. Sedangtan, saat dengan menggunakan data dari 1628 pasien
kromogen non-kreatinin dihilangkan, maka nilai dengan penyakit ginjal kronik. Rurnus ini awalnya
normal kreatinin sekitar 1,2-1,4 mg/dl. Kadar untuk menggunakan enam variabel yang kernudian direvisi
wanita 0,l-0,2 mg/dL lebih rendah. menjadi empat varibel yaitu kadar serum kreatinin,
Kreatinin dapat pula diukur secara eizimatik usia, jenis kelarnin dan ras. Rurnus ini telah divalidasi
menggunakan creatinine amidohydrolcse atau untuk pasien dengan penyakit ginjal diabetik, resipien
creatinine iminohydrolase. Pengukurar secara transplan ginjal serta untuk pasien dengan ras Afrika-
enzimatik ini tidak rnendeteksi kromogen selsin Amerika. Validitas rumus ini independen terhadap
kreatinin, sehingga nilai kreatinin yang ditujutan lebih etiologi penyakit ginjal kronik. Pada tahun 2004, The
rendah dibandingkan dengan metode Jaffe. National Kidney Disease Education Program of the
Rumus untuk Estimasi Laju Filtrasi Glomerulus National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney
Menggunakan Kreatinin Plasma Diseases rnerekornendasikan penggunaan rurnus ini
Laju filtrasi glomerulus dapat diprediksi dari kadar untuk rnemprediksi nilai laju filtrasi glomerulus.
serum kreatinin menggunakan rurnus yang memiliki LFG (ml/min/1.73 m2) = 186 x Scr (rng/dl)-1,154 x
variabel antara lain usia, jenis kelamin, ras, ukur.sn Umur-0,203 x 0,742 (jika perernpuan) x 1,210 (jika
tubuh. Berbagai rurnus telah dibuat untuk rrengukur ras Afrika-Arnerika)
laju filtrasi glomerulus seakurat rnungkin namun
Rumus ini merniliki beberapa keunggulan, antara
masih saja ditemui berbagai keterbatasan terutarna
lain tidak rnernbutuhkan tinggi atau berat badan dan
untuk pasien-pasien yang diamputasi, rnemiliki ukuran
telah divalidasi untuk resipien transplan ginjal rnaupun
tubuh yang lebih besar atau lebih kecil dari rata-rata,
ras Afrika Amerika.
pasien dengan muscle wasting syndrome ataupun
pasien dengan diet daging yang lebih tinggi atau Rumus Chronic Kidney Disease Epidemiology
lebih rendah dari rata-rata. Collaboration (CKD-EPI)
TES FUNGSI GINJAL
Rumus baru CKD-EPI dibuat berdasarkan data sebagai penanda kerusakan dari sel epitel tubulus dalam
subyek yang banyak dari studi dengan karakteristik ha1 ini se! tubulus proksimal ginjal. Pembentukan sistatin
populasi yang beragam, pasien dengan atacr C tidak terlalu bervariasi antara satu individu ke individu
tanpa penyakit ginjal kronik, diabetes dan pasien yang lainnya bila dibandingkan dengan kreatinin. Laju
transplantasi. Rumus ini masih menggunakan empat produksi sistatin C tidak dipengaruhi oleh faktor massa
variabel rumus MDRD tetapi menggunakan model otot, jenis kelamin dan juga ras. Dari beberapa penelitian
hubungan antara LFG dan kreatinin serum yang didapatkan inflamasi, jaringan lernak, penyakit tiroid,
berbeda. Model yang berbeda ini secara sebagian keganasan tertentu dan penggunaan kortikosteroid dapat
memperbaiki underestimasi LFG pada nilai yang lebih meningkatkan kadar sistatin C.
tinggi yang didapatkan pada rumus MDRD. Sehingga Terdapat dua jenis pemeriksaan yang dapat diguna-
rumus CKD-EPI sama akuratnya dengan rumus MDRD kan untuk menilai sistatin C yaitu particle enhanced
pada LFG dibawah 60 ml/min per 1,73 m2 dan lebih turbidimetric immunoassay (PETIA) dan particle-enhanced
akurat pada nilai LFG yang lebih tinggi. nephelometric immunoassay (PENIA). Beberapa penelitian
terakhir membandingkan kadar serum kreatinin dan
LFG (ml/min/1.73 m2)= 141 x min(Scr/~,l)x max(Scr/
sistatin C sebagai prediktor fungsi ginjal. Dari penelitian
~,1)1,209x 0,993umur x 1,018 (jika perempuan) x
tersebut disimpulkan bahwa Sistatin C jauh lebih baik
1,157 (jika ras Afrika-Amerika)
dibandingkan kreatinin. Walaupun demikian, sistatin C
Rumus ini dapat memberikan estimasi LFG pada
masih mahal dan belum terlalu banyak digunakan.
seluruh kisaran nilai LFG tanpa bias yang bermakna.
Pada populasi tertentu seperti pada anak-anak,
Beberapa penulis berpendapat bahwa rumus CKD-EPI
orang tua, pasien transplantasi, pasien dengan penyakit
sebaiknya digunakan di klinik untuk menggantikan
neuromuskular atau liver serta individu dengan nilai LFG
rumus MDRD.
yang tinggi, sistatin C dapat memprediksi fungsi ginjal
Urea. Urea adalah suatu molekul dengan berat molekul dengan lebih baik. Pasien dengan gagal ginjal akut, kadar
60 d, dihasilkan dari katabolisme protein oleh hati. serum sistatin C meningkat lebih cepat dibandingkan
Beberapa faktor yang meningkatkan produksi urea serum kreatinin. Walaupun demikian, masih dibutuhkan
meliputi peningkatan jumlah protein dalam tubuh lebih banyak data untuk menyatakan bahwa sistatin C lebih
akibat hiperalimentasi ataupun reabsorbsi darah akurat dalam mendeteksi perubahan fungsi ginjal.
setelah terjadinya perdarahan gastrointestinal. Infeksi,
penggunaan kortikosteroid atau kemoterapi juga
meningkatkan produksi urea. Penurunan produksi urea APLlKASl K L l N l S ESTlMASl LAJU FlLTRASl
terjadi pada keadaan malnutrisi berat dan penyakit GLOMERULUS
liver. Kadar urea serum mempunyai peran yang terbatas
untuk menilai LFG disebabkan banyaknya variabel non- Estimasi laju filtrasi glomerulus diperlukan untuk
LFG yang berpengaruh, terutama pembentukannya dan mendeteksi, evaluasi dan penatalaksanaan penyakit
reabsorpsinya di tubulus. ginjal 1:ronik. Penggunaan kadar serum kreatinin saja
Urea difilrasi secara bebas oleh glomerulus dan untuk menilai laju filtrasi glomerulus tidak menunjukkan
direabsorbsi kembali secara pasif di nefron proksimal hasil sang mernuaskan, dan dapat menyebabkan
dan distal. Penurunan perfusi ginjal seperti pada keterlambatan dalam mendeteksi penyakit ginjal kronik
keadaan kekurangan cairan dan keadaaan antidiuresis, serta pengklasifikasian derajat penyakit ginjal kronik.
meningkatkan reabsorpsi urea. Akibat reabsorpsi tubulus Rumus yang digunakan untuk mengestimasi laju
ini, klirens urin urea menunjukkan nilai estimasi LFG yang filtrasi ginjal menggunakan kadar serum kreatinin masih
lebih rendah. rnempclnyai kekurangan, terutama untuk pasien yang
memiliki permasalahan dengan jumlah massa otot. Pada
Sistatin C. Sistatin C adalah suatu asam amino dengan keadasn seperti ini, pengukuran laju filtrasi glomerulus
berat molekul 13kD, inhibitor cysteine proteinase yang menggunakan petanda eksogen atau klirens urin lebih
dapat difiltrasi secara bebas di glomerulus. Seluruh sel akurat.
berinti memproduksi substansi ini dan laju produksi- Pada gangguan ginjal akut terdapat keterlambatan
nya relatif konstan dari usia 4 bulan hingga 70 tahun. sebelum terjadi peningkatan kadar serum petanda filtrasi
Zat ini sedang dikembangkan sebagai pengganti serum endogen akibat perlunya waktu untuk retensi. Sebaliknya,
kreatinin untuk memprediksi laju filtrasi glomerulus. setelah terjadi perbaikan LFG, terdapat keterlambatan
Setelah difiltrasi, sistatin C direabsorbsi seluruhnya dan penurunan kadar serum petanda akibat perlunya waktu
dikatabolisme oleh sel epitel tubulus. Oleh karena itu, untuk ekskresi petanda yang tadinya teretensi. Walaupun
ditemukannya sistatin C di dalam urin dapat digunakan beg it^, perubahan estimasi LFG pada keadaan akut dapat
berguna sebagai indikator besar dan arah perubahan
LFG.
REFERENSI
I
CK-MB mass 3-12 jam 12-24 jam 2-3 harl
Garnbar 4. Pendekatan Kelainan Jantung lskernik dengan Garnbar 5. Perneriksaan Penandajantung dengan cara kualitatif
Banyak Penanda Jantung pada berbagai tahap perubahar. dan kuantitatif rnenggunakan alat Point-of-care Testing dan Alat
otomatis di Laboratoriurn Pusat.
TES PENANDA DlANOSTlK JANTUNG
HIGH SENSITIVE C-REACTIVE PROTEIN (HSCRP) mendapat infark miokard dan penyakit vaskular perifer
berat. Namun kadar hsCRP > 10 mg/L perlu diulang dalam
CRP berupa molekul 105 kilo Dalton (kD), yang terdiri jangka waktu 2 minggu untuk menyingkirkan pengaruh
dari 5 rantai polipeptida yang identik yang membentuk inflamasi a k ~ t . ~ , ' ~
suatu cincin. Sebagai protein fase akut (PFA) klasik,
CRP diproduksi di hati, yang paling pertama kadarnya
meningkat dengan cepat selama proses inflamasi.
Kompleks CRP mengaktifkan sistem komplemen, dimulai
dengan Clq, kemudian CRP mengawali opsonisasi
dan fagositosis sel penyerang tetapi fungsi utamanya
adalah mengikat dan mendetoksifikasi bahan toksik
endogen yang diproduksi sebagai hasil dari kerusakan
jaringan.6
Beberapa penelitian telah menyimpulkan bahwa
CRP pada kadar rendah, yang diperiksa dengan metoda
khusus, (high sensitive CRP) merupakan penanda yang
memprediksi risiko penyakit jantung koroner pada
seseorang yang tampak sehat dan sebagai indikator
prognosis kekambuhan. Peningkatan kadar CRP tidak
spesifik dan penafsirannya harus dilakukan bersama Gambar 6. Penafsiran kadar high sensitivity-C Reactive Protein
sebagai xediktor risiko kardiovaskular.
riwayat klinis lengkap Beberapa pedoman telah di-
terbitkan oleh the American Heart Asssociation (AHA)
dan Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) di
Amerika Serikat mengenai penggunaan tes hsCRP pada CREATINE KINASE (CK)
penilaian risiko kardiovaskular. Pengujian risiko tidak boleh
dilakukan bila terdapat indikasi infeksi, inflamasi sistemik, Cahulu enzirn ini dinamakan creatine phospho-kinase
dan trauma. Hasil pemeriksaan hsCRP > I 0 mg/L yang (CPK) namun sekarang dikenal sebagai creatine kinase
menetap dan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya (CK). Enzim ini ditemukan pada awal tahun 1960-an,
harus dinilai untuk penyebab bukan kardiovaskular. terdapat di otot jantung, otot rangka, otak dan beberapa
Pengulcuran harus dilakukan pada pasien dengan organ lain. Pada tahun 1970-an dengan penemuan
keadaan metabolik stabil dan dibandingkan dengan data isoenzim maka CK sebagai enzim dimerik dapat dibedakan
sebelumnya. Secara optimal, diambil rerata kadar hsCRP dalam 4 bentuk, yaitu isoenzim sitosolik CK-MM (tipe
dari 2 nilai yang diukur terpisah dalam jangka waktu 2 otot /muscle type), CK-BB (tipe otak / brain type), CK-MB,
minggu. Parameter hsCRP ini tidak disarankan untuk dan isoenzim mitokondrial. Oleh karena itu CK total tidak
menggantikan faktor risiko kardiovaskular tradisional. spesifil-: sebagai penanda miokard. Pada pemeriksaan
Penapisan pada populasi orang dewasa tidak dianjurkan. keaktifan CK totai dengan cara fotometris, nilai rujukan
PenatalaksanaanSindrom Koroner Akut (SKA) tidak boleh (tergantung metodik) umumnya <I90 U/L untuk laki-laki
tergantung semata pada hasil hsCRP dan juga penerapan dan < 167 untuk perempuan.
cara pencegahan sekunder tidak boleh hanya berdasarkan
kadar hsCRP tetapi harus berdasarkan penilaian risiko
global. Pemantauan pengobatan tidak boleh didasarkan CREATINE KINASE- ISOENZIM MB ( C K - M B )
pada pengukuran hsCRP secara serial.
Pengukuran kadar hsCRP dapat dilakukan dengan CK-ME adalah isoenzim CK yang terdapat terutama (15-
banyak metoda, umumnya secara immunoassay misalnya 20%) di miokard dan sedikit di otot rangka (terutama
nefelometri, turbidimetri dan aglutinasi. Nilai rujukan CRP pada atlit). Pada IMA, CK-MB dideteksi dalam darah
yang dianut ada beberapa versi satuan, yaitu <0,5 mg/ 3-8 jam setelah timbulnya gejala jantung dan masih
dL menurut IFCC/CRM 4780, atau <5,0 mg/L atau <47,6 dapat dideteksi selama beberapa waktu tergantung dari
nmol/L; sekarang ini umumnya dipakai <5,0 mg/L. Untuk perjalanan kelainan. CK-MB juga dapat dideteksi pada
hsCRF: berdasarkan rekomendasi CDC/AHA untuk penilaian kelainan di luarjantung misalnya pada rhabdomiolisis dan
risiko penyakit kardiovaskular, kadar berturut-turut < strok. lalam lingkup diagnostik laboratorium, penetapan
1,O; 1.0-3.0; dan 3.0-10.0 mg/L ditafsirkan memberikan CK total dan troponin dapat membantu membedakan
risiko relatif berturut-turut rendah, sedang, dan tinggi. gambaran klinis tersebut. Kepekaan (sensitivity)penetapan
Kadar hsCRP yang lebih tinggi lebih besar kemungkinan CK-MB tergantung dari waktu pengambilan sampel darah.
Karena itu penting pemantauan dengan pemeriksaan dibedakan antara jenis T, I , dan C; yang penting untuk
ulang/ serial. Diagnosis IMA didasarkan pada 5 temuan, diagnostikjantung adalah Troponin T (TnT) dan Troponin
yaitu CK total > 190 U/L, CK-MB >24 U/L dan rasio CK-LIB/ I (Tnl). Meskipun fungsi Troponin sama pada semua
CK total >6% (umumnya 6-25%). otot lurik, TnT dan Tnl yang berasal dari otot jantungl
Pemeriksaan CK-MB dapat dilakukan dengan beberapa miokardium dapat dibedakan dari yang berasal dari
cara. Ada yang berdasarkan keaktifannya sebagai enzim otot skelet dengan menggunakan antibodi monoklonal,
(CK-MB act), ada pula sebagai massa (CK-NB mass). dikenal sebagai cTnT dan cTnl. Berat molekul cTnT, 39,7
Pengukuran CK-MB berdasarkan keaktifannya dilakukan kD sedangkan cTnl 23,9 kD. Keduanya bersifat spesifik
dengan fotometer, biasanya dengan cara immunomhibition, dan sensitif untuk kerusakan miokardium. Pada IMA,
dan hasilnya dinyatakan secara kuantitatif dengan kadar cTnT serum meningkat sekitar 3-4 jam setelah
nilai rujukan <25 U/L. Pengukuran CK-MB berdasarkan gejala jantung dan dapat tetap tinggi sampai 14 hari,
massanya, dengan uji cepat kualitatif atau kuantitatif dan sedangkan kadar cTnl mulai meningkat sekitar 3-6
dengan cara elektrokemiluminesen immunoassay dengan jam setelah timbul gejala, mencapai puncaknya pada
nilai rujukan <72 ng/mL untuk laki-laki dan <E8 ng/mL 12-16 jam, dan dapat menetap selama 4-9 hari. cTnT
untuk perempuan. Untuk diagnosis penafsiran hasil harus merupakan penanda prognosis bebas (independent)
selalu dilakukan dengan mempertimbangkan riwayat sakit, yang dapat memprediksi akibat jangka dekat, sedang,
pemeriksaan klinis dan temuan lain.11 dan lama pasien dengan SKA, juga berguna untuk
mengenal pasien yang mendapat manfaat dari terapi
antitrombotik.
MlOGLOBlN (MG) Komisi bersama dari the European Society of
Cardiology (ESC), dan the American College of Cardiology
Mioglobin merupakan protein sitoplasmikdalam otot lurik (ACC) telah mendefinisi ulang IMA yaitu IMAdidiagnosis
jantung dan skelet, ikut berperan pada angkutan oksigen bila kadar cardiac Troponin di atas 99 %-ti1 batas rujukan
di dalam miosit dan juga sebagai penampung oksigen. (dari populasi sehat) pada keadaan klinis iskemia
Berat molekul mioglobin 17,8 kD, cukup kecil, yang akut. Pada kadar tersebut ketidaktelitian (imprecision),
memungkinkannya untuk lewat dengan cepat ke sirkulasi dinyatakan dengan koefisien variasi (CV), untuk tiap
setelah adanya kerusakan miosit. Penetapan rrlioglobin tes harus < I 0 %.I3 Oleh karena itu pasien dengan SKA
dalam serum penting untuk diagnosis IMA, reinfark dini, didiagnosis IMA (STEM1 atau NSTEMI) bila cTn dan /
dan reperfusi yang berhasil pasca terapi lisis. Kadarnya atau CK-MB meningkat dan angina tidak stabil (unstable
sudah meningkat sekitar 2jam setelah timbul gejala. Oleh angina = UA) bila cTn dan CK-MB masih dalam batas
karena itu mioglobin digolongkan sebagai penanda dini rujukan. Berdasarkan definisi ulang tersebut telah
untuk IMA. Tergantung dari tindakan reperfusi pengobatan diterbitkan beberapa pedoman.14
yang dilakukan, kadar mioglobin serum mencapai puncak Perlu diketahui bahwa kenaikan Tn oleh karena jejas
4-12 jam setelah mulainya infark dan turun ke tingkat miokard juga dijumpai pada gagal jantung kongestif,
normal setelah kira-kira 24 jam. Kadar rnioglobin juga kardiomiopati, miokarditis, kontusiojantung, transplantasi
meningkat pada kerusakan otot skelet dan gangguan jantung, disfungsi ventrikel kiri pada renjatan septik,
berat fungsi ginjal. terapi intervensi seperti bedah jantung, PTCA, dan
Pemeriksaan mioglobin dapat dilakukan dengan cara kardiotoksisitas oleh karena obat. Tn dapat mendeteksi
cepat kualitatif atau kuantitatif dengan cara immcnoassay. infark mikro miokard. Oleh karena itu kadar Troponin
Bahan pemeriksaan dapat berupa darah utuh untuk cara yang meningkat mengindikasikan jejas miokardial tetapi
imunokromatografi, dan serum atau plasma heparin, EDTA tidak sinonim dengan mekanisme iskemik dari jejas.
atau sitrat untuk immunoassay.Nilai rujukan sekitar 28-72 Peningkatan kadar cTnT dilaporkan pula pada pasien
ng/rnL pada laki-laki dan 25-58 ng/mLpada perernpuan, dengan gagal ginjal, emboli paru, strok, bedah bukan
menggunakan cara kerniluminesen. Nilai rujukan jantung, juga pada rhabdomiolisis, dan polimiositis.
mungkin berbeda berdasarkan metoda dan populasi. Bahan pemeriksaan dapat berupa darah utuh, serum
Tiap laboratorium disarankan untuk menetap;<an nilai atau plasma heparin, EDTA, atau sitrat. Pemeriksaan
rujukannya sendiri dengan populasi setempat.12 dapat dilakukan dengan uji cepat dan dapat pula dengan
metoda immunoassay. Nilai rujukan dengan metoda
elektrokemiluminesen untuk cTnT < 0,010 pg/L, sedangkan
TROPONIN (TN) untuk cTnl <0,160 pg/L. Karena kinetik pelepasan cTn maka
hasil rendah pada pemeriksaan padajam-jam pertarna dari
Troponin merupakan komponen aparatus kontraktil otot awitan gejala belum dapat menyingkirkan diagnosis IMA
lurik, sebagai protein pengatur kunci. Troponin dapat dan perlu dipantau secara ~ e r i a l . ' ~ ~ ' ~
TES PENANDA DlANOSTlK JANTUNG
TROPONIN HIGH SENSITIVE (HSTROPONIN) Troponin generasi sebelurnnya maka diagnosis IMA dapat
ditegakkan lebih dini.22,23
Pada diagnosis NSTEMI penting sekali perneriksaan
penanda nekrosisjantung. Menurut definisi universal yang
baru, IMA didiagnosis bila didapatkan peningkatan kadar HEART FATTYACID BINDING PROTEIN (HFABP)
cTn di atas 99%-ti1 batas rujukan (dari populasi sehat)
bersama dengan adanya bukti iskemia miokardium (gejala, Protein pengikat asam lemak kardiak ini ditemukan pada
perubahan EKG, atau pencitraan). Definisi ini memerlukan tahun 1988, merupakan protein sitoplasrna terdiri dari
pemeriksaan troponin dengan ketidaktelitian, dinyatakan 132 residu asarn amino dengan berat molekul 15kD,
dengan CV, yang 510 % pada kadar di nilai batas rujukan berikatar,dengan asam lemak rantai panjang dan berperan
tersebut. Pada pedoman yang baru cTn juga merupakan penting intraseluler sebagai pembawa asarn lemak rnasuk
penanda jejas miokardium yang disukai untuk diagnosis ke mitokhondria. Selain di jantung FABP juga dapat
dan pengobatan NSTEM1.17,18 ditemukan di jaringan lain seperti usus dan hati. FABP
Kadar rendah cTnT dapat dideteksi pada pasien yang berasal dari jantung, HFABP, dapat dibedakan dari
dengan keadaan klinis stabil seperti pasien dengan gagal yang lain dan diukur tersendiri menggunakan antibodi
jantung baik yang iskernik maupun yang tidak iskernik, rnonokl~nal.~~
berbagai bentuk kardiomiopati, gagal ginjal, sepsis, dan Setelah serangan iskemia rniokard, kadar asarn lemak
diabetes. Peningkatan kadar cTnT berhubungan dengan intraseluler mulai meningkat secara bermakna dalam 20-
beratnya penyakit arteri koroner dan hasil buruk tidak 45 menit, terakumulasi di jaringan miokardium dan ha1
tergantung pada kadar natriuretic peptide. Kadar rendah ini dihubungkan dengan terjadinya aritmia, peningkatan
troponin T merupakan prediktor bebas (independent)dari ukuran infark miokardium dan penurunan kontraktilitas
kejadian kardiovaskular termasuk timbul dan kekambuhan miokardium. Pada keadaan iskernia, HFABP penting
fibrilasi atrium.lg untuk mencegah kerusakan jaringan. Pada IMA, HFABP
Pemeriksaan hsTnT menggunakan cara immunoassay dilepaskan ke aliran darah oleh miosit yang rusak dan
kerniluminesen dengan 2 jenis antibodi monoklonal secara cepat dibersihkan dari darah oleh filtrasi ginjal.
yang khusus ditujukan pada jantung Troponin T rnanusia, Kadar HzABP plasma/ serum dilaporkan meningkat di atas
mengenali 2 epitop di bagian tengah, yaitu asam amino nilai r u j ~ k a ndalam 1,5-3 jam pertarna dari permulaan
125-131 dan 136-147. Selain pengernbangan cTnT juga infark, dan kembali normal dalam 24 jam. McCann dkk
ada pengernbangan hsTnl dengan nilai rujukan tersendiri. rnendapatkan bahwa pengukuran HFABP dalam serum
Bahan perneriksaan dapat serum atau plasma EDTA, atau penderira dengan nyeri dada iskemik akut pada waktu
heparin. Nilai rujukan menggunakan cara kernilurninesen awal akan membantu diagnosis dini IMA dan melengkapi
pada nilai batas 9 %-ti1adalah hsTnT 14 ng/L (atau pg/mL) pengukuran Troponin T kardiak (cTrop-T). Untuk
dengan 95 % confidence interval 12,7-24,9 ng/L (pg/rnL). penderita yang datang dalam 4 jam dari mulainya gejala,
Kadar terendah dengan CV 10 %, sebagaimana persyaratan kepekaan (sensitivity)HFABP lebih tinggi secara bermakna
Universal definition, adalah 13 ng/L (pg/mL).20-21 Dengan dibandiqgkan cTrop-T tetapi spesifisitasnya (71%) lebih
kepekaan hsTroponin yang jauh lebih baik daripada rendah daripada cTrop-T (95%).25
i
1
-
-- CK-MB
cTnl - H-FABP
w"0
1 cTnT
Penanda Jantung Infark Miokard:
HFABP, Mioglobin lebih cepat daripada CK-MB, cTnI, cTnT
Garnbar 7. Perubahan kadar hs-Troponin T dan cTroponin T Garnbar 8. Penandajantung infark rniokard
pada pasien dengan Non-STEMI.
Pemeriksaan HFABP dapat dilakukan dengan uji cepat menunjukkan NT-proBNP merupakan prediktor bebas
baik kualitatif maupun kuantitatif. Bahan pemeriksaan terkuat untuk kematian dalam 1 tahun bagi pasien dengan
berupa darah utuh ataupun serum atau plasma heparin. SKA.30Parameter ini juga berguna untuk membedakan
Nilai rujukan pada individu yang sehat kadar HFABP relatif penyebab kardiak dari non-kardiak dan membantu
rendah, yaitu 5 6 ng/m1.26*27 mengenali subyek dengan disfungsi ventrikel kiri. Task
Force dari ESC untuk diagnosis dan pengobatan gagal
jantung kronis menganjurkan dalam pedoman yang
B-NATRIURETIC PEPTIDE diterbitkannya bahwa BNP dan NT-proBNP mungkin
paling bermanfaat secara klinis untuk menyingkirkan
Kelompok peptida natriuretik terdiri dari natriuretik A diagnosis gagal jantung berdasarkan nilai prediktif negatif
(A-type natriuretic peptide atau dahulu dikenal sebagai yang amat tinggi dan k~nsisten.~' Perubahan kadar NT-
atrial natriuretic peptide = ANP), natriuretik B (B-type proBNP dapat dipergunakan untuk menilai keberhasilan
natriuretic peptide atau dahulu dikenal sebagai brain pengobatan pasien dengan disfungsi ventrikel kiri, juga
natriuretic peptide = BNP) dan C-type natriuretic peptide baik untuk menilai remodeling vaskular dan membantu
(CNP). ANP dan BNP merupakan antagonis pengaruh prosedur rehabilitasi perorangan. Kadar NT-proBNP juga
sistem renin-angiotensin-aldosteron dengan kerjanya mewakili fungsijantung dan mengindikasikan peningkatan
sebagai diuretik/ natriuretik dan vasodilator terhadap risiko retensi cairan pada pasien yang direncanakan untuk
keseimbangan elektrolit dan aira an.^^ diberikan obat yang potensial kardiotoksik atau intervensi
Disfungsi jantung terjadi dan berkembang mulai dari yang menyebabkan retensi cairan atau volume overload,
tanpa gejala sampai yang berat. Klasifikasi yang dianut misalnya penghambat COX-2, dan NSAID.
umumnya mengacu kepada New York Heart Asociation Pemeriksaan BNP dapat ditujukan kepada fragmen
(NYHA) yang membagi dalam kelas 1-4 berdasarkan aktif BNP atau fragmen tidak aktif NT-proBNP. Penggunaan
beratnya gangguan. Pada subyek dengan disfungsi
ventrikel kiri, terjadi peningkatan kadar proBNP yang
terdiri dari 108 asam amino, yang disekresi terutama
dari ventrikel. ProBNP tersebut kemudian dibelah secara
enzimatik menjadi fragmen aktif BNP (asam amino 77-
108) dan fragmen tidal: aktif NT-proBNP (asam amino
1-76).28
Berdasarkan banyak penelitian dinyatakan bahwa
NT-proBNP dapat dipergunakan untuk diagnostik
dan prognostik kelainan disfungsi ventrikel kiri. Fisher
dkk menyimpulkan bahwa pada pasien gagal jantung
kongestif, nilai NT-proBNP di atas median menunjukkan
5 3 % kematian dalam 1 tahun dibandingkan 11%
bila nilainya di bawah median.29Penelitian GUSTO IV Garnbar 10. Algoritme Diagnosis Gagal Jantung dengan BNP
dan NT-proBNP
Garnbar 9. Penglepasan B-Natriuretic Peptide (BNP dan NT- Garnbar 11. Nilai Potong NT-proBNP berdasarkan Usia
proBNP) pada Rangsangan Ventrikel. pasien.
TES PENANDA DIANOSTIK JANTUNG 261
keduanya sebagai penanda jantung sejajar hanya nilai Danesh J, Wheeler JG, Hirschfield GM, et al. C-Reactive
rujukannya berbeda dengan beberapa perbedaan sifat. Protein and other circulating markers of inflammation in
the prediction of coronary heart disease. N Eng J Med 2004;
Pemeriksaan menggunakan cara immunoassay. Bahan 350 (14): 1387-97.
pemeriksaan berupa serum atau plasma heparin dan Cobas. CRPHS Tina-quant a Cardiac C-reactive Protein
EDTA.32 (1Latex) high sensitive. 2009-02 V 16 English, Roche
Diagnostics, 2009.
hlilai rujukan untuk BNP dan NT-proBNP berbeda, Cobas. CK-MB. CK-MB -the MB isoenzyme of creatine kinase.
berdasarkan metodik dan pabrik pembuat reagen serta Ref 11821598 322,2010-08, V 12 English, Roche Diagnostics,
populasi yang diteliti. Selalu dianjurkan agar tiap pusat/ 2010.
RS menetapkan nilai rujukannya sendiri. Beberapa Cobas. Myoglobin. Ref 12178214122,2010-07, V 13 English.
Roche Diagnostics, 2010.
penelitian dengan cara kemiluminesen mendapatkan nilai Alpert JS, Thygessen K. Myocardial infarction redefined
batas 125 pg/mL untuk NT-proBNP; kadar < I 2 5 pg/mL - A consensus document of the joint European Society of
menyingkirkan disfungsijantung dengan tingkat kepastian Cardiology / American College of Cardiology committee
for the redefinition of myocardial infarction. JACC 2000; 36:
tinggi pada pasien tersangka gagal jantung dengan sesak, 959-69.
sedangkan kadar > 125 pg/mL mungkin mengindikasikan Braunwald E, Antman EM, Beaslev JW, et al. ACC/AHA
disfungsijantung dan berkaitan dengan peningkatan risiko guidelines for the management o i patients with unstable
penyulitjantung seperti infark miokard, gagal jantung dan .,
angina and non-ST-elevationmvocardialinfarction:Executive
summary and recommendation. Circulation 2000; 102: 1193-
kematian. Gustafsson dkk mendapatkan pada 721 pasien 1209.
dengan gagal jantung stabil dibandingkan dengan 2264 Cobas. Troponin T. Troponin T, cardiac T. Ref 04491815 190,
orang kelompok rujukan bahwa nilai batas 125 pg/mL 2010-11, V 6 English. Roche Diagnostics, 2010.
Cobas. Troponin I. Ref 05094810 190,2010-02, V 3 English.
memberikan kepekaan (sensitivity) 88% dan kekhasan Roche Diagnostics, 2010.
(specificity) 92%, nilai prediktif positif (NPP) 80,6% dan The Task Force for the diagnosis and treatment of Non-
0 33.34
nilai prediktif negatif (NPP) 96,7h. ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome of the
European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosi
and treatment of non-ST-elevationacute coronary syndrome.
Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660.
Thygessen K, Alpert JS, White HD on behalf of the Joint
ESC/ACCF/AHA/HWHF Task Force for the Redefinition
Panteghini M, Apple FS, Christenson RH, Dati F, Mair J, Wu of Myocardial Infarction: universal definition of myocardial
AH. Proposals from IFCC Committee on Standardization of mfarction. Eur Heart J 2007; 28: 2525-38.
Markers of Cardiac Damage (C-SMCD): recommendations Rossing P, Jorsal A, Tamow L, Parving HH. Plasna hs-
on use of biochemical markers of cardiac damage in acute Troponin T predicts cardiovascular and all cause mortality
coronary syndromes. Scan J Clin Lab Invest, Supplementum, as well as deterioration in kidney function in type 1diabetic
1999; 230:103-12. patients with nephropathy. Abstract EASD 2008.
Joint European Society of Cardiology/American College of Cobas. Troponin T hs.05092744 190, 2011-02, V 4 English.
Cardiology Committee. Myocardial infarction redefined -a Roche Diagnostics, 2011.
consensus document of the joint European Society of White HD. Higher sensitivity troponin levels in the
Cardiology/American College of Cardiology Committee community: what do they mean and how will the diagnosis
for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J of myocardial infarction be made? Am Heart J 2010; 159:
2000; 21:1502-13. 9334.
Apple FS, Wu AHB. Myocardial infarction redefined: Role of Hochholzer W, Morrow DA, Giugliano RP. Novel biomarkers
cardiac troponin testing. Clin Chem 2001; 47: 377-9. in cardiovascular disease: Update 2010. Am Heart J
Thygesen K, Alpert JS, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/ 160(4):583-94
WHF Task Force for the Redehtion of Myocardial Infarction. Giannitsis E, Kurz K, Hallermayer K, Jarausch J, Jaffe AS,
Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J Katus HA. Analytical validation of a high-sensitivity cardiac
2007; 28: 2525-38. troponin T assay. Clin Chem 2010; 56: 254-61.
de Lemos J. Cardiovascular biomarkers for acute coronary Kilcullen N, Viswanathan K, Das R, et al, for the EMMACE-2
syndromes Using a multi-marker strategy. Emerg Med Investigators. Heart-type fatty acid-binding protein predicts
Critical Rev 2006; 20-22. long-term mortality after acute coronary syndrome and
Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE, Rifai N. et al. identifies high-risk patients across the range of troponin
C-Reactive Protein and other markers of inflammation in the values. J. Am. Coll. Cardiol2007;50:2061-7.
prediction of cardiovascular disease in women. N Eng J Med McCann CJ, Glover BM, Menown IBA, et al. Novel biomarker
2000; 342 (112); 836-43. in early diagnosis of acute myocardial infarction compared
Ridker PM. Clinical application of C-Reactive Protein for with cardiac Troponin T. Eur Heart J. 2008;29:2843-50.
cardiovascular disease detection and prevention. Circulation C a w s U, Coskun F, Yavuz B et al. Heart type - fatty acid
A
Tes dehidrasL5r7
Penderita ditimbang dan sekaligus diarnb I contoh
darah untuk pemeriksaan kadar sodium dan
osmolalitas plasma Gambar 1. Perubahan osrnolalitas air seni pada diabetes
Penderita dipuasakan dan kemudian jumlah air seni insipidus yang berbeda selarna tes dehidrasi dan pemberian
ditakar setiap jam untuk pemeriksaan osrnc~lalitas. desrn~presin.~
TES FUNGSI PENYAKIT HIPOFISIS 265
REFERENSI
PENDAHULUAN liur, perneriksaan kadar kortisol air seni 24 jam, dan tes
"I
supresi deksametason. Menurut Niernan dan kawan-
Kelenjar adrenal atau suprarenal terdiri atas dua bagian kawan3, untuk rnernbuktikan adanya sindrorn skrining
yaitu bagian korteks dan medula yang masing-masing sebaiknya rnenggunakan dua tes skrining yang berlainan
rnengeluarkanhorrnon yang berbeda. Sarna halnya dengan (lihat garnbar 1).
penyakit kelenjar hipofisis, perneriksaan pencitraan sangat
Cara skrining untuk mendiagnosis adanya sindrorn
berperan untuk diagnosis penyakit kelenjar adrenal.
Cushing
Pernbahasan rnengenai tes fungsi kelenjar adrenal hanya
1. Pemeriksaan kadar kortisol cairan liur
akan dibatasi pada sindrorn Cushing, penyakit Addison,
Kadar kortisol cairan liur yang diambil pada jam
aldosteronisrne primer, dan feokromositoma.
23.00. Pemeriksaan ini biasanya dilakukan dua hari
berturut-turutP
2. Perneriksaan kadar kortisol bebas di air seni 24 jam
Kadar kortisol diperiksa dari air seni 24 jam. Pada
orang sehat kadar kortisol air seni 24 jam <50 pg/
Sindrorn Cushing adalah suatu keadaan dirnana terjadi
24 jam. Apabila ditemukan angka yang lebih tinggi,
peningkatan horrnon glukokortikoid. Sindron: Cushing
kernungkinan besar orang tersebut rnenderita
dibagi atas dua jenis yaitu, a) sindrorn Cushing akibat
sindrorn Cushing'
ACTH yang meningkat (ACTH dependent) yang terdiri atas
Perneriksaan tes supresi deksametason
penyakit Cushing akibat adenoma hipofisis (sekitar 80%
Penderita diberikan deksarnetason 1 rng pada jam
dari sernua sindrorn Cushing) dan akibat neoplasna bukan
23.00, kernudian pada pagi harinya diperiksa kadar
dari kelenjar hipofisis (ectopicACTH), b) sindrom Cushing
kortisol plasma. Pada orang sehat kadar kortisol
bukan akibat kadar hormon ACTH yang rneningkat (ACTH
plasma pagi hari setelah pemberian dexarnetason
independent), terrnasuk disini adenorna neoplasmal
akan rnenurun tetapi tidak lebih dari 1,8 pg/dl.'
karsinorna adrenal, hiperplasi noduler, dan iatrogenik
akibatkortikosteroid berlebihan.' Tes untuk membedakan penyebab sindrom Cushing
Mendiagnosis sindrorn Cushing secara klinik
rnudah karena tidak tergantung dari penyeba~nyadan Pemeriksaan kadar ACTH plasma
rnernpunyai garnbaran klinis yang khas. Perneriksaan Pemeriksaan kadar ACTH plasma pagi hari penting
untuk rnendiagnosis sindrom Cushing harus dilakukan sekali untuk rnembedakan antara sindrorn Cushing yang
secara bertahap yaitu tergantung pada kadar ACTH (ACTH dependent Cushing)
a) skrining untuk rnenentukan apakah betul sindr9m dan sindrorn Cushing yang tidak tergantung pada ACTH
Cushing, disebut juga tes skrining, dan b) apabila tes (ACTH independent Cushing). Kadar ACTH plasma normal
skrining positif, rnaka dilanjutkan dengan tes untuk < 5 pg/rnL. Pada urnurnnya apabila diternukan kadar ACTH
rnenentukan penyebab sindrorn C u ~ h i n gSkrining
.~ untuk yang tinggi > I 0 pg/rnL rnenunjukkan sindrom Cushing
"I
rnenentukan sindrom Cushing dapat dilakukan dengan tergantung ACTH. Walaupun bukti klinis rnernperlihatkan
beberapa cara yaitu peneriksaan kadar kortisol dari air kadar ACTH plasma jauh lebih tinggi pada tumor ektopik
TES FUNGSI PENYAKIT KELENJAR ANDRENAL 267
) 24 jam KB * air seni (22 ter) Tes DXM** 1-mg i<ortirolcairan air liur (2tes) I
Apabila ada hasii yang tidak normal Normal (Tidak rnungkin SC)
I
Tes mencari penyebab
I
I
Sindrorn Cushing
I I
dibandingkan adenoma hipofisis, masih perlu tes lain Inferior petrosal sinus sampling (IPPS) *
yang mernbedakan antara keduanya. Dalam ha1 demikian tvlanfaat tes ini untuk membedakan antara penyakit
pemeriksaan pencitraan sangat berperan. Cushing dan tumor ektopik apabila dengan pemeriksaan di
atas dan pencitraan MRI belum dapat membedakan antara
Tes Corticotropin-Releasing Hormone (CRH-test)* klduanya. Darah vena dari kedua bagian hipofisis mengalir
Pemeriksaan ini dilakukan untuk membedakan antara melalui inferior petrosal sinus. Dengan rnenggunakan
tumor ektopik dan tumor hipofisis. Tes dilakukan dengan kateter diambil contoh darah dari inferior petrosal sinus.
memberikan suntikkan intravena CRH sebanyak 1 pg/kg Pada ektopik tumor maka rasio ACTH antara kadar dari ,.
berat badan pada pagi hari. Sebelum tes dilaksanakan, IPPS dan kadar plasma vena kurang dari 1,4:1,0 sedang
diperiksa terlebih dahulu kadar ACTH dan kortisol plasma pada penyakit Cushing rasio tersebut lebih tinggi yaitu
puasa, kemudian diarnbil kadar ACTH dan kortisol setiap 15 lebih tinggi dari 2:l.
menit selama satu atau dua jam. Pada orang sehat setelah
suntikan CRH, kadar AC'TH dan kortisol akan meningkat
masing-masing 15% dan 20%. Pada penyakit Cushing kadar PENYAKIT ADDISON
ACTH plasma akan meningkat >505 pg/ml dan kortisol
>20%, sedang pada tumor ektopik tidak ada perubahan. Penyakit Addison dikenal juga dengan nama insufisiensi
adrenokortikal primer, disebabkan oleh berbagai penyebab
Tes metyrapon2 antara lain penyakit autoimun, perdarahan adrenal, dan
Metyrapon menghambat enzim 7 7b-hydroxylase yang infeksi seperti tuberkulosis. Pemeriksaan yang penting #A
berperan padajalur pembentukkankortisol sehingga kadar untuk menegakkan diagnosis penyakit Addison adalah':
kortisol plasma menurun. Sebagai akibat dari menurunnya 1. Pemeriksan elektrolit yaitu kadar sodium rendah (90%)
kortisol plasma, maka akan terjadi mekanisme balik sedang kadar potassium meningkat (65%).
merangsang hipofisis melepaskan ACTH. Metyrapon secara 2. Tes stimulasi ACTHI
suntikkan intravena setiap 4 jam selama 24 jam. Pada Tes ini digunakan sebagai tes skrining untuk
penyakit Cushing kadar ACTH plasma akan meningkat, mlmbuktikan apakah ada insufisiensi adrenal.
sedangkan pada tumor ektopik tidak. Pada orang sehat pemberian suntikkan ACTH akan
meningkatkan kadar kortisol, sedangkan pada <30 tahun, dan hipertensi berat. Walaupun tidak semua
penyakit Addison tidak. Tes ini untuk membuktikan aldosteronisme primer ditemukan hipokalemia, tetapi
adanya insufisiensi adrekortikal, tetapi tidak u n x k adanya hipokalemi harus dilanjutkan dengan pemeriksaan
membedakan sebab primer atau sekunder. kadar konsentrasi aldosteron plasma (KAP) dan aktivitas
3. Kadar ACTH plasma1 renin plasma (ARP), biasanya diambil pada pagi hari antara
Setelah tes stimulasi ACTH perlu dibedakan antara jam 8.00 - 10.00.
penyebab primer/ penyakit Addison dan penyebab Adanya kadar KAP yang tinggi biasanya > I 5 ng/
sekunder maka dilakukan pengukuran kadar ACTH dL, dan ARP rendah yaitu <1,0 ng/mL menunjang
puasa. Pada penyebab primer kadar ACTH plasma puasa aldosteronisme primer. Bila dilakukan rasio KAP-ARP maka
sangat meningkat mencapai >52 pg/mL, sedangkan pada rasio >20 ng/dL per ng/mL dianggap sangat mencurigakan
I penyebab sekunder kadar ACTH plasma puasa tetap adanya aldoteronisme primer (gambar 2). Pada keadaan
normal yaitu 10 pg/mL bahkan dapat lebih rendah. demikian perlu dilanjutkan dengan tes konfirmasi .
Tes Konfirmasi
ALDOSTERONISME PRIMER Dikenal dua jenis tes konfirmasi yaitu tes dengan sodium
oral dan tes infus salin intravena. Pada prinsipnya kedua
S i n d r o m aldosteronisme p r i m e r d i t a n d a i o l e h tes itu untuk mengukur kadar aldosteron di urin dan
adanya hipertensi, supresi aktivitas plasma renin, dan plasma. Pada orang normal pemberian sodium akan
meningkatnya kadar aldosteron plasma. Dikenal dua menurunkan kadar aldosteron air seni atau plasma sedang
bentuk aldosteronisme primer yaitu akibat suatu adenoma pada hiperaldosteronisme primer tidak terjadi supresi
(sindrom Conn) dan hiperaldosteronisme idiopatik aldosteron
I bilateral. Pendekatan diagnosis aldosteronisme primer
terdiri atas tiga tahap yaitu tes skrining, tes konfirmasi, Tes Mencari Penyebab
dan tes untuk mendeteksi p e n ~ e b a b . ~ , ~ Untuk mencari penyebab penting selcali pemeriksaan
pencitraan untuk mengetahui adanya adenoma. Tes
Tes Skrining yang lebih sulit adalah dengan mengambil contoh darah
Adanya aldosteronisme primer harus dipikirkan pada dari masing-masing vena adrenal kanan dan kiri. Tes ini
keadaan-keadaan: hipertensi disertai hipokalemia, dimaksud untuk membedakan apakah penyakit bersifat
hipertensi yang resistan terhadap pengobatan dua atau unilateral atau bilateral.
tiga jenis obat, penderita hipertensi usia muda ya tu
( Tes skrining 1
Pemeriksaan darah untuk:
- Kadar E:onsentrasi aldosteron plasma (KAP)
- Aktivit~srenin plasma (ARP)
I
$-
KAP(215 ng/dC; 2 416 pmol/L)
ARP (<1.0 ng/mL/h)
dan
Rasio KAP-ARP >?O ng/dC per ng/mL/h (555 pmol/C per ng/mVh)
I
FEOKROMOSITOMA
Tes skrining
Tes skrining yang paling banyak dan yang paling baik
adalah pemeriksaan metanefrin di air seni 24jam ataupun
kadar dalam plasma.7.8
Tes lama yaitu vanilylmandilic acid (VMA) di air seni
saat ini jarang digunakan lagi.
Tes Konfirmasi
Tes supresi dengan menggunakan klonidin. Klonidin
adalah suatu obat antihipertensi yang rnenekan sekresi
norepinefrin dari saraf simpatik. Dengan demikian, kadar
norepinefrin dan normetanefrin akan menurun dalam
plasma. Pada penderita feokromositoma, normetanefrin
berasal dari tumor dengan demikian pemberian klonidin
tidak akan memengaruhi kadar normetanefrin dalam
darah
REFERENSI
Dalam berbagai rongga tubuh seperti rongga peritoneal, adalah infeksi hepatitis, steatohepatitis alkoholik dan non
pleura serta perikardial, terdapat sejumlah kecil cairan yang alkoholik. Sebagian kecil asites disebabkan oleh proses
terletak di antara 2 membran, yaitu membran viseralis dan nonhepatik dengan retensi cairan.
parietalis. Membran viseralis melapisi organ terkait yang Terdapat beberapa teori terjadinya asites, terutama
ada dalam rongga sedangkan membran parietalis melapisi pada penderita sirosis hati. Teori yang digunakan saat ini
rongga tersebut. Cairan yang terletak dalam rongga umumnya adalah gabungan dari berbagai teori sebelumnya,
tersebut disebut sebagai cairan serosa yang tlerfungsi yaitu adanya dilatasi arterial perifer. Sebelumnya dikenal
sebagai pelumas antar 2 permukaan membrsn untuk adanya teori underfill dan overflow. Prosesnya dimulai
mempermudah pergerakan organ dalam rongga tersebut. dengan terjadinya hipertensi portal, peningkatan tekanan
Dalam keadaan normal hanya terdapat sejumlah kecil portal di atas critical threshold akan menyebabkan
cairan karena produksi cairan dan reabsorpsinya berjalan peningkatan local splanchnic vasodilators, terutama nitrit
dengan seimbang. Bila terjadi ketidakseimbangan maka oksida, yang berakibat terjadinya vasodilatasi arteriolar
akan terdapat peningkatan jumlah cairan tersebut, efusi splanchnic. Hal itu akan menyebabkan peningkatan
cairan yang berlebih itu dapat berupa cairan t-ansudat tekanan di kapiler, peningkatan permeabilitas, dan
atau eksudat.' penurunan volume arteri efektif. Akibatnya akan terjadi
peningkatan produksi cairan limf dan kompensasi berupa
aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron (RAAS),
susunan saraf simpatis dan hipersekresi dari hormone
antidiuretik sehingga akhirnya terbentuk a~ites.',~
Asites berasal dari kata Yunani "askos" yang berarti Asites ringan mungkin tidak terlihat, tetapi asites berat
kantong, asites diartikan sebagai terkumpulnya cairan akan tampak sebagai distensi abdomen dan penderitanya
bebas secara patologik di rongga peritoneum. Asites mengeluh adanya rasa pertambahan beban di perut
menandakan suatu proses yang serius dan sebagian besar dan sesak. Pada pemeriksaan fisik asites dapat dideteksi
diakibatkan oleh proses kronis pada hati dan merupakan dengan terlihatnya pembesaran abdomen, adanya shifting
tanda adanya kerusakan hati lanjut. Asites seringkali dullness, dan fluid thrill daerah abdominal. Terdapat 3
dijumpai pada sirosis hati mengikuti terjadinya hipertensi gradasi asites, yaitu tahap 1 hanya dapat dideteksi dengan
portal. Selain itu, asites juga dijumpai pada penderita pemeriksaan ultrasonografi (USG) dan computerized
tumor atau keganasan seperi karsinomatosis peritoneal, tomographyscanning (CT-scan), tahap 2 dideteksi dengan
keganasan hati, limfoma yang dapat mengakibatkan adanya pembesaran abdomen pada saat berbaring dan
terjadinya asites khilus, gagal jantung atau kelainan shifting dullness, dan tahap 3 jelas terlihat pembesaran
ginjal. Asites juga dapat disebabkan oleh kelainan bilier dan adanya fluid thrill.'
atau pankreas, pascapembedahan abdomen serta infeksi. Cairan asites diperoleh dengan melakukan pungsi
Peritonitis bakterialis spontan merupakan suatu keadaan parasentesis. Parasentesis dilakukan untuk mencari
yang dapat menyertai asites yang telah ada. Sebagian penyebab asites, melakukan analisis terhadap cairan yang
besar penderita dengan asites juga menderita sirosis. diperoleh, mendeteksi adanya infeksi dini, serta sebagai
Di Amerika penyebab sirosis tersering yang dilaporkan bagian dari terapi. Parasentesis sebaiknya dilakukan pada
ANALISIS CAIRAN 271
semua penderita pada saat awitan asites serta semua sedangkan bila akibat trauma pungsi maka pada tabung
penderita asites yang di rawat inap. Parasentesisjuga perlu yang awil akan mengandung lebih banyak darah. Trauma
diulang bila diduga terjadi infeksi dengan berbagai gejala pungsi dapat mengakibakan timbulnya bekuan bila tidak
yang timbul (rasa sakit di abdomen, peningkatan suhu digunakan penampung dengan antikoagulan. Warna
tubuh, ensefalopati, hipotensi, gagal ginjal, leukositosis, merah muda dapat disebabkan oleh jumlah eritrosit
dan lainnya). Kontraindikasi parasentesis antara lain > 10.000iuL, sedangkan jumlah eritrosit yang lebih sedikit
adalah koagulopati berat, terdapatnya fibrinolisis atau DIC sering tidak menimbulkan warna, kadang dapat sedikit
(disseminated intravascular coagulation).' memberi kekeruhan. Bila jumlah eritrosit >20.000/uL
Cairan asites dapat digolongkan menjadi cairan maka cairan akan tampak kemerahan. Bila dijumpai
transudat dan eksudat. Umumnya untuk membedakannya cairan dengan warna kemerahan umumnya dicurigai
dilakukan pemeriksaan SAAG (serum asites albumin acanya riwayat perdarahan sebelumnya, trauma, atau
gradient). Bila SAAG tinggi (>1,1 g/dL) dianggap asites keganas,an.'**
adalah transudat, disebabkan oleh hipertensi portal Kekeruhan disebabkan oleh jumlah sel yang
Jika SAAG rendah (<1,1 g/dL) dianggap eksudat dan meningkat ( > I.OOO/uL), warna dapat menjadi sangat
penyebabnya bukan hipertensi portal. Penyebab dari keruh b la jumlah sel >5.000/uL. Cairan asites dengan
transudasi (SAAG tinggi) terutama adalah sirosis, gagal warna keruh juga dapat diakibatkan oleh adanya lipid,
jantung, oklusi vena, perikarditis serta malnutrisi. bervariasi dari kekeruhan ringan hingga keruh seperti susu.
Penyebab dari adanya cairan eksudat (SAAG rendah) Kekeruhan biasa disebabkan oleh peningkatan trigliserida
antara lain adalah keganasan (primer atau metastasis), antara 200-1.000 mg/dL. Pada sebagian besar penderita
infeksi (tuberkulosis, spontaneous bacterial peritonitis1 sirosis umumnya cairan hanya mempunyai kekeruhan yang
SBP), pankreatitis, sindrom nefrotik serta berbagai kelainan sangat ringan. Warna kuning tua-kecoklatan pada cairan
Iain.'a3 asites dapat diakibatkan peningkatan bilirubin, umumnya
bila terdapat perlukaan pada saluran bilier.1,4a5
CAIRAN PLEURA agak putih kekuningan kental, berisi sisa sel yang rusak
serta fibrin. 5,6
Cairan pleura terletak dalam rongga pleura yang dibatasi
oleh lapisan mesotelium pleura viseralis dan parietalis.
Rongga pleura dalam keadaan normal mengandung PEMERIKSAAN CAIRAN PLEURA
sedikit cairan yang berfungsi sebagai pelumas pergesekan
ke dua membran tersebut. Cairan pleura berasal dari Bahan Pemeriksaan
filtrasi kapiler dari pleura parietalis, diproduksi secara Bahan pemeriksaan berupa caian pleura diperoleh dengan
terus menerus sesuai dengan tekanan hidrostatik, tekanan melakukan thorakosentesis. Pungsi dilakukan di bagian
onkotik plasma, serta permeabilitas kapiler. Cairan ini akan belakang rongga pleura di daerah interkostal 6, 7, atau
diabsorpsi kembali melalui saluran limf dan venula dari 8 pada garis midaksila. Akhir-akhir ini dianjurkan untuk
pleura viseralis. Bila terjadi ketidakseimbangan antara melakukan torakosentesis selain atas dasar pemeriksaan
produksi cairan yang berlebih terhadap kemampuan fisikjuga dengan bantuan ultrasonografi (USG), terutama
reabsorpsinya maka akan terjadi akumulasi cairan dan pada efusi yang tidak terlalu banyak untuk menghindari
disebut sebagai efusi pleura. Umumnya cairan ini akan terjadinya komplikasi serta kegagalan. Penggunaan
dibedakan menjadi cairan transudat dan eksudat. 'm2 USG juga dianggap sebagai standard dalam melakukan
Transudat biasanya terjadi bilateral karena gangguan torakosentesis pada efusi parapneumonik serta pada
sistemik yang mengakibatkan peningkatan tekanan pemasangan drainase. 's3
hidrostatik atau adanya penurunan tekanan onkotik Sama seperti pada pengambilan bahan pemeriksaan
plasma. Penyebab efusi pleura dengan cairan transudat, untuk cairan lain, sebaiknya digunakan 3 buah penampung,
antara lain: gagal jantung, sirosis hepatis, sindrom nefrotik yaitu untuk pemeriksaan kimiawi dan imunologi, tabung
dan hipoproteinemia. Eksudat lebih sering terjadi unilateral dengan antikoagulan K3EDTAatau heparin untuk hitung
dihubungkan dengan gangguan lokal atau setempat yang dan analisis sel serta tabung steril atau tang biakan
mengakibatkan peningkatan permeabilitas vaskuler atau (misalnya botol Bactec, atau media aerob dan anaerob lain)
gangguan resorpsi limfatik. Penyebab cairan eksudat, untuk pemeriksaan mikrobiologi. Seringkali antikoagulan
antara lain: infeksi (pneumonia, tuberkulosis, virus), mutlak diperlukan karena terdapat kemungkinan
neoplasma, limfoma, metastasis keganasan, mesotelioma, terben~uknyabekuan setelah pungsi cairan pleura karena
infark pulmoner dan berbagai proses inflamasi, lupus kadar fibrinogen atau proteinnya yang tinggi.Hal itu
eritematosus sistemik dan kelainan reumatoid. Cairan akan mengakibatkan jumlah sel atau hitung jenisnya
juga bisa berasal dari luar rongga pleura, antara lain pada tak dapat dilakukan. Untuk analisis cairan pleura juga
pankreatitis, ruptur esophagus dan urin~thoraks.',~ diperlukan contoh sampel darah K3EDTAdan darah beku
Kelainan pada pleura seringkali sukar ditentukan ~Jntukperhitungan rasio dalam menentukan jenis cairan
penyebabnya, begitu pula efusi pleura kadang sukar transudat atau eksudat. Biasanya pada thorakosentesis
diketahui penyebabnya. Pemeriksaan cairan pleura akan clapat diperoleh cukup banyak cairan. Sebaiknya cairan
membantu mengetahui penyebabnya, membedakan terseb~tdikirim cukup banyakjumlahnya ke laboratorium
adanya inflamasi, infeksi, serta keganasan yang untuk dianalisis baik sitologi maupun mikr~biologi.~,~
menyebabkan efusi pleura atau efusi parapneumonik. Pemeriksaan analisis cairan pleura yang dilakukan
Terdapat beberapa jenis obat yang dapat menyebabkan m e l i p ~ t protein
i total, laktat dehidrogenase (LDH),
efusi pleura seperti amiodaron, nitrofurantoin, fenitoin, albumin, amilase, pH dan glukosa, hitung sel dan
metotreksat, penisilinamin, siklofosfamid. Efusi pleura diferensiasinya serta sitologi. Selain itu juga dilakukan
dapat berlanjut menjadi empiema, patogen yang sering pemeriksaan mikrobiologi termasuk pewarnaan Gram,
berperan adalah tuberkulosis, kuman anaerob, dan jamur. ADA, dan PCR untuk mengetahui adanya tuberkulosis.
Empiemajuga dapat menyertai keganasan paru, limfoma, Kriteria yang digunakan untuk membedakan antara
atau metastasis endobronkhial dan dapat berlanjut transudat dan eksudat menggunakan kriteria Light yang
menjadi piothoraks. Untuk deteksi kecurigaan ini perlu dimodifikasi, yaitu dianggap eksudat bila rasio protein
dilakukan pemeriksaan r a d i ~ l o g i k . ~ , ~ cairan/serum >0,5, rasio LDH cairan dan darah >0,6, dan
Efusi parapneumonik adalah suatu efusi pleura yang kadar LDH cairan 2/3 jumlahnya di nilai batas atas LDH
disebabkan oleh pneumonia (baik community acquired serurrl atau dianalisis pula kadar kolesterol hasilnya >45
pneumonia hingga nosocomial pneumonia) atau abses mg/d -. 2,3
paru, dan biasanya menyebabkan efusi pleura eksudatif. Kriteria Light dianggap relatif baik untuk menentukan
Efusi parapneumonik dibedakan menjadi 3 bentuk, transudat dan eksudat, meskipun dari beberapa laporan
yaitu bentuk parapneumonik tanpa komplikasi, dengan terdapat ketidaksesuaian. Pada keadaan tersebut perlu
komplikasi, dan empiema. Pada empiema cairan keruh dilakukan pemeriksaan albumin cairan dan serum. Bila
perbedaan antara albumin cairan dan serum ;1.2 g,'dL diakibatkan adanya khilus akibat perlukaan pada duktus
maka dianggap cairan tersebut transudat. Bila dianggap thoraksikus atau merupakan pseudokhilus yang dijumpai
perlu dapat dilakukan pemeriksaan bilirubin cairan, lalu pada proses inflamasi kronis. Untuk membedakan adanya
dibandingkan dengan kadarnya di serum. Clianggap khilus dilakukan ekstraksi dengan eter, bila terbentuk
transudasi bila perbandingannya <0,6.1*4.5 cairan yang jernih maka cairan tersebut adalah khilus. Bila
cairan yang mengandung khilus diwarnai dengan Sudan
.
Tabel 1 Perbedaan Transudat dan Eksudat Ill akan tampak positif sedangkan pada pseudokhilus
akan negatif. Cairan pada khilothoraks mengandung
Parameter Transudat Eksudat
trigliserida yang meningkat tertapi tidak mengandung
Warna jernih keruh
kristal kole~terol.'.~
Berat jenis < 1.015 > 1.015
Protein total <3.0g/dL <3.0g/dL
Pemeriksaan Mikroskopik
Rasio protein cairan/serum < 0.5 > 0.5
Pada pemeriksaan mikroskopikdilakukan hitung sel. Jumlah
LDH (Laktat Dehidrogenase) < 200 IU > 20C IU
Rasio LDH cairan/serum < 0.6 > 0.6 sel > 1000/uL dianggap meningkat. Dilakukan hitung jenis
Jumlah sel < 1000uL > l000uL untuk melihat adanya sel mononuklear (MN) yang terdiri
Bekuan spontan Tak ada Kemungkinan dari limfosit dan monosit, serta sel polimorfonuklear
ada (PMN) yang berupa neutrofil. Pada infeksi tuberkulosis
Kolesterol cairan < 55 mg/dL > 55 mg/dL akan dijumpai dominasi limfosit dan disertai adanya sel
plasma, sedangkan dominasi neutrofil dijumpai pada
infeksi bakteri lain. Limfositosisjuga dapat dijumpai pada
Umumnya perbandingan protein dan LDH cairan keganasan, limfoma, sarkoidosis, khilothoraks dan penyakit
terhadap serum merupakan parameter yang cukup rheumatoid. Eosinofil dapat meningkat pada keganasan,
I+ baik untuk membedakan antara transudat dan eksudat. efusi parapenumonik, asbestosis, infark pneumonik, serta
Parameteryang digunakan untuk criteria Light adalah rasio infeksi parasit. Eosinofil perlu dilaporkan bila jumlahnya
protein cairan/serum >0,5, LDH cairan/serum 0,6 dan LDH mencolok. Pada parapneumonik dan empiema dapat
cairan > 2/3 batas atas nilai normal LDH serum. Feberapa dijumpai peningkatan jumlah sel dengan morfologi sel
peneliti juga menambahkan parameter kolesterol gradien yang degeneratif, dan seringkali sudah sukar dikenali.'z3
albumin dan pH untuk memperbaiki sensitiv tas dan Pada cairan pleura juga dapat dijumpai sel lain
spesifisitasnya terutama pada penderita yang mendapat seperti mesotel, makrofag, serta sel ganas. Mesotel
di~retika.~.~ berasal dari lapisan membran pleura. Mesotel yang
reaktif berwarna lebih tua, dapat mempunyai inti lebih
Pemeriksaan Makroskopik dari satu dan biasanya dijumpai pada inflamasi. Mesotel
Sama seperti pada cairan serosa lain dilakukan penilaian yang berkelompok perlu dibedakan dengan sel ganas.
terhadap warna cairan, kejernihan, adanya bekuan serta Pada penyakit lupus eritematosus sistemik dapat dijumpai
I,
kelainan lain yang mungkin tampak. Pada cairai pleura adanya sel LE di cairan pleura. Selain sel pada cairan
jenis transudat, cairan akan tampak kekuningai, jernih yang dicurigai juga perlu dilakukan pemeriksaan sitologi
tanpa adanya bekuan atau darah. Warna menjadi lebih untuk mencari sel abnormal seperti adanya keganasan
tua pada eksudat dan bila terdapat peningkatan jumlah atau metastasis sel ganas. Sel ganas umumnya memiliki
sel, misalnya pada infeksi. Warna kemerahan disebabkan membran sel yang iregular, sitolpasma dan inti yang
hemothoraks atau trauma pada saat pungsi cairan. mengalami moulding. Perlu dibedakan antara mesotelioma
Trauma pungsi dapat mengakibatkan timbulnya bekuan dengan adenokarsinoma. Dijumpainya sel mesotelioma
bila mengandung cukup banyak fibrinogen sehingga yang tak beraturan atau menampakkan morfologi yang
sebaiknya digunakan penampung dengan antikoagulan. abnormal perlu dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi
Untuk membedakan antara hemothoraks pada perdarahan untuk kecurigaan mesotelioma maligna. 2.3
dengan trauma maka dilakukan pemeriksaan hematokrit
cairan dan darah, bila hematokrit cairan meryerupai Pemeriksaan Kimiawi
hematokrit darah maka dianggap terdapat hemothoraks Cairan pleura berasal dari hasil ultrafiltrasi plasma oleh
karena cairan yang terkumpul berasal dari perdarahan. karena itu komposisinya menyerupai plasma. Selain
Pada perdarahan kronik akan terjadi efusi juga secara parameter protein dan LDH untuk membedakan transudat
kronik sehingga hematokrit akan menjadi lebih rendah. dan eksudat,parameter lain yang diperiksa adalah glukosa,
Cairan pleura yang keruh hingga berbentuk p ~ dapat
s pH dan amilase. Penurunan kadar glukosa dijumpai pada
disebabkan oleh adanya infeksi atau empiema. Cairan infeksi, tuberkulosis, serta inflamasi akibat rheumatoid
pleura yang sangat keruh seperti susu umumnya arthritis. Bila terdapat penurunan pH menjadi <7,2
ANALISIS CAIRAN
Pemeriksaan Mikrobiologi
Sama seperti pada cairan serosa lain, pemeriksaan
mikrobiologi meliputi pemeriksaan terhadap sediaan
langsung dan biakan resistensi rnikroorganisme dan
terhadap kuman tuberkulosis. Sediaan langsung dipulas
dengan pewarnaan Gram atau pewarnaan untuk bakteri
tahan asam (Ziehl Neelsen) atau pemeriksaan PCR untuk
M. tuberculosis. Aspirasi yang berupa pus menandakan
terdapatnya empiema, bila penderita telah mendapat
terapi antibiotika sebelumnya maka mungkin saja hasil
kultur tidak tumbuh mikroorganisme. Untuk meningkatkan
hasil biakan sebaiknya cairan harus segera dimasukkan ke
dalam botol inokulasi untuk biakan dengan ~egera.'.~
CAIRAN PERIKARDIAL perikardiajenis transudat cairan akan tampak kekuningan,
jernih tanpa adanya bekuan atau darah. Warna menjadi
Cairan perikardial adalah cairan yang berada dalsm lebih tua pada eksudat dan bila terdapat peningkatan
rongga perikardium, yaitu rongga yang dibatasi oleh jumlah sel, misalnya pada infeksi atau keganasan. Warna
membran perikardial viseralis dan parietalis. Dalam yang bercampur agak kemerahan disebabkan kerusakan
keadaan normal hanya terdapat sejumlah kecil cairan, membran pada trauma pungsi, infeksi tuberkulosis atau
yaitu antara 10-50 mL. Efusi perikardial sebagian besar keganasan. Trauma pungsijuga mengandung cukup banyak
diakibatkan oleh gangguan permeabilitas membran akibat fibrinogen sehingga sebaiknya digunakan penampung
infeksi, keganasan atau gangguan metabolik yang akan dengan antikoagulan agar tak terbentuk bekuan yang
mengakibatkan ketidakseimbangan antara produksi dan akan mengganggu hitung sel dan hitung jenis sel. Warna
reabsorpsi. Peningkatanjumlah cairan atau efusi tersebut yang sangat merah dapat diakibatkkan adanya trauma
akan mengakibatkan peningkatan tekanan intraperikardial berat, luka tusukjantung serta penggunaan antikoagulan
dan akan mengganggu kerja jantung karena terjadi yang tak terkontrol. Cairan yang keruh seperti susu dapat
kompresi. Bila jumlah cairan cukup banyak akan terjadi disebabkan tercemar dengan k h i l u ~ . ' , ~
tamponade jantung. Jenis efusi perikardial dapat berupa
transudat, eksudat dan h e m ~ r a g i k . ~ . ~ Pemeriksaan Kimiawi
Cairan transudat dapat disebabkan oleh gacal Pemeriksaan yang dilakukan adalah melihat perbandingan
jantung, sindrom nefrotik, myxedema atau telainan antara kadar cairan terhadap serum (rasio) antara protein,
metabolik. Cairan eksudat dapat disebabkan infet:si antara albumin, glukosa, LDH, kolesterol serta berat jenis dan
lain tuberkulosis dan empiema. Cairan sangat keruh atau SAAG. Pada efusi perikardial juga digunakan kriteria Light,
hemoragik dapat dijumpai pada keganasan, trauma, dianggap terdapat transudat bila rasio protein <0,5 dengan
aneurisma, pasca operasi dan akibat obat antikoagulan). rasio LDH <0,6 atau LDH <200 IU/L dan SAAG < 1.2 g/dL,
Adanya efusi perikardial dapat dideteksi dengan kolesterol < 60 mg/dL. Penurunan glukosa berhubungan
mendeteksi keluhan sakit dada, rasa tekanan, perr~eriksaan dengan adanya infeksi bakterial. Berat jenis <1.015
fisik, elektrokardiografi serta radiologik.
's3 dianggap transudat, pH pada kelainan non-inflamasi adalah
7.42 + 0.06 dan pada inflamasi pH sekitar 7.06. 4,5
2. Brunzel NA. Urine and body fluid analysis. 2"*ed. Saunders Penurunan tekanan secara cepat dapat mengakibatkan
Philadelphia 2004:pp.361-9. herniasi. Umumnya dapat dikeluarkan sekitar 10-20 mL
3. Knight AJ, Kjeldsberg CR. Cerebrospinal, Synovial, and
Serous Body Fluids. In McPherson & Pincus: H e m p s Clinical cairan pada dewasa. Sebaiknya klinisi mengetahui jumlah
Diagnosis and Management by Laboratory Methods. Eds 21". minimal yang diperlukan untuk melakukan seluruh analisis
W B Saunders Company, Philadelphia 2006:pp1393-9. yang diperlukan. Pada analisis cairan otak diperlukan
4. Burgess LJ, Keuter H, taljaard JJF, Doubell AF. Role of sampel darah K3EDTAdan darah beku yang diambil sekitar
biochemical test in the diagnosis of large perikardial effusions.
Chest 2002;121:495-9.
2 jam sebelumnya untuk pembanding serta perhitungan
5. Seferovic PM, Ristic AD, Erbel M, Reinmuller R, Adler Y, rasio berbagai ~arameter.'.~
Tomkowski WZ, et all. Guidelines on the diagnosis and Spesimen biasa ditampung dalam 3 tabung sesuai
management of perikardial diseases. Executive summary. urutan pengambilan. Tabung pertama digunakan
Eur Heart J 2004;25:587-610.
untuk pemeriksaan kimiawi dan serologi, tabung ke-2
digunakan untuk biakan mikrobiologi, dan tabung ke-3
untuk hitung sel. Cairan otak harus segera dibawa ke
CAIRAN OTAK
laboratorium karena sel yang terkandung di dalamnya
mudah mengalami degradasi setelah.30 menit.',2
Cairan otak diproduksi di pleksus koroideus dan diabsorpsi
di vilus arakhmoid. Setiap hari akan diproduksi sejumlah
20 mL cairan serebrospinalis dan total volume cairan
Pemeriksaan Cairan Otak
Pemeriksaan cairan otak m e l i p u t i pemeriksaan
di ruang tersebut pada orang dewasa berkisar antara
makroskopik, mikroskopik, kimiawi, serologi, imunologi,
140-170 mL dan 10-60 mL pada neonatus. Produksi
mikrobiologi serta pemeriksaan khusus lainnya.
cairan terjadi melalui proses ultrafiltrasi akibat tekanan
hidrostatik sepanjang kapiler koroidal serta transpor aktif
sel epitelnya. Cairan otak berfungsi sebagai pembawa Pemeriksaan Makroskopik
nutrisi ke jaringan saraf, membawa sisa hasil metabolisme Pada pemeriksaan makroskopik dilaporkan warna,
sel, membentuk bantalan untuk menjaga otak serta kejernihan serta kelainan lain yang tampak seperti adanya
medulla spinalis dari trauma. Lapisan sel yang melapisi bekuan, endapan, serta keadaan lainnya. Cairan otak
rongga cairan terdiri dari endotel kapiler dan pleksus normal tak berwarna dan jernih seperti air. Cairan berwarna
koroid. Antar sel terdapat suatu tightjunction yang akan kemerahan dan sedikit keruh bila terdapat perdarahan,
menghambat makromolekul seperti protein, lipid dan kekeruhan dapat disebabkan juga oleh peningkatanjumlah
molekul lain untuk masuk ke dalamnya. Hal ini dikenal leukosit. Cairan sangat keruh atau seperti susu dapat
sebagai blood brain barrier atau sawar otak. Komposisi disebabkan peningkatan protein atau lipid di dalamnya.
cairan otak tidak sama seperti plasma karena adanya Warna xantokhrom dapat disebabkan oleh perdarahan
transpor aktif dari beberapa substansi.',* dan kemudian terjadi degradasi eritrosit. Warnanya
bervariasi dari agak merah muda (oksihemoglobin),
agak jingga akibat hemolisis atau kekuningan akibat
PEMERIKSAAN CAIRAN OTAK perubahan oksihemoglobin mejadi bilirubin. Penyebab
warna xantokhrom lain adalah peningkatan kadar bilirubin,
Bahan Pemeriksaan pigmen karoten, peningkatan protein yang tinggi, pigmen
Cairan otak biasa diperoleh dengan pungsi lumbal, sisternal melanoma serta juga dapat dijumpai pada fungsi hati yang
atau lateral servikal. Untuk pungsi lumbal dilakukan antara kurang baik pada ne~natus.'-~
vertebra lumbal 3-4 atau lumbal4-5. Tindakan harus hati- Warna kemerahan pada cairan otak harus dibedakan
hati dan memperhatikan tekanan intrakranial serta tak apakah berasal dari trauma pungsi atau memang terdapat
boleh mencederai jaringan saraf. Sebaiknya digunakan perdarahan otak. Pada perdarahan akibat trauma pungsi
manometer utuk mengukur tekanan sebelum dilakukan maka jumlah darah tidak homogen pada ketiga tabung.
pengambilan cairan otak. Dalam keadaan normal pada Tabung pertama akan mengandung lebih banyak darah
dewasa tekanan berkisar antara 90-180 mm, dapat dibandingkan tabung ke tiga3. Cairan dengan trauma
mencapai 250 mm pada pasien obese. Peningkatan pungsi cenderung lebih sering membentuk bekuan. Warna
tekanan >250 mm air dapat disebabkan oleh meningitis, xantokhrom seringkali disebabkan adanya perdarahan
perdarahan intrakranial dan tumor. Bila tekanan >200 mm yang telah berlangsung lebih dari 2 jam sebelumnya.
maka sebaiknya maksimal hanya dikeluarkan 2 mL cairan Kontaminasi dengan darah hingga 200-300 uL darah
saja. Pengambilan cairan harus dihentikan bila tekanan seringkali masih menampakkan cairan yang jernih.3c4
menurun sebesar 50% dari tekanan awal. Penurunan
tekanan dapat dijumpai pada blok spinal-subarakhnoid, Pemeriksaan Mikroskopik
dehidrasi, kolaps sirkulasi, dan kebocoran cairan otak. Pemeriksaan mikroskopik meliputi hitung sel dan hitung
jenis sel. Sel yang dilaporkan adalah jumlah leukosit, elektroforesis protein untuk melihat fraksinya. Dalam
bila jumlah eritrosit cukup banyak maka jumlahnya juga keadaan normal cairan otak hanya sedikit sekali
dilaporkan. Sebaiknya cairan diperiksa sebelum 30 menit mengandung protein karena cairan tersebut merupakan
dari sejak pungsi, sebelum terjadi lisis dari sel. Pada ultrafiltrasi selektif dari plasma. Jumlah protein normal
pemeriksaan cairan otak sebaiknya juga disertai contoh berkisar antara 15-45 mg/dL, jumlah yang sedikit lebih
darah dengan antikoagulan K,EDTA untuk melakukan tinggi dijumpai pada bayi dan orang tua. Urnumnya
perbandingan bila terjadi trauma pungsi atau bila dijumpai fraksi protein yang dapat dijumpai sama dengan fraksi
adanya sel abnormal seperti blas. Cairan otak dewasa protein plasma, kekhususan pada cairan otak adalah
normal mengandung 0-5 sel/ uL, pada anak jumlahnya adanya protein tau. pada analisis pemeriksaan cairan otak
lebih tinggi, pada neonatus dapat mencapai 30 sel/uL. sebaiknya disertakan juga sampel dari serum agar dapat
Perneriksaanjumlah sel umumnya tak dapat mengunakan dilaku kan ~erbandingan.~
alat hitung otomatik dan untuk menghitungnya digunakan Pemeriksaan protein total cairan otak dilakukan
kamar hitung kon~ensional.~,~ dengan reaksi warna atau dengan metode turbidimetri.
Pemeriksaan hitung jenis sebaiknya menggunakan Hasil pemeriksaan protein yang sedikit meningkat dapat
sediaan yang dibuat dengan alat sitospin sehingga disebabkan oleh rembesan protein susunan saraf pusat
penyebaran dan morfologi sel tetap baik. Sediaan hitung tetapi peningkatan protein yang nyata menandakanadanya
sel dipulas dengan pewarnaan Wright dan dilakukan hitung kerusakan pada sawar otak, produksi imunoglobulin pada
sel dengan membedakan sel PMlV (polimorfonuklear) sistem saraf pusat, berkurangnya bersihan protein, serta
dan M N (mononuklear). Bila terdapat banyak variasi sel degenerasi dari susunan saraf pusat. Penyebab tersering
lain maka dilakukan hitung jenis leukosit sama seperti dari kerusakan sawar otak adalah karena meningitis
hitung jenis sel darah. Sel yang sering dijumpai adalah dan perlukaan yang mengakibatkan perdarahan.
sel limfosit dan monosit (MN) dan kadang dapat dijumpai Beberapa kelainan neurologis juga dapat mengakibatkan
netrofil (PMN). Pada anak lebih sering dijumpai limfosit peningkatan protein. Pungsi cairan otak traumatik juga
sedang pada orang dewasa monosit. Pada inflamasi dan akan menyebabkan peningkatan protein cairan disertai
infeksi akan terjadi peningkatan jumlah leukosit dan bila adanya peningkatan jumlah komponen selnya. Dapat
jumlahnya sangat meningkat disebut sebagai pleositosis. dilakukan koreksi hasil pada pungsi traumatik bila
Dapat dijumpai adanya eosinofil, sel plasma, dan makrofag. pengirirnan cairan otak disertai dengan pengiriman sampel
Sel abnormal yang dapat dijumpai, antara lain sel ganas, darah dengan antiakoagulan dan serum.'
sel granulosit imatur hingga sel blas pada leukemia. Bila Selain pemeriksaan protein total cairan otak, juga
peningkatan sel didominasi oleh PMN maka dicurigai dapat dilakukan pemeriksaan fraksi protein seperti
adanya meningitis yang disebabkan oleh bakterial dan pemeriksaan albumin, IgG serta pemeriksaan elektroforesis
bila dominasinya M N maka dugaannya meningitis protein untuk melihat fraksi lainnya. Pemeriksaan ini
viral, tuberkulosa atau parasitik. Pada sklerosis multipel dilaporkan dalarn bentuk rasio terhadap kadarnya dalam
dijumpai dominasi limfosit dengan jumlah sel kurang serum. Pemeriksaan tersebut dilakukan untuk menunjang
dari 25 sel/uL. Adanya rnakrofag yang memfagositosis diagnosis adanya berbagai kelainan neurologis. Pada
eritrosit menandakan kemungkinan riwayat perdarahan penderita slerosis multipel akan dijumpai peningkatan
sebelumnya atau adanya sepsis. Peningkatan eosinofil fraksi IgG. Untuk membedakan apakah peningkatan
sering dijumpai sebagai reaksi terhadap adanya parasit tersebut merupakan produksi dari susunan saraf pusat
serta intracranial shunt malformation. Adanya limfosit maka dihitung rasio antara IgG/albumin dan IgG indeks.
reaktif dan limfosit berbentuk plasmositoid dijumpai IgG indeks= (IgG cairan/serum)/(albumin cairan/
pada infeksi viral serta sklerosis multipel. Pada hitung albumin serum)
jenis juga perlu dilaporkan pula benda lain seperti Dalam keadaan normal IgG indeks lebih kecil dari 0,6
adanya bakteri intraseluler, jamur, ragi, dan Cryptococcus. sedangakan pada multiple sclerosis IgG indeks > 0,77.
Untuk konfirmasi adanya Cryptococcus dapat dilakukan Selain itu pada elektroforesis dapat dijumpai adanya
pembuatan sediaan basah dengan pulasan tinta India, band oligoklonal yang tidak dijumpai dalam serum
terlihat gambaran yang khas berupa lingkaran halo tak penderitanya. Band oligoklonal dapat pula dijumpai pada
berwarna dari k a p ~ u l n y a . ~ - ~ beberapa kelainan lain seperti AIDS, tetapi band ini dapat
dijumpai juga di serum. Pada penderita sklerosis dapat
Pemeriksaan Kimiawi Cairan Otak dilakukan monitoring kadar myelin basic protein (MBP)
Pemeriksaan kimiawi yang sering dilakukan adalah yang ada dalam cairan otak. Protein ini juga dilaporkan
perneriksaan protein total, glukosa, dan elektrolit. meningkat pada sindrom Guillian-Barre.',2
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan Fraksi protein lain yang dapat dianalisis adalah a-,-
albumin, fraksi protein seperti transferin, imunoglobulin, makroglobulin (A2M) yang meningkat pada kerusakan
ANALISIS CAIRAN
sawar otak dan meningitis, P,-mikroglobulin (B2M) yang Tabel 1. Kadar Elektrolit Cdiian O;dkl
meningkat pada leukemia leptomeningeal, C reaktif protein
(CRP) untuk membedakan meningitis bakterial dan viral, Elektrolit Kadar Satuan
Fibronektin yang peningkatannya digunakan sebagai Natrium 135-1 50 mEq/L
petanda prognosis buruk pada leukemia limfositik akut Kalium 2.6-3.0 mEq/L
anak, beta amiloid protein 42 - atau protein sebagai petanda Khlorida 115-1 30 mEq/L
pada Alzheimer dan protein 14-3-3 sebagai petanda Kalsiurr 2.0-2.8 mEq/L
ensefalopati spongiform seperti penyakit Creutzfeldt-Jacob. Magnesium 2.4-3.0 mEq/L
Beta 1 transferin suatu isoform transferin sering digunakan Fosfor 1.2-2.0 mg/dL
sebagai petanda rinorea dan otorea."s4 Laktat 10-22 mg/d L
C02 20-25 mEq/L
Osmolalitas 280-300 mOsm/L
Pemeriksaan Glukosa Cairan
Glukosa masuk dalam cairan otak melalui transpor selektif
dengan kadar sekitar 60-70% kadar glukosa serum, yaitu peningkatan LDH dengan perdarahan intrakranial. LDH
sekitar 50-80 mg/dL. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan juga digunakan utuk membedakan meningitis bakterial
kadar glukosa serum secara bersamaan, dengan dan viral. Kadarnya pada meningitis bakterial > 40U/L.4-G
pengambilan bahan darah 2 jam sebelum dilakukan pungsi
cairan otak. Pemeriksaan glukosa harus segera dilakukan Pemeriksaan Mikrobiologi Cairan Otak
setelah pungsi agar tidak terjadi penurunan kadarnya. Pemeriksaan digunakan untuk mencari penyebab infeksi.
Hasil pemeriksaan kadar galukosa yang tinggi harnpir Bahan perneriksaan harus ditampung dalam botol
selalu diakibatkan karena kadarnya dalam serum yang penampung steril serta dikirim secepatnya ke laboratorium.
meningkat. Kadar glukosa yang lebih rendah berguna Edak diperkenankan untuk menyimpan bahan tersebut
untuk menentukan penyebab meningitis. Penurunan yang di lemari es karena akan mengganggu pertumbuhan
lebih nyata dijumpai pada meningitis bakterial terutama kuman tersebut. Dapat dilakukan pemeriksaan sedian
bila disertai dengan peningkatan PMN. Bila penurunan langsung yang dipulas dengan pewarnaan Gram atau
disertai peningkatan limfosit maka lebih dicurigai adanya ETA serta pemeriksaan dengan tinta India. Untuk deteksi
meningitis tuberk~losa.'~~ mikroorganisme dan jamur juga dapat menggunakan
pemeriksaan imunologi. Pemberian antibiotik sebelum
Pemeriksaan Kimiawi Lain dilakutan kultur akan mengurangi kemungkinan
Selain protein dan glukosa dapat pula dilakukan tumbuhnya mikroorgani~me.~
pemeriksaan kadar laktat, elektrolit, enzim, dan glutamat.
Laktat dalam cairan otak berkisar antara 10-22 mg/dL,
kadar di cairan otak sering tidak berhubungan dengan
kadarnya di plasma. Peningkatan laktat cairan dikaitkan
dengan adanya hipoksia jaringan otak serta ha1 lain yang 1. Knight AJ, Kjeldsberg CR. Cerebrospinal, Synovial, and
Serous Body Fluids. In McPherson & Pincus: Henry>s Clinical
menyebabkan gangguan sirkulasi darah dan transpor Diagnosis and Management by Laboratory Methods. Eds 21st.
oksigen ke otak, hidrosefalus, perdarahan, edema otak W B Saunders Company, Philadelphia 2006:pp1393-9.
serta meningitis. Peningkatan laktat yang berkepanjangan 2. Strasinger SK. Urinalysis and body fluids. 3rd ed FA Davis
menandakan prognosis yang buruk. ',3 Co, Philadelphia 1994:pp.135-51.
3. Bronze1NA. Urine and body fluid analysis. 2nd ed. Saunders
Kadar elektrolit cairan otak yang sering diminta adalah Philadelphia 2004:pp.325-41.
Na, K dan CI, tetapi selain itu dapat dilakukan analisis 1. DeisellhammerF, Bartosb A, Egga R, Gilhusc NE, Giovannonid
terhadap Ca, Mg, C02 dan osmolalitasnya. Kadar substansi G, Rauere S, SellebjergF. Guidelines on routine cerebrospinal
fluid analysis. Report from an EFNS task Force. European
tersebut dapat dilihat pada tabel 1. Journal of Neurology 2006,13: 913-22.
Berbagai enzim dapat diperiksa di cairan otak 5. Lolli F, Franchiotta D. Standardization of procedures and
seperti adenosin deaminase (ADA) yang peningkatannya methods in neuroimmunology from the Italian Association
of Neuroirnmunology. http://www.aini.it/files/pdf/48094.
dikaitkan dengan infeksi tuberkulosis. Enzim kreatinin pcf. Retrieved March 2012.
kinase (CK) yang peningkatannya sering dijumpai pada 6. Seehusen DA, Reeves MM, Fomin DA. Cerebral Fluid
infark otak, hidrosefalus, perdarahan serta tumor. CK- Analysis. Am fam Physician 2003:68;1103-8.
BB isoenzimnya yang khas untuk otak meningkat 6 jam
setelah terjadinya infark otak. Enzim laktat dehidrogenase
(LDH) terutama isoenzim LDH 1 dan 2 mempunyai aktivitas CAIRAN SEND1
tinggi di jaringan otak. Pemeriksaan ini digunakan untuk
membedakan trauma pungsi yang tak menampakkan Cairan sendi atau cairan sinovial adalah cairan kental
yang terdapat di rongga sendi. Cairan sendi berasal dari meningkat. Cairan pleura yang sangat keruh seperti susu
ultrafiltrasi plasma melalui membran sinovial ditambah umumnya diakibatkan adanya kristal. Z , 3
dengan sekresi sel sinovial berupa suatu mukopo'isakarida
yang mengandung asam hialuronat dan protein. Pemeriksaan Viskositas
Ultrafiltrasi tidak bersifat selektif, kecuali untuk protein Cairan sendi lebih kental karena adanya polimerisasi
bermolekul besar, sehingga dalam keadaar normal asam hialuronat. Arthritis akan menyebabkan viskositas
komposisi cairan sendi menyerupai komposisi plasma. berkurang. Pemeriksaan viskositas dilakukan dengan cara,
Cairan sinovial membawa nutrisi bagi sendi, terutama di antara lain melihat kemampuan cairan sendi meregang
permukaan yang bergerak. Dalam keadaan normal cairan bila diteteskan. Dalam keadaan normal panjangnya dapat
sinovial berjumlah < 3.5 mL, jumlahnya akan meningkat mencapai 4-6 cm. Dapat juga dinilai dengan mucin clot
bila terjadi inflamasi dan infeksi serta proses lain di test, kemampuan cairan untuk membentuk bekuan yang
sendi. Cairan synovial berada di setiap sendi tetapi untuk baik pada pH asam. Dilaporkan sebagai bekuan yang baik,
mengambil sampel cairan biasa dilakukan pungsi dari sedang, buruk serta tidak membentuk bekuan. 2,3
sendi lutut. Analisis cairan sendi dilakukan untuk mencari
penyebab kelainan yang ada.'z2 Pemeriksaan Mikroskopik 2.4
Cairan sendi kadang terlalu kental sehingga terdapat
kesulitan untuk melakukan hitung sel serta hitung jenis
PEMERIKSAAN CAIRAN SEND1 selnya. Dilakukan hitung leukosit dan eritrosit serta sel lain
yang banyak dijumpai. Hitung sel harus segera dilakukan
Bahan Pemeriksaan < I jam pasca aspirasi karena setelah itu netrofil akan
Bahan pemeriksaan berupa caian sinovial d peroleh mengalami degenerasi dan menyebabkan jumlahnya
dengan melakukan arthrosentesis, aspirasi dengan jarum berkurang. Dalam keadaan normal dapat dijumpai hitung
di rongga sendi. Arthrosentesis dilakukan paling sering sel leukosit <200 sel/uL. Jumlah leukosit akan sangat
di sendi lutut. Sebaiknya bahan aspirasi ditampung meningkat hingga 100.00 sel/uL pada infeksi berat.
dalam 3 buah tabung, yaitu untuk pemeriksaan kimiawi Pada hitung jenis cairan sendi normal dijumpai
dan imunologi, tabung dengan antikoagulan K3EDTA predominasi sel mononuklir seperti limfosit, monosit
cair atau heparin untuk hitung dan analisis sel serta makrofag, dan sel sinovial. Jumlah netrofil < 25% jumlah
tabung steril atau media inokulasi (misalnya botcl Bactec, sel total. Peningkatanjumlah netrofil menandakan adanya
atau media aerob dan anaerob lain) untuk pemeriksaan arthritis septik, sedangkan peningkatan sel mononuklear
mikrobiologi. Seringkali mutlak diperlukan antikoagulan menandakan adanya proses non-inflamasi. Perlu
karena terdapat kemungkinan terbentuknya bekuan dilaporkan adanya eosinofil, sel LE (Lupus eritematosus),
setelah aspirasi karena kadar fibrinogen yang tinggi. Hal sel Reiter dan sel RA (rheumatoid arthritis) atau adanya
ini akan mengakibatkan jumlah sel atau hitung jenisnya Ragosit. Untuk memperoleh gambaran dan penyebaran
tak dapat dilakukan. Untuk analisis cairan sinovial juga yang baik, maka pembuatan sediaan hitung jenis dilakukan
diperlukan contoh sampel darah beku dan kadang darah dengan mengunakan sitosentrifugasi. Pada trauma juga
dengan K3EDTA. dapat dijumpai adanya butir lemak.
Pemeriksaan cairan sendi meliputi pemeriksaan Pada pemeriksaan mikroskopik juga diperlukan
makroskopik, mikroskopik, viskositas, identifikasi kristal, identifikasi kistal untuk mendiagnosis adanya crystal
kimiawi, sero-imunologi dan mikrobiologi. induced arthritis. Pemeriksaan kristal harus dilakukan
sesegera mungkin karena kristal mudah berubah dengan
Pemeriksaan ~ g k r o s k o ~ i k adanya perubahan suhu atau pH. Bila cairan sendi
Pada cairan sinovia dilakukan penilaian terhadap warna disimpan di lemari es akan terjadi peningkatan kristal
cairan, kejernihan, adanya bekuan serta kelainan lain monosodium uratnya. Kristal yang umum dijumpai
yang mungkin tampak. Pada keadaan normal, cai-an akan dalam cairan sendi adalah monosodium urat (asam urat)
tampak kuning muda, jernih tanpa adanya bekuan atau yang dijumpai pada gout, sedangkan kristal kalsium
darah. Warna mepjadi lebih tua bila terdapat inflamasi, pirofosfat dijumpai pada pseudogout. Selain itu juga dapat
infeksi dengan peningkatan jumlah sel. Warna kemerahan dijumpai kristal kolesterol, apatit, kalsium oksalat serta
disebabkan trauma pada saat pungsi cairan atau gangguan kristal kortikosteroid pada penderita yang diberi injeksi
koagulasi. Trauma pungsi dapat mengakibakan timbulnya kortikosteroid. Bila pada aspirasi menggunakan sarung
bekuan bila mengandung cukup banyak fibeinogen tangan yang mengandung bedak kadang dapat dijumpai
sehingga sebaiknya digunakan penampung dengan artefak kristal talkum. Bila kristal didiamkan lama dalam
antikoagulan. Cairan sendi yang keruh hingga berbentuk udara terbuka dapat terbentuk tambahan kistal kalsium
pus dapat disebabkan oleh adanya leukosit y a r g fosfat.
ANALISIS CAIRAN 281
Pemeriksaan Kimiawi
Cairan sendi berasal dari hasil ultrafiltrasi plasma oleh
karena itu komposisinya menyerupai plasma. Dilakukan
analisis glukosa cairan, laktat, protein dan asam urat. Kadar
glukosa cairan menurun pada arthritis septik atau adanya
infeksi. Dalam keadaan normal perbedaan glukosa cairan
dan plasma tidak lebih dari 10 mg/dL. Pemeriksaan laktat
dengan hasil <7,5 mmol/L dianggap dapat menyingkirkan
adanya arthritis septik, sedangkan kadar >7,5 mmol/L
dapat dijumpai pada arthritis septik atau arthritis
rheumatoid. Pada keadaan normal, protein molekul besar
tidak difiltrasi sehingga kadar protein normal < 3 g/dL.
Peningkatan protein dijumpai pada inflamasi atau keadaan
hemoragik. Pemeriksaan asam urat cairan dilakukan untuk
mengetahui peningkatannya terutama bila kristal urat tak
dapat ditemukan secara mikro~kopik.',~
Pemeriksaan Serologi
Pemeriksaan serologi dilakukan untuk mengetahui adanya
proses imunologik dan inflamasi. Pemeriksaan terhadap
faktor rheumatoid dapat dilakukan di cairan maupun
plasma, begitu juga pemeriksaan untuk serologi terhadap
lupus eritematosus. Pemeriksaan CRP, prokalsitonin,
komplemen cairan serta berbagai sitokin dilakukan untuk
mengetahui adanya proses septik dan imunologik. 4.5
Pemeriksaan Mikrobiologi
Pemeriksaan mikrobiologi meliputi pemeriksaan tuntuk
mencari penyebab inflamasi dan infeksi. Pemeriksaan
dilakukan terhadap sediaan langsung dan biakan resistensi
mikroorganisme, baik terhadap kuman tuberkulosis,
jamur, viral maupun bakteri lain. Sediaan langsung dipulas
dengan pewarnaan Gram atau pewarnaan untuk bakteri
tahan asam (Ziehl Neelsen) atau pemeriksaan PCR untuk M.
tuberculosis. Untuk meningkatkan hasil biakan sebaiknya
cairan harus segera dimasukkan ke dalam botol inokulasi
untuk biakan dengan segera. Kadang dilakukan inokulasi
untuk mencari Neisseria dan Hemophilus. 2.4rs
REFERENSI
bervariasi pada tiap individu, diantara beberapa tipe kanker hepatoseluler. Kadar normal AFP tidak lebih dari 20
sel, dan bahkan pada sel yang sama sekalipun yang ng/ml, kadarnya rneningkat sesuai dengan peningkatan
mengalami stimulus yang berbeda atau stadium ukuran tumor.
penyakit yang berbeda. Jadi sangat sulit untuk
mengetahui apakah nilai/ kadar yang diperoleh dari Carcino Embryonic Antigen (CEA)
individu adalah sesuatu yang akurat dan nilai/ kadar CEA diproduksi selama perkembangan bayi dan setelah
pada tiap pasien yang menunjukkan adanya suatu la.lir produksi CEA akan berhenti dan tak terdeteksi
abnorrnalitas. pada orang dewasa normal. CEA ditemukan pertarna
Sel normal seperti sel kanker memproduksi banyak kali pada adenokarsinoma kolon pada tahun 1965.
petanda tumor. CEA dimetabolisme di hepar dengan half-life sekitar
Petanda tumor tidak selalu muncul pada kanker 1-8 hari. Beberapa penyakit hati dan obstruksi biliaris
stadium awal. akan menghambat klirensnya sehingga akan terjadi
Petanda tumor dapat muncul pada kondisi non peningkatan kadar CEA.27CEA adalah PT yang digunakan
malignansi. untuk penderita dengan kanker kolorektal. Kadar diatas
Pasien dengan kanker biasa saja tidak mengalami 5 u/ml sudah dianggap abnormal. Kadar yang tinggi juga
peningkatan petanda tumor pada sampel darahnya. d!jumpai pada kanker paru, payudara, pankreas, tiroid, hati,
Bahkan pada petanda tumor kadarnya tinggi, serviks dan kandung kemih. Dalam kondisi normal kadar
petanda tumor belum tentu cukup spesifik untuk CEA rneningkat pada perokok. Kadar CEA akan meningkat
mengkonfirmasi keberadaan suatu kanker. setelah kankernya sendiri terdeteksi sehingga CEA tidak
digunakan sebagai alat diagnostik.
PENANDA TUMOR DAN KAITAN DENGAN IsO-yGTP, CK18,CKlg ,Alpha Fucosyl transferase, plasma
KANKER proteosome dan lainnya masih dalam proses e~aluasi.4~
Banyakjenis PT yang tersedia secara komersial akan tetapi Penanda tumor pada Kanker Kandung Kemih
tidak semuanya bermanfaat secara klinik. Ada juga PT Sampai saat ini belum ada PT yang direkomendasikan
yang hanya digunakan oleh para peneliti di dalam riset penggunaan klinik secara regular pada kasus dengan
saja sehingga tidak tersedia di laboratorium komersial kanker kandung kemih, termasuk apakah dipakai untuk
dan hanya apabila diketahui mempunyai nilai klinik maka diferensial diagnosis, prognosis stadium penyakit maupun
PT yang bersangkutan akan dapat diperiksakan pada untuk monitoring. Belum ada studi prospektif yang
laboratorium klinik. Untuk idealnya, nilai referensi untuk mendapatkan validasi penggunaan PT yang diajukan
masing-masingjenis TM dengan tehnik pemeriksaan yang walaupun sudah disetujui oleh FDA seperti BTA-STAT dan
dipakai harus dicantumkan oleh karena adanya variasi TRAK, NMP22, lmmunocyt test, maupun Urovysion test.
hasil diantara beberapa metode assay yang ada (between Namun demikian BTA (bladder tumor antigen) banyak
method variation). di,.umpai pada urin penderita dengan kanker kandung
kemih. Dan bersama dengan NMP 22 digunakan sebagai
Penanda Tumor pada Kanker Hati tes untuk memonitor rekurensi kanker. Hal ini belum
Banya kasus kanker hati stadium awal adalah asimtomatik, banyak digunakan ,masih dilakukan studi lanjutan. Akan
dan kanker hati lebih sering terlambat terdiagnosis tetapi banyak ahli masih menganggap sitoskopi lebih
sehingga kesembuhan sukar didapatkan. Oleh karena baik dari pada penanda ini.4 Tes BTA hanya disetujui oleh
sangat raional pemeriksaan reguler dengan USG hati FDA apabila dikombinasikan dengan sistoskopi untuk
ditambah pemeriksaan PT untuk mendeteksi fase awal monitoring keberadaan kanker 43,4
dari suatu kanker hati. Pada kanker hati AFP merupakan PT
yang paling banyak digunakan di klinik. Direkomendasikan Penanda Tumor pada Kanker Servik
pemeriksaan AFP dan USG abdominal setiap 6 bulan pada Pada kanker servik tipe skuamus PT yang terbaik adalah SCC
mereka yang dengan risiko tinggi seperti penderita sirosis (squamous cell carcinoma) antigen, dimana konsentrasinya
hati olehkarena hepatitis Bdan C. Kadar > 20ug/L dan dalam serum berkorelasi dengan stadium tumor, ukuran
dengan tendensi meningkat mengharuskan pemeriksaan tumor, residual tumor, progresivitas tumor dan survival .
lanjutan walaupun hasil USG negatif (LOE Ill). Pasien Pada tipe adenokarsinoma servik, dapat dipergunakan
dengan risiko tinggi dengan kadar AFP yang tetap CEA dan CA 125 walaupun masih memerlukan studi
meningkat dan adanya nodul < I c m maka dilakukan lanjutan untuk komfirmasi penggunaannya. Penggunaan
monitoring dengan interval 3 bulan. Apabila nodul 1-2 cm TM sebagai penanda skrening atau diagnosis kanker
maka pemeriksaan seperti MRI dan CT scan diperlukan, servik tidak dianjurkan (LOE Ill) berdasarkan guideline
dan kalau nodul tersebut sesuai dengan kanker hati maka NACB. Akan tetapi kadar SCC sebelum pengobatan
masih dibutuhkan biopsi jaringan hati. Akan tetapi bila dapat memberikan informasi tambahan karena kadar
nodul> 2cm dan AFP > 200 ug/L dengan gambaran nodul yang tinggi mencerminkan adanya keterlibatan kelenjar
yang sesuai maka diagnosis kanker hati dapat ditegakkan getah bening dan membutuhkan pengobatan ajuvan (LOE
tanpa harus biopsi (LOE Ill). AFPjuga bisa dipakai sebagai IV/V). Demikian pula kadar SCC yang tinggi merupakan
faktor prognosis dimana kadar yang tinggi mencerminkan faktor prognosis yang independen, namun pengaruhnya
prognosis yang jelek (LOE IV). pemeriksaan AFP untuk tehadap rencana pengobatan belum konsisten, sehingga
monitoring setelah terapi reseksi atau transpantasi, terapi belum direkomendasikan sebagai tindakan yang rutin
ablatif dan terapi paliatif untuk monitoring rekurensi pada wanita dengan kanker servik (LOE Ill). Kadar SCC
dilakukan dengan interval 3 bulan dalam 2 tahun pertama setelah pengobatan berkorelasi kuat dengan perjalanan
kemudian selanjutnya tiap 6 bulan (LOE IV).Menurut klinik pasien dengan kanker servik tipe skuamosa akan
guideline NACB , AFP merupakan satu-satunya PT yang tetapi tidak ada bukti kuat bahwa penangan awal akan
direkomendasikan secara klinik untuk kanker hati, baik memperbaiki hasil terapi sehingga penggunaan TM ini
sebagai skrening dan awal diagnosis pada group pasien untuk monitoring belum direkomendasikan dalam praktik
dengan risiko tinggi, prognosis, dan monitoring setelah sehari-hari (LOE Ill). Beberapa TM yang lain seperti baik
pengobatan dengan LOE Ill-IV. CA 125, CEA dan Cytokeratins masih memerlukan studi
PT yang baru seperti DCP (Des-y-Carboxy- tambahan sebelum bisa dipakai dalam klinik (LOE III-
Prothombin) danGPC-3(Glypican-3) cukup menjajnjikan IV).43
tapi sumbangannya untuk pengobatan yang ada masih
belum diketahui sehingga diperlukan studi lanjutan. Penanda Tumor pada Kanker Lambung
Beberapa PT yang lain seperti soluble NH2 fragment, Beberapa jenis PT pada kanker lambung seperti CEA, Ca
19-9, CA 72.4, Cytokeratins tidak direkomendasikan untuk Penanda Tumor pada Kanker Prostat
skrining dan diagnosis kanker lambung (LOE Ill). Faktor Pengobatanyang optimal pada kanker prostat memerlukan
prognosis yang paling penting yang mempengaruhi pemeriksaan PSA pada semua kondisi kelianan prostat.
survival penderita kanker lambung adalah luasnya Pemeriksaan isoform dari PSAjuga diperlukan pada kondisi
dan stadium kliniknya. Akan tetapi belum ada PT yang tertentu. Sampai saat ini hanya pemeriksaan PSA dan
mempunyai n ~ l a iprognosis yang independen pada isoform nya yang direkomendasikan pada kanker prostat
kanker lambung sehingga penggunaan klinik PT pada dan diperlukan pada semua kondisi kelainan prostat (LOE
kanker lambung tidak direkomendasikan (LOE Ill-IV). Ill). Oleh karena adanya kontroversi tentang penggunaan
Demikian halnya pada proses monitoring terhadap respon PSA untuk mendeteksi tumor yang kecil, menurunkan
pengobatan tidak direkomendasikan pemeriksaan rutin batas PSA dibawah 4 ug/L akan meningkatkan sensitivitas
CEAdan CA 19-9, walaupun beberapa studi mendapatkan akan tetapi menurunkan spesifisitas kecuali disertai
pemeriksaan CEA dan CA 19-9 pada penderita yang di dengan pemeriksaan lain yang dapat meningkatkan
follow-up mampu memberikan manfaat dalam ha1 deteksi spesifisitasnya. Sebaliknya meningkatkan batas PSA diatas
awal rekurensi dari t ~ m o s n y a . ~ ~ 4 ug/L akan menurunkan sensitivitas sehingga banyak
kasus yang justru akan mendapatkan manfaat dari terapi
Penanda Tumor pada Kanker Testis awal akan terlewatkan. Oleh karenanya nilai referensi dari
PT pada kanker testis mempunyai peran penting dalam PSA sebaiknya berdasarkan kelompok umur penderita
penatalaksanaannyayaitu dalam ha1 diagnosis, penentuan (LOE: expert opinion). Kadar total dari PSA dalam serum
stadium dan penilaian risiko, evaluasi respcn terapi mempunyai korelasi dengan kadar PSA bebas (free PSA)
dan deteksi dini dari proses kekambuhannya Bahkan dan PSA-ACT, dimana kadar fPSA berkisar antara 5-40%
peningkatan kadar PT cukup kuat untuk memulai terapi. dari total PSA. Beberapa pemeriksaan komposit PSA
AFP, PhCG dan LDH merupakan beberapa >T pada ditujukan untuk meningkatkan spesifisitas PSA untuk
kanker testis yang cukup penting peranannya di klinik. mendeteksi fase awal dari kanker prostat, seperti PSA
Pada sebagian kanker testis yang seminoma, ,DH dan density, PSA velocity, PSA doubling time, percent free PSA
PhCG merupakan PT yang penting, sedang p;da yang (%fPSA). Pemakaian %fPSA direkomendasikan sebagai
non seminoma sering dijumpai peningkatan dsri ketiga bagian dari usaha untuk membedakan antara pasien
PT tersebut. Beberapa PT yang lain pada kanker testis kanker prostat dengan kelainan yang jinak. Keputusan
hanya mempunyai nilai yang terbatas seperti N5E, PLAP, klinik sebaiknya divalidasi untuk setiap kombinasi antara
CD 30, cKlT dan lainnya. Apabila dicur~gaikeberadaan fPSAdan PSAtotal. Penggunaan PSA sebagai alat skrining
dari kanker testis pemeriksaan PhCG, LDH dan AFP pada populasi masih belum bisa direkomendasikansampai
sebelum tindakan merupakan sesuatu yang diwajibkan hasil dari studi ERSPC di Eropa yang merupakan studi
(LOE 11). Menurut the International Germ Cell Consenssus prospektif randomisasi mendukung ha1 tersebut. PSA
Classification pemeriksaan PhCG, LDH dan AFP diharuskan direkomendasikan sebagai alat monitoring status penyakit
pada penetuan stadium klinik dan penilaian risiko dari setelah pengobatan (LOE Ill). Pemeriksaan PSA dilakukan
kanker testis ( LOE I). Apabila kadar PT ini meningkat sebelum dilakukan manipulasi pada prostat dan beberapa
sebelum terapi maka dilakukan pemeriksaan mingguan minggu setelah prostattitis. Beberapa PT lainnya seperti
sampai kadar PT tersebut normal. Kadar yang tinggi PCA-3, AMACR ,hK2, P27, PTEN, Ki67, PSCA dan lainnya
setelah terapi menandakan adanya sisa dari tumornya dan masih dilakukan eksplorasi kegunaannya di klinik.33.45
dilakukan pemeriksaan tambahan untuk menyiigkirkan
keberadaannya (LOE 11). Pemeriksaan serial ketiga PT ini Penanda Tumor pada Kanker Kolorektal
direkomendasikan walaupun kadarnya tidak msningkat Walaupun pembedahan merupakan terapi kuratif
sebelum terapi oleh karena adanya perubahan ekspresi pilihan, tidak jarang sekitar 40-50% penderita kanker
dari PT selama pengobatan. Oleh karena kadar basal kolorektal akan mengalami relaps atau metastasis. Dalam
dari PT ini bervariasi, sangat individual, maka adanya rangka deteksi awal ini pemeriksaaan PT (misalnya CEA)
peningkatan lebih bermakna klinik dibanding kadar merupakan salah satu PT yang dianggap cukup penting
absolut. Mengingat adanya pengaruh yang non spesifik dalam penatalaksanaan kanker ini. Pemeriksaan CEA
(hipogonadism iatrogenik) maka peningkatan kadar tidak bisa digunakan sebagai skrining untuk mendeteksi
yang sekali harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan fase awal kanker kolorektal pada populasi sehat (LOE
ulang (LOE 11). Peningkatan kadar AFP, PhCG dan LDH IV/V), akan tetapi kadar CEA preoperatif dapat digunakan
dapat ditemukan pada kondisi non kanker mauFun pada bersama sama dengan faktor lainnya untuk perencanaan
kanker non testis sehingga ha1 ini harus tetap menjadikan tindakan pembedahan, namun tidak untuk menentukan
I,
pertimbangan dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan perlunya pemberian kemoterapi ajuvan. Kadar > 5
PT t e r ~ e b u t . ~ ~ ug/L menandakan adanya kemungkinan metastasis
PENANDA TUMOR DAN APLIKASI KLINIK 29 1
jauh (LOE Ill). CEA diperiksa setiap 3 bulan selama 3 dengan terapi hormonal (LOE I). Kalau dikombinasikan
tahun sejak diagnosis kanker kolorektal stadium II dan dengan beberapa prognostik faktor seperti stadium tumor,
Ill ditegakkan, kalau pasien yang bersangkutan akan derajat tumor, keterlibatan kelenjar getah bening, maka
menjalani pembedahan atau mendapat terapi sistemik penggunaan reseptor estrogen dan progesteron dapat
untuk kasus metastasis (LOE I). Pada kasus yang berat dipakai untuk menentukan prognosisjangka pendek pada
yang mendapatkan terapi kemoterapi sistemik, kadar CEA pasien kanker payudara yang baru terdiagnosis (LOE Ill).
harus diperiksa rutin, dan peningkatan > 30% menandakan Disamping itu HER-2 juga harus diperiksa terutama
adanya progresivisitaspenyakit (LOE Ill ). Sedang untuk PT pada pas)endengan kanker payudara yang invasif, dimana
yang lain seperti CA 19-9, Ca 242, TIMP-I (tissue inhibitor tujuannya adalah untuk menseleksi pasien yang akan
of metafloproteinases type 7) tidak direkomendasi untuk mendapat terapi trastuzumab (LOE I). Pemeriksaan HER-2
pemeriksaan rutin pada kanker kolorektal (LOE III/IV). ini juga menetukan pasien yang akan mendapat manfaat
Beberapa PT yang berasal dari jaringan seperti TS, MSI, dari kemoterapi ajuvan yang mengandung regimen
DCC, uPA, PAI-1, p53 tidak dianjurkan untuk kanker ini. antrasiklin (LOE II/III ).
Akan tetapi PT K-Ras mutation memberikan manfaat Penanda uPA dan PAI-1 digunakan di klinik untuk
tambahan untuk memprediksi respon terapi dengan memilah pasien yang tidak akan mendapat kemo terapi
anti-EFGR. ajuvan atau hanya mendapat manfaat minimal dari
NACB juga merekomendasikan, pasien dengan umur kemoter3pi ajuvan. PT ini harus diperiksa dengan standar
50 tahun atau lebih melakukan skrining test untuk kanker ELISA, menggunakan bahan dari jaringan tumor yang
kolorektal. Oleh karena metode yang paling efektif belum segar atau sedian beku yang segar (LOE I).
diketahui maka pilihannya tergantung pada risiko terkena Untuk PT yang lain seperti CEA, CA 15-3 dan BR
kanker, ketersediaan alat, dan pengalaman personal 27.29 tidak rutin digunakan untuk deteksi dini rekurensi
dari klinisi. FOBT (fecal occult blood test) merupakan test atau metastasis pada kasus asimtomatik, namun demikian
yang telah teruji baik untuk skrining kanker kolorektal masih diginkan sepanjang ada persetujuan dari pasien yang
(LOE I) akan tetapi pemeriksaan DNA pada fekal juga bersangkutan (LOE Ill). Apabila dikombinasikan dengan
merupakan pilihan yang baik. Disamping itu sekrining pemeriksaan radiologi dan klinik kedua, PT dan CEA
genetik untuk kanker kolorektal harus disertai dengan mungkin bisa digunakan untuk monitoring kemoterapi
anamnesis keluarga yang lengkap. Sebelum dilakukan pada pasien yang advance. Dan kadar meningkat pada
pemeriksaan genetik, keluarga harus mendapatkan pasien - pasien yang non-assessable menunjukan adanya
konseling yang memadai. Untuk mereka yang dicurigai progres:fvitas penyakit (LOE Ill ).
dengan poliposis adenoma familial, pemeriksaan genetic Pemeriksaan mutasi gen BRCAI dan BRCA2 mungkin
bisa untuk konfirmasi diagnosis dan untuk menilai risiko bzrguna untuk menentukan wanita yang berisiko tinggi
pada anggota keluarga yang lain (LOE : Expert opinion). untuk mnderita kanker payudaraatau kanker ovarium pada
Pada individu yang ditemukan dengan MSI (microsatellite kelompok keluarga dengan risko tinggi. Mereka-mereka ini
instability) yang tinggi uji genetik untuk mengetahui harus di lakukan skrining sejak umur 25-30 tahun, namun
mutasi MLHI, MSH2, MSH6, atau PMS2, harus dikerjakan strategi pemeriksaannya dan surveilans nya belum bisa
(LOE III/IV). 33,42,46 ditentukan karena kekurangan data. Pada mereka yang
melakukan pemeriksaaan BRCA diperlukan konseling
Penanda Tumor pada Kanker Payudara genetik yang baik. (LOE ;expert opinion). Pemeriksaan
Terapi utama pada kanker payudara yang lokal adalah Oncotype DX merupakan faktor prediktor yang meramalkan
pembedahan atau radiasi. Setelah terapi primer, rekurensi pada kasus yang kelenjar getah beningnya negatif
hampir semua pasien dengan tumor yang invasif akan dan reseptor estrogennya positif dan sedang mendapatkan
membutuhkan terapi ajuvan baik kemoterapi maupun terapi tamoksifen. Pasien dengan prediksi hasil yang baik
hormonal ataupun kombinasi hormonal dan kemoterapi. tentu bisa dihindarkan dari pemberian ajuvan kemoterapi
Namun demikian tidak semua pasien ini akan sembuh (LOE II/III). Pasien dengan oncotype DXjuga bisa diramalkan
dengan terapi tersebut sehingga diperlukan beberapa PT mendapat manfaat dari ajuvan kemoterapi (CMF) pada
yang reliable baik untuk prognosis maupun prediktif yang kasus dengan node-negative dan reseptor estrogen positif
menuntun pemilihan pengobatan yang lebih baik. (LOE 111 ) (33,42,47).
Pemeriksaan yang rutin untuk reseptor estrogen
dan progesteron pada kasus kanker payudara yang baru Penanda Tumor pada Kanker Ovarium
merupakan suatu keharusan sesuai dengan rekomendasi Karsinoma ovarium menurut FIG0 dan WHO dibagi
dari NACB, EGTM, ESMO dan St.Gallen Consenssus Panel. rnenjadi 5 jenis: serous, musinus, endometroid, clear cell,
Tujuan utama pemeriksaan ini adalah untuk menentukan transisional. Untuk mencari PT yang efektif diperlukan
pasien-pasien kanker payudara yang mungkin berespon pemak.aman tentang kejadian molekular dari kanker
ovarium. Dari beberapa PT yang ada pada kanker ovarium, Sampai saat ini masing-masing PT seperti NSE,SCCA,
CA 125 rnerupakan PT yang paling banyak dipelajari. Untuk CYFRA, CEA maupun ProGRP belurn direkomendasikan
pemeriksaan CA 125 analisanya harus dikerjakan segera penggunaannya sebagai alat skrining untuk kanker paru
setelah bahan disentrifugasi dan bahan tersebu: disimpan baik pada populasi sehat maupun mereka yang berisiko
pada suhu 4°C (1 - 5 hari) atau -20°C (2 minggu - 3 bulan) seperti perokok. Pada kasus-kasus yang tidak operabel
atau -70°C untuk penyimpanan jangka panjang. Akan tapi tidak ada hasil histologi maka peningkatan kadar
tetapi CA 125 ini tidak direkomendasikan untuk skrining NSE dan ProGRP menunjukkan lebih kearah kanker paru
pada wanita yang tidak mempunyai gejala. CA 125 ini sel kecil, sedang peningkatan kadar SCCA lebih kearah
direkomendasikan bersama-sama dengan sonografi kanker paru bukan sel kecil. CEA dan CYFRA 21-1 dapat
transvagina untuk deteksi awal dari kanker ovarium diukur kadarnya selama terapi sistemik pada kanker paru
pada wanita dengan riwayat keluarga (LOE Ill). CA 125 bukan sel kecil dan kadar NSE dan ProGRP selama terapi
ini juga direkomendasikan sebagai data tambaian untuk sistemik pada kanker paru sel kecil, untuk melihat respon
membedakan apakah masa serviks itu ganas ataupunjinak terapi dan progresifitas penyakit. Yang lebih penting
terutama pada wanita-wanita postmenopause (LOE IIIjIV). pemeriksaan serial dari PT yang sesuai akan banyak
Demikian pula pemeriksaan kadar CA 125 bisa dipakai membantu menilai keberhasilan pengangkatan tumor
untuk memonitor respon kemoterapi. Sampe pertema dan mendeteksi rekurensi awal. Pemeriksaan serial ini
diambil 2 minggu sebelum terapi dan selanjutnya pada 2 mengharuskansetiap PT yang diperiksa memakai satu jenis
atau 4 minggu selama pengobatan dan dengan interval metode pemeriksaan yang sama. NSE direkomendasikan
2 - 3 minggu selama follow-up. Metode pemeriksaannya penggunaannya untuk diferensiasi tumor paru dimana
harus sama dan pasien yang mendapat terapi anti CA 125 kadar yang tinggi menunjukkan tumor yang kita hadapi
tidak bisa dievaluasi (LOE 1/11). Khususnya pemeriksaan adalah kanker paru sel kecil. Pada kadar yang tinggi
CA 125 pada saat follow-up untuk kasus-kas~sdimana juga membantu meramalkan prognosis yang jelek baik
kadar awal CA 125nya meningkat. Evaluasi bisa dilakutan pada SCLC maupun NSCLC (LOE Ill). NSE juga dipakai
setiap 2 - 4 bulan selama 2 tahun dan kemudian dikurangi untuk monitoring hasil terapi pada SCLC. CYFRA banyak
(LOE Ill). Untuk menentukan prognosis kanke- ovariurn dipakai untuk menilai prognosis dimana kadar yang
pemeriksaan CA 125 bisa dilakukan oleh karena baik kadar tinggi meramalkan prognosis yang jelek pada NSCLC
preoperatif dan postoperatif akan menentukan dimana stadium awal maupun lanjut (LOE 1-11), disamping juga
peningkatan yang menetap menunjukan progrosis yang dipergunakan untuk monitoring terapi pada kasus NSCLC
jelek (LOE Ill). yang lanjut (LOE Ill). ProGRP juga dipakai untuk prediksi
Beberapa PT yang potensial juga dilaporkan pada prognosis dan monitoring hasil terapi pada SCLC (LOE Ill)
penderita kanker ovarium baik yang ditemukan pada Kadar SCCA yang tinggi menunjukkan probabilitas yang
cairan tubuh maupunjaringan walaupun PT ini menjanjikan lebih besar pada kanker paru bukan sel kecil terutama sel
sebagai PT yang baru untuk skrining, diagnosis, skuamosa (LOE
monitoring, masih belum jelas apakah PT ini mempunyai
manfaat klinik. PT ini anatara lain : the kallikr~infamily,
osteopontin prostasin, TPA (tissue polypeptide antigen), KESIMPULAN
LPA (lysophospatidic acid), TAT1 (tumor associated trypsin
inhibitor), CEA, CASA, hCG, HER-2, dan l a i n n ~ a . ~ ~ PT adalah alat yang penting bagi para klinisi untuk
membantu memberikan informasi mengenai deteksi awal
Penanda Tumor pada Kanker Paru suatu tumor, estirnasi prognosis pasien, memprediksi
Berdasarkan perilaku klinik dan sensitivitas yang berbeda respon terapi dan monitoring penyakit. Namun sebuah
terhadap kemoterapi dan radioterapi kanker paru PT sebelum diakui bermanfaat secara klinik harus
dibedakan menjadi dua golongan besar yaitu kanker paru melalui suatu studi validasi dan penilaian kualitas pada
sel kecil (small cell lung carcinoma SCLC) dan kanker paru beberapa tingkatan. Suatu penanda harus terbukti
bukan sel kecil (non-small cell lung carcinoma NSCLC). memberi manfaat lebih pada penderita, meningkatkan
Untuk mendiagnosis kanker paru disamping pemeriksaan kualitas dan menurunkan biaya perawatan penderita
fisik dan pemeriksaan laboratorium serta *adiologi sebelum di aplikasikan dalam praktek klinik sehari-hari.
penunjang lainnya, pemeriksaan PT juga mempunyai Ada banyak jenis penanda dan manfaatnya akan lebih
peran yang cukup potensial baik untuk diagnosis maupun baik apabila dilakukan pemeriksaan serial dan kombinasi
stadium kanker. Beberapa PT yang sering didapatkan pada dibandingkan hanya dengan pemeriksaan tunggal. Yang
kanker paru seperti NSE (neuron specific enolase), CEA, perlu juga diperhatikan adalah kualitas dan prosedur dari
cytokeratin-19 (CYFRA 21-I), ProGRR SCCA (squamous cell pemeriksaan, karena pemeriksaan dengan metode yang
carcinoma antigen). lain akan mendapatkan hasil yang beda sehingga perlu
PENANDA TUMOR DAN APLIKASI KLlNlK
dilakukan standarisasi. Dengan perkembangan teknologi 20. Kyzas PA, Denaxa-Kyza D, Ioannidis JPA. Quality of reporting
kedokteran yang pesat diharapkan di masa depan suatu of cancer prognostic marker studies: association with reported
prognostic effect. J Natl Cancer Inst 2007;99:236-43.
penanda yang ideal bisa ditemukan yaitu penanda yang 21. Saegent DJ, Conley BA, Allegra C, Collette L. Clinical trial
dengan sensitivitas dan spesifitas tinggi, mudah dan designs for predictive marker validation in cancer treatment
murah pemeriksaannya. trials J Clin Oncol2005;23:2020-7.
22. McShane LM, Altman DG, Sanuerbrei W, Taube SE, Gion M,
Clark GM. Reporting Recommendations for Tumor Marker
Prognostic Studies (REMARK).Journal of the National Cancer
REFERENSI Institute 2005;97(16):1180-4.
23. Phllips L. Tumor Markers. Available at: http://www.google.
1. Lichtenstein AV, Potapova GI. Genetic Defects as Tumor com. Accessed 31/01/05.
Markers. Moleculer Biology 2003;37:159-69. 24. Kobayashi T, Kawakubo T. Prospective Investigation of
2. Bartels CL, Tsoi~galisGJ. MicroRNAs: Novel biomarkers for Turr.or markers and Risk Assessment in Earlv Cancer
human cancer. Clinical Chemistly 2009;55(4):623-31. Screening. Available at: http://www.google.com. Accessed
3. Schrohl AS, Holten-Andersen M, Sweep F, Schmitt M, 04/Cz2/05.
, ,
Harbeck N, Foekens J, et al. Tumor Markers from Laboratory European Group on Tumor Markers . Tumour Markers in
to Clinical Utility. Review. Molecular & cellular proteomics Germ Cell Cancer-EGTM Recommendations. Available at:
2.6 2003: 378-87. http.//www.google.com. Accessed 04/02/05.
4. American Cancer Society. Tumor Markers. Available at: Smith IF. Tumor Markers. Available at: http://www.google.
http:// www.cancer.org.. Accessed 15/10/11. corn Accessed 15/01/05.
5. Lindblom A, Liljegren A. Tumour Markers in Malignancies. Norrlerson NJ. Tumor Markers. Available at: http://www.
Clinical Review. BMJ 2000;320:424-7. google.com. Accessed 04/02/05.
6. Sturgeon CM, Hoffman BR, Chan DW, Clung SL, Hammond Sidransky D. Emerging molekuklar markers of cancer. Nature
E, Hayes DF, et al. National Academy clinical biochemistry Rev. Cancer 2002; 2: 210-19
laboratory medicine practice guidelines for use of tumor CISN. How do tumor markers work ? Available at : http://
markers in clinical practice: quality requirements. Clinical cisncancer.org/ research/ new-treatment/ tumor-markers
chemistry 2008;54(8):e1-10. .Accessed at 10/23/201.
7. Hermeking H. Serial Analysis of Gene Expression and Cancer. Cigna Healthcare Coverage Position. Tumor markers
Current Opinion in Oncology 2003;15:44-49. for diagnosis and management of cancer. Available at :
8. Srinivas PR, Verma M, Zhao Y, Srivastava. Proteomics for http://www.~lideshow.net.section~index.html. Accessed
Cancer Biomarker Discovery. Clin Chem 2002;48:1160-9. at 11/28/2011.
9. Sturgeon C. Practice Guidelines for Tumor Marker Use AETNA. Clinical Policy Bulletin : Tumor markers. Availbel at :
in the Clinic. Cancer Diagnostic: Review. Clin Chem / / ~Z:/Users/INTERNA/Documents/TM/TM policy .html.
2002;48:1151-9. European Group on Tumor Markers . Tumour Markers in
10. Duffy MJ. Predictive markers in breast and other cancer: a Gastrointestinal Cancers-EGTM Recommendations. Available
review. Clinical Chemistry 2005;51(3):494-503. at: http://www.google.com. Accessed 04/02/05.
11. Duffy MJ. Serum tumor markers in breast cancer: are they of Sturgeon CM, Diamandis EP. Laboratoly Medicine Practice
clinical value? Clinical Chemistry 2006;52(3):345-51, Guidelines . Use of tumor markers in testicular, prostate,
12. McShane LM, Altman DG, Sauerbrei W. Identification of colorectal, breast, and ovarian cancers. National Academy
clinically useful cancer prognostic factors: what are we of Clinical Biochemistry
missing? Journal of The Cancer Institute 2005;97(14):1023-4. Varsney D, Zhou YY, Giller SA, Alsabel R. Determination
13. Duffy MJ, Crown J. A personal approach to cancer treatment of I-IER-2 status and Chromosome 17 Polysomy in Breast
: how biomarkers can help . Clinical chemistry 2008;54:1774- Carcinoma Comparing Hercep test and Pathvysion. Am.J
78 Clix Pathol. 2004; 121: 70-77
14. Hayes DF, Bast RC, Desch CE, Fritsche H, Kemeny NE, Jessup Baselga J. Is Circulating HER-2 More Than Just a Tumor
JM, et al. Tumor Marker Utility Grading System: a Framework Marker? Editorial. Clin Cancer Res 2001;7:2605-7.
to Evaluate Clinical Utility of Tumor Markers. Special Article. Eu~opeanGroup on Tumor Markers . Tumour Markers in
J Natl Cancer Inst 1996;88:1456-66. L u l g Cancer-EGTMRecommendations. Available at: http://
15. Sturgeon CM. Limitation of assay techniques for tumor wvm.google.com. Accessed 04/02/05.
markers. In : Diamandis EP, Fritsche HA, Lilja H, Chan Stieber P, Hatz R, Holdemeider S, Molina R, Nap M, vanpawel
DW, Schwartz MK, eds. Tumor markers : physiology, J, et.al. Guideline for the use of tumor marker in lung cancer.
pathobiology, technology and clinical applications. AACC availble at : www.google.com. Accessed at 11/25/2011
press, USA, 2002 p. 65-80 Shoterlersuk K, Khorpraset C, Sakdikul S, Pomthanakasem
16. Hammond EH. Quality control and standardization for W, Voravud N, Mutirangura A. Epstein-Barr Virus DNA
tumor markers. In : Diamandis EP, Fritsche HA, Lilja H, in Serum/PIasma as a Tumor Marker for Nasopharyngeal
Chan DW, Schwartz MK, eds. Tumor markers : physiology, Cancer. Clin Cancer Res 2000;6:1046-51.
pathobiology, technology and clinical applications. AACC Harbech N, Kates RE, Schmit HM. Clinical relevance
press, USA, 2002 p. 25-32 invasion factors Urokinase type Plasminogen Activator and
17. Henry NL, Hayes DF. Uses and abuses of tumor markers Plaminogen Activator Inhibitor type-1 for individualized
in the diagnosis, monitoring and treatment of primary and therapy decision in primary breast cancer is greatest when
metastatis breast cancer. The oncologst 2006; 11: 541-52. used in combination. J Clin.Onco1.2002; 19: 1000-07
18. Buckhaults P, Rago C, StCroix B. Secreted and Cell Surface Ecropean Group on Tumor Markers . Tumour Markers in
Genes Expressed in Benign and Malignant Colorectal Tumors. Breast Cancer-EGTM Recommendations. Available at: http://
Cancer Res. 2001; 61: 6996-01 w~~.google.com Accessed
. 04/02/05.
19. Cordon-Cordo C. p53 and RB: Simple Interesting Correlates
or Tumor Markers of Critical Pred~ctiveNature? J Clin Oncol
2004;22:975-7.
41. Bast RC, Ravdin P, Hayes DF, Bates S, Frische H, Jessup JM,
et al. 2000 Update of Recommendation for the Us? of Tumor
Markers in Breast and Colorectal Cancer: Clinical Practice
Guidelines of the American Society of Clinical Oncology.
Asco Special Arhcle. J Clin Oncol2001;19:1865-7E.
42. Smith RA, Cokkinides V, Eschenbach AC, Levin B, Cohen
C, Runowich CD, et al. American Cancer Society Zuidelines
for the Early Detection of Cancer. Ca Cancer J Clin 2002;52:8-
22.
43. Sturgeon CM, Duffy MJ, Hoffmann BR, Larnerz R, Fritsche
HA, Gaarenstroom K,et al. National Academy of clinical
biochemist j laboratory medicine practice guidelines for
use of tumor markers in liver, bladder, cervical, and gastric
cancers. Clinical Chemistry 2010;56(6):el-e48.
44. Wang XS, Zhang Z, Wang HC, Cai JL, Xu QW, Li MQ. Rapid
identification of ucal as a very sensitive and spesific unique
marker for human bladeer carcinoma. Clin Cancer Res
2006;12(16):4851-56
45. Sardana G, Dowell B, Diamandis EP. E m e r p g Eiomarkers
for the diagnosis and prognosis of prostate cancer. Clinical
Chemistry 2008;54(12):1951-60.
46. Locker GY, Hamilton S, Harris J, Jessup JM, Kemeny N,
Macdonald JS,et al,. American Society of Clinical Oncology
2006 Update of recommendations for the use of tumor
markers in gastrointestinal cancer. Journal cf Clinical
Oncology 2006;24(33):5313-27.
47. Harris L, Fritsche H, Mennel R, Norton L, Ravdh P, Taube
S, et al,. American Society of Clinical Oncology 2,307for the
use of tumor markers in breast cancer. Journal of Clinical
Oncology 2007;25(33):5287-312.
ELEKTROKARDIOGRAFI
Sunoto Pratanu, M. Yamin, Sjaharuddin Harun
Gambar 5. Bentuk dasar EKG dan nama-nama interva Gambar 7. Elektroda-elektroda prekordial
ELEKTROKARDIOGRAFI
F.
Ka. KI.
p0st.r
Gambar 11. Bulatan vektor QRS pada bidang F. 1, 2, 3, dan
4 adalah beberapa kedudukan vektor dalam perjalanannya
membentuk bulatan QRS. M adalah vektor rata-rata atau
surnbu listrik
Ant. 7
SUMBU LlSTRlK VEKTOR QRS
Gambar 10. Sistem sumbu pada bidang horisontal Menentukan Sumbu QRS pada Bidang Frontal
Dari 6 sandapan yang ada pada bidang F, 2 sandapan
sudah cukup untuk rnenentukan sumbu QRS. Untuk
Bila selama siklus jantung kita tinjau vekltor-vektor praktisnya penentuan sumbu QRS dapat dilakukan
listrik yang timbul, maka selama depolarisasi atrium, dengan beberapa cara, antara lain : 1). Pilih 2 sandapan
terjadi vektor Pdalam ruang yang dimulai dari nol, muncul yang termudah yaitu saling tegak lurus misalnya I dan
dengan besar dan arah yang berubah-ubah dan akhirnya aVF. Tentukan jumlah aljabar defleksi pada masing-
menjadi no1 lagi. Bila vektor P ini diproyeksikan pada masing sandapan dan gambarkan sebagai vektor pada
bidang H dan bidang F, maka terdapat garis tertutup yang masing-masing sumbu. Dari kedua vektor ini dapat dibuat
mulai dari titik awal 0 dan kembali lagi pada titik 0. Garis resultade yang menggambarkan sumbu QRS; 2). Pilihlah
tertutup yang menggarnbarkan perjalanan dari vektor P (bila ada) satu sandapan yang mempunyai jumlah aljabar
ini disebut bulatan I? defleksi no1 (defleksi positif sama dengan defleksi negatif).
Jadi depolarisasi atrium menghasilkan bulatan P pada Maka sumbu QRS adalah tegak lurus pada sandapan ini.
bidang F dan juga pada bidang H. Demikian juga selama
depolarisasi ventrikel, timbul bulatan QRS pada bidang
F dan bidang H. Pada repolarisasi dari ventrikel timbul
juga bulatan T.
Dari ketiga bulatan vektor itu, bulatan vektor QRS ialah
yang terpenting dan terbesar ukurannya.
Suatu vektor yang menjalani bulatan vektor,
besar dan arahnya selalu berubah-ubah. Tetapi
selama perubahan itu, dapat ditentukan satu vektor
yang merupakan rata-rata atau sumbu listrik. Secara
pendekatan, sumbu listrik ialah vektor yang membagi
( Jumlah= +7mm Jumlah= t5mm
bulatan vektor menjadi dua yang sama. Sumbu listrik Gambar 12. Menentukan sumbu listrik QRS pada bidang
merupakan sifat penting dari masing-masing ruang frontal dengan menggunakan sandapan I dan aVF. V adalah
jantung. sumbu QRS
Dalam menentukan arah sumbu QRS, dapat ditinjau salah
satu dari sandapan lainnya, untuk memilih satu dari dua
arah.
Untuk lebih tepatnya, yang diukur bukan tingginya
defleksin, tetapi dari luas area yang berada di bawah
defleksi itu.
aVF
Gambar 13. Seperti pada gambar 12, tetapi lebar defleksi tidak
sarna, yaitu di sandapan I. Di sini dipakai perhitungan luas.
Karena bentuk segitiga, rnaka luas defleksi ialah 12/ x tinggi x
lebar. Faktor 12/dapat dihilangkan karena yang dipakai adalah Gambar 17. Surnbu IistrikQRS pada bidang horisontal. Daerah
perbandingan transisi di V5, yang rnenunjukkan rotasi searah jarurn jam
SUMBU LlSTRlK VEKTOR P
. .' .n
QRS
aVF
INTERPRETASI ELEKTROKARDIOGRAM
Gambar 19. Menentukan vektor P pada bidang horisontal.
Karena total defleksi no1terdapat pada V2, makavektor P harus 3ila kita membuat rekaman sebuah elektrokardiogram,
tegak lurus pada V2 dan arahnya searah dengan V6, karena pada awal rekaman kita harus membuat kalibrasi, yaitu
defleksi P pada V6 positif satu atau lebih defleksi yang sesuai dengan 1 milivolt
(mV). Secara baku, defleksi 10 mm sesuai dengan 1 rnV. Gelombang Kompleks QRS
Kecepatan kertas perekarn secara baku adalah 25 rnm/ Kompleks ini rnenunjukkan depolarisasi ventrikel. Istilah-
dt. istilah tentang bagian-bagian kompleks QRS ialah :
Garis rekaman mendatar tanpa ada potensi kstrik 1). Gelombang Q yaitu defleksi negatif pertarna; 2).
disebut garis isoelektrik. Defleksi yang arahnya ke atas Gelombang R yaitu defleksi positif pertama. Defleksi
disebut defleksi positif dan yang ke bawah disebut defleksi berikutnya disebut gelombang R', R" dan seterusnya; 3).
negatif. Gelombang S yaitu defleksi negatif pertarna setelah R.
Gelombang S berikutnya disebut S', S" dan seterusnya.
Gelombang U
Gelombang U adalah gelombang kecil yang mengikuti
gelombang T yang asalnya tidak jelas.
Gambar 24. Gelombang P sinus, dengan sumbu +30°
Pengukuran Waktu
Penentuan frekuensi. Frekuensi jantung (atrial atau
ventrikular) dapat dihitung berdasarkan kecepatan
kertas. Karena kecepatan kertas ialah 2 5 mm/detik,
rnaka kertas rnenernpuh 60 x 25 rnrn = 1500 rnrn dalarn
1 menit. Jadi frekuensi jantung adalahl500 yaitu sama
dengan jarak siklus dalarn rnrn (yaitu jarak R-R atau
"I
P-P).
Gambar 25. Gelornbang P dari penghubung AV, dengan
surnbu -100° Penentuan interval-interval Untuk pengukuran suatu
interval, rnaka dengan kecepatan baku 25 rnm/detik
terdapat 1 mm = 1/25 detik = 0,04 detik, atau 5 mm =
0,20 detik.
lnterval PR : interval PR diukur dari awal gelombang P
hingga awal kompleks QRS. lnterval QRS : interval ini diukur
dari awal kornpleks QRS h~nggaakhir dar~kompleks QRS.
lnterval QT : Interval ini diukur dari awal QRS hingga akhir
dari gelornbang T.
Gambar 26. Gelombang P dari atrium dengan surnbu +I500
I,
ELEKTROKARDIOGRAM NORMAL lnterval QT
lnterval ini tergantung dari frekuensi jantung, yang
Gelombang P dapat ditentukan dengan suatu rumus atau tabel. Untuk
Bentuk gelombang P pada sandapan konvensional dapat praktisnya, diberikan 3 nilai sebagai berikut: frekuensi 601
diperoleh dengan I,II dan aVF dan negatif di aVR. Sedangkan menit : 0,33-0,43 detik, 80 kali/menit: 0.29-0,38 detik, dan
di aVL dan Ill bisa positif, negatif, atau bifasik. 100 kali/menit :0,27-0,35 detik.
Pada bidang horisontal biasanya bifasik atau negatif
di V1 dan V2, dan positif di V3 hingga V6.
Gelombang P dari sinus yang normal tidak lebih lebar ABNORMALITAS ATRIUM
dari 0,11 detik dan tingginya tak melebihi 2,5 mm.
Akhir-akhir ini dianggap bahwa konduksi impuls dari
Kompleks QRS simpul :inus ke arah simpul AV melibatkan jalur-jalur
lmpuls listrik yang datang dari simpul AV melanjutkan khusus ;/aitu jalur-jalur internodal. Sedangkan atrium
diri melalui berkas His. Dari berkas His ini keluar cabang kiri dicapai melalui jalur Bachman. Bila terjadi gangguan
awal yang mengaktivasi septum dari kiri ke kanan. Ini konduksi intra-atrial, maka bentuk gelombang P
mengawali vektor QRS yang menimbulkan gelombang mengalami kelainan yang disebut abnormalitas
Q di I, 11, Ill, aVL, V5 dan V6, tergantung dari arah vektor gelombang P. Abnormalitas gelornbang P tidak selalu
awal tersebut. disebabkan pembesaran atau hipertrofi atrium seperti
Selanjutnya impuls berlanjut melalui cabang berkas yang dianggap di masa lalu. Aktivasi atrium kanan
kiri (CBKi), cabang berkas kanan (CBKa), dan mengaktivasi terjadi lebih dulu daripada atrium kiri sehingga suatu
ventrikel kiri dan kanan. Karena dinding ventrikel kanan abnormalitas gelombang P dapat menunjukkan suatu
jauh lebih tipis daripada ventrikel kiri, maka gaya listrik abnormalitas atrium kiri atau abnormalitas atrium
yang ditimbulkan ventrikel kiri jauh lebih kuat dari pada kanan. Dalam ha1 i n i "abnormalitas" merupakan
ventrikel kanan. kelainan konduksi dengan atau tanpa pembesaran atau
Gambaran kompleks QRS pada bidang horisontal hipertrofi.
yang normal mernpunyai corak khas. Sandapan V1 dan
V2 terletak paling dekat dengan ventrikel kanan sehingga Abnormalitas Atrium Kanan (AAKa)
disebut kompleks ventrikel kanan. Di sini gaya listrik
Tinjauan vektor :
dari ventrikel kanan menimbulkan gelombang R yang
1. Paca bidang frontal: sumbu P bergeser ke arah kanan
selanjutnya diikuti gelombang S yang menggambarkan
2. Pada bidang horisontal : sumbu P bergeser ke arah
gaya listrik dari ventrikel kiri. Sebaliknya, sandapan V5 dan
lawan jarum jam.
V6 paling dekat dengan ventrikel kiri sehingga sandapan
ini disebut kompleks ventrikel kiri. Di sini gelombang Q Kriteria EKG untuk AAKa :
menggambarkan aktivasi ventrikel kanan atau septum, 1. P tlnggi dan lancip di 11, Ill dan aVF : tinggi 2 2,5 mm
sedangkan gelombang R menggambarkan aktivasi dan interval 2 0,11 detik
ventrikel kiri. Dengan demikian gambaran kompleks QRS 2. Defleksi awal di V1 1,5
, mm. Bentuk gelombang P
pada bidang horisontal ialah gelombang R meningkat pada AAKa sering disebut P pulmonal
dari V1 ke V6, sedangkan gelombang S mengecil dari
V1 ke V6.
Gelombang T
Pada orang dewasa, biasanya gelombang T adalah tegak
di semua sandapan kecuali di aVR dan V1.
aVF
kiri dan ke atas, sehingga terbentuk R tinggi menyusul q
di 1, dan aVL, dan S dalam menyusul r di II,III, 3an aVF Gambar 35. Blok fasikular kiri posterior. Tanda terpenting
(bentuk QI-SIII). Sumbu QRS mengalami deviasi ke kiri ialah surnbu QRS pada bidang frontal: deviasi ke kanan lebih
dari +110°, tanpa adanya penyebab lain dari deviasi surnbu
hingga > -45O
ke kanan
Sebagai ringkasan, gambaran EKG pada 81ok Fasikular
Kiri anterior ialah : l).lnterval QRS sedikit memanjang
0,09- 0,11 detik; 2). Sumbu QRS deviasi ke kiri > -4S0. Ini Sindrom Pre-eksitasi
disebut kriteria yang paling kuat; 3). Di I dan aVL terdapat Sindrom pre-eksitasi ialah suatu sindrom EKG di mana
R tinggi, dengan atau tanpa q; 4). Di II,III dan aVF terdapat ventrikel mengalami depolarisasi lebih awal dari biasa. Hal
rS, dengan S yang dalam. ini disebabkan karena adanya jalur-jalur lain di samping
jalur-jalur pada sistem konduksi jantung. Jalur-jalur ini
disebut jalur-jalur aksesori.
Ada 3 macamjalur aksesori, yaitu : 1). Jalur Kent. Jalur
ini ialah yang terpenting di antara jalur-jalur aksesori. Jalur
ini menghubungkan atrium langsung dengan ventrikel,
tanpa melalui simpul -AV. Jalur ini menembus cincin AV
di tempat-tempat yang berbeda. 2). Jalur James. Jalur ini
berawal dari atrium dan berakhir di berkas His. 3). Jalur
Mahaim. Jalur ini berawal di berkas His dan berakhir di
ventrikel.
Jalur-jalur aksesori dianggap sebagai kelainan
Gambar 34. Blok fasikular kiri anterior. Tanda terpenting kongenital dan terdapat pada 1-2 permil dari populasi
ialah sumbu QRS pada bidang frontal: deviasi ke kiri lebih
umum. Jalur aksesori bisa bersifat non fungsional pada
dari -45"
waktu lahir dan manifes pada masa kanak atau dewasa.
kiri mengalami depolarisasi lebih dahulu dari pada bagian Pre-eksitasi pada jalur Kent disebut juga sindrom Wolff
posterior-inferior. Parkinson White (WPW).
Vektor QRS awal selama 0'02 detik mengarah ke kiri Gambaran EKG pada sindrom WPW menggambarkan
kompleks fusi antara aktivasi ventrikel melalui jalur normal Sindrom W P W tipe B. Di sini jalur Kent terletak di sebelah
dan melalui jalur aksesori. lmpuls dari atrium yang melalui kanan, sehingga aktivasi dini terjadi di ventrikel kanan.
jalur Kent lebih cepat sampai di ventrikel karena tidak Gambaran EKG menyerupai bentuk BCBKi, dengan defleksi I*
melewati simpul AV yang mempunyai sifat memperlambat QRS yang negatif di V1 dan V2.
impuls. lmpuls yang melalui jalur Kent ini mengawali
depolarisasi ventrikel di suatu tempat di ventrikel, yang Pre-eksitasl pada Jalur James
menyebabkan timbulnya suatu gelombang khas pada awal Pre-eksitasi pada jalur James disebutjuga sindrom Lown-
kompleks QRS, yang disebut gelombang delta. Ganong-Levine (L-G-L). Gambaran EKG pada sindrom
Gelombang delta merupakan bagian landai pada L-G-L menggambarkan interval PR yang memendek
awal kompleks QRS. Adanya gelombang delta ini karena impuls yang melalui jalur ini mencapai ventrikel
menyebabkan kompleks QRS melebar. Waktu konduksi lebih cepat karena tidak diperlambat oleh simpul-AV.
atrio-ventrikular yang memendek menyebabkan interval Tetapi aktivasi ventrikel ini berpangkal dari berkas His
PR yang memendek. Dengan demikian gambaran EKG sehingga jalur aktivasi ini tidak berbeda dari aktivasi
pada sindrom W-P-W ialah: 1). Interval PR memendek 5 normal. Ini menghasilkan kompleks QRS yang normal,
0,12 detik; 2). Adanya gelornbang delta; 3). Kompleks QRS tanpa gelombang delta.
melebar (karena gelombang delta). Dengan demikian gambaran EKG pada sindrom L-G-L
ialah : 1). Interval PR memendek (0,12 det); 2). Tak ada
gelombanq- delta, kompleks QRS normal.
1
I-
ada gelornbang delta, 1
QRS rnelebar ( I - tak ada gelombang delta,
QRS tak melebar
Gambar 37. Pre-eksitasi padajalur Kent: sindrom WPW. lrnpuls Gambar 38. Pre-eksitasi jalur James: Sindrom Lown Ganong
dari sinus menempuh dua jalur: jalur 1 ialah jalur normal, jalur Levine. lmpuls dari sinus rnenempuh dua jalur: jalur 1 ialah
2 melalui jalur Kent. lmpuls yang melalui jalur 2 rnencapai jdur normal, jalur 2 rnelalui jalur James. lmpuls melalui jalur
ventrikel lebih awal dan mengaktivasi suatu daerah D di 2 mencapai berkas His lebih awal karena tidak mengalami
ventrikel, yang pada EKG menggambarkan gelombang delta perlarnbatan di simpul AV, sehingga interval PR memendek,
(D).Aktivasi ventrikel melaluijalur2 menyusul sehingga bentuk sedangkan bentuk kompleks QRS normal. Aktivasi melalui
akhir EKG ialah fusi antara aktivasi melalui jalur 1 dan jalur 2 jalur 2 tak rnempunyai efek karena ventrikel dalam periode
refakter mutlak
Meskipun letakjalur Kent sangat bervariasi, pada garis PENYAKIT JANTUNG KORONER
besarnya dapat dibedakan 2 tipe, yaitu :
Elektrokardiografi ialah sarana diagnostik yang penting
Sindrom W - P - W tipe A. Di sini jalur Kent terletak di
untuk penyakit jantung koroner.Yang dapat ditangkap
sebelah kiri, sehingga aktivasi dini terjadi di ventrikel kiri.
oleh EKG ialah kelainan miokard yang disebabkan oleh
Gambaran EKG menyerupai bentuk BCBKa, dengan Ryang
terganggunya aliran koroner.
tinggi di V1 dan V2.
rniokard, tetapi tanda ini tidak terlalu spesifik. Yang lebih
spesifik ialah bila gelombang T ini simetris dan berujung
lancip.
lnversi U. Gelombang U yang negatif (terhadap 1) cukup
spesifik untuk iskernia rniokard.
lnjuri
Ciri dasar injuri ialah elevasi ST dan yang khas ialah
konveks ke atas. Pada umurnnya dianggap bahwa elevasi
Gambar 39. Pre-eksitasijalur Mahaim. ImpuIs dari sinus hingga ST rnenunjukkan injuri di daerah subepikardial, sedangkan
simpul AV berjalan biasa, sehingga tak ada pengaruh terhadap injuri di daerah subendokordial rnenunjukkan depresi ST
interval PR. lrnpuls rnelali jalur 2 yang berawal dari berkas His,
mencapai suatu daerah D di ventrikel (sedikit) lebih awal dari yang dalam.
pada aktivsi ventrikel melaluijalur biasa (I), sehingga pada EKG
terdapat gelombang delta. Selanjutnya terjadi fusi dari aktivasi Nekrosis
melalui kedua jalur tersebut Ciri dasar nekrosis rniokard ialah adanya gelombang
Q patologis yaitu Q yang lebar dan daJam, dengan
syarat-syarat: lebar 2 0,04 detik dalarn 2 4 mrn atau 2 25%
Terganggunya aliran koroner rnenyebabkan kerusakan tinggi R
miokard yang dapat dibagi menjadi 3 tingkat : 1). Iskernia,
kelainan yang paling ringan dan masih reversibel; 2). Injuri, Lokalisasi Dinding Ventrikel pada EKG
yaitu kelainan yang lebih berat, tetapi rnasih reversibel; Karena iskernia rniokard sebagian besar mengenai
3). Nekrosis, yaitu kelainan yang sudah ireversibel, karena
ventrikel kiri, rnaka adalah penting untuk menentukan
kerusakan sel-sel miokard sudah permanen. lokalisasi bagian-bagian dinding ventrikel kiri pada
Masing-masing kelainan ini mernpunyai ciri-ciri
EKG.
yang khas pada EKG. Pada urnurnnya iskemia dan injuri Pada u m u m n y a dipakai istilah-istilah sebagai
rnenunjukkan kelainan pada proses repolarisasi miokard, berikut:
yaitu segmen ST dan gelombang T. 1. Daerah anteroseptal : V1 -V4
Nekrosis miokard rnenyebabkan gangguan pada 2. Daerah anterior ekstensif : V1-V6, I dan aVL
proses depolarisasi, yaitu gelornbang QRS. 3. Daerah anterolateral: V4-V6, I dan aVL
4. Daerah anterior terbatas : V3-V5
5. Daerah inferior: 11, Ill dan aVF
6. Daerah lateral tinggi : I dan aVL
7. Daerah posterior rnurni rnemberikan bayangan cerrnin
dari V1, V2 dan V3 terhadap garis horisontal.
Proyeksi dinding-dinding ventrikel kanan pada
urnumnya terlihat pada V4R-V6R. Sering bersarnaan
dengan II,III, dan aVF.
- -
lskemia
Depresi ST. Ini ialah ciri dasar iskemia miokard. Ada 3
macam jenis depresi ST, yaitu : a). Horisontal, b). Landai
ke bawah, c). Landai ke atas
Yang dianggap spesifik ialah a dan b. Depresi ST Gambar 41. Depresi ST pada iskemia miokard
dianggap bermakna bila lebih dari 1 mrn, makin dalam
rnakin spesifik. a. Depresi ST horisontal, spesifik untuk iskemia
lnversi T. Gelombang T yang negatif (vektor T berlawanan b. D e ~ r e sST
i landai ke bawah, s~esifikuntuk iskernia
arah dengan vektor QRS) bisa terdapat pada iskernia c. Depresi ST landai ke atas, kurang spesifik untuk iskernia
a. Bentuk qR: nekrosis dengan sisa miokard sehat yang
cukup
b. Benbk Qr: nekrosis tebal dengan sisa miokard sehat
yanc tipis
c. Bentuk QS: nekrosis seluruh tebal miokard, yaitu
transmura
: I II
p~
1
Gambar 43. lnversi U, cukup spesifik untuk iskemia
Gambar 44. lnjuri miokard GAMBARAN EKG PADA INFARK MIOKARD AKUT
a. Elevasi ST cembung ke atas, spesifik untuk injuri
(epikard) Umumnya pada infark miokard akut terdapat gambaran
b. Elevasi ST cekung ke atas, tidak spesifik iskemiz, injuri dan nekrosis yang timbul menurut urutan
c. Depresi ST yang dalam, menunjukkan injuri sub- tertentu sesuai dengan perubahan-perubahan pada
endokardial miokard yang disebut evolusi EKG. Evolusi terdiri dari
fase-fase sebagai berikut:
serial; 2). Fase evolusi berlangsung sangat bervariasi, Sering U yang prominen dikira T sehingga seolah-olah
bisa beberapa jam hingga 2 minggu. Bila elevasi ST interval QT memanjang.
bertahan hingga 3 bulan, maka dianggap telah terjadi
aneurisma ventrikel; 3). Selama evolusi atau sesudahnya, Hiperkalsemia
gelombang Q bisa hilang sehingga disebut infark Kelainan EKG yang terpenting ialah interval QT yang
miokard non-Q. Ini terjadi 20-30% kasus infark miokard; rnemendek.
4). Gambaran infark miokard subendokardial ~ a d aEKG
tidak begitu jelas dan memerlukan konfirmasi klinis dan Hipokalsemia
laboratoris. Pada umumnya terdapat depresi ST yang Kelainan EKG yang terpenting ialah perpanjangan segmen
disertai inversi T yang dalam yang bertahan beberapa ST, sehingga interval QT memanjang.
hari; 5). Pada infark miokard pada umumnya dianggap
bahwa Q menunjukkan nekrosis miokard, seljangkan Digitalis
R menunjukkan miokard yang masih hidup, sehingga Digitalis dapat mempengaruhi bentuk QRS-T, yang disebut
bentuk Qr menunjukkan infark non-transmural sedangkan efek digitalis: 1). Memperpendek interval QT, 2). Depresi
bentuk QS menunjukkan infark transmural. Pada infark ST, mulai dengan menurun landai disusul bagian akhir
miokard non-Q, berkurangnya tinggi R menunjukkan yang naik dengan curam. 3). Sering menjadi rendah. Selain
nekrosis miokard; 6). Pada infark miokard dinding itu bisa terjadi gangguan pembentukan dan penghantar
posterior murni, gambaran EKG menunjukkan bayangan impuls.
cermin dari infark miokard anteroseptal terhadap garis
horisontal, jadi terdapat R yang tinggi di V1, V2, V3 dan
disertai T yang simetris.
Hiperkalemia
Bila kadar kaliurn darah rneningkat, berturut-t~rutakan
nampak kelainan: 1).T menjadi tinggi dan lancip, 2). R
rnenjadi lebih pendek, 3). QRS menjadi lebar, 4). QRS
bersatu dengan T, sehingga segmen ST hilang, 5). P
mengecil dan akhirnya menghilang.
I
Normal II Hipokalsemia II Hiperkalsemia (
Hipokalemia Gambar 51. Gambaran EKG pada hip0 dan hiperkalsemia
Bila kadar kalium darah menurun, berturut-turut akan
Hipokalsernia : QT memanjang terutama karena
tampak kelainan-kelainan: 1). U menjadi prominen, 2).T perpanjangan ST
makin mendatar dan akhirnya terbalik, 3). Depresi ST, 4). Hiperkalsemia : QT memendek, terutama karena
Interval PR memanjang. pemendekan ST
Castellan~sA, Kessler KM, Meyerburg RJ. The resting electrocar-
diogram. In: Hurst, The Heart, Eight Edition, McGraw-Hill1
nc. 1994,321-52,
Fish C. Electrocardiography and vectocardiog- raphy. In: Braun-
wdd, Heart Disease, Fourth Edition, WB Saunders Company.
1992 116-60.
Hein J.J.Wellens, Mary B. Conover. The ECG in Emergency Ded-
1 Normal )( Efek digitalis 11 sion Making WB. Saunders Com- pany.1992.
Mark Silverman E. Myerburg RJ. Willis HurstJW. Electrocardiog-
Gambar 52. Efek digitalis. QT yang memendek, depresi ST rapk-y,Basic Concepts and Clinical Application. McGraw-Hill
yang menurun landai dan kemudian naik dengan curam dan Book Company, 1983.
T yang rendah Thomas 3igger, J.Jr. The electrical activity of the heart. In :Hurst
.The Heart,, Eight Edition, 1994: 645-57.
M'aldo AL, Wit AL. Mechanism of cardiac arrhythmias and con-
ducSon disturbances. In: Hurst, The Heart, Eight Edition,
McGraw-Hilllnc. 1994: 656-97.
WHO ISFC Task Force. Classification of cardiac arrhytmias and
conduction disturbances. Am Heart J, 1979; 98(2): 263-7.
WHO/ISFCTaskForce. Definition of terms related to cardiac
rhytm. Am Heart J, 1978; 95(6): 796-806.
REFERENSI
sebaiknya diletakkan di bahu, elektroda hijau (ground) di Untuk mengetahui kemampuan pasien sesungguhnya,
spina pinggang dan untuk kaki kanan di bawah umbilikus, dapat digunakan skala Borg.
atau rnodifikasi lainnya.
TEKANAN DARAH C 1 D
j Resllng ST depreslon I Resung ST depreaan
with spasmor exerclse : wilh spasmor nxerclse
Tekanan darah sistolik seharusnya naiksaattes berlangsurg. onduced STeleval~an Induced ST elevetlon
darah yang cepat saat tes berlangsung rnenjadi penilaian E.Wall motion abnormality I
i
I
I
I
- S t a n d i n g pro- e x e r c l s e
... ...,......, ...,
.. Exercise
- resoonse I '~
I
1 MET istirahat
Gambar 1. Berbagai profil/ depresi segmen ST yang sesuai
2 METs Setara berjalan dengan kecepatan 2 mil;
dengan iskernia dan non iskemia
jam
I
4 METs Setara berjalan dengan kecepatan 4 mil/
jam INTERPRETASI EKG
<5 METs Prognosis buruk: puncakkebutuhan untuk
Depresi ST segrnen rnenunjukkan iskemia subendokardial.
aktivitas dasar sehari-hari
Digunakan garnbaran pada lead V5, serta II dan aVF.
10 METs prognosis dengan terapi medis sama baiknya Garnbaran EKG pada kernampuan rnaksirnal (excercise
dengan operasi pintas arteri koroner maximai) dan masa 3 rnenit saat recovery rnenjadi waktu
13 METs prognosis baik terlepas dari respon latihan yang perlu diwaspadai.
lain Aktivitas tes yang menirnbulkan elevasi atau depresi
18 METs Atlet ketahanan lebih segrnen ST rnenunjukkan adanya iskernia. Elevasi
20 METs Atlet kelas dunia rnenggambarkan terjadinya iskemia transmural yang
ELEKTROKARDIOGRAFIPADA UJI LATIH JANTUNG 315 ,I
I I Negatif = 3 1 i I
9-15 =
Kemunqkinan
1 Obesitas I
Merokok "a = 1
I
L Total Skor
1
I Variabel 1 Lingkari Jawaban I Jumlah Wanita I
setelah aktivitas
40-60 =
Kemungkinan
1
menengah
Riwayat angina Pasti/tipikal =5 I
I Mungkin/atipikal = 3 I >60 =
Kemungkinan
Tinggi
1 Tdtai skar:: 1 1 1
REFERENSI
DlAGNOSTlK STRIPS
, , ,
, . , , , . , 4
, , . , . , . , . ,
a , , a . . . . . . . . . . . .
I
.
,
.
,
.
. .
I , - ,
. .
.. ,
.
. . . . . .. . . .
, , , ---, - . -. , , , .. . . , , .
L-\.-t, <. .h.
. - l L . ~ - ~ ! - i - . A , . A . . , ,.:.- <~-. .<-,,. 3 8.. !,-.<..I... A..
J-. &. -J ..\.,A. 1. .!...I .l.,~l, .' .l I. .t .> .t.. 3.. 8 .<...~',- < ~ - l - ~
--*. -J ,!.-<.
>LA-l, I-,). - 1 l,L.<..J:!..J. -I-..J.,J, I-
16:311801
; w : s ; ,
t
PAUSE
,
9
.
8
,
8
,
a
,
t
,
PWO S K
. .
t
,
8
a1 BPM
, ,
t
.
!
,
I :3wlp: : ; 1 8 * : - : : 8 '
, , , , , a , . , .
, . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
,
, ,
rLJ-LM>d-J--LU
,
,
,
.
,
,
'
,
,
,
,
,
,
.
,
,
,
*
,
, ,
,
,
,
,
,
.
>
,
-
,
,
>
.
,
.
i
:
,
, a
%
m
, .
.
- 4
3
.~__.I__
p d - - i ! L - . . !
t.-h
.
a
,
r
%
!
l..~
.
,
-J.
(..-I
,
a
.-.Id
m
*
.
,
JL.,--,
J...---- L . ~ L,>.--
.
J..>,,',-~L.
>
. #
,
L
~ .
r
m
1 . ~
-. !.-I.-]
t
n
).- ....
...-
.
<
:.,.
\L.
-'I1
-
a
Gambar 1. Rekaman Holter monitoring pada pasien dengan keluhan utama palpitasi dan hampir pingsan. Terekam aritmia berupa
fibrilasi atrial dan henti sinus (sinus arrest).
PEMANTAUAN IRAMA JANTUNG (HOLTERMONITORING) 319
KESIMPULAN
Diagnosis a r i t m i a t i d a k selalu d a p a t d i t e g a k k a n
dengan rekaman EKG permukaan sesaat. Apalagi untuk
menghubungkan antara aritmia dengan gejala yang
dirasakan pasien. Holter Monitoring (HM) merupakan
alat sederhana yang bersifat noninvasif yang dapat
memberikan jalan keluar atas kesulitan tersebut.
lnterpretasi hasil HM harus dilakukan secara
holistik dengan mengintegrasikan gejala, jenis aritmia
yang ditemukan, dan penyakit/kelainan jantung yang
mendasarinya. Berdasarkan itu dilakukan stratifikasi risiko
rendah, sedang, dan tinggi. Penanganan aritmia secara
umum diarahkan untuk mengurangi gejala dan mencegah
kematian mendadak akibat aritmia fatal.
REFERENSI
jantung nampak sedikit lebih besar meskipun jantung paru-paru maksimal, sehingga mungkin akan membuat
sebenarnya tidak berubah ukurannya. Namun, ukuran jantung normal nampak sedikit lebih besar. Pasien dengan
jantung tersebut tidak melebihi setengah diameter pektus ekskavatum memiliki diameter AP jantung yang
transversal dada pada foto PA yang berkualitas baik kecuali menyempit, sedangkan diameter transversal meningkat,
jika benar-benar ada kardiomegali. Penting untuk diingat sehingga jantung mungkin nampak membesar pada
bahwa pembesaran yang nyata kemungkinan disebabtan penampakan frontal, namun diameter AP yang sempit
oleh pembesaran jantung secara keseluruhan, pelebaran yang terlihat pada penampakan lateral dapat menjelaskan
satu ruang jantung atau lebih, atau cairan perikardial. Pada ha1 ini. Kifosis atau skoliosis juga dapat menyebabkan
pasien-pasien dengan PPOK, jantung seringka i nampak jantung atau mediastinum nampak abnormal. Oleh karena
berukuran kecil atau normal pada kondisi disfungsi itu, penting untuk memeriksa tulang belakang dan struktur
jantung. tulang lainnya secara sistematis saat memerhatikan
Pada subjek normal, arteri pulmonalis biasanya radiografi dada.
dapat terlihat dengan mudah pada hilus dan secara
bertahap berkurang pada daerah yang lebih perifer.
Arteri-arteri pulmonalis kanan dan kiri utama biasanya EVALUASI FOTORONTGENDADA PADA PENYAKIT
tak dapat diidentifikasi secara terpisah, karena mereka JANTUNG
terletak dalam mediastinum. Jika paru-paru diandaikan
terbagi menjadi tiga bagian, arteri utama berada di Penyakit kardiovaskular menyebabkan perubahan yang
bagian sentral, arteri-arteri kecil yang mudah dibedakan beragam dan kompleks pada gambar foto rontgen dada.
dengan jelas di zona tengah, dan arteri-arteri kecil dan Kardiomegali secara keseluruhan dapat ditentukan dengan
arteriol yang biasanya di bawah batas reso usi pada akurat pada pandangan frontal dengan mencatat apakah
zona luar. Pada kondisi baku, pandangan frontal berdiri, diameter jantung melebihi setengah diameter toraks
arteri-arteri pada zona yang lebih rendah terlihat lebih atau tidak. Kardiomegali paling sering terlihat karena
besar dibandingkan dengan yang berada di zona yang kardiomiopati iskemia yang mengikuti infark miokard.
lebih tinggi, pada jarak yang sama dari hilus. Tampilan Dalam penilaian foto rontgen dada secara sistematis,
tersebut berhubungan dengan efek gravitasi pada langkah pertama adalah menetapkan tipe film apa yang
sirkulasi paru-paru bertekanan rendah yang normal. Hal akan dievaluasi-PA dan lateral, PA saja, atau AP (entah
tersebut terjadi demikian, jika gravitasi mengarah pada portabel atau satu diambil dalam pandangan AP karena
volume intravaskular yang sedikit lebih besar pada dasar pasien tidak mampu berdiri). Langkah berikutnya adalah
paru-paru dibandingkan dengan pada zona-zona yang menentukan apakah foto-foto sebelumnya tersedia untuk
lebih tinggi. Sudut yang dibuat oleh paru-paru dengan perbandingan.
diafragma biasanya sangat tajam dan dapat ditandai
dari dua sisi pada penampakan frontal daq lateral.
Kontur yang dibentuk oleh vena kava inferior dengan PARU D A N VASKULARISASI PARU
jantung terlihatjelas pada foto lateral. Jika posisi pasien
diletakkan pada sisinya dengan sisi kiri menghadap film, Pemeriksaanterhadap pola vaskularisasi paru merupakan
bagian kanan relatif sedikit diperbesar dibandingkan ha1 yang sulit namun sangat penting. Pemeriksaan
dengan yang kiri. tersebut bervariasitergantung posisi pasien (berdiri versus
berbaring) dan berubah secara mendasar sesuai dengan
penyakit paru yang mendasarinya. Cara terbaik untuk
VARlASl N O R M A L menilai vaskularisasi paru adalah dengan memerhatikan
zona tengah paru-paru (misalnya sepertiga dari paru-paru,
Variabel anatomis dan penuaan yang menyebabkan di antara daerah hilus dan daerah perifer lateral) dan
penurunan compliance paru merupakan tantangan dalam membandingkan daerah pada lapangan paru atas dengan
evaluasi foto rontgen dada. Aorta dan pembuluh darah daerah yang lebih rendah pada jarak yang sebanding dari
besar biasanya menyempit serta menjadi lebih berliku hilus. Pembuluh darah harus lebih besar pada paru-paru
(tourtuous) dan lebih jelas seiring bertambaknya usia, bagian bawah namun berbeda dengan jelas pada zona-
mengarah pada pelebaran mediastinum superior. Jantung zona atas dan bawah. Pada kondisi normal, pembuluh-
nampak lebih besar karena penurunan complicnce paru. pembuluh menyempit dan bercabang-cabang dan sulit
Namun, kecuali jika memang ada penyakit jantung, ditemukan pada sepertiga luar dari paru-paru. Dalam
jantung ukurannya kurang dari setengah diameter kondisi normal tak terlihat di dekat pleura.
transversal dada pada pandangan PA. Pasien yang obes Pada pasien dengan high-output state (misalnya
lebih mungkin memiliki derajat hambatan ekspansi kehamilan, anemia berat seperti pada penyakit sickle
RADIOLOGI JANTUNG 323
cell, hipertiroidisme) atau shunt kiri ke kanan, karena Perbesa.an atrium kanan biasanya tak pernah berdiri sendiri,
aliran arteri pulmonalis meningkat, pembuluh-pembuluh (isolated) kecuali bila terdapat atresia trikuspid kongenital
pulmonalis dapat terlihat lebih jelas dibandingkan dengan atau kelainan Ebstein, namun keduanya jarang terjadi
biasanya pada paru-paru perifer. Pada keadaan tekanan meskipun pada kelompok usia anak. Atrium kanan dapat
arteri pulmonalis yang meningkat, batas-batas pembuluh melebar pada kasus hipertensi pulmonal atau regurgitasi
RADlODlAGNOSTlK PENYAKIT DALAM
trikuspid, namun pelebaran ventrikel kanan biasanya dan dikelilingi oleh paru-paru. Yang terakhir, pada foto
melebihi atau rnenghalangi atrium. Kontur atrium kanan lateral, pernbesaran atrium kiri nampak sebagai tonjolan
bergabung dengan vena kava superior, arteri pulmonalis khas yang rnengarah ke posterior.
utama kanan dan ventrikel kiri. Pembesaran atrium kiri yang terbatas pada orang
dewasa paling sering terlihat pada stenosis mitral, dan
pembesaran atrium kiri merupakan ciri penyakit katup
VENTRIKEL K A N A N mitral. Pada stenosis mitral, atrium kiri mernbesar,
terdapat bukti redistribusi vaskular paru (seringkali dengan
Tanda klasik pembesaran ventrikel kanan adalah jantung Kerley B lines), dan pada akhirnya terdapat pembesaran
"boot-shaped dan pemenuhan (filling in) ruang ucara ventrikel kanan. Ventrikel kiri tetap berukuran normal.
retrosternal. Pemenuhan tersebut disebabkan oleh Pada regurgitasi mitral, atrium dan ventrikel kiri keduanya
pergeseran letak tranversal apeks ventrikel kanan saat bertambah besar karena meningkatnya aliran. Redistribusi
ventrikel kanan melebar. Karena pada orang dewasa vaskular paru lebih bervariasi pada regurgitasi mitral
ventrikel kanan jarang melebar tanpa pelebaran ventrikel dibandingkan dengan stenosis mitral, seperti halnya
kiri secara bersamaan, bentuk boot ini seringkali tidak pelebaran ventrikel kanan.
jelas. Bentuk tersebut paling sering terlihat pada penyakit
jantung kongenital, biasanya pada tetralogi Fallot.
Bersamaan dengan melebarnya ventrikel kanan, ventrikel VENTRIKEL KlRl
tersebut meluas secara superior juga secara lateral dan
posterior, mernenuhi ruang udara retrosternal. Ajaran yang Pembesaran ventrikel kiri dicirikan dengan kontur apeks
klasik adalah pada foto rontgen dada lateral, pada pasien yang jelas dan mengarah ke bawah, yang dibedakan dari
normal densitas jaringan lunak terbatas pada kurang dari pergeseran letak transversal seperti yang terlihat pada
sepertiga jarak dari suprasternal notch sampai ke ujung pembesaran ventrikel kanan. Kontur keseluruhan jantung
xyphoid. Jika jaringan lunak tersebut memer~uhilebih biasanya juga membesar, meskipun ha1 ini tidak spesifik.
dari setengah jarak ini, ha1 tersebut rnerupakan indikasi Selain itu, penting mengevaluasi ventrikel kiri pada posisi
pernbesaran bilik kanan yang dapat dipercaya. lateral, di rnana tarnpak sebagai tonjolan posterior, di
Pembesaran ventrikel kanan paling sering citemutan bawah anulus mitral. Pembesaran ventrikel kiri fokal pada
pada penyakit katup mitral, setelah terjadi hipertensi orang dewasa paling sering terlihat pada insufisiensi aorta
pulmonal. Yang lebih jarang adalah karena hipertensi atau regurgitasi mitral (dengan pelebaran atrium kiri).
pulmonal primer. Pelebaran ventrikel kiri lebih jarang pada stenosis aorta,
meskipun ha1 tersebut dapat terjadi, bersarnaan dengan
gagal jantung kongestif.
ATRIUM KlRl
terdapat sebuah tonjolan pada anterior mediastinum pada siluetjantung tersebut memiliki bentuk "water bottle" jika
pandangan lateral, di belakang dan superior terhadap terdapat efusi perikard berat, namun bentuk seperti itu
pulmonary outflow tract. Pelebaran aortic root paling sendiri tidak memastikan diagnostik.
sering terlihat pada hipertensi sistemik lama yang tak Kalsifikasi pleura sekaligus perikard dapat muncul,
terkontrol. Pembesaran aortic rootjuga ditemukan pada namun seringkali tidak jelas. Kalsifikasi perikardial
penyakit katup aorta. berhubungan dengan riwayat perikarditis dan paling
Pada stenosis aorta, biasanya terdapat pelebaran sering berhubungan dengan tuberkulosis dan juga
fokal aorticroot yang seringkali jelas, dan seringkali tanpa karena etiologi lainnya, seperti infeksi viral, biasanya tipis
disertai pembesaran ventrikel kiri. Ventrikel kiri biasanya dan linear serta mengikuti kontur perikardium. Karena
menjadi hipertrofi sebagai respons terhadap peningkatan kalsifikasi tersebut tipis, ha1 tersebut seringkali hanya
resistensi outflow dibandingkan dengan melebar seperti terlihat pada satu sisi.
yang terjadi sebagai respons terhadap peningkatan volume
aliran yang terjadi karena insufisiensi aorta. Penebalan
dinding ventrikel pada hipertrofi dapat dilihat dengan REFERENSI
pemeriksaan ekokardiografi, CT atau MRI, namun ventrikel
mungkin tampak normal pada pemeriksaan foto rontgen Bettmann MA. The chest radiograph in cardiovascular disease.
In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart disease: a
dada walaupun terdapat stenosis katup aorta berat. Pada textbook of cardiovascular medicine. 7th ed. Philadelphia:
keadaan di mana sudah terjadi dekompensasi ventrikel kiri, WB Saunders;2005.p.271-86.
terdapat pembesaran aortic root dan ventrikel kiri. Bovt LM. Radiology of the right ventricle. Radiol CIin North Am.
1999;37:379.
Pada regurgitasi aorta, keterlibatan aorta biasanya
Lipton MJ, Coulden R. Valvular heart disease. Radiol Clin North
lebih difus dibandingkan dengan stenosis aorta dan lebih Am. 1999;37:31.
mudah terlihat. Pada regurgitasi aorta murni, atrium kiri Murray JG, Brown AL, Anagnostou EA, et al. Widening of the
biasanya tidak membesar. INamun, seiring dengan waktu, tracheal bifurcation of chest radiographs:value as a sign of
left atrial enlargement.AJR.1995;164:1089.
mungkin muncul pelebaran anulus mitral sekunder Thomas JT, Kelly RF, Thomas SJ et al: Utility of history, physical
terhadap pelebaran ventrikel kiri dengan hasil regurgitasi examination, electrocardiogram, and chest radiograph for
mitral dan pelebaran atrium kiri. Meskipun regurgitasi differentiating normal from decreased systolic function in
patients with heart failure. Am J Med. 2002;112:437.
aorta secara klasik muncul pada demam reumatik (dengan
penyakit katup mitral yang terkait), defek kongenital, atau
penyakit katup degeneratif, mungkin juga disebabkan oleh
penyakit pada aortic root, termasuk cystic medial necrosis,
dengan atau tanpa sindrom Marfan. Pada cystic medial
necrosis, keterlibatannya difus, dan biasanya terdapat
pelebaran aorta pada tingkatan katup setidaknya melalui
arkus. Pada sifilis tersier, (kasusnya sudah sangat jarang),
penemuan khasnya adalah pelebaran khas aorta dari akar
sampai ke arkusnya, namun mendadak menjadi normal
diameternya pada tingkatan ini. Pelebaran aneurisma
aorta asendens juga terjadi pada cystic medial necrosis.
Kelainan aorta lainnya, seperti diseksi akut atau kronis
dan ruptur traumatik atau pseudoaneurisma, lebih baik
dilihat dengan CT.
PLEURA D A N PERlKARDlUM
1. Posisi pasien tidur terlentang dengan arah sinar dis ngkat menjadi OMD (oesofagomaagduodenografi).
roentgen vertikal dari anterior (AP), Pemeriksaan ini sebaiknya menggunakan fluoroskopi yaitu
2. Posisi pasien tegak, atau apabila kondisi pasien tidak alat roentgen yang mengeluarkan sinar x terus menerus
memungkinkan dapat dilakukan posisi semirecumbent dan real time untuk dapat mengamati pergerakan organ
(setengah duduk), dengan arah sinar roentgen di layar monitor.
horisontal dari anterior (AP), Pemeriksaan OMD ini umumnya menggunakan media
3. Posisi pasien tidur miring ke kiri (left lateral dewbitus/ kontras positif seperti barium sulfat yang dicampur dengan
LLD), dengan arah sinar roentgen horizontal dari air sehingga membentuk suspensi, dapat dilakukan
anterior (AP). dengan leknik kontras tunggal (single contrast) atau
kontras ganda (double contr~st).~,~
Batas-batas foto, harus mencakup seluruh abdomen
yaitu dinding abdomen lateral kanan-kiri, diafragma
kanan-kiri, dan simfisis pubis.
PEMERIKSAAN OMD
Esofagus
Lambung
Duodenum
Persiapan Pemeriksaan OMD (double ccntrast). Teknik kontras tunggal merupakan teknik
Pasien diberikan penjelasan singkat tentang tujuan yang relatif mudah dikerjakan, karena pasien hanya minum
pemeriksaan, prosedur pemeriksaan dan lamanya waktu suspensi barium, kemudian gambar-gambar diambil saat
yang dibutuhkan untuk pemeriksaan OMD ini. Pasien saluran cerna atas sudah terisi oleh barium.'
diharuskan puasa karena saluran cerna bagian atas harus Seda~gkanteknik kontras ganda adalah kombinasi
kosong sama sekali dari makanan atau sisa makanan pada antara cairan barium dan udara yang menyebabkan
saat pemeriksaan dilakukan. Umumnya puasa dilakukan mukosa dapat terlihat lebih rinci. Teknik ini relatif lebih
selama 8 jam sebelum pelaksanaan pemeriksaan, yaitu sulit dilakukan karena selain minum barium, pasien juga
pasien tidak diijinkan makan atau minum. Selama waktu diberikan udara melalui granul effervescent pembentuk
ini pasien juga dilarang merokok dan mengunyah permen gas. Kristal effervescent ini diminum bersamaan dengan
karet karena dapat meningkatkan sekresi asam lambung cairan barium dan akan aktif membentuk gas ketika
dan air liur yang dapat menghambat penempelan barium bercampur dengan cairan barium. Gas menyebabkan
ke mukosa lambung. lambung distensi dan memperluas permukaan lambung
Apabila pernah mengalami alergi terhadap obat- yang dilapisi barium sehingga akan memperlihatkan
obatan atau terhadap makanan tertentu, maka pasien detil-det'l lapisan lambung tersebut. Beberapa gambar
harus memberitahukan kepada dokter radiologi, karena dalam pc,sisiyang berbeda diambil untuk dianalisis lebih
barium dapat menyebabkan alergi walaupun kejadiannya lanjut.'
sangat jarang. Perempuan yang sedang hamil harus
memberitahukan kepada dokter radiologi karena fetus Komplikasi Pemeriksaan OMD
dalam perkembangannya sangat sensitif terhadap Komplikesi yang paling sering terjadi setelah pemeriksaan
radiasi sinar x. Obat-obatan anti alergi dan alat-alat OMD ini adalah konstipasi ringan karena dalam beberapa
untuk tindakan emergensi juga harus tersedia di ruang jam setelah pemeriksaan OMD, barium akan keluar lewat
pemeriksaan OMD ini untuk mengatasi apabila terjadi feses. Akibat pemberian gas yang cukup banyak maka
reaksi hipersensitivita~!.~,~ pasien akan merasa kembung.
Cairsn barium sangat jarang menyebabkan obstruksi
Teknik pemeriksaan OMD usus. Untuk mencegah terjadinya konstipasi atau obstruksi
Pemeriksaan OMD dilakukan oleh spesialis radiologi atau usus, maka setelah pemeriksaan OMD ini, pasien harus
radiografer di rumah sakit atau pusat pelayanan rawat minum banyak air untuk membantu mengeluarkan barium
jalan. dari saluran cerna.
Posisi pasien duduk atau berdiri di depan sebuah Meskipun jarang terjadi, barium j u g a dapat
mesin sinar x kemudian diberikan minum cairan warna menyebabkan reaksi alergi, yang dapat diobati dengan
putih yaitu suspensi barium. Barium ini akan melapisi antihistamin. Beberapa cairan barium mengandung
permukaan dalam (mukosa) saluran pencernaan bagian perasa, yang juga dapat menyebabkan reaksi alergi.
atas sehingga menyebabkan kelainan yang ada di Risiko kerusakan jaringan akibat radiasi sinar x setelah
permukaan saluran cerna terlihat lebih jelas pada sinar x. pemeriksaan OMD ini adalah rendah.
Fluoroskopi atau video sinar x digunakan untuk melihat
pergerakan cairan barium melalui esofagus, lambung dan
duodenum.
Selanjutnya, posisi pasien diubah menjadi posisi
berbaring di atas meja sinar x, bila perlu perut pasien
ditekan-tekan atau meminta pasien untuk mengubah
posisi menjadi posisi miring kanan atau kiri dan
tengkurap, agar seluruh mukosa saluran cerna atas
dapat dilapisi oleh barium. Beberapa gambar tambahan
diambil pada posisi ini untuk mendapatkan gambar
dari sudut pandang yang berbeda, karena sering lesi
kecil yang saling tumpang tindih dengan organ lainnya
menjadi tidak terdeteksi. Setelah pemeriksaan selesai,
foto radiografi yang didapat akan dianalisis oleh spesialis
radiologi untuk menentukan kelainan-kelainan yang ada
pada organ t e r s e b ~ t . ~ , ~ , ~
Ada 2 teknik pemeriksaan OMD ini, yaitu teknik
Gambar 13. Esofago- Gambar 14. Radiografi gaster normal
kontras tunggal (single contrast) dan teknik kontras ganda gram no-rnal
330 RADIODIAGNOST~KPENYAKIT DALAM
Gambar 15. Radiografi duodenum normal Gambar 16. Divertikulosis duodenum Gambar 17. Akalasia esofagus.
Esofagus distal menyerupai ekor
tikus
Barium FollowThrough
Pemeriksaan ini sangat mudah dan sederhana. Setelah
pasien menelan suspensi barium sekitar 200-500 cc, pasien
terlentang di atas meja pemeriksaan kemudian perjalanan
barium diawasi dengan pesawat fluoroskopi sampai
kontras memasuki sekum. Radiografi serial diambil untuk
dokumentasi, seperti foto 5 menit setelah minurn barium,
10 menit, 20 menit, dan seterusnya sampai barium mengisi
sekum. Waktu pengisian usus halus sampai mencapai
sekum dihitung (transittime) dan foto-foto serial dievaluasi
Garnbar 21. Tumor duodenum apakah terdapat kelainan sepanjang usus halus. Di samping
PEMERIKSAAN RADlOGRAFl ABDOMEN POLOS, OMD, USUS HALUS DAN ENEMA BARIUM 33 1
mengetahui kelainan secara anatomis, pemeriksaan inijuga PEMERIKSAAN RADlOLOGlK KOLON: ENEMA
dapat mengetahui pergerakan (peristaltik) usus halus di BARIUM
bawah fluoroskopi. Persiapan sebelurn perneriksaan sama
seperti OMD, yaitu pasien puasa agar usus halus bersih Pemeriksaan enema barium yang dikenal juga dengan
dari sisa rnakanan. Pemeriksaan barium foilow through ini istilah colon in loop adalah perneriksaan radiografi dari
disebut juga sebagai pemeriksaan enema kontras tunggal usus besar (kolon dan rektum) rnenggunakan suspensi
(single contrast) usus h a l u ~ . ~ , ~ barium sulfat sebagai media k o n t r a ~ . ~ , ~
Kontraindikasi
Perneriksaan ini tidak boleh dilakukan pada perempuan
hamil, bila terdapat kecurigaan adanya perforasi usus,
rnegakolon toksik, pasca pemeriksaan kolonoskopi
atau setelah dilakukan biopsi kolon dalam waktu
dekat, atau pasien diketahui alergi terhadap kontras
barium.
Garnbar 24. Divertikel besar Gambar 25. Polip usus halus
dari usus halus
RADlODlAGNOSTlK PENYAKIT DALAM
Gambar 30. Penyakit Chron's Gambar 31. Kolitis radiasi Gambar 36. Kolitistuberkulosis. Gambar 3 7 . Metastasis
Tanpak keterlibatan sekum karsinoma mammae ke kolon
dan ileum terminal.
REFERENSI
d. Lama pancaran (flow time/ TQ) : lama pancaran yang seperti pada infeksi saluran kemih yang rekuren, dan juga
diukur secara aktual. Ketika pancaran terpotong atau pada pria dengan LUTS.3
bersifat intermiten, selang interval antar pancaran
tidak diukur Kelebihan dan Kekurangan
e. Laju pancaran rata-rata (average flow rate/ Qave) : Pemeriksaan uroflowmetri mempunyai beberapa
volume berkemih (voidedvolume)dibagi dengan lama keterbatasan. Pancaran berkemih yang rendah dapat
pancaran (flow time) disebabkan tidak hanya obstruksi outlet, akan tetapi juga
f. Lama berkemih (voiding time) :total durasi berkemih, bisa disebabkan karena adanya gangguan kontraktilitas
termasuk ketika terjadi interupsi. Ketika berkemih detrusor ataupun rendahnya volume berkemih. Hanya
tidak terganggu oleh interupsi, lama berkemih sama dengan membaca kurva uroflowmetri, tenaga medis tidak
dengan lama pancaran. dapat membedakanantara obstruksi outlet kandung kemih
g. Lama waktu mencapai pancaran rnaksimum (time dan gangguan kontraktilitas detrusor. Selain itu, obstruksi
to maximum flow/ TQmax) : lama waktu dari awal outlet kandung kemih dan gangguan kontraktilitas
berkemih sampai pancaran maksimum tercapai. Pada detrusor terdapat pada keadaan yang dinamakan high
pasien dengan pancaran yang kontinyu atau tidak ada flow urethral obstruction dimana sebenarnya tekanan
interupsi, TQmax biasanya terletak di sepertiga awal, detrusor tinggi sekali walaupun pada uroflowmetrinya
baik pada pasien yang normal maupun pada pasien tidak ditemukan kelainan.3r4
dengan obstruksi berkemih, karena pemanjangan lama Aka? tetapi, uroflowmetri masih menjadi modalitas
berkemih pada pasien dengan obstruksi saluran kemih sangat berguna untuk menilai kualitas berkemih
terjadi karena pemanjangan dari penurunan grafik seseorang. Dengan volume berkemih yang cukup (> 150
pancaran berkemih (setelah pancaran maksimum ml), uroflowmetri merupakan pemeriksaan skrining yang
tercapai). sangat bermanfaat. Pada pria dengan gangguan LUTS,
pancaran berkemih yang rendah dapat disebabkan
Laporan uroflowmetri minimal harus terdiri dari
oleh obstruksi uretra pada 65% kasus dan gangguan
laju pancaran maksimum, volume berkemih, dan residu
kontraktilitas detrusor pada 35% k a ~ u s . ~
~rin.~
Gambar 1. A. Pemeriksaan USG kandung kemih sebelum berkemih. B. Perneriksaan USG kandung kernih setelah berkemih
tetapi apabila rneregang terlalu banyak akan rnenadi tidak 200 rnl sarnpai 400 ml. Pada kisaran ini, laju pancaran urin
efisien. Pada volume berkemih lebih dari 400 ml, efisiensi cenderung konstan. Pada kenyataannya,definisi normal pada
otot detrusor akan menurun dan Qrnax akan m e n ~ r u n . ~ . ~ pemeriksaan uroflowrnetri dapat dengan beberapa cara. Cara
Laju pancaran urin rnencapai angka tertinggi dan termudah adalah dengan menggunakan nilai minimal laju
dapat dipercaya pada kisaran volume berkernih antara pancaran sesuai dengan jenis kelamin dan usia (tabel
UROFLOWMETRY DAN PLEOGRAFI INTAVENA
A
25- Laju pancaran
(rnlls)
20 - Laju pancaran
rnaksirnurn
15-
10-
5 -
0 .
(5 lo p
Lama wpMu mencapel
*O 25 WaMu(s)
Gambar 4. Kurva pancaran berkemih "supranormal" pada
pancaranmakslmum
+-Lama panoaran --+%
overaktivitas detrusor3
Overaktivitas Detrusor
Tabel 1. Laju Pqncaren Makrimum*TerendahBerdasarkan Laju pancaran maksimum yang sangat tinggi dapat
Usia, Jenis Kelamin, dan Volume Berkemih Minimum3 terjadi pada pasien dengan overaktivitas detrusor. Terjadi
Usia Volume berkemih Pria Perempuan peningkatan yang cepat pada laju pancaran dalam waktu
(tahun) minimum (ml) (mils) (ml/s) yang singkat (1 sampai 3 detik) (gambar 4). Peningkatan
4-7 100 10 10 yang cepat pada laju pancaran terjadi karena kontraksi
8-13 100 12 15 detrusor sudah membuka lebar leher kandung kemih
14-45 200 21 18 terlebih dahulu sehingga menurunkan resistensi ~ r e t r a . ~ - ~
46-65 200 12 15
66-80 200 9 10 Obstruksi Outlet Kandung Kemih
Kurva pancaran pada pasien obstruksi dicirikan dengan
rendahnya laju pancaran maksimum dan rendahnya laju
Gambaran Kelainan yang Dapat Ditemui pancaran rata-rata, dengan laju pancaran urin rata-rata
Laju pancaran tergantung dari interaksi antara dorongan lebih tinggi dibandingkan setengah nilai laju pancaran
mengeluarkan urin (kontraksi detrusor ditambah adanya maksimum. Laju pancaran urin maksimum dicapai lumayan
tekanan dari abdomen) dan resistensi ~ r e t r a . ~ - ~ cepat (3-10 detik), akan tetapi laju pancaran menurun
secara perlahan (Gambar 5).2-5
Results of UROFLOWMETRY
Voiding Time T I 00 72 S
Flow Time TQ 60 S
Time to max Flow Tqmax 9 S
max Flow Rate Qmax 8.3 mils
Average Flow Rate Qave 5.2
Voided volume Vcomp 312 ml
Gambar 6. Kurva pancaran pada pasien 50 tahun dengan riwayat striktur uretra (Qmax = 5 rnl/s)
Detrusor Underactivity
Diagnosis ini dapat dicurigai jika pada kurva pancaran Gambar 7. Kurva pancaran berkernih pada detrusor
underactivity
terdapat garnbaran sirnetris dengan laju pancaran
rnaksirnurn yang rendah (Garnbar 7). Karakteristik detrusor
Kurva Pancaran lntermiten
underactivity adalah waktu mencapai laju pancaran
rnaksimum yang sangat bervariasi, dan laju pancaran
Mengedan
rnaksimum biasanya dapat tercapai pada pertengahan
Beberapa pasien rnerniliki kebiasaan rnenggunakan
kurva. Karena variasi kurva yang cukup luas, kelainan
otot diafragma dan abdornennya untuk meningkatkan
bisa tumpang tindih dengan kelainan obstruksi, sehingga
pancaran urin. Kebiasaan ini akan rnernbentuk kurva yang
diagnosis kelainan detrusorunderactivity hanya bisa bersifat
interrniten (Garnbar 8). Garnbaran kurva pada keadaan ini
sebagai diagnosis dugaan. Diagnosis pasti dapat ditentukan
sangat bervariasi dan dapat terjadi bersarnaan dengan
melalui perneriksaan urodinamik pre~sure-flow.~-~
oleh tenaga m e d i ~ . ~
Pendahuluan
Sejakdu u pielografi intravena (IVP) merupakan modalitas
pencitraan primer untuk mengevaluasi saluran kemih.
Saat ini, berbagai modalitas pencitraan lainnya seperti
ultrasonografi (USG), CT-Scan, dan MRI sudah mulai
banyak digunakan untuk mengatasi keterbatasan IVP
dalam mengevaluasi penyakit saluran kemih. Sama
halnya seperti IVP, modalitas-modalitas tersebut juga
Gambar 9. Perubahan kurva pancaran yang disebabkan
memilik kekurangan. Kemampuan dalam menganalisis
karena artefak "cruising". Perubahan laju pancarannya cepat
dan bersifat bifasik pemeriksaan IVP dengan mengkombinasikannya dengan
modalitas pemeriksaan lainnya merupakan kemampuan
adanya obstruksi dan/ atau kelainan kontraksi detrusor. yang penting dalam mendiagnosis kelainan pada saluran
Pemeriksaan lebih lanjut dengan urodinamikpressure-flow kemih."
dapat dilakukan untuk memastikan
Prinsip Kerja
+a
Artefak IL'P merupakan pemeriksaan yang menggunakan X-ray
untuk melihat kelainan pada ginjal, ureter, kandung
"Cruising" kemih, dan uretra. Saluran kemih tidak dapat diperlihatkan
Keadaan ini biasanya dilakukan oleh pasien pria dimana dengan jelas oleh foto X-ray yang biasa. Dengan IVP,
pasien menggerakkan arah jatuhnya urin di dalam bahan kontras dimasukkan melalui vena. Kontras akan
cerobong uroflowmetri. "Puncak" pancaran terjadi ketika mengal r melalui pembuluh darah dan terkonsentrasi di
pasien menggerakkan arah jatuhnya ke urin mendekati ginjal, setelah itu kontras akan turun ke ureter dengan urin
tempat keluarnya di dalam cerobong tersebut (Gambar 9). yang dihasilkan oleh ginjal. Bahan kontras akan terdeteksi
Gambaran "lembah" terjadi ketika pasien menggerakkan oleh X-,-ay sehingga struktur ginjal, ureter, dan kandung
lagi arah jatuhnya urin menjauhi tempat keluarnya ~ r i n . ~ kemih dapat terlihat dengan jelas (berwarna putih) pada
foto X-ray (Gambar 1
"Squeezing"
Beberapa pria memiliki kebiasaan menekan ujung penisnya lndikasi dan Kontraindikasi
ketika berkemih (Gambar 10). Kebiasaan ini menimbulkan Pemeriksaan IVP diindikasikan pada keadaan u n t ~ k : ~
gambaran dengan banyak puncak pada kurva pancaran a. Mdihat sistem pelviokalises ginjal dan ureter
berkemih. Artefak ini tidak dapat dideteksi oleh mesin b. Menginvestigasi lokasi obstruksi ureter
uroflowmetri sehingga harus diperiksa secara manual c. Mernberikangambaran opak sistem pelviokalises ketika
Langkah Deskripsi
1 Pencitraan awal: foto BNO
Tambahan: foto oblik, tomogram ginjal
2 Pemberian bahan kontras dengan injeksi bolus
atau drip
3 Fase nefrografik (didapatkan 1 sampai 3 menit
setelah pemberian bahan kontras)
Tambahan: f o t o n e f r o g r a f i k o b l i k ,
nefrotomogram oblik
Gambar 12. Hidronefrosis.Terdapat gambaran parenkirn yang
4 Radiografi KUB (didapatkan 5 menit setelah tipis dengan garnbaran "clubbing" pada kaliks
pemberian bahan kontras)
5 Kompresi abdomen (dilakukan segera setelah
foto menit ke-5) juga dapat mernbentuk "double contour" pada foto. Tidak
6 Fase pielografik (5 menit setelah kompresi, 10 adanya fase nefrografik dapat mengarah ke kista ginjal.
menit setelah pemberian bahan kontras) Ditemukannya gambaran massa pada pemeriksaan IVP
Tambahan: foto oblik, tomogram ulangan rnemerlukan konfirmasi dengan pemeriksaan lainnya. USG
7 Fase ureter-kandung kemih (didapatkan 15 digunakan saat dugaan mengarah ke kista, sedangkan
menit setelah pemberian bahan kontras dan CT-scan digunakan saat dugaan mengarah ke massa yang
segera setelah kompresi abdomen dilepas) s01id,7.13.14
Tambahan: flouroskopi ureter, foto posisi
Posisi ginjal juga harus diperhatikan saat membaca
tengkurap, foto oblik, foto delayed
8 Fase kandung kemih hasil IVP Perubahan pada aksis dan posisi dapat merupakan
Tambahan: foto delayed, oblik, tengkurap, atau tanda adanya massa abdomen atau retroperitoneal,
pasca berkemih perubahan ukuran viseral, atau kelainan ginjal kongenital.
Pada kcndisi horseshoe kidney terdapat perubahan aksis
dan posisi ginjaL7
lnterpretasi Pemeriksaan Paca pengisian ureter, adanya gambaran standing
Parenkim ginjal dapat dilihat pada fase nefrografik column bahan kontras pada ureter menunjukkan adanya
IVP. Kontur keseluruhan ginjal harus diperiksa, dan obstruksi (Gambar 13) atau ileus ureter (dilatasi non-
nefrotornografi dapat dilakukan untuk melihat parenkim
ginjal lebih jelas. Kontur ginjal harus halus dan simetris.
Fase nefrografik yang baik memerlukan pancaran
pembuluh darah ke ginjal yang cukup, fungsi ekskresi
parenkim ginjal yang baik tanpa obstruksi, dan pancaran
vena yang normal. Ukuran ginjaljuga dapat diperiksa saat
fase nefrografik. Ginjal yang normal berukuran 9 sampai
13 cm pada panjang sefalokaudal, dengan ginjal kiri lebih
besar 0,5 cm dibandingkan ginjal kanan dan ginjal pada
pria lebih besar dibandingkan ginjal perempuan. Banyak
metoda dalam pengukuran ginjal, akan tetapi kesimetrisan
ukuran ginjal harus diperhatikan. Ukuran ginjal kanan lebih
besar 2 1,5 cm dibandingkan ginjal kiri atau ginjal kiri 2
2 cm lebih besar dibandingkan ginjal kanan merupakan
suatu tanda adanya kelainan.7~13~14
Obstruksi ringan dan sedang diindikasikan dengan
gambaran halus pada margin forniks (Gambar 12).Obstruksi
yang lama dan yang lebih berat akan menimbulkan
hilangnya impresi papiier dan kaliks yang c l ~ b b i n g . ~ ~ ' ~ Gambar 13. Dilatasi sistern pelviokalises.Garnbaranfoto menit
ke-I 5 rnemperlihatkan standing column bahan kontras dari
Penebalan parenkim ginjal disertai dengan distorsi ureterooelvic iunction samoai ureterovesical iunction kiri. Batu
pada sistem kaliks mengarah ke adanya suatu massa. Massa terdapit di u~eterovesical~unction
342 RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAM
obstruktif berkaitan dengan inflamasi, tingginya r~ancaran Multidetector computerized tomography urography is more
urin (diuresis, diabetes insipidus), atau reflux). 3iameter accurate than excretoryurography for diagnosing transitional
cell carcinoma of the upper urinary tract in adults with
ureter z 8 mm merupakan kriteria dilatasi ysng pasti hematuria. J Urol. 2010;183(1):48-55.
menurut beberapa p e n ~ l i s . ~ 12. Becker JA, Pollack HM, McClennan BL. Urog~aphysurvives
Pada foto menit ke-15 sampai menit ke-30, kandung (letter). Radiology 2001; 218:299-300.
13. Friedenberg RM, Harris RD. Excretory urography in the
kemih biasanya sudah terisi penuh. Ketika kandung kemih
adult. In: Pollack HM, McClennan BL, Dyer R, Kenney PJ,
terisi penuh, kontras intralumen akan berbentuk bulat dan editors. Clinical urography. 2"" ed. Philadelphia: Saunders;
dengan batas yang halus dan dinding kandung kemih 2000. p. 147-257.
yang tidak terlalu terlihat. Posisi dan bentuk bulijuga perlu 14. Dunnick NR, Sandler CM, Newhouse JH, Amis ES Jr.
Textbook of uroradiology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott
diperhatikan apakah terdapat distorsi atau tidak karena Williams & Wilkins, 2001.
penekanan dari m a ~ s a . ~ 15. Katzberg RW. Iodinated contrast media for urological imag-
Penebalan dinding kandung kemih dan gambaran ing. In: Pollack HM, McClennan, Dyer R, Kemey PJ, editors.
Clinical urography. 2"" ed. Philadelphia: Saunders; 2000. p.
bahan kontras lumen yang iregular berkaitan dengan 19-66.
filling defect yang merupakan tanda obstruksi outlet
kandung kemih karena penyakit prostat. Kontur sbnormal
karena divertikulum juga dapat terlihat. Foto pengisian
kandung kemih disertai foto pasca berkemih merupakan
pemeriksaan yang paling sensitive untuk mengevaluasi
filling defects. Foto oblik dapat digunakan untuk
memastikan bahwa gambaran filling defects tidak
disebabkan karena gas enterik. Foto pasca kerkemih
juga berguna untuk mengevaluasi pasien dengan dilatasi
saluran kemih bagian atas. Adanya gambaran dilatasi yang
persisten menunjukkan obstruksi yang menetap.7~13~14
Evaluasi trauma abdomen dan pelvis, obstruksi usus sebagai informasi dasar dalam menganalisis dan
halus dan usus besar, kelainan kongenital organ menginterpretasi gambar yang d i p e r ~ l e h . ~ . ~
abdomen atau pelvis, pre atau post-transplantasi.
Konfirmasi kelainan modalitas radiologis lain atau
hasil laboratorium. MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
Pedoman pemeriksaanatau terapi intervensional pada
abdomen atau pelvis. Magnetic Resonance Imaging merupakan pemeriksaan
Deteksi kanker dan polip kolon dengan CT kolonografi, radiologi yang menggunakan medan magnet
CT planning untuk radiasi dan kemoterapi, serta untuk mendeteksi nukleus hidrogen. Kelebihan MRI
evaluasi respons tumor terhadap terapi. dibandingkan dengan CT adalah pemeriksaan MRI dapat
dilakukan terhadap 3 potongan, yaitu aksial, koronal, dan
CT/MSCT dengan Kontras :
sagital, sedangkan pada CT untuk memperoleh potongan
Kontras intraluminal gastrointestinal dapat diberikan
koronal dan sagital dilakukan rekonstruksi pada post
secara oral, per rektal atau melalui nasograstric tube
processing.
bila tidak ada kontraindikasi.
American College of Radiology (ACR)8menganjurkan
Kontras intravena pada pemeriksaan CT diberikan bila
pemeriksaan MRI abdomen dengan indikasi tersebut di
tidak ada kontraindikasi." Pemberian kontras harus
bawah ini:
selalu mempertimbangkan kemungkinan terjadinya
Tumor atau infeksi pankreas, kelainan pankreas yang
contrast-medium-induced nephropathy (CIN), karena
tidak dapat diidentifikasi oleh pemeriksaan radiologis
itu harus selalu dicantumkan hasil kreatinin pasien
lain, obstruksi atau dilatasi serta kelainan duktus
untuk penghitungan laju filtrasi glomerulus (LFG).=
pankreatikus, follow up terapi.
Thomsen dkk5 menyatakan risiko terjadinya C!N
Kelainan lien yang tidak dapat diidentifikasi oleh
ditemukan pada 0,6% pasien dengan LFG > 40 ml/
pemeriksaan radiologis lain, evaluasi lien asesorius
menit dan 4,6% pada pasien dengan LFG < 40 ml/
serta kelainan lien yang difus.
menit tetapi > 30 mllmenit, serta 7,8% pada pasien
Kelainan ginjal yang tidak dapat diidentifikasi oleh
dengan GFR < 30 mllmenit.
pemeriksaan radiologis lain, deteksi tumor ginjal
American College of Radiology (ACR)6 menyarankan termasukvena renalis dan vena kava inferior, evaluasi
indikasi pemeriksaan CT toraks termasuk : traktus urinarius (MR urografi) dan retroperitoneal,
Evaluasi kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan follow up terapi.
toraks foto atau secara klinis diduga ada kelainan. Deteksi pheochromocytoma dan adenoma adrenal
Staging dan follow up keganasan paru atau organ fungsional.
toraks lainnya, serta deteksi metastasis. Evaluasi kelainan vaskular intraabdominal.
Evaluasi kecurigaan kelainan dinding toraks, kelainan Deteksi dan evaluasi tumor, batu kandung empedu,
vaskular toraks, penyakit pleura, kelainan kongenital kelainan kongenital dan duktus biliaris, dilatasi duktus
toraks, dan trauma. biliaris, staging cholangiocarcinoma.
Evaluasi dan follow up penyakit traktus respiratorius Evaluasi tumor traktus gastrointestinal, staging
dan pasien pasca-operasi. karsinoma rektum, proses inflamasi usus dan
CT planning untuk radioterapi. mesenterium, nyeri abdomen misalnya apendisitis
Evaluasi emboli paru6. pada pasien hamil.
Cardiac CT untuk melihat kelainan di pericardium, Deteksi dan evaluasi tumor primer atau metastasis di
ruang jantung, pembuluh darah besar, fungsi jantung peritoneum atau mesenterial.
dan katupjantung, evaluasi arteri dan vena koronaria, Deteksi cairan intraabdominal dan kelainan
miokardium ventrikel, serta kal~ifikasi.~ ekstraperitoneal.
Sebagai pemeriksaan alternatif CT untuk mengurangi
Tidak ada kontraindikasi absolut untuk pemeriksaan
dampak radiasi pada evaluasi abdomen perempuan
CT scan abdomen dan pelvis, namun pemeriksaan ini
hamil atau anak-anak atau terdapat kontraindikasi
harus dipertimbangkan pada pasien hamil atau diduga
kontras media yang mengandung y o d i ~ m . ~
hamil?,6 Demikian pula tidak ada kontraindikasi absolut
Deteksi dan evaluasi lesi fokal di hepar, untuk melihat
untuk pemeriksaan CT toraks, risiko dan keuntungan
spesifikasi lesi hepar seperti kista, lemak, hemangioma,
harus dipertimbangkan pada saat pemberian kontras
karsinoma hepar, metastasis, focal nodular hyperplasia,
intra~ena.~
dan adenoma hepatik.
Data pasien, gejala atau riwayat penyakit serta
Evaluasi kelainan kongenital, infeksi, kelainan lain di
diagnosis kerja sangat penting dicantumkan dalam
hepar dan vaskular termasuk Budd-Chiari.
permintaan pemeriksaan, sehingga dapat digunakan
DASAR-DASAR CT/MSCT.MRI, MRCP 345
1
Evaluasi kelainan di hepar pada pasien dengan lndikasi MRCP antara lain :
kelainan hasil pemeriksaan radiologis lain atau Batu kandung empedu dengan pankreatitis, nyeri
laboratorium kandung empedu dengan kemungkinan kecil batu
Evaluasi donor hepar p o t e n ~ i a l . ~ duk~usbilier, pseudokista pankreas, trauma prankeas,
Evaluasi penyakitjantung didapat seperti kardiomiopati, pankreatitis berulang.
fibrosis dan infark miokard, iskemia miokard kronis, Evaluasi pankreatikobilier daerah proksimal obstruksi
sindrom koroner akut, massa kardiak, penyakit yang tidak dapat dicapai oleh ERCP, atau pada pasien
perikardium, kelainan katup jantung, penyakit arteri dengan kontraindikasi ERCP.
koroner, dan kelainan vena pulmonalis. * Kelainan anatomi atau kongenital traktus pankreatiko-
Kelainanjantung kongenital seperti congenital shunts, bilier
kelainan perikardium, kelainan jantung kongenital Pasien dengan riwayat ERCP dan masih membutuhkan
yang kompleks, kelainan katup kongenital, kelainan pemeriksaan lebih lanjut.14
vaskular ekstrakardiak.1°
Kontras yang digunakan pada pemeriksaan MRI
umumnya merupakan turunan gadolinium dan biasanya
digunakan untuk kasus inflamasilinfeksi atau tumor.
CT/MSCTjelas mempunyai keunggulan dalam menegakkan
Pernberian kontras harus selalu rnernpertimbangkan
diagnosis dan penatalaksanaan pasien, tetapi tetap harus
kemungkinan terjadinya nephrogenic systemic fibrosis
dipertinbangkan pajanan radiasi yang diterima pasien,
(NSF), karena itu harus selalu dicanturnkan hasil kreatinin
sehingga bila diagnosis telah dapat ditegakkan dengan
pasien untuk penghitungan laju filtrasi glomerulus (LFG).
perneritsaan yang menggunakan radiasi pada pasien
ACR rnenganjurkan untuk dapat mendeteksi risiko tinggi
lebih rendah seperti radiografi, USG, MRI, atau Kedokteran
terjadinya NSF pada pasien dengan LFG < 30 mllmin atau
bluklir, maka CT tidak perlu dilakukan.
trauma ginjal akut."
Data pasien, gejala atau riwayat penyakit serta
Kontraindikasi pemeriksaan ini antara lain : peralatan
aiagnosis kerja sangat penting dicanturnkan dalam
elektronik ferrornagnetik yang ditanam di dalam tubuh
permintaan pemeriksaan, sehingga dapat digunakan
seperti pacemaker, defibrillators, cochlear implants1,c1ipsl2
sebagai informasi dasar dalarn menganalisis dan
dll, serta klaustrofobia yang berat.' Sampai saat ini belum
mengir~terpretasigambar yang diperoleh.
diketahui efek negatif terhadap fetus."
REFERENSI
M A G N E T I C RESONANCE C H O L A N G I O -
PANCREATOGRAPHY (MRCP) 1. Pretorius ES, Solomon JA. Introduction to ultrasound, CT,
and MRI. In Radiology Secrets. 2nded. Mosby Elsevier. 2006.
Magnetic resonance cholangio pancreatography (MRCP) p.15-22
2. Cahir JG, Freeman AH, Courtney HM. Multislice CT of the
merupakan perneriksaan yang tidak invasif13 untuk
abdomen. BJR. 2004; 77: 564-73.
rnengevaluasi sistern bilier dan duktus pankreatikus.14 3. Gibson J. Spiral CT of the liver : is biphasic or triphasic
Bila pemeriksaan klinis, ultrasonografi atau scanning the routine in your department ? 24 Desember
laboratorium tidak menunjukkan kelainan yang spesifik 2011. Diunduh dari: http://imaging-radiation-oncology.
ad~~anceweb.com/article.
u n t u k rnelihat obstruksi sistern bilier, umurnnya 4. ACR-SPR practice guideline for the performance of computed
d i l a k u k a n pemeriksaan Endoscopic Retrograde tomography (CT) of the abdomen and Computed Tomogra-
Cholangiopancreatography (ERCP). Perneriksaan ini selain phy (CT) of the pelvis. Practice Guideline (Resolution 32).
2011.25Desember 2011. Diunduh dari: http://www.acr.org/
membutuhkan sedasi, dapat mengakibatkan pankreatitis
SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/guidelines/
akut.13 Meskipun dernikian, ERCP tetap merupakan pediatric/CT-Abdomen-pelvis.pdf.
pilihan utama untuk terapi intervensi.14Keunggulan lain 5. T h m s e n HS, Morcos SK. Risk of contrast-medium-mduced
MRCP ialah tidak menggunakan radiasi, tidak tergantung ne?hropathy in high-risk patients undergoing MDCT- a
posled analysis of two randomized trials. Abstract. Eur Rndiol
kepada operator, serta dapat mendeteksi kelainan ekstra 2009; 19 (4):891-7.
duktal. Kerugian MRCP adalah tidak dapat rnendeteksi 6. ACR practice guideline for the performance of pediatric and
kelainan duktus intrahepatik perifer, pankreatitis, dan adult thoracic computed tomography (CT). Practice Guide-
line (Resolution 23). 2008.25 Desember 2011. Diunduh dari:
rendahnya deteksi kelainan duktus kecil, karena itu masih htfp://www.acr.org/secondarymainmenucategories/qual-
tetap dianjurkan dilakukan ERCP pada pasien dengan ity-safety/guidelines/ pediatric/CT-thoracic.aspx.
obstruksi bilier dan pada pasien yang membutuhkan 7. ACR-NASCI-SPR practice guideline for the performance and
tindakan intervensi.15 interpretation of cardiac computed tomography (CT).Practice
Guideline (Resolution 38). 2011.25 Desember 2011 Diunduh
346 RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAM
dari: l~ttp://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/
quality-safety/guidelines/ pediatric/CT-cardiac.pdf.
8. ACR practice guideline for the performance of Magnetic
Resonance Imaging (MRI) of the abdomen (excluding the
liver). Practice Guideline (Resolution 16). 2010.26 Desember
2011. Diunduh dari : http://www.acr.org/SecondaryMain-
MenuCategories/quality-safety/ guidelines/dr / gastro/
mri-abdomen.aspx.
9. ACR practice guideline for the performance of Magnetic
Resonance Imaging (MRI) of the Liver . Practice Guideline
(Resolution 14). 2010. 26 Desember 2011 Diunduh dari:
http:/ /www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/qud-
ity-safety/guidelines/dx/gastro/ mri-1iver.aspx.
10. .,
ACR-NASCI-SPR practice guideline for the performance
and interpretation of cardiac magnetic resonance imaging
(MRI).Practice Guideline (Resolution 25). 2011.26 Desemkser
2011.' Diunduh dari: http.;//www.acr.&g/seconiarymain-
menucategories/quality-safety/ guidelines/dx/cardio/
mri-cardiac.aspx.
11. ACR Committee on drugs and contrast media. Nephro-
genic systemic fibrosis. In: ACR Manual on Contrast Media
Version 7. 2010. p49-55. 26 Desember 2011 DiunSuh dari:
http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/qual-
ity~safety/contrast&ual/ ~u1l~anual.a~~~.
12. ACR practice guideline for performing and interpreting Mag-
netic Resonance Imagmg (MRI). Practice Guideline (Resolu-
tion 19).2011.26Desember2011. Diunduh dari: h t p / / w w w .
acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality~safet~~/
-
~
guidelhes/med-phys/ mri.aspx.
13. Taylor ACF, Little AF, Hennessy OF, Banting SW, Smith PJ,
Desmond PV. Prospective assessment of magnetic resonance
cholangiopancreatography for noninvasive imaging of the
biliary tree. Gastrointestinal endoscopy. 2002; 55(1):17-22
14. MR Cholangiopancreatography (MRCP) in Abdomen Imag-
ing Guidelines . MedSo1utions.Inc. 2010. p 29.26 Desember
2011. Diunduh dari : http://www.tmhp.com/RadiologyCl
inicalDecisionSupport/2010/ABDOMEN%20 Imagng%20
GUIDELINES%202010.
15. Vitellas KM, Keogan MT, Spritzer CE, Nelson RC. MR cholan-
giopancreatogra~hyof biliand pancreatic duct abnormalities
with emphasis on the single-shot fast spin echo t-.chmque.
KEDOKTERAN NUKLIR ATAU
RADIO NUKLIR DAN PET-CT
Kahar Kusumawidjaja
KLD NUKLIR
THYROLO 8CltW
Tc-99.
Garnbar 6. Sidik perfusi (baris 1, Ill) dan sidik ventilasi (:baris II, IV)norrnal.
Garnbar. 7. Emboli paru multipel terlihat pada sidik pcrfusi, sedangkan sidik ventilasi normal
350 RADIODIAGNOSTIK PENYAKIT DALAM
Gambar 8. PPOK tampak inhomogen baik pada sidik perfusi maupun sidik ventilasi.
GINJAL3
!A
fungsi absolut nilai GFR @lomularfiltration rate) dan ERPF .c.
(effective renal plasma flow) kedua ginjal secara terpisah. 6
Sidik renal berrnanfaat rnenilai bentuk dan besar kedua
R
ginjal (Garnbar 1I ) , kerusakan parenkirn ginjal (pyelo-
nefritis kronis, garnbar. 12), lokasi ginjal (ektopik, gambar
Time (Minute)
14), kelainan kongenital (horse kidney). Radionuklir dapat
pula rnenilai hasil ginjal pencangkokan rnengenai hasil 'he regnogram pattern in patien with unilateral obstructive
LT side) showing an absent third phase
vaskularisasi ke ginjal transplan (Gambar 15), ttau terjadi
penolakan (rejection). Gambar 10. Kuwa renogram ginjal kiri rnenunjukkan obstruksi
KEDOKTERANNUKLIR ATAU RADIO NUKLIR DAN PET-CT 351
Gambar. 11. Gambaran normal sidik ginjal dengan 99rnTc- Gambar 14. Sidik ginjal transplantasi yang berhasil
DMSA
Radiofarmaka untuk kurva renogram menggunakan
1311-hippuran atau 99mTc-MAG3, radiofarmaka untuk GFR
dengan 99mTc-DTPA, dan ERPF dengan 99mTc-MAG3,
sedangkan untuk sidik renal dengan 2-5 mCi 99mTc-
DMSA. Evaluasi pencangkokan ginjal dapat menggunakan
fungsi CFR atau ERPF.
,
.. .+ .' . .I.
...--,..:......
0 w
..,.
'
...... ,
i 'a' '.'
.' ..
.,.->.,.d~
,:,
. . . . .".*a
-<.*
,h...",...
,,>A,
.-.,.L->.
,,..<, .::
>.s-.w. ,
r.......
Renografi Diuretik
Pemeriksaangabungan antara renografi dengan pemberian
obat diuretika (biasanya diberikan furosemid intravena)
", untuk membedakan antara suatu kurva renogram obstruksi
fungsional dengan obstruksi mekanik (batu; stenosis
ureter).
I+
penurunan fungsi (GFR/ERPF), maka hipertensi disebabkan
oleh ginjal. Y . I
anmor 1 %, "
paltl~O1
_-
serebral normal menggambarkan penyebaran aktivitas
yang simetris, dimana bagian aktivitas korteks lebih
L --...- lUl
I P01I@fIOI tinggi dibandingkan daerah white matter (Gambar. 19).
Gambar '17. S~diktulang yang normal Radiofarrnaka untuk SPECT yang sering dipakai adalah
KEDOKTERAN NUKLIR ATAU RADIO NUKLIR DAN PET-CT
99mTc-DTPA dan 99mTc-HMPAO, sedangkan PET dipakai pemeriksaan radio nuklir untuk mendeteksi keganasan
18F-FDG. Peran klinik pemeriksaan pencitraan ini meliputi payudara dengan radio farmaka 99mTc-Sestamibi
kelainan serebro-vaskular (infark), demensia, kejang (methoxyisobtylisonitrile) intravena. (Gambar. 21).
(epilepsi), psikiatri, sedangkan pada kasus trauma CT Hasil pemeriksaan ini lebih sensitif, spesifik, dan
lebih berperan karena mudah, lebih cepat, lebih sensitif, akurat dibandingkan modalitas radiologi konvensional.
dan spesifik. SPECT terutama berperan untuk kasus Sensitiviyas 86-95% untuk tumor payudara yang teraba
infark, tumor, demensia, dan mencari fokus epileptikus. dan 60-91% untuk tumor payudara yang tidak teraba,
PET terutama untuk kasus onkologi, membedakan tumor dengan ;pesivitas 62-93%.
jinak dari ganas mencari lesi metastasis, residu, dan residif.
Fokus epileptikus lebih sensitif, akurat dan spesifik dengan
PET-CT.
Hasil pencitraan SPECT pada kasus infark, demensia,
dan t u m o r memberikan gambaran lesi h i p o - n o n
aktif (Gambar 20), sedangkan kasus epilepsi saat iktal
memberikan gambaran lesi hiperaktif. Hasil PET pada lesi
ganas memberikan gambaran hipermetabolik, sedangkan
infark, demensia dan fokus epileptikus (inter-iktal)
memberikan lesi hipo-non hipermetabolik. Gambar. 21. Sintimammogram, tampak lesi keganasan di
payudara kanan
REFERENSI
pencitraan. Prinsip dasar ini berlaku untuk semua jenis CT dalam pencitraan di bidang reumatologi ialah evaluasi
pemeriksaan pencitraan. preoperatif pasien dengan kelainan sendi yang akan
Kelebihan radiografi konvensional ialah tidak mahal, menjalar:i operasi.
mudah diperoleh sehingga tetap merupakan andalan Meskipun relatif mahal, CT-scan lebih murah
dalam pemeriksaan radiologi dasar pada artritis. Di daripada MRI. Resolusi spasial lebih baik daripada MRI,
samping itu, pengetahuan tentang kelainan radiologi tetapi l e ~ i hburuk daripada foto konvensional. CT-scan
(konvensional) pada bermacam-macam penyakit reumatik dapat memperlihatkan kelainan jaringan lunak lebih baik
sudah banyak diketahui dan sudah tersebar has. daripada foto konvensional, walaupun tidak sebaik MRI.
CT tersebar luas dan banyak dokter dapat membaca hasil
fotonya.
TOMOGRAFI CT-scan merupakan teknik yang sangat baik untuk
mengevaluasi penyakit degeneratif diskus intervertebralis
Teknik ini sangat berguna untuk pemeriksaan daerah dan kemungkinan hernias; diskus pada orang tua.
dengan anatomi yang kompleks, dimana struktur yang Penekanan tulang pada kanalis spinalis dan foramen
berhimpitan akan mengaburkan gambaran anatomi. intervertebralis lebih mudah dievaluasi daripada MRI.
Biayanya hampir sama dengan CT-scan. Resolusi struktur Mielogrzfi CT dan CT-scan dengan bahan kontras intravena
tulang sedikit lebih baik, sedangkan visualisasi jaringan merupakan teknik tomografi lain yang digunakan untuk
lunakjauh lebih buruk. Dosis radiasi lebih tinggi daripada mengevaluasi penyakit diskus intervertebralis dan kelainan
CT-scan. Dalam praktek, teknik ini telah digantikan oleh vertebra lain. MRI lebih disukai sebagai pilihan kedua -
CT-scan. setelah foto polos - untuk menyelidiki penyakit diskus
intervertebralis, tetapi CT-scan merupakan alternatif
yang ba k dan mungkin bermanfaat pada situasi dimana
COMPUTED TOMOGRAPHY (CT) keterangan lebih lanjut tentang osteofit sangat diperlukan.
CT-scanjuga bermanfaat untuk mengevaluasi struktur di
Sejak perkembangannya pada awal 1970-an, CT telah daerah dengan anatomi yang kompleks dimana struktur
diterapkan secara luas pada hampir semua cabang radiologi yang saling berhimpitan menyulitkan pandangan pada foto
dan efektif menggantikan tomografi konvensional. konvensional. Misalnya koalisi talokalkaneus yang tidak
Keunggulan utama CT-scan dibandingkan dengan dapat dilihat pada foto konvensional, sakroiliitis (terutama
radiografi konvensional ialah resolusi kontras yang lebih yang disebabkan infeksi) dan kolaps kaput femoris akibat
besar, penampakan bayangan yang secara potong lintang osteonekrosis yang memerlukan penggantian sendi atau
serta kesanggupan membentuk bayangan pada bidang Uoint replacement). Sendi sternoklavikula yang sangat
yang berbeda-beda. Sifat dasarnya yang tomografik sulit dilihat dengan foto konvensional, cukupjelas terlihat
memungkinkan visualisasi lebih baik pada sendi yang dengan CT-scan.
struktur anatominya kompleks atau yang disamarkan Dosis radiasi CT-scan relatif lebih tinggi dibandingkan
oleh struktur lain seperti sendi sakroiliaka, subtalar, dan dengan satu foto konvensional pada daerah yang sama.
sternoklavikular. Dosis radiasi ini sebanding jika diperlukan beberapa foto
Peranan CT dalam evaluasi kelainan sendi sakroiliaka konvensional pada satu daerah. Akibatnya, dosis radiasi
telah diselidiki dalam berbagai penelitian. Gambaran lebih rendah daripada tomografi konvensional pada
CT sendi sakroiliaka biasanya dianggap lebih konsisten banyak keadaan.
dan sensitif untuk melihat perubahan patologik awal Beriubung sejumlah penyakit reumatik berkaitan
dibandingkan dengan radiografi konvensional. CT juga dengan kelainan paru-paru, cukup beralasan bahwa
dapat membantu dalam aspirasi sendi sakroiliaka dan pemeriksaan CT-scan dengan resolusi tinggi pada paru-
suntikan kortikosteroid intra-artikular. paru dapat memperlihatkan detil penyakit yang tidak
Walaupun CT menawarkan kontras yang jelas antara dapat dilihat dengan CT-scan irisan tebal. Terlihatnya
tulang dengan jaringan lunak di sekitarnya dan sangat infiltrat <ground glass> menunjukkan proses aktif yang
baik untuk mengevaluasi struktur tulang dan kalsifikasi, mungki? memberikan respon terhadap pengobatan.
sensitivitasnya terhadap kontras jaringan lunak relatif
kurang baik dan tidak cukup untuk melihat struktur
intra-artikular. Sampai batas tertentu, keterbatasan CT MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
dalam mengevaluasi rawan sendi, jaringan sinovium,
dan ligamen dapat diatasi dengan menyuntikkan kontras MRI menghasilkan pencitraan tomografi tubuh dengan
mengandung yodium, udara, atau kedua-duanya ke kualitas tinggi pada setiap bidang. MRI merupakan satu-
dalam sendi (artrografi CT). Penerapan lain penggunaan satunya modalitas pencitraan yang secara langsung dapat
RADlODlAGNOSTlK PENYAKIT DALAM
memperlihatkan komponen tulang, rawan sendi, dan dapat dinilai. MRI makin populer untuk mengevaluasi
jaringan lunak pada sendi sekaligus. Keunikan MRI berasal ligamen antara tulang-tulang karpal dan fibrokartilago
dari kontras jaringan lunaknya yang sangat baik. Pada trianguler.
dekade yang lalu, penerapan MRI dalam penilaian artritis Kalsifikasijaringan ikat terlihat tidak sebaik foto biasa
meningkat dengan pesat baikdalam praktik klinik maupun karena pancaran sinyal yang rendah. Mula-mula diduga
dalam penelitian. Berbagai faktor berperan dalarn ha1 ini, bahwa tulang yang juga mempunyai pancaran sinyal
termasuk diantaranya ketersediaanalat, perbaikan resolusi yang rendah akan menirnbulkan masalah. Tetapi karena
dan perkembangan baru sekuens MRI untuk mengevaluasi sumsum tulang mempunyai sinyal tinggi, MRI rnenjadi
jaringan yang berbeda-beda. sangat sensitif untuk rnendeteksi kelainan tulang. Dalarn
MRI mernbawa keuntungan besar bagi pencitraan praktik, rnikrofraktur akibat trauma atau stres yang sering
rnuskuloskeletal karena kesanggupannya u n t u k disebut bone bruises, tidak dikenal sebelurn MRI. Sekarang,
rnernperlihatkan struktur jaringan lunak yang tidak dapat keberadaan mikrofraktur ini penting untuk diketahui.
diperlihatkan oleh pemeriksaan radiologi konbensional. Sebagai contoh, kebanyakan nyeri yang rnenyertai robekan
Teknik ini mernperoleh inforrnasi struktur berdasarkan rneniskus akut mungkin disebabkan oleh rnikrofraktur yang
densitas proton dalam jaringan dan hubungan proton ditemukan bersama-sarna. Ketika mikrofraktur menyernbuh,
ini dengan lingkungan terdekatnya. MRI dapat memberi nyeri hilang walaupun robekan rneniskus masih ada.
penekanan pada jaringan atau status metabolik yang Penernuan ini rnernpunyai pengaruh penting dalarn
berbeda-beda. Dengan perkataan lain, pencitraan yang pengobatan. Ini juga rnernbantu rnenerangkan rnengapa
berbeda dapat diperoleh dari ternpat anatorni yang sama MRI lutut pada usia tua sering rnenunjukkan robekan
dengan rnengubah parameter tertentu. rneniskus yang asimtornatik. Mikrofrakturjuga rnempunyai
MRI relatif lebih rnahal daripada perneriksaan hubungan erat dengan cedera ligarnen.
pencitraan lain, terutarna karena harga peralatan dan Setelah foto polos, MRI rnerupakan cara yang bagus
waktu yang diperlukan untuk melakukan pemeriksaan. untuk mernelajari tulang belakang dan isinya, seperti pada
Di rnasa depan, perlu dipertirnbangkan pengurangan kasus tersangka herniasi diskus intervertebralis, terutama
sekuens pencitraan sehingga dapat menurunkan pada pasien muda karena tidak menimbulkan ionisasi.
biaya pemeriksaan. Juga perlu dikernbangkan sekuens MRI rnerupakan sarana terbaik untuk rnendiagnosis
pencitraan yang lebih cepat, yang dapat meigurangi osteonekrosis. Osteonekrosis dapat menyerupai penyebab
waktu dan biaya MRI, di samping rnemungkinkan studi lain nyeri sendi, terutama sendi panggul. Pada rnasa
dinarnika gerakan sendi. awal penyakit, foto polos tidak rnenunjukkan kelainan.
MRI bebas dari bahaya ionisasi akibat radiasi, suatu MRI juga merupakan cara terbaik untuk rnengevaluasi
keuntungan besar dalam rnemeriksa bagian sentral luasnya neoplasma jaringan lunak dan tulang, dan telah
tubuh dimana pemeriksaan radiologi rnenimbulkan rnenggantikan CT-scan dalam ha1 ini, rneskipun foto
dosis radiasi yang tinggi. Meskipun dernikian, ada juga polos tetap merupakan cara terbaik untuk mendiagnosis
beberapa bahayanya. Medan magnet yang kuat dapat tumor tulang. CT-scan rnungkin juga berrnanfaat dalarn
menggerakkan obyek metal seperti logam asing dalarn mengidentifikasi karakteristik kalsifikasi rnatriks yang akan
rnata, menyebabkan gangguan alat pacu jantung, rnembantu diagnosis jenis tumor.
rnernanaskan bahan logarn sehingga menirnbulkan luka MRI sensitif terhadap adanya infeksi tulang karena
bakar, dan rnenarik bahan logarn ke dalarn magnet. Bahan perubahan sinyal sumsurn tulang. Ini rnerupakan pilihan
logarn yang berdekatan dengan medan rnacnet juga yang baik untuk mengevaluasi daerah tertentu yang
dapat rnernengaruhi kualitas pencitraan MRI. Karena itu, diduga terkena osteornielitis, rneskipun radionuclide bone
operator MRI harus rnenyaring pasien dan pengunjung scan lebih disukai untuk penilaian proses hernatogenik
lain dengan teliti. Kadang-kadang penderita kuring cocok yang rnultifokal. MRl juga dapat rnengidentifikasi abses
dengan gadolinium, suatu bahan kontras yang digunakan jaringan lunak.
pada pemeriksaan MRI. Selain itu, pasien perlu dilengkapi Kelainan otot seperti robekan dan rnernar dapat
dengan proteksi telinga karena pengaktifan medan diidentifikasi dengan MRI. Aktivitas masing-masing otot
magnet menirnbulkan bising. selarna gerakan sendi dapat dipelajari dengan rnernerhatikan
Struktur jaringan lunak sendi seperti rneniskus dan perubahan sinyal yang terjadi selarna aktivitas otot. MRI
ligamen krusiatum lutut dapat diperlihatkan dengan jelas. merupakan perneriksaan terpilih untuk rnengevaluasi
Jaringan sinoviurn juga dapat dilihat, terutarna dengan osteokondritis disekans, jika kita ingin rnengetahui apakah
menggunakan bahan kontras pararnagnetik -ntravena sebuah fragrnen tulang terlepas atau tidak.
seperti gadolinium. Dernikian juga kelainan lain seperti Perubahan rawan sendi dapat dilihat dengan MRI.
efusi sendi, kista poplitea, gangliorna, kista rneniskus dan Tetapi harus diingat bahwa penernuan kelainan minimal
bursitis dapat dilihat dengan jelas dan intergritas tendon hanya berrnanfaat secara klinis jika ha1 ini rnengubah
RADlOGRAFl MUSKULOSKELETAL 359
pengobatan yang diberikan. Pengobatan medikamentosa seperti 99m technisium metilen difosfat (99mTc MDP)
biasanya diteruskan sampai diperlukan penggantian sendi, untuk pemindaian tulang, 99mTc sulphur colloid untuk
yang dapat didiagnosis dengan foto polos biasa. pemindaian sumsum tulang, galium sitrat (67Ga citrate)
MRI menawarkan beberapa kelebihan dibandingkan dan lekosit yang diberi label dengan Indium ( 7 77ln-labeled
dengan radiografi konvensional dan pemeriksaan klinis WBCs) berguna untuk mengevaluasi berbagai macam
dalam mengevaluasiAR awal. MRI sanggup memerlihatkan ke~ainanmuskuloskeletal. Biaya pemeriksaannya hampir
sinovitis inflamatif dengan atau tanpa kontras. MRI dapat sama dengan CT-scan dan dosis radiasinya sebanding
menemukan erosi tulang pada AR awal sebelum erosi ini dengan pemeriksaan CT-scan abdomen.
terlihat pada radiografi konvensional. Edema sumsurn Sintigrafi tulang yang negatif dapat mengeksklusi
tulang merupakan penemuan penting lain dari MRI yang artritis aktif pada penderita dengan poliartralgia persisten.
berkaitan dengan artritis inflamatif dan diduga merupakan Di samping itu, sintigrafi merupakan cara yang nyaman
pendahulu erosi tulang. Informasi berharga yang diberikan untuk menelisik seluruh tulang dalam ha1 luas serta
MRI ini dapat digunakan untuk rnemperbaiki ketepatan distribusi penyakit sendi. Kekurangan utamanya ialah
diagnosis, memperkirakan prognosis dan memantau bahwa bone scan dengan 99mTc-MDP tetap positip dalarn
efektivitas pengobatan dalam praktik klinik. jangka waktu lama setelah sinovitis mereda dan hasilnya
Dalam waktu dekat diperkirakan MRI akan berperan tidak spesifik.
penting sebagai petanda prognosis dan juga sebagai alat Beberapa teknik baru sintigrafi seperti radiolabeled cell
pengukur luaran dalarn penanganan AR. Tetapi, untuk determinant 4 (CD4), E-selectin antibodies, cytokines, and
rnencapai keadaan ini diperlukan pengembangan lebih somatostatin receptor imaging, and 99mTc-immunoglobulin
lanjut dalam ha1 studi longitudinal dan standardisasi G (IgG) scintigraphy sedang diteliti kegunaannya
protokol scanning MRI, nomenklatur dan sistem skor agar untuk rnenilai aktivitas penyakit. Laporan sementara
reproducible dan dapat dipercaya. menunjukkan bahwa dibandingkan dengan bone scan
Penerapan klinis lain MRI pada artritis inflamatif yang konvensional, sintigrafi 99mTc-lgG lebih spesifik dalam
telah digunakan secara luas ialah untuk mengevaluasi mendeteksi aktivitas sinovitis dan dapat membedakan
berbagai komplikasi yang mungkin timbul akibat penyakit berbagai derajat aktivitas penyakit pada AR.
atau pengobatannya, seperti robekan tendon, fraktur Sintigrafi cukup sensitif untuk rnenernukan banyak
minimal, osteonekrosis, dan kompresi batang otak atau proses penyakit, dan seluruh tubuh dapat diperiksa
sumsum tulang belakang. sekaligus. Tetapi teknik ini tidak spesifik karena sejumlah
Pada saat ini kekurangan utama MRI ialah biayanya proses penyakit dapat menyebabkan akumulasi
yang tinggi dan ketersediaannya yang masih terbatas. radionuklid. Jika terdapat daerah dengan ambilan
MRI memerlukan waktu pemeriksaan yang lebih lama (uptake) yang rneningkat, sering diperlukan pemeriksaan
dibandingkan dengan sebagian besar modalitas pencitraan tambahan seperti pemeriksaan radiologik untuk
lain. Pasien harus tidak bergerak selama prosedur pemindaian meningkatkan spesivisitas guna mengidentifikasi jenis
karena gerakan akan membuat kualitas gambaran yang kelainan. Pada situasi klinis dimana kelainan tulang
diperoleh kurang baik. MRI dikontraindikasikanpada pasien tidak jelas, pemindaian tulang mungkin berguna untuk
dengan alat pacu jantung, implan koklear, dan benda asing menyingkirkan penyakit.
intraokular atau ditempat lain. Sendi yang mengalami proses inflamasi atau
Pada keadaan tertentu, MRI merupakan pilihan pertama degeneratif menunjukkan uptake yang meningkat
yang cost effective dalam menilai sendi lutut dirnana diduga dan dapat memetakan luas penyakit dalam 1 kali
terdapat kerusakan internal, karena artroskopi terbukti tidak pemeriksaan. Secara umum ha1 ini tidak selalu berguna,
perlu pada sebagian besar kasus. tetapi mungkin bermanfaat pada keadaan tertentu.
Misalnya pada pasien dengan artritis inflamasi dan
kelainan yang luas pada perneriksaan radiologik, sintigrafi
dapat membantu rnenentukan daerah dimana terdapat
inflamasi aktif. Pernindaian tulang merupakan pilihan
Peranan sintigrafi dalam evaluasi berbagai macam yang masuk aka1 untuk penemuan dini osteonekrosis jika
kelainan sendi masih terbatas. Sintigrafi dengan 99m tidak ada MRI. Pemindaian tulang juga dapat mendeteksi
Tc-diphosphonates merupakan cara yang lebih sensitif cedera akibat stres, seperti avulsi tendon, fraktur akibat
untuk menemukan penyakit sendi inflamatif dibandingkan stres, dan shin splints yang kadang-kadang menyerupai
dengan radiografi konvensional. keluhan artritis.
Teknik ini merupakan cara yang rnudah untuk rnelihat Dalam ha1 penilaian fraktur minimal tulang dan
pola keterlibatan sendi dan keadaan aktivitas penyakit. nekrosis avaskular tulang terkait penyakit sendi, MRI lebih
Sintigrafi setelah pernberian intravena beberapa bahan sensitif dan spesifik dibandingkan dengan bone scan.
RADlODlAGNOSTlK PENYAKIT DALAM
rnengulang hasil perneriksaan peneliti lain. Karena rnendeteksi robekan total rotator cuff. CT-scan dapat
FtADlOGRAFl MUSKULOSKELETAL
ditambahkan pada artrogram udara-kontras (artrografi beda. Dzri nilai konsentrasi materi dan pengaruhnya
CT), memberikan hasil yang sangat baik untuk memelajari terhadap pengurangan CT dibuat sebuah kurva standar,
labrum glenoidalis yang sebanding dengan - atau mungkin dan kem~diandensitas tulang pada setiap lokasi yang
lebih baik daripada - MRI. disidik ditentukan dengan merujuk ke kurva standar. Biaya
Artrogram lutut dapat memastikan diagnosis kista pemeriksaannya sedang dan dosis radiasi cukup rendah,
poplitea dan memungkinkan dilakukannya suntikan meskipun tidak serendah DEXA. Keuntungan teknik ini
steroid pada waktu yang sama. Teknik ini merupakan ialah dapat mengevaluasi bagian tengah vertebra karena
pengganti yang tepat untuk rnengevaluasi meniskus korteks dan bagian posterior vertebra tidak diukur. Bagian
pada penderita klaustrofobia atau penderita yang ukuran trabekul~rlebih cepat terpengaruh dibandingkan dengan
badannya menyebabkan pemeriksaan MRI tidak mungkin korteks pada waktu terjadi kehilangan massa tulang. I"
dilakukan.
Artrografi pergelangan tangan sangat baik untuk
mengevaluasi integritas fibrokartilago trianguler, ligamen
antara os skafoid dan os lunatum serta ligamen antara os
lunatum dan os trikuetrurn. Dalam keadaan ini, sebagian Arlgiografi berguna dalam mendiagnosis penyakit
besar klinikus lebih menyukai artrografi daripada MRI. reumatik dimana terdapat komponen vaskular. Pada
Artrografi MRI dilakukan dengan mengembangkan sendi poliarteritis nodosa, adanya aneurisma kecil yang multipel
bahu mernakai bahan kontras larutan encer Gadolinium. pada arteri viseral yang berukuran sedang merupakan
Teknik ini telah dipelajari dengan mendalam dan mungkin gambaran yang penting. Pada lupus eritematosus sistemik,
meningkatkan ketepatan diagnosis robekan labrum angiografi mungkin bermanfaat dalam mendiagnosis
glenoidalis dan rotator cuff. keterlibatan susunan saraf pusat.
1
Artrografi dengan kontras digunakan u n t u k Biaya angiografi lebih tinggi daripada MRI dan
memastikan lokasi jarum intraartikuler setelah aspirasi merupakan prosedur invasif. Sebaiknya hanya dilakukan
cairan sendi dari sendi yang diduga terinfeksi. Artrografi pada situasi tertentu dimana cara lain tidak dapat
merupakan satu-satunya cara yang dapat diandalkan memberrkan data diagnostik yang diperlukan.
untuk memastikan asal spesimen.
Teknik pencitraan lain yang kadang-kadang dipakai
misalnya :
1. Sialografi : untuk memerlihatkan pengaruh sindrom
DENSITOMETRI TULANG sika terhadap kelenjar ludah dan membedakannya
denyan sumbatan mekanik akibat batu kelenjar
Densitometri t u l a n g digunakan terutama u n t u k
ludah.
mengevaluasi osteoporosis. Dua teknik yang akurat
2. Tencngrafi : untuk memerlihatkan ruptur tendon atau
dan telah dipergunakan secara luas ialah dual-energy
massa akibat hipertrofi sinovium.
x-ray absorptiometry (DEXA) dan quantitative computed
3. Miel~grafi,radikulografi, ascending lumbar venography,
tomography (QCT).
dan diskografi: untuk menilai nyeri pinggang atau
DEXA menggunakan berkas sempit sinar-X yang
penyakit reumatik pada vertebra serfikal.
mengubah energi. Sebuah reseptor yang sensitif
4. Termografi : dasarnya ialah pancaran panas infra-
mendeteksi fraksi sinar-X yang melintasi tubuh, yang
merah dari kulit di atas tulang dan sendi. Aktivitas
menghasilkan profil jumlah radiasi yang didefleksikan oleh
sinovitis dan respons terhadap pengobatan dapat
tubuh. Karena karakteristik absorpsi tulang dan jaringan
dilihat dan diukur.
lunak tidak sama pada tingkat energi sinar x yang berbeda-
beda, jumlah radiasi yang diabsorpsi oleh tulang dapat Tekrik ini juga dapat digunakan untuk menyelidiki
dihitung. Dari hasil ini, jumlah tulang pada jalur sinar x aliran darah perifer yang berkurang misalnya pada
pada setiap titik sepanjang penyidik dapat ditentukan. fenomena Raynaud dan peningkatan aliran darah pada
DEXA relatif murah dan radiasinya rendah. Jadi tulang, misalnya pada penyakit Paget.
merupakan pilihan yang baik untuk pemeriksaan yang
harus diulang-ulang. Setiap bagian tubuh dapat diperiksa.
Telah dibuat nilai standar untuk vertebra lumbal dan PEMILIHAN PEMERIKSAAN PENCITRAAN
bagian proksimal femur, yang merupakan bagian yang
paling banyak dipelajari. Hampir semua pemeriksaan pencitraan sebaiknya dimulai
QCT menyidik beberapa vertebra lumbal bersama- dengan foto polos. Sering pemeriksaan foto polos ini
sama dengan sebuah fantom yang berisi materi yang saja sudah cukup. Jika diperlukan informasi diagnostik
bone-equivalent dengan konsentrasi yang berbeda- lain yang mungkin akan mengubah tindakan klinis, MRI
RADlODlAGNOSTlK PENYAKIT DALAM
Osteoporosis adalah kelainan skeletal sistemik yang lebih gelap. Pada tulang yang mengalami demineralisasi, I#
ditandai dengan compromised bone strength sehingga gambarannya akan lebih gelap mendekati gambaran
tulang mudah fraktur. Osteoporosis merupakan keadaan jaringan lunak. Walaupun demikian, dibutuhkan kehilangan
yang sering didapatkan karena setelah menopause, massa tulang minimal 30% agar didapatkan gambaran
seorang wanita akan kehilangan hormon estrogen di yang jel3s pada pemeriksaan radiologik konvensional.
dalam tubuhnya dan proses resorpsi tulang menjadi tidak Karena metode ini tidak sensitif, maka dikembangkan
terkendali dan tidak dapat diimbangi oleh proses formasi metode pengukuran secara radiologik, yaitu dengan
tulang. Di Amerika, 44 juta penduduknya mengalami cara ab:orpsiometri radiografik (fotodensitometri) dan
osteoporosis atau densitas massa tulang yang rendah. radiogrametri. Pada teknik absorpsiometri radiografik,
Osteoporosis merupakan keadaan yang serius karena keabu-abuan gambaran radiografik dikalibrasi dengan
akan mengakibatkan fraktur dan meningkatkan angka menggunakan potongan alumunium atau hidroksiapatit
morbiditas dan mortalitas. Diagnosis osteoporosis yang berbentuk baji yang diletakkan di permukaan film
sangat mudah dilakukan, yaitu dengan cara mengukur dan difoto bersama dengan objeknya. Sedangkan teknik
densitas massa tulang (Bone Mineral Density, BMD) dan radiogremetri mengukur ketebalan korteks tulang pada
osteoporosis akan dapat dideteksi lebih dini sebelum film, bizsanya diambil tulang-tulang tangan, humerus
fraktur terjadi. Pengobatan osteoporosis juga tersedia atau radius. Yang tersering diambil adalah pada mid-
lengkap saat ini yang dapat menurunkan risiko fraktur metakarpal II.
sampai 50%.
Single Energy Densitometry. Teknik ini menggunakan
Densitometri tulang merupakan teknik non-invasif
gelombang radiasi yang melalui lengan bawah distal
yang dapat mengukur kepadatan tulang. Ada bermacam-
dan dibandingkan antara radiasi yang dipancarkan
macam teknik densitometri mulai dari yang sederhana
oleh alat (radiasi insidens) dengan radiasi yang keluar
sampai yang canggih. Saat ini yang banyak digunakan
setelah nelalui objek (disebut radiasi tarnsmisi) sehingga
adalah teknik Dual X-ray Absorptiometry (DXA).
didapatkan penipisan radiasi (atenuasi) karena diserap oleh
obyek tersebut. Makin tinggi mineralisasi tulang, makin
besar atenuasinya. Densitas massa tulang diukur dengan
TEKNIK DENSITOMETRI
cara membagi bone content (sesuai dengan atenuasi)
dengan area tulang yang diukur. Walaupun demikian, cara
Sebelum membicarakan DXA secara lebih detil, ada
ini memiliki beberapa kelemahan, misalnya :
baiknya dibicarakan dulu berbagai teknik densitometri
1. Teknik ini membutuhkan isotop radioaktif sebagai
secara garis besar yang meliputi teknik radiografik, single
sunber radiasi yang harganya mahal dan dapat
energy densitometry, dual energy densitometry, quantitative
menghasilkan eror pada pengukuran bila sumber
computed tomography, dan quantitative ultrasound.
tersebut diganti. Karena itu, teknik ini disebut juga
Teknik radiografik. Berkembang sebelum densitometer Single Photon Absorptiometry (SPA).
kuantitatif berkembang seperti saat ini. Teknik ini 2. Teknik ini tidak praktis, karena objek yang akan diukur a
membandingkan gambaran tulang pada film radiografik harus direndam dalam air dengan tujuan untuk
yang lebih terang dibandingkan dengan sekitarnya yang menghilangkan absorpsi radiasi pada jaringan lunak
RADlODlAGNOSTlK PENYAKIT DALAM
yang akan mengganggu pengukuran densitas tulang. yang tersebar di Jakarta, Bandung, Semarang, Surabaya,
Oleh sebab itu, teknik ini hanya dapat mengukur densitas Balikpapan, dan Makassar. DXA merupakan baku emas
tulang perifer, seperti lengan bawah distal atau tumit untuk pengukuran BMD yang dapat mengukur tulang-
dan tidak dapat digunakan untuk mengukur densitas tulang sentral (aksial) yang meliputi tulang belakang dan
tulang aksial. femur proksimal; serta tulang-tulang perifer seperti lengan
bawah, bahkan dapat mengukur BMD seluruh tubuh
Dengan berkembangnya teknik radiologik, maka
(total body). Data epidemiologik osteoporosis dengan
penggunaan isotop sebagai sumber radiasi akhirnya
menggunakan DXA juga sudah banyak dipublikasikan
diganti dengan sinar-X dan teknik ini disebut SingleX-ray
dan secara in vitro diketahui berkorelasi baik dengan
Absorptiometry (SXA).
kekuatan tulang. Tujuan pengukuran BMD adalah untuk
Dual Energy Absorptiometry. Menggunakan 2 energi mendiagnosis osteoporosis, memprediksi risiko fraktur
radiasi sehingga pengaruhjaringan lunak dapat dieliminir. dan memonitor terapi.
Semula sumber energi yang digunakan adalah isoiop Pada pengukuran BMD dengan DXA, akan didapatkan
sehingga teknik ini disebut Dua Photon Absorptiometry nilai BMD areal (dalam satuan gr/cm2),T-score dan Z-score.
(DPA), kemudian sumber energinya diubah menjadi sinar-X T-score adalah perbandingan nilai BMD pasien dengan
dan teknik ini disebut Dual X-ray Absorptiome:ry (DXA). rerata BMD orang muda normal dan dinyatakan dalam
Teknik DXA inilah yang saat ini banyak digunakan, karena skor simbang baku; sedang Z-score membandingkan nilai
dapat mengukur densitas tulang di daerah lumbal, femur BMD pasien dengan rerata BMD orang seusia pasien,juga
proksimal, lengan bawah, dan bahkan seluruh tubuh (total dinyatakan dalam skor simpang baku.
body). Dengan perkembangan teknologi, digunakan teknik Pada pengukuran BMD spinal (tulang belakang),
fan beam geometry yang dapat meningkatkan waktu maka semua L1-L4 harus diukur rerata BMDnya, kecuali
scanning. bila terdapat perubahan struktur atau artefak pada ruas
vertebra yang bersangkutan. Dalam ha1 ini, gunakan 3
Quantitative Computed Tomography (QCT), merupakan
ruas vertebra bila 4 ruas tidak mungkin, atau 2 ruas bila 3
satu-satunya teknik non-invasif yang dapat mengukur
ruas tidak mungkin, tetapi tidak dapat diukur bila hanya
densitas tulang secara 3 dimensi. Hasil dari teknik QCT
digunakan 1 ruas vertebra. Selain itu, pengukuran spinal
adalah densitas volumetrik (dalam gram/cm3). QCT
lateraljuga tidak dapat digunakan untuk diagnosis, kecuali
sangat baik digunakan untuk mengukur densitas tulang
untuk pemantauan, karena memiliki presisi yang lebih
belakang dan sementara ini belum dapat d'gunakan
burukdibandingkandengan BMD spinal PA, tetapi memiliki
untuk mengukur area yang lain. Walaupun demikian, QCT
respons yang baik terhadap pengobatan. Pada penyakit
membutuhkan radiasi yang besar dibandingkan dengan
degeneratif (osteoartritis) lumbal atau adanya fraktur pada
DXA, karena DXA hanya membutuhkan radiasi 1-5 mSv,
ruas-ruas tulang lumbal, akan menyebabkan BMDnya
sedangkan QCT membutuhkan radiasi sampai 60 mSv.
lebih tinggi, sehingga dalam ha1 ini ruas-ruas lumbal yang
Quantitative Ultrasound (QUS). Dengan menggunakan mengalami penyakit degeneratif atau mengalami fraktur
teknik ultrasonografik, dapat diukur densitas tulang, tetapi tidak dapat ikut dinilai untuk mendiagnosis osteoporosis.
terbatas pada tulang-tulang perifer, misalnya tumit, jari Beberapa artefak lain yang juga dapat mengganggu
atau lengan bawah. Walaupun demikian, sanpai saat penilaian BMD spinal adalah kalsifikasi aorta, laminektomi,
ini tidak jelas, struktur tulang yang mana yang diukur fusi spinal, kontras gastrointestinal, tablet kalsium, batu
dengan teknik ini, mungkin ukuran trabekula atau ukuran ginjal atau kandung empedu, kalsifikasi pankreas, alat-
kristal atau struktur lainnya. Walaupun teknik ini sangat alat metal yang diimplan ke dalam tubuh, kancing baju,
menjanjikan karena ukurannya yang kecil, waktuscanning dompet, perhiasan, dan lain sebagainya.
yang relatif cepat dan tidak ada radiasi, tetapi presisinya Pada BMD panggul, dapat dipilih apakah akan diukur
buruk dan akurasinya juga diragukan bila dibandingkan sisi kiri atau kanan, karena tidak ada perbedaan BMD
dengan teknik sinar-X, sehingga sementara ini hanya yang bermakna. Dari ROI ini yang dapat digunakan untuk
digunakan untuk penapisan massal dan belum digunakan diagnosis adalah BMD yang terendah dari femoral neck,
untuk patokan terapi. total proximal femur, atau trokanter. Ward's area tidak
boleh digunakan untuk diagnosis osteoporosis karena
akan didapatkan hasil positif palsu, karena area Ward
DXA pada hasil DXA hanya menunjukan area kecil di leher
femur yang terendah BMDnya dan tidak sesuai dengan
DXA merupakan teknik BMD yang banyak dipakai secara area Ward secara anatomis. Selain itu, BMD pada Ward
luas. Di Amerika sendiri saat ini terdapat sekitar 10.000 area memiliki presisi dan akurasi yang buruk dan tidak
alat DXA. Di Indonesia terdapat sekitar 15 alat DXA termasuk dalam kriteria WHO. Pengukuran rata-rata BMD
PEMERIKSAAN DENSITOMETRI TULANG
panggul kiri dan kanan juga tidak perlu dilakukan, karena 3 ~ R e g i o ~ # ~ ~ & & C ~ ~ #' $"& '
tidak ada data yang menggambarkan rerata nilai tersebut
lebih baik untuk diagnosis osteoporosis. Bagian-bagian tulang yang diukur (Region of Interest, ROO:
1. Tulang belakang (L1-L4)
Secara rutin, untuk diagnosis osteoporosis cukup
2. Panggul
dilakukan BMD pada ROI spinal dan femur proksimal. - Femoral neck
Walaupun demikian, bila kedua ROI tersebut tidak dapat - Total femoral neck
dinilai atau pada keadaan sangat obes atau pada pasien - Trokanter
hiperparatiroidisme, dapat dilakukan pengukuran BMD 3. Lengan bawah (33% radius), bila :
pada lengan bawah. Berbeda dengan lumbal maupun - Tulang belakang dan/atau panggul tak dapat
femur proksimal, BMD lengan bawah merupakan prediktor diukur
yang baik untuk menilai densitas tulang kortikal. Pada - Hiperparatiroidisme
ROI ini, pilihlah ROI 33% radius (kadang-kadang disebut
- Sangat obes
113 radius) pada lengan bawah non-dominan. Kriteria Dari ketiga lokasi tersebut, maka nilai T-score yang
WHO tidak boleh digunakan untuk menilai BMD perifer, terendah yang digunakan untuk diagnosis osteoporosis
kecuali pada ROI 33% radius. BMD periferjuga tidak dapat
..I I.. ..
g@& $H~!Y
. . . ..> . . .. .1 : : , ' , .., ., ..
Perempuan berusia di atas 65 tahun
Perempuan pasca menopause berusia < 65 tahun Klasifikasi T-score
dengan faktor risiko Normal -1 atau lebih besar
Laki-laki berurhur 70 tahun atau lebih Osteopenia Antara -1 dan -2,5
Orang dewasa dengan fraktur fragilitas
Osteoporosis -2,5 atau kurang
Orang dewasa dengan risiko fraktur panggul,
misalnya tinggi badan > 5 f t 7 in, berat badan Osteoporosis berat -2,s atau kurang dan fraktur fragilitas
< 127 Ib, riwayat merokok, riwayat maternal dengan
fraktur panggul
Orang dewasa dengan penyakit atau kondisi yang
berhubungan dengan derisitas massa tulang yang
rendah atau kehilangai.1 massa tulang, misalnya T-score Risiko fraktur Tindakan
hiperparatiroidisme, sindrom malabsorpsi, > +I Sangat rendah Tidak ada terapi
hemigastrektomi, hipertiroidisme, dan sebagainya Ulang densitometri
Orang dewasa yang minum obat-obatanyang potensial tulang bila ada indikasi.
menyebabkan densitas massa tulang rendah atau 0 s/d +I Rendah Tidak ada terapi
kehilangan massa tulang, misalnya glukokortikoid, anti Ulang densitometri
konvulsan, heparinisasi kronik, dan sebagainya tulang setelah 5 tahun
Setiap orang yang dipertimbangkan memerlukan terapi -1 s/d 0 Rendah Tidak ada terapi
farmakologik untuk asteoporosis Ulang densitometri
Seseorang dalam tertipi osteop'orosis, untuk memantau tulang setelah 2 tahun
efek pengobatan -1 s/d -2,5 Sedang Tindakan pencegahan
Seseorang yang terbukti mengalami kehilangan osteoporosis
massa tulang yang karena satu dan lain ha1 sehingga Ulang densitometri
tidak mendapatkan terapi, walaupun sesungguhnya tulang setelah 1 tahun
membutuhkan terapi <-2,5 Tinggi Tindakan pengobatan
r a n p a osteoporosis
fraktur Tindakan pencegahan
dilanjutkan
BMD pasien - rerata BMD orang dewasa muda
T-score =---------------------------------------------------
Ulang densitometri
ISD rerata BMD orang dewasa muda tulang dalam 1-2 tahun
<-2,5 Sangat tinggi Tindakan pengobatan
BMD pasien - rerata BMD orang seusia pasien
Z-score =---------------------------------------------------
dengan osteoporosis
1 SD rerata BMD orang seusia pasien fraktur Tindakan pencegahan
dilanjutkan
Z-score yang rendah ( < -2,O) mencurigakan ke arah Tindakan bedah atas
kemungkinan osteoporosis sekunder, walaupun tidak ada indikasi
data pendukung. Selain itu, setiap pasien harus dianggap Ulang densitometri
menderita osteoporosis sekunder sampai terbukti tidak ada tulang dalam6 bulan -1
penyebab osteoporosis sekunder. tahun
RADlODlAGNOSTlK PENYAKIT DALAM
digunakan untuk memantau hasil terapi, kecuali untuk fraktur yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien
menilai risiko fraktur. berumur 50 tahun dengan T-score yang sama. Data risiko
ROI lain yang dapat dinilai pada pemeriksz~anBMD fraktur pada orang berusia lanjut ternyata hampir sama
adalah total body. BMD total body sangat baik untuk pada semua lokasi tulang walaupun lokasi yang diukur
menilai tulang kortikal, karena 80% rangka manusia terdiri dan mesin yang digunakan berbeda. Oleh sebab itu,
atas tulang kortikal. Kadang-kadang BMD total bodyjuga hasil BMD yang rendah pada satu lokasi tulang sudah
digunakan untuk menilai komposisi tubuh, misalnya lean menunjukkan penurunan BMD pada tulang-tulang yang
bodymass, persentase lemak tubuh. Dalam ha1yang terakhir lain. Kekecualian hanyalah pada prediksi risiko fraktur
ini diperlukan piranti lunak yang khusus dan standardisasi panggul, karena yang nilai prediksinya paling tinggi hanya
tersendiri yang biasanya sudah disediakan oleh pebrik yang BMD pada femoral neck.
memproduksi mesin BMD yang bersangkutan. 6MD total Saat ini diketahui bahwa faktor kekuatan tulang
bodyjuga menjadi pilihan ROI untuk menilai densitas tuleng memegang peran yang sangat penting sebagai faktor
anak-anak di bawah umur 20 tahun, selain BMD lumbal. risiko fraktur akibat osteoporosis. Ada 2 variabel yang
Nilai T-score -2,5 atau kurang, tidakselalu menunjukkan harus diperhitungkan yang menentukan kekuatan tulang,
osteoporosis, karena pada osteomalasia j ~ g aakan yaitu kuantitas tulang dan kualitas tulang. Kuantitas tulang
memberikan hasil T-score yang rendah. Selain itu, meliputi ukuran tulang dan densitas tulang, sedangkan
diagnosis osteoporosis juga dapat ditegakkan walaupun kualitas tulang meliputi bone turnover, arsitektur tulang,
T-score lebih besar dari -2,5, misalnya bila dirjapatkan akumulasi kerusakan tulang, derajat mineralisasi dan
fraktur vertebra atraumatik. Pada pengguna glukokortikoid kualitas kolagen pada jaringan tulang tersebut.
jangka panjang ( > 6 minggu) atau dosis tinggi (dcsis
prednison >7,5 mg/hari), maka terapi dapat dimulai bila
nilai T-score -1,5 atau lebih rendah. Selain itu nilz~iT-score DIAGNOSIS OSTEOPOROSIS PADA PEREMPUAN
yang rendah juga tidak berhubungan dengan penyebab PRA-MENOPAUSAL, LAKI-LAKI, D A N ANAK-
osteoporosis, sehingga harus dilakukan evaluasi terhadap ANAK
kemungkinan adanya faktor risiko osteoporosis yang
mungkin membutuhkan penatalaksanaan tersendiri. Setiap Kriteria klasifikasi diagnosis osteoporosis tidak dapat
pasien osteoporosis harus dianggap menderita osteoporosis digunakan untuk kelompok perempuan pramenopausal
sekunder sampai dapat disingkirkan semua kemungkinan sehat (umur 20 tahun sampai usia menopause), laki-laki,
penyebab osteoporosis yang diderita pasien, apalagi bila dan anak-anak.
didapatkan Z-score -2 atau lebih rendah. Pada perempuan pra-menopausal, tidak ada data
Mengapa untuk diagnosis osteoporosis digunakan hubungan BMD dengan risiko fraktur sebagaimana
T-score dan bukan Z-score ? didapat pada perempuan pasca menopause. Oleh sebab
Nilai T-score berhubungan dengan kekuatan tulang itu, adanya fraktur pada perempuan pramenopausal
dan risiko fraktur. Bila digunakan nilai Z-sccre untuk yang disertai BMD yang rendah sudah cukup untuk
diagnosis osteoporosis maka akan didapatkan banyak mendiagnosis osteoporosis. Dalam ha1 ini, nilai Z-score
hasil negatif palsu walaupun terdapat fraktur fragilitas lebih memiliki nilai diagnostik daripada T-score.Selain itu,
dan osteoporosis tidak akan makin meningkat dengan osteoporosis pada perempuan premenopausal juga dapat
bertambahnya umur. didiagnosis bila didapatkan BMD yang rendah dengan
penyebab osteoporosis sekunder, misalnya pengguna
steroid jangka panjang, pengguna anti konvulsan,
PREDlKSl RlSlKO FRAKTUR hipogonadisme, hiperparatiroidisme, dan sebagainya.
Pada laki-laki yang berumur 65 tahun atau lebih atau
Sampai saat ini masih diperdebatkan, apakah BMD yang laki-laki yang berumur 50-64 tahun dengan faktor risiko
rendah merupakan prediktor fraktur fragilitas yzng osteoporosis, maka nilai T-score dapat digunakan untuk
penting. Beberapa faktor risiko fraktur yang lain yang juga mendiagnosis osteoporosis dan osteoporosis didiagnosis
harus diperhatikan adalah tinggi badan > 5 ft 7 in, berat bila didapatkan nilai T-score -2,5 atau lebih rendah.
badan <I27 Ib, merokok dan riwayat maternal dengan Pada laki-laki yang berumur 20-50 tahun atau laki-laki
fraktur panggul. Setiap penurunan BMD 1 SD identik yang berumur 50-64 tahun tetapi tidak memiliki faktor
dengan peningkatan risiko fraktur relatif sebesar 1,9-3,O. risiko osteoporosis, maka tidak dapat digunakan T-score
Tetapi ha1 ini juga ditentukan oleh umur pasien, karena untuk mendiagnosis osteoporosis. Dalam ha1 ini, sama
ternyata umur di atas 60 tahun merupakan faktor risiko halnya dengan diagnosis osteoporosis pada perempuan
frakturtersendiri yang tidak tergantung pada BhlD. Pasien pramenopausal, dimana nilai Z-score lebih berkorelasi
berumur 80 tahun dengan T-score -1,9 akan memiliki risiko dengan risiko fraktur daripada nilai T-score. Walaupun
PEMERIKSAAN DENSITOMETRI TULANG 367
demikian, nilai-nilai ini masih memerlukan standardisasi risiko kehilangan massa tulang yang bermakna atau
lebih lanjut. Diagnosis osteoporosis pada laki-laki yang terdapat indikasi untuk terapi osteoporosis. Selain itu,
berumur <50 tahun tidak dapat hanya didasarkan pada BMD serial juga dapat menilai respons terhadap terapi
nilai BMD. Bila didapatkan risiko osteoporosis sekunder osteoporz~sis.Dalam ha1 ini, pada pasien-pasienyang tidak
pada laki-laki pada setiap umur, maka diagnosis memberikan respons yang baik terhadap pengobatan,
osteoporosis dapat ditegakkan secara klinis. dapat dilakukan re-evaluasi terhadap terapi yang diberikan
Pada anak-anak, baik laki-laki maupun perempuan atau eva uasi terhadap kemungkinan adanya penyebab
yang berumur <20 tahun, nilai T-score tidak dapat osteoporosis sekunder yang harus diterapi secara terpisah.
digunakan untuk diagnosis osteoporosis, sebagai gantinya Interval BMD serial tergantung pada keadaan klinik pasien.
digunakan nilai Z-score. Selain itu, diagnosis osteoporosis Pada pasien yang baru mendapatkan terapi atau baru
pada anak-anak tidak boleh hanya didasarkan pada nilai diubah terapinya, maka BMD ulangan dapat dilakukan
BMD. Terminologi BMD rendah pada anak-anak ditetapkan setiap tahun dan bila hasilnya sudah menetap, maka dapat
bila nilai Z-score <-2,O. Selain itu ROI yang dianjurkan pada dilakukan BMD serial tiap 2 tahun. Pada pasien-pasien
anak-anak adalah lumbal dan total body. Penggunaan nilai dengan risiko kehilangan massa tulang yang besar, seperti
BMD untuk prediksi fraktur pada anak-anak sampai saat pada pengguna steroid, maka BMD serial dapat dilakukan
ini masih belum ditentukan. lebih cepat, misalnya setiap 6 bulan.
Untuk melakukan BMD serial, setiap Pusat BMD harus
menentukan Least Significant Change (LSC). Selain itu,
BMD SERIAL setiap pergantian sistem DXA atau perubahan operator
BMD, juga harus dihitung presisinya. Bila perubahan
BMD serial dilakukan untuk menentukan bilamana terapi BMD serial sama atau lebih dari LSC yang telah dihitung,
osteoporosis dapat dimulai pada pasien-pasien dengan maka perubahan tersebut dianggap bermakna. Pada BMD
serial, yang dibandingkan adalah nilai BMD areal, bukan BMD yang rneliputi ROI, BMD areal dalarn gr/crn2, T-score,
nilai T-score. Selain itu, BMD yang dilakukan dengan alat Z-score, kriteria diagnostik WHO, risiko fraktur, anjuran
yang berbeda tidak dapat dibandingkan, karena rnungkin evaluasi rnedik untuk rnencari kernungkinan penyebab
berbeda surnber energinya, berbeda kalibrasinya, berbeda osteoporosis sekunder, anjuran untuk BMD ulangan
detektornya, dan berbeda ROlnya. berikutnya.
Pada p e l a p o r a n B M D u l a n g a n (serial) harus
dicanturnkan ROI yang sebelurnnya dan berikutnya yang
PELAPORAN BMD dibandingkan, nilai LSC di Pusat BMD tersebut, pelaporan
adanya perubahan yang berrnakna atau tidak, baik dalarn
Pelaporan hasil perneriksaan BMD awal dan BMD ulangan g/crn2 maupun dalarn%, dan anjuran untuk perneriksaan
berbeda dan harus diperhatikan baik oleh operator, analis BMD berikutnya.
yang rnengevaluasi hasil BMD rnaupun dokter yang Selain itu, pada pelaporan BMDjuga dapat dicantumkan
rnernbaca hasil BMD tersebut. rekornendasi untuk menyingkirkan kernungkinan etiologi
Pelaporan BMD awal harus rneliputi data dernografik osteoporosis sekunder, evaluasi laboratoriurn, identifikasi
(urnur, jenis kelarnin, ras, tinggi badan, berat badan), faktor risiko fraktur dan kehilangan rnassa tulang yang
dokter yang rnerninta perneriksaan BMD, dokter yang cepat, evaluasi radiologik, tindakan pencegahan urnurn
rnernbaca hasil perneriksaan BMD, indikasi perneriksaan, dan anjuran terapi.
status menopause pasien, alat BMD yang digunakan, hasil
Reference: L1-L4
BMD (glcw Y A T-Score
1
6uD
Il.gbn (*Id) m) 1
- (*) -2
Nedc 0.719 80 -1.5 86 -1.0
Wards 0.93 62 -2.6 68 -1.9
Tm3 0.%5 75 -1.7 76 -1.7
mart 1.OV
Total 0.791 85 -1.2 117
----1.0
Gambar 3. Densitometri panggul
Reference: Radius UD
ma0 (@m YA T-SCOW?
REFERENSI
Jika dipaksakan tentu akan terjadi penyumbatan. Efek sarnping yang dapat terjadi rnelalui pemeriksaan
Adanya masalah pada rongga hidung seperti polip transnasal ini adalah timbulnya epistaksis walaupun efek
yang besar atau mukosa hidung yang rapuh dan mudah samping yang terjadi ini ringan. Dengan rnengistirahatkan
berdarah merupakan ha1 yang tidak rnemungkinkan pasien maka epistaksis dapat berhenti spontan.
untuk dilakukan tindakan endoskopi melalui transnasal
ini. Kegagalan yang sering terjadi dalam melakukan
pemeriksaan endoskopi transnasal ini antara lain kesulitan PENUTUP
saat skup ini melalui rongga hidung karena adanya
perubahan anatomi dari rongga hidung tersebut. Perneriksaan e n d o s k o p i s a l u r a n cerna atas
(esofagogastroduodenoskopi/EGD) merupakan
pemeriksaan utama untuk mengevaluasi adanya kelainan
PENGALAMAN TEKNlK TRANSNASAL pada mukosa saluran cerna atas. Selain untuk tujuan
diagnostik, EGD dapat digunakan juga untuk terapeutik
Saat ini alat EGD sudah tersedia di beberapa RS di Jakarta. dan tindak lanjut pengobatan.
Sampai saat ini sudah puluhan kasus saluran cerna atas
kami evaluasi dengan perneriksaan transnasal.
Dibandingkan dengan EGD transoral, pemeriksaan REFERENSI
EGD transnasal ini tetap dapat mengevaluasi mukosa
dan struktur saluran cerna atas, serta mengidentifikasi 1. Thompson AM, Wright DJ, Murray W, Ritchie GL, Burton
HE, Stonebridge PA: Analysis of 153 deaths after upper
varises esofagus, erosi, hiperernis dan ulkus peptikurn gastrointestinal endoscopy: room for improvement? Surg
dengan jelas. Endosc. 2004;18:22-5
Kelebihan EGD transoral dibandingkan dengan 2.
ooesophagogastroduodenoscopy (T-EGD): technique.
-
S h a k e r R. U n s e d a t e d t r a n s n a s a l p h a r h v,n g -
EGD transnasal, pasien biasanya merasa lebih nyaman
Gastrintest Endosc. 1994;40:346-8.
selama dilakukanya pemeriksaan. Bahkan karena skup 3. Tytgat GJ. Upper Gastrointestinal Endoscopy. In: Yamada
ini rnelalui lubang hidung, pasien dapat berbicara dan T, Alpers DH, Kaplowitz N, et al., eds. Textbook of
berkomunikasi dengan pemeriksa selarna tindakan Gastroenterology. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams and Wilkins; 2003
dilakukan. Hal ini tidak rnungkin dilakukan jika kita 4. Morrissey JF, Reichelderfen M. Gastrointestinal endoscopy.
menggunakan EGD transoral. Selama tindakan pasienjuga N Engl J Med. 1991;325:1143.
tidak mernerlukan sedasi sehingga efek sarnping yang 5. Al-Karawi MA, Sanai FM, Al-Madani A, Kfoury H, Yasawy MI,
Sandokji A. Comparison of peroral versus ultrathin transnasal
bisa timbul akibat penggunaan sedasi tidak terjadi karena endoscopy in the diagnosis of upper gastrointestinal pathology.
selama pemeriksaan endoskopi transnasal ini pasien tetap Armals S Medicine. 2000;20:328-30.
dalam keadaan sadar. 6. Murata A, Akahoshi K, Sumida Y, Yarnarnoto H. Nakamura K,
Penelitianyang dilakukan oleh Murata dkk, melibatkan Nawata H. Prospective randomized trial of transnasal versus
peroral endoscopy using an ultrathin videoendoscope in
124 pasien dimana 64 pasien dilakukan EGD transoral dan unsedated patients. J Gastroenterol Hepatol. 2007;24:482-5.
60 pasien sisanya dilakukan EGD transnasal membuktikan 7. Campo R, Monsterrat A, Brullet E. Transnasal gastroscopy
bahwa pasien yang menjalani teknik transnasal merasa compared to conventional gastroscopy: a randomized study of
feasibility, safety and tolerance. Endoscopy. 1998;30:448-52.
lebih nyaman dibandingkan dengan teknik transoral.
Kelebihan lain EGD transnasal selain kenyarnanan bagi
pasien, risiko tersedak dan kerusakan alat akibat tergigit
juga dapat dihindari.
Biopsi rnerupakan ha1 penting yang perlu dilakukan
selama tindakan EGD jika memang ada indikasi. Tindakan
biopsi terutama ditujukan untuk mengambil sampel
biopsi untuk pemeriksaan kuman H.pylori. Sampai sejauh
ini sampel yang diambil melalui saluran (channel) biopsi
pada skup EGD transnasal cukup adekuat untuk dinilai oleh
ahli patologi. Hal ini juga dibuktikan oleh penelitian yang
dilakukan oleh Al Karawi dkk, yang membandingkan hasil
biopsi pasien yang dilakukan rnelalui transnasal dengan
melalui oral. Ternyata pemeriksaan dengan EGD transnasal
dapat dilakukan secara sukses baik untuk pemeriksaan
diagnostik maupun untuk pengambilan sampel untuk
evaluasi histopatologi.
PEMERIKSAAN ENDOSKOPI
SALURAN CERNA
Marcellus Simadibrata K
PENDAHULUAN
Pemeriksaan endoskopi pada awalnya merupakan Endoskop yaitu suatu alat yang digunakan untuk
I pemeriksaan penunjang u n t u k mendiagnosis memeriksa organ di dalam tubuh manusia visual dengan
kelainan-kelainan organ di dalam tubuh. Bidang ilmu cara mengintip melalui alat tersebut (rigid/fiber-scope)
gastroenterologi dan hepatologi berkembang sangat atau langsung melihat pada layar monitor (skop Evis),
pesat dengan ditemukannya alat endoskopi, terlebih sehingga kelainan yang ada pada organ tersebut dapat
dengan ditemukannya alat endoskop lentur (flexitle dilihat dengan jelas.
endoscope/fiberscope) dan video endoscope (skop Evis). Pemeriksaan endokopi adalah pemeriksaan penunjang
Dengan ditemukannya skop lentur pandang samping yang memakai alat endoskop untuk mendiagnosis
(side view) dapat dilakukan pemeriksaan endoscopic kelainan-kelainan organ di dalam tubuh antara lain saluran
retrograde cholangiopancreatography (ERCF') untuk cerna, saluran kemih, rongga mulut, rongga abdomen,
mendiagnosis kelainan bilier, dan pankreas. Untuk dan lain-lain.
mendiagnosis kelainan hati, peritoneum, dan rongga Esofagoskopi y a i t u pemeriksaan e n d o s k o p i
I abdomen dikembangkan pemeriksaan peritoneoskopi. untuk mendiagnosis kelainan di esofagus. Gastroskopi
Perkembangan mutakhir terbaru, untuk memeriksa yaitu pemeriksaan endoskopi untuk mendiagnosis
kelainan di usus halus telah ditemukan dan dikembangkan kelainan di gaster/lambung. Duodenoskopi yaitu
pemeriksan endoskopi yang tidak menggunakan selang pemeriksaan endoskopi untuk mendiagnosis kelainan
endoskop tetapi dengan kapsul, sehingga disebut di duodenum. Enteroskopi yaitu pemeriksaan endoskopi
endoskopi kapsul. untuk mendiagnosis kelainan di usus halus. Kolonoskopi
Dengan pemeriksaan endoskopi ini kelainan-kelainan yaitu pemeriksaan endoskopi untuk mendiagnosis
di saluran antara lain esofagus, gaster, duodenum, kelainan di kolon/usus besar. Endoskopi kapsul yaitu
jejunum, ileum, kolon, saluran bilier, pankreas, dan pemeriksaan endoskopi menggunakan endoskop
hati dapat dideteksi lebih mudah dan tepat. Dalam berbentuk kapsul untuk mendiagnosis kelainan di usus
perkembangannya, selain digunakan untuk diagnostik, halus.
I, alat endoskop juga dipakai untuk tindakan terapeutik
antara lain skleroterapi/ ligasi varises, hemostatik
perendoskopik pada perdarahan akut, terapi laser, JENlS ENDOSKOPI
polipektomi perendoskopik pada perdarahan akut,
skleroterapi atau ligasi hemoroid, sfingterotomi papila Endoskopi kaku ( rigid scope)
vateri, ekstraksi batu bilier perendoskopik waktu ERCP, Endoskopi lentur (fiber cope)
pemasangan stent bilier/pankreas waktu ERCF, dilatasi Video endoscope (Evis scope)
stenosis saluran cerna dan lain sebagainya. Endoskop kapsul (capsule endoscope)
PEMERIKSAAN ENDOSKOPI SALURAN CERNA 375
SEJARAH ILMU ENDOSKOPI SALURAN CERNA diagnostik dan terapeutik dilaporkan pertama kali oleh
Lesmana L dkk. Terapi Laser parendoskopi dikembangkan
Sejarah di Luar Negeri pertama kali oleh Daldiyono H. Ligasi varises esofagus
Periode I, yaitu periode endoskop kaku atau straight dilaporkan oleh Hermono H dan dan Rani AA. Ligasi
rigid tubes, antara tahun 1795-1932. ganda \arises esofagus dilaporkan oleh Hermono H
Periode II, yaitu periode setengah lentur atau dan Simadibrata M. Tindakan Percutaneus Endoscopic
semiflexible tube endoscopy, antara tahun 1932- Gastrostomy (PEG) dilakukan oleh Hermono H dan
1958. Chudahman Manan.
Periode Ill, yaitu periode endoskop lentur atau flexible Pemeriksaan usus halus proksimal dan ileum terminal
endoscope, yang diawali pada tahun 1958. Sejak itu dengan kolonoskop pediatrik yang dimodifikasi dan
perkembangan endoskopi maupun gastroenterologi kolonoskopi panjang dikembangkan Simadibrata M sejak
terasa sekali sangat pesat. tahun 1997.
Sejak ditemukannya endoskop serat optik, diproduksi Sesudah i t u pemeriksaan enteroskopi (push
juga enteroskop serat optik yang panjang yang dapat enterosc.3~~)untuk pemeriksaan usus halus secara lengkap
memeriksa kelainan-kelainan di usus halus. Beberapa mulai dilakukan dan dikembangkan Bambang Handana
senter di Jepang mengawali pemeriksaan push enteroscopy dkk di Jakarta.
menggunakan enteroskop tersebut untuk memeriksa usus Endoskopi kapsul mulai diperkenalkan dan dilakukan
halus, yang lalu diikuti oleh beberapa negara maju lainnya. di Jakarta lndonesia sejak tahun 2004, yang digunakan
Setelah era video endoskopi, enteroskopi diproduksi untuk memeriksa kelainan-kelainan di usus halus.
sesuai sistem video endoskopi. Akhir-akhir ini di Jepang
dibuat lagi enteroskop memakai balon yang disebut
double balloon enteroscope untuk memeriksa kelainan JENlS PEMERIKSAAN ENDOSKOPI SALURAN
usus halus. CERNA BAGIAN ATAS
Sejak tahun 2000 ditemukan dan dikembangkan
pemeriksaan endoskopi kapsul tanpa selang dan tanpa Diagnostik
kabel, menggunakan kapsul endoskop yang digunakan Esofagogastrosduodenoskopi dan biopsi.
untuk memeriksa kelainan usus halus. Jej~noskopidan biopsi
Enteroskopi dan biopsi
Sejarah di Dalam Negeri Encoskopi kapsul
Perkembangan endoskop di lndonesia hampir mirip
dengan perkembangan di luar negeri, yaitu juga diawali Terapeutik
dengan endoskop kaku. skleroterapi dan ligasi-varisesesofagus
Endoskop kaku yang pernah dipakai y a i t u skleroterapi histroakril varises lambung
rektosigmoidoskop yang semula banyak dipakai di bidang hemostatik endoskopik perdarahan non varises:
bedah. Pang pada tahun 1958 memelopori penggunaan adrenalin + etoksisklerol, berryplast, koagulasi elektrik,
laparaskop kaku di Indonesia. Endoskop setengah lentur bip3larprobe, endosclips dan lain-lain.
pertama kali pada tahun 1967 digunakan di lndonesia oleh polipektomi polip esofagus-gaster-duodenum
Simadibrata. Selanjutnya dilaporkan hasil pemeriksaan endoscopic mucosal resection (EMR)
gastroskop lentur (Olympus GTFA) oleh Supandiman d terapi laser untuk tumor, perdarahan dan lain-lain.
Bandung (tahun 1971). Sejak itu makin banyak laporan dilatasi esofagus: dengan busi Hurst atau Savary-
hasil pemakaian endoskop lentur di Indonesia, apalagi Guillard
setelah didirikan Perhimpunan Endoskopi Gastrointestinal pemasangan stent esofagus
lndonesia (PEGI) pada tahun 1974 yang diketuai oleh pemasangan percutaneus endoscopic gastrostomy
Pang. (PEG)
Kolonoskopi lentur digunakan pertama kali sejak pemasangan selang makanan/NGT-flocare per-
Oktober 1973 oleh Hilmy dkk. Tindakan polipektomi endoskopik
endoskopk juga dilaporkan Hilmy dkk tahun 1978.
Skleroterapi endoskopik juga sudah dikembangkan di
lndonesia dilaporkan pertama kali oleh Hilmy dkk (1984). JENlS PEMERIKSAAN ENDOSKOPI SALURAN
Pemasangan prostesis esofagus pertama kali dilaporkan CERNA BAGIAN BAWAH
Simadibrata R. Tindakan dilatasi esofagus dengan Savary
dilaporkan oleh Rani AA dan Chudahman Manan dkk. Diagnostik
Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP) En-eroskopi dan biopsi
ENDOSKOPI
REFERENSI
Cara Kerja
Pasien dibaringkan dengan posisi miring ke kiri, bagian
atas badan agak tinggi, tanpa bantal dan leher diganjal
dengan pengganjal. Gigi palsu dilepas dahulu. Faring
disemprot denganxylocain spray beberapa kali. Bila pasien
agak takut dapat disuntikkan rnidazolarn (DormicumR)
0.07 - 0.1 mg/kgBB iv. Hati-hati pada pasien usia lanjut
Garnbar 1 Garnbar alat probe transduser karena dapat terjadi depresi napas.
EKOKARDIOGRAFITRANSESOFAGUS
Pasien dirninta rnenggigit Mouth piece disuruh gigit. Foramen ovale persistent
Badan pasien bagian distal agak rnelengkung ke dalarn Mitrul valve prolaps (MVP)
dan kepala agak menekuk sehingga dapat melihat kakinya Garr baran vegetasi pada katup.
sendiri. Fungsi protese katup
Probe diatur sehingga ujungnya agak fleksi (rnelekuk Kelainan katup rnitral, aorta, trikuspid
ke dalarn) sesuai dengan bentuk faring dan ditahan. Penonjolan foramen ovale pada strok non hemoragik
Gerakan menyarnping probe supaya dikunci. Keleinan pada aorta torakalis, rnisal plak atau
Probe dirnasukkan secara perlahan ke dalarn aneurisrna.
mulut, lidah pasien di dalam dan kalau perlu ditekan.
Pada pasien obesitas, emfiserna paru dan deformitas
Sesarnpainya probe di faring, kondisi fleksi probe yang
dada kadang-kadang sulit untuk rnendapatkan gambaran
tadi ditahan dengan tangan supaya dilepaskan sehingga
struktur jantung dengan TTE biasa, karena itu diperlukan
probe tadi bebas dan rnenyesuaikan diri dengan bentuk
pemqriksaan dengan ETE i n i untuk rnendapatkan
keadaan esofagus. Pasien disuruh rnengarnbil napas
garnbaran yang lebih jelas.
dalarn supaya tenang dan disuruh rnenelan. Sarnbil pasien
rnenelan, probe didorongkan perlahan dengan lembut
Kontraindikasi:
ke dalarn. Bila ada tahanan jangan dipaksakan, tetapi
Kontraindikasi perneriksaan ETE ini adalah sebagai
cabut sedikit, kernudian arah disesuaikan lagi. Biasanya
berikut:
kalau sudah rnelewati laring, probe dengan rnudah dapat
kelainan esofagus
didorongkan ke distal esofagus. Kernudian dilihat rnelalui
aritrnia berat
monitor posisi transduser.
trombo tes yang sangat rendah, takut bahaya
Biasanya setelah rnelewati 30 cm, transduser sudah
perdarahan
berada di belakang jantung. Bila lebih dalarn lagi akan
hipertensi rnaligna.
rnasuk ke dalam larnbung dan akan terlihat ventrikel kanan
dan kiri. Kernudian probe ditarik lagi sarnpai terlihat sernua
ruang jantung.
Dengan rnernanipulasi tornbol pengarah, perneriksa
dapat rnengarnati bagian-bagian struktur jantung
terrnasuk LAA (Left Atrial Appendage).
Setelah selesai perneriksaan, probe ditarik pelan-pelan
sarnbil rnelihat kernbali struktur aorta. Kernudian pasien
dipuasakan tidak rnakan dan rninurn selama 3 jam, karena
efek xylocain spray tadi.
Indikasi:
lndikasi perneriksaan ETE ini adalah untuk melihat struktur
jantung dengan lebih jelas, yaitu:
dugaan trornbus di LAA rnisal pada kasus strok non
hernoragik Gambar 4. Gambaran trombus di LAA, di mana di lokasi
ini tidak bisa di deteksi dengan pemeriksaan TTE biasa.
dugaan trornbus di ventrikel. Keadaan patologis ini merupakan penyebab utama strok non
ASD dan VSD dengan rnelihat aliran shunt. hemoragik.
Cambar 5. Gambaranseptum inter atrial, tampakintakdengan vegetasi pada daun k a t u ~t r i k u s ~ i ddan
septum ventrikel.
tidak ada defek.
REFERENSI
Diagnosis Komplikasi
Diagnosis harus ditegakkan tanpa menunggu terjadi-
nya sianosis yang mungkin tidak pernah muncul. Pucat,
gelisah, bangkit setelah tidur beberapa menit, biasanya
terjadi pada anak-anak dengan batuk berat yang ditandai
dengan batuk, suara serak dan kesulitan bernapas. Kasus-
kasus semacam ini tidak boleh lepas dari pengawasan dan
bilamana diperlukan dapat dilakukan trakeostomi. Anak
akan menjadi lelah dalam berjuang untuk mendapatkan
udara dan akan menyerah dan dapat meninggal dunia. Gambar 2. Perubahan inflamatorik pada bronkitis kronis.4
Peningkatan laju pernapasan karena "kelaparan" akan
udara, pengumpulan cairan yang tidak dapat dikeluarkan
karena gangguan motilitas glotis, sering disalahartikan
sebagai suatu pneumonia. Banyak anak yang hidupnya
bisa diselamatkan oleh trakeostomi telah meninggal dunia
akibat diagnosis yang salah tersebut.
POSTERIOR
POSTERIOR BASAL
BASAL ANTERIOR BASAL
(WITH MEDIAL BRANCH)
Gambar 3.Perubahan inflamatorik pada tuberkulosis dengan
suatu benang (string)sekret yang terlihat pada bronkus utama
kanan.4
MIDDLE
INFERIOR \ \ i-.h
ANTERIOR
UPPER
DIVISION
tun. -
n
ENDOSKOPI
REFERENSI
(91,7%), residu (81,3%), penetrasi (72,9%), aspi-asi (39, mempermudah saat dimasukkan melalui hidung.?
6%) dan 73,7% diantaranya terjadi silent aspiration. Pasien Survei yang dilakukan oleh Langmore pada tahun
dengan strok iskernik dan strok berulang mempunllai risiko 1995 menernukan hanya 27 kasus dari 6000 prosedur FEES
aspirasi dan silent aspiration yang lebih tinggi. yang mengalami komplikasi. Adapun kornplikasi yang bisa
Disfagia juga rnerupakan salah satu gejala yang timbul pada pemeriksaan FEES adalah rasa tidak nyaman
ditirnbulkan akibat kanker di daerah kepala dan leher. yang biasanya ringan dan sangatjarang ditemukan adanya
Gejala ini tergantung dari ukuran dan lokasi lesi. derajat epistaksis, respons vasovagal, alergi terhadap anestesi
dan perluasan dari tumoryang direseksi, rekonstruksi atau topikal dan laringospasme.'~"
efek sarnping dari pengobatan. Pasien yang mendapat Hal yang dapat dilakukan untuk mengurangi risiko
terapi radiasi mernpunyai risiko gangguan menelan. Efek tindakan ialah rnelakukan insersi endoskop secara hati-
jangka pendek radiasi meliputi xerostomia, perdarahan, hati, membatasi penggunaan obat anestesi pada mukosa
nyeri dan mukositis. Efekjangka panjang rneliputi fibrosis, hidung dan rnenghindari penyemprotan pada laring atau
osteoradionekrosis, trismus, gangguan aliran darah, karies melakukan tindakan tanpa penggunaan anestesi sama
dentis dan gangguan sensasi p e n g e ~ a p . ~ sekaIi.',O
Wue dalarn penelitiannya menggunakan FEES untuk
evaluasi perubahan fungsi menelan pada 31 pasien
Karsinoma Nasofaring (KNF) setelah terapi radiasi. Kelainan l NDlKASl D A N KONTRAlNDlKASl
yang paling banyak diternukan adalah retensi faring
(93,5%) yang berakibat tingginya insiden aspirzsi pasca Pemeriksaan FEES tidak mernpunyai kontraindikasi mutlak.
rnenelan (77,4%).Kelainan lain berupa atrofi lidah (54,8%), Beberapa keadaan yang dapat dipertirnbangkan untuk
paralisis pita suara (29%), inkornpeten velofaring (58%), tidak melakukan pemeriksaan FEES ialah adanya gangguan
prematur leakage (41,9%),hilang atau terlambatnya refleks hernostasis, penurunan kesadaran, dan tanda vital yang
rnenelan (87,1%),konstriksi faring yang buruk (80,6%),dan tidak ~ t a b i l . " ~ , ' ~
silent aspirasi (41,9%). lndikasi FEES disesuaikan dengan informasi yang didapat
Penelitian lainnya di Klinik Disfagia Terpadu Departemen dari pemeriksaan ini antara lain melihat adanya: 1 ) perubahan
THT FKUl RSCM pada 39 pasien KNF pasca kemoradiasi pada anatomi nasofaring, orofaring atau laring yang
yang dilakukan pemeriksaan FEES menemukar adanya mempunyai pengaruh terhadapfungsi menelan 2) perubahan
standing secretion (92,4%), residu pada keseluruhan pasien, integritas sensorik dari struktur faring dan laring yang
penetrasi (35,9%),aspirasi (10,3%),tetapi tidak ditemukan menyebabkan berkurangnya kernampuan refleks menelan
adanya silent aspiration. Terjadi pernanjangan pada fase dan refleks batuk 3) kemampuan pasien dalarn mernulai
oral dan fase faring dan pernberian makanan cair akan dan mempertahankan proteksi jalan napas dalam satu
rnempercepat proses menelan. waktu tertentu yang bila menurun akan meningkatkan risiko
terjadinya aspirasi 4) perbedaan kekuatan kontraksi dinding
faring kiri dan kanan 5 ) kelelahan pada saat melakukan proses
PRlNSlP KERJA ALAT menelan berulang 6) rekaman pemeriksaan dapat dijadikan
urnpan balik bagi pasien dan keluarganya untuk rnengetahui
Pemeriksaan FEES membutuhkan pemeriksa yang mahir kelainan yang terjadi 7 ) pengaruh berbagai strategi dalarn
dalarn menggunakan endoskopi serat optik lentur, dan usaha untuk meningkatkan kemampuan rnenelan dapat
mernpunyai pengetahuan yang baik mengenai anatomi langsung dinilai pengaruhnya terhadap kemampuan menelan
kepala dan leher serta fisiologi proses menelan. ~asien.~,~
A l a t y a n g d i g u n a k a n b e r u p a s a t u set a l a t
nasofaringolaringoskop serat optik lentur teknologi
videoskop ukuran Y,T mrn berikut dengan sumber cahaya KELEBIHAN D A N KEKURANGAN
xenon (light source) dan kamera video CCD, juga video
monitor berwarna beserta alat perekarn VCD ataupun DVD. Pemeriksaan FEES merupakan pemeriksaan yang tidak
Leonardlrnenggunakan T atau Y semprot anestesia topikal rnahal dan dapat dilakukan dalam waktu singkat dan
seperti lidokain %E dan sejumlah kecil neosynephrine segera memberi hasil, bersifat tidak invasif dan tidak
(%*,To)pada salah satu lubang hidung. Di Klinik Disfagia iritatif, menggunakan makanan normal dan dapat diulang
Terpadu Departernen THT FKUl RSCM, pemeriksaan FEES sesering mungkin bila d i b u t ~ h k a n . ~
dilakukan tanpa rnenggunakan anestesi topikal untuk FEES m e m p u n y a i k e t e r b a t a s a n d i b a n d i n g
tetap mempertahankan sensasi d i daerah crofaring, videofluoroscopy Perneriksaan ini tidak dapat melakukan
sehingga tidak akan rnempengaruhi proses menelan. evaluasi pembentukan bolus pada rongga mulut, antara lain
Endoskop yang digunakan hanya diberi jeli pelurnas untuk tidak dapat melihat kernampuan pasien untuk membentuk
FLEXIBLE ENDOSCOPIC EVALUATION OF SWALLOWING ( F E E S )
dan menahan bolus di mulut, memindahkannya dari konsistensi makanan yang paling aman bagi pasien, 3).
bagian anterior ke posterior rongga mulut dan pengiriman Pemeriksaan terapi (therapeutic assessment) dengan
bolus ke faring. Kelemahan lainnya adalah tidak dapat mengaplikasikan berbagai perasat (manuver) dan posisi
melihat tingkatan konstriksi faring, pembukaan sfingter kepala, dinilai apakah terdapat peningkatan dalam
esofagus atas dan elevasi hioid/laring saat menelan.6 kemampuan menelan.5,6,g
Kekurangan lain dari FEES, pada saat terjadi refleks Pada tahap pertama, awalnya dilakukan evaluasi gerak
menelan, secara bersamaan terjadi aproksimasi pangkal lidah, elevasi palatum mole dan kemampuan otot bukal dan
lidah dan faring yang mengaburkan visualisasi saat bibir untuk mengetahui kemampuan fungsi oromotor dari
pemeriksaan (white spot). Penetrasi dan aspirasi bolus fase oral. Kemudian endoskop dimasukkan melalui kavum
saat terjadi proses menelan tidak tervisualisasi, penilaian nasi sampai ke nasofaring dan pasien diminta menelan tanpa
penetrasi dan aspirasi dilakukan sesaat setelah terjadi rrakanan (dryswallow) untuk menilai kerapatan penutupan
refleks menelan. Perhitungan waktu secara tepat seperti velofaring (velopharyngeal competence) dan juga dinilai
yang bisa diperoleh pada pemeriksaan radiologi, juga tidak penutupan velofaring saat fonasi. Selanjutnya endoskop
didapat pada pemeriksaan FEES.6 dimasukkan lagi sampai hipofaring agar dapat memvisualisasi
struktur di bawah palatum mole. Pada posisi ini, dilakukan
evaluasi pangkal lidah, valekula, sinus piriformis, dinding
TEKNIK D A N PERSIAPAN PEMERIKSAAN p2steric.r faring, dan postkrikoid. Untuk evaluasi struktur
laring, endoskop dimasukkan lagi lebih dalam, sehingga
Prosedur ini pertama kali diperkenalkan oleh Langmore pada u-iungnya berada setinggi epiglotis. Evaluasi dilakukan
tahun 2001. Pemeriksaan dilakukan dengan memasukkan terhadao gerakan plika vokalis saat fonasi dan inspirasi,
nasofaringolaringoskop serat optik lentur melalui rongga serta adanya akumulasi saliva atau sekret (standing secretion)
hidung, melewati velum dan posisinya dipertahankan di atas pada daerah valekula, sinus piriformis kanan dan kiri dan
epiglotis. Pemeriksaan FEES dapat memvisualisasi secara juga postkrikoid. Kemudian dinilai pula adanya penetrasi
langsung faring dan laring setinggi plika vokalis. Makanan dan aspirasi juga kemampuan refleks batuk.',' Pemeriksaan
dan cairan dengan konsistensi dan jumlah tertentu dilihat tersebut merupakan pemeriksaan awal (preswallowing
saat melewati faring. Pada pemeriksaan ini dinilai segmen assessment) sebelum pemeriksaan inti.5,6,9
laringofaring pada saat sebelum dan sesudah proses Pemeriksaan inti FEES berupa tes menelan dengan
menelan dan dapat mendeteksi adanya aspirasi dan silent 6 konsistensi makanan seperti uraian di atas. Dimulai
aspiration. FEES menjadi pemeriksaan pilihan yang tepat dengan memberikan 1 sendok bubur saring, pasien
untuk disfagia orofaring dimana sering terjadi gangguan diminta menahannya dalam mulut kira-kira 10 detik
fungsi pada fase oral dan fase faring.5,6,9 untuk menilai adanya kebocoran fase oral (premature oral
Protokol pemeriksaan saat ini merupakan modifikasi leakage) atau aspirasi sebelum menelan (preswalllowing
dari protokol awal oleh Bastian. Pemeriksaan dilakukan aspirati'm). Kemudian pasien diminta menelan dan pada
oleh ahli THT dan penilaian dilakukan bersama-sama saat bersamaan gambaran visualisasi akan hilang sesaat,
dengan ahli Rehabilitasi Medik dan ahli Gizi. Pemeriksaan kurang dari satu detik (white spot/blind spot) karena
dapat dilaksanakan di sisi tempat tidur, dilakukan tanpa kontraksi velofaring dan elevasi laring. Penilaian dilakukan
tindakan pembiusan dan dalam posisi pasien duduk tegak sesaat sebelum dan sesudah momen ini. Penting dicatat
atau duduk miring 45". Pemeriksaan FEES membutuhkan adanya lateralisasi aliran makanan, penetrasi atau aspirasi,
kerjasama pasien dalam mengikuti instruksi yang diberikan can residu/sisa makanan pada valekula, sinus piriformis,
selama pemeriksaan. Proses menelan dievaluasi dengan pangkal lidah, dan postkrikoid. Bila terdapat residu, maka
memberikan 6 konsistensi makanan berupa cairan encer pasien diminta menelan lagi dan dinilai apakah dengan
(thin liquid), cairan kental (thick liquid), bubur saring menelan berulang efektif untuk membersihkan residu.
Cpuree), bubur nasi (gastric rice/soft food), bubur tepung Apabila pasien mengeluh adanya regurgitasi, endoskop
(havermouth), dan biskuit. Semua konsistensi makanan dapat dipertahankan lebih lama untuk melihat adanya
kecuali biskuit diberi warna hijau atau biru untukvisualisasi regurgitasi setelah proses menelan b e r ~ l a n g . ~ , ~ , ~
yang lebih baik saat pemerik~aan.~.~,~ Pemeriksaan dilanjutkan dengan pemberian bubur
Tahap pemeriksaan pada modalitas ini dibagi menjadi nasi dan dihentikan bila terdapat aspirasi. Respons
3 tahap: 1 ) . Pemeriksaan sebelum pasien menelan terhadap aspirasi dan efektivitas refleks batuk dinilai. Bila
(preswallowing assessment) untuk menilai fungsi muskular terdapat aspirasi tanpa disertai refleks batuk menunjuk-
dari oromotor dan mengetahui kelainan fase oral dan fase kan adanya silent aspiration yang menyebabkan tingginya
faring 2). Pemeriksaan berlangsung dengan memberikan b:omplikasi terjadi infeksi paru (pneumonia). Bila tidak
beberapa konsistensi makanan (swallowing assessment), terdapat aspirasi, pemeriksaan dilanjutkan dengan 4
dinilai kemampuan menelan pasien dan mengetahui konsistensi makanan lainnya.
Terdapat 5 parameter FEES yang harus dinilai yang diambil pada sekelompok pasien dengan gangguan
saat perneriksaan seperti: 1) preswallowing leckage, 2) rnenelan akibat kelainan neurologis, neurornuskular dan
sensitivitas, 3) residu, 4) penetrasi dan 5) aspirasi.l"ll pasien keganasan kepala dan leher. Pasien-pasien tersebut
Preswallowing leakage, didefinisikan sebagai bolus dapat meningkatkan kecepatan menelan, mengurangi
makanan yang masuk ke daerah hipofaring sebelum residu dan rnengontrol terjadinya aspirasi. Penentuan sikap
tirnbulnya refleks rnenelan. Adanya preswallowing leakage tubuh mana yang harus digunakan, (teknik rnana dan kapan
rnenyebabkan mudahnya terjadi aspirasi sebelum proses harus digunakan).12.13 rnerupakan keputusan bersama yang
menelan. ditunjang juga oleh hasil perneriksaan,
Sensitivitas merupakan kernarnpuan sensori daerah Rehabilitasi perasat menelan dilakukan berdasarkan
hipofaring dilihat dari timbulnya refleks batuk atau pun penggunaan konsistensi makanan dan cairan tertentu
rnekanisme menahan bolus supaya tidak rnasuk laring untuk melatih teknik menelan dan perasat (manuver)
yang merupakan kemampuan proteksi jalan napas.l0t1l yang baik. Pasien diajarkan suatu perasat menelan yang
Residu merupakan bolus makanan yang tertinggal di bertujuan untuk meningkatkan kecepatan transportasi
hipofaring setelah terjadinya proses menelan. Hasil ukur bolus melalui orofaring ke esofagus. Keuntungan teknik ini
residu berupa ringan bila terdapat sedikit sisa makanan pada ialah dapat dilakukan tanpa makanan atau rninurnan dan
satu/ beberapa lokasi seperti pangkal lidah, valek~la,sinus efeknya dapat dilihat langsung melalui pemeriksaan FEES.
piriformis,post-krikoid, sedang bila sedikit pada seluruh lokasi Penggunaan perasat (manuver) berbeda-beda pada setiap
/ banyak pada 1 lokasi, dan berat bila banyak pada beberapa individu tergantung dari penyebab gangguan menelan.
lokasi/ seluruh l ~ k a s i . ' ~ ~ ~ ~ Beberapa cara dapat dilakukan, seperti :
Penetrasi merupakan bolus makanan yang rnasuk ke
dalam vestibulum laring saat atau setelah proses menelan Perasat Supraglotik (Supruglottic Swallow)
terjadi dan dibagi dalam ernpat tingkatan y a i t ~0 (tidak Pasien diminta menelan rnakanan sambil rnenahan napas,
ada penetrasi), 1 (bolus di atas pita suara/ vestibulurn dan batuk segera setelah menelan sebelum inspirasi yang
laring, pasien rnerasakan dan dapat mengeluarkan bolus), kemudian dilanjutkan menelan lagi. Tujuannya untuk
2 (bolus di atas pita suara/vestibulum laring, pasien tidak menutup plika vokalis dan membersihkan residu yang
merasakan), 3 (bolus di pita suara, pasien merasakan dan mungkin masuk ke laring. Perasat ini digunakan pada
mengeluarkan bolus), 4 (bolus di pita suara, pasien tidak pasien dengan kelemahan pergerakan pita suara dan
merasakan).lO~ll kelumpuhan pita suara, gangguan sensoris pada laring,
Aspirasi bila bolus makanan masuk ke dalam subglotis pada pasien pasca-intubasi lama dan pasca-operasi
saat atau setelah proses menelan terjadi. Terdapat ernpat laringektomi sup rag loti^.^^^^^
tingkatan yaitu 0 (tidak ada aspirasi), 1 (ada aspirasi dan
pasien mengeluarkan bolus secara spontan), 2 (ada aspirasi Perasat Super-Supraglotik (Super-Supraglottic
dan pasien berusaha mengeluarkan bolus akan tetapi Swallow)
tidak berhasil), 3 (ada aspirasi namun tidak ads usaha Sama dengan perasat supraglotik dengan penambahan
rnengeluarkan b o l ~ s ) . ' ~ ~ ~ ~ instruksi untuk menahan napas sedikit lebih lama dan
Perubahan posisi kepala dan teknik lain yang lebih dalam (manuver valsava). Tindakan ini bertujuan
rnernbantu rnemperbaiki proses rnenelan dilakukan saat untuk menarnbah penutupan plika vokalis atau mernbantu
pemeriksaan tahap tiga. Hasil perneriksaan direkam penutupan plika ariepiglotis dan bagian posterior plika
dalam kornputer perekarn data untuk bahan analisa vokalis. Donzeli dan Brodi seperti dikutip oleh Murry dan
selanj~tnya.~,~.~ Carrau15menyatakan pada perasat ini terjadi penutupanlaring
Tahap ke tiga merupakan pemeriksaan terapeutik, yang lebih maksirnal dan waktu menelan yang lebih cepat
pasien diminta untuk menelan dengan posisi kepala dibandingkan perasat sup rag loti^.'^^'^
tertentu atau melakukan perasat tertentu dalam usaha
meningkatkan kemarnpuan menelan. Bebera~aorang Effortful Swallow
telah memperlihatkan bahwa dengan menolehkan Pasien diminta menelan sambil menekan (squeeze) bolus
kepala ke satu sisi, rnenundukkan dagu ke bawah atau dengan kuat rnenggunakan kekuatan otot pangkal lidah
memiringkan kepala ke belakang pada saat menelan dapat dan faring. Perasat ini lebih mudah untuk diinstruksikan
mencegah atau mengurangi terjadinya aspirasi. Sikap terutama pada pasien dengan gangguan kognitif,
tubuh saat latihan menelan dapat mengurangi terjadinya anak-anak dan gangguan sensoris berat. Penekanan
aspirasi, mengurangi waktu transit oral dan faring dan juga ini rnembantu pendorongan bolus ke hipofaring pada
rnengurangijumlah residu setelah rnenelan dibandingkan kelernahan pergerakan lidah. Perasat ini harus hati-hati
tanpa penyesuaian sikap tubuh. Beberapa penelitian apabila digunakan pada pasien dengan kelemahan
membuktikan kegunaan sikap tubuh ini dilihat dari cata penutupan pita suara.12,13
FLEXIBLE ENDOSCOPIC EVALUATION OF SWALLOWING (FEES) 395
Perasat Mendelsohn
Perasat ini digunakan untuk mempermudah terbukanya
otot sfingter esofagus atas. Pasien melakukan beberapa
kali gerakan menelan sambil merasakan tonjolan tiroid
terangkat. Kemudian pasien diminta menahan beberapa
detik saat posisi tiroid terangkat (laring terelevasi). Laring
yang dipertahankan saat elevasi akan mempermudah
relaksasi sfingter esofagus atas sehingga dapat dilalui
makanan. l 2 , l 3
Gambar 1. Penutupan sfingter Gambar 2. Penutupan sfingter di hipofaring valekula, sinus piriformiskananl
velofaring saat rnenelan velofaring saat fonasi kiri, dan postkrikoid
396 ENDOSKOPI
REFERENSI
bahu. Artroskopi juga dapat digunakan pada kendi yang ligamentum tersebut harus dilakukan dengan teknik
lebih kecil seperti sendi pergelangan kaki (ankle), sendi operasi terbuka. Pada umumnya, luka operasi pun
siku, sendi pergelangan tangan (wrist), dan kadang kala besar karena beberapa ligamentum sulit dicapai, seperti
juga digunakan pada sendi panggul. Endoskopijuga dapat misalnya ligamentum cruciatum, sehingga patella perlu
dipakai untuk membantu operasi tulang belakang, tetapi didislokasikan untuk mencapai ligamentum tersebut.
tidak akan dibahas pada bab ini. Sebagai akibatnya nyeri pasca operasi cukup hebat, luka
Saat ini indikasi utama penggunaan alat artroskopi insisi besar, dan fase pemulihan menjadi lebih lama.
adalah untuk membantu penanganan operasi akibat Dengan bantuan artroskopi maka insisi menjadi jauh lebih
cedera olah raga dan kecelakaan di samping penanganan kecil, patella tidak perlu didislokasikan sehingga nyeri
masalah penyakit degeneratif. Oleh karena itu, d banyak pasca operasi tidak terlalu berat dan rehabilitasi menjadi
negara, ahli ortopedi yang memfokuskan diri pada lebih cepat. Agar operasi menggunakan artroskopi ini
prosedur artroskopi disebut sports surgeon. dapat berjalan optimal maka penentuan portal menjadi
sangat penting.
baik, sehingga sangat sulit sembuh bila terjadi robekan. akan mengalami robekan pada labrum glenoid yang
Sebelum era artroskopi, apabila terjadi robekan pada disertai dengan mengendurnya kapsul bahu. Hal ini akan
meniskus hingga menimbulkan nyeri yang mengganggu, mengakibatkan dislokasi pada sendi bahu menjadi semakin
maka terpaksa dilakukan operasi terbuka dengan mudah dan cenderung berulang. Dislokasi yang berulang ini
melakukan menisektomi total. Bahkan sekalipun robekan akan mengakibatkan terdapatnya lesi Bankart, yang ditandai
cuma sedikit, akan tetapi sering kali seluruh meniskus dengan robekan labrum dari glenoid di sisi anteroinferior
harus diangkat/ dibuang. Dengan bantuan artroskopi, terhadap glenoid sehingga kapsul sendi bahu pun menjadi
ahli bedah orthopaedi dapat memilih bagian yang rusak semakin kendur. Pasien seperti ini memerlukan perbaikan
dan membuang bagian tersebut saja. Dengan demikian melalui operasi yang dikenal sebagai Bankarf repair. Teknik
pada cedera meniskus saat ini telah dapat dilakukan Bankartjauh lebih baik daripada teknik Bristow, karena teknik
menisektomi subtotal bahkan menisektorni parsial. Bankart lebih fisiologis dan anatomis, sedangkan teknik
Dilihat dari segi perdarahannya, meniskus dibagi Bristow dapat mengakibatkan berkurangnya gerakan rotasi
dalam tiga zona, mulai dari perifer yaitu red-redzone, red- eksterna sendi bahu pasca operasi. Dengan bantuanartroskopi
white zone dan white-white zone. Red-redzone merupakan maka operasi perbaikan lesi Bankart menjadi lebih mudah.
area yang paling baik perdarahannya, sehingga apabila Umumnjla pada Bankarf repair diperlukan tiga portal atau
robekan terjadi pada zona ini maka dengan bantuan irsisi saja, tanpa perlu memotong otot sama sekali. Dengan
artroskopi dimungkinkan perbaikan dan penjahitan demikian alat teropong sendi dapat langsung mempunyai
meniskus yang robek. Banyak penelitian membuktikan akses pada sendi bahu dan membantu operasi perbaikan.
bahwa bila seseorang tidak mempunyai meniskus lagi, Otot subskapularistidak perlu dibuka, seperti umurnnya pada
misalnya akibat menisektomi total, maka risiko terjadinya operasi konvensional tanpa bantuan artroskopi. Sementara
osteoartritis menjadi lebih besar. Bahkan pada penelitian itu, anchorscrewdan benangjuga dapat dengan lebih mudah
osteoartritis pada hewan coba ditemukan bahwa apabila diimplantasikan. Sebagai konsekuensinya, rehabilitasi akan
meniskus hewan coba tersebut diambil maka hewan lebih cepat dan baik. Oleh karena insisi tidak besar maka
tersebut akan mengalami osteoartritis. nyeri jauh lebih ringan dan secara kosmetik menjadi jauh
lebih baik.
Ultrasonografi endoskopik didefinisikan sebagai sebuah Komplikasi EUS terjadi pada sekitar 1 diantara 2000
prosedurtindakan medik yang rnenggabungkan endoskopi tindakan. Komplikasi yang tirnbul antara lain hives, ruarn
dan ultrasonografi untuk rnendapatkan garnbaran dan kulit atau mual akibat obat-obat yang dipakai selarna
inforrnasi mengenai dinding saluran cerna, organ-organ perneriksaan EUS. Kornplikasi serius yang dapat terjadi
dan jaringan di sekitarnya. Gelombang suara cikirirn ke tetapi jarang yaitu perfora~i.~
dinding saluran cerna rnelalui probe ultrasonografi yang
rnelekat pada ujung endoskop. Kemudian pola ekho
yang dibentuk oleh gelornbang suara yang ~erefleksi PERSIAPAN EUS
diterjemahkan ke dalarn garnbar dinding saluran cerna
oleh komp~ter.4~~ Untuk pemeriksaan EUS saluran gastrointestinal atas,
pasien harus puasa makan dan rninurn minimal 6 jam
~ebelurnnya.~~~
INDIKASI Untuk perneriksaan EUS saluran gastrointestinal
bawah (rektum dan kolon), pasien rnengonsurnsi cairan
lndikasi EUS antara lain: rnenentukan stadium kanker pembersih kolon atau diet cairan jernih dikombinasi
e s o f a g u s - l a r n b u n g - p a n k r e a s - r e k t u r n dan paru; dengan laksatif atau enema sebelurn perneriksaan.'
mengevaluasi pankreatitis kronik dan t u n o r atau Kebanyakan obat yang dikonsumsi dapat diteruskan
kista pankreas; rnemastikan kelainan saluran ernpedu sarnpai hari perneriksaan EUS. Tanyakan pada pasien
termasuk batu pada saluran empedu atau kandung obat-obat yang telah dikonsurnsi. Obat-obat antikoagulan
ernpedu; rnernastikan tumor saluran ernpedu, kandung (warfarin atau heparin) dan klopidogrel harus distop
empedu, atau hati; rnempelajari otot-otot rekturn bawah sebelurn prosedur. Insulin juga harus distop pada hari
dan anal canal dalarn rnengevaluasi penyebab fecal pemeriksaan EUS. Secara urnurn, obat aspirin dan OAlNS
ULTRASONOGRAFIENDOSKOPIK 403
KOMPLlKASl EUS
MACAM/TIPE EUS
Nutrisi p&fenteral:
Cars pghimilihan, Kapan,(:
~.
ia Lanjut ,441
Dukungan Nutrisi pada - ' ,
u Gizi Medik
Gambar 1. Kaitan antara ilmu gizi, gizi medik dan nutrisi klinik
dibutuhkan energi CO, dan 0, dan proses pengeraman.
Melalui proses metabolisme dalam telur putih dan kuning
telur serta faktor genetik membentuk bagian-bagian dari
organ tubuh dari anak ayam.
Karbohidrat. Metabolisme karbohidrat meliputi: 1). Pem-
bentukan ATP melalui glukosa, galaktosa, dan fruktosa; 2).
Membentuk Karboprotein; 3). Glukosa membentuk ribosa
NUTRlSl KI-INIK DALAM BIDANG PENYAKIT untuk sintesis asam nukleat; 4). Konservasi karbohidrat
DALAM glik~gen.~
Nutrisi klinik dalam bidang penyakit dalam adalah Protei~ terdiri dari molekul-molekul besar dengan berat
nutrisi untuk orang sakit khususnya dalam bidang ilmu molek.ul yang bervariasi dari 1000 sampai lebih dari
penyakit yang berkaitan dengan proses penyembuhan, 1.000.300. Protein dapat dipecah melalui proses hidrolisis
lebih tegasnya nutrisi berperan sebagai dasar proses ke dalam bentuk-bentuk yang lebih sederhana yang kita
penyembuhan. kenal jebagai asam amino. Protein dipecah menjadi asam
406 NUTRISI KLlNlK
Metabolisme
Patofisiologi
Digesti
-
Patobiologis
absorbsi
Makan
Minurn
, Sehat Sakit
dan lain- lain
Penyernbuhan Proses recovery
Psikis
endogen dari Rekonstruksi
Tuhan jaringan
Proses defensi
Proses Irnun
Proses
Enzirnatik Enri
Glukosa + 0,
Horrnon
neurotransrniter
Reqeperasi ,
Proses e lrnlnas~
Kardiovaskular
Respirasi
Eritrosit
I Metabolisme Nutrisi
I
dari satu asam amino berikatan dengan gugus karboksil
dari asam amino yang lain. Dipeptida saling berikatan
rnembentuk polipeptida dan selanjutnya menjadi struktur
pr~tein.~
Lipid. Lipid selain berperan sebagai sumber energi
energi gizi untuk energi regenerasi enzirn juga mernpunyai peran sebagai regulator rnetabolik,
I dan jaringan Metabolisme lipid untuk energi dari makanan. Trigliserida
terdiri dari gliserol dan asarn lemak. Gliserol akan dipecah
Gambar 3. Garis besar rnetabolisme zat gizi = nutris
menjadi gliserophosfat kernudian piruvat dan bentuk
akhirnya asetil CoA yang rnasuk proses metabolisme
rnelalui Siklus Krebs. Sedang asam lernak sendiri terdiri dari
Energi I asarn lernak esensial (Ornega3, omega 6 dan Arakhidonat)
yang dipecah rnenjadi Asetil CoA untuk rnemproduksi
Anak Ayarn k ~ l e s t e r o l .Kolesterol
~ sendiri mempunyai peran untuk
pembentukan membran sel, sebagai bagian dari garam
ernpedu untuk proses digesti lernak (ernulsi lemak) dan
Ernbrio rival
Tulang peran kolesterol lain untuk membentuk berbagai hormon
+ Darah yang dibutuhkan oleh tubuh seperti kortisol, aldosteron,
Putih Telur testosterone serta estrogen dan progesteron.
+ Kulit
Air = Pernbentuk tubuh terpenting dalam bentuk cair, 60%
Kuning Telur
berat badan terdiri dari air. Air yang ada didalarn tubuh
terdapat pada intravaskular, intraselular, cairan interstitial.
Gambar 4. Problernatik keilmuan produksi jaringan dan re- Airjuga berperan sebagai pelarut untuk eliminasi zat sisa
generasi dari zat gizi yang tak berguna (end product).
amino dan sebaliknya asam amino bergabung membentuk Mineral. Kalium dalam sel berperan untuk menjaga
protein. Ada 20 asam amino yang diternukan dialarn. Asam homeostasis keseirnbangan elektorlit dan asam basa,
amino berikatan satu sama lain dalam molekul protein Posfat berperan dalam pernbentukan mernbran fosfo-
melalui ikatan Peptida (dipeptida), dimana gugus amino lipid, sulfat untuk rnernbentuk protein. Natrium sendiri
DASAR-DASAR NUTRlSl PADA PROSES PENYEMBUHAN PENYAKIT
merupakan salah satu elektrolit utama dalam tubuh berperan karboksilase menjadi Acetyl COA + C02.
sebagai kation dan agen osmotik dari cairan ekstra- Apaaila persediaan piruvat (dari glukosa = 1 glukosa
selular. g 2 piruvat) atau kekurangan glukosa misalnya waktu
puasa, starvesi/kelaparan), terjadilah apa yang disebut
Trace Element. Sejumlah elemen dengan jumlah sangat
glukone3genesis. Sebenarnya glukoneogenesis kurang
kecil dapat sangat dibutuhkan oleh tubuh karena sangat
tepat karena lipid dan asam amino untuk di rubah ke
penting untuk proses tumbuh kembang dan menjaga
proses energi melalui berbagai jalur.
kesehatan secara umum. Beberapa zat elemen penting
Ket~rkaitanketiga unsur gizi utama ini yaitu karbo-
antara lain Fe, Sulfur, Mn, Zn, Sedan I. Fe dibutuhkan untuk
hidrat, lemak dan protein tampak lebih jelas pada proses
pembentukan hemoglobin. Trace element lain mempunyai
glukoneogenesis dan siklus Krebs. Penjabaran peristiwa
peran pada reaksi enzimatik, sebagai antioksidan dan
tersebut adalah sebagai berikut:
sebagai donor dan reseptor elektron.
Vitamin. Vitamin bekerja dalam proses enzimatik dalam
semua metabolisme dan tiap vitamin berperan secara 1 Karbohidrat 1
spesifik.
Enzim adalah katalisator dalam semua proses meta-
bolisme yang terpenting adalah donor dan/ atau reseptor
elektron.
I Y
I
1). Serat kasar, panjang dan kuat (Rough Fiber). Tidak Gambar 5. lnteraksi dan interrelasi
berubah selama pencernaan hanya hancur dalam proses
pengunyahan, berguna untuk: a). Menahan air, b). Mem-
beri volume feses agar berbentuk padat dan lunak,
menyebabkan peregangan usus dan merangsang peristalsis,
Contoh: selulose pada sayur dan buah; 1 Dari Trigliserid
2). Serat halus larut dalam air (fine fibre water soluble). 1 Gliserol I Triose Fosfat
Sitoplasma
Terdapat pada sayur dan buah yang lunak. Macam-
Piruvat
macamnya: pektin, lignin dan laktulosa.
Berfungsi sebagai prebiotik memberi makanan
-
bakteri yang baik dalam intestin dan kolon. Bakteri tersebut
disebut probiotik yaitu Laktobasilus spp, Bifidobakteria
spp, Enterobactericae spp.
P.
Asetil C P
Koenzim 6
INTERAKSI D A N INTERRELASI ATP + CO, + H,O
Gambar 6. Siklus Krebs + oksidatif fosforilasi perhatikan
lnteraksi dan interrelasi terjadi antara karbohidrat, lemak
produksi CO, dan masuknya Oksigen
dan protein. Ada 2jenis lnteraksi dan lnterrelasi : a). Saling
menjadi; b). Konversi membentuk energi (Glukoneo-
genesis). Karbohidrat
Metabolisme energi berpusat pada siklus Krebs atau Molekul karbohidrat awal adalah amilum yang di dalam
siklus asam Sitrat. Sebagai awal metabolisme adalah usus dipecah menjadi glukosa-fruktosa- galaktosa.
masuknya piruvat kedalam mitokondria oleh enzim piruvat Fruktosa menjadi fruktosa 6 fosfat masuk dalam rantai
2. Degradasi menjadi karbohidrat. Ada 3 Jurusan, yaitu:
glukogenik, lipogenik, ketogenik
3. Masuk kedalam salah satu rantai glukolisis atau ke
dalam siklus Krebs.
Acetyl COA Konservasi energi dalam badan hanya ada 2 jenis, yaitu:
1. Glikogen. Disimpan dalam sel hati dan otot, karena
4 itu ada gerakan glikogen hati dan glikogen rantai
Siklus Krebbs
otot, yang merupakan rantai glukosa. Dalam keadaan
Gambar 8. Garis besar interaksi karbohidrat --- protein---lipid puasa dimana tidak ada asupan karbohidrat, maka
dalarn rnetabolisrne energi glikogen dimobilisasi. Peristiwa ini disebut Gluneo
glikogeneoisis atau glukoneogenesis.
2. Jaringan adigosa yang tidak lain adalah molekul
glukolisis. Galaktosa dalam hati diubah menjadi glukosa.
trigliserid.
Sehingga akhirnya dapat dipahami bahwa subtrat energi
yang terpenting adalah g l u k ~ s a . ~ Glikogen dalam keadaan normal mampu mencukupi
kebutuhan kalori selama 13 jam, sedangkan jaringan
Lipid adiposa bisa sampai 40 hari baru habis. Tetapi bila berat
Lipid berasal dari kilomikron yang terdiri atas Trigliserid, badan turun sebanyak 20% akan terjadi banyak perubahan
fosfolipid dan apoprotein sebagai pembawa dalam plasma.
Trigliseride yang berasal dari kilomikron oleh enzim lipo-
protein lipase dari endothel di pecah menjadi gliserol
dan asam lemak bebas. Gliserol masuk ke rantai glukolisis
menjadi glisero fosfat kemudian menjadi piruvat.
Hidroksiprolin
Sistein
i
, Threoninil
, L
Fruktosa G Fasfat
,
Asam Lemak Bebas (Free FattyAcid =FFA) masuk ke sel
setelah diaktifkan menjadi Asil CoA, kemudian masuk ke
Glisin 1
mitokondira dengan pembawanya carnitine. Dalam mito-
kondria asam lemak yang telah aktif berkat Co enzim A
(Co A) dipotong secara berturut-turut dengan melepaskan
asetil Co A lalu masuk ke dalam siklus Krebs. Jadi ada 2 pGz+yc=r',
jalur lipid menjadi energi, yang pertama melalui gliserol Asetil CoA + Co,
masuk ke rantai glukolisis dan kedua melalui oksidasi asam
lemak membentuk Asetil Co A.
Protein
Protein disusun dari asam amino. Ada 2jenis asam amino
yaitu esensial (10 Asam Amino) yang harus di dapat dari Furnarat
makanan dan asam amino non esensial yang dapat di buat Suksinat
oleh tubuh dari asam amino yang lain (12 asam am in^).^
Masuknya asam amino ke dalam metabolisme energi Lipogenik
Tirosine Glukogenik
melalui 3 tahap, yaitu:
Phenilalanin
1. Deaminasi
Methionine
n-c-c<;+
I
R-c-oeO
+ *OH
+R-C-c
1I
40
%OH
Molekul
1 Histidine
Proline
Glutamine 1
1 -1 Propionat 1
I
NH3 NH3
Asam Amino Asam Lernak
Gambar 9. Masuknya asarn amino dalarn rnetabolisme energi
DASAR-DASAR NUTRISI PADA PROSES PENYEMBUHAN PENYAKIT 409
KESIMPULAN
REFERENSI
PENDAHULUAN
Mineral
Nutrisi adalah substansi organik yang dibutuhkan
organisrne yang berperan pada fungsi normal sistem
tubuh, pertumbuhan, dan pemeliharaan kesehatan.
Nutrisi didapat dari makanan dan cairan yang se anjutnya
/7: ' ,
"
Pettumbuhan
Perkembangan
& i
"I Air
diasimilasi oleh tubuh.' Kartiohidrat zat energi bringan Kontrol
metabolik
Diet adalah jumlah makanan yang dikonsumsi oleh
seseorang atau organisme tertentu. Jen~sdiet sangat
Gambar 1. Proses rnetabolisrne2
dipengaruhi oleh latar belakang asal indiv du atau
keyakinan yang dianut masyarakat tertentu. VJalaupun
manusia pada dasarnya adalah omnivora, suatu kelompok perturnbuhan dan perkernbanganjaringan. Air, protein dan
masyarakat biasanya memiliki preferensi atau pantangan vitamin diperlukan untuk mengatur metaboli~rne.~
terhadap beberapa rnakanan' Zat gizi pernbentuk energi seperti karbohidrat, lernak
Gizi yang baik merupakan ha1penting untuk kzsehatan, dan protein, dapat saling menggantikan fungsinya dalarn
pertumbuhan dan perkembangan yang optimal, serta membentuk energijika salah satu zat gizi tersebut tidak ada.
pencegahan penyakit. Selarna bertahun-tahun, orang- Vitamin, mineral dan trace elements tidak dapat digantikan
", orang sudah menghargai pentingnya rnakanan yang fungsinya dengan yang lain sehingga kekurangan salah
baik untuk penyernbuhan. Dengan perkernbangan ilmu satu dari zat gizi tersebut akan menimbulkan kelainan
pengetahuan gizi, kita sekarang dapat rnemaharni bahwa yang spesifik. Kekurangan salah satu dari zat gizi ini akan
zat gizi dan bahan makanan lainnya yang dipero eh ketika mengganggu proses perturnbuhan pada r n a n ~ s i a . ~
rnakan dapat kesehatan, mempertahankan keseinbangan Sebelum sernua zat gizi ini dapat digunakan, tubuh
metabolisrne, dan mernenuhi kebutuhan energL2 rnemulai proses metabolisme dari proses digesti (pen-
cernaan). Pada gambar 2, proses digesti dimulai dari
kavitas bukal. Makronutrien (karbohidrat, protein dan
METABOLISME NUTRlSl lernak) rnemulai proses digesti di sini, enzim arnilase
yang dihasilkan kelenjar parotis rnemulai proses hidrolisis
Metabolisme, secara singkat, adalah proses pengolahan polisakarida dari karbohidrat rnenjadi disakarida. Pada
"+
(pembentukan dan penguraian) zat-zat yang diperlui:an bayi di kavitas bukal ini dihasilkan enzirn lipase lingual
oleh tubuh agar dapat menjalankan fungsinya.' yang memulai proses hidrolisis lemak. Pada orang dewasa
Makanan rnanusia yang esens~alterdiri dari 6 proses ini terjadi di pankreas, sehingga proses hidrolisis
kornponen utama yaitu 5 zat gizi (nutrien) utarna dan air, lernak menjadi rnutlak tugas pankreas. Semakin lama kita
dirnana masing-masing rnernpunyai fungsi sendjri-sendiri rnengunyah di dalarn kavitas bukal ini, sernakin banyak
seperti dapat dilihat pada gambar 1. Karbohidrat dan enzim yang dihasilkan untuk menghidrolisis polisakarida,
lemak merupakan sumber energi utama. Protein, v~tamin, selain itu enzim ini berguna untuk rnernecah partikel
mineral dan trace elements sangat diperlukan untuk trigliserida sehingga jumlah partikelnya berkurang (ha1
ini sering digunakan untuk orang-orang obesitas, pada fruktosa) yang masuk ke dalam pembuluh darah akan
obesitas dianjurkan rnengunyah rnakanan lebih la~na).~,~ dikenali oleh reseptor pankreas sehingga rnerangsang
Seperti kita lihat pada garnbar 2, setelah kavitas bukal, sekresi insulin dari sel beta pankreas dan rnengurangi
di dalam larnbung partikel trigliserida yang telah berkurang sekresi glukagon. Perubahan horrnon ini merangsang
jumlahnya berubah rnenjadi digliserida, lalu rnenjadi absorpsi glukosa ke dalam hepar, otot dan jaringan lemak
rnonogliserida dan asam lemak. Protein mengalami proses untuk dirubah rnenjadi glikogen (Gambar 3).4
denaturasi. Polisakarida menjadi fragrnen yang lebih Di dalarn hepar, glukosa rnengalarni fosforilasi menjadi
besar. Oleh karena lemak dan protein mengalarni proses glucose-6-phosphate (G6P), oleh karena G6P tidak dapat
pernecahan di dalarn larnbung, maka konsep ini sering dirnetakolisrne langsung menjadi energi, rnaka G6P
digunakan untuk membuat perut lebih kenyang dengan dimetakolisme menjadi asam lernak dan trigliserida
cara mernperbanyak konsurnsi protein dan lemak. Sedang- serta glikogen. Glikogen rnerupakan cadangan energi
kan karbohidrat tidak mengalami proses apapun di dalam dan rnernbutuhkan banyak kapasitas, hepar hanya dapat
larnbung sehingga karbohidrat cepat rnenirnbulkan rasa menarnpung 1009 glikogen. Otot dapat rnenyimpan 0,5kg
lapar, terutama karbohidrat ~impleks.**~ glikogen, akan tetapi glikogen otot tidak dapat dipecah
Setelah rnelewati larnbung, rnakronutrien ini rnasuk rnenjadi glukosa yang rnasuk ke dalarn pembuluh darah,
ke dalarn usus halus proksimal, dan disini enzim pankreas glikogen otot hanya bisa dirubah menjadi glukosa yang
memegang peranan penting. Enzim pankreas rnenghidro- digunakan oleh otot itu sendiri sebagai energi.4.5
lisis semua komponen makronutrien rnenjadi partikel yang Oleh karena tempat untuk menyirnpan glikogen baik
bisa diabsorpsi oleh usus k e ~ i l . ~ , ~ di hepar dan otot hanya sedikit rnaka sernua karbohidrat
Setelah rnelewati proses digesti (Gambar 2 ) maka yang ditonsumsi akan dikonversi dan disimpan dalam
partikel zat gizi yang diabsorpsi usus kecil selanjutnya jaringan lemak.4,5
mengalarni proses metabolisrne. Karbohidrat dalarn Protein merupakan komponen yang selalu seimbang
bentuk rnonosakarida (glukosa, galaktosa maupun antara pemecahan dan pembentukan. Untuk 100 g
protein dari makanan yang diabsorpsi usus kecil, akan
ditambahkan 70 g protein yang berasal dari endogen
Karbohidrat Lemak Proteln
(tubuh sendiri) seperti sekresi lambung dan usus, enzirn-
"01 rakanda rrtgllsanda
Kavitas
Bukal 1 I I
otot
Larnbung
Usus halus
Proksirnal :
Uaus halus
Urn kspr
I
Jaringan Lemak Tfg'"""a
enrim
pankreas
Gambar 3. Distribusi dan regulasi karbohidrat setelah
Asom l o m k absorpsi4
Jumlah
bwhurnng enzim pencernaan dan sel-sel rnati (garnbar 4). Proses
Mukasa digesti dan absorpsi protein sangat efisien, hampir 95%
usus halus
diabsorpsi, hanya 10 g perhari yang keluar lewat feses.
Absorpsl
Momsalstda
Wukm
Darah
1
Catran
Llmfatik
-*
Darah
Setelah melalui proses hidrolisis sebanyak 150 g asam
amino 3ebas dapat digunakan tubuh setiap h a r i n ~ a . ~
Asam amino bebas ini akan dihidrolisis ke dalam amino
ocidpo21 untuk mernbentuk berbagai macarn asam amino
Gambar 2. Prinsip digesti rnakronutrienZ (garnbar 4). Asarn amino ini sebanyak 70-80% diternukan
dalam otot, sedikit yang ada di dalam darah. Akumulasi proses degradasinya bertambah, sehingga menimbulkan
intrasel asam amino bebas ini terjadi terus menerus keseimbangan nitrogen negatif.4,6,7
secara konstan. Dari 909 protein berasal dari nakanan, Pada gambar 2 lemak diabsorpsi di usus kecil, disini
menghasilkan turnover protein sebanyak 3009 perhari. makanan yang mengandung lemak seperti trigliserida,
Pada gambar 4, dari 759 protein yang didegradasi dan fosfolipid, ester kolesterol mengalami hidrolisis sehingga
disintesis di otot, hanya 10% yang mengalami pertukaran yang dapat diserap dalam bentuk monogliserida, asam
antara otot dan plasma darah dalam pool astm amino lemak dan fosfat (Gambar 5). Pada garnbar 5 setelah lemak
bebas. Sisa mukosa usus, hasil sintesis dan degradasi mengalami proses hidrolisis menjadi asam lemak rantai
protein plasma dan sel darah juga rnempunyai kontribusi pendek dan medium, trigliserida, fosfolipid dan kolesterol
turnover p r ~ t e i n . ~ (Gambar 5 no.1). Asam lemak rantai pendek dan medium
Kecepatan turnover protein dapat diukur dengan di dalarn darah akan diikat oleh albumin, sedangkan
mengukur kecepatan turnover protein yans pendek trigliserida, fosfolipid dan kolesterol akan dirubah
hidupnya seperti prealbumin, di mana berguna untuk menjadi klomikron pada sistem limfatik (Gambar 5 no.2).
mendeteksi malnutrisi yang laten. Keseimbangan nitrogen Kilomikron dapatditemukan dalam darah setelah 1-2jam
(nitrogen balance) banyak digunakan untuk mengukur kita makan. Kilomikron mempunyai paruh hidup hanya4-5
kecepatan turnover protein. Keseimbangan nitrogen menit, tetapi apabila makanan yang kita makan sangat
rnerupakan homeostasis antara suplai dari makanan tinggi lemak maka kilomikron bisa bertahan berjam-
dengan yang dikeluarkan lewat urin dan feres, serta jam.4*8
sebagian kecil melalui keringat, rambut, menstruasi atau Setelah kilomikron mengalami rnodifikasi oleh
cairan sperma (lihat gambar 4). Asupan energi sangat Lipoprotein Lipase (LPL) menjadi kilornikron remnant,
mempengaruhi keseimbangan nitrogen ini, paca kondisi maka kilomikron remnant akan diabsorpsi ke dalam
kekurangan energi, penyakit berat, malnutriri protein hepar secara endositosis rnelalui reseptor ApoE (Gambar
dan energi, proses sintesis protein berkurang sebaliknya 5 no.3) dan mengalami metabolisme. Pada proses
Garnbar 4. Metabolisme protein pada kondisi stabi14 Garnbar 5. Metabolisme lemak postpandria14
metabolisme ini asam lernak,a-glycerol-P, dan kolesterol endocytosis dan rnerupakan suplai kebutuhan kolesterol
dihidrolisis menjadi komponen trigliserida (TG), fosfolipid untuk sel. Kecepatan turnover LDL lebih rendah daripada
(PL), kolesterol ester (CE) yang tetap akan berada dalam VLDL, dimana hanya 45% LDL dieliminasi setiap harinya. I-
darah. Ketiga komponen ini juga dapat berasal dari HDL mengarnbil kelebihan kolesterol ester dan fosfolipid
glukosa kecuali jika ada kolesterol dari luar rnaka akan dari sel tersebut (gambar 5 no.6) untuk dibawa kembali
menghambat pem-bentukan glukosa menjadi asam lemak. ke dalam hepar (gambar 5 no.7). HDL merupakan kunci
Komponen lemak yang tidak dibutuhkan oleh hepar akan utarna untuk sistem transportasi lemak.4,9
dikeluarkan dalam bentuk apoprotein dan dikeluarkan Pada gambar 6, kita dapat melihat bahwa semua
dalam darah sebagai Very Low Density Lipoprotein (VLDL) makronutrien dapat menghasilkan energi melalui siklus
(gambar 5 no.4). VLDL ini dihidrolisis oleh LPL. VLDL sitrat, penghasil energi utama adalah karbohidrat dan
mempunyai paruh hidup 1-3 jam, lebih lama daripada lemak. Pada tabel 1 kita dapat melihat secara ringkas
kilomikr~n.~,~ makronutrien dan peranannya9
Asarn lemak yang dibentuk oleh VLDL hasil hidrolisis Pada gambar 7 kita dapat melihat peranan vitamin B
LPL, disimpan sebagai trigliserida pada jaringan lemak dalam proses metabolisme. NAD dan NADP (niacin), TPP +I
atau sebagai sumber energi untuk otot. Sebagian asam (thiamin), CoA (panthothenic acid), B12 (vitamin B12), FMN
lemak ini dirubah menjadi IntermediateDensityLipoprotein dan FAD (riboflavin), THF (asam folat) dan biotin berperan
(IDL), lalu IDL ini oleh Lecithin CholesterolAcyi Transferase dalam membantu metabolisme baik melalui asetil-CoA dan
(LCAT) menjadi Low Density Lipoprotein (LDL) (gambar 5 siklus sitrat (citrate cycle). Hal ini rnembuktikan perlunya
no.5) melalui proses esterifikasi kolesterol. LDL ditangkap integrasi antara makronutrien dan mikronutrien (vitamin
oleh hampir semua jaringan melalui receptor-mediated dan mineral) dalam mengatur proses m e t a b ~ l i s m e . ~ ~ ~ ~
Glikogen
]/
i
Glukosa
ILemak
rnetabolisrne. Organ ini dapat rnengarnbil sebanyak yang d i ~ u n a k a nsebagai surnber energi untuk otot
mungkin glukosa untuk disirnpan dalarn bentuk glikogen tersebut. Katekolarnin (adrenalin) yang dihasilkan saat
sehingga kadar gula darah stabil. Selarna masih cukup aktivitas atau stres juga rnempunyai efek yang sama.
suplai energi dan zat gizi, hepar dapat mensintesis asam Peningkatan horrnon glukagon juga mernbuat hidrolisis
lemak, dan mengesterifikasi ke dalam lipid lalu mengirim trigliserida menjadi asam lernak. Selain hormon glukagon,
ke jaringan perifer sebagai lipoprotein? acetyl-CoA, adrenalin dan sistem saraf simpatis juga
merangsang proses hidrolisis trigliserida (Gambar 8).4,5,"
Pada gambar 9, selarna masa starvasi atau puasa lama,
METABOI-ISME NUTRlSl PADA KONDlSl PUASA hepar memecah protein menjadi asarn amino (Gambar
ATAU STARVASI 9 no.1) yang digunakan untuk proses glukoneogenesis
melalui s klus sitrat (citrate cycle) (Gambar 9 no.3) untuk
Dalam kondisi puasa atau starvasi lama, kadar glukosa mernpertahankan kebutuhanglukosa dalam darah (Gambar
dalam darah turun, sehingga regulasi hormon menjadi 9 no.4). Sisa dari proses glukoneogenesis ini adalah urea
kebalikan daripada saat absorpsi, yaitu sekresi hormon yang dikeluarkan melalui ginjal dan dikeluarkan bersarna
glukagon akan naik dan sekresi hormon insulin akan urin (Ganbar 9 no.2). Hepar juga memecah asam lemak
menurun. Glukagon menstimulasi pemecahan glikogen menjadi acetyl-CoA (Gambar 9 no.5), tetapi acetyl-CoA
hepar (glikogenolisis) dan meningkatkan aktivitas ini tidak dapat rnasuk ke dalarn siklus sitrat (Gambar 9
enzim untuk proses glukoneogenesis dari asam amino no.6) selama oksaloasetat yang dihasilkan asam amino
(Gambar 8). Semakin rendah kadar insulin plasma akan masih tercukupi, sehingga acetyl-CoA yang dihasilkan dari
menyebabkan pemecahan glikogen otot menjadi glukosa pemecahan asam lemak ini digunakan untuk membentuk
. Glukagon - ,
Sol darah
merah
Pankreas
,+ t / Gluknsa
darah 1
-CNS
( a l ~ ~ u.,nlut
t n pg u ~ )
'i
GIU~OSU
,\: h;: r;
Gula darah
MADPH +- - --
t+
r:',f.i,[J (; 1.; Gllkogen
[.:
RIBOSE
Tidak ada arupan
alauKadar
dalam dl1
I ::,!;~,,;,!;,,;v!,l\,
Adrenalin
A 1.1.' (( 1 Glukagon
Kerja
Noradrenalin
Sistern saraf simpatis)
' Jaringan Lemsk
benda keton (Gambar 9 n0.7), lalu oleh darah benda keton Pada gambar 11 dan tabel 3 merupakan ringkasan
ini dibawa ke otak dan digunakan sebagai sumber energi proses metabolisme pada keadaan setelah makan dan
oleh otak (Gambar 9 n0.8).~ pada keadaan puasa atau star~asi.~~"
Cadangan lemak pada tubuh manusia cukup untuk
memenuhi kebutuhan energi selama 2 bulan Sedang-
kan protein hanya 3kg yang dapat digunakan dan hanya PENGARUH GENETIKTERHADAP METABOI-ISME
mencukupi kebutuhan glukosa susunan saraf pusat selama NUTRlSl
15 hari. Setelah itu maka sumber energi utama yang
digunakan adalah benda keton dari lemak. Protein yang Nutritional genomics ("nutrigenomics") rnerupakan suatu
dirubah menjadi asam amino sangat sedikit dikarenakan perkembangan ilmu multidisiplin yang baru dalam bidang
mekanisme ini merupakan proteksi tubuh untuk meng- kedokteran dan penelitian. Pengetahuan tentang nutri-
hindari pemecahan protein lebih lanjut dari otot Sehingga genomics terus meningkat sehingga menjadi suatu alat
+ mekanisme ini membuat manusia dapat bertahan sampai yang tangguh untuk para tenaga medis yang profesional
beberapa minggu pada keadaan puasa atau starvasL4 dalam memelihara kesehatan manusia dan mencegah
Pada gambar 10, dapat dilihat perbedaan antara penyakit-penyakit kronis.12
hari ke-3 dan hari ke-40 di mana pada hari ke-3 glukosa Nutrigenomics muncul dan sedang berkembang
merupakan sumber energi yang digunakan otak berdasarkan kemajuan teknologi biomedikal dan
dibandingkan benda keton, terjadi pemecahan protein pengetahuan kita terus meningkat dalam dasar molekular
dalam otot dan pembentukanglukosa di hepar; sedangkan dari interaksi-interaksi antara lingkungan dan genom
pada hari ke-40 benda keton merupakan sumber energi rnanusia. Nutrigenomics adalah lahan pengetahuan yang
utama yang digunakan oleh otak, pemecahan protein dihasilkan oleh aplikasi tingkat tinggi dari genomics tools
dan pembentukan glukosa di hepar berkurang. Prinsip dalam penelitian nutrisi. Apabila dapat dimanfaatkan
ini sering digunakan untuk jenis diet tertentu dalam dengan bijaksana, maka ha1 tersebut akan meningkatkan
menurunkan berat badan seperti diet atkins atau tiger diet, pemaharnan bagaimana nutrisi mempengaruhi jalur
dimana pada fase pertama (kurang lebih 2 minggu) hanya metabolisme dan pengontrolan homeostatis tubuh,
mengkonsumsi protein dan lemak tanpa karbohidrat4 bagaimana pengaturan ini terganggu pada awal tahap dari
"+.,,, :*
.A
I.
dnlrn O b l
tamenya Puase delam Hari
$; : Had 3 Had 40
Jumlah ymg Lerbentuk stau digunakan dalm 24 jarn(gr)
suatu penyakit yang terkait dengan diet dan genotipe- mem~er~garuhi proses metabolisme nutrisi baik dari tahap
genotipe mana yang peka terhadap penyakit-penyakit digesti, metabolisme, hidrolisis dan seI.l3
seperti itu.13 Apa~ilakita dapat melakukan pemetaan (mapping)
Pada akhirnya, nutrigenomics akan menghasilkan gen pada seseorang maka kita bisa mengetahui makanan
suatu strategi dalam melakukan intervensi yang efektif mana yang baik dan buruk untuk metabolisme, sehingga
untuk mempertahankan homeostasis normal dan untuk suatu saat kita dapat mencegah timbulnya penyakit
mencegah penyakit-penyakit terkait dengan diet. Sebagai dengan mengkonsumsi makanan yang sesuai dengan
ringkasan nutrigenomik adalah bagaimana peranan gen gen kita.13
dipecah tubuh
A. Feasting atau Overeat
Suatu kondisi dimana Kar~ohidrat b
- Glukosa Disimpan dalam
seseorang mengalami
kelebihan energi dari yang
diperlukan, sehingga tubuh
menyimpan kelebihan energi
dalam bentuk glikogen (dalam
Lemak - - Asam Lemak
bentuk glikogen di
hepar dan otot
Disimpan dalam
jaringan lemak
-
jumlah kecil) dan lemak (dalam
jumlah besar). Nitrogen dikeluarkan
di urin (urea)
Protein Asam Amino
Protein tubuh
B. Fasting
Saat nutrient (zat gizi) tidak Cadangan glikogen di -
b Glukosa Energi untuk otak,
susunan saraf pusat
mencukupi kebutuhan energi hepar dan otot*
(SSP) dan
(2-3 j a m setelah makan),
sel darah merah
tubuh mulai memecah gliko-
gen dan cadangan lemak
sebagai sumber energi. Cadangan jaringan -bAsam Lemak -b Energi untuk sel-sel lain -
lemak nYa
~ r ~ ~ a bkondisi
i l a Fasting
berlanjut terus Nitrogen dikeluarkan di
Setelah 24 jam starvasi, tubuh urin (urea)
mulai memecah protein yang
ada di otot dan jaringan lain-
nya menjadi asam amino Protein tubuh -b Energi untuk otak dan
Amino
untuk membentuk glukosa SSP
bagi otak dan SSP. Selain itu
Benda
hepar mengkonversi lemak Energi untuk sel lainnya
menjadi benda keton yang
digunakan sebagai energi
alternatif untuk otak sehingga Jaringan lemak -b Asam
Lemak
pemecahan protein tubuh
diperlambat.
Glikogen dalam otot hanya menyediakan glukosa untuk otot dimana glikogen tersebut disimpan
REFERENSI
I
323-366.
Genetik makeup 11. Ettinger S. Macronutrients: carbohydrates, proteins and
lipids. In: Mahan LK, Escott-stump S, eds. Krause's food,
nutrition, and diet therapy. l l t h ed. Philadelphia: Saunders;
2004. p. 37-74.
12. DeBusk RM. Introduction to nutritional genomics. In: Mahan
Mendelian LK, Escott-stump S, eds. Krause's food, nutrition, and diet
therapy. l l t h ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p. 390-406.
13. Lucock M. Molecular mechanisms of genetic variation linked
to diet. In: Molecular nutrition and genomics, nutrition and
the ascent of humankind. 1st ed. New Jersey: John Wiley and
Gambar 12. Peranan genetik terhadap metabolisme nutrien14 Sons; 2007. p. 19-39.
14. Eastwood M. Factors influencing how an individual
otot tidak dapat digunakan untuk sumber energi pada saat metabolises nutrients. In: Principles of human nutrition. 1st
ed. Edinburgh: Blackwell; 2003. p. 102-8.
starvasi, oleh karena apabila terjadi starvasi maka glikogen
dalam otot akan dipecah, dan energi yang dihasilkannya
hanya dapat digunakan oleh otot itu sendiri.
Proses metabolisme nutrisi pada tubuh manusia saat
ini menjadi ha1 yang menarik dalam ilmu gizi, oleh karena
munculnya ilmu nutrigenomik, yaitu suatu disiplin ilmu
yang mempelajari bagaimana pengaruh gen terhadap
metabolisme nutrisi pada tubuh manusia, baik dari proses
digesti sampai dengan pembentukan energi. Sehingga
saat ini banyak para ilmuwan meneliti gen-gen yang
berperan pada proses ini dan apakah bisa dilakukan
mapping gen pada seseorang, apabila ha1 ini dapat
dilakukan maka dapat dilakukan pencegahan terhadap
suatu penyakit dengan mengkonsumsi makanan yang
sesuai dengan gen kita.
PENILAIAN STATUS GIZI
Tri Juli Edi Tarigan, Yaldiera Utami
Status gizi tiap individu sangat dipengaruhi oleh asuoan Pada dasarnya penilaian status gizi dapat dilakukan
dan penggunaan zat-zat gizi oleh tubuhnya. Adanya rnelalui dua rnetode, y a i t ~ : ~ ~ ~
ketidakseirnbangan antara asupan dan penggunaan 1. Metode langsung
zat gizi tersebut dapat menyebabkan suatu kondisi - Penilaian klinis
yang disebut sebagai ma1nutrisi.l Kondisi rnalnutrisi - Pengukuran antropometri
didefinisikan sebagai suatu gangguan status gizi akut, - Perneriksaan biokimia
subakut atau kronik, dirnana terjadi defisiensi asupan - Pemeriksaan biofisik
gizi, gangguan metabolisme gizi, atau kelebihan zat gizi 2. Metode tidak langsung
yang dapat atau tanpa disertai inflamasi yang berakibat - Survei konsumsi makanan
terjadinya perubahan komposisi tubuh dan terganggunya - Statistik vital
fungsi. Hal ini dapat meningkatkan morbiditas dan - Faktor ekologi
mortalitas pada pasiem2Oleh karena itu pencegahan
terjadinya malnutrisi melalui penilaian status gizi sedini
mungkin dianggap lebih efektif daripada bertindak METODE LANGSUNG
setelah pasien mengalami kondisi rnalnutrisi.'
Menurut American Society for Parenteral and Enterol Penilaian Klinis
Nutrition (ASPEN), penilaian status gizi rnerupakan Pemeriksaan klinis atau pemeriksaan fisik standar
suatu proses komprehensif dan teliti dalam rnenentukan rnerupakan salah satu metode penting dalarn menentukan
status gizi melalui pengarnbilan data nutrisi dan medis, status gizi suatu individu. Adapun keuntungan dari
pemeriksaan fisik, pengukuran antropometri, status pemeriksaan ini adalah sangat rnudah dan praktis untuk
fungsional dan ekonomi, data laboratorium, mengestimasi dilakukan terutarna untuk mendeteksi secara cepat
kebutuhan nutrisi, dan rencana penatalaksanaan.3 Hal tanda-tanda klinis umurn dari kekurangan salah satu atau
ini bertujuan untuk mengidentifikasi pasien-pasien yang lebih zat gizi. Selain itu, tidak mahal dan dapat dilakukan
memiliki risiko malnutrisi terutama pasien dengan oleh petugas kesehatan manapun yang telah dilatih
penyakit sistemik, untuk mencegah terjadinya kekurangan sebelumnya melalui pengawasan supervisor?
atau kelebihan nutrisi, yang mungkin akan berpengaruh Perneriksaan ini dilakukan dengan rnenilai perubahan-
terhadap prognosis.' Melalui adanya penilaian status perubahan yang dianggap berkaitan dengan kondisi
gizi ini, akan dihasilkan suatu rekomendasi-rekomendasi malnutrisi dan dapat terlihat pada jaringan epitel
untuk rneningkatkan status gizi seperti misalnya perubahan permukaan tubuh terutama kulit, rnata, rarnbut, dan
diet, pemberian nutrisi enteral atau parenteral, penilaian mukosa oral atau pada organ-organ yang dekat dengan
medis lanjutan, atau saran untuk penapisan ~ l a n g . ~ permukaan tubuh seperti kelenjar tiroid. 4.5
Hal lain yang tidak kalah pentingnya adalah bahwa Berikut adalah beberapa gambaran dari keadaan
penilaian status gizi sebaiknya dilakukan oleh tim yang gangguan gizi pada organ-organ superfisial yang telah
terkait. disebutkan di a t a ~ : ~
PENILAIAN STATUS GIZI 42 1
Tabel 2. Beberapa lnstrumen Penilaian Status Gizi dan Parameter yang Dinilai
lnstrumen Antropometri atau Asupan Keparahan Penyakit Lain-lain (Gejala fisik atau
psikis)
Birmingham N u t r i t i o n Risk Penurunan berat badan, IMT, nafsu Fa k t o r stres, (keparahan
Score. makan, kernampuan rnakan diagnosis)
Malnutrition Screening Tool Nafsu rnakan, berat badan
turun tanpa disadari
Malnutrition Universal Screen- IMT, perubahan berat bzdan Adanya penyakit akut
ing Tool
Maastricht Index. Persentase berat badan ideal Albumin, prealburnin, hitung
lirnfosit
Nutrition Risk Berat badan turun, Fungsi gastrointestinal
Classification persentase berat 3adan
ideal, asupan nutrisi
Nutrition Risk Index Berat badan sekarang dan Albumin
sebelumnya
Nutrition Risk Screening Berat badan turun, IMT, asupan Diagnosis
2002 gizi Albumin, prealburnin, C-reactive
Prognostic Inflammatory protein, a1-acid glycoprotein
and Nutritional lndex
Prognostic Nutritional Lipatan lengan trisep Albumin, transferin,
lndex sensitivitas kulit
Simple Screening Tool. IMT, persentase Albumin
kehilangan berat badan
Short Nutritional Riwayat berat badan,
Assessment Questionnaire nafsu makan,
penggunaan supl-=men
ora atau NGT
Nutritional Assessment Tool.
Mini Nutritional Tinggi, berat, lingkar Albumin, prealburnin, persepsi diri rnengenai
Assessment lengan atas, lingkar betis, kolesterol, hitung lirnfosit nutrisi dan kesehatan
riwayat diet, nafsu rnakan,
cara pernberian rnakanan
Subjective Global Riwayat berat badan, Diagnosis utama, tingkat stres Gejala fisik (lemak subku-
Assessment riwayat diet tan, ankle edema, sacral
edema, ascites), kapasitas
fungsional,
gejala gastrointestinal
IMT, lndeks Massa Tubuh
rnakanan, rninurnan, kondisi kandung kernih, bahkan Setelah dilakukan pengukuran berat badan, perlu
gerakan usus dapat rnernpengaruhi hasil pernbacaan. dinilai apakah individu tersebut termasuk dalam batas berat
Apabila seseorang ditirnbang berulang kali setiap badan normal atau apakah terlalu kurus/gemuk. Untuk
hari, rnaka dapat terjadi fluktuasi berat badan sebesar rnengetahui ha1 tersebut, perlu dilakukan pernbandingan
+1,0 kg. antara berat badan dengan tinggi badan.
Seorang klinisi sangat tertarik untuk rnengetahui
b. Tinggi badan6
interpretasi hasil pengukuran berat badan, apakah
Pengukuran tinggi badan lebih sulit dibandingkan
seseorang yang ditimbang tersebut rnengalarni kekurangan
pengukuran berat badan. Untuk anak-anak dan
atau kelebihan berat badan, atau apakah szseorang
dewasa harus berdiri pada lantai yang datar serta
tersebut mengalami kenaikan atau penurunan berat badan.
dibutuhkan dinding yang rata. Subjek harus berdiri
Selain itu mereka juga tertarik untuk rnernperkirakan
tegak dengan bagian belakang kepala, bahu, dan
komponen tubuh mana yang mempengaruhi berat badan
bokong menyentuh dinding; turnit datar dan dirapat-
dan perubahan-perubahannya. Gambaran rnengenai
kan; bahu rileks; lengan di samping tubuh. Kepala
kornposisi kornpartemen tubuh orang dewasa sehat
dalam posisi tegak dan pandangan lurus ke depan
dapat dilihat pada gambar 2. Terdapat hubungan antara
serta batas rnata sebelah bawah dalam posisi sejajar
antropometri (bagian abu-abu), komposisi t ~ b u h dan ,
dengan meatus akustikus eksterna (the Frankfurt
cadangan energi.
PENILAIAN STATUS GIZI 423
Pemeriksaan Biofisik
faktor kardiovaskular lainnya. Rekomendasi WHO Pemeriksaan ini dilakukan dengan melihat kemampuan
untuk lingkar pinggang populasi Asia Selatan dan fungsi suatu jaringan dan melihat perubahan struktur
Cina dapat dilihat pada tabel 3.6 dari jaringan. Umumnya dapat digunakan dalam situasi
Angka pada level 1 menunjukkan lingkar pinggang tertentu seperti misalnya kejadian buta senja epidemik.
maksimum pada dewasa sedangkan angka pada Cara yang digunakan adalah tes adaptasi g e l a ~ . ~
level 2 menunjukkan adanya obesitas dan ~erlunya
pengaturan berat badan untuk menurunkan risiko
DM tipe 2 dan komplikasi kardiovaskular. METODE TlDAK LANGSUNG
Pengukuran antropometri bersifat objektif
dengan spesifitas dan sensitivitas tinggi, tidak Survei Konsumsi Makanan
mahal, dan mudah untuk dilakukan. Namun terdapat Metode ini dilakukan dengan cara menghitung jumlah
beberapa kelemahan yaitu dapat terjadi kesalahan dan jenis zat gizi yang dikonsumsi. Beberapa cara yang
pengukuran serta adanya kesulitan penent-ran nilai dapat dilakukan y a i t ~ : ~ , ~
standar (standar lokal versus standar interna~ional).~ a. 24 hours dietary recall
- Petugas kesehatan mengajukan pertanyaan
Pemeriksaan Biokimia mengenai makanan dan minuman apa saja yang
Pemeriksaan biokimia merupakan pemeriksaan spesimen dikonsumsi oleh subjek selama 24 jam terakhir.
berupa darah, urin, tinja ataujaringan tubuh lainnya seperti - Metode ini sangat cepat, mudah, dan tergantung
rambut dan kuku secara laboratoris untuk meniiai status pada i n g a t a n subjek serta t i d a k d a p a t
mikronutrien suatu i n d i v i d ~ .Berbeda
~,~ dengan pegukuran menggambarkan pola konsumsi subjek.
antropometri, pemeriksaan ini terdiri atas berbagai macam
b. Food frequency questionnaire
jenis pemeriksaan yang memerlukan biaya cukup mahal
- Melalui metode ini, subjek diberikan suatu daftar
untuk pengumpulan sampel dan penggunaan peralatan
jenis-jenis makanan beserta porsinya dan diminta
laboraturium serta reagen kimiawi. Selain itu juga di-
untuk menandai jenis makanan yang biasa
butuhkan tenaga terlatih untuk mengerjakan pemeriksaan
dikonsumsi per hari/minggu/bulan sekaligus
serta menginterpretasikan hasil pemeriksaan. O l ~ karena
h
berapa porsi yang biasa dikonsumsi.
itu, pemeriksaan biokimia perlu dilakukan berdasarkan
- Metode ini cukup praktis, mudah digunakan, dan
kebutuhan klinis subjek sehingga dapat dipercleh hasil
tidak mahal.
yang mendukung diagnosk6
- Beberapa kelemahannya adalah daftar kuesioner
Beberapa tujuan pemeriksaan biokimia yaitu sebagai cukup panjang, terdapat kemungkinan salah
beri kut? perkiraan porsi yang dikonsumsi, serta perlu
a. Untuk mengetahai adanya malnutrisi deng,an tanda adanya pembaharuan daftar makanan sesuai
klinis yang tidak spesifik dengan perubahan pola makan subjek akibat
b. Untuk memastikan diagnosis suatu penyaki: adanya produk-produk makanan baru.
c. Untuk memantau pengaturan zat gizi pada perawatan
c. Dietary history since early life
intensif dengan nutrisi parenteral
- Metode ini bersifat cukup akurat karena data
d. Untuk diagnosis hematologi
yang dikumpulkan oleh petugas kesehatan
e. Untuk mendeteksi adanya defisiensi mikronutrisi
mencakup detail mengenai pola, asupan makanan
subklinis pada survei komunitas
berupa jenis, jumlah, frekuensi, dan waktu makan
f. Untuk pengukuran validitas asupan makanan
subjek.
g. Untuk melihat hasil program edukasi nutrisi secara
objektif d. Food dairy technique
h. Untuk mendiagnosis kelebihan suplemen nutrisi - Melalui metode ini, subjek diminta untuk mencatat
Pemeriksaan biokimia bersifat tepat da7 aku-at jenis dan jumlah makanan yang dikonsumsinya
serta dapat mendeteksi adanya perubahan cini pada secara langsung saat waktu makan.
PENILAIAN STATUSGIZI 425
- Waktu pencatatan biasanya selama 1-7 hari. statistik kesehatan seperti angka kematian berdasarkan
- Data yang diperoleh cukup detail, namun sulit umur, angka kesakitan dan kematian akibat penyebab
untuk memastikan subjek benar-benar mengisi tertentu dan data lainnya yang berhubungan dengan
lembaran data setiap harinya. gizi.
Beberapa masalah yang muncul dalam penggunaan
Observed food consumption
- rr~etodeini di antaranya adalah kesulitan pengumpulan
Metode ini jarang digunakan namun sangat
data akibat tidak lengkapnya informasi yang tersedia di
dianjurkan untuk penelitian karena melihat
sarana kesehatan setempat serta masalah interpretasi
langsung apa yang dikonsumsi oleh subjek
- data yang sering dipengaruhi oleh faktor-faktor sosio-
Jenis makanan yang dikonsumsi subjek ditimbang
ekonomi. Oleh karena itu, pengumpulan data statistik
dan porsinya dihitung sedemikian rupa
- hanya dapat digunakan sebagai sumber rujukan mengenai
Sangat akurat namun cukup mahal dan memerlu-
status gizi suatu masyarakat dan tidak dapat dijadikan
kan waktu serta tenaga.
- indikator dalam menentukan perencanaan program gizi
lnterpretasi data yang diperoleh dapat dilakukan
suatu k o m u n i t a ~ . ~
secara kualitatif maupun kuantitatif. Metode
kualitatif menggunakan piramida makanan dan
Faktor Ekologi
membagi makanan ke dalam 5 kelompok seperti
hlalnutrisi merupakan masalah ekologi sebagai hasil
dalam gambar 4. Tentukan jumlah porsi konsumsi
interaksi beberapa faktor fisik, biologis, dan lingkungan
dari tiap grup dan bandingkan dengan jumlah
budaya.Jumlah makanan yang tersedia sangat tergantung
minimal yang dibutuhkan oleh t ~ b u h . ~
dari keadaan ekologi seperti iklim, tanah, irigasi,
Sedangkan pada metode kuantitatif, jumlah energi ~'enyimpanan dan transportasi bahan pangan serta kondisi
danjenis zat nutrisi yang terkandung dalam tiap makanan ekonomi suatu populasi. Oleh karena itu, pengukuranfaktor
yang dikonsumsi dihitung menggunakan tabel komposisi ekologi dipandang sangat penting untuk mengetahui
makanan dan dibandingkan dengan kebutuhan harian penyebab malnutrisi di suatu masyarakat sebagai dasar
tubuh. Metode ini cukup mahal dan memerlukan waktu untuk melakukan program intervensi gizL5
yang cukup lama, kecuali menggunakan kornputerisasi. Adapun faktor ekologi yang dianggap berpengaruh
terhadap status gizi dibagi menjadi beberapa kelompok,
Statistik Vital yaitu?
Metode ini dilakukan dengan cara menganalisis data
+ KaMtnn, Vitamin 0,
Makanan borlemak, Mtamln 8-12
berminyak dan manis
krpl-n
c. Pengaruh budaya
Pengetahuan mengenai budaya setempat sangat
penting untuk memahami etiologi dari suatu keadaan
malnutrisi. Pola budaya ini meliputi food attitude,
disease causation, child rearing, dan food production.
d. Faktor sosio-ekonomi
Kondisi sosio-ekonomi cukup sulit untukdinibi karena
kebanyakan orang tidak bersedia memberikan detail
mengenai pendapatan dan kekayaan lainnya. Penilaian
terhadap faktor sosio-ekonomi sebaiknya dilakukan
secara terpisah dengan daftar sebagai berikut:
- Data sosial: populasi komunitas, susunan keluarga,
pendidikan, perumahan, dapur, penyimpanan bahan
makanan, persediaan air bersih, dan jamban
- Data ekonomi: pekerjaan, penghasilan keluarga,
kekayaan materi, pengeluaran, dan harga pangan
e. Produksi pangan
Penilaian terhadap produksi pangan sanga: penting
untuk mengetahui bagaimana ketersediaan suatu
bahan makanan dalam keluarga. Adapun a s ~ e k
penting yang berkaitan dengan status gizi adalah
persediaan pangan, metode pertanian, lahan pangan,
ternak dan perikanan, keuangan, dan distribusi.
NUTRISI ENTERAL
Marcellus simadibrata K
nutrisi yang terdapat pada formula komersil atau KONTRAlNDlKASl NUTRlSl ENTERAL
makanan. Formula ini berperan terhadap kadar
elektrolit dan meningkatkan osmolaritas atau renal Kontraindikasi nutrisi enteral yaitu bila ada gangguan fungsi
I
solute road, biaya mahal, membutuhkan teknik saluran cerna (misal perdarahan saluran gastrointestinal
pencampuran yang aman, disebut formula modular. berat, vomitus persisten, ileus obstruktif, diare berat,
8. Prebiotik dan probiotik: Susu/makanan cair yang enterokolitis berat).6r7,8
mengandung serat untuk memacu pertumbuhan
bakteri normal usus (misal vegeta dll.) atau yang Keuntungan Nutrisi Enteral
mengandung bakteri normal usus ant3ra lain Keuntungan nutrisi enteral yaitu : ekonomis, memacu
lactobacillus (yakult mengandung lactobacillus sekresi hormon pencernaan, mencegah atrofi villi,
casei) menghambat pertumbuhan bakteri dan translokasi bakteri
9. Kombinasi cairan rehidrasi,elektrolit, karbohidrat serta tidak memiliki risiko sepsis dan flebitis seperti pada
dan BCAA: aminofluid oral. Digunakan untuk nutrisi parenteral
suplemen meningkatkan protein otot, memperbaiki
keseimbangan nitrogen pasien ataupun orang normal. Komplikasi Nutrisi Enteral
I
10. Kombinasi nutrisi polimerik dan serat (FOS), misal Komplikasi yang ditemukan pada pemberian nutrisi enteral
Nutrensol antara lain : diare, hidrasi berlebih, muntah, hiperglikemia,
konstipasi dan aspirasi.
I N D l W S l NUTRlSl EN'TERAL
PENlLAlAN STATUS GlZl
lndikasi nutrisi enteral yaitu pada pasien dengan gangguan
asupan melalui oral atau asupan oral tidak mencukupi Penilian status gizi pasien merupakan ha1 yang penting
antara lain ~ a d a : ~ , ~ , ~ dalam menentukan kebutuhan nutrisi yang diperlukan.
1. Penyakit neurologi dan psikiatri: strok (cerebrovascular Penilaian status gizi antara lain, anamnesis riwayat diet,
accidents), neoplasma, trauma, inflamasi, penyakit pengukuran antropometrik dan pemeriksaan laboratorium
I
demielinisasi, depresi berat, anoreksia nervosa, gagal (biokimia).'r2
untuk hidup. Pada anamnesis perlu dilakukan food recall dalam 24
2. Penyakit orofarings dan esofagus: neoplasma, jam, pola makan yang lazim dan frekuensi makan pasien,
inflamasi, trauma apa ada alergi, kegemaran makan, adanya intoleransi
3. Penyakit gastrointestinal: pankreatitis, peny3kit usus terhadap makanan, riwayat berat badan.
inflamatorik, sindrom usus pendek, penyakit usus Pada pengukuran antropometrik diukur berat badan
neonatus, malasbsorpsi, persiapan usus preoperatif, (kg), tinggi badan (cm), indeks masa tubuh (IMT), lingkar
fistula lengan atas (LLA), lipatan kulit triseps(LLT), rasio pinggang:
4. Lain-lain: luka bakar, kemoterapi, terapi radiasi, AIDS, panggul. Rumus IMT= berat badan(kg): tinggi badan (m)2.
transplantasi organ. nilai standar: < 20 underweight, 20-25 berat normal, 25-30
&#&3?$sb32; "2- ;
: r 7 I?.,
4 - I
4
overweight, >30 obeslgemuk. Rumus berat badan ideal dapat masuk ke dalam saluran cerna atau memang
(relatif) = 90% x (tinggi badan-100). nilai standar < 90% harus dipuasakan per orallentera1 (misal pada disfagia,
underweight, 90-1 10% berat normal, > 110% overweight, ileus, pankreatitis akut, operasi usus), nutrisi diberikan
> 120% obeslgemuk. melalui parenteral. Sedangkan pada penyakit saluran
Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan yaitu cerna di mana nutrisi per orallenteral masih dapat
kadar elektrolit serum, indikator status cairan, indikator diberikan (misal dispepsia, sindrom usus iritabel, diare)
status mineral (zat besi dll), kadar vitaminlmikronutrien, sebaiknya diberikan per oral atau enteral atau dapat
keseimbangan nitrogen, prealbumin, albumin, transferin diberikan kombinasi oral/ enteral dengan parenteral pada
dan lain-lain. tahap awal. Nutrisi enteral diberikan bila makanan tak
Perhitungan Kebutuhan Kalori, Protein, Lemak dan dapat diberikan melalui mulut dan esofagus, jadi nutrisi
Cairan - elektrolit diberikan melalui selang nasogastrik (pada stenosisl
Perkiraan kebutuhan kalori basal: 25-35 kkal/kgBB/ striktur esofagus) atau melalui gastrostomi (pada
hari, wanita 25-30 kcal/kgBB/hari, pria 30- 35 kkalIkbBB1 stenosisl striktur esofagus, kanker esofagus distal atau
hari. Kebutuhan ini ditambah lagi bila ada kegiatan fisik, tumor lambung, obstruksilstenosis pilorus, pankreatitis
stres, infeksi dan lain-lain. Beberapa pusat penelitian akut). (Gambar 1)
memakai rumus Harris Benedict untuk mengukur
kebutuhan kalori.
TEE = BEE x AF x SF (TEE=total energy expenditure; BEE PENGALAMAN PEMBERIAN NUTRlSl ENTERAL
= basal energy expenditure; AF = activity factor; SF=stress PADA PASIEN D l RUANG RAWAT PENYAKIT DALAM
factor). Laki-laki: BEE= 66,47+ [13,75 x berat (kg] + [5,0
x tinggi (cm)] - [6,76 x usia (tahun)]. Wanita :BEE=655,1 Enam belas pasien malnutrisi dengan penyakit dasar infeksi
+ [9,56 x berat(kg)] + [1,85 x tinggi(cm)] - [4,68 x usia tuberkulosis paru, diberikan nutrisi enteral suplemen yang
(tahun)]. mengandung susu kedelai (Proten) 40 gram hari selama 2
Kebutuhan protein dewasa: IgIkgBBlhari. Kebutuhan minggu. Pasien-pasientersebut tetap mendapat makanan
lemak = 20% dari total kalori, sebaiknya lemaktidakjenuh standard rumah sakit. Dari penelitian ini didapatkan hasil
:jenuh = 2:l; dosis 1-3 g/kgBB/hari bahwa susu kedelai sebagai suplemen dapat meningkatkan
Kebutuhan cairan: 25-40 ml/kgBB/hari; dewasa muda indeks masa tubuh (Body Mass Index=BMI) pada hari ke-7
(16-30 tahun) kebutuhan 40 ml/kgBB/hari; dewasa rerata dibanding hari ke-I: 14,6 2 2,6 vs 14,l 2 2,6 (p=0,010),
(25-55 tahun) kebutuhan 35 mllkgBB1hari; usia tua (55- tetapi tak bermakna pada hari ke 14 dibanding hari ke- 7:
65 tahun) 30 mllkgBB1hari; manula (>65 tahun) 25 m l l 14,9 + 3,O vs 14,62 2,6 (p=0,06). Pemberian suplemen
kgBB1hari. susu kedelai tersebutjuga dapat meningkatkan kadar pre-
Kebutuhan elektrolit: 1). Kebutuhan natrium: pada albumin darah hari ke-7 dibanding hari ke-1, yaitu 0,130 +
pasien muda (16-25 tahun)dan dewasa (25-55 tahun) 0,078 vs 0,108 + O,057(p=0,019), tapi tak bermakna pada
yaitu 60-100 mmol/hari, pada pasien tua (56-65 tahun) hari ke-14 dibandingkan hari ke-7, yaitu 0,121 2 0,068
> 60 mmollhari dan pasien geriatri (> 65 tahun) > 50 \IS 0,130 + 0,078 (p=0,534). Yang jelas terlihat bahwa
mmol/hari. 2). Kebutuhan kalium: pada pasien muda (16- pemberian suplemen susu kedelai ini dapat memperbaiki
25 tahun) , dewasa (25-55 tahun) dan pasien tua (56-65 keseimbangan nitrogen pasien-pasien malnutrisi pada hari
tahun) yaitu > 60 mmollhari, sedangkan pada pasien ke-I4 dibandingkan hari ke- 1: + 2,546 24,976 vs -4,062
geriatri (> 65 tahun) yaitu > 50 mmollhari. 3). Kebutuhan - + 8,371. Tidak ditemukan efek samping pemberian susu
kalsium: pada pasien muda (16-25 tahun), dewasa (25- terseb~t.~
55 tahun) dan pasien tua (56-65 tahun) yaitu 15 mEq1 Sembilan puluh enam pasien sirosis hati dekompensata
hari, sedangkan pada pasien geriatri (> 65 tahun) yaitu dengan ensefalopati hepatik diberikan nutrisi enteral
10 mEq/hari. 4). Kebutuhan fosfat: pada pasien muda mengandung Branched-Chain Amino Acid (BCAA)
(16-25 tahun), dewasa(25-55 tahun pasien tua (56-65 (Aminoleban EN) 1 sachet (50 gr) tiga kali sehari selama 6
tahun) dan geriatri(>65 tahun) yaitu 20-50 rnmollhari. 4. Sulan atau lebih. Dari penelitian ini didapatkan perbaikan
Kebutuhan magnesium: pada pasien muda(l6-25 tahun), rasio Fischer, perbaikan performance Karnofsky setelah
pasien dewasa(25-55 tahun), pasien tua(56-65 tahun) pemberian susu BCAA. Perbaikan rasio Fischer adalah
dan geriatri(> 65 tahun) yaitu 8-20 mEq/hari. terjadinya peningkatan BCAA dan penurunan asam amino
aromatik (AAA). Protein total serum pasien menunjukkan
peningkatan sejak minggu kedua sampai bulan 3
PRlNSlP D A N JALUR PEMBERIAN NUTRlSl pemberian susu BCAA tersebut. Efek samping didapat
pada 20% kasus antara lain, distensi abdomen, diare,
Pada penyakit saluran cerna di mana makanan tidak berkurangnya nafsu makan.10~11~12
Penilaian Nutrisi
1
Saluran cerna berfungsi
Peritonitis difus
Obstruksi usus
Muntah intractable, ileus
Ya Tidak
Diare intractable
1
Nutrisi enteral
Iskerni gastrointestinal
Nutrisi parenteral
Gastrostorni
jejunostorni
I
Jangka panjang Jangka pendek
Nasogastrik
Nasoduodenal
Nasojejunal
Fungsi GI
1
NP sentral
Tidak
Toleransi nutrien Fungsi GI kernbali
KESIMPULAN
Gambar 2.
NUTRlSl ENTERAL 43 1
REFERENSI
2. Terapi nutrisi parenteral total, diberikan jika batasan akses enteral diletakkan di distal fistula atau volume
jumlah kalori ataupun batasan waktu tidak terpenuhi. output<200 mL/hari), peritonitis difus, obstruksi
NPE total ini diberikan atas indikasi absolut. intestinal, diare, dan iskemi saluran cerna.
4. Pemberian nutrisi tambahan dimulai pada pasien yang
diperkirakan tidak dapat memenuhi kebutuhan secara
oral selama 7-14 hari.
Nutrisi parenteral tidak dapat langsung diberikan pada
Padadasarnya pemberian makan secara NE lebih dianjurkan
keadaan:
dibanding NPE. Oleh karena itu, yang perlu ditentukan Pasien 24 jam pascabedah yang masih dalam Ebb
terlebih dulu ialah apakah memang ada atau tidak ada
phase, masa di mana kadar hormon stres masih
indikasi NPE.Nutrisi enteral berperan menjaga fungsi tinggi. Sel-sel resisten terhadap insulin dan kadar
saluran cerna dan merangsang sistem imun saluran cerna. gula darah meningkat. Pada fase ini cukup diberikan
Dengan alasan tersebut, NE boleh diberikan pada pasien cairan elektrolit dan dekstrosa 5%. Jika keadaan
critical ill. Sedangkan PNE dapat bersifat imunosupresif sudah tenang yaitu demam, nyeri, renjatan, dan gagal
dibanding NE karena tidak mempertahankan mukosa napas sudah dapat diatasi, krisis metabolisme sudah
saluran cerna dan gut-associatedlymphoid tissue. Namun, lewst, maka NPE dapat diberikan dengan lancar
PNE merupakan alternatif pemberian makan bagi pasien dan bermanfaat. Makin berat kondisi pasien, makin
yang tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisi melalui oral lambat dosis NPE total (dosis penuh) dapat dimulai.
atau NE. Sebelum keadaan tenang flow phase) tercapai, MPE
Secara umum, NPE diindikasikan pada pasien yang total hanya menambah stres bagi tubuh pasien.
mengalami kesulitan mencukupi kebutuhan nutrisi untuk Fase tenang ini ditandai dengan menurunnya kadar
waktu tertentu. Tanpa bantuan nutrisi, tubuh memenuhi kor~isol,katekolamin, dan glukagon.
kebutuhanenergi basal rata-rata 25-30 kkal/kgBB/hari. Jika Pasien gagal napas (p02 <80 dan pC02 >50) kecuali
cadangan habis, kebutuhan glukosa selanjutnya dipenuhi dengan respirator. Pada pemberian NPE penuh,
melalui proses glukoneogenesis, antara lain dengan metabolisme karbohidrat akan meningkatkan produksi
lipolisis dan proteolisis 125-150 g/hari. Puasa lebih dari C02 dan berakibat memperberat gagal napasnya.
24 jam menghabiskan glukosa darah (20 g), cadangan Pasien renjatan dengan kekurangan cairan ekstra-
glikogen di hati (70 g) dan otot (400 g). Sedangkan selular
cadangan energi lainnya, lemak (12.000 g), dan protein Pasien penyakit terminal, dengan pertimbangan
(6.000 g) habis dalam waktu kira-kira 60 hari. cost-benefit
Kondisi pasien yang memerlukan NPE adalah sebagai
berikut:
Pasien Kritis
Sebuah penelitian multisenter membandingkan pemberian
Pasien tidak dapat makan (obstruksi saluran pen-
NEsaja, NE dengan penambahan NPE dini, dan NE dengan
cernaan seperti striktur atau keganasan esofagus, atau
penambahan NPE akhir. Pada pasien kritis, pemberian
gangguan absorbsi makanan)
dini LIE dan MPE memberikan hasil yang baik. Pemberian
Pasien tidak boleh makan atau pasien post operasi
dini NE dalam 24-48 jam di ICU dapat meng-optimalisasi
(seperti fistula intestinal dan pankreatitis)
fungsi saluran intestinal, meningkatkan sistem imun dan
Pasien tidak mau makan (seperti akibat pemberian
mengu~angistresoksidatif. Tetapi NE saja tidak cukup
kemoterapi)
memenuhi kebutuhan nutrisi. Diperlukan NPE pada fase
Berdasarkan ASPEN Guidelines (American Society of awal pasien kritis, terutama pasien yang tergolong risiko
Parenteral & Enteral Nutrition) 2002 terdapat beberapa tinggi yaitu pasien dengan IMT <20, disfungsi saluran
indikasi pemberian nutrisi tambahan: intestinal persisten sebaiknya NPE mulai diberikan
1. Nutrisi tambahan harus diberikan pada pasien yang setelah 72 jam menggunakan IYE. Pada kelompok yang
tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisi melalui menda3at NE dan penambahan NPE dini, didapatkan
oral angka rnortalitas yang lebih rendah, massa otot yang lebih
2. Jika dibutuhkan pemberian nutrisi tambahan, NE lebih baik, dan proses penyembuhan lebih cepat.
diutamakan dibanding NPE
3. Jika pemberian nutrisi tambahan diindikasikan, NPE
digunakan pada pasien dengan gangguan saluran STRATEGI PEMBERIAN NPE
cerna atau tidak dapat memenuhi kebutuhan secara
oral dan NE, seperti ileus paralitik, iskemi mesenterik, Sebelun memulai NPE, tahapan yang perlu dilakukan
obstruksi usus, fistula saluran cerna (kecuali jika ialah:
1. ldentifikasi status gizi nyeri daerah epigastrium, sehingga memerlukan
2. Menentukan problem nutrisi nutrisi parenteral.1 Pada saat awal di mana pasien
3. Menghubungkan tujuan NPE dengan penyakit menampakkan tanda-tanda dehidrasi, sebaiknya
primernya diberikan infus kristaloid, selanjutnya diberikan infus
4. Menghitung kebutuhan nutrien per hari dekstrose 5-10%. Bila perlu dapat diselingi dengan
5. Menyusun kebutuhan nutrien dengan preparat cairan cairan infus yang mengandung asam amino esensial
yang tersedia yang cukup.
6. Menentukan cara pemasangan infus Pada gangguan hati kronik, seperti sirosis
hati, umumnya nutrisi parenteral baru diberikan
ldentifikasi Status Gizi bila disertai komplikasi, misalnya asites masif,
ldentifikasi status gizi harus dilakukan sebelum memulai hematemesis melena, ensefalopati, dan formula cairan
terapi NPE. Dengan mengetahui status gizi pasien, lebih- yang diberikan disesuaikan dengan masalah klinik
cukup atau kurang, dapat diputuskan saat mulai dan yang dihadapi. Pada ensefalopati hepatik misalnya,
komposisi nutrisi yang akan diberikan. Pada pasien dengan langkah pertama yang penting ialah pemberian
gizi cukup, IVPE baru dimulai pada hari ketiga, setelah Ebb dekstrosa 10% atau maltosa 10% sebagai sumber
phase dilewati.Bila gizi pasien kurang, NPE dimulai lebih kalori, koreksi gangguan keseimbangan elektrolit, dan
awal yaitu setelah 24-48 jam. langkah berikutnya ialah pemberian cairan kaya AARC.
Tujuan pemberian AARC ialah mencegah masuknya
Menentukan Problem Nutrisi AAA ke dalam jaringan otak, di samping untuk
Pada tahap ini ditentukan sifat dukungan IVPE yang akan menurunkan katabolisme protein dan mengurangi
diberikan, apakah untuk suportif (parsial) dan berapa konsentrasi amonia darah.
lama, atau NPE total. Keputusan ini bergantung pada
b. Gangguan ginjal
kondisi pasien:
Pada pasien gagal ginjal, kekurangan air (dehidrasi)
apakah bisa menerima makanan per oral penuh,
dan kekurangan garam adalah 2 kelainan yang sering
sebagian atau sama sekali tidak bisa/ tidak diper-
ditemukan. Kelainan ini bersifat reversibel dan apabila
bolehkan,
koreksi tidak segera dilaksanakan, akan merupakan
berapa lama kondisi tersebut diperkirakan akan
tahap pertama dari rangkaian kelainan yang akan
berlangsung.
menurunkan faal ginjal. Di samping itu, pada pasien
gagal ginjal terdapat gangguan ekskresi nitrogen,
Menghubungkan Tujuan Nutrisi Parenteral dengan sehingga pengurangan masukan protein akan
Penyakit Primer
memperbaiki keadaan. Yang harus diperhatikan ialah
Keadaan seperti status gizi, proses katabolisme dan
bagaimana caranya memberikan kalori yang cukup
penyakit pasien mempengaruhi tujuan, saat mu ai, dosis,
dengan diet rendah protein tanpa membuat pasien
jenis dan susunan nutrisi yang akan digunakai. Pasien
mengalami malnutrisi kalori-protein.
dengan masalah khusus (gizi kurang, diabetes melitus, Pemberian nutrisi parenteral yang mengandung asam
gangguan ginjal dan hati), maka NPE dapat diberikan lebih
amino esensial dan glukosa pada gagal ginjal akut
dini, yaitu setelah 24-48 jam. Juga, jenis penyakit, seperti memberikan angka kelangsungan hidup lebih baik
gangguan hati atau ginjal misalnya, akan menentukan
dibanding glukosa saja.
pilihan jenis formula maupun dosis yang akan dipakai.
Beberapa pertimbangan NPE pada pasier. dengan c. Diabetes melitus
gangguan khusus, seperti tersebut di bawah ini Pada orang normal, NPE biasanya diberikan pada hari
a. Gangguan hati ketiga.Sedang pada pasien DM, karena umumnya
Pasien dengan gangguan hati akut atau kronik mudah jatuh dalam keadaan hipokalorik, maka NPE
mengalami penurunan kadar asam amino rantai pada pasien DM dimulai lebih dini. Syarat NPE pada
cabang (AARC) dan peningkatan asam amino DM ialah setelah kadar glukosa darah kurang dari
aromatik (AAA) di plasma dan otak. Laporan penelitian 250 mg/dl. Bila kadar glukosa darah masih di atas
menyebutkan bahwa NPE dengan formula tinggi AARC angka tersebut dan harus segera mulai NPE, untuk
dan rendah AAA memberikan imbangan nitrogen menurunkan kadar glukosa dapat dilakukan regulasi
yang lebih baik, mengurangi risiko ensefalopati dan cepat dengan insulin.
memperbaiki angka kelangsungan hidup pasien.
Peradangan hati akut dengan sebab apaoun, akan Menghitung Kebutuhan Nutrien Per hari
didahului stadium preikterik yang ditandai dengan Dalam menghitung kebutuhan nutrien, di samping
rasa mual yang sangat, nafsu makan menJrun dan kebutuhan untuk keadaan sehat,juga perlu diperhitungkan
NUTRlSl PARENTERAL: CARA PEMILIHAN, KAPAN, DAN BAGAIMAI
kondisi penyakit yang mendasarinya.Kalori adalah unsur - 25 kkal/kgBB, untuk kondisi tanpa stres
yang mutlak harus diberikan cukup.Sumber kalori yang - 30 kkal/kgBB, untuk stres ringan
utama dan harus selalu ada adalah glukosa. Otak dan - 35 kkal/kgBB, untuk stres sedang
eritrosit mutlak memerlukan glukosa ini setiap saat. Jika - 40 kkal/kgBB, untuk stres berat
tidak tersedia cukup, tubuh melakukan glukoneogenesis
2.1. Sumber Kalori
dari substrat lain. Selain karbohidrat, sumber kalori yang
Dua sumber utama kalori adalah karbohidrat dan lemak.
lain ialah lipid. Untuk keperluan regenerasi sel, sintesis
Tetapi bila kebutuhan NPE hanya dipenuhi oleh karbohidrat,
enzim dan protein diperlukan sumber protein, yaitu asam
ada beberapa ha1 yang harus diperhatikan, terutama bila
amino. Komponen nutrisi penting lainnya ialah vitamin
cairan dekstrosenya bersifat hipertonis, yaitu:
yang larut lemak dan larut air, elektrolit, trace element.
* trombosis
Albumin, insulin, dan obat-obatan lain mungkin diperlukan
meningkatkan kebutuhan insulin
sesuai kondisi tertentu. Jenis nutrient yang dibutuhkan
bahaya hipoglikemia bila infus dekstrose hipertonis
ialah sebagai berikut:
dihentikan mendadak
1. Cairan meningkatkan BMR
Pemenuhan kebutuhan cairan dipengaruhi oleh adanya meningkatkan produksi C02
penyakit yang mendasarinya, seperti gagal jantung, Untuk mengatasi keadaan ini, setengah sumber kalori
gangguan respirasi, ginjal dan hati. Kebutuhan cairan
nonpro~eindapat digantikan dengan emulsi lemak karena
pasien dewasa pada umumnya berkisar 1-2,2 mL/ produksi C02 akan ditekan. Jangan menggunakan protein
kkal atau 20-50 mL/kgBB/hari, atau rata-rata 35 ml/ sebagai sumber energi, karena protein penting untuk
kgBB. Bila terdapat kehilangan cairan yang abnormal, regenerasi sel dan sintesis protein viseral seperti enzim,
seperti diare atau muntah, cairan perlu ditambahkan albumin, imunoglobulin.
sejumlah yang hilang tersebut.Bila terdapat demam,
cairan ditambah sebanyak 150 mL/peningkatan 1"C. 2.2. Karbohidrat
Dalam ha1 hilangnya cairan lambung, berarti juga Glu kosa
hilangnya komponen mineral/elektrolit, maka perlu Glukosa adalah karbohidrat pilihan untuk nutrisi
diperhitungkan dalam menentukan formula NPE. parenteral, karena glukosa merupakan substrat
paling fisiologis, secara natural ada dalam darah,
2. Kalori banyak persediaan, murah, dapat diberikan dalam
Kebutuhan kalori secara sederhana dapat diperkirakan berbagai konsentrasi, dengan nilai kalori 4 kkal/g.
dari berat badan. Untuk menghitung resting metabolic Untuk dapat memberikan pengaruh maksimum ter-
expenditure (RME), rumus yang biasa digunakan ialah hadap keseimbangan nitrogen, minimal diperlukan
rumus Harris-Benedict: 100-1 50 g glukosa. Kebutuhan tersebut juga
Laki-laki: RME (kkal/hari) = 66,5+13,8xBB (kg)+5xTB digunakan untuk memenuhi energi yang diperlukan
(cm) -6,8xUmur(th) oleh susunan saraf pusat dan perifer, eritrosit,
Perempuan:RME (kkal/hari) = 655+9,6xBB (kg)+l,8x*rB leukosit, fibroblas yang aktif dan fagosit tertentu
(cm) - 4,7xUmur (th) yang menggunakan glukosa sebagai satu-satunya
Di samping kebutuhan basal tersebut, tambahan kalori sumber energi.
diperhitungkan bila menghadapi stres atau aktivitas, Untuk menghindari hiperglikemi yang tiba-tiba,
sebagai berikut: peningkatan konsentrasi glukosa, misalnya dari 5%
- 1,2 x RME, untuk kondisi tanpa stres menuju 20% harus bertahap, (start slow @ go slow).
- 1,5 x RME, untuk kondisi stres sedang seperti Kecepatan infus yang dianjurkan ialah 6-7 mg/kgBB/
trauma dan operasi menit. Beban glukosa akan merangsang pankreas
- 2,O x RME, untuk kondisi stres berat seperti sepsis mengeluarkan insulin. Pada keadaan produksi insulin
dan luka bakar > 40% permukaan tubuh menurun, seperti pada sepsis, infus glukosa yang
Dalam pemberian NPE, tambahan kalori yang berlebihan atau kecepatan infus lebih dari yang
diperlukan untuk aktivitas (energy expenditure of dianjurkan berakibat meningkatnya konsumsi oksigen,
activitylEEA) tidak perlu lagi, karena dalam RME produksi dan konsumsi energi akibat lipogenesis, yang
kebutuhan untuk spesifik dinamic action sudah akan memperburuk keadaan. Bila terjadi hiperglikemia,
diperhitungkan. untuk selanjut-nya lebih baik mengurangi kecepatan
Untuk kepentingan praktis, mengingat rumus i n k glukosa dibanding dengan pemberian insulin.
Haris Benedict rumit, Howard Lyn menyederhanakan Jika larutan glukosa diselingi cairan lain, besar
perhitungan menjadi: kemungkinan kadar glukosa darah berfluktuasi karena
overshoot insulin dari waktu ke waktu. Agar fluktuasi lernak, karena hati dapat menggunakan asam lemak
seminimal rnungkin, larutan karbohidrat dibagi rata sebagai sumber energi, sekaligus mensintesis asam
sepanjang 24 jam. lernak untuk penyimpanan energi. Lemak penting
untuk integritas dinding sel, sintesis prostaglandin
Fruktosa dan sebagai pelarut vitamin yang larut lemak. Nutrisi
Fruktosa rnerupakan surnber kalori yang potensial parenteral dengan kemasan bebas lemak untuk
karena tidak mernerlukan insulin untuk masuk ke jangka lama menyebabkan defisiensi asam lemak
dalam sel, lebih sedikit iritasi vena, dimetabolisasi esensial yang terlihat sebagai alopesia, dermatitis,
lebih cepat di hati dan mernpunyai efek hemat perlernakan hati dan gangguan fungsi irnunitas.
nitrogen lebih baik.Tetapi kebanyakan jaringan tidak Berbagai penelitian menunjukkan bahwa pemberian
menggunakan fruktosa secara langsung. Perubahan emulsi lemak sebesar 30-40% dari kalori total
menjadi glukosa terutama terjadi dalam hati, dan merupakan jumlah yang optimal. Untuk mencegah
jaringan hanya dapat rnenggunakan glukosa sebagai defisiensi asam lemak esensial, perlu diberikan
sumber energi. Kerugian lain penggunaan fruktosa asam lernak esensial sebanyak 4-8% dari kalori total
ialah bila infus terlalu cepat atau berlebihan dapat sehari.
menyebabkan asidosis laktat, hipofosfatemia, Emulsi lemak 10% dan 20% tidak hipertonis,
penurunan nukleotida adenin hati, peningkatan dapat diberikan rnelalui vena perifer. Kecepatan
bilirubin dan asam urat. infus ernulsi lemak tidak melebihi 0,5 g/kgBB/jarn,
Gula alkohol (sorbitol dan xylitol) sesuai dengan batas maksimal kemampuan ambilan
Jenis karbohidrat ini juga tidak memerlukan insulin lemak. Tiap 500 mL diberikan dalam waktu 6-8 jam,
untuk rnenembus dinding sel. Keduanya tidak dapat dapat diteteskan bersarna karbohidrat dan asam
digunakan langsung sebelum diubah menjadi glukosa amino.Sebagai sumber kalori, lemak perlu dikombinasi
di hati.Mengingat adanya risiko asidosis laktat, dengan kalori karbohidrat dalam perbandingan 1:l.
peningkatan asam urat darah dan diuresis osmotik, Misalnya untuk 1200 kkal, diberikan 1509 glukosa
gula alkohol ini tidak mempunyai keunggulan dan 709 lemak. Keuntungan kombinasi sumber kalori
dibanding glukosa. Untuk rnendapatkan efek positif, ini adalah dihindarkannya penyulit hiperosmolar dan
xylitol diberikan dalam kemasan kombinasi dengan hiper-glikemia. Mengingat harga emulsi lemak mahal
glukosa dan fruktosa (GFX=Glukosa-Fruktosa-Xylitol) untuk digunakan secara rutin, emulsi cukup diberikan
dengan perbandingan 4:2:1 yang dianggap ideal sekali tiap minggu.
secara metabolik. 2.4. Protein
Maltosa Asam amino yang rnenyusun protein hampir
Maltosa memiliki beberapa keuntungan sebagai seluruhnya tergolong asam amino-a. Asam amino
karbohidrat alternatif, terutama pada pasien DM, yang tidak disintesis tubuh disebut asam amino
karena: esensial.Asam amino diperlukan untuk regenerasi
sel, pembentukan enzim dan sintesis protein somatik
- rnengandung 2 molekul glukosa
- dan viseral, serta sintesis hormon peptida (insulin
tidak memerlukan insulin saat menembus dinding
dan glukagon). Pemberiannya harus dilindungi kalori
sel
- Isotonis, sehingga dapat diberikan melalui agar asam amino tersebut tidak dibakar menjadi
energi (glukoneo-genesis). Jangan memberikan asam
vena perifer, dan dapat dicampur dengan
amino bila kebutuhan energi dasar belum dipenuhi.
cairan lain yang hipertonis (untuk merurunkan
Untuk melindungi tiap gram nitrogen diperlukan
osmolaritas)
80-150 kkal karbohidrat (25 kkal per gram asam
Meskipun tidak memerlukan i n s u l i i untuk
amino). Kalori yang berasal dari asam amino tidak
rnasuk sel, tetapi proses intraselular mutlak masih
ikut diperhitungkan sebagai sumber protein untuk
memerlukannya. Pemberian dosis yang aman dan
kalori.Kebutuhan nitrogen berkisar 0,2g/kgBB/hari,
efisien adalah 1,5 g/kgBB/hari. lnfus yang berlebihan
setara dengan protein 1,25g/kgBB/hari, atau 1,591
menyebabkan pemborosan melalui urin, bisa sampai
kgBB/hari asam amino. Kebutuhan ini akan berkurang
ekskresi melebihi 25% dari maltosa yang diinfuskan.
pada keadaan gangguan fungsi ginjal dan hati dan
2.3. Lemak meningkat pada keadaan katabolik. Kebutuhan
Selain karbohidrat, lemak juga berfungsi sebagai protein pada keadaan katabolik bisa sampai 1,591
sumber energi dengan nilai 9 kkal/g, lebih tinggi nilai kgBB/hari untuk menginduksi keseimbangan nitrogen
energinya per unit volume dibanding karbohidmt. positif dan membangun kembali massa tubuh yang
Hati merupakan organ terpenting dalam rnetabolisrne normal.
NUTRlSl PARENTERAL: CARA PEMILIHAN. KAPAN, DAN BAGAIMANA
Kebutuhan asam amino pada keadaan sepsis hipoprotrombinemi. Kebutuhan vitamin yang
lebih tinggi lagi, 2-3g/kgBB/hari. Jika pasien sepsis diberikan melalui intravena lebih besar dibanding
tidak mendapat kalori eksogen, akan terjadi destruksi melalui oral, diduga akibat ekskresi melalui ginjal
jaringan otot 750-1000 gram sehari. Namun pemberian yang lebih besar. Sedangkan kelebihan vitamin A
protein yang dianjurkan cukup 1-1,5 g/kgBB/hari. dan D dapat menyebabkan berturut-turut dermatitis
Proteolisis akan mengganggu dan menghambat eksfoliativa dan hiperkalsemia.
sintesis protein viseral 'waktu paruh pendek', terutama
Kebutuhan vitamin yang direkomendasikan:
enzim-enzim di hati.
Vitamin A 1mg (3300 IU)
2.5. Elektrolit Vitamin D 5ug (200 IU)
Elektrolit merupakan komponen esensial pada NPE. Vitamin E 1Oug (10 IU)
Kebutuhan elektrolit pada NPE bervariasi, tergantung Vitamin C 100 mg
keadaan klinik. Umumnya kebutuhan dasar elektrolit Asam Folat 400 ug
per kgBB/hari pada dewasa adalah: Nikotinamid 40 mg
Riboflavin 3,6 mg
- Natrium (Na) : 1,O-2,O mmol atau 100-200
Tiamin 3 mg
mEq/hari
Piridoksin 4 mg
- Kalium (K) : 0,7-1 mmol atau 50-100
Si~nokobalamin 5 Ug
mEq/hari
Asam Pantotenat 15 mg
- Kalsium (Ca) : 0,l mmol atau 7,5-10 mEq/
Biotin 60 ug
hari
- Magnesium (Mg) : 0,l mmol atau 10-12 mEq/ 2.6. Tr~ceElement
hari Seng (Zn) merupakan unsur esensial dari berbagai
- Fosfor (P) : 0,4 mmol atau 12-16 mEq/ enzim.Defisiensi Zn menyebabkan dermatitis dan
hari penyembuhan luka lambat yang dapat terjadi dalam
beberapa minggu. Defisiensi ini dapat dicegah
Kalium merupakan elektrolit esensial untuk
dengan pemberian 3 mg Zn perhari, dan ada diare
sintesis protein. Kebutuhan K biasanya lebih banyak
perlu tambahan 12 mg per hari setiap 1 liter cairan
pada awal-awal NPE(total), diduga karena disimpan
yang keluar.
dalam hati dan masuk ke dalam sel. Kebutuhan K
Besi (Fe) penting untuk sintesis hemoglobin (Hb),
meningkat pada saat terjadi masukan glukosa.
sedang cadangan dalam tubuh sedikit.Tembaga (Cu)
Kalsium diperlukan pada NPE jangka lama, di
diperlukan untuk maturasi eritrosit dan metabolisme
mana biasanya terdapat kehilangan Ca endogen
lipid.
akibat imobilisasi.Kalsium juga diperlukan lebih
Mangan (Mg) penting untuk metabolisme
banyak pada pankreatitis.
kalsiuml posfor, proses reproduksi dan pertumbuhan.
Fosfor diperlukan untuk metabolisme tulang,
Kobalt (Co) merupakan unsur penting vitamin
sintesis jaringan dan fosforilasi KrP. Hipopospatemia
8-12.
dapat terjadi segera pada kemasan NPE tanpa I? Akibat
Trace element yang direkomendasikan (ug/hari):
yang berbahaya ialah menurunnya kadar eritrosit yang
Seng 2500-6000
berakibat berkurangnya suplai 0 2 ke jaringan, otot
Tembaga 500-1500
menjadi lemah dan berpengaruh pada respirasi.
Iodine 130-910
Magnesium penting dalam anabolisme dan
Mangan 150-800
pada sistem enzim, khususnya enzim yang berkaitan
Florid 950
dengan aktivitas metabolik di otakdan hati. Kebutuhan
Kromium 10-15
meningkat pada keadaan diare, poliuria, pankreatitis
Selenium 200
dan keadaan hiperkatabolik. Kehilangan Mg paling
Molibdenum 20
banyak melalui cairan gastrintestinal.
2.6. Vitamin Menyusun Kebutuhan Nutrien dengan Kemasan
Vitamin diperlukan untuk penggunaan komponen- yang Tersedia
komponen nutrisi. Defisiensi vitamin yang sering Setelah berhasil menentukan kebutuhan nutrien per hari,
dilaporkan pada NPE total 1-2 minggu sampai 3 kita dapat memilih kemasan infus yang sesuai dengan
bulan ialah defisiensi asam folat dengan gambaran kebutuhan tersebut.
pansitopenia, defisiensi tiamin dengan gambaran Nutrisi parenteral komersial yang dapat dipakai antara
ensefalopati, defisiensi vitamin K dengan gambaran lain:
Mengandung kalori karbohidrat saja, kurang mendapat monitoring yang adekuat,dan 49%
Dekstrose 5%; Dekstrose 10%; Dekstrose 40% pasien diantaranya memiliki komplikasi metabolik yang
Mengandung karbohidrat dan elektrolit, dapat dihindari (avoidable metabolic complications).
Triparen 1; Triparen 2; Triofusin E 1000; Komplikasi yang dimaksud adalah hipofosfatemia,
KA-EN 1B; KA-EN 3A/B hipomagnesemia, hiperglikemi, aritmia, gagal jantung
Mengandung karbohidrat dan asam amino dan henti jantung mendadak. Penting untuk memahami
Aminovel600; Aminofusin 1000; Pan Amin G; Kabiven potensi komplikasi metabolik yang dapat timbul pada
Peripheral; Clinimix pasien dengan NPE dan melakukan monitoring yang
Mengandung lemak adekuat. ldentifikasi dini dan penanganan komplikasi
lntralipid 10%; lntralipid 20%; lvelip 20% dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas.
KESIMPULAN
MONITORING
Nutrisi pasien merupakan salah satu aspek penting dalam
Peningkatan jumlah komplikasi metabolik pada pasien pengelolaan penyakit.Namun disadari bahwa kondisi
dengan NPE dapat terjadi karena monitoring NPE yang sakit menyebabkan pasien mengalami kesulitan dalam
tidak adekuat. Berdasarkan penelitian yang dilakukan di memenuhi kebutuhan nutrisi yang sering lebih banyak
lnggris pada tahun 201 1, sebanyak 46 % dari 21 1 pasien dari kebutuhan dalam keadaan biasa.
NUTRlSl PARENTERAL: CARA PEMILIHAN, KAPAN, D A N BAGAIMANA 439
Penilaian Nutrisi
Normal nutrisi
lengkap
4 I 4
Adekuat Tidak
Adekuat
lanjut ke adekuat NPE
lanjut ke
rnakanan oral sebagai
P
diet lebih
suplernen
I kornpleks dan
rnekanan
sesuai
penerirnaan
Dilanjutkan ke nutrisi
I -. - J
Gambar 1. Transisi nutrisi. Diadaptasi dari lnformasi pada Studi Popkin, dkk dan Vorster, dkk.
1
1/ \
Berkurangnya asupan nutrisi
(anoreksia pada usia lanjut)
+ Sarkopenia
Berkurangnya kapasitas terhadap
kebutuhan ekstra sintesis protein
t pada keadaan adanya penyakit dan
1 trauma
I
Imobilisasi
I
hendaya berkaitan dengan indikator-indikator risiko dan sebanyak 14,7% memiliki indeks masa tubuh < I 7 kg/
nutrisi. Status nutrisi pasien usia lanjut yang dirawat atau rn2.Selain itu, kadar hemoglobin pada kelompok ini juga
baru keluar dari perawatan biasanya masih tetap buruk relatif rendah, sebanyak 25% pria dan 32% perempuan
dan membutuhkan perhatian khusus di rumah. Penilaian menderita anemia (sesuai kriteria WHO 1994, anemia bila
status nutrisi sangat rnenentukan pada populasi ni karena kadar hemoglobin pada pria < I 3 mg/dl dan perempuan
terjadi kondisi kurang gizi progresif dan ser~ngtidak < I 2 mg/dl). Di ruang rawat akut diternukan 40-55% usia
terdiagnosis. lanjut rnenderita malnutrisi dan 23% menderita malnutrisi
Data dari Poliklinik Geriatri Departemen llmu Penyakit berat. Tingginya prevalensi malnutrisi pada usia lanjut
Dalam FKUI/RS-Cipto Mangunkumo menunjukkan 9,4% rnengingatkan perlunya penilaian status nutrisi secara
pasien memiliki indeks masa tubuh < 18,5 kg/rn2dan 3,5% rutin.
dengan indeks rnasa tubuh < 17 kg/m2. Bila rnenggunakan Status nutrisi rnernengaruhi berbagai sistern pada usia
penapisan malnutrisi secara dini dengan Penilaisn Nutrisi lanjut seperti irnunitas, cara berjalan dan keseirnbangan,
Mini (Mini Nutritional Assessment) diternu kan sebesar fungsi kognitif, serta merupakan faktor risiko untuk
29% pasien berisiko mengalarni rnalnutrisi. Studi Lukito tirnbulnya infeksi, jatuh, delirium, serta rnengurangi
pada masyarakat ekonomi lemah di Jakarta mendapatkan manfaat pengobatan. Terdapat hubungan antara mal-
sebanyak 26,6% merniliki indeks rnasa tubuh <18,5 kg/rn2, nutrisi dengan rnortalitas, lama rawat, banyaknya
GANGGUAN NUTRlSl PADA USlA LANJUT 443
komplikasi, dan perawatan kembali. transferin serum kurang dari 80 U/ul, biasanya telah terjadi
Pada usia lanjut, stres ringan jangka pendek sudah malnutrisi berat.
dapat menyebabkan timbulnya malnutrisi energi protein.
Karena itu, malnutrisi energi protein sering terjadi pada Obesitas
pasien usia lanjut yang menderita infeksi paru dan saluran Berat badan lebih per definisi adalah indeks massa tubuh
kemih ringan dan sering ditemukan segera setelah > 25 kg/m2. Pasien disebut menderita obesitas bila indeks
prosedur operasi elektif. massa tubuh > 30 kg/m2. Terdapat kontroversi apakah
pedoman ini bisa menjadi acuan pada usia lanjut juga.
Patofisiologi. Malnutrisi energi protein dapat terjadi
Data morbiditas memperlihatkan konsistensi antara risiko
sebagai akibat dari asupan yang tidak adekuat, atau
penyakit dan berat badan lebih namun data mortalitas
berhubungan dengan mekanisme fisiologis penyakit yang
kurang konsisten. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat
memengaruhi metabolisme tubuh, komposisi tubuh, dan
pengaruh kondisi kesehatan masing-masing individu. Pada
selera makan (contoh: kakeksia). Pada keadaan defisiensi
individu yang lebih aktif, pedoman ini lebih sesuai namun
kalori primer, tubuh beradaptasi dengan menggunakan
pada usia lanjut yang lemah diperlukan pertimbangan
cadangan lemak sambil menghemat protein dan otot.
berbeda.
Perubahan fisiologis yang terjadi sering reversibel dengan
Paralel dengan perubahan diet, terdapat peningkatan
kembalinya asupan dan aktivitas seperti biasa. Kakeksia
pesat prevalensi obesitas di seluruh dunia. Faktor-faktor
dicirikan dengan tingginya respons fase akut yang berkaitan
yang berkaitan dengan obesitas di negara-negara yang
dengan peningkatan mediator-mediator inflamasi (seperti
sedang berkembang adalah urbanisasi, mortalitas bayi
TNF-a dan interleukin-I) serta meningkatnya degradasi
yang lebih rendah dan meningkatnya umur harapan
protein dan otot yang dapat pulih dengan membaiknya
hidup, mekanisasi dan tenaga kerja yang menggunakan
asupan. Meskipun kakeksia biasanya berhubungan dengan
lebih sedikit tenaga, televisi dan gaya hidup kurang gerak
kondisi penyakit kronik spesifik (Contoh: kanker, infeksi,
lainnya, serta pertumbuhan makanan cepat saji dengan
artritis inflamasi), keadaan ini dapat timbul pada usia lanjut
diet padat energi.
tanpa penyakit yang jelas.
Data dari Poliklinik Geriatri De~artemenllmu Penvakit
Presentasi klinis. Penilaian status nutrisi dengan Dalam FKUI/RS. Cipto Mangunkusurno memperlihatkan
antropometri standar, biokimia, dan pengukuran sebanyak 54% pasien usia lanjut yang berobat jalan
imunologis sangat kompleks. memiliki indeks massa tubuh > 25 kg/m2. Sebanyak 10%
Monitor ketat berat badan yang mencerminkan pasien rawat jalan tersebut memiliki indeks massa tubuh
ketidakseimbangan antara asupan kalori dan kebutuhan lebih dari 30 kg/m2. Bahkan di wilayah Jakarta dengan
energi, merupakan cara yang paling sederhana dan paling mayoritas penduduk berstatus sosioekonomi rendah,
dapat dipercaya untuk menilai malnutrisi. Perubahan dalam studi Lukito, sebanyak 12,3% populasi usia lanjut
berat badan dinyatakan dalam persentase perubahan memiliki indeks massa tubuh lebih dari 25.
dibandingkan saat sebelum sakit. Kehilangan > 5% dari Dengan meningkatnya usia, biasanya terjadi
berat badan biasanya berkaitan dengan meningkatnya peningkatan massa lemak total serta berkurangnya
morbiditas dan mortalitas. Bila kehilangan berat badan massa t ' ~ b u kering
h dan massa tulang. Lemak terdistribusi
> l o % biasanya berkaitan dengan penurunan status secara sentral dengan pertambahan lemak viseral yang
fungsional dan hasil pengobatan. Kehilangan berat dicerminkan oleh lingkar pinggang. Bertambahnya berat
badan 15-20% atau lebih biasanya secara tidak langsung badan dan massa lemak berkaitan dengan perubahan-
menunjukkan terdapatnya malnutrisi berat. Pengukuran perubahan metabolik dan fisiologis yang memengaruhi
antropometri cadangan lemak (lipatan kulit) dan massa kesehalan dan fungsi fisis. Terdapatnya faktor-faktor
otot (lingkar lengan atas) dapat membantu penilaian risiko kardiovaskular berupa hipertensi, dislipidemia dan
mal-nutrisi namun variabilitas antar pemeriksa cukup diabetes mencerminkan adanya peningkatan berat badan
besar. Meskipun kurang sensitif, evaluasi klinis kehilangan dan lemak tubuh. Pada tingkat yang lebih tinggi, lemak
turgor kulit, adanya atrofi otot interosseus tangan dan intraabdominal berhubungan dengan resistensi insulin
otot temporalis kepala dapat menilai hilangnya lemak yang dapat menimbulkan abnormalitas metabolik meski-
subkutan dan massa otot. Karena parameter-parameterini pun tidak terdapat kelebihan berat badan yang jelas.
dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor nonnutrisi, penilaian Lemak juga berperan penting dalam promosi
status nutrisi yang efektif membutuhkan data lengkap dari inflamasi. Lemak merupakan jaringan penyimpan energi
anamnesis, pemeriksaan fisis, dan biokimia. Meskipun tak aktif utama untuk produksi steroid seks dan metabolisme
ada kriteria definitif untuk klasifikasi derajat malnutrisi glukokortikoid. Saat ini diketahui bahwa jaringan lemak
energi protein, bila berat badan turun >20% berat badan secara aktif memproduksi dan mensekresi sejumlah
sebelurn sakit, albumin serum kurang dari 2,l mg/dl, dan hormon dan protein, yang disebut adipokin yang memiliki
444 NUTRlSl KLlNlK
efek lokal dan sistemik. Faktor-faktor ini mencakup leptin, ini (usia 70-79 tahun), pengguna vitamin C dan E atau
angiotensin, resistin, adiponektin, plasminogen-activator vitamin E saja memiliki nilai skor kognitif global yang
inhibitor 1, dan sitokin IL-6 dan TNF-a. Banyak zat-zat lebih baik daripada yang tidak meminum vitamin atau
ini berhubungan dengan morbiditas kardiovaskular, yang hanya merninum vitamin C saja. Pada studi lain juga
hendaya, atau risiko mortalitas. Keseirnbangan antara ditemukan bahwa penggunaan vitamin E dari rnakanan
kalori dan aktivitas tidak cukup lengkap untuk rnenjelaskan rnungkin berkaitan dengan berkurangnya risiko Penyakit
timbulnya perubahan kornposisi tubuh pada usia lanjut. Alzheirner. Juga terdapat bukti bahwa suplernen vitamin
Di sisi lain, latihan daya tahan dapat meningkatkan C dan zink pada usia lanjut dengan ulkus dekubitus akan
kekuatan dan rnassa otot bahkan pada usia yang sangat rnernpercepat penyernbuhan luka.
lanjut, rnenunjukkan bahwa kehilangan massa otot untuk Kalsiurn dan vitamin D juga rnerupakan zat gizi
sebagian reversibel dan diperantarai oleh fakt~r-faktor yang sangat perlu rnendapat perhatian pada usia lanjut.
biornekanik atau neurohumoral. Dengan bertarnbahnya usia, penurunan fungsi ginjal
Berat badan lebih rnerupakan penyebab utarna rnenyebabkan rnalabsorpsi kalsium dan rneningkatnya
osteoartritis lutut dan panggul. Pada persrnpuan kehilangan rnassa tulang. Kebutuhan akan vitamin D juga
pasca menopause, kegernukan berkaitan dengan risiko rneningkat pada usia lanjut. Meskipun tinggal di negara
kanker payudara dan kanker kolon. Kegernukan juga tropis, seringkali para usia lanjut kurang terpajan sinar
rneningkatkan risiko diabetes dan penyakit jantung rnatahari daripada orang dewasa rnuda. Selain itu, pada
koroner. Risiko tirnbulnya hendayajuga berkaitan dengan proses rnenua, kernarnpuan kulit rnernbentuk previtarnin
kegernukan, terutarna pada perernpuan. D-3 dari sinar ultraviolet berkurang. Rendahnya kadar
kalsiurn dan vitamin D dalarn diet rnayoritas penduduk
Defisiensi Vitamin dan Mineral negara berkernbang, bersarna dengan perubahan pola
Tidak mernadainya asupan rnikronutrien sering terjadi rnakan dan aktivitas akan mernbuat osteoporosis sebagai
pada usia lanjut, bahkan pada negara yang telah sangat rnasalah besar yang kian rneningkat pada usia lanjut.
rnaju, yang berkaitandengan rneningkatnya risiko penyakit Dengan transisi nutrisi menuju diet tinggi lernak dan
kronik. Sebagai contoh, vitamin B-6, 8-12, dan asarn foiat rendah serat, perlu dijaga dan ditingkatkan asupan buah,
dibutuhkan untuk mencegah akurnulasi hornosistein, sayuran, dan biji-bijian utuh yang akan sangat mernbantu
suatu asarn amino yang secara konsisten berhubungan rnengontrol peningkatan insidensi penyakit kronik.
dengan risiko penyakit vaskular. Juga terdapat hubungan Menariknya, kebutuhan terhadap zat besi dan vitamin
antara rendahnya konsentrasi vitamin B dan rnerurunnya A pada usia lanjut, lebih rendah daripada dewasa rnuda.
fungsi kognitif. Data dari beberapa studi mernpe~lihatkan Pada usia lanjut terdapat penurunan klirens vitamin A
bahwa kadar vitamin B yang rendah sering terjadi pada lewat hepar danjaringan perifer lainnya. Cadangan zat besi
usia lanjut. Untuk Indonesia, studi Lukito pada 204 orang pada usia lanjut terakumulasi dan tingginya kadar feritin
usia lanjut di kota Jakarta rnernperlihatkan ssbanyak serum berkaitan dengan rnakin besarnya risiko penyakit
36,6% subyek rnemiliki kadar tiarnin (vitamin B1) rendah jantung koroner.
dan sebanyak 32,4% rnengalarni defisiensi vitamin 8-12
(bila rnernakai cut-off point untuk usia lanjut, yang lebih
tinggi, 258 pmol/L, sesuai saran Allen dan Casterline 1994 PENDEKATAN PRAK'TIS PENlLAlAN STATUS
dan Lindenbaurn 1994). Selain itu juga diperoleh data NUTRlSl
rendahnya status biokimia vitamin A dan asam folat.
Data ini terkait dengan rendahnya asupan zat gizi PertimbanganUmum Anamnesis dan Pemeriksaan
tertentu dalarn pola makan sehari-hari. Asupan tiarnin Fisis
kurang dari setengah asupan harian yang dianjurkan yaitu Perlu dicurigai adanya problem nutrisi bila terdapat
1,2 rng. Dernikian pula asupan asarn folat. penyakit-penyakit yang sering terkait dengan tirnbulnya
Terdapat beberapa bukti manfaat suplernentasi rnalnutrisi seperti gangguan kognitif, gangguan rniokard
vitamin pada fungsi kognitif dan penyernbuhan ulkus. kronik, gangguan ginjal kronik, atau rnasalah paru,
Pada sebuah studi, suplernentasi rnikronutrien oral dalarn sindrom rnalabsorpsi, dan polifarrnasi. Selain itu, bila
jurnlah sedang (vitamin, copper, selenium, iodine, zink, terdapat riwayat anoreksia, rasa cepat kenyang, rnual,
dsb) rnernperbaiki skor tes fungsi kognitif sementara perubahan pola defekasi, fatigue, apatis, atau hilangnya
plasebo tidak rnernberikan efek pada kelornpok sukarela daya ingat, harus rnendapat perhatian penuh. Ternuan fisis
usia lanjut sehat (usia 66-86 tahun). Pada Studi Kesehatan yang rnenandakan adanya defisit nutrisi adalah kondisi
Perawat Longitudinal, informasi tentang penggunaan gigi geligi yang buruk, keilosis, stornatitis angularis, dan
vitamin C dan E diperoleh tahun 1980 dan juga follow-up glositis. Ulkus dekubitus atau larnbatnya penyernbuhan
fungsi kognitif antara tahun 1995 dan 2000. P ~ d astudi luka, edema, dan dehidrasi rnerupakan ternuan fisis
GANGGUAN NUTRlSl PADA USlA LANJUT
yang sering pada penderita malnutrisi berat. Urnurnnya, label 1. Penyebab Turunnya Beiat 'Badan pada Usia
faktor-faktor risiko malnutrisi dapat dikategorikan rnenjadi bnjut
gangguan yang menirnbulkan anoreksia, asupan yang Anoreksia
tidak adekuat, dan rnasalah sosial atau ekonorni. Faktor- Depresi
faktor risiko rnalnutrisi tersebut dapat dilihat dalarn Obat-obatan: digoksin, SSRl
tabel 1. Penyakit: kanker, gagal organ kronik (jantung, ginjal,
Seringkali kornbinasi f a k t o r - f a k t o r r i s i k o i n i paru)
rnenyebabkan kehilangan berat badan pada usia lanjut, Infeksi kronik: tuberkulosis
Polimialgia reumatika dan penyakit vaskular kolagen
terutarna mereka yang~berusia75 tahun lebih dan lernah.
la nnya
Penyebab-penyebab kehilangan berat badan yang sering Defisisiensi nutrisi spesifik yang mempengaruhi cita
terjadi dan dapat diatasi bisa diingat dengan istilah "Meals rasa
on Wheels" seperti terlihat dalarn tabel 2. dan selera: vitamin A, zink
Malabsorpsi
lskemi intestinal
TATALAKSANA PROBLEM NUTRlSl PADA USlA Penyakit seliak
Gangguan menelan
LANJUT Neurologis
Kandidiasis esofagus
Turunnya Berat Badan dan Berat Badan Kurang Strikturjaringan
Langkah awal adalah mengidentifikasi penyebab Penyakit rongga mulut
kehilangan berat badan yang dapat dikoreksi seperti Metabolik
penggunaan obat (digoksin, fluoksetin), tirotoksikosis, Penyakit tiroid
Diabetes
dan depresi. Bila penyebabnya adalah kurangnya asupan
Penyakit hati
kalori, dapat diatasi dengan pemberian diet yang lebih lskemi intestinal
enak bagi pasien, seringkali berupa diet tinggi lemak lskemi intestinal
dan protein. Pada pasien-pasien ini risiko hiperkolesterol Sosial
rendah. Makanan porsi kecil dan sering harus dianjurkan. lsolasi
Studi terbaru rnenunjukkan bahwa peningkatan asupan Kemiskinan
kalori dapat dicapai bila terapi nutrisi dibarengi dengan Kelelahan pramurawat
Terabaikan
program olah raga/ aktivitas yang agresif dan proaktif.
Kekerasan fisis
Makanan tidak sesuai keinginan
Malnutrisi Energi Protein P lihan makanan tidak memadai
Pada penderita dengan penyakit akut, perhatian pertarna Fisis
ditujukan untuk rnengatasi problem akut tersebut seperti Ksterbatasan fisis sehingga tidak sanggup pergi
rnengatasi infeksi, kontrol tekanan darah, dan rnenjaga berbelanja makanan atau buku masak
kondisi keseirnbangan metabolik, elektrolit, dan cairan. Blrkurangnya aktivitas
Tanpa sebab
Setelah rnasalah akut teratasi, pasien dirninta untuk
secara sadar mengkonsurnsi sebanyak rnungkin rnakanan.
Tujuannya adalah rnemberikan asupan kalori kira-kira 35 label 2. Penyebab Kehilangan Berat Badan
kkal/kgBB ideal. Karena biasanya hanya sekitar 10% orang M Medication effects
tua yang rnengkonsurnsi cukup rnakanan untuk rneng- E Emotion01 problems, terutama depresi
atasi defisiensinya rnaka perlu dilakukan upaya intervensi A Anorexio tordive (nervoso), alcoholism
nutrisi yang lebih agresif. Sebagai patokan umurn, dalam L Late-life paranoia
48 jam pertarna perawatan sudah diberikan asupan gizi S Swallowing disorders
0 Crol factors (contoh: gigi palsu yang tidak pas, gigi
adekuat. Pendekatan yang diarnbil tergantung kondisi
berlubang)
klinis pasien, apakah memerlukan dukungan nutrisijangka
N KO money
pendek atau jangka panjang. Bagi yang membutuhkan
W Wandering and other dementia-related behaviours
dukungan jangka pendek (kurang dari 10 hari), diberikan
H hyperthyroidism, hypothyroidism, hyperpara-thyroidism,
hiperalirnentasi rnelalui vena perifer berupa larutan asam hypoadrenalism
amino, dekstrosa lo%, dan intralipid. E Eqteric problems (contoh: malabsorpsi)
Pemberian diet per NGT harus dihindari pada pasien E Eating problems (contoh: tidak mampu makan sendiri)
usia lanjut dengan delirium rnengingat risiko aspirasi L Low-solt, low cholesterol diets
dan tarikan selang oleh pasien. Bila pasien tidak delirium S~ciolproblems (contoh: isolasi, tidak memperoleh
dapat diberikan diet per flowcare. Selang ini tidak rneng- 2
446 NUTRISI KLINIK
iritasi dan tidak terlalu mengganggu mobilitas atau memperbaiki massa otot sangatlah penting. Latihan fisis
kemampuan menelan makanan. Sangat penting untuk yang sesuai dapat dilakukan untuk tujuan ini. Sangatlah
meyakini bahwa selang benar-benar telah masuk ke penting memahami perlunya pendekatan terpadu
dalam lambung sebelum diet cair diberikan. Untuk pasien dalam tatalaksana malnutrisi pada usia lanjut. lntervensi
yang membutuhkan terapi nutrisi selama 6 minggu atau nutrisi agresif hanya merupakan bagian dari strategi
lebih dianjurkan pemberian melalui gastrostomi atau keseluruhan.
yeyunostomi. Diet cair harus mengandung tidak lebih
dari 1 kkallml agar tidak terlalu kental dan dapat masuk Obesitas
ke selang dengan mudah. Diet cair via flowcare maupun Tujuan program penurunan berat badan haruslah
gastrostomi diberikan dengan kecepatan 25 mlljam. untuk mencapai penurunan berat badan sedang yang
Kecepatan dapat ditingkatkan secara bertahap sehingga menyebabkan membaiknya status kesehatan. Upaya-
dalam waktu 48 jam kebutuhan kalori dan protein total upaya meningkatkanaktivitas fisis dan mengurangi asupan
harian dapat dipenuhi. Diet enteral memiliki efek samping kalori lebih diutamakan daripada penggunaan obat. Terapi
utama yang harus diwapadai. Salah satu akibat tersering farmakologis harus dipertimbangkan bila tampaknya sulit
adalah retensi cairan berlebihan. Bila terapi nutrisi telah untuk mengontrol akibat metabolik obesitas (contoh:
diberikan, akan diperoleh peningkatan berat badan dalam hipertensi sulit terkontrol atau kontrol diabetes tidak
waktu 2-3 hari pertama yang mencerminkan adanya adekuat untuk jangka lama) atau berada dalam keadaan
retensi cairan bila pertambahan berat badan berkaitan dimana obesitas akan menimbulkan gangguan dalam
dengan penurunan bermakna kadar hemoglobin dan mengatasi masalah kesehatan yang lain seperti operasi
albumin serum. Bila ha1 ini terjadi pada pasien dengan penggantian lutut.
gangguan fungsi ginjal dapat terjadi edema perifer atau Bila program penurunan berat badan diambil, penting
bahkan gagal jantung. Pada kondisi ini diet dimodifikasi diingat bahwa tulang dan otot akan turut berkurang
dalam bentuk yang lebih padat. Bila terjadi hiponatremia selama periode penurunan berat badan. Orang tua
dan hipokalsemia, hipofosfatemia, dan berkurangnya mengalami kehilangan berat badan dalam proporsi sama
kadar magnesium serum, waspadai timbulnya atau dengan lemak dan otot seperti pada dewasa muda namun
perburukan delirium. Masalah lain yang mungkin timbul demikian karena mereka mulai dengan massa tubuh kering
dengan diet enteral ini adalah diare berat. Risiko diare lebih sedikit, berlanjutnya penurunan berat badan akan
dapat diminimalkan bila diet diberikan dalam infus lambat. menyebabkan penurunan berat di bawah ambang risiko
Pemberian diet cair secara bolus melalui NGT pada usia fraktur serta hilangnya kekuatan otot. Perlu dilakukan
lanjut akan meningkatkan risiko diare, muntah, serta upaya guna mencegah kehilangan massa tulang dan
pneumonia aspirasi. otot seperti latihan aerobik dan daya tahan atau terapi
Target utama rehabilitasi pada pasien geriatri adalah antiosteoporotik lainnya.'selain itu, restriksi kalori perlu
memperbaiki kemandirian fungsional dan meningkatkan ditambahkan guna memastikan asupan adekuat zat gizi
kekuatan otot sehingga strategi yang bertujuan untuk dan vitamin selama periode diet.
1.Dukungan nutrisi
- Diet porsi kecil dan sering
- ~ i n ~lemak
b i dan protein
suplemen sebagai penggant?
Berat badan
tidak bertambah -\ I
I
\
diet Pertimbangkan diet enteral
- Snack tengah malam Tak ada penyakit terminal
2. Terapi fisis: olahraga enteral Informasi pada pasien dan keluarga
3. Terapi okupasi terminal Prognosis buruk
4. Agen anabolik? Keluarga
Gambar 3. Bagan tatalaksana rasional kehilangan berat badan pada usia lanjut
GANGGUAN NUTRlSl PADA USlA LANJUT
Perawatan usia lanjutjuga membutuhkan identifikasi dari prote n dibandingkan yang hanya menerima 16% kalori
waktu-waktu yang paling rnungkin menimbulkan risiko yang berasal dari protein. Perbaikanterjadi pada 76% pasien
tinggi kehilangan berat badan, terutarna massa tubuh dengan d et tinggi protein sedangkan pada pasien dengan
kering. Hal ini mencakup saat terserang penyakit akut yang diet protein lebih rendah, perbaikan hanya pada 36%.
menyebabkan imobilisasi dan masa penyembuhan yang
lama, perubahan pola aktivitas harian seperti memasuki Dukungan Nutrisi Enteral Jangka Panjang
masa pensiun, merawat pasangan atau teman yang sakit, Pada pasien imobilisasi, kebutuhanenergi ditentukan secara
atau trauma ringan seperti regangan atau keseleo yang eksklusif melalui laju metabolik istirahat. Pertambahan
membatasi aktivitas biasanya, atau obat-obat baru yang berat badan biasanya dicapai dengan pemberian 25 kkall
rnenghalangi aktivitas penuh akibat pengaruh sensoris kgBB/hari. Jumlah ini harusditambah bila terdapat penyakit I"
atau kognitif seperti sedasi ringan atau instabilitas. akut seperti infeksi atau ulkus dekubitus. Diet protein
Anamnesis dan pemeriksaan fisis yang berhubungan diberikan sebanyak 20% dari total kalori. Kebutuhan
dengan berat badan harus mencakup pengamatan cairan rata-rata 35 ml/kgBB/hari. Jika asupan cairan tidak
kondisi-kondisi kesehatan yang berhubungan dengan terpenuhi, dehidrasi mudah terjadi yang selanjutnya akan
berat badan, terutama yang dapat diatasi dengan menimbulkan keadaan kebingungan akut, dan cepat
penurunan berat badan seperti hipertensi, hiperlipidemia, berkembangnya penyakit serius yang mengancam nyawa.
diabetes tipe 2, artritis lutut dan panggul, serta penyakit Pasien dsn keluarga harus diedukasi tentang pentingnya
vaskular perifer. Riwayat berat badan terperinci harus mernelihara cairan yang adekuat setiap saat dan secara
menjadi evaluasi awal pada semua pasien geriatri dan hati-hati memonitor asupan bila tirnbul gejala penyakit
harus mencakup berat badan masa dewasa muda, usia ringan atau jika kebutuhan cairan meningkat seperti pada
pertengahan, berat badan maksimum dan minimum, serta keadaan demam. Pada pasien yang dirawat di rumah sakit,
1
perubahan berat akhir-akhir ini. Bila tak ada gangguan kemungkinan adanya kondisi kebingungan akut/deliriurn
kognitif berat, riwayat berat badan yang dilaporkan akan yang disebabkan oleh dehidrasi harus menjadi prioritas
cukup akurat. Bahkan pada pasien berat badan lebih, dalam daftar diagnosis banding. Dokter harus memastikan
penurunan berat badan yang tak dapat dijelaskan harus bahwa pasien mendapat akses adekuat terhadap cairan.
menjadi perhatian khusus dan evaluasi seksama terhadap Selain it^, asupan cairan total perlu secara hati-hati
faktor-faktor yang mempengaruhi seperti kondisi medis, dimonitor dengan cara sering menimbang berat badan
psikologis, atau fungsional. Pencegahan pertarnbahan dan mengukur asupan dan keluaran.
berat badan juga menjadi pertimbangan lain, terutama
pada yang mengalami imobilisasi. Pasien harus didukung
untuk rnelakukan aktivitas fisis teratur seperti latihan daya REFERENSI
tahan dan peregangan. Aktivitas ini dapat dirancang sesuai
Alibhai Smh, Greenwood C, Payette H. An approach to the
tingkat latihan dan fungsi. +I
. .
Pada pasien kritis sering kali perlu dilakukan allo- Tibi,i!i;ii..s$g&&: . .
$#:a:.
.,
*. - " * ,r<:;:.:--
anamnesis pada keluarga atau kerabat dekat. Hal L&&&&-@&;,2 :..,,;>.; . . ,
,,,,, . ./.
...
,,:,:,., , '
. , :.',
,
, , > ,
,,
;. .. ., .. ~
:,
.. > . c:.. -8, , '. . ,: -' ,,/
yang perlu digali adalah riwayat penyakit saat ini dan ,
Pemeriksaan W a k t u
sebelumnya, lama sakit, asupan nutrisi, dan adanya gejala (satuan) paruh Status nutrisi
gastro-intestinal seperti rnual, muntah, atau diare. Perlu . 1/21
(t - .
ditanyakan pula adanya riwayat penurunan berat badan Normal Deplesi Sedang Berat
yang sering rnenjadi penyebab rnalnutrisi. Malnutrisi ringan
adalah gangguan status nutrisi akibat kurangnya asupan Albumin 20 hari > 3,5 2,8 3,5 2,2 - 2,8 < 2,2 -
nutrisi, terganggunya rnetabolisrne nutrien, atau nutrisi (g/d L)
berlebih. Faktor yang rnengarahkan adanya rnalnutrisi Transferin 9 hari > 200 1 50 - 1 00 - < 100
adalah penurunan 10% atau lebih berat badan selama (mg/dL) 200 150
Prealburnin 1-2hari > 18 10- 18 5 - 10 <5
6 bulan, penurunan 5% atau lebih berat badan selarna 1
(mg/dL)
bulan, atau berat badan lebih atau kurang 20% dari berat
badan ideal.
Pemeriksaan fisik yang penting adalah berat badan akut dari suatu penyakit kronik seperti keganasan. Apakah
(BB), tinggi badan (TB), dan perneriksaan antropornetrik keadaan akut tersebut dapat rnenyebabkan gangguan
lain. Berdasarkan BB dan TB dapat ditentukan indeks massa proses pencernaan yang perrnanen.
tubuh (IMT), yaitu :
IMT= BB (dalarn kilogram) / TB2 (dalarn meter)
PENENTUAN KEBUTUHAN NUTRlSl
lntepretasi < 18,5 kg/m2 BB kurang
18,5- 22,9 kg/rn2 BB normal
Pada pasien kritis, pemberian nutrisi hendaknya diberikan
> 23,O kg/rn2 BB lebih
dalarn 24-48 jam pertarna narnun hendaknya tidak saat
23,O - 24,9 kg/m2 + dengan risiko
pasien masih berada dalarn fase ebb, syok, atau resusitasi.
25,O - 29,9 kg/rn2 + obesitas I
Kebutuhan kalori diberikan bertahap untuk rnenjaga
> 30 kg/rn2 + obesitas II
toleransi penerirnaan usus pada pemberian nutrisi enteral
Pada pasien kritis sukar untuk rnelakukan perneriksaan dan untuk rnenjaga agar keseirnbangan nitrogen tidak
BB, TB, atau perneriksaaanantopornetrik sehingga data BB terlalu r~egatifpada pernberian nutrisi parenteral. Pada
dan TB sering didapatkan dari menaksir atau menanyakan hari pertarna dapat diberikan 1/3 kebutuhan kalori, hari
pada keluarga atau kerabat dekat. Kadar albumin, kedua M - 2/3 kalori, dan pada hari ketiga dapat diberikan
transferin, dan prealburnin yang diproduksi oleh hati dukungan nutrisi penuh.
rnerupakan penanda cadangan protein viseral dan juga
rnerupakan indikator status gizi. Kebutuhan Kalori
Kebutuhan energi basal (basal energy expenditure, BEE)
dapat cihitung dengan berbagai cara, salah satunya
PENGKAJIAN MASALAH NUTRlSl adalah dengan rurnus Harris Bennedict yang ditentukan
berdasarkanjenis kelarnin, urnur (U), berat badan (BB), dan
Pada setiap pasien ditentukan dahulu perrnasalahan tinggi badan (TB), yaitu
asupan nutrisi. Apakah pasien tidak dapat rnakan, tidak
Laki-laki: BEE = 66,47 + (13,75 x BB) + (5,OO x TB)-(6,76 x U)
boleh makan, atau makan tidak adekuat sehingga tidak
Perernpuan : BEE = 655,2 + (9,56 x BB) + (1,7 x TB)-(4,77 x U)
rnencukupi kebutuhan. Apakah terdapat indikasi atau
terdapat kontraindikasipernberian nutrisi oral, enteral, atau
parenteral. Kesadaran menurun pada pasien dengan
penyakit kritis merupakan indikasi pernberian terapi
nutrisi. Metoda yang dipilih adalah pemberian nutrisi Faktor aktivitas Faktor stres
enteral bila fungsi absorpsi saluran gastrointestinal baik. Tirah baring. : 1,2 Bedah Minor : 1,l - 1,3
Narnun bila saluran gastrointestinal tidak berfungsi, atau Aktivitas : 1,3
terdapat peritonitis difus, obstruksi usus, rnuntah-muntah, Demam : 1,13tiap derajat Bedah mayor : 1,5
ileus paralitik, dan iskemia gastrointestinal rnaka dipilih di atas 37" C
metode pemberian nutrisi parenteral. lnfeksi :1,2-1,6
Perlu pula ditentukan perkiraan larnanya pasien akan Trauma : 1,l - 1,8
membutuhkan dukungan nutrisi. Apakah keadaan kritis ini Sepsis :1,4- 1,9
merupakan keadaan akut saja atau merupakan keadaan Luka bakar : 1,9- 2,l
Langkah selanjutnya adalah rnenentukan kebutuhan rnalnutrisi berat atau keadaan hiperkatabolik kebutuhan
energi total (total energy expenditure, TEE). Faktor-faktor protein rneningkat rnenjadi 1,5 - 1,8 g/kgBB/hari
seperti bedah, infeksi, trauma, atau stres lain rnenarnbah Pada pasien sirosis hati terkornpensasi dapat diberikan
kebutuhan energi. Untuk rnenghitungnya digunakan protein 1,O-1,2 g/kgBB/hari, sedangkan bila disertai
rurnus TEE = BEE x faktor stres x faktor aktivitas. rnalnutrisi dengan asupan tidak adekuat diberikan 1,5 g/
Rurnus Harris Benedict dan faktor-faktornya pada kgBB/hari. Pada keadaan kronis tersebut tidak dilakukan
Iiteratur sangat bervariasi dan tidak praktis. Secara praktis, pernbatasan pernberian protein. Sedangkan pada keadaan
pada pasien kritis (hiperrnetabolisrne) untuk rnencari akut yaitu ensefalopati hepatik pernberian protein dibatasi.
kebutuhan kalori total dapat digunakan rurnus 20-25 Ensefalopati hepatik derajat 1-11 diberikan 0,5 g/kgBB/
kkal/kgBB/hari saat fase akut atau awal dari penyakit hari, selanjutnya dinaikkan rnenjadi 1,O-1,5 g/kgBB/hari.
kritis. Sedangkan pada fase penyernbuhan atau mabolik, Jika terdapat intoleransi, pada pasien dapat diberikan
kebutuhan kalori 25 - 30 kkal/kgBB/hari. protein nabati atau suplernen asarn amino rantai cabang
Karbohidrat, protein, dan lernak rnerupakan surnber (branch chain amino acid, BCAA) yaitu isoleusin, leusin,
kalori. Satu gram karbohidrat rnenghasilkan 4 kkal, 1 valin. Pada ensefalopati hepatik derajat Ill-IV diberikan
gram protein 4 kkal, dan 1 gram lernak 9 kkal. Pada terapi protein 0,5 - 1,2 g/kgBB/hari berupa asarn amino yang
nutrisi kebutuhan kalori didapat dari karbohidrat dan terutarna BCAA. Pada keadaan ensefalopati hepatik terjadi
lernak. Karbohidrat diberikan 60 - 70 % dari kebutuhan ketidakseirnbangan BCAA dan asarn amino arornatik dalarn
kalori total sedangkan lernak 30 - 40 % dari kebutuhan plasma rnaupun sistern saraf pusat yang berrnanifestasi
kalori total. gangguan kesadaran.
Pernberian karbohidrat akan rneningkatkan produksi Pada pasien kritis ada penelitian yang rnernberikan
C02. Hal ini dinilai dengan respiratory quotient (34) yaitu tarnbahan asarn amino tertentu seperti glutarnin, arginin,
rasio produksi karbohidrat (VC02) dan penggLnaan 0 2 dl1 untuk rneningkatkan irnun. Pernberian irnunonutrisi ini
(V02). Nilai ini berrnanfaat dalarn perencanaan pernberian dapat dipertirnbangkan. Pernberian asarn amino seirnbang
nutrisi. Nilai normal RQ(0,7-1,2) dipengaruhi asupan lernak, untuk rnencegah katabolisrne pasien kritis juga telah
protein, dan karbohidrat. Nilai RQ lernak 0,7, protein, 0,8, dilaporkan.
dan karbohidrat 1,O. Nilai RQ > 1,O rnenggarnbarkan
pernberian karbohidrat atau kalori yang berlebih sehingga Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
produksi C02 rneningkat dan rnenyebabkan kesulitan Pasien kritis rnernbutuhkan cairan yang berbeda-beda
penyapihan (weaning) dari ventilator. Berdasarkan ha1 baik jurnlah rnaupun kandungannya. Secara urnurn
tersebut rnaka pada kelainan paru persentase pernberian kebutuhan cairan adalah 30-40 rnl/kgBB/hari atau 1-1,5
karbohidrat dikurangi sedangkan persentase lernak rnl/kkal dari kalori yang diberikan. Kebutuhan elektrolit
dinaikkan hingga 50%. bervariasi tergantung keadaan klinis. Natriurn, dalarn
Hal-ha1 yang perlu diperhatikan dan dapat tubuh rnanusia, rnerupakan kation utarna pada cairan
rnenyebabkan tidak tercapainya estirnasi kebutuhan ekstraselular dan berperan dalarn osmolalitas cairan.
kalori adalah restriksi asupan cairan, intoleransi glukosa, Kaliurn dibutuhkan dalarn sintesis protein, yaitu 6 sebanyak
gangguan fungsi ginjal, pengosongan larnbung rnelarnbat rnrnol/g nitrogen dibutuhkan untuk rnetabolisrne asarn
atau berkurangnya absorpsi rnakanan di larnbuqg, diare, amino secara optimal. Kebutuhan kaliurn rneningkat pada
atau puasa untuk persiapan tindakan. Kebutuhan minimal hari-hari pertarna pernberian nutrisi parenteral total. Hal ini
karbohidrat sejurnlah 2 g/kg glukosa perhari. Kondisi terjadi diduga karena penyirnpanan awal dalarn hati dan
hiperglikernia pun, kadar gula darah di atas 1813 rng/dL, perpindahan ke dalarn sel. Kebutuhan kaliurn rneningkat
rneningkatkan risiko rnortalitas pada pasien kritis dan saat terjadi rnasukan glukosa, sehingga perlu dilakukan
harus dicegah untuk rnencegah kornplikasi infetsi. pernantauan kaliurn pada peningkatan jurnlah glukosa
yang rnasuk agar tidak terjadi hipokalernia.
Kebutuhan Protein Suplernen kalsiurn diperlukan pada nutrisi parenteral
Pada keadaan kritis kebutuhan protein berkisar 1,2-2,O jangka panjang karena kalsiurn endogen sering hilang
g/kgBB/hari. Pada pasien dengan penyakit ginjal kronik akibat irnobilisasi. Kalsiurn dibutuhkan pula pada kondisi
(chronic kidney disease, CKD) yang tidak dilakukan dialisis lain seperti pankreatitis. Fosfat dibutuhkan untuk
kebutuhan protein 0,6-0,8 g/kgBB/hari, sedangkan bila rnetabolisrne tulang, sintesis jaringan, dan fosforilasi
dilakukan hernodialisis 1,2 g/kgBB/hari, peritoneal dialisis ikatan ATP. Hipofosfaternia terjadi pada awal pernberian
1,2-1,3 g/kgBB/hari, atau hernofiltrasi kontinu 1,O g/kgBB/ nutrisi parenteralyang tidak rnengandung fosfat. Hal yang
hari. Sedangkan pada pasien cedera ginjal akut (acute berbahaya adalah penurunan kadar eritrosit sehingga
kidney injury, AKI) pernberian asarn amino esensial dan terjadi penurunan suplai oksigen ke jaringan, kelernahan
non-esensial harus seirnbang. Pada pasien AKI dengan otot, dan dapat rnengganggu respirasi.
NUTRISI PADA PASIEN KRITIS 45 1
dalam duodenum diatur oleh lambung dan sfinkter pilorus. tahankan dan mernperbaiki status nutrisi dan metabolik
Bila ujung pipa berada di duodenum atau yeyunurn, pada pasien kritis yang dalam 3 (tiga) hari tidak akan dapat
cairan nutrisi harus diberikan secara kontinu baik dengan diatasi dsngan nutrisi oral atau nutrisi enteral. lndikasi
drip atau pompa pengontrol untuk menghindari distensi khusus k i n nutrisi parenteral:
intestinal. Sindrorn malabsorpsi (intestinal, tubulus renal, atau
Pada metode bolus, kebutuhan nutrisi dibagi menjadi k o m i n a s i ) dengan banyak kehilangan cairan dan
6 kali pernberian 250 - 350 ml (tiap 3 - 5 jam). Pernberian elektrolit yang tidak dapat diatasi dengan nutrisi oral
makanan cair ini dilakukan selama 15 menit. Sebelurn dan atau enteral. Sindrom ini dapat terjadi pada:
sesudah pernberian makanan, pipa nasogastrik dibilas - Short bowel syndrome berat
dengan air 20 - 30 ml. Pernberian air setelah pernberian - Keadaan yang diinduksi infeksi, inflamasi, kelainan
bertujuan mencegah dehidrasi hipertonik dan rnencegah irnunologi, obat, atau radiasi
koagulasi protein pada pipa nasogastrik. Pada rnetode - Fistula gastrointestinal high output yang tidak
kontinu kecepatan pemberian dapat mencapai 150 mlljarn. dapat dilewati pipa enteral
Obat prokinetik seperti metoklopramid 4 x 10 mg intravena - Yelainan tubulus renal berat dengan banyak
dapat diberikan bila terjadi intoleransi pemberian rnakanan tehilangan cairan dan elektrolit.
yaitu, banyak residu di larnbung atau muntah. Pernberian Gangguan rnotilitas
glutamin enteral dapat dipertimbangkan pada pasien luka - leus persisten (akibat pasca-operasi atau
bakar atau trauma. z~enyakit)
- ?seudo-obstruksi intestinal berat
-
,"
Tabel f.:.Komplikasf:Pernberian!NutrisbiErlteml. Muntah yang menetap dan berat akibat obat,
t u m o r otak, a t a u p e n y a k i t l a i n (misalnya
Pipa makanan
h~peremesisgravidarurn)
- Komplikasi akibat memasukkan pipa
0bs:ruksi mekanik saluran cerna yang tidak segera
- Faringeal: trauma, perdarahan, perforasi
daerah retrofaring, abses diatasi secara bedah
- Dada: perforasiesofagus, pneumomediastinum, Masa perioperatif dengan malnutrisi berat
pneumotoraks, perdarahan pulmonal, Pasien kritis khususnya yang hipermetabolisme saat
pneumonitis, efusi pleura, ernpiema nutrisi enteral rnerupakan kontraindikasi atau telah
- Abdomen: perforasi gaster, perforasi usus gaga1
- Gagal memasukkan pipa, pipa salah letak, atau
Nutrisi parenteral dapat diberikan melalui vena perifer
pipa tersumbat
- Sinusitis atau vena sentral. Pertirnbangan pemilihan jalur pem-
- Aerofagia beriannya adalah:
Makanan enteral Vena perifer
- lnfeksi nosokomial dari makanan yang ter-kon- - Asupan enteral terputus dan diharapkan dapat
tarninasi bakteri dilanjutkan kembali dalam 5-7 hari
- Nausea, distensi abdomen, dan rasa tidak nyaman - Sebagai tambahan pada nutrisi enteral atau pada
di perut fase transisional hingga nutrisi enteral dapat
- Regurgitasi atau muntah memenuhi kebutuhan
- Aspirasi makanan ke dalam paru-paru - Malnutrisi ringan hingga sedang, keperluan
- Diare intervensi untuk rnencegah deplesi
- Pseudoobstruksi intestinal - Keadaan m e t a b o l i k n o r m a l a t a u s e d i k i t
- lnteraksi dengan obat enteral rneningkat
Kandungan makanan - Tidak ada kegagalan organ yang rnemerlukan
- Hiperglikemia restriksi cairan
- Azotemia - Osrnolalitas cairan yang dapat diberikan kurang
- Hiperkarbia
dari 900 rnOsrn
- Gangguan elektrolit
Vena sentral
- Kelainan defisiensi spesifik pada pemakaianjangka
- Tidak dapat mentoleransi asupan enteral lebih
panjang
dari 7 hari
- Keadaan m e t a b o l i k s e d a n g a t a u s a n g a t
NUTRISI PARENTERAL meningkat
Nutrisi parenteral adalah metode pemberian nutrien ke - Malnutrisi sedang hingga berat dan tidak dapat
dalarn pembuluh darah. lndikasinya adalah rnernper- diatasi dengan nutrisi enteral
- Gagal jantung, ginjal, hati, atau kondisi lain yang Mustafa I, Sutanto LB, Lukito W, Moenadjat Y, Oetoro S, George
memerlukan restriksi cairan YWH, et al. Konsensus nutrisi enteral. Jakarta: Working
Group on Metabolism and Clinical Nutrition, 2004.
- Akses vena perifer terbatas Phillips GD. Parenteral nutrition. In: 011 TE, ed. Intensive care
- Memiliki akses vena sentral manual. 4th ed. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1998.p.
- Osrnolalitas cairan dapat lebih dari 900 mOsm 724-32.
Shike M. Enteral Feeding. In: Sluls ME, Olson JE, Shike M, Ross RC,
eds. Modem nutrition in health and disease. 9th ed. Philadel-
Tabel 8. Komplikasi NutrisiParenteral Total phia: Lippincott William & Wilkins, 1999.p. 1643-56.
Shikora SA, Ogawa AM. Enteral nutrition and the critically ill.
Komplikasi pemasangan kateter vena sentral Postgrad Med J. 1996;72:395-402.
Segera terjadi: trauma (kerusakan arteri, Vera, duktus Smith MK, Lowry SF. The hypercatabolic state. In: Shils ME, Olson
torasikus, pleura, mediastinum, jantung, saraf), gagal JE, Shike M, Ross RC, eds. Modem nutrition in health and
atau salah posisi, emboli kateter atau guide wire, aritmia, disease. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Willian & Wilkins,
emboli udara 1999.p. 1555-68.
Susla GM. Nutritional support in the critically 111 patient. ACCP
Terjadi kernudian: infeksi (septikemia, endokarditis), critical care board review-course syllabus 2005. Illinois:
trombosis vena, tromboflebitis, emboli paw, oklusi American College of Chest Physicians, 2005.p. 205-17.
kateter Tanra A. Dasar-dasar nutrisi enteral. In: Daldiyono, Thaha A,
Komplikasi infeksi dan sepsis: tempat rnasuknya kateter, eds. Kapita selekta nutrisi klinik. Jakarta: PERNEPARI,
kontaminasi cairan 1998.p. 79-93.
Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Ka-
Kornplikasi metabolik:dehidrasi akibat diuresis, osmotik,koma
zandjiev G, et al; European Society for Parenteral and Enteral
hiperglikemik, hiperosmolar non-ketotik, hipoglikernia akibat Nutrition. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: intensive
pemberhentian nutrisi secara tiba-tiba, hipomajnesemia care. Clin Nutr. 2006;25(2):210-23
atau hipokalsemia atau hiperkalsemia, hiperfosfatlmia atau Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes
hipofosfatemia, asidosis metabolik hiperkloremik, uremia, A, et al; European Society for Parenteral and Enteral Nutrition.
hiperamonemia, gangguan elektrolit, defisiensi mineral, ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Clin
defisiensi asarn lernak esensial, hiperlipidemia Nutr. 2009;28(4):387-400.
Cano NJ, Aparicio M, Brunori G, Carrero JJ, Cianciaruso B, Fi-
accadori E, et al; European Society for Parenteral and Enteral
Nutrition. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: adult
renal failure. Clin Nutr. 2009;28(4):401-14.
KESIMPULAN Ziegler TR. Parenteral nutrition in the critically ill patient. N Engl
J Med. 2009;361(11):1088-97.
Dukungan nutrisi pada pasien kritis diperlukan untuk Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M,
menekan morbiditas dan mortalitas. Pengkajian status Meyfroidt G, et al. Early versus late parenteral nutrition in
critically ill adults. N Engl J Med. 2011;365(6):506-17.
nutrisi dan kondisi pasien akan menentukan kebutuhan Brown RO, Compher C; American Society for Parenteral and
nutrisi pada pasien. Pilihan waktu pemberian d3n jumlah Enteral Nutrition Board of Directors. A.S.P.E.N. clinical
nutrisi serta cara pemberian sangat tergantung pada guidelines: nutrition support in adult acute and chronic renal
failure. J Parenter Enteral Nutr. 2010;34(4):366-77.
kondisi pasien. Evaluasi pemberian nutrisi setiap hari
Mueller C, Compher C, Ellen DM; American Society for Parenteral
sangat penting untuk menghindari terjadinya kekurangan and Enteral Nutrition Board of Directors. ASPEN clinical
pemberian makanan (underfeeding) atau kelebihan guidelines: Nutrition screening, assessment, and intenrention
pemberian makanan (overfeeding). in adults. 1 Parenter Enteral Nutr. 2011;35(1):16-24.
McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, ~ c k & t hM,~Roberts
P, Taylor B, et al; ASPEN Board of Directors; American
College of Critical Care Medicine; Society of Critical Care
REFERENSI Medicine. Guidelines for the Provision and Assessment of
Nutrition Support Therapy in the Adult Critically I11 Patient:
Society of Critical Care Medicine and American Society for
August D, Teitelbaum D, Albina J, Bothe A, Guenter P, Heitkemper Parenteral and Enteral Nutrition. J Parenter Enteral Nutr.
M, et al. Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutrition in adult and pediatric patients. JPEN. 2002;26 2009;33(3):277-316.
(supp1):Sl-938.
Berger R, Adams L. Nutritional support in the critical :are setting
(part 1). Chest. 1989;96:139-50.
Chan S, McCowen KC, Blackburn GL. Nutrition M m g e m e n t in
the ICU. Chest. 1999;115:S145-58.
Daldiyono, Darmawan I, Kadarsyah. Pencegahan rnalhutrisi di
rumah sakit. In: Daldiyono, Thaha AR, eds. Ka?ita selekta
nutrisi klinik. Jakarta: PERNEPARI, 1998.p. 1-22.
Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L Dodek P.
Canadian clinical practice guidelines for nutrition support
in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN.
2003;27:355-73.
Malone AM. Methods of assessing energy expenditure in the
intensive care unit. Nutr Clin Prac. 2002;17:21-8.
TERAPI NUTRISI PADA PASIEN KANKER
Noorwati Sutandyo
Pencegahan dan
Penatalaksanaan
~teiosjclerosis1425
Angin9 Pektoris Stabil
(APS)%gb
ngina Rqkttoris Tak Stabill
fark ~ i g k a r d
Akut
anpa Elevasi ST 1449
lnfark Mibkard Akut
dengan Elevasi ST 1457
Antitrombotik,
Koroner i475
lntervensi Koroner
50-
q /J F-O
penyakit inflarnasi kronik, karsinorna anak dan penyakit
jantung kongenital. Pada kelornpok ini harus dikelola risiko
kardio~askularnya.~
.--------------------------
Batas klinis----------------------. Jadi pencegahan primer PKV akan lebih efektif apabila
Kalsifikasi dilakukan pada saat usia dini bahkan sebenarnya sudah
40-
0
Lesi kornplikasi:
perdarahan,
harus dinilai dan diantisipasi saat rnasih dalarn kandungan
30- t
m)@
ulseras~,
trombosis
Plak f~brosa
ibu sehingga dapat mengontrol lebih baik penyakitnya
sejak awal
2G
0
+*
Lapisan lemak
Secara patofisiologis aterosklerosis adalah sekumpulan
10-
proses yang kornpleks yang melibatkan darah dan material
yang dikandungnya, endotel vaskular, vasa vasorurn dan
I,
0- rnungkin juga lingkungan intra uterin.5 Ada daerah-
Gambar 1. Riwayat alamiah aterosklerosis.(Dikutip dari 2) daerah predileksi aterosklerosis seperti aorta dan arteri
koronaria.
Proses diawali dari berubahnya k-LDL menjadi lebih
Ta be1 1. Faktor-faktor Risiko Aterosklerosis pada Ana k- aterogenik mungkin setelah proses oksidasi dan berubah
Anak.z rnenjadi LDL yang teroksidasi (Ox LDL). Di sisi lain pada
Berat badan lebih atau obesitas. daerah-daerah rawan/predileksi aterosklerosis (misalnya:
Hipertensi. aorta dan arteri koronaria) endotel bisa rnengalarni
Dislipidernia. gangguan (intak tetapi bocor) sehingga rnenjadi aktif
Riwayat keluarga. dan terjadi gangguan fungsi, lama kelarnaan bisa terjadi
Merokok. deendotelisasi dengan atau tanpa disertai proses adesi
Hiperglikemia.
trornbosit. Berdasarkan ukuran dan konsentrasinya,
molekul plasma dan partikel lipoprotein lain bisa melakukan
ekstravasasi rnelalui endotel yang rusak/bocor dan rnasuk
Pada anak dengan hipertensi, setelah dev~asaakan ke ruang subendotelial. LDL yang aterogenik (Ox LDL)
cenderung rnenjadi hipertensi juga. Tebal lntima Media akan tertahan dan berubah menjadi bersifat sitotoksik,
(TIM) dan kekakuan arterinya bertambah, memberi kesan proinflamasi, khemotaktik dan proaterogenik. Karena
ada percepatan terjadinya aterosklerosis. pengaruh aterogenesis dan stimuli inflamasi tersebut
Anak yang mempunyai orang tua, kakek atau nenek endotel menjadi aktif. Endotel akan mengeluarkan sitokin.
dengan riwayat serangan jantung/stroke dini, pada NO (Nitrogen monoksida) yang dihasilkan endotel menjadi
usia pertengahan mempunyai kemungkinan penyakit berkurang sehingga fungsi dilatasi endotelpun akan
kardiovaskular (PKV) 2 kali lebih sering. berkurang, selain itu juga akan mengeluarkan sel-sel adesi
Merokok aktif atau pasif akan rnenaikkan risiko (Vascular Cell Adhesion Molecule- 7, InterCellular Adhesion
kardiovaskular. Remaja yang merokok akan cenderung Molecule- 7, E selectin, P selectin) dan menangkap monosit
tetap merokok sehingga menyebabkan tirnbulnya PKV dan sel T. Monosit akan berubah menjadi makrofag yang
yang dini. Rokok akan memperluas GL dan menambah akan menangkap Ox-LDL dan berubah menjadi sel busa
lesi di a. abdominalis. Mekanisrnenya rnernang belurn (foam cell) yang kernudian akan berkembang rnenjadi inti
jelas. Tetapi rokok akan menaikkan inflamasi, memicu lemak (lipidcore) dan mempunyai pelindungfibrosa (Fibrouse
pernbentukan trornbus dan oksidasi kolesterol-LDL cap). Pelindung Fibrosa (PF) ini bisa rapuh sehingga memicu
(k-LDL). Jadi rokok akan menaikkan stres oksidatif dan proses trombogenesis yang berakibat terjadinya sindrom
mengawali disfungsi kardiovaskular. koroner akut (SKA). Gangguan fungsi dilatasi endotel inilah
Hiperglikemi berhubungan dengan luasnya GL baik di yang dianggap sebagai disfungsi endotel. Dan sel apoptotik
a. koronaria atau di aorta abdominalis. Pada anak dengan yang dihasilkan Ox-LDL akan menyebabkan instabilitas/plak
DM tipe I didapati TIM bertambah. dan memicu terbentuknya tr~rnbus.~,'
PENCEGAHAN DAN PENATALAKSANAAN ATEROSKLEROSIS 1427 ,I)
darah rnerupakan prediktor PKV prernatur yang 3aik. rnerokok, kadar HDLdan tekanan sistolik. Hasilnya pasien
Dan penurunan LDL sangat berarti. dikelompokkan dalam kategori:
Hipertensi. Tekanan darah (TD) ,140/90 akan 1. Risiko tinggi: kalkulasi risiko 220%. Disini terrnasuk
rnenaikkan risiko PKV. Penurunan tekanan darah pasien y a n g mernpunyai p e n y a k i t vaskular
ringan (-61-3 rnmHg) pada penderita prehiperrensi aterosklerotik seperti: PJK, penyakit serebrovaskular
akan menurunkan risiko stroke, gagal jantung dan atau penyakit arteri perifer, termasuk pasien dengan
infark miokard. Secara umum penurunan TD akan Penyakit Ginjal Kronik (PGK) dan DM.
menurun-kan risiko relatif kejadian KV. 2. Risiko moderat: kalkulasi risiko antara 10%-19%.
DM. DM sama dengan risiko tinggi. Pasien DM yang 3. Risiko rendah: Kalkulasi risiko <IO%.l3
asimptomatik rnempunyai risiko yang sama dengan
Pada implementasinya dan disesuaikan dengan hasil
seseorang yang pernah rnengalami infark miokard
penelitian terbaru. Pasien dikelornpokkan berdasarkan
+ sebelumnya. DM menaikkan >3 kali lipat risiko KV.
adanya faktor risiko (Tabel 5) dan dikaitkan dengan target
Perlu diperiksa pada usia 2 45 tahun, atau pada usia
penurunan k-LDL rnenjadi:
yang lebih rnuda apabila berat badannya lebih. HbAlc
harus diperiksa setiap 3 bulan, dan target HbAlc
adalah < 7%. Tabel 5. Faktor %@Ubvliltranil,SeI~iniLR)L
(Karena LDL
Sindrom metabolik (SMet). Obesitas sentral, Merupakan ~ a r ~ e k % e ? a ~ ) ~ ~
dislipidemia aterogenik (TG tinggi, HDL rendah, LDL Merokok
tinggi), hipertensi, resistensi insulin dan inflarnasil Hipertensi (TD > 140190 mmHg atau dalam pengobatan
status protrombotik secara bersama-sama menaitkan antihipertensi)
risiko PKV lepas dari kadar LDL. Pada individu dengan Kolesterol HDL rendah (<40 mg/dl)t
PJK dan SMet akan lebih sering mengalami kejadian Riwayat penyakit jantung koroner dini dalam keluarga
KV. Menurunkan berat badan dan meningkatkan (Penyakit jantung koroner pada laki-laki keturunan
keluarga pertama yang berusia<55 tahun; Penyakit
aktifitas fisik adalah lini pertama dalam rnengatasi
jantung koroner pada perempuan keturunan keluarga
SMet dan menjaga kadar kolesterol darah pada kadar pertama yang berusia<65 tahun)
aman adalah target utama? (Tabel 4). Usia (pria>45 tahun; wanita>55 tahun)*
*Dalarn ATP Ill, diabetes dianggap sebagai risiko penyakit
jantung vaskular yang setara.
tKolesterolHDL >60 rng/dl dihitung sebagai faktor risiko
Komponen khas dan nilai yang berkaitan dengan risiko "negatif"; keberadaannya rnenyingkirkan satu faktor risiko
dari perhitungan total.
kardiovaskular rendah:
Kolesterol totalltotal cholesterol (TC) <200 mgldl
Kolesterol LDLILDL-C <I00 mgldl
Kolesterol HDVHDL-C 240 mgldl 1. Risiko tinggi: pasien dengan P.IK atau yang mernpunyai
Trigliserida (TG) <I50 mgldl risiko PJK yang ekuivalen. Kalkulasi risiko >20%.
Kolesterol Non-HDL-C <I30 mgldl (bermanfaat 2. Risiko tinggi moderat: rnempunyai 2 faktor risiko
bila TG >200 mgldl) selain k-LDL. Kalkulasi risiko 210% - 20%.
Rasio TCIHDL-C <3.0
3. Risiko moderat: mempunyai 2 faktor risiko selain
Metode penentuan klasik:
k-LDL. Kalkulasi risiko < 10%.
Pengukuran langsung: kolesteroltotal, kolesterol
HDL dan trigliserida 4. Risiko rendah: mempunyai 0 - 1 faktor risiko. l4
Dihitung: Di negara Eropa dengan memakai sistem SCORE
LDL-C = TC - HDL-C - TG/5
pasien dikelompokkan menjadi:
Non-HDL-C = TC - HDL-C
1. Risiko sangat tinggi: Pasien mempunyai PKVjelas yang
sudah terbukti baik dengan pemeriksaan invasive atau
Ada beberapa cara untuk asesmen faktor risiko, yang noninvasive (angiografi koroner, nuklir, ekokardiografi
, dengan beban, ultrasonografi plak karotis), pernah
paling umum dipergunakan adalah memakai Skore Risiko
Framingham (Lihat lampiran), di negara Eropa dipakai infark miokard, SKA, riwayat revaskularisasi koroner
sistem SCORE (Systematic Coronary Risk Estimatilx?) . baik intervensi koroner perkutan atau operasi pintas
Hasilnya adalah kalkulasi risiko terjadinya kejadiar PJK jantung koroner atau prosedur revaskularisasi arteri
(infark miokard dan kematian karena penyakit koroner) yang lain, pernah rnengalami stroke iskemik dan
penyakit arteri perifer; pasien dengan DM tipe 2 atau
dalam 10 tahun rnendatang.
tipe 1 dengan kerusakan organ target; pasien dengan
Pada skore Framingharn kornponen yang diperiksa
PGK moderate sarnpai berat; perhitungan risiko 10
adalah: jenis kelarnin, usia, kadar kolesterol total, status
TERAPI NONFARMAKOLOGIK DIABETES MELITUS
DIAGNOSIS PENATALAKSANAAN
Secara fisik, pada umumnya tumor ini tidak memperlihatkan Pengaturan Makan (diet)
kelainan terkait dengan tumornya. Kelainannya muncul Tidakjarang insulinoma yang "ringan" berhasil ditasi dengan
apabila keadaan hipoglikemia telah terjadi dan untuk ini pengaturan makan (diet) dan cara ini merupakan pilar
diagnosis didasarkan kepada Trias Whipple. dari pengobatan secara konservatif. Penjadwalan waktu
Diagnosis insulinoma dapat dibuat atas dasar: 1. makan yang tepat dapat mengatasi atau menghindarkan
Klinis hipoglikemi, 2. kadar insulin, proinsulin, d3n C- hipoglikemi. Pada prinsipnya dilakukan pemendekan jarak
peptida serum meningkat, disertai kadar glukosa darah antara dua jadwal waktu makan. Bila perlu dirancang
yang menurun, dan 3. Didukung oleh pembuktian adanya ada jadwal makan malam mernjelang tidur (jam 23.00).
tumor menggunakan CT Scan atau MRI. Kadang-kadang Demikian pula dapat dilakukan berbagai variasi jadwal
diperlukan pemeriksaan lanjutan seperti Endoscopic USG, makan pada menjelang tengah hari, dan menjelang
Octreotide Scan, atau angiografi. malam. Patut diingat untuk menghindari karbohidrat yang
Tes supresi (suppression test) meru pakan sarana cepat diserap (glukosa), sebaiknya digunakan karbohidrat
diagnostik yang dapat digunakan pada insulinoma dengan yang diserap relatif lebih lama (tepung, roti, kentang, nasi),
cara sbb: supaya tidak merangsang sekresi insulin secara segera.
Penderita dalam keadaan puasa, periksa kadar GD
setiap 4 jam sampai tercapai kadar GD 60 mg/dL. lnfus Dekstrose
Selanjutnya, kadar GD diperiksa setiap jam sampai Bila keadaan lebih berat, dapat segera diberikan untuk
kadar GD 49 mg/dL. Pada tingkat kadar glukosa darah mengatasi hipoglikemi. Terapi konservatif untuk mengatasi
tersebut, atau bila terlihat gejala hipoglikemi, tes hipoglikemi pada insulinoma sama seperti menghadapi
dihentikan dan penderita boleh makan atau bila perlu kejadian hipoglikemi seperti diuraikan di atas. Upaya
diberi infuse dekstrose setelah sampel darah diambil. stabilisasi glukosa darah juga penting dilakukan sebelum
Pada kadar GD tersebut, atau bila secara klinis tindakan operatif. Bila usaha mengatasi hipoglikemi tidak
ditemukan gejala hipoglikemi, sampel darah diperiksa berhasil dengan cara-cara di atas, beberapa jenis obat-
untuk menentukan kadar GD, insulin, proinsulin, dan obatan dapat digunakan.
C-peptida. Tidak terlihatnya penurunan kadar insulin
seiring dengan menurunnya kadar GD membuktikan Kortikosteroid
kecurigaan kearah insulinoma. Kortikosteroid dapat membantu stabilissi glukosa darah
pada kadar yang aman, misalnya menggunakan prednison
I mg/kgBB.
GAMBARAN KLINIS Long acting somatostatin analogue seperti octreotide
(Sandostatin) dapat berperan mengurangi produksi
Tidak jarang insulinoma cepat berkembang dan insulin.
memberikan gejala hipoglikemia yang tergolong Diaxozide (Proglycem) 150-450 mg/hari digunakan
neuroglikopeni seperti kejang-kejang dan koma. Gejala- pada tumor yang inoperable, atau bila diperlukan
gejala neurogenik akibat peningkatan katekholamir. Berat penundaan operasi. Digunakan untuk menghambat
badan seringkali bertambah dalam waktu singkat. sekresi insulin dan merangsang proses glikogenolisis.
Pada umumnya gejala klinis dari insulinoma 3dalah Biasanya dikombinasikan bersama natriuretik
gejala-gejala hipoglikemi, seperti palpitasi, rasa lemah, benzothiadiazin (trikhlormethiazid) 2-8 mg/hari,
penglihatan kabur, dan pada keadaan berat dapat karena efek samping diaxozide yakni retensi sodium/
kejang-kejang dan menjadi tidak sadar. Keluhan ataupur edema.
gejala klinis ini dapat dirasakan oleh penderita semenjak Calcium channel blocker seperti verapamil, dapat
beberapa minggu bahkan beberapa tahun sebelum menghambat sekresi insulin.
terdiagnosis. Gejala biasanya lebih sering dirasakan Glukagon akan meningkatkan kadar glukosa darah,
pada malam atau dini hari, namun dapat timbul segera namun pada saat yang bersamaan dapat juga
atau beberapa jam setelah makan. Gejala akan menjadi menstimulasi sekresi insulin.
lebih berat pada exercise, konsumsi alkohol, diet *endah Sreptozotocin atau kemoterapi atau kombinasi
kalori, dan penggunaan obat sulfonilurea. Sekitar 20-40% keduanya d i g u n a k a n u n t u k k a r s i n o m a p p
penderita biasanya mengalami kelebihan berat badan, Langerhans.
dan penambahan berat badan biasanya terjadi akibat
hiperinsulinemi. Jarang sekali terdapat keluhan lokal pada Enukleasi
abdomen akibat massa tumor pankreas. Tindakan operasi terhadap tumor (enukleasi) dapat di-
lakukan. Kadang-kadang Juga dilakukan pengangkatan
sebagian kelenjar pankreas apabila t u m o r rnultipel.
1. Hipoglikemia
2. Metastase (pada Ca. p p Langerhans)
REFERENSI
PROSES PEMBENTUKAN D A N SEKRESI INSULIN glukosa.Tahap pertarna adalah proses melewati membran
sel.Untuk dapat melewati membran sel beta dibutuhkan
Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian bantuan senyawa lain. Glucose transporter (GLUT) adalah
asam amino, dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas. senyawa asam amino yang terdapat di dalam berbagai
Dalam keadaan normal, bila ada rangsangan pada sel beta, sel yang berperan dalam proses metabolisme glukosa.
insulin disintesis dan kemudian disekresikan ke dalam Fungsinya sebagai "kendaraan" pengangkut glukosa
darah sesuai kebutuhan tubuh untuk keperluan regulasi masuk dari luar ke dalam sel jaringan tubuh. Glucose
glukosa darah. transporter 2 (GLUT 2) yang terdapat dalarn sel beta
Sintesis insulin dirnulai dalarn bentuk preproinsulin misalnya, diperlukan dalam proses masuknya glukosa
(precursor hormon insulin ) pada retikulum endoplasma dari dalam darah, melewati membran, ke dalam sel.
sel beta. Dengan bantuan enzim peptidase, preproinsulin Proses ini penting bagi tahapan selanjutnya yakni
mengalami pemecahan sehingga terbentuk proinsulin. molekul glukosa akan mengalami proses glikolisis dan
yang kemudian dihirnpun dalam gelembung-gelembung fosforilasidi dalam sel dan kemudian membebaskan
(ecretory vesicles ) dalam sel tersebut. Di sini, sekali lagi molekul ATP. Molekul ATP yang terbentuk, dibutuhkan
dengan bantuan enzirn peptidase, proinsulin diurai untuk tahap yakni proses rnengaktifkan penutupan K
menjadi insulin dan peptida-C (C-peptide) yang keduanya channel pada membran sel. Penutupan ini berakibat
sudah siap untuk disekresikan secara bersamaan melalui terhambatnya pengeluaran ion K dari dalam sel yang
membran sel.' menyebabkan terjadinya tahap depolarisasi membran
Mekanisme di atas, diperlukan bagi berlangsungnya sel, yang diikuti kernudian oleh proses pembukaan Ca
proses metabolisme secara normal, karena fungsi insulin channel. Keadaan inilah yang memungkinkan masuknya
memang sangat dibutuhkan dalam proses utilisasi ion Ca sehingga meningkatkan kadar ion Ca intrasel.
glukosa yang ada dalam darah. Kadar glukosa dareh yang Suasana ini dibutuhkan bagi proses sekresi insulin
meningkat, merupakan komponen utama yang mernberi melalui mekanisme yang cukup rumit dan belurn
rangsangan terhadap sel beta dalam memproduksi seutuhnya dapat dijela~kan.~(Gambar 1)
insulin.Di samping glikos, beberapa jenis asam amino dan Seperti disinggung di atas, aktivasi penutupan K
obat-obatan, dapat pula memiliki efek yang sama dalam channel terjadi tidak hanya disebabkan oleh rangsangan
rangsangan terhadap sel beta. Mengenai bagaimana ATP hasil proses fosforilasi glukosa intrasel, tapi juga
mekanisme sesungguhnya dari sintesis dan sekresi insulin dapat oleh pengaruh beberapa faktor lain terrnasuk obat-
setelah adanya rangsangan tersebut, merupakan ha1 yang obatan. Namun senyawa obat-obatan tersebut misalnya
cukup rumit, dan belum sepenuhnya dapat dipahami oabat anti diabetes sulfonil urea, bekerja pada reseptor
secara jelas.' tersendiri, tidak pada reseptor yang sama dengan glukosa
Diketahui ada beberapa tahapan dalam proses yang disebut sulphonylurea receptor (SUR) pada membran
sekresi insulin, setelah adanya rangsangan oleh nolekul sel beta.4
INSULIN: MEKANISME SEKRESI DAN ASPEK METABOLISME 235 1
Sekretori
C peptide + insulin
Glucose s~gnallng
Sel B ~roiisulin
t
Preproinsulin
Sintesis insulin
Gambar 1. Mekanisrne sekresi insulin pada sel beta akibat stirnulasi Glukosa
( Krarner,95 )
I I
Sekresi
Stimulasi glukosa intravena
Fase kedua
insulin Normal
T B
Gambar 2. Dinamika sekresi Insulin setelah beban glukosa intravena pada keadaan
normal dan keadaan disfungsi sel beta (Ward, 84)
ini sangat krusial perannya dalam proses utilisasi glukosa insulin, rnaka efek inhibisi horrnon tersebut terhadap
oleh harnpir seluruh jaringan tubuh, terutama pada otot, rnekanisme produksi glukosa endogen secara berlebihan
lemak, dan hepar. menjadi tidak optimal. Semakin tinggi tingkat resistensi
Padajaringan perifer seperti jaringan otot dan lernak, insulin, semakin rendah kemampuan inhibisinya terhadap
insulin berikatan dengan sejenis reseptor (insulin receptor proses glikogenolisis dan glukoneogenesis, dan semakin
substrate = IRS) yang terdapat pada rnembran sel. lkatan tinggi tingkat produksi glukosa dari hepar.
antara insulin dan reseptor akan rnenghasilkan sernacarn
signal yang berguna bagi proses regulasi atau metabolisrne
glukosa di dalarn sel otot dan lernak, rneskipun mekanisrne EFEK METABOLISME DARl INSULIN
kerja yang sesungguhnya belum begitu jelas. Setelah
berikatan, transduksi siyal berperan dalam meningkatkan Gangguan, baik dari produksi maupun aksi insulin,
kuantitas GLUT-4 ( glucose transporter-4 ) dan selanjutnya rnenyebabkan gangguan pada rnetabolisme glukosa,
juga rnendorong penempatannya pada rnemljran sel. dengan berbagai dampak yang ditirnbulkannya. Pada
Proses sintesis dan translokasi GLUT-4 inilah yang dasarnya ini bermula dari hambatan dalarn utilisasi
bekerja memasukkan glukosa dari ekstra ke intrasel untuk glukosa yang kemudian diikuti oleh peningkatan kadar
selanjutnya rnengalarni rnetabolisrne (Gambar 3). Untuk glukosa darah. Secara klinis, gangguan tersebut dikenal
rnendapatkan proses metabolisrne glukosa normal, selain sebagai diabetes melitus. Pada diabetes melitus tipe 2
diperlukan mekanisme serta dinarnika sekresi yang normal, (DMT2), yakni jenis diabetes yang paling sering ditemukan,
dibutuhkan pula aksi insulin yang berlangsung normal. gangguan rnetabolisme glukosa disebabkan oleh dua
Rendahnya sensitivitas atau tingginya resistensi jaringan faktor utarna yakni tidak adekuatnya sekresi insulin
tubuh terhadap insulin rnerupakan salah satu faktor etilogi (defisiensi insulin) dan kurang sensitifnya jaringan tubuh
terjadinya diabetes, khususnya diabetes tipe 2. terhadap insulin (resistensi insulin), disertai oleh faktor
Baik atau buruknya regulasi glukosa darah tidahk lingkungan (environment). Sedangkan pada diabetes tipe
hanya berkaitan dengan rnetabolisrne glukosa di jaringan 1 (DMTI), gangguan tersebut murni disebabkan defisiensi
perifer, tapi juga di jaringan di mana GLUT-2 berfungsi insulin secara absolut.
sebagai kendaraan pengangkut glukosa meewati Gangguan metabolisrne glukosa yang terjadi,
membrana sel ke dalarn sel. Dalarn ha1 in~lahjaringanhepar diawali oleh kelainan pada dinarnika sekresi insulin
ikut berperan dalam mengatur homeostasisglukosa tubuh. berupa gangguan pada fase 1 sekresi insulin yang tidak
Peninggian kadar glukosa darah puasa, lebih ditentukan sesuai kebutuhan (inadekuat). Defisiensi insulin ini
oleh peningkatan produksi glukosa secara endogen yang secara langsung rnenirnbulkan darnpak buruk terhadap
berasal dari proses glukoneogenesis dan glikogenolisis homeostasis glukosa darah. Yang pertarna terjadi adalah
di jaringan hepar. Kedua proses ini berlangsung secara hiperglikemia akut postprandial (HAP) yakni peningkatan
normal pada orang sehat karena dikontrol oleh hormon kadar glukosa darah segera (10 - 30 menit) setelah beban
insulin. Manakala jaringan (hepar) resistensi terhadap glukosa(rnakan atau rninum)
INSULIN:MEKANISME SEKRESI DAN ASPEK METABOLISME 2353
GLUKOSA
INSULIN INSULIN
h
MICROSOMAL MICROSOMAL
Gambar 3. Mekanisme normal dari aksi insulin dalam transport glukosa jaringan perifer (Girard, 1995)
Kelainan berupa disfungsi sel beta dan resitensi insulin diabetes. Tingginya kadar glukosa darah @lucotoxicity)
merupakan faktor etiologi yang bersifat bawaan (genetik). yang diikuti pula oleh dislipidemia (lipotoxicity) ber-
Secara klinis, perjalanan penykait ini bersifat progresif dan tanggung jawab terhadap kerusakan jaringan baik secara
cenderung melibatkan pula gangguan metabolisme lemak langsung melalui sters oksidatif, dan proses glikosilasi
ataupun protein. Peningkatan kadar glukosa darah oleh yang meluas.
karena utilisai yang tidak berlangsung sempurna pada R2sistensi insulin mulai menonjol peranannya
gilirannya secara klinis sering memunculkan abnormalitas semenjak perubahan atau konversi fase TGT menjadi DMT2.
dari kadar lipid darah. Untuk mendapatkan kadar glukosa Dikatakan bahwa pada saat tersebut faktor resistensi insulin
yang normal dalm darah diperlukan obat-obatan yang mulai dominan sebagai penyebab hiperglikemia maupun
dapat merangsang sel beta untuk peningkatan sekresi berbagai kerusakan jaringan. Ini terlihat dari kenyataan
insulin (insulin secretagogue) atau bila diperlukan secara bahwa pada tahap awal DMT2, meskipun dengan kadar
substitusi insulin, di samping obat-obatan yang berkhasiat insulin serum yang cukup tinggi, namun hiperglikemia
menurunkan resistensi insulin (insulin sensitizer) masih dapat terjadi. Kerusakan jaringan yang terjadi,
Tidak adekuatnya fase 1, yang kemudian diikuti terutama mikrovaskular, meningkat secara tajam pada
peningkatan kinerja fase 2sekresi insulin, pada tahap tahap diabetes, sedangkan gangguan makrovaskular telah
awal belum akan menimbulkan gangguan terhadap muncul semenjak prediabets. Semakin tingginya tingkat
kadar glukosa darah. secara klinis, barulah pada tahap resistensi insulin dapat terlihat pula dari peninghkatan
dekompensasi, dapat terdeteksi keadaan yang dinamakan kadar glikosa darah puasa maupun postprandial. Sejalan
toleransi glukosa terganggu yang disebut juga sebagai dengan itu, pada hepar semakin tinggi tingkat resistensi
prediabetic state. Pada tahap ini mekanisme kompensasi insulin, semakin rendah kemampuan inhibisinya terhadap
sudah mulai tidak adekuat lagi, tubuh mengalami proses glikogenolisis dan glukoneogenesis, menyebabkan
defisiensi yang mungkin secara relatif, terjadi peningkatan semakin tinggi pula tingkat produksi glukosa dari hepar.
kadar glukosa darah postprandial. Pada toleransi Jadi, dapat disimpulkan perjalanan penyakit DMT2,
glukosa terganggu (TGT) didapatkan kadar glukosa pada awalnya ditentukan oleh kinerja fase 1 yang
darah postprandial, atau setelah diberi beban larutan kemudian memberi dampak negatif terhadap kinerja fase
75 g glukosa dengan tes toleransi glukosa oral (TTGO), 2, dan berakibat langsung terhadap peningkatan kadar
berkisar di antara 140-200 mg/dl. Juga dinamakan sebagai glukosa darah (hiperglikemia). Hiperglikemia terjadi tidak
prediabetes, bila kadar glukosa darah puasa antara 100- hanya disebabkan oleh gangguan sekresi insulin (defisiensi
260 mg/dl, yang disebutjuga sebagai glukosa darah puasa insulin), tapi pada saat bersamaan juga oleh rendahnya
terganggu (GDPT) responsjaringan tubuh terhadap insulin (resistensi insulin).
Keadaan hiperglikemia yang terjadi,baik secara kronis Gangguan atau pengauruh lingkungan seperti gaya hidup
pada tahap diabetes, atau hiperglikemia akut postprandial atau cbesitas akan mempercepat progresivitas perjalanan
yang terjadi berulang kali setiap hari sejak tahap TGT, penyakit. Gangguan metabolisme glukosa akan berlanjut
memberi dampak buruk terhadap jaringan yang secara pada gangguan metabolisme lemak dan protein serta
jangka panjang menimbulkan komplikasi kronis dari proses kerusakan berbagai jaringan tubuh. Rangkaian
2354 DIABETES MILITUS
REFERENSI
PENDAHULUAN
Hipoglikerni secara definisi didasarkan rendahnya kadar Diantara hipoglikerni yang disebabkan oleh faktor luar
glukosa darah (GD) pada seseorang. Ironisnya, kejadian (eksogen), obat-obatan rnerupakan penyebab tersering,
hipoglikerni justru sering berkaitan dengan diabetes dan diantara obat-obatan tersebut, obat diabetes yang
rnelitus, baikdiabetes tipe 1 (DMT1) rnaupun tipe 2 (DMTZ), berperan dalarn rneningkatkan kadar insulin serum
oleh karena rnasalah ini berhubungan dengan penanganan merupakan penyebab utarna. Berdasarkan penelitian,
penyakit tersebut. Semakin intensif pengendalian kadar terjadi peningkatan insidensi hipoglikerni pada penderita
glukosa darah, risiko hipoglikerni sernakin rneningkat. yang diobati dengan obat-obatan diabetes, sejalan
Fenornena ini pula yang rnenyebabkan kenapa persentase dengan kebijakan pengendalian kadar glukosa darah
pengendalian kadar glukosa darah yang benar-benaroptimal secara intensif (Diabetes Control and Complication Trial
hanya sedikit saja. Sebagian besar para praktisi kesehatan dan United Kingdom Prospective Diabetes Study). Sebagai
rnerasa lebih arnan apabila kadar glukosa darah telah conto?, terjadi peningkatan angka kejadiadepisode
"sedikit di atas normal". Kekhawatiran akan terjadinya hipo- hipoglikemia berat dari 20 episode per 100 penderita/
glikerni karena rnemang batas aman tersebut sangat sernpit. tahun (dengan pengobatan "konvensional" rnenjadi
Narnun dernikian, sebagian kecil dari kejadian 60 ep sode per penderita/tahun) dengan pengobatan
hipoglikerni disebabkan oleh penyebab lainnya. Termasuk "intensif" pada diabetes tipe 1 yang diobati dengan insulin.
di dalarn ini rnisalnya tumor pankreas, penyakit hati Angka kejadian hipoglikemi pada DMTI lebih tinggi dari
kronis, penyakit ginjal kronis, tumor pankreas, keganasan, pada DM tipe 2, tapi darnpak yang ditimbulkannya justru
konsurnsi obat-obatan tertentu (selain obat diabetes), dan lebih serius bila ini terjadi pada DMT2. Pada DMT2, apalagi
beberapa kelainan yang jarang diternukan. dengan usia lanjut, hipoglikernia tidakjarang rnencetuskan
Hipoglikerni adalah suatu keadaan klinis yang serius gejala serius seperti stroke, infark rniokard, gagal jantung
dan bahkan dapat rnernbawa kernatian. Oleh karena itu, akut, dan aritrnia ventrikular.
baik para pelayan kesehatan rnaupun rnereka yang berisiko
tinggi terhadap kejadian ini harus rnernaharninya.
Keringat berlebihan
Tabel 1. Rentang Kadar Glukosa Serum yang Normal
Rasa lapar
Mudah rangsang Rentang batas kadar glukosa darah (GD) normal
Penglihatan kabur atau kembar Pada subjek yang tidak menderita diabetes
Gejala klinis biasanya muncul pada kadar glukosa Kadar GD bangun pagi
(berpuasa)
darah (GD) <60 mg/dL, meskipun pada orang tertentu
sudah dirasakan di atas kadar tersebut (<70 mg/dL). Tapi Setelah makan 70-140 rng/dL
pada umumnya pada kadar GD <50 mg/dL, telah memberi Kadar GD subjek penderita diabetes
dampak pada fungsi serebral.
Sebelum makan 70-130 mg/dL
Pada tahap lanjut, hipoglikemia akan memberikan
1-2jam setelah mulai
gejala defisiensi glukosa pada jaringan serebral (gejala
rnakan
neuroglikopenik) yakni:
Sulit berpikir
Bingung
Sakit kepala PENGOBATAN
Kejang-kejang
Koma Tqjuan pengobatan pada prinsipnya untuk mengembalikan
tadar glukosa darah kembali normal, sesegera mungkin.
Bila keadaan hipoglikemia tidak cepat teratasi, maka
dapat menimbulkan kecacatan bahkan kematian. .4. Pad3 penderita hipoglikemia dengan gambaran klinis
-ingan sadar, dan kooperatif, penanggulangan biasanya
akan cukup efektif dengan memberikan makanan atau
BATAS (CUT-OFF) KADAR GLUKOSA PLASMA ninuman yang manis mengandung gula seperti pilihan
tdi bawah ini:
Mengenai batas (cut-off) kadar glukosa plasma berapa 2-3 tablet glukosa, atau 2-3 sendok teh gula atau
yang disebut rendah yang secara klinis disebut hipoglikemi, madu
masih kontroversi. Debat mengenai cut-off ini berkembang 120-175 jus jeruk
karena masing-masing pihak punya argumentasi sendiri- Segelas (+200 cc) susu 'non fat' (lemak dan coklat akan
sendiri. Beberapa pertimbangan yang mempengaruhi cara memperlambat absorpsi glukosa di usus)
penentuan nilai tersebut yakni: 1. Cara pemeriksaan kadar Setengah kaleng 'soft drink' misalnya coca cola, dll.
glukosa plasma, dan 2. Umur subjek yang diperiksa.
Pada umumnya dalam 20 menit keadaan hipoglikemia
Cara pemeriksaan: Sampel darah yang diambil
:elah teratasi, kadar glukosa kembali normal. Bila dengan
mempengaruhi hasil yang didapatkan. Darah plasma
lcara di atas tidak teratasl, maka dilanjutkan ke pengobatan
dan serum tidak banyak berbeda. Darah arteri akan
~ahapanjut.
memberikan hasil yang relatif lebih tinggi daripada
darah vena, terutama apabila yang diukur adalah kadar 3. Pada hipoglikemi tahap lanjut, terutama yang telah
glukosa darah postprandial (perbedaan +lo%), dan darah ~lernperlihatkangejala neuroglikopeni, rnemerlukan
kapiler terletak diantaranya. Jika sampel darah berasal pengobatan lebih intensif:
dari whole blood, pada perneriksaan menggunakan lnfus larutan dextrosa, dianggap sebagai first /me
glukometer dari darah ujung jari misalnya, maka hasilnya treatment karena paling efektif dalam waktu cepat.
10-15% lebih rendah daripada darah plasma vena. Bila tidak berhasil, d~tambahkansuntikan glukagon
Beberapa keadaan yang dapat pula berpengaruh dalarn intravena atau intramuskuler. Biasanya dalam 10 menit
pengukuran kadar glukosa darah adalah hematokrit yang akan mengembalikan kesadaran penderita. Glukagon
abnormal, polisitemia, keterlambatan pemeriksaan setelah akan lebih efektif apabila sebelumnya pada penderita
darah diambil, dan beberapa faktor lainnya yang jarang masih tersedia cadangan glikogen dan kurang atau
ditemukan. ticak efektif pada mereka yang sebelumnya telah
Umur dari subjek yang diperiksa: Faktor usia dalam keadaan puasa dalam jangka waktu lama.
berpengaruh terhadap batasan kadar glukosa darah yang Ur~tukinsufisiensi adrenal, suntikan hidrokortison
normal. Kadar glukosa darah puasa anak-anak ternyata inrramuskuler berperan dalam memacu proses
lebih rendah daripada dewasa. Sekitar 5% dari orang glukoneogenesis.
dewasa memiliki kadar glukosa darah puasa di bawah 70 Te-utama pada anak-anak: suntikan growth hormone
mg/dL, sedangkan lebih dari 5% anak-anak memiliki kadar Jika masih gagal, diaxozide (Proglycem), atau
glukosa darah puasa di bawah 60 mg/dL. streptozotocin (Zanosar) yang berkhasiat menekan
2358 DIABETES MILITUS
PENCEGAHAN
REFERENSI
khasanah pengetahuannya dan menerapkan apa yang rinci pada berbagai kesempatan lain.
diketahuinya sedemikian rupa sehingga bermanfaat untuk Patogenesisterjadinya kelainanvaskular pada diabetes
efisiensi dan keberhasilan pengelolaan kesehatan terutama melitus meliputi terjadinya imbalans metabolik maupun
untuk penyandang diabetes. Diabetes memk,erikan hormonal. Pertumbuhan sel otot polos pernbuluh darah
pengaruh terhadap terjadinya kornplikasi kronik nelalui niaupun sel mesangial keduanya distimulasi oleh sitokin.
adanya perubahan pada sistern vaskular. Pada penyandang Kedua macarn sel tersebut juga berespons terhadap
diabetes melitus terjadi berbagai macarn perubahan berbagai susbtansi vasoaktif dalarn darah, terutarna
biologis vaskular dan perubahan-perubahan tersebut angiotensin II. Di pihak lain adanya hiperinsulinernia
rneningkatkan kernungkinan terjadinya kornplikasi seperti yang tarnpak pada DM tipe 2 atau pun juga
kronik diabetes rnelitus. Dengan demikian, pengetahuan pernberian insulin eksogen ternyata akan mernberikan
rnengenai diabetes dan kornplikasi vaskularnya baik stimulus mitogenik yang akan rnenambah perubahan yang
mengenai mekanisme terjadinya, rnetoda deteksi dini terjadi akibat pengaruh angiotensin pada sel otot polos
rnaupun strategi pengelolaannya rnenjadi penting untuk pernbuluh darah maupun pada sel mesangial. Jelas baik
dimengerti dan diketahui. faktor hormonal maupun faktor metabolik berperan dalarn
patogenesis terjadinya kelainan vaskular diabetes.
Jaringan kardiovaskular, demikian juga jaringan lain
MEKANISMETERJADINYAKOMPLIKASI KRONIK yang rentan terhadap terjadinya komplikasi kronik diabetes
DIABETES MELITUS (jaringan syaraf, sel endotel pembuluh darah dan sel retina
serta lensa) rnempunyai kemampuan untuk mernasukkan
Jika dibiarkan tidak dikelola dengan baik, diabetes rnelitus glukosa dari lingkungan sekitar ke dalam sel tanpa harus
akan menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronik, rnemerlukan insulin (insulin independent), agar dengan
baik mikroangiopati maupun makroangiopati. Adanya demikian jaringan yang sangat penting tersebut akan
perturnbuhan sel dan juga kernatian sel yang tidak diyakinkan mendapat cukup pasokan glukosa sebelurn
normal merupakan dasar terjadinya komplikasi kronik glukosa tersebut dipakai untuk energi di otot rnaupun
diabetes melitus. Kelainan dasar tersebut sudah dibuktikan untuk kemudian disimpan sebagai cadangan lemak. Tetapi
terjadi pada para penyandang diabetes melitus maupun pada keadaan hiperglikemia kronik, tidak cukup terjadi
juga pada berbagai binatang percobaan. Perubahan down regulation dari sistem transportasi glukosa yang
dasarldisfungsi tersebut terutama terjadi pada endotel non-insulin dependen ini, sehingga sel akan kebanjiran
pernbuluh darah, sel otot polos pembuluh darah maupun masuknya glukosa; suatu keadaan yang disebut sebagai
pada sel mesangial ginjal, semuanya rnenyebabkan hiperglisolia.
perubahan pada pertumbuhan dan kesintasan sel, yang Hiperglisolia kronik akan mengubah homeostasis
kernudian pada gilirannya akan rnenyebabkan teradinya biokimiawi set tersebut yang kemudian berpotensi untuk
komplikasi vaskular diabetes. Pada retinopati diabetik terjadinya perubahan dasar terbentuknya komplikasi kronik
proliferatif, didapatkan hilangnya sel perisit dan terjadi diabetes, yang meliputi beberapa jalur biokimiawi seperti
pembentukan mikroaneurisrna. Di samping itu juga terjadi jalur reduktase aldosa,jalur stres oksidatif sitoplasmik,jalur
hambatan pada aliran pernbuluh darah dan kernudian pleiotropik protein kinase C dan terbentuknya spesies
terjadi penyumbatan kapiler. Semua kelainan terseb~takan glikosilasi lanjut intraselular.
meyebabkan kelainan mikrovaskular berupa lokus iskemik
dan hipoksia lokal. Sel retina kemudian merespons dengan Jalur Reduktase Aldosa
meningkatnya ekspresi faktor pertumbuhan endotel Pada jalur reduktase aldosa ini, oleh enzim reduktase
vaskular (Vascular Endothelial Growth Factor=VEGF) dan aldosa, dengan adanya coenzim NADPH, glukosa
selanjutnya memacu terjadinya neovaskularisasi pembuluh akan diubah menjadi sorbitol. Kemudian oleh sorbitol
darah. Pada nefropati diabetik, terjadi peningkatan dehidrogenase dengan memanfaatkan nikotiamid adenin
tekanan glomerular, dan disertai meningkatnya rnatriks dinukleotida teroksidasi (NAD+), sorbitol akan dioksidasi
ekstraselular akan menyebabkan terjadinya penebalan menjadi fruktosa. Sorbitol dan fruktosa keduanya tidak
membran basal, ekspansi mesangial dan hipertrofi terfosforilisasi, tetapi bersifat sangat hidrofilik, sehingga
glomerular. Semua itu akan menyebabkan berkurangnya lamban penetrasinya melalui membran lipid bilayer.
area filtrasi dan kemudian terjadi perubahan selanjutnya Akibatnya terjadi akumulasi polio1 intraselular, dan sel
yang mengarah ke terjadinya glomerulosklerosis. akan kembang, bengkak akibat masuknya air ke dalam
Terjadinya plak aterosklerosis pada daerah sukintimal sel karena proses osmotik. Sebagai akibat lain keadaan
pembuluh darah yang kemudian berlanjut pada terbentuknya tersebut, akan terjadi pula imbalans ionik dan irnbalans
penyumbatan pembuluh darah dan kemudian s ndrom metabolit yang secara keseluruhan akan mengakibatkan
koroner akut semuanya sudah dibicarakan dengan lebih terjadinya kerusakan sel terkait.
KOMPLlKASl KRONIK DIABETES: MEKANISME TERJADINYA, DlAGNIOSIS DAN STRATEGI PENCELOLAAN 2361
Aktivasijalur polio1 akan menyebabkan meningkatnya juga akan berpengaruh menurunkan aktivitas fibrinolisis.
turn over NADPH, diikuti dengan rnenurunnya rasio Semua keadaan tersebut akan rnenyebabkan perubahan-
NADPH sitosol bebas terhadap NADP+. Rasio sitosol perubahan yang selanjutnya akan mengarah kepada
NADPH terhadap NADP+ ini sangat penting dan kritikal proses angiopati diabetik.
untuk fungsi pembuluh darah. Menurunnya rasio NADPH
sitosol terhadap NADP+ ini dikenal sebagai keadaan Jalur Stres Oksidatif
pseudohipoksia. Hal lain yang penting pula adalah bahwa Stres oksidatif terjadi jika ada peningkatan pembentukan
sitosolik NADPH juga sangat penting dan diperlukan radikal bebas dan menurunnya sistern penetralan
untuk proses defens antioksidans. Glutation reduktase dan p,embuangan radikal bebas tersebut. Adanya
juga memerlukan sitosolik NADPH untuk rnenetralisasikan peningkatan stres oksidatif pada penyandang diabetes
berbagai oksidans intraselular. Menurunnya rasio NADPH akan menyebabkan terjadinya proses autooksidasi glukosa
terhadap NADP+ dengan demikian menyebabkan dan berbagai substrat lain seperti asam amino dan lipid.
terjadinya stres oksidatif yang lebih besar. Terjadinya Peningkatan stres oksidatif juga akan rnenyebabkan
hipergliksolia melalui jalur sorbitol ini juga memberikan terjadinya peningkatan proses glikasi protein yang
pengaruh pada beberapa jalur rnetabolik lain seperti kernudian berlanjut dengan rneningkatnya produk
terjadinya glikasi nonenzirnatik intraselular dan aktivasi glikasi lanjut. Peningkatan stres oksidatif pada gilirannya
protein kinase C. akan rnenyebabkan pengaruh langsung maupun tidak
langsung terhadap sel endotel pembuluh darah yaitu
Jalur Pembentukan Produk Akhir Glikasi Lanjut dengan terjadinya peroksidasi rnernbran lipid, aktivasi
Proses glikasi protein non-enzimatik terjadi baik intra faktor transkripsi (NF-KB), peningkatan oksidasi LDL dan
rnaupun ekstraselular. Proses glikasi ini dipercepat oleh kemudian juga pernbentukan produk glikasi lanjut.
adanya stres oksidatif yang meningkat akibat berbagai Memang didapatkan saling pengaruh antara produk
keadaan dan juga oleh peningkatan aldosa. Modifikasi glikasi lanjut dan spesies oksigen reaktif (reactive oxygen
protein oleh karena proses glikasi ini akan menyebabkan spesies = ROS). Produk glikasi lanjut akan memfasilitasi
terjadinya perubahan pada jaringan dan perubahan pada pembentukan spesies oksigen reaktif, sebaliknya spesies
sifat sel rnelalui terjadinya cross linking protein yang oksigen reaktif akan mernfasilitasi pembentukan produk
terglikosilasi tersebut. Perubahan ini akan rnenyebabkan glikasi lanjut. Spesies okigen reaktif akan merusak lipid
perubahan fungsi sel secara langsung, dapat juga secara dan protein melalui proses oksidasi, cross linking dan
tidak langsung rnelalui perubahan pengenalan oleh fragrnentasi yang kemudian memfasilitasi rneningkatnya
reseptornya atau perubahan pada tempat pengenalannya produksi AGE. Sebaliknya produksi AGE juga akan
sendiri. rnernfasilitasi pembentukan ROS, melalui perubahan
Pengenalan produk glikasi lanjut yang berubah oleh struktural dan perubahan fungsi protein (pembuluh darah,
reseptor AGE (RAGE = Receptor for Advanced Glycation rnembran sel dsb)
End Product) rnungkin merupakan ha1 yang penting Seperti telah dikernukakan, proses selanjutnya setelah
untuk kernudian terjadinya komplikasi kronik diabetes. berbagai jalur biokimiawi yang rnungkin berperan pada
Segera setelah perikatan antara RAGE dan ligandnya, pembentukan kornplikasi kronik DM melibatkan berbagai
akan terjadi aktivasi mitogen activated protein kinase proses patobiologik seperti proses inflamasi, prokoagulasi
(MAPK) dan transforrnasi inti dari faktor traskripsi NF-kB, dan sistem renin angiotensin. PPAR juga dikatakan
sehingga terjadi perubahan transkripsi gen target terkait mungkin terlibat pada proses patobiologik terjadinya
dengan rnekanisrne proinflamatori dan rnolekul perusak kornplikasi kronik DM.
jaringan.
lnflamasi
Jalur Protein Kinase Dari pembicaraan di atas tampak bahwa berbagai
Hiperglikemia intraselular (hiperglisolia) akan rnenyebabkan mekanisme dasar mungkin berperan dalarn terbentuknya
meningkatnya diasilgliserol (DAG) intraselular, dan komplikasi kronik DM yaitu antara lain aktivasi jalur
kemudian selanjutnya peningkatan protein Kinase C, reduktase aldosa, stres oksidatif, terbentuknya produk
terutama PKC Beta. Perubahan tersebut kemudian akan akhir glikasi lanjut atau prekursornya serta aktivasi PKC,
berpengaruh pada sel endotel, menyebabkan terjadinya yang sernuanya itu akan menyebabkan terjadinya disfungsi
perubahan vasoreaktivitas melalui keadaan meningkatnya endotel, mengganggu dan mengubah sifat berbagai
endotelin 1 dan menurunnya e-NOS. Peningkatan PKC protein penting dan kemudian akan memacu terbentuknya
akan menyebabkan proliferasi sel otot polos dan juga sitokin proinflamasi serta faktor perturnbuhan seperti
menyebabkan terbentuknya sitokin serta berbagai faktor TGF-B dan VEGF. Berbagai macam sitokin seperti
pertumbuhan seperti TGF Beta dan VEGF. Protein kinase C rnolekul adhesi (ICAM, VICAM, E-selectin, P-selectin
DIABETES MILITUS
dsb.) dengan jelas sudah terbukti meningkat jumlahnya polos, endotel dan monosit. Ligand terhadap PPAR alpha
pada penyandang DM. Prototipe petanda adanya proses terbukti mempunyai efek inflamasi. Pada tikus percobaan
inflamasi yaitu CRP dan NF-KB pada penyandang DM juga yang tidak mempunyai PPAR alpha didapatkan respons
jelas meningkat seiring dengan meningkatnya konsentrasi inflamasi yang memanjang jika tikus tersebut distimulasi
Alc. Jelas bahwa proses inflamasi penting pada terjadinya dengan berbagai stimulus. Pada sel otot polos pembuluh
komplikasi kronik DM. darah, asam fibrat, (suatu ligand PPAR) terbukti dapat
menghambat signal proinflamatori akibat rangsangan
Peptida Vasoaktif sitokin dari NF-KB dan API. Dari beberapa kenyataan
Berbagai peptida berpengaruh pada peng.aturan tersebut, dapat disimpulkan bahwa PPAR terkait juga
pembuluh darah, dan disangka mungkin berperan pada dengan terjadinya komplikasi kronik DM.
terjadinya komplikasi kronik DM. Insulin merupakan Setelah melihat berbagai kemungkinan jalur
peptida pengatur yang terutama mengatur konsentrasi mekanisme terjadinya komplikasi kronik DM serta
glukosa darah. selanjutnya keterlibatan berbagai proses patobiologik
lnsulin juga mempunyai peran pengatur mitogenik. lain, tampak bahwa yang terpenting pada pembentukan
Pada konsentrasi yang biasa didapatkan pada penyandang dan kemudian lebih lanjut progresi komplikasi vaskular
DM dan hipertensi, insulin dapat memfasilitasi terjadinya diabetes adalah hiperglikemia, resistensi insulin, sitokin
proliferasi sel seperti sel otot polos pembuluh darah. dan substrat vasoaktif. Tampak pula bahwa apa pun jalur
Insulin juga mempunyai pengaruh lain yaitu sebagai mekanisme yang terjadi dan proses lain yang terlibat
hormon vasoaktif. Insulin secara fisiologis melalui yang terpenting adalah adanya hiperglikemia kronik dan
NO dari endotel, mempunyai pengaruh terhadap selanjutnya peningkatan glukosa sitosolik (hiperglisolia).
terjadinya vasodilatasi pembuluh darah. Pengaruh ini Apakah dengan menurunkan dan memperbaiki keadaan
bergantung pada banyaknya insulin dalam darah (dose hiperglikemia ini kemudian dapatterbukti akan menurunkan
dependent). Pada keadaan resistensi insulin dengan komplikasi kronik DM?
adanya hiperinsulinemia pengaruh insulin untuk terjadinya Beberapa penelitian epidemiologis dalam skala besar
vasodilatasi akan menurun. dan jangka lama seperti LlKPDS telah dapat membuktikan
Peptida vasoaktif yang lain adalah angiotensin II, yang dengan sangat baik bahwa dengan memperbaiki
dikenal berperan pada patogenesisterjadinya pertumbuhan hiperglikemia melalui berbagai cara dapat secara
abnormal pada jaringan kardiovaskular dan jaringan bermakna menurunkan komplikasi kronik DM, terutama
ginjal. Pengaruh angiotensin II dapat terjadi melalui 2 komplikasi mikrovaskular, yang merupakan komplikasi
macam reseptor yaitu reseptor AT1 dan reseptor AT2. kronik khas DM akibat hiperglikemia. Sedangkan untuk
Sebagian besar respons fisiologis terhadap angiotensin komplikasi makrovaskular walaupun jelas didapatkan
berjalan melalui reseptor ATI. Penghambatan terhadap penurunan tetapi penurunan tersebut tidak bermakna.
kerja angiotensin II memakai Ace inhibitor terbukti Kemungkinan besar karena untuk terjadinya komplikasi
dapat mengurangi kemungkinan terjadinya penyakit makrovakular banyak sekali faktor lain selain hiperglikemia
kardiovaskular. yang juga berpengaruh, seperti faktor tekanan darah dan
juga faktor lipid. Pada UKPDS jelas didapatkan bahwa
Prokoagulan menurunkan tekanan darah tinggi dapat memberikan
Segera setelah terjadi aktivasi PKC akan terjadi penurunan pengaruh yang nyata bermakna terhadap penurunan
fungsi fibrinolisis dan kemudian akan menyebabkan komplikasi makrovaskular DM. Berbagai faktor lain terkait
meningkatnya keadaan prokoagulasi yang kemudian pada komplikasi kronik DM, termasuk merokok tentu saja harus
gilirannya akan menyebabkan kemungkinan penyumbatan diperhatikan dalam usaha menurunkan tingkat kejadian
pembuluh darah. Pada penyandang DM dengan adanya berbagai komplikasi kronik DM. Pada pembicaraan berikut
hiperglikemia melalui berbagai mekanisme akan akan dikemukakan hal-ha1 yang perlu dikerjakan untuk
menyebabkan terjadinya gangguan terhadap pengaturan berbagai faktor terkait komplikasi DM tersebut, yaitu untuk
berbagai macam fungsi trombosit, yang kemudian juga diagnosis dini dan strategi pengelolaannya.
akan menambah kemungkinan terjadinya keadaan
prokoagulasi pada penyandang DM. Dengan demikian
jelas adanya peran faktor prokoagulasi pada kemungkinan CARA DIAGNOSIS DIN1
terjadinya komplikasi kronik DM.
Mencegah jauh lebih baik dari mengobati. Pemeo ini juga
PPAR sangat tepat untuk diterapkan pada komplikasi kronik
Ekspresi PPAR didapatkan pada berbagai jaringan vaskular DM. Biaya yang diperlukan akan sangat membengkak
dan berbagai kelainan vaskular, terutama pada sel otot sekiranya sudah terjadi komplikasi kronik DM. Oleh karena
KOMPLlKASl KRONIK DIABETES: MEKANISME TERJADINYA, DIAGNOS;IS DAN STRATEGI PENGELOLAAN 2363
itu rnengenal berbagai faktor risiko terjadinya kornplikasi untuk terjadinya komplikasi kronik DM seperti tekanan
vaskular kronik DM dan kernudian usaha rnenegakkan darah, lipid dan kegemukan serta merokok. Penyandang
diagnosis dini rnenjadi sangat penting maknanya. D M d ~ n g a nrnikroalburninuria seyogyanya dikelola
oleh dokter yang berpengalarnan dan murnpuni dalam
Retinopati mernodifikasi berbagai faktor risiko terkait terjadinya
Berbagai kelainan akibat DM dapat terjadi pada retina, komplikasi kronik DM. Penyandang D M dengan laju
mulai dari retinopati diabetik non-proliferatif sampai filtrasi glomerulus atau bersihan kreatinin <30 rnL/rnenit
perdarahan retina, kernudian juga ablasio retina dan lebih seyogyanya sudah dirujuk ke ahli penyakit ginjal untuk
lanjut lagi dapat rnengakibatkan kebutaan. Diagnosis menjajagi kernungkinan dan untuk persiapan terapi
dini retinopati dapat diketahui melalui pemeriksaan pengganti bagi kelainan ginjalnya, baik nantinya berupa
retina secara rutin. Pada praktik pengeloaan DM sehari- dialisis rnaupun transplantasi ginjal.
hari, dianjurkan untuk merneriksa retina mata pada
kesernpatan pertarna perternuan dengan penyandang Penyakit Jantung Koroner
DM dan kernudian setiap tahun atau lebih cepat lagi kalau Kewaspadaan untuk kernungkinan terjadinya penyakit
diperlukan sesuai dengan keadaan kelainan retinanya. pernbuluh darah koroner harus ditingkatkan terutarna
Ada beberapa cara untuk rnerneriksa retina: untuk mereka yang rnernpunyai risiko tinggi terjadinya
Cara Langsung dengan rnernanfaatkan oftalrnoskop kelainan aterosklerosis seperti rnereka yang rnernpunyai
standard riwayat keluarga penyakit pernbuluh darah koroner atau
Oftalrnoskopi lndirek dengan slit lamp pun riwayat keluarga DM yang kuat. Jika ada kecurigaan
biornicroscope seperti rnisalnya ketidak-nyamanan pada daerah dada,
Fotografi Retina (cara penjaringan yang paling harus jegera dilanjutkan dengan pemeriksaan penjaring
dianjurkan) yang teliti untuk rnencari dan rnenangkap kemungkinan
Kelainan yang ada pada retina sangat bervariasi. adanya penyakit pernbuluh darah koroner, paling sedikit
Beberapa keadaaan rnernerlukan rujukan pada ahli d e n g ~ nperneriksaan EKG saat istirahat, kernudian
penyakit rnata. dilanjutkan dengan perneriksaan EKG dengan beban, serta
Rujukan harussesegera rnungkin: retinopati proliveratif, sarana konfirrnasi diagnosis lain untuk deteksi dini CAD.
rubeosis iridis/glaukorna neovaskular, perdarahan Pada penyandang DM, rasa nyeri rnungkin tidak nyata
vitreous, retinopati lanjut akibat adanya neruopati yang sering sekali terjadi pada
Rujukan sedini mungkin: Perubahan-perubahan penyandang DM.
pre-proliveratif, Makulopati, Menurunnya tajarn
penglihatan lebih dari 2 baris pada kartu Snellen Penyakit Pembuluh Darah Perifer
Rujukan Rutin: katarak, retinopati diabetik n o n Mengenali dan rnengelola berbagai faktor risiko terkait
proliferatif yang tidak rnengancarn rnakula/fovea terjadiiya kaki diabetes dan ulkus diabetes rnerupakan ha1
yang paling penting dalarn usaha pencegahan terjadinya
Nefropati rnasalah kaki diabetes. Adanya perubahan bentuk kaki
Kelainan yang terjadi pada ginjal penyandang D M (callus. kapalan, dll.), neurupati dan adanya penurunan
dirnulai dengan adanya rnikroalburninuria, dan kernudian suplai ldarah ke kaki rnerupakan ha1 yang harus selalu dicari
berkernbang rnenjadi proteinuria secara klinis, berlanjut dan diperhatikan pada praktik pengelolaan D M sehari-
dengan penurunan fungsi laju filtrasi glomerular dan hari. Penyuluhan pada para penyandang DM rnengenai
berakhir dengan keadaan gagal ginjal yang mernerlukan diabetes rnelitus pada urnurnnya serta perawatan kaki
pengelolaan dengan pengobatan substitusi. Perneriksaan pada khususnya harus digalakkan. Mernberdayakan
untuk rnencari rnikroalburninuria seyogyanya selalu penyandang diabetes agar dapat rnandiri rnencegah dan
dilakukan pada saat diagnosis DM ditegakkan dan setelah rnengelola berbagai ha1 sederhana terkait terbentuknya
i t u diulang setiap tahun. Penilaian terhadap adanya ulkus kaki diabetes rnaupun berbagai kornplikasi kronik DM
rnikroalburninuria harus dilakukan dengan cerrnat dan lain rnerupakan ha1 yang sangat penting untuk dilewatkan
perlu diulang beberapa kali untuk rnemberikan keyakinan begitu saja. Penggunaan rnonofilarnen SernrnesWeinstein
yang lebih besar. Beberapa keadaan dapat rnernberikan yang sangat mudah dan sangat sederhana perlu digalakkan
hasil positif palsu, seperti rnisalnya latihan jasrnani, untuk rnendeteksi insensitivitas pada kaki yang potensial
infeksi saluran kemih, hernaturia, rninurn berlebihan, cara rentar~untuk rnenyebabkan terjadinya rnasalah kaki
penarnpungan yang tidak tepat dan juga semen. diabetes dan ulkus diabetes. Dernikian juga pengukuran
Ditemukannya rnikroalburninuria rnendorong dan rutin indeks ankle-brachial merupakan ha1 yang harus
rnengharuskan agar dilakukan pengelolaan DM yang lebih dilakukan pada setiap pengunjung poliklinik DM.
intensif termasuk pengelolaan berbagai faktor risiko lain Pendekatan rnultidisipliner dengan rnengaktifkan tirn
DIABETES MILITUS
Sebagai pencegahan primer terjadinya kornplikasi gorong-gorong (stent) rnerupakan cara yang banyak
kronik DM, Aspirin sebanyak 75-162 rng terbukti dirnanfaatkan untuk rnernperbaikifungsi pernbuluh darah
berrnanfaat dan dianjurkan pada sernua penyandang DM koronerjantung. Beberapa kasus lain rnernerlukantindakan
di atas urnur 40 tahun yang rnernpunyai risiko tambahan operatif bedah pintas koroner untuk rnernperbaiki fungsi
untuk terjadinya kornplikasi seperti riwayat keluarga jantungnya.
yang kuat, adanya hipertensi, dislipernia, rnerokok dan
rnikroalbuniuria. Penyakit Pembuluh Darah Perifer
Alfa tokoferol, asarn alfa lipoik, dan asarn askorbat Usaha mencegah terjadinya ulkus dan gangren kaki
rnerupakan zat yang dikatakan dapat rnengurangi efek diabetik sering gagal dan penyandang DM jatuh ke
negatif stres oksidatif dan inflarnasi pada penyandang keadaan terjadinya ulkus bahkan kernudian disertai
DM. gangren yang dapat rnerenggut nyawa. Usaha untuk
rnenyelarnatkan kaki dengan rnengoptirnalisasikan
pengelolaan kaki rnenjadi sangat penting untuk
CARAKHUSUSPENCEGAHANDAN PENGELOLAAN dikerjakan. Pada pengelolaan ulkuslgangren kaki
BERBAGAI KOMPLlKASl KRONIK D M diabeyik harus selalu diperhatikan bahwa berbagai
aspek pengelolaan harus dicerrnati dengan baik: kendali
Di sarnping usaha pencegahan primer kornplikasi kronik rnetabolik, kendali infeksi, kendali vaskular, keharusan
DM secara urnum seperti yang sudah dikernukakan di atas, untuk rnengistirahatkan kaki untuk tidak rnendapat
berbagai usaha khusus dapat dikerjakan untuk rnasing- beban, penyuluhan agar penyandang DM dengan ulkus
rnasing kornplikasi kronik DM, baik berupa pencegahan dan gangren DM dapat bekerja sama mencapai tujuan
primer kornplikasi kronik rnaupun usaha mernperlarnbat untuk rnenyelarnatkan kaki, sernua harus dikerjakan
progresi kornplikasi kronik yang sudah terjadi. secara rnenyeluruh.
Pendekatan pengelolaan dengan rnernanfaatkan kerja
Retinopati sarna tirn akan sangat rnernbantu tercapainya keberhasilan
Pengobatan koagulasi dengan sinar laser terbukti dapat usaha penyelarnatan kaki diabetes ini.
berrnanfaat rnencegah perburukan retina lebih lanjut
yang kernudian mungkin akan rnengancarn rnata. Foto Neuropati
koagulasi dapat dikerjakan secara pan-retinal. Tindakan Adanys keluhan dan kernudian ditegakkannya diagnosis
lain yang rnungkin dilakukan adalah vitrektomi dengan neuropati diabetik rnengharuskan kita untuk berusaha
berbagai rnacarn cara. Dernikian pula tindakan operatif lain rnengsndalikan konsentrasi glukosa darah sebaik
seperti perbaikan ablasio retinanya dapat dilakukan untuk rnungkin.
rnenolong rnencegah perburukan fungsi rnata. Pengelolaan keluhan neuropati urnumnya bersifat
sirntomatik, dan sering pula hasilnya kurang rnernuaskan.
Nefropati Pada keadaan neuropati perifer yang disertai rasa sakit,
Setelah berbagai cara pencegahan konservatif tidak berbagai usaha untuk pencegahan dan pengelolaan DM
berhasil rnengharnbat laju perburukan filtrasi glornerular, serta berbagai faktor risikonya harus juga dikerjakan.
dan kernudian sudah rnencapai tahap gagal ginjal- Berbagai obat sirntornatik untuk nyerinya dapat pula
penyakit ginjal tahap terminal, dapat dilakukan diberikan, narnun urnurnnya tidak banyak rnenjanjikan
pengelolaan pengganti untuk rnernbantu fungsi ginjal, hasil yang baik. Saat ini didapatkan berbagai sarana
baik berupa hernodialisis rnaupun dialisis peritoneal. Di jlang dapat diberikan untuk rnengatasi keluhan rasa
sarnping kedua rnodalitas tersebut di atas, transplantasi nyeri yang hebat pada penyandang neuropati DM
ginjal rnerupakan pilihan lain terapi pengganti fungsi dengan nyeri ini. Berbagai obat untuk rnengurangi rasa
ginjal yang dapat dilakukan pada penyandang DM nyeri dapat diberikan, Dernikian pula obat berupa obat
dengan gagal ginjal. gosok seperti krirn Capsaicin (Capzacin) dapat dipakai
~ a d apenyandang DM dengan neuropati yang
Penyakit Pembuluh Darah Koroner menyakitkan.
Pengelolaan konservatif untuk penyakit pernbuluh darah Dengan adanya pengetahuan baru rnengenai
koroner dapat diberikan kepada penyandang DM. Berbagai terjadinya kornplikasi kronik DM, dan berbagai cara baru
obat tersedia untuk keperluan ini. Saat ini banyak cara baik untuk rnendeteksi dan kernudian rnengelola kornplikasi
semi-invasif rnaupun invasif yang dapat dipakai untuk kronik DM dapat dirnungkinkan keberhasilan usaha
rnenolong penyandang DM dengan penyakit pernbuluh luntuk rnencegah, rnernperbaiki, atau paling sedikit
darah koroner. Tindakan melebarkan pernbuluh darah mengurangi berbagai akibat kornplikasi kronik DM ini.
koroner secara peniupan dengan balon dan pernasangan Nasib penyandang DM diharapkan akan lebih cerah.
DIABETES MILITUS
KESIMPULAN D A N SARAN Marrero MB, Stem DM. Structure and Function of the Vessel Wall.
In: Marso SP, Stem DM, Eds. Diabetes and Cardiovascular
Disease: Integrating Science a n d Clinical Medicine.
lnsidensi DM dan kornplikasi kronik akibat DM Philade1phia:LipincotWilliams & Wilkins; 2004.p. 3-18.
rneningkat dengan pesat di seluruh dunia, terrnasuk Meeking D, Holland E, Land D. Diabetes and Foot Disease.
di Indonesia In: Shaw KM and Curnrnings MH, Eds. Diabetes Chronic
Mekanisrne terjadinya kornplikasi kronik DM sangat Complications. Second Edition. John Wiley & Sons Ltd;
2005.p. 21-41.
kornpleks, rnencakup beberapa jalur rnekanisrne Shotliff K, Duncan G. Diabetes and the Eye. In : Shaw KM and
biokirniawi dan beberapa proses patobiologik Cummings MH, Eds. Diabetes Chronic Complications.
Deteksi dini berbagai kornplikasi kronik DM seyogyanya Second Edition. John Wiley & Sons Ltd. 2005.p. 1-21.
The Indonesian Society of Endocrinology. Guidelines for the
rnerupakan bagian rutin praktik pengelolaan DM Management of Diabetes in Indonesia. Jakarta 2002.
sehari-hari The American Diabetes Association. Standard of Medical Care in
Usaha pencegahan terjadinya kornplikasi kronik DM Diabetes. Diabetes Care. 2004; 27(1); 515-35.
The American Diabetes Association. Nutrition Principles and
seyogyanya dilakukan dengan cerrnat dan sedini
Recommendation in Diabetes. Diabetes Care. 2004; 27(1);
rnungkin, yaitu dengan rnelakukan pengelolaan S36-46.
DM sedernikian rupa sehingga tercapai sasaran The American Diabetes Association. Preventive foot care in
pengendalian rnetabolik DM secara kornprehensif diabetes 2004; 27(1); S63-4.
The American Diabetes Association. Dyslipidemia danagement in
dan holistik (rnencakup bukan hanya rnengenai adults with diabetes. Diabetes Care. 2004; 27(1); S68-71.
konsentrasi glukosa darah, tetapi juga rnengenai The American Diabetes Association. Smoking and diabetes.
tekanan darah, lipid, kegernukan dan mencegah Diabetes Care. 2004; 27(1); S74-5.
The American Diabetes Association. Aspirin in diabetes. Diabetes
merokok serta berbagai faktor risiko terjadinya Care. 2004; 27(1); 572-3.
kornplikasi DM yang lain) The American Diabetes Association. Nephropathy in diabetes.
Kernungkian terjadinya komplikasi kronik DM harus Diabetes Care 2004; 27(1); S79-83.
The American Diabetes Association. Retinopathy in Diabetes.
diantisipasi sedini rnungkin dengan usaha deteksi
Diabetes Care 2004; 27(1); 934-87.
dini, dan kernudian kornplikasi yang sudah tirnbul The American diabetes association. Hypertension Management
segera dikelola sebaik-baiknya dengan memanfaatkan in Adults with Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2004, 27(1):
berbagai sarana dan cara yang rnungkin dilakukan S65-7.
West IC. Radicals and oxidative stress in diabetes. Diabetic
baik cara yang non invasif rnaupun kemudian juga Medicine. 2000;17:171-80.
berbagai cara yang invasif
Juga belurn ada pendidikan khusus untuk rnengelola kaki Texas yang lebih kornpleks tetapi juga lebih rnengacu
diabetes (podiatrist, chiropodist belurn ada). Di sarnping kepada pengelolaan kaki diabetes. Suatu klasifikasi
itu, ketidak-tahuan rnasyarakat rnengenai kaki diabetes rnutakhir dianjurkan oleh International
rnasih sangat rnencolok, lagi pula adanya perrnasalahan Working Group on Diabetic Foot (Klasifikasi PEDlS
biaya pengelolaan yang besar yang tidak terjangkau oleh 2003-lihat lampiran). Adanya klasifikasi kaki diabetes
rnasyarakat pada urnurnnya, sernua rnenarnbah peliknya yang dapat diterirna semua pihak akan rnernperrnudah
rnasalah kaki diabetes. para peneliti dalarn rnernbandingkan hasil penelitian
Di negara rnaju kaki diabetes rnernang juga rnasih dari berbagai ternpat di rnuka burni. Dengan klasifikasi
rnerupakan rnasalah kesehatan rnasyarakat yang besar, PEDlS akan dapat ditentukan kelainan apa yang lebih
tetapi dengan kernajuan cara pengelolaan, dan adanya dominan, vaskular, infeksi atau neuropatik, sehingga arah
klinik kaki diabetes yang aktif rnengelola sejak pencegahan pengelolaan pun dapat tertuju dengan lebih baik. Misalnya
primer, nasib penyandang kaki diabetes rnenjaci lebih suatu ulkus gangren dengan critical limb ischemia (P3)
cerah. Angka kernatian dan angka arnputasi dapa: tentu lebih rnernerlukan tindakan untuk rnengevaluasi
ditekan sarnpai sangat rendah, rnenurun sebanyak 49- dan rnernperbaiki keadaan vaskularnya dahulu. Sebaliknya
85% dari sebelumnya. Tahun 2005 International Diabetes kalau faktor infeksi rnenonjol (14), tentu pernberian
Federation rnengarnbil tema Tahun Kaki Diabetes antibiotik harus adekuat. Dernikian juga kalau faktor
rnengingat pentingnya pengelolaan kaki diabetes untuk rnekanik yang dorninan (insensitivefoot, S2), tentu koreksi
dikernbangkan. untuk rnengurangi tekanan plantar harus diutarnakan.
Di RSUPN dr CiptoMangunkusurno, rnasalah kaki Suatu klasifikasi lain yang juga sangat praktis dan
diabetes rnasih merupakan rnasalah besar. Se3agian sangat erat dengan dengan pengelolaan adalah klasifikasi
besar perawatan penyandang DM selalu rnenyangkut yang berdasar pada perjalanan alarniah kaki diabetes
kaki diabetes. Angka kernatian dan angka a r p u t a s i (Edrnonds 2004-2005):
rnasih tinggi, masing-masing sebesar 16% dan 25% (data Stage 7 :Normal Foot
RSUPNCM tahun 2003). Nasib para penyandang DL4 pasca Stage 2 :High Risk Foot
arnputasi pun rnasih sangat buruk. Sebanyak 14,3 YO akan Stage 3 : Ulcerated Foot
rneninggal dalarn setahun pasca arnputasi,dan se3anyak Stage 4 :Infected Foot
37% akan rneninggal 3 tahun pasca arnputasi. Stage 5 : Necrotic Foot
Stage 6 : Unsalvable Foot
2 tentu saja faktor wound control dan infection control P~ngelolaankaki diabetes terutarna ditujukan untuk
belurn diperlukan, sedangkan untuk untuk stadium 3 dan pencegahan terjadinya tukak, disesuaikan dengan
selanjutnya tentu semua faktor tersebut harus dikendalikan, keadaan risiko kaki. Berbagai usaha pencegahan dilakukan
disertai keharusan adanya kerjasama multidisipliner yang sesuai dengan tingkat besarnya risiko tersebut. Peran
baik. Sebaliknya, untuk stadium 1 dan 2, peran usaha ahli rehabilitasi rnedis terutama dari segi ortotik sangat
pencegahan untuk tidak terjadi ulkus sangat mencolok. besar pada usaha pencegahan terjadinya ulkus. Dengan
Peran rehabilitasi rnedis dalarn usaha rnencegah terjadinya rnemberikan alas kaki yang baik, berbagai ha1 terkait
ulkus dengan usaha mendistribusikan tekanan plantar kaki terjadinya ulkus karena faktor mekanik akan dapat
rnemakai alas kaki khusus, serta berbagai usaha untuk diceg~h.
non-weight bearing lain rnerupakan contoh usaha yang Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori risiko
yang sangat bermanfaat untuk rnengurangi kecacatan tersebut: Untuk kaki yang kurang merasa/insensitif
akibat deforrnitas yang terjadi pada kaki diabetes. (kategxi 3 dan 5), alas kaki perlu diperhatikan benar, untuk
melindungi kaki yang insensitif tersebut.
Kalau sudah ada deforrnitas (kategori risiko 2 dan
PENGELOLAAN KAKl DIABETES 5), peelu perhatian khusus mengenai sepatu/alas kaki
yang dipakai, untuk rneratakan penyebaran tekanan pada
Pengelolaan kaki diabetes dapat dibagi menjadi 2 ka ki.
kelornpok besar, yaitu pencegahan terjadinya kaki diabetes Untuk kasus dengan kategori risiko 4 (permasalahan
dan terjadinya ulkus (pencegahan primer sebelum terjadi vaskular), latihan kaki perlu diperhatikan benar untuk
perlukaan pada kulit) dan pencegahan agar tidak terjadi memperbaiki vaskularisasi kaki.
kecacatan yang lebih parah (pencegahan sekunder dan Untuk ulkus yang complicated, tentu saja semua
pengelolaan ulkus/gangren diabetik yang sudah terjadi). usaha dan dana seyogyanya perlu dikerahkan untuk
mencoba menyelamatkan kaki dan usaha ini masuk ke
usaha pencegahan sekunder yang akan dibahas lebih
PENCEGAHAN PRIMER lanjut di bawah ini.
glukosa darah. Status nutrisi harus diperhatikan dan rnendapatkan gambaran pernbuluh darah yang lebih jelas,
diperbaiki. Nutrisi yang baikjelas rnembantu kesernbuhan sehingga dokter ahli bedah vaskular dapat lebih rnudah
luka. Berbagai ha1 lain harus juga diperhatikan dan rnelakukan rencana tindakan dan mengerjakannya.
diperbaiki, seperti konsentrasi albumin serum, konsentrasi Untuk oklusi yang panjang dianjurkan operasi bedah
Hb dan derajat oksigenisasi jaringan. Dernikian juga pintas terbuka. Untuk oklusi yang pendek dapat dipikirkan
fungsi ginjalnya. Sernua faktor tersebut tentu akan untuk prosedur endovascular-PTCA. Pada keadaan
dapat rnengharnbat kesembuhan luka sekiranya tidak surnbatan akut dapat pula dilakukan trornbo-arterektorni.
diperhatikan dan tidak diperbaiki. Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi
daerah distal dapat diperbaiki, sehingga hasil pengelolaan
Kontrol vaskular. Keadaan vaskular yang burul.: tentu
ulkus diharapkan lebih baik. Paling tidak faktor vaskular
akan rnengharnbat kesernbuhan luka. Berbagai langkah
sudah lebih rnemadai, sehingga kesernbuhan luka tinggal
diagnostik dan terapi dapat dikerjakan sesuai keadaan
bergantung pada berbagai faktor lain yang juga rnasih
pasien dan juga sesuai kondisi pasien. Urnurnnya kelainan
banyak jumlahnya.
pernbuluh darah perifer dapat dikenali melalui berbagai
cara sederhana seperti: warna dan suhu kulit, perabaan Terapi hiperbarik dilaporkan juga berrnanfaat untuk
arteri Dorsalis Pedis dan arteri Tibialis Posterior serta mernperbaiki vaskularisasi dan oksigenisasi jaringan
ditambah pengukuran tekanan darah. Di sarnp ng luka pada kaki diabetes sebagai terapi ajuvan. Walaupun
saat ini jugs tersedia berbagai fasilitas rnutakhir untuk dernikian masih banyak kendala untuk rnenerapkan terapi
mengevaluasi keadaan pernbuluh darah dengan cars hi~erbariksecara rutin pada pengelo1aanurnurn kaki
non-invasif maupun yang invasif dan semiinvasif, seperti diabetes.
perneriksaan index, pressure, Woundcontro[. Perawatan luka sejak pertarna kali pasien
pressure^ TcP021 dan perneriksaan e k h O d O ~ l edan
r datang rnerupakan ha1 yang harus dikerjakan dengan
kernudian perneriksaan arteriografi. baik dan teliti. Evaluasi luka harus dikerjakan secerrnat
Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskularnya. rnungkin, Klasifikasi ulkus PEDIS dilakukan setelah
da~a dilakukan
t pengelolaan untuk kelainan penbuluh debridernen yang adekuat, Saat ini terdapat banyak sekali
darah perifer dari sudut vakular, yaitu berupa: rnacarn dressing (pernbalut) yang masing-masing tentu
dapat dirnanfaatkan sesuai dengan keadaan luka, dan
Modifikasi Faktor Risiko juga letak luka tersebut. Dressing yang rnengandung
Stoprnerokok komponen zat penyerap seperti carbonated dressing,
Mernperbaiki berbagai faktor risiko terkait alginate dressing akan bermanfaat pada keadaan luka yang
aterosklerosis rnasih produktif. Dernikian pula hydrophilic fiber dressing
Hiperglikernia atau silver impregnated dressing akan dapat berrnanfaat
Hipertensi untuk luka produktif dan terinfeksi. Tetapi jangan lupa
Dislipidemia bahwa tindakan debridernen yang adekuat merupakan
Walking Program-Latihan kaki rnerupakan domain syarat rnutlak yang harus dikerjakan dahulu sebelurn
usaha yang dapat diisi oleh jajaran rehabilitasi rnedik. menilai dan mengklasikasikanluka. Debridement yang baik
dan adekuat tentu akan sangat rnernbantu rnengurangi
Terapi Farmakologis jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh, dengan
Kalau rnengacu pada berbagai penelitian yang sudah dernikian tentu akan sangat rnengurangi produksi pus/
dikerjakan pada kelainan akibat aterosklerosis di ternpat cairan dari ulkudgangren.
lain (jantung, otak), rnungkin obat seperti aspirin dan Berbagai terapi topikal dapat dimanfaatkan untuk
lain sebagainya yang jelas dikatakan berrnanfaa:, akan mengurangi mikroba pada luka, seperti cairan salin
berrnanfaat pula untuk pernbuluh darah kaki penyandang sebagai pembersih luka, atau yodine encer, senyawa silver
DM. Tetapi sampai saat ini belum ada bukti yang cukup sebagai bagian dari dressing, dll. Demikian pula berbagai
kuat untuk rnenganjurkan pemakaian obat secara rutin cara debridemen non surgikal dapat dimanfaatkan untuk
guna memperbaiki patensi pada penyakit pernbuluh darah rnempercepat pernbersihanjaringan nekrotik luka, seperti
kaki penyandang DM. preparat enzirn.
Jika luka sudah lebih baik dan tidak terinfeksi
Revaskularisasi lagi, dressing seperti hydrocolloid dressing yang dapat
Jika kernungkinan kesernbuhan luka rendah atau dipertahankan beberapa hari dapat digunakan. Tentu
jikalau ada klaudikasio intermiten yang hebat, tindakan saja untuk kesernbuhan luka kronik seperti pada luka
revaskularisasi dapat dianjurkan. Sebelum tirdakan kaki diabetes, suasana sekitar luka yang kondusif untuk
revaskularisasidiperlukan perneriksaan arteriografi untuk penyernbuhan harus dipertahankan. Yakinkan bahwa luka
KAKl DIABETES
Tanpa tukak atau pasca tukak, Luka superfisial, tidak sampai Luka sampai tendon Luka sampai
kulit intak/utuh tulang tendon atau kapsul sendi atau kapsul sendi tulangl sendi
Hiperlipidemia
Merokok
4
Penyakit vaskular periperal
I 1
Somatik Neuropati Autonomic neuropathy
1
Pain sensation menurun Masalah Limitedjoint Keringat menurun Altered blood flow
Proprioseptive menurun Ortopedi Movement
1 Otot hipotropik
Plantar Pressure 7 Dty skin fissura
lnfeksi
Lampiran 1. Patofisiologi terjadinya ulkus pada kaki diabetik (Sumoer: Boulton AJM. Diabetic Med. 1996;3:(supp1.1))
2374 DIABETES MILITUS
It bmpiran~3:~1&j~~~l#us~~i~~ik
PENDAHULUAN
Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah salah satu komplikasi Kekerapan KAD berkisar 4-8 kasus pada setiap 1000
akut diabetes yang sangat berhubungan dengan kualitas pengidap diabetes dan masih menjadi problem yang
edukasi yang diberikan kepada seorang pengidap merepotkan di rumah sakit terutama rumah sakit dengan
diabetes melitus (DM) tipe 2, sementara pada DM fasilitas minimal. Angka kematian berkisar 0,5-7%
tipe 1, seringkali ketoasidosis merupakan pintu awal tergentung dari kualitas pusat pelayanan yang mengelola
diagnosis. Sekitar 80% dari pasien KAD telah mengetahui KAD tersebut. Di negara Barat yang banyak pengidap
bahwa mereka pengidap diabetes sehingga pencegahan diabetes tipe 1, kematian banyak diakibatkan oleh
sangatlah penting dan berhubungan dengan beratnya edema serebri, sedangkan di negara yang sebagian besar
keadaan saat datang ke rumah sakit. Pada dekade 10 pengidap adalah diabetes tipe 2, penyakit penyerta dan
tahun terakhir tidak terlalu banyak perubahan pada pencetus KAD sering menjadi penyebab kematian.
konsep teori maupun pengelolaan KAD, masih berbasis
pada pemberian cairan yang rasional, insulin intravena,
koreksi elektrolit, penanganan komorbid, dan koreksi PATOGENESIS
asam basa jika diperlukan. Walaupun demikian, terdapat
hal-ha1 baru dalam pengelolaan seperti rekomendasi Kombinasi dari defisiensi insulin absolut atau relatif dan
untuk penggunaan ketonometer bedside, tidak harus peningkatan kadar hormon kontra regulator (glukagon,
memberikan insulin priming, kalau tidak perlu cukup katekolamin, kortisol, hormon pertumbuhan, dan
memeriksa pH vena, dan meneruskan insulin long acting somatostatin) akan mengakibatkan akselerasi kondisi
jika sebelumnya sudah memakainya. Hanya saja belum katabolik dan inflamasi berat dengan akibat peningkatan
semua kalangan memakai rekomendasi baru tersebut di prod~ksiglukosa oleh hati dan ginjal (via glikogenolisis
tempat praktek masing-masing. dan glukoneogenesis) dan gangguan utilisasi glukosa di
perifer yang berakibat hiperglikemia dan hiperosmolaritas.
Defisiensi insulin dan peningkatan hormon kontra
regulator terutama epinefrin juga mengaktivasi hormon
lipase sensitif pada jaringan lemak yang mengakibatkan
KAD adalah fenomena unik pada seorang pengidap peningkatan lipolisis. Peningkatan lipolisis dan ketogenesis
diabetes akibat defisiensi insulin absolut atau relatif dan akan memicu ketonemia dan asidosis metabolik. Populasi
peningkatan hormon kontra regulator, yang mengakibatkan benda keton utama terdiri dari 3-beta hidroksibutirat,
lipolisis berlebihan dengan akibat terbentuknya benda- asetoasetat, dan aseton. Sekitar 75-85% benda keton
benda keton dengan segala konsekuensinya. KAD perlu terutama adalah 3-beta hidroksibutirat, sementara aseton
dikenali dan dikelola segera karena jika terlambat maka send~risebenarnya tidak terlalu penting. Walaupun sudah
akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas dengan dibentuk banyak benda keton untuk sumber energi, sel-sel
perawatan yang mahal. tubu-~tetap masih lapar dan terus membentuk glukosa.
2376 DIABETES MILITUS
71
v
Lipolisist
1
Sintesis Protein& Proteolisist
'
I
1 1
- Asam Lemak
Bebas di Hatit
I
t Substrat Glukoneogenikt
1 I
4
Persediaan Alkali&
I
w Ketpasidosis
+
---+ Triasilgliserol
Glikosuria (diuresis osrnotik)
1 Berkurang
Kehilangan cairan asupan cairan
dan elektrolit
dengan anamnesis yang detail, pemeriksaan fisik yang seperti itu jika angka HC03 kurang dari 18 mEq/l ditambah
teliti, dan dibantu dengan pemeriksaan penunjang yang dengan keadaan klinis lain yang sesuai, maka sudah cukup
diperlukan. Dari anamnesis bisa ditemukan riwayat untuk menegakkan KAD.
seorang pengidap diabetes atau bukan dengan keluhan Pada saat rnasuk rumah sakit seringkali terdapat
poliuria, polidipsi, rasa lelah, kram otot, rnual muntah, dan lekositosis pada pasien KAD karena stres metabolik dan
nyeri perut. Pada keadaan yang berat dapat ditemukan dehidrasi, sehingga jangan terburu-buru memberikan
keadaan penurunan kesadaran sarnpai koma. antibiotik jika jumlah lekosit antara 10.000-15.000 m3.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda
dehidrasi, nafas Kussmaul jika asidosis berat, takikardi,
hipotensi atau syok, flushing, penurunan berat badan, DIAGNOSIS B A N D I N G
dan tentunya adalah tanda dari masing-masing penyakit
penyerta. Ketoasidosis harus dibedakan dengan status hiperglikemi
Trias biokimiawi pada KAD adalah hiperglikemia, hiperosmolar (SHH), walaupun pengelolaannya hampir
ketonemia dan atau ketonuria, serta asidosis metabolik sama tetapi prognosisnya sangat berbeda. Pada SHH
dengan beragarn derajat. Pada awal evaluasi tentu hiperglikernia biasanya lebih berat, dehidrasi juga berat,
kebutuhan pemeriksaan penunjang disesuaikan dengan selalu disertai gangguan kesadaran tanpa ketoasidosis
keadaan klinis, umumnya dibutuhkan pemeriksaan dasar yang berat.
gula darah, elektrolit, analisis gas darah, keton darah dan Beberapa keadaan ketoasidosis karena sebab lainjuga
urin, osrnolalitas serum, darah perifer lengkap dengan harus dipikirkan saat berhadapan dengan pasien yang
hitung jenis, anion gap, EKG, dan foto polos dada. dicurigai KAD. Ketosidosis alkoholik dan ketosis starvasi
Kunci diagnosis pada KAD adalah adanya peningkatan dapat disingkirkan dengan anamnesis yang baik dan hasil
total benda keton d i sirkulasi. Metode lama untuk gula darah yang rendah sampai meningkat ringan saja.
rnendeteksi adanya benda keton d i darah dan urin Biasanya hasil HC03 jarang di bawah 18 mEq/l. Asidosis
adalah dengan rnenggunakan reaksi nitropruside yang metabolik anion gap tinggi karena sebab lain harus
meng-estimasi kadar asetoasetat dan aseton secara disingkirkan seperti karena obat-obatan (salisilat, ethylene
semikuantitatif. Walaupun sensitif t e t a p i m e t o d e glycol, dan paraldehyde), asidosis laktat, dan juga asidosis
tersebut t i d a k dapat m e n g u k u r keberadaan beta rnetabolik pada gagal ginjal akut atau kronik.
hidroksibutirat, benda keton utama sebagai produk
ketogenesis. Peningkatan benda-benda keton tersebut
akan rnengakibatkan peningkatan anion gap. PENATALAKSANAAN
Gula darah lebih dari 250 mg/dl dianggap sebagai
kriteria diagnosis utarna KAD, walaupun ada istilah KAD Kesuksesan pengelolaan KAD membutuhkan koreksi
euglikemik, dengan dernikian setiap pengidap diabetes terhadap dehidrasi, hiperglikemia, gangguan elektrolit,
yang gula darahnya lebih dari 250 mg/dl harus dipikirkan kornorbiditas, dan monitoring selama perawatan. Karena
kernungkinan ketosis atau KAD jika disertai dengan spektrurn klinis sangat beragam maka tidak semua kasus
keadaan klinis yang sesuai. Derajat keasaman darah (pH) KAD harus dirawat di ICU, hanya saja karena kasus yang
yang kurang dari 7,35 dianggap sebagai ambang adanya ringan sekalipun membutuhkan monitor yang intensif,
asidosis, hanya saja pada keadaan yang terkornpensasi maka sebaiknya minimal perawatan adalah di ruangan
seringkali pH menunjukkan angka normal. Pada keadaan yang bisa dilakukan monitor intensif (high care unit).
DIABETES MILITUS
Secara urnurn pernberian cairan adalah langkah awal jika pH darah kurang dari 6,9. Hanya saja pada keadaan
penatalaksanaan KAD setelah resusitasi kardiorespirasi. dengan gangguan fungsi ginjal yang signifikan, seringkali
Terapi cairan ditujukan untuk ekspansi cairan intraselular, sulit rnembedakan apakah asidosisnya karena KAD atau
intravaskular, interstisial, dan restorasi perfusi ginjai. .lika karena gagal ginjalnya. Efek buruk dari koreksi bikarbonat
tidak ada masalah kardiak atau penyakit ginjal kronik yang tidak pada tempatnya adalah rneningkatnya risiko
berat, cairan salin isotonik (NaCI 0,9%) diberikan dengan hipokalemia, menurunnya asupan oksigenjaringan, edema
dosis 15-20 cc/kg BB/jarn pertarna atau satu sampai satu serebri, dan asidosis susunan saraf pusat paradoksal.
setengah liter pada jam pertama. Tindak lanjut cairan
pada jam-jam berikutnya tergantung pada keadaan
hernodinamik, status hidrasi, elektrolit, dan produksi FOSFAT
urin. Penggantian cairan dapat dilakukan sampai dengan
24 jam, dan penggantian cairan sangat rnempengaruhi Meskipun terjadi hipopasfaternia pada KAD, serum fosfat
pencapaian target gula darah, hilangnya benda keton, sering ditemukan dalam keadaan normal atau rneningkat
dan perbaikan asidosis. saat awal. Kadar fosfat akan turun dengan pemberian
insulin. Dari beberapa studi tidak ditemukan manfaat yang
nyata pemberian fosfat pada KAD, bahkan pernberian
INSULIN fosfat yang berlebihan akan rnencetuskan hipokalsemia
berat. Pada keadaan konsentrasi serum fosfat kurang dari
Insulin merupakan farmakoterapi kausatif utama KAD. 1 mg/dl dan disertai dengan disfungsi kardiak, anemia,
Pemberian insulin intravena kontinyu lebih disukai atau depresi nafas akibat kelemahan otot, rnaka koreksi
karena waktu paruhnya pendek dan rnudah dititrasi. Dari fosfat menjadi pertimbangan penting.
beberapa studi prospektif dengan randomisasi didapatkan
bahwa pemberian insulin regular dosis rendah intravena
merupakan cara yang efektif dan terpilih. Jika dosis insulin TRANSlSl KE INSULIN SUBKUTAN
intravena yang diberikan sekitar 0,l-1,15 unit/jam, maka
sebenarnya tidak diperlukan insulin bolus (priming dose) Setelah krisis hiperglikemia teratasi dengan pemberian
di awal. Dengan pemberian insulin intravena dosis rendah insulin intravena dosis rendah, maka langkah selanjutnya
diharapkan terjadi penurunan glukosa plasma dengan adalah memasiikan bahwa KAD sudah memasuki fase
kecepatan 50-100 mg/dl setiap jam sampai glukosa turun resolusi dengan kriteria gula darah kurang dari 200 rngl
ke sekitar 200 mg/dl, lalu kecepatan insulin diturunkan dl dan dua dari keadaan berikut: serum bikarbonat lebih
rnenjadi 0,02-0,05 unit/kgBB/jam. Jika glukosa sudah atau sama dengan 15 mEq/l, pH vena >7,3,dan anion gap
berada di sekitar 150-200 mg/dl maka pemberian infus hitung kurang atau sama dengan 12 mEq/l.
dekstrose dianjurkan untuk mencegah hipoglikemia. Agar tidak terjadi hiperglikemia atau KAD berulang
maka sebaiknya penghentian insulin intravena dilakukan
2 jam setelah suntikan subkutan pertama. Asupan
nutrisi rnerupakan pertimbangan penting saat transisi
ke subkutan, jika pasien masih puasa karena sesuatu ha1
Sejatinya pasien KAD akan mengalarni hiperkalemia rrelalui atau asupan masih sangat kurang rnaka lebih baik insulin
rnekanisme asidemia, defisiensi insulin, dan hipertonisitas. intravena diteruskan.
Jika saat masuk kalium pasien normal atau rendah, maka Jika pasien sudah terkontrol regimen insulin tertentu
sesungguhnya terdapat defisiensi kalium yang berat di sebelum rnengalami KAD, maka pemberian insulin dapat
tubuh pasien sehingga butuh pemberian kalium yang diberikan ke regimen awal dengan tetap mempertimbang-
adekuat karena terapi insulin akan menurunkan kaliurn kan kebutuhan insulin pada keadaan terakhir. Pada pasien
lebih lanjut. Monitorjantung perlu dilakukan pada keadaan yang belum pernah mendapat insulin maka pemberian
tersebut agar jangan terjadi aritrnia. Untuk mencegah injeksi subkutan terbagi lebih dianjurkan. Jika kebutuhan
hipokalemia rnaka pemberian kaliurn sudah dimulai insulin masih tinggi maka regimen basal bolus akan lebih
rnanakala kadar kalium di sekitar batas atas nilai normal. menyerupai insulin fisiologis dengan risiko hipoglikemia
yang lebih rendah.
BIKARBONAT
I pH 2 6.9
I
pH< 6.9
I
Rute N
(KAD dan SHH)
~ u tN
e
( W D dan SHH)
4
Tentukan status hidrasi
4
I HCO; I
4
mmol dlm 1 I Fungsi gin,al adekuat
(urine output 50ml/jam)
Berikan
0.9% NaCl
(1.0 L/jam)
I
Evaluasi
serum Na+
Monitor
hemodinamik
Ulangi tiap 2 j a m
bdlllpdi pH 27.
Jika glukosa serum tidak turun
10?b ddldlll l j d l l l pelLdllld, bt!likdl~
0.14 U/kg bolus IV,
hprikan Zn-?I?mEq/jam
sampai K' > 3 mEq/L
Jangan berikan K',
tapi cek serum I(.*
tiap 2 jam
Monitor serum K-
1 Serum Na'
tiap 2 jam lanjutkan dengan Rx sebelumnya
normal rendah
I
7-0.45% NaCl
(250-500 ml/jam)
1
0.9% NaCl
(250-500 ml/jam)
Jika serum glukosa mencapai
200 mg/dL, kurangi infus insulin
menjadi 0.02-0.05 U/kg/jam N,
atau berikan rapid acting
Jika serum glukosa
mencapai 300 mg/dL,
kurangi infus insulin menjadi
0.02-0.05 U/kg/jam N.
tergantung tergantung insulin 0.1 U/kg SC tiap 2 jam.
Jaga serum glukosa diantara
status hidrasi status hidrasi Jaga serum glukosa diantara
200-300 mg/dL
150-200 mg/dL sampai resolusi
sampai pasien sadar
+
Periksa elektrolit, pH darah, kreatinin dan glukosa tiap 2-4 jam sampai stabil.
Serum glukosa mencapai Setelah resolusi KAD atau SHH dan pasien dapat makan,
200 mg/dL (KAD) atau berikan multidosis SC insulin regimen.
Berikan 20-30 mEq K*
300 mg/dL (SHH) ganti Untuk transfer dari N ke SC, lanjutkan infus insulin I V
tiap liter cairan N untuk menjaga
menjadi 5% dextrose selama 1-2 jam setelah insulin SC mencapai
K' serum antara 4-5 mEq/L
dengan 0.45% NaCl level insulin plasma yang adekuat.
150-250 ml/jam Pada pasien insulin naiv, mulai dari
0.5 U/kg-0.8 U/kgbb/hari dan sesuaikan kebutuhan insulin.
Ketoasidosis diabetik (KAD) dan koma hiperosrnolar dibagi rnenjadi enarn kategori: infeksi, pengobatan,
hiperglikernik non ketotik (HHNK) merupakan komplikasi noncompliance, DM tidak terdiagnosis, penyalahgunaan
akut/ernergensi Diebetes Melitus (DM). Sindrom HHNK obat, dan penyakit penyerta (Tabel 2). lnfeksi rnerupakan
ditandai oleh hiperglikemia, hiperosmolar tanpa disertai penyebab tersering (57.1%). Compliance yang buruk
adanya ketosis. Gejala klinis utama adalah dehidrasi berat, terhadap pengobatan DM juga sering rnenyebabkan
hiperglikernia berat dan seringkali disertai gangguan HHNK (21%).
neurologis dengan atau tanpa adanya ketosis.
Perjalanan klinis HHNK biasanya berlangsung dalarn
jangka waktu tertentu (beberapa hari sampai beberapa
minggu), dengan gejala khas meningkatnya rasa haus
disertai poliuri, polidipsi dan penurunan berat badan. Faktor yang rnemulai timbulnya HHNK adalah diuresis
Koma hanya ditemukan kurang dari 10% kasus. glukosuria. Glukosuria mengakibatkan kegagalan pada
Ditinjau dari sudut patofisiologi, HHNK dan KAD kemzmpuan ginjal dalarn mengkonsentrasikan urin, yang
merupakan suatu spektrum dekompensasi metabolik akan sernakin memperberat derajat kehilangan air. Pada
pada pasien diabetes; yang berbeda adalah awitan (onset), keadaan normal, ginjal berfungsi mengeliminasiglukosa di
derajat dehidrasi, dan beratnya ketosis. (Tabel 1) atas ambang batas tertentu. Narnun dernikian, penurunan
volume intravaskular atau penyakit ginjal yang telah ada
sebelumnya akan rnenurunkan laju filtrasi glornerular,
rnenyebabkan konsentrasi glukosa meningkat. Hilangnya
air yang lebih banyak dibanding natrium menyebabkan
Data di Arnerika rnenunjukkan bahwa insidens HHNK keadaan hiperosmolar. Insulin yang ada tidak cukup untuk
sebesar 17,5 per 100.000 penduduk. lnsiden ini sedikit lebih menurunkan konsentrasi glukosa darah, terutarna jika
tinggi dibanding insiden KAD. HHNK lebih sering diternukan terdapat resistensi insulin.
pada perernpuan dibandingkan dengan laki-laki. HHNK Tidak seperti pasein dengan KAD, pasien HHNK tidak
lebih sering ditemukan pada orang lanjut usia, dengan mengalami ketoasidosis, namun tidak diketahui dengan
rata-rata usia onset pada dekade ketujuh.Angka mortalitas jelas alasannya. Faktor yang diduga ikut berpengaruh
pada kasus HHlVK cukup tinggi, sekitar 10-20%. adalah keterbatasan ketogenesis karena keadaan
hiper~smolar,konsentrasi asam lernak bebas yang rendah
untul.: ketogenesis, ketersediaan insulin yang cukup untuk
FAKTOR PENCETUS menghambat ketogenesis namun tidak cukup untuk
mencegah hiperglikemia, dan resistensi hati terhadap
HHNK biasanya terjadi pada orang tua dengan DM, yang glukagon.
mernpunyai penyakit penyerta yang rnengakibatkan Tidak tercukupinya kebutuhan insulin rnenyebabkan
menurunnya asupan rnakanan.' Faktor pencetus dapat timbulnya hiperglikemia. Penurunan pernakaian glukosa
Tabel 1. Pefibandingaq?WD.dengan
HHNK
KAD
Variabel HHNK
Ringan Sedang Berat
Kadar Glukosa Plasma (rng/dL) >250 >250 >250 > 600
Kadar pH arteri 7,25-7,30 7,OO-7,24 <7,00 >7,30
Kadar Bikarbonat Serum (rnEq/L) 15-18 10-<I5 <I0 >I5
Keton pada Urine atau Serum Positif Positif Positif Sedikit/ negatif
Osrnolaritas Serum Efektif (rnOsrn/kg) Bervariasi Bervariasi Bervariasi >320
Anion gap > 10 >12 >I2 Bervariasi
Kesadaran Sadar Sadar, drowsy Stupor, korna Stupor, korna
Dikutip dari Kitabchi AE, Urnpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, et al. Hyperglycemic crises
in diabetes. Diabetes Care 2004;27(suppIl):S95.
Dikutip dari Stoner, Hyperglycemic hyperosrnol3r state, American Academy of Family Physician, http://www.aafp.
org/afp/20050501 /1723.html
oleh jaringan perifer termasuk oleh sel otot dan sel lemak, konsentrasi protein plasma yang mengikuti hilangnya
ketidakmampuan rnenyimpan glukosa sebagai glikogen cairan intravaskular menyebabkan keadaan hiperosmolar.
pada otot dan hati, dan stimulasi glukagon pada sel hati Keadaan hiperosrnolar ini rnemicu sekresi hormone anti
untuk glukoneogenesis mengakibatkan sernakin naiknya diuretik. Keadaan hiperosrnolar ini juga akan rnernicu
konsentrasi glukosa darah. Pada keadaan dirnana insulin tirnbulnya rasa haus.
tidak rnencukupi, rnaka besarnya kenaikan konsentrasi Adanya keadaan hiperglikernia dan hiperosrnolar
glukosa darah juga tergantung dari status hidrasi dan ini jika kehilangan cairan tidak dikompensasi dengan
masukan karbohidrat oral. rnasukan cairan oral rnaka akan tirnbul dehidrasi dan
Hiperglikernia rnengakibatkan tirnbulnya diuresis kernudian hipovolernia. Hipovolernia akan rnengakibatkan
osrnotik, dan rnengakibatkan menurunnya cairan tubuh hipotensi dan nantinya akan rnenyebabkan gangguan
total. Dalarn ruang vaskular, dimana glukoneogenes s dan pada perfusi jaringan. Keadaan korna rnerupakan suatu
rnasukan rnakanan terus menarnbah glukosa, kehilangan stadium terakhir dari proses hiperglikernik ini, dirnana
cairan akan sernakin mengakibatkan hiperglikemia dan telah tirnbul gangguan elektrolit berat dalarn kaitannya
hilangnya volume sirkulasi. Hiperglikernia dan peningkatan dengan hipotensi.
KOMA HIPEROSMOLAR HlPERGLlKEMlK NON-KETOTIK
Elektrolit
Kehilangan kalium tubuh total seringkali tidak diketahui
pasti, karena konsentrasi kalium dalam tubuh Aapat Komplikasi dari terapi yang tidak adekuat meliputi oklusi
normal atau tinggi. Konsentrasi kalium yang seberlarnya vaskular, infark miokard, low-flow syndrome, disseminated
KOMA HIPEROSMOLAR HlPERGLlKEMlK NON-KETOTIK
intravascular coagulopathy dan rabdomiolisis. Overhidrasi Soewondo P. Ketoasidosis diabetik. Dalam: Penatalaksanaan
dapat menyebabkan adult respiratory distress syndrome Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat
Irformasi dan Penerbitan Bap;ianIlmu
" Penvakit Dalam Fakultas
dan edema serebri, yang jarang diternukan namun Kedokteran Universitas Indonesia ;2000.p. 89-96
fatal pada anak-anak dan dewasa muda. Edema serebri Stoner. Hyperglycemic hyperosmolar state. American Academy
ditatalaksana dengan infus mnitol dengan dosis 1-2g/kgBB of Family Physician, Accessed from : http://www.aafp.org/
afp/20050501/1723.htrnl. Accessed at : 20th Januari 2006.
selarna 30 menit dan pemberian deksametason intravena.
Trachtenbarg D. Diabetic ketoacidosis. Am Fam Physician. 2005;
Memperlambat koreksi hiperosmolar pada anak-anak, 7 _ (9):1705-14.
dapat mencegah edema serebri. Osama Hamdy. Diabetic ketoacidosis. Accessed from: www.
emedicine.com. Accessed at: 20th November 2005. Last
updated: June 13,2004.
Waspedji Sarwono. Kegawatan pada diabetes melitus. Dalam:
PENCEGAHAN Prnatalaksanaan Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit
Dalam. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;
Hal yang harus diperhatikan dalam pencegahan adalah 2000.~.83-8.
perlunya penyuluhan mengenai pentingnya pemantauan
konsentrasi glukosa darah dan compliance yang tinggi
terhadap pengobatan yang diberikan. Hal lain yang
juga perlu diperhatikan adalah adanya akses terhadap
persediaan air. Jika pasein tinggal sendiri, teman atau
anggota keluarga terdekar sebaiknya secara rutin
menengok pasien untuk memperhatikan adanya
perubahan status mental dan kemudian menghubungi
dokter jika ha1 tersebut ditemui.
Pada tempat perawatan, petugas yang terlibat
dalam perawatan harus diberikan edukasi yang memadai
mengenai tanda dan gejala HHMK dan juga edukasi
mengenai pentingnya asupan cairan yang memadai dan
pemantauan yang ketat.
PROGNOSIS
Cipto Mangunkusumo tahun 2000-2001 mendapatkan degradasi protein.13Pembentukan dan degradasi matriks
bahwa pasien yang baru pertama kali menjalani cuci juga diatur sebagian oleh interaksi sel dengan m a t r i k ~ . ' ~ . ' ~
darah mempunyai angka kejadian nefropati diabetik Penelitian terbaru membuktikan bahwa patologi ginjal
sebesar l5%P yang mengakibatkan perubahan struktur dan fungsi pada
Apabila tidak diobati, 80% dari penderita DM tipe 1 nefropati karena DM tipe 2 sama dengan yang terjadi
dan mikroalbuminuria akan berkembang menjadi overt pada DM tipe 1.16
nephropathy (proteinuria yang ditandai dengan ekskresi Patologi pada nefropati diabetik ini disebabkan oleh
albumin > 300 mg/hari), sedangkan hanya 20-40% pasien perubahan-perubahan metabolik, hemodinamik, dan
yang menderita DM tipe 2 selama lebih dari 15 tahun intraselular yang kompleks. Pada aspek metabolik, terdapat
akan berkembang menjadi overt nephropathy. Nielsen et pembentukan AGES sebagai konsekuensi hiper-glikemia
a1 menjelaskan lebih dari sepuluh tahun yang lalu bahwa dan peningkatan jalur reduktase aldosa. Perubahan-
petanda dini dan jelas dari adanya perkembangan penyakit perubahan metabolik ini mengaktifkan berbagai sinyal
adalah meningkatnya tekanan darah sistolik, meskipun intraselular yang rumit, salah satunya menyebabkan
dalam kisaran prehipertensi. Diantara pasien yang penimbunan protein MES di mesangium. Aspek hemo-
menderita DM tipe 1 dengan nefropati dan hipertensi, dinamik diwakili oleh peran vasokonstriktor seperti
50% akan berkembang menjadi penyakit ginjal tahap angiotensin II (ATII) dari SRA, endotelin (ET) dan nitric oxide
akhir dalam waktu 10 tahun. Mortalitas diantara pasien (NO) yang berperan dalam perkembangan dan perburukan
dialisis dengan DM sekitar 22% lebih tinggi dalam tahun komplikasi mikrovaskular. Namun, SRAjuga memiliki efek
pertama diikuti oleh mulainya terapi dialisis dan 15% lokal non-hemodinamik yang bekerja secara autokrin
lebih tinggi pada 5 tahun pertama dibandingkan dengan dan parakrin di sel-sel ginjal sebagai pemicu proliferasi
pasien tanpa DM.3 sel dan berbagai sitokin lainnya. Pada tahap yang lanjut
akan terlihat adanya fibrosis tubulus interstisialis. Setelah
terjadi ekspansi selama bertahun-tahun, fibrosis mulai
PATOGENESIS berkembang karena pengaruh TGF-P yang merangsang
Manifestasi patologis nefropati diabetik adalah pembuatan kolagen dan fibronektin. l7
glomerulosklerosis dengan penebalan membran basalis
di glomerulus dan ekspansi mesangial serta peningkatan
penimbunan MES. Perubahan dini yang terjadi pada ginjal GEJALA DAN TANDA
diabetik adalah hiperfiltrasi di glomerulus, hipertrofi
glomerulus, peningkatan ekskresi albumin urin (EAU), Nefropati DM dikategorikan menjadi mikroalbuminuria
peningkatan ketebalan membran basal, ekspansi mesangial dan makroalbuminuria berdasarkanjumlah eksresi albumin
dengan penimbunan protein-protein MES seperti kolagen, urin. Nilai normal yang digunakan berdasarkan American
fibronektin, dan laminin. Nefropati diabetik lanjut ditandai Diabetes Association (waktu tertentu, 24 jam, dan urin
dengan proteinuria, penurunan fungsi ginjal, penurunan sewaktu) untuk diagnosis mikro dan makro-albuminuria
bersihan kreatinin, glomerulosklerosis, dan fibrosis serta gejala klinis utama untuk tiap-tiap tahap, dijelaskan
interstisial. pada tabel 1.
Penebalan membran basalis dan ekspansi mesangial *Sampel urin sewaktu. + Pengukuran proteinuria
dengan peningkatan penimbunan MES pertama kali total (2500 mg/24 jam atau 2430 mg/l pada sampel urin
diamati pada penyandang DM tipe 1 (insulin-dependent sewaktu) dapat digunakan untuk mendefinisikan tahap
diabetes mellitus) yang menyebabkan gambaran ini.
glomerulosklerosis. Derajat ekpansi mesangial ini Terdapat beberapa bukti yang menunjukkan bahwa
berhubungan langsung dengan tingkat keparahan risiko munculnya nefropati DM dan penyakit kardiovaskular
proteinuria, hipertensi dan kerusakan ginjal.1° Ekspansi terjadi saat nilai ekskresi albumin urin masih berada dalam
mesangial pada glomerulosklerosis diabetik dapat kisaran normoalbuminuria. Progresifitas menjadi mikro
dianggap sebagai akibat ketidakseimbangan antara atau makroalbuminuria lebih sering terjadi pada pasien
produksi protein matriks mesangial dan degradasinya penderita DM tipe 2 dengan dasar ekskresi albumin urin
sehingga terjadi penimbunan protein matriks. Produksi di atas rata-rata (2.5 mg/24 jam).'
protein matriks yang berlebihan dapat disebabkan oleh
hipertensi glomerular, pembentukan sitokin-sitokin
prosklerotik seperti TGF-P, angiotensin II, dan faktor
pertumbuhan lainnya.",'* Peningkatan konsentrasi glukosa
juga dapat menghambat degradasi protein matriks melalui Penyebab pasti nefropati DM masih belum diketahui,
proses glikosilasi non-enzimatik dan penghambatan jalur namun beberapa t e o r i yang telah dikemukakan
2388 DIABETES MILITUS
menyebutkan hiperglikemia (menyebabkan hiperfiltrasi glikasi protein, dan aktivasi enzim protein kinase C (PKC).
dan lesi ginjal), produk glikosilasi lanjutan, dan aktivasi Hipertensi sistemik dan intraglomerular merupakan
sitokin. Terjadinya interaksi faktor-faktor metabolik dan bagian dari aspek hemodinamik yang antara lain
hemodinamik disebabkan oleh penyakit DM. Dalam disebabkan oleh hormon vasoaktif seperti AT II. Interaksi
faktor-faktor metabolik terdapat metabolisme glukosa antara kedua aspek tersebut mengarah pada aktivasi
yang tidak normal yaitu peningkatan jalur poliol, proses sitokin-sitokin intraselular, yang terpenting di antaranya
METABOLIK HEMODlNAMlK
Sitokon
(TGF-P, VEGF)
Gambar 1. Skema interaksi antara faktor metabolik dan hemodinamik pada patogenesis nefropati
diabetik.lB
NEFROPATI DIABETIK 2389
adalah TGF-P, dan berakhir pada penimbunan MES serta glukosa dengan merangsang ekspresi GLUT-1. Kemudian,
peningkatan perrneabilitas vaskular yang menyebabkan aktivasi jalur pensinyalan ini rnerangsang ekspresi
proteinuria (Gambar 1).18 prote n MES dan menyebabkan ekspansi rnesangium
Perubahan-perubahan fungsional di glomerulus dan glornerular.
sel-sel rnesangial terjadi akibat kelainan metabolik pada Ksadaan hiperglikemia dapat rnembangkitkan
DM, terutarna pada jalur sinyal yang dipicu oleh adanya reactive oxygen species (ROS) yang dapat rnengaktivasi
glukosa. Pertarna-tarna, glukosa diangkut ke dalam sel berbagai kaskade peristiwa (Gambar 2).20Salah satu
melalui reseptor GLUT-1 dan terutarna dirnetabolisrne kaskade adalah aktivasi TGF-P dari bentuk latennya
melalui jalur glikolitik. Narnun, jika terdapat dalarn rnelalui pernbentukan AGES ekstraselular dan interaksi
jumlah berlebihan, glukosa juga akan dimetabolisme TGF-0 aktif dengan reseptornya. ROS yang dihasilkan
oleh berbagai jalur pensinyalan lain, yaitu jalur poliol, intraselular dari metabolisrne glukosa dan ikatan AGE
diasilgliserol (DAG) dan heksoarnin yang terdapat di dengan reseptornya (RAGE) memicu aktivasi PKC dan
sel-sel rnesangial. l9 jalur MAPK. Kornbinasi tersebut mernicu faktor-faktor
Peningkatan pernbentukan DAG denovo menyebabkan transk.ripsi seperti NF-KB, fos dan jun (AP-I), dan lainnya.
peningkatan aktivasi PKC dan mitogen-activated protein Faktor-faktor transkripsi ini bersarna-sarna dengan iarnili
kinase (MAPK). Selain itu, glukosa juga diubah rnenjadi protein Smad (yang diaktifkan oleh TGF-P dan reseptor
sorbitol oleh reduktase aldosa (AR) dan kemudian TGF-p,) rnengatur transkripsi berbagai gen, termasuk
rnenjadi fruktosa oleh sorbitol dehidrogenase (SDH). Jalur angio~ensinogen.Kernudian angiotensinogen merangsang
biosintetik heksosamin rnuncul dari glikolisis fruktosa-6- terbentuknya ROS dan ekspresi TGF-P. lnduksi protein-
fosfat (F-6-P) dengan bantuan enzirn glutarnin-fructos-6- protein MES rnernbutuhkan aktivasi TGF-P dan sitokin
phosphate-arninotransferase (GFAT). Aktivasi PKC-MAPK prosklerotik lain yaitu connective tissue growth factor
dapat rnerangsang gen-gen tertentu seperti gen TGF-P. (CTGF). Pernbentukan CTGF di sel-sel ginjal juga dipicu
Aktivasi TGF-P selanjutnya akan merangsang arnbilan oleh keadaan hiperglikernia, AGES, dan ROS melalui
j
.
. S - .:.
*.;.= > d.2 - * ,
pr*tain
*" ,
,, ,.r ;
7 -
..=:.;-,, , . ..., .-..-.- ~,- ...* 1 ,,;> . a*; i ~
40 \ - i . . v
Gambar 2. Model mekanisme hiperglikemia memicu akumulasi protein metriks ekstraselular oleh sel-sel rnesangial.20
DIABETES MILITUS
aktivasi TGF-P. CTGF merupakan salah satu produk Episode singkat hiperglikemia, infeksi saluran kemih,
TGF-P pada sel-sel mesangiaL2' lnduksi CTGF oleh TGF-P hipertensi, gagal jantung, dan demam febril akut, dapat
tampaknya tergantung oleh PKC dan MAPK.22Bersama- menyebabkan peningkatan transien pada ekskresi
sama dengan TGF-P, CTGF merupakan mediator penting albumin urin. Jika tes mikroalbuminuria tidak tersedia,
dalam merangsang ekspresi protein MES. maka skrining dengan reagen tablet atau dipstick dapat
dilakukan, karena memiliki sensitivitas 95% dan spesifisitas
93% apabila dikerjakan oleh petugas yang terlatih. Karena
SKRINING DAN DIAGNOSIS strip reagen hanya menunjukkan konsentrasi dan tidak
mengkoreksi kreatinin seperti halnya albumin urin sewaktu
Pengenalan awal terhadap adanya perubahan pada ginjal terhadap rasio albumin-kreatinin, strip ini sangat rentan
meningkatkan kesempatan untuk mencegah terjadinya terhadap adanya kesalahan akibat perubahan konsentrasi
progresi dari nefropati insipien menjadi overt. Suatu urin. Seluruh hasil tes yang positif berdasarkan strip atau
tes untuk mengetahui adanya mikroalbuminuria harus tablet reagen harus dikonfirmasi menggunakan metode
dilakukan pada saat diagnosis pasien DM tipe 2. Mikro- yang lebih spesifik. Selain itu, terdapat variasi ekskresi
albuminuriajarang terjadi dalam waktu singkat pada pasien albumin per hari yang signifikan, sehingga pengumpulan
DM tipe 1; oleh karena itu, skrining pada penderita DM sampel sebanyak dua dari tiga kali dalam periode 3-6
tipe 1 harus dimulai setelah 5 tahun diagnosis. Beberapa bulan harusnya dapat menunjukkan peningkatan kadar
penelitian mengatakan bahwa diabetes pada masa albumin sebelum mendiagnosis mikroalbuminuria pada
prepubertas mungkin berperan penting pada munculnya pasien. Algoritma skrining mikroalbuminuria dapat dilihat
komplikasi mikrovaskular; oleh karena itu, penilaian klinis pada gambar 3.
berperan penting dalam menegakkan diagnosis. Akibat Pemeriksaan mikroalbuminuria per tahun tidak begitu
adanya kesulitan dalam menentukan kapan onset DM jelas setelah ditegakkannya diagnosis mikroalbuminuria
tipe 2, skrining harus dimulai saat tegaknya diagnosis. dan pemberian terapi ACEIARB serta kontrol tekanan darah.
Setelah skrining awal dan tidak adanya tanda-tanda Banyak ahli menyarankan pemantauan berkelanjutan untuk
mikroalbuminuria sebelumnya, tes mikroalburrinuria menilai baik respons terhadap terapi dan perkembangan
harus dilakukan setiap tahun. Skrining mikroalbuminuria penyakit. Sebagai tambahan terhadap penilaian ekskresi
dapat dilakukan melalui 3 metode, yaitu pengukuran rasio albumin urin, penilaian fungsi glomerulus juga penting
albumin-kreatinin pada sampel urin sewaktu, sampel urin untuk pasien dengan nefropati DM. 23
24 jam dengan kreatinin (pengukuran secara bersamaan
dengan klirens kreatinin), dan sampel berdasarkan waktu
(4 jam atau overnight). PENATALAKSANAAN
Metode pertama merupakan metode yang paling
mudah dilakukan dan bersifat informatif sehingga lebih Setelah ditegakkan diagnosis mikro atau makro-
sering diterapkan; sampel urin pagi hari sangat baik karena albuminuria, pasien harus menjalani evaluasi lengkap
adanya variasi diurnal ekskresi albumin, tapi jika waktu termasuk pemeriksaan untuk faktor penyebab lain,
ini tidak bisa digunakan, kesamaan waktu pengumpulan penilaian fungsi ginjal, dan ada/tidaknya hubungan
sampel yang berbeda pada individu yang sama harus dengan faktor komorbid lainnya.
diterapkan. Uji spesifik harus dilakukan untuk mendeteksi Diagnosis banding biasanya muncul berdasarkan
adanya mikroalbuminuria karena standar uji laboratorium riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, hasil lab, dan
rumah sakit untuk protein urin tidak cukup sensitif untuk gambaran ginjal. Diagnosis nefropati DM sangat mudah
mengukur level tersebut. Mikroalbuminuria dianggap ditegakkan pada pasien DM tipe 1 dengan durasi sakit
positif bila ditemukan ekskresi albumin urin senilai 230 yang sudah lama ( > I 0tahun), terutama apabila ditemukan
mg/24 jam (sama dengan 20 pg/menit pada sampel pula adanya retinopati. Nefropati DM juga muncul pada
berdasarkan waktu atau 30 mg/g kreatinin pada sampel pasien DM tipe 2 dengan proteinuria dan retinopati.
sewaktu) (Tabel 2).23 Namun, terkadang sulit untuk mendiagnosis nefropati
Ya
v 1
Skrining ulang
setelah 1tahun
Jidak 2 dari 3 tes
menunjukkan hasil (+)
Ya
Mikroalburninuria,
rnula terapi
DM pada pasien DM tipe 2 karena onset diabetes tidak nefropati DM. Adanya risiko penyakit kardiovaskular
diketahui pasti dan tidak ditemukan retinopati pada sekitar yang tinggi pada pasien nefropati DM mengharuskan
28% pasien DM tipe 2. dilakukannya pemeriksaan rutin untuk memeriksa ada/
GFR merupakan parameter terbaik dalam menilai tidaknya penyakit jantung koroner, tanpa adanya gejala
fungsi ginjal dan harus diukur atau diperkirakan pada jantung. Komplikasi aterosklerotik lainnya seperti penyakit
pasien diabetes dengan mikro dan makroalbuminuria. Pada karotis, penyakit arteri perifer, dan stenosis arteri ginjal
pasien mikroalbuminuria, GFR tetap pada keadaan stabil, harus dinilai.
namun beberapa pasien menunjukkan adanya penurunan Tujuan dari terapi adalah u n t u k mencegah
kadar GFR yang cepat. Pada pasien DM tipe 1 dengan perkernbangan dari mikro menjadi makroalbuminuria,
mikroalbuminuria yang tidak diterapi, GFR menurun sekitar mencegah penurunan fungsi ginjal pada pasien dengan
1.2 ml/menit/bulan. Pada pasien DM tipe 2, penurunan makroalbuminuria, dan munculnya kejadian kardiovaskular.
GFR lebih bervariasi. Suatu penelitian melaporkan bahwa Strategi dan target terapi dijelaskan dalam tabel 3.'
-
rata-rata penurunan GFR sebesar 0.5 ml/menit/bulan,
meskipun pada beberapa pasien GFR tetap stabil untuk
jangka waktu lama. Pasien dengan penurunan GFR yang KONTROL GULA DARAH KETAT
cepat biasanya mengalami glomerulopati lanjut dan
kontrol metabolik yang buruk. Efek cari kontrol gula darah ketat pada perkembangan
Retinopati sangat penting untuk diperiksa karena mikro menjadi makroalbuminuria dan penurunan fungsi
sering muncul pada nefropati DM dan merupakan salah ginjal 3ada pasien makroalbuminuria masih kontroversial.
satu petunjuk untuk diagnosis nefropati DM. Suatu Pada studi DCCT, kontrol gula darah ketat tidak menurun-
penelitian terhadap pasien DM tipe 2 menunjukkan bahwa kan angka progresivitas menjadi makroalbuminuria pada
retinopati DM merupakan petanda adanya perkembangan pasien DM tipe 1 yang sudah mengalami mikroalbuminuria
DIABETES MILITUS
pada awal studi. Pada pasien DM tipe 2, sangat sedikit menurunkan makroalbuminuria rnenjadi rnikroalburninuria
penelitian yang menganalisa peranan kontrol gula pada pasien DM tipe 2.
darah pada progresivitas nefropati DM. Pada studi yang Meskipun belum ada penelitian yang rnernbandingkan
dilakukan oleh Kumamoto, penurunan progresivitas antara efek ACE-inhibitor dan ARB pada progresivitas
tersebut dinilai rnelalui suatu terapi intensif. Meskipun efek rnikroalburninuria menjadi overt nefropati, keduajenis obat-
dari kontrol gula darah ketat pada progresivitas ne'ropati obatan tersebut terbukti dapat mengurangi albuminuria.
DM masih belumjelas, namun tetap harus dilakukan pada Oleh karena itu, penggunaan ACE-inhibitor atau ARB
seluruh pasien. direkornendasikan sebagai terapi lini pertarna untuk pasien
Beberapa obat-obatan antihiperglikemik cangat DM tipe 1 dan tipe 2 dengan mikroalbuminuria meskipun
berguna. Rosiglitazone, jika dibandingkan dengan mereka normotensif.
glyburide, rnemiliki kemampuan untuk menurunkan
ekskresi albumin urin pada pasien DM tipe 2. Beberapa
obat-obatan sebaiknya tidak digunakan pada pasien I N T E R V E N S I DIET1
dengan penurunan fungsi ginjal. Oleh karena itu,
kebanyakan pasien DM tipe 2 dengan nefropati harus Pada suatu penelitian diperoleh bahwa mengganti daging
diterapi rnenggunakan insulin. dengan ayarn dapat rnengurangi ekskresi albumin urin
hingga 46% dan menurunkan kolesterol total, kolesterol
LDL, dan apolipoprotein B pada pasien DM tipe 2 dengan
TERAPI I N T E N S I F 'TEKANAN D A R A H D A N mikroalburninuria. Hal ini rnungkin berkaitan dengan
BLOKADE RAS rendahnyajurnlah lernakjenuh dan tingginya asarn lernak
tak jenuh pada daging ayam jika dibandingkan dengan
Banyak penelitian telah membuktikan bahwa penanganan daging sapi. Efek rnenguntungkan dari asam lemak
hipertensi pada pasien DM tipe 1 dan tipe 2 dengan tak jenuh pada fungsi endotel juga dapat rnenurunkan
mikroalbuminuria membawa efek baik. Blokade RAS ekskresi albumin urin. Diet protein dengan ayarn sebagai
dengan obat-obatan ACE- inhibitor atau ARB memberi satu-satunya sumber daging dapat dijadikan strategi
keuntungan pada fungsi ginjal. Efek renoprotektif tersebut tambahan untuk terapi pasien DM tipe 2 dengan
tidak berhubungan dengan penurunan tekanan darah mikroalbuminuria. Suatu metaanalisis dari 5 penelitian
dan mungkin berkaitan dengan penurunan tekanan yang melibatkan total 108 pasien, diet dengan restriksi
intraglornerular dan lewatnya protein melalui tubulus protein dapat rnernperlambat progresivitas nefropati
proksimal. Obat-obatan ini menurunkan ekskresi albumin DM pada pasien DM tipe 1. Penelitian terbaru pada 82
urin dan laju progresivitas mikroalbuminuria rnenjaci tahap pasien DM tipe 1 dengan nefropati DM yang progresif
nefropati DM yang lebih lanjut. Suatu rnetaanalisis dari menunjukkan bahwa diet rendah protein (0.9 g/kgBB/
12 penelitian yang melibatkan 698 orang pasien DM tipe hari) rnenurunkan risiko gagal ginjal tahap akhir atau
1 nonhipertensif dengan mikroalbuminuria menunjuk- kematian hingga 76%, rneskipun tidak berpengaruh pada
kan bahwa terapi dengan ACE-inhibitor menu-unkan penurunan GFR. Mekanisme penurunan progresivitas
risiko progresivitas menjadi makroalbuminuria ebesar nefropati DM melalui diet rendah protein masih belurn
60% dan meningkatkan kemungkinan regresi rnenjadi diketahui, namun rnungkin berkaitan dengan rnembaiknya
norrnoalbuminuria. Obat-obatan ARB juga efektif dalam profil lipid dan/atau hemodinamik glomerulus.
NEFROPATI DlABETlK
PATOGENESIS Kelainan V a ~ k u l a r ~ , ~
Penelitian rnernbuktikan bahwa hiperglikernia juga
Proses kejadian ND berawal dari hiperglikernia rnernpunyai hubungan dengan kerusakan rnikrovaskular.
berkepanjangan yang berakibat terjadinya peningkatan Hiperglikernia persisten rnerangsang produksi radikal
aktivitas jalur poliol, sintesis advance glycosilation end bebas oksidatif yang disebut reactive oxygen species (ROS).
products (AGEs), pernbentukan radikal bebas dan aktivasi Radikal bebas ini rnernbuat kerusakan endotel vaskular dan
protein kinase C (PKC).Aktivasi berbagai jalur tersebut ber- rnenetralisasi NO, yang berefek rnenghalangi vasodilatasi
ujung pada kurangnya vasodilatasi, sehingga aliran ldarah rnikrovaskular. Mekanisrne kelainan rnikrovaskulartersebut
ke saraf rnenurun dan bersarna rendahnya rnioinxitol dapat rnelalui penebalan rnernbrana basalis; trornbosis
dalarn sel terjadilah ND. Berbagai penelitian rnernbuktikan pada arteriol intraneural; peningkatan agregasi trornbosit
bahwa kejadian IVD berhubungan sangat kuat d ~ n g a n dan berkurangnya deforrnabilitas eritrosit; berkurangnya
lama dan beratnya DM. aliran darah saraf dan peningkatan resistensi vaskular;
stasis aksonal, pernbengkakan dan dernielinisasi pada saraf
Faktor Metabolik3e5 akibat iskernia akut. Kejadian neuropati yang didasari oleh
Proses terjadinya ND berawal dari hiperglikernia yang kelainan vaskular rnasih bisa dicegah dengan rnodifikasi
berkepanjangan. Hiperglikernia persisten rnenyebabkan faktor risiko kardiovaskular, yaitu kadar trigliserida yang
aktivitasjalur poliol rneningkat, yaitu terjadi aktivasi enzirn tinggi, indeks rnassa tubuh, rnerokok dan hipertensi.
aldose-reduktase, yang rnerubah glukosa rnenjadi so-bitol,
yang kernudian dirnetabolisasi oleh sorbitol dehidroge- Mekanisme Imun3
nase rnenjadi fruktosa. Akurnulasi sorbitol dan fruktosa Suatu penelitian rnenunjukkan bahwa 22% dari 120
dalarn sel saraf rnerusak sel saraf rnelalui rnekanisrne yang penyandang DM tipe 1 rnerniliki complementfixingantisciatic
belurn jelas. Salah satu kernungkinan-nya ialah akibat nerve antibodies dan 25% DM tipe 2 rnernperlihatkan
akurnulasi sorbitol dalarn sel saraf rnenyebabkan keadaan hasil yang positip. Hal ini rnenunjukkan bahwa antibodi
hipertonik intraselular sehingga rnengakibatkan ?dern tersebut berperan pada patogenesis ND. Bukti lain yang
saraf. Peningkatan sintesis sorbitol berakibat terharnkatnya rnenyokong peran antibodi dalarn rnekanisrne patogenik
rnioinositol rnasuk ke dalarn sel saraf. Penurunan rnioinosi- ND adalah adanya antineural antibodies pada serum
to1 dan akurnulasi sorbitol secara langsung rnenirnbulkan sebagian penyandang DM. Autoantibodi yang beredar
stres osrnotik yang akan rnerusak rnitokondria dan akan ini secara langsung dapat rnerusak struktur saraf rnotorik
rnenstirnulasi protein kinase C (PKC). Aktivasi PKC in akan dan sensorik yang bisa dideteksi dengan irnunofloresens
rnenekan fungsi No-K-ATP-ase, sehingga kadar Na intra- indirek. Disarnping itu adanya penurnpukan antibodi
selular rnenjadi berlebihan, yang berakibat terharnbatnya dan kornplernen pada berbagai kornponen saraf suralis
rnioinositol rnasuk ke dalarn sel saraf sehingga terjadi rnernperlihatkan kernungkinan peran proses irnun pada
gangguan transduksi sinyal pada saraf. patogenesis ND.
Reaksi jalur poliol ini juga rnenyebabkan turunnya
persedjaar? NADPH saraf yang rnerupakan kofaktor Peran nerve growth factor (NGF)3
penting dalarn rnetabolisrne oksidatif. Karena NADPH NGF diperlukan untuk rnernpercepat dan rnernpertahan-
rnerupakan kofaktor penting untuk glutathion dan nitric kan perturnbuhan saraf. Pada penyandang diabetes, kadar
oxide synthase (NOS), pengurangan kofaktor tersebut NGF serum cenderung turun dan berhubungan dengan
rnernbatasi kernarnpuan saraf untuk rnengurangi radikal derajat neuropati. NGF juga berperan dalarn regulasi
bebas dan penurunan produksi nitric oxide (NO). gen substance P dan calcitonin-gen-regulated peptide
Disarnping rneningkatkan aktivitas jalur ~ o l i o l , (CGRP). Peptida ini rnernpunyai efek terhadap vasodilatasi,
hiperglikernia berkepanjangan akan rnenyebsbkan rnotilitas intestinal dan nosiseptif, yang kesernuanya itu
terbentu k-nya advance glycosilation end products (AGEs). rnengalarni gangguan pada hID.
AGEs ini sangat toksik dan rnerusak sernua protein tubuh,
terrnasuk sel saraf. Dengan terbentuknya AGE5 dan
sorbitol, rnaka sintesis dan fungsi NO akan rnenurun, yang KLASIFIKASI
berakibat vasodilatasi berkurang, aliran darah ke saraf
rnenurun, dan bersarna rendahnya rnioinositol dalarn sel Neuropati diabetik rnerupakan kelainan yang heterogen,
saraf, terjadilah ND. Kerusakan aksonal rnetabolik awal sehingga diternukan berbagai ragarn klasifikasi. Secara
rnasih dapat kernbali pulih dengan kendali glikernik yang urnurn MD yang dikernukakan bergantung pada 2 hal,
optimal. Tetapi bila kerusakan rnetabolik ini berlanjut pertarna, rnenurut perjalanan penyakitnya (lama rnenderita
rnenjadi kerusakan iskernik, rnaka kerusakan struktural DM) dan kedua, rnenurutjenis serabut saraf yang terkena
akson tersebut tidak dapat diperbaiki lagi. lesi.
NEUROPATI DlABETlK
1. Menurut perjalanan penyakitnya, ND dibagi rnenjadi? Pada evaluasi tahunan, perlu dilakukan pengkajian
- Neuropati fungsional/subklinis, yaitu gejala yang terhadap:ll
rnuncul sebagai akibat perubahan biokirniawi. 1. ~ e f l e k smotorik
Pada fase ini belurn ada kelainan patologik 2. Fungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi
sehingga rnasih reversibel. sensasi kulit seperti tes rasa getar (biotesiorneter)
- Neuropati struktural/klinis, yaitu gejala timbul dan rasa tekan (estesiorneter dengan filarnen mono
sebagai akibat kerusakan struktural serabut saraf. Sernmes-Weinstein)
Pada fase ini masih ada komponen yang reversible. 3. Fungsi serabut saraf kecil dengan tes sensasi suhu.
- Kematian neuronhingkat lanjut, yaitu terjadi 4. Untuk mengetahui dengan lebih awal adanya gangguan
penurunan kepadatan serabut saraf akibat hantar saraf dapat dikerjakan elektromiografi.
kernatian neuron. Pada fase ini sudah irreversible.
Bentuk lain ND yang juga sering ditemukan ialah
- Kerusakan serabut saraf pada urnumnya dimulai
neuropati otonorn (parasimpatis dan simpatis) atau
dari distal rnenuju ke proksirnal, sedangkan proses
diabetic autonomic neuropathy (DAN).''
perbaikan mulai dari proksimal ke distal. Oleh Uji komponen parasirnpatis DAN dilakukan dengan:
karena itu lesi distal paling banyak difemukan, - Tes respons denyut jantung terhadap maneuver
seperti polineuropati simetris distal.
valsava
2. Menurut jenis serabut saraf yang terkena l e ~ i : ~ - Variasi denyutjantung (interval RR) selama napas
- Neuropati difus
dalarn (denyut jantung maksirnurn-minimum
- Polineuropati sensori-motor sirnetris distal
Uji komponen simapatis DAN dilakukan dengan:
- Neuropati otonom:neuropati sudornotor, - Respons tekanan darah terhadap berdiri
neuropati otonom kardiovaskular, neuropati
(penurunan sistolik)
gastrointestinal, neuropati genitourinaria - Respons tekanan darah terhadap genggarnan
- Neuropati lower limb motor sirnetris proksimal
(peningkatan diastolik)
(amiotropi)
- Neuropati vokal
- lleuropati kranial
- Radikulopati/pleksopati PENGELOLAAN
- Entrapment neuropathy
Strategi pengelolaan pasien DM dengan keluhan
Klasifikasi ND di atas berdasarkan anatomi serabut
neuropati diabetik dibagi ke dalarn 3 bagian. Strategi
saraf perifer yang secara urnum dibagi atas 3 sistern yaitu
pertarna adalah diagnosis ND sedini rnungkin, diikuti
sistern rnotorik, sensorik dan sistem otonorn.
strategi kedua dengan kendali glikernik dan perawatan
Manifestasi klinis ND bergantung dari jenis serabut
kaki sebaik-baiknya, dan strategi ketiga ditujukan pada
saraf yang mengalarni lesi. Mengingat jenis serabut
pengendalian keluhan neuropati/ nyeri neuropati diabetik
saraf yang terkena lesi bisa yang kecil atau besar, lokasi
setelah strategi kedua dikerjakan.1°
proksirnal atau distal, fokal atau difus, motorik atau
Mengingat ND merupakan komplikasi kronik dengan
sensorik atau otonom, rnaka manifestasi klinis ND menjadi
berbagaifaktor risiko yang terlibat, maka pada pengelolaan
bervariasi, rnulai kesernutan; kebas; tebal; mati rasa; rasa
ND perlu rnelibatkan banyak aspek, seperti perawatan
terbakar; seperti ditusuk; disobek, ditikarn dll.
urnurn, pengendalian glukosa darah dan parameter
metabolik lain sebagai kornponen tak terpisahkan secara
terus rnenerus.''
DIAGNOSIS
Tiga studi epidemiologi besar, Diabetes Control and dll. Pemahaman terhadap mekanisme nyeri penting agar
Complications TrialTz(DCCT), Kumamoto Study13 dan dapat memberi terapi yang lebih rasional, meskipun
United Kingdom Prospective Diabetes Study14 (UKPDS) terapi nyeri neuropati diabetik pada dasarnya bersifat
membuktikan bahwa dengan mengendalikan glukosa simtomatis.
darah, komplikasi kronik diabetes termasuk neuropati- Pedoman pengelolaan ND dengan nyeri, yang dian-
dapat dikurangi. Pada DCCT, kelompok pasien dengan jurkan ialah:
terapi intensif yang berhasil menurunkan HbAlc dari 9 ke NSAlD (ibuprofen 600mg 4x/hari, sulindac 200mg
7%, telah menurunkan risiko timbul dan berkembangnya 2x/hari)
komplikasi mikrovaskular, termasuk menurunkan risiko Antidepresan trisiklik (amitriptilin 50-150mg malam
timbulnya neuropati sebesar 60% dalam 5 tahun. Pada hari, imipramin 100ng/hari, nortriptilin 50-150mg
studi Kumamoto, suatu penelitian mirip DCCT tetapi malam hari, paroxetine 40mg/hari)
pada DM tipe 2, juga membuktikan bahwa dengan terapi A n t i k o n v u l s a n ( g a b a p e n t i n 9 0 0 m g 3x/hari,
intensif mampu menurunkan risiko komplikasi, termasuk karbamazepin 200mg 4x/hari)
perbaikan kecepatan konduksi saraf dan ambang rangsang Antiaritmia (mexilletin 150-450mg/hari)
vibrasi. Demikian juga dengan UKPDS yang memberikan Topikal: capsaicin 0,075% 4x/hari, fluphenazine 1mg
hasil serupa dengan 2 studi sebelumnya. 3x/hari, transcutaneous electrical nerve stimulation.
REFERENSI
PENDAHULUAN
Retinopati diabetik merupakan penyebab kebutaan yang Prevalensi retinopati diabetik pada pasien diabetes tipe 1
paling sering ditemukan pada usia dewasa antara 20- setelah 10-15 tahun sejak diagnosis ditegakkan berkisar
74 tahun.' Pasien diabetes melitus (diabetes) memiliki antara 25-50%. Sesudah 15 tahun prevalensi meningkat
risiko 25 kali lebih mudah untuk mengalami retiropati menjadi 75-95% dan setelah 30 tahun mencapai
dibanding nondiabetes. Risiko mengalami retinopati Pasien diabetes tipe 2 ketika diagnosis diabetes ditegakkan
pada pasien diabetes meningkat sejalan dengan sekitar 20% di antaranya sudah ditemukan retinopati
lamanya menderita diabetes. Penyebab retinopati diabetik. Setelah 15 tahun kemudian prevalensi meningkat
diabetik belum diketahui pasti, narnun hiperglikernia menjadi lebih dari 60-85Y0.~Di Amerika Utara dilaporkan
yang berlangsung lama diduga rnerupakan faktor risiko sekitar 12.000-24.000 pasien diabetes rnengalami
utama.'s3 Oleh sebab itu kontrol glukosa darah sejak dini kebutaan setiap t a h ~ n Di. ~ lnggris dan Wales tercatat
penting dalam rnencegah timbulnya retinopati diabetik. sekitar 1000 pasien diabetes setiap tahun mengalami
Metode pengobatan retinopati diabetik dewasa ini juga kebutaan sebagian sampai kebutaan total.' Di Indonesia
mengalami kernajuan pesat sehingga risiko k e b ~ t a a n belum ada data mengenai prevalensi retinopati diabetik
banyak b e r k ~ r a n g .Terapi
~ , ~ fotokoagulasi dengan sinar secara nasional. Namun apabila dilihat dari jumlah pasien
laser, vitrektomi, vitreolisis, penggunaan obat-o3atan diabetes yang meningkat dari tahun ke tahun, rnaka
seperti sorbinil, anti protein kinase C (PKC), anti vascular dapat diperkirakan bahwa prevalensi retinopati diabetik
endothelial growth factor (VEGF), somatostatin dan anti di Indonesia juga cukup tinggi.
inflamasi merupakan modalitas terapi yang dewasa ini
digunakan untuk pengobatan maupun pencegahan
retinopati diabetik. Namun demikian retinopati diabetik PATOFISIOLOGI
tetap rnasih rnenjadi masalah global rnengingat angka
kejadian diabetes di seluruh dunia cenderung makin Retina rnerupakan suatu struktur berlapis ganda dari
rneningkat. fotoreseptor dan sel saraf. Kesehatan dan aktivitas
rnetabolisrne retina sangat tergantung pada jaringan
kapiler retina. Kapiier retina membentuk jejaring yang
menyebar ke seluruh perrnukaan retina kecuali suatu daerah
yang disebut fovea.6 Kelainan dasar dari berbagai bentuk
Retinopati diabetik ialah suatu kelainan mata pada retinopati diabetik terletak pada kapiler retina tersebut.
pasien diabetes yang disebabkan karena kerusakan Dinding kapiler retina terdiri dari tiga lapisan berturut-
kapiler retina dalam berbagai tingkatan, sehingga turut dari luar ke dalam yaitu sel perisit, membrana basalis
menirnbulkan gangguan penglihatan mulai dari yang dan sel endotel. Sel perisit dan sel endotel dihubungkan
ringan sarnpai berat bahkan sarnpai terjadi kebutaan oleh pori yang terdapat pada rnernbrana sel yang terletak
total dan perrnanen.1~2~5 di antara keduanya. Dalarn keadaan normal, perbandingan
RETINOPATI DlABETlK
jumlah sel perisit dan sel endotel kapiler retina adalah 1:l timbulnya retinopati diabetik yaitu aktivasi jalur poliol,
sedangkan pada kapiler perifer yang lain perbandingan glikasi nonenzimatik dan peningkatan diasilgliserol
tersebut mencapai 20:l. Fungsi sel perisit antara lain yang menyebabkan aktivasi PKC.1.3Selain itu, hormon
ialah untuk mempertahankan struktur kapiler, mengatur pertumbuhan dan beberapa faktor pertumbuhan lain
kontraktilitas, membantu mempertahankan fungsi barrier seperti VEGF diduga juga berperan dalam progresifitas
dan transportasi kapiler serta mengendalikan proliferasi retiropati diabetik.4,5
sel endotel. Membrana basalis kapiler berfungsi sebagai
barrier untuk mempertahankan permeabilitas agar tidak Aktivasi Jalur Poliol
terjadi kebocoran. Sel endotel saling berikatan erat satu Hiperglikemia yang berlangsung lama menyebabkan
sama lain dan bersama-sama dengan matriks ekstra sel dari peningkatan aktivitas enzim aldose reduktase sehingga
membrana basalis membentuk pertahanan yang bersifat produksi poliol yaitu suatu senyawa gula dan alkohol
selektif terhadap beberapa jenis protein dan molekul meningkat dalam jaringan termasuk di lensa, pembuluh
kecil, termasuk bahan kontras fluoresein yang digunakan darah dan saraf optik. Salah satu sifat dari senyawa poliol
untuk diagnosis penyakit kapiler retina. Perubahan ialah tidak dapat melewati membrana basalis sehingga
histopatologis kapiler retina pada retinopati diabetik akar~tertimbun dalam jumlah yang banyak di dalam sel.',lo
dimulai dari penebalan membrana basalis kemudian Penimbunan senyawa poliol dalam sel tersebut akan
disusul dengan hilangnya sel perisit dan meningkatnya menyebabkan peningkatan tekanan osmotik sehingga
proliferasi sel endotel. Pada keadaan lanjut, sel perisit menimbulkan gangguan morfologi dan fungsional sel.
tidak mampu lagi mengendalikan proliferasi sel endotel Perc~baanpada hewan yang diberi inhibitor enzim aldose
sehingga perbandingan antara sel endotel dan sel perisit reduktase (aminoguanidin)ternyata dapat mengurangi atau
kapiler retina meningkat sampai mencapai 10:1.7 memperlambat terjadinya retinopati diabetik." Namun uji
Patofisiologi retinopati diabetik melibatkan lima klinik pada pasien diabetes tipe 1 yang diberi aminoguanidin
proses yang terjadi di tingkat kapileryaitu: 1) pembentukan kem ~ d i a n
diamati selama 3-4 tahun ternyata tidak memberi
mikroaneurisma, 2) peningkatan permeabilitas, 3) pengaruh terhadap timbulnya maupun perlambatan
penyumbatan, 4) proliferasi pembuluh darah baru progresifitas retinopati diabetik. Sampai saat ini masih terus
(neovascular) dan pembentukan jaringan fibrosis, dilakukan penelitian dengan menggunakan inhibitor enzim
5) kontraksi jaringan fibrosis kapiler dan v i t r e u ~ . ~ aldose reduktase yang lebih kuat.'.'
Penyumbatan dan hambatan perfusi (nonperfusion)
menyebabkan iskemia retina sedangkan kebocoran Glikasi Nonenzimatik
dapat terjadi pada semua komponen darah.6,9Kebutaan Glikasi nonenzimatik terhadap protein dan asam
akibat retinopati diabetik dapat terjadi melalui beberapa deoksiribonukleat (DNA) yang terjadi selama hiperglikemia
mekanismeyaitu: 1) edema makula atau nonperfusi kapiler, akan menghambat aktivitas enzim dan keutuhan
2) pembentukan pembuluh darah baru dan kontraksi DNA. Protein yang terglikosilasi membentuk radikal
jaringan fibrosis sehingga terjadi ablasio retina (retinal bebas dan akan menimbulkan perubahan fungsi el.^,^
detachment), 3) pembuluh darah baru yang terbentuk Penggunaan aminoguanidin, yaitu suatu bahan yang juga
menimbulkan perdarahan preretina dan vitreus, 4) terjadi bekerja menghambat pembentukan advanced glycation
glaukoma yang juga merupakan akibat dari pembentukan end product (AGE) pada tikus diabetes dilapurkan
pembuluh darah bar^.^,^ Perdarahan adalah bagian dari dapat mengurangi pengaruh diabetes terhadap aliran
stadium retinopati diabetik proliferatif dan merupakan darah di retina, permeabilitas kapiler dan parameter
penyebab utama kebutaan ~ e r m a n e n Selain .~ itu, mikrovaskuler yang lain. Aminoguanidin terbukti juga
kontraksi dari jaringan fibrovaskular sehingga terjadi dapat menghambat produksi senyawa oksida nitrat yang
ablasio retina (terlepasnya lapisan retina)juga merupakan merupakan vasokonstriktor kuat6
penyebab kebutaan yang terjadi pada retinopati diabetik
pr~liferatif.~ Diasilgliserol dan Aktivasi Protein Kinase C
Protein kinase C diketahui memiliki pengaruh terhadap
permeabilitas vaskular, kontraktilitas, sintesis membrana
ETIO-PATOGENESIS basalis dan proliferasi sel vaskular. Dalam kondisi hiper-
glikemia, aktivitas PKC di retina dan sel endotel meningkat
Meskipun penyebab retinopati diabetik sampai saat ini akibat peningkatan sintesis de novo diasilgliserol, yaitu
belum diketahui secara pasti, namun keadaan hiper- suatu regulator PKC dari gukosa.3 Diasilgliserol terbukti
glikemia yang berlangsung lama dianggap sebagai diproduksi dalam jumlah yang banyak di retina anjing
faktor risiko ~ t a m a . "Beberapa
~ proses biokimiawi yang dengan galaktosemia yang disertai retinopati. Dewasa
terjadi pada hiperglikemia dan diduga berkaitan dengan ini para ahli sedang melakukan uji klinik penggunaan
2402 DIABETES MILITUS
ruboxistaurin yaitu suatu penghambat PKC p-isoform pada Retinopati Diabetik Nonproliferatif
pasien retinopati diabetik.13 Retinopati diabetik nonproliferatif merupakan bentuk
Beberapa hipotesis mengenai mekanisme patogenesis r e t i n o p a t i yang paling ringan dan sering t i d a k
retinopati diabetik yang kemungkinan dapat dikembangkan memperlihatkan gejala. Stadium ini sulit dideteksi hanya
menjadi target intervensi farmakologis dapat dilihat pada dengan pemeriksaan oftalmoskopi langsung maupun
tabel 1. tidak langsung. Cara pemeriksaan yang paling baik ialah
dengan menggunakan foto warna fundus atau dengan
FFA. Mikroaneurisma yang terjadi pada kapiler retina
DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI merupakan tanda awal yang dapat ditemukan pada
RDNP. Dengan oftalmoskopi atau foto warna fundus,
Diagnosis retinopati diabetik didasarkan atas hasil mikroaneurisma tampak berupa bintik merah dan sering
pemeriksaan funduskopi. Pemeriksaan dengan firndal kelihatan pada bagian posterior.' Penyebab timbulnya
fluorescein angiography (FFA) merupakan m e ~ o d e mikroaneurisma masih belum jelas. Diduga ada hubungan
pemeriksaan yang paling dipercaya. Namun dalam klinik dengan faktor vasoproliferatif yang dihasilkan endotel,
pemeriksaandengan oftalmoskopi masih dapat digunakan kelemahan dinding kapiler akibat berkurangnya sel perisit,
untuk pemeriksaan penyaring.' Klasifikasi retinopati serta meningkatnya tekanan intra lumen kapiler.' Kelainan
diabetik umumnya didasarkan atas beratnya perubahan morfologi yang lain ialah penebalan membrana basalis,
yang terjadi pada mikrovaskular retina dan ada atau perdarahan ringan, eksudat keras yang tampak sebagai
tidakadanya pembentukan pembuluh darah baru. Early bercak warna kuning dan eksudat lunak yang tampak
Treatment Diabetic Retinopathy Research Study Group sebagai bercak halus (cotton wool spot). Perdarahan
(ETDRS)8 membagi retinopati diabetik atas dua stadium terjadi akibat kebocoran eritrosit, eksudat terjadi akibat
yaitu nonproliferatif dan proliferatif. Retinopati d i a ~ e t i k kebocoran dan deposisi lipoprotein plasma, sedangkan
nonproliferatif (RDNP) hanya ditemukan perubahan ringan edema terjadi akibat kebocoran plasma.6 Retinopati
pada mikrovaskular retina. Kelainan fundus pada RDNP diabetik nonproliferatif berat sering juga disebut sebagai
dapat berupa mikroaneurisma atau kelainan intrarstina retinopati diabetik iskemik, retinopati obstruktif atau
yang disebut intra-retinal microvascular abnormalities retinopati preproliferatif. Gambaran yang dapat ditemukan
(IRMA).6s9Penyumbatan kapiler retina akan menimbulkan yaitu bentuk kapiler yang berkelok tidak teratur akibat
hambatan perfusi yang secara klinik ditandai dengan dilatasi yang tidak beraturan dan cotton wool spot, yaitu
perdarahan, kelainan vena dan IRMA. lskemia retina yang suatu daerah retina dengan gambaran bercak warna putih
terjadi akibat hambatan perfusi akan merangsang proli'erasi pucat dimana kapiler mengalami sumbatan.' Dalam waktu
pembuluh darah baru (neo~askular).'~~ Pembent~kan 1-3 tahun RDlVP berat (retinopati reproliferatif) sering
pembuluh darah baru merupakan tanda khas dari berkembang menjadi retinopati diabetik proliferatif, baik
retinopati diabetik proliferatif (RDP).5,9 disertai maupun tidak disertai dengan edema makula.
Pasien diabetes dengan keadaan tersebut rnerupakan baru yang rneliputi satu per ernpat daerah diskus, adanya
calon untuk rnendapat terapi fotokoagulasi. perdarahan preretina, pernbuluh darah baru yang terjadi
di rnana saja (neovascularizationelsewhere) yang disertai
Retinopati Diabetik Proliferatif perdarahan, atau terdapat perdarahan di lebih dari separuh
Retinopati diabetik proliferatif ditandai dengan pada daerah diskus atau v i t r e ~ s . ~ ~ ~ ~ ~
pernbentukan pernbuluh darah baru. Dinding pembuluh
darah baru tersebut hanya terdiri dari satu lapis sel endotel Makulopati Diabetik
saja tanpa sel perisit dan rnernbrana basalis sehingga Makulopati diabetik rnerupakan penyebab kebutaan
sangat rapuh dan rnudah rnengalarni perdarahan.6 paling sering pada pasien diabetes. Makulopati diabetik
Pernbentukan pembuluh darah baru tersebut sangat cenderung berhubungan dengan diabetes tipe 2 usia
berbahaya karena dapat turnbuh secara abnormal keluar lanjut sedangkan retinopati diabetik proliferatif cenderung
dari retina rneluas sarnpai ke vitreus, rnenyebabkan diternukan pada usia m ~ d aTergantung
.~ perubahan
perdarahan di sana dan dapat menirnbulkan kebutaan.6 utama yang terjadi pada kapiler retina, rnakulopati
Perdarahan dalarn vitreus akan rnenghalangi transrnisi diabetik dapat dibedakan dalarn beberapa bentuk yaitu
cahaya ke dalam mata dan pada lapangan penglihatan makulopati iskernik, rnakulopati eksudatif dan edema
rnernberi penampakan berupa bercak warna rnerah, m a k ~ l aMakulopati
.~ iskernik terjadi akibat penyurnbatan
abu-abu atau hitarn. Apabila perdarahan terus berulang, yang luas dari kapiler di daerah sentral retina. Makulopati
dapat terbentuk jaringan fibrosis atau sikatriks pada eksudatif terjadi karena kebocoran seternpat sehingga
retina. Oleh karena retina hanya berupa lapisan tipis terbentuk eksudat keras seperti yang diternukan pada
yang terdiri dari beberapa lapis sel saja, maka sikatriks RDNP. Makulopati eksudatif perlu segera dilakukan terapi
dan jaringan fibrosis yang terbentuk dapat rnenarik retina fotokoagulasi untuk rnencegah hilangnya visus secara
sampai terlepas sehingga terjadi ablasio retina (retinal perrnanen. Edema makula terjadi akibat kebocoran yang
detachment). Pernbuluh darah baru dapatjuga terbentuk difus. Apabila keadaan tersebut rnenetap, rnaka akan
dalarn strorna dari iris dan bersarna-sarna dengan jaringan terbentuk kista berisi cairan yang dikenal sebagai edema
fibrosis dapat meluas sarnpai ke chamber anterior. Keadaan rnakula kistoid. Bila keadaan ini terjadi rnaka gangguan
tersebut dapat rnenghambat aliran keluar dari aqueous visus akan rnenetap dan sukar diperbaiki. Dibanding
humor sehingga menirnbulkan glaukoma neovaskular dengan rnetode diagnostik yang lain, optical coherence
yang ditandai dengan meningkatnya tekanan intraokular. tomography (OCT) rnerupakan rnetode yang paling baik
Kebutaan dapat terjadi apabila diternukan pernbuluh darah untuk rnendiagnosis makulopati diabetik.5
(suatu analog somatostatin kerja panjang) berskala segera diterapi dengan fotokoagulasi. Teknik yang
kecil pada 23 pasien diabetes dengan RDNP berat dilakukan ialah dengan scatter photocoagulation. Pasien
atau RDP rnenunjukkan penurunan jurnlah pasien yang RDP risiko tinggi yang disertai CSME, terapi fotokoagulasi
rnemerlukan terapi fotokoagulasi dibanding dengan yang dirnulai dengan rnenggunakan rnetode fokal dan
rnendapat terapi konvensional. Narnun dalarn skala besar panretinal (scatter). Oleh karena rnetode fotokoagulasi
penggunaan terapi octreotide ternyata pengaruhnya panretinal dapat rnenirnbulkan eksaserbasi dari edema
terhadap progresifitas retinopati tidak dapat disirnpulkan rnakula, rnaka untuk terapi dengan metode panretinal
rneskipun secara klinik terjadi perbaikan v i ~ u sSekarang
.~~ (scatter) perlu dibagi dalarn 2 tahap atau lebih.'.14
sedang dicoba dengan menggunakan analog somatostatin
yang lebih selektif.
REFERENSI
Anti inflamasi. Dua studi rnengenai penggunaan aspirin
pada pasien retinopati diabetik yaitu Joint French-UK Fong SD, Aiello L, Gardner TW, et al. Retinopathy in diabetes.
Diabetes Care 2004,27: suppl. 64-87
Aspirin and Dipyridamole Trial dan ETDRS. Studi yang
Constable IJ. Diabetic retinopathy: pathogenesis, clinical
pertarna rnenggunakan aspirin 330rng tiga kali sehari feature, and treatment. In: Turtle JL, eta], editor. Diabetes in
dengan atau tanpa kornbinasi dipiridarnol. Setelah 5 the New Millennium. Sydney: University of Sydney, 1999:
tahun dievaluasi ternyata hanya sedikit yang rnengalarni p. 365-76
Brownlee M. The pathobilogy of diabetic complications, a
pernbentukan rnikroaneurisrna bar^.^^ Meskipun ternuan undying mechanism. Diabetes 2005; 54: 1615-1625
tersebut secara statistik berrnakna, namun rnanfaatnya Masharani U, German MS. Panceatic hormones and diabetes
hanya sedikit. Hasil penelitian dalarn skala yang lebih mellitus. In: Gardner DG, Shoback D, editor. Basic & Clinical
Endocrinology, 9th edition. New York; McGrawHill, 2011:
lebih besar dari ETDRS rnenunjukkan penggunaan aspirin p. 573-644
650 rng sehari pada 3711 pasien dengan retinopati yang SilvaSP, CavalleranoJD,Aiello LM, et al. Ocular complications.
lebih berat, tidak rnernberikan efek. Sejauh ini, penelitian- In: Lebovitz HE, editor. 5th edition. Therapy for Diabetes
Mellitus and Related Disorders. Alexandria: American
penelitian yang dilakukan dengan rnenggunakan aspirin
Diabetes Association, 2009: p.458-473
dosis tinggi hanya bermanfaat untuk rnencegah tirnbulnya Heaven CJ, Boase DL. Diabetic retinopathy. In: Shaw KN,
retinopati diabetik. Penggunaan kortikosteroid seperti editor. Diabetic Complications. Baffin Lane; John Wiley &
triarnsinolon asetonida intravitreal dilaporkan cukup Son, 1996: p. 1-26
King GL, Banskota NK. Mechanism of diabetic rnicrovascular
efektif untuk pengobatan retinopati diabetik narnun dapat complications. In: Kahn CR, Weir GC, editor. Joslin's Diabetes
rnenirnbulkan kornplikasi peningkatan tekanan intraokuler Mellitus. 13th edition. Phladelphia; Lea & Febiger, 1994: p.
dan infeksi. 631-647
Chew EY. Pathophysiology of diabetic retinopathy. In:
LeRoith D et al, editor. Diabetes Mellitus a Fundamental and
Clinical Text, 2nd edition. Philadelphia; Lippincott William
PERJALANAN KLlNlS DAN PROGNOSIS & Wilkins, 2000: p. 890-898
Frank RN. Diabetic retinopathy. N Eng J Med. 2004; 35:
48-58
Pasien RDNP minimal yang hanya ditandai rnikroaneurisrna Cheung SS, Chung SK. Aldose reductase in diabetes
yang jarang, rnerniliki prognosis baik sehingga cukup microvascular complications. Curr Drug Targets 2005; 6 (4):
dilakukan perneriksaan ulang setiap 1 tahun.' Pasien yang 475-486
Oishi N, Kubo E, Takamura Y, et al. Correlation between
tergolong RDNP sedang tanpa disertai edema rnakula, erythrocyte aldose reductase level and human diabetic
perlu dilakukan perneriksaan ulang setiap 6-12 bulan oleh retinopathy. Br J Ophthalmol. 2002; 86: 1361-1366
karena sering bersifat p r ~ g r e s i f Pasien
.~ RDNP derajat Sun W, Oates DJ, Coutcher JB, et al. A selective aldose
reductase inhibitor of a new structural class prevents or
ringan sarnpai sedang dengan disertai edema makula
reverses early retinal abnormalities in experimental diabetic
yang secara klinik tidak signifikan, perlu diperiksa kernbali retinopathy. Diabetes 2006; 55(10): 2575-2562
dalarn waktu 4-6 bulan oleh karena rnerniliki risiko besar 13. Lang GE. Treatment of diabetic retinopathy with protein
untuk berkernbang rnenjadi edema rnakula yang secara kinase C subtype f3 inhibitor. Dev Ophthalmol. 2007; 39:
157-165
klinik signifikan (CSME).5 Untuk pasien RDNP dengan 14. Walkins PJ. ABC of diabetic retinopathy. BMJ 2003; 329:
CSME harus dilakukan terapi fotokoagulasi. Pasien RDNP 924-926
berat rnerniliki risiko tinggi rnenjadi RDP. Separuh dari 15. Chalam KV, Lin S, Mostafa S. Management of diabetes
retinopathy in the twenty-first century. Spring; Northeast
pasien RDNP berat akan berkernbang rnenjadi RDP dalarn Florida Medicine, 2005: p. 8-15
1 tahun di rnana 15% diantaranya tergolong RDP dengan 16. The Diabetes Control and Complications Trial Research
risiko tinggi. Pasien RDNP sangat berat, risiko rnenjadi Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the
RDP dalarn 1 tahun adalah 75% dirnana 45% diantaranya development and progression of long-term complications
in insulin dependent diabetes mellitus. N Eng J Med. 1993;
tergolong RDP risiko tinggi. Oleh sebab itu pasien RDNP 329: 977-986
yang sangat berat perlu dilakukan perneriksaan ulang 17. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive
setiap 3-4 bulan.' Pasien dengan RDP risiko tinggi harus blood glucose control with sulphonylureas or insdincompared
RETINOPATI DIABETIK 2407
struktur mitokondria. Gangguan fungsi mitokondria pada indeks massa ventrikel kiri (menggunakan cardiac MRI).
DM merupakan refleksi dari gangguan transkripsi gen Temuan ini juga didukung oleh penelitian dengan jumlah
yang terlibat dalam proses fosforilasi oksidatif, namun sampel yang lebih besar di Swedia yang menunjukkan
bukan gen yang terlibat dalam oksidasi asam lemak. adanya hubungan antara sindrom metabolik, resistensi
Produksi hidrogen peroksida meningkat sedangkan insulin dan peningkatan massa dan ketebalan dinding
kadar glutathione menurun pada jantung DM, ha1 ini ventrikel kiri.
menunjukkan terjadinya peningkatan produksi ROS yang
berasal dari mitokondria. Disfungsi Diastolik
Disfungsi diastolik ditandai dengan gangguan relaksasi
dan pengisian pasif dari ventrikel kiri, sedangkan dikatakan
GEJALA DAN TANDA payah jantung diastolik bila disfungsi diastolik disertai
dengan peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel
Gejala-gejala dan tanda-tanda klinis kardiorriopati kiri, gambaran klinis payah jantung dengan fraksi ejeksi
diabetik dapat berupa perubahan struktur jantung ventrikel kiri yang normal.
yang berhubungan erat dengan perubahan fungsinya. Disfungsi diastolik merupakan temuan umum
Perubahan-perubahantersebut antara lain: baik pada orang normal maupun pada pasien-pasien
kardiomiopati diabetik yang asimtomatik. Oleh karena
Hipertrofi Ventrikel Kiri (HVK) itu, disfungsi diastolik merupakan pertanda gangguan
Beberapa penelitian membuktikan adanya hubungan fungsi dini pada kardiomiopati diabetik. Dalam suatu
antara DM dan HVK. The Strong Heart Study (SHS) studi terhadap pasien DM tipe 2 dengan kendali glukosa
melaporkan terjadi peningkatan massa ventrikel kiri dan darah yang baik, 47% ditemukan mengalami disfungsi
ketebalan dinding ventrikel kiri baik pada wanita maupun diastolik.
pria dengan DM. Temuan yang samajuga dilaporkan pada
the Cardiovascular Health Study (CHS) dan the Multi- Disfungsi Sistolik
Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Studi terbaru Disfungsi sistolik adalah suatu keadaan dimana jantung
pada pasien DM tipe 2 di Jepang, melaporkan adanya tidak mampu memompa darah pada fase sistolik. Payah
hubungan antara resistensi insulin, kekakuan a r t x i dan jantung sistolik adalah keadaan dimana terjadi tanda-
tanda dan gejala-gejala payah jantung sebagai akibat sensitif dan spesifik untuk payahjantung kongestif, narnun
dari disfungsi sistolik. Garnbaran khas dari disfungsi tidak dapat rnernbedakan antara payah jantung sistolik
sistolik adalah rnenurunnya fraksi ejeksi ventrikel kiri. dan diastolik, sehingga rnernbatasi kegunaannya dalarn
Pada kardiomiopati diabetik, disfungsi sistolik terjadi rnenciagnosis kardiorniopati diabetik.
belakangan, setelah sebelurnnya pasien telah mengalarni
disfungsi diastolik yang berat.Jadi apabila telah ditemukan
disfungsi sistolik pada pasien dengan kardiomiopati PENATALAKSANAAN
diabetik, rnenandakan prognosis yang buruk, dirnana
dalarn suatu penelitian rnenunjukkan angka kernatian Kendali Glikemik
sebesar 15-20% pertahun. Kendali glikernik yang buruk pada pasien DM, akan
rneniigkatkan risiko kematian kardiovaskular, dirnana
setiap kenaikan 1% kadar HbAlc terjadi peningkatan
DIAGNOSIS kernatian kardiovaskular sebesar 11%. Perbaikan kendali
glikemik akan memberikan efek menguntungkan terhadap
Walaupun tidak ada uji diagnostik khusus untuk penurunan rnorbiditas dan mortalitas kardiovaskular.
rnenegakkan diagnosis kardiorniopati diabetik, narnun LlKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)
dengan berbagai rnodalitas pencitraan yang berbeda gagal membuktikan rnanfaat kendali glukosa darah intensif
diharapkan dapat mendeteksi garnbaran kelainanjantung. dalam menurunkan angka kejadian penyakit kardiovaskular
Saat ini pendekatan diagnostik yang umurn digunakan pada pasien DM tipe 2 menggunakan sulfonilurea
dalam praktik klinis rneliputi: 1). Ekokardiografi; 2). atau insulin. Sangat penting dicatat bahwa terdapat
Cardiac MRI; 3 ) . Cardiac biornarker seperti NT-BNP keterbatasan rnetodologi dalarn penelitian UKPDS dalarn
[(N-Terminal pro-BNP (brain natriuretic peptide)] ha1 interpretasi hasil penelitian.
Pada penelitian DCCT (Diabetes Control and
Ekokardiografi Complication Trial), sebanyak 1441 pasien DM tipe 1
Ekokardiografi rnerupakan pemeriksaan penunjang non secara acak diberikan terapi konvensional atau intensif
invasif dan praktis dalarn menentukan struktur dan fungsi selarna rata-rata 6,5 tahun. Jurnlah pasien yang mengalami
jantung. Penilaian kuantitatif dan kualitatif jantung dapat kornplikasi makrovaskular major sebanyak 40 orang pada
dibuat melalui perneriksaan geometri ventrikel kiri, wall kelornpok yang rnendapat terapi konvensional, sedangkan
motion, fungsi sistolik dan diastolik serta anatomi dan fungsi pada kelompok yang mendapat terapi intensif ditemukan
katup-katup jantung. Two dimensional echocardiography sebanyak 23 orang. Secara statistik tidak berrnakna,
rnerupakan cara terpilih dalam rnendeteksi dan rnenilai walaupun terjadi perbaikan profil lipid pada kelompok
hipertrofi ventrikel kiri. Walaupun rnerupakan baku terapi intensif.
emas untuk rnenilai fungsi diastolik ventrikel kiri, narnun
kateterisasijantung jarang digunakan untuk mendiagnosis Beta-blocker
disfungsi diastolik karena bersifat invasif. Pulse-wave Stimulasi kronik dari sistem syaraf sirnfatis akan
Doppler echocardiography rnerupakan rnetoda yang paling rneningkatkan denyut jantung dan perubahan ekspresi
praktis dan sering digunakan untuk menilai fungsi diastolik gen yang akan menyebabkan remodelling jantung baik
sedangkan Tissue Doppler lmaging (TDI) echocardiography pada pasien dengan payah jantung rnaupun diabetes
rnerupakan metoda yang lebih sensitif dalarn rnendeteksi rnelitus. Secara tradisionil, terdapat keberatan penggunaan
kelainan fungsi Ventrikel Kiri yang ringan. beta bloker pada pasien DM karena kekawatiran terhadap
efek samping resistensi insulin dan meningkatkan risiko
Cardiac Magnetic Resonance Imaging (MRI) terjadinya hypoglycemia unawereness.
Cardiac MRI mempunyai akurasi yang lebih baik daripada Narnun dengan kernajuan pernaharnan terhadap
ekokardiografi, dan rnerupakan baku ernas dalarn payah jantung dan kenyataan betapa pentingnya peranan
rnengukur rnassa ventrikel kiri (left ventricular mass). sisten saraf sirnfatis dalam pelepasan zat-zat vasoaktif,
Narnun penggunaannya terbatas hanya untuk tujuan riset rnaka beta bloker rnenjadi penting peranannya dalarn
dikarenakan biayanya rnahal, mernakan waktu lama dan peng~batanpayah jantung. Jadi beta bloker berperan
rnernerlukan keahlian khusus. penting dalam rnencegah bahkan memperbaiki remodelling
jantung, sehingga dapat rnernperbaiki fungsi ventrikel kiri
Cardiac Biomarkers dan rnenurunkan mortalitas. Pada studi ClBlS II (Cardiac
Brain Natriuretic Peptide (BN P) rnerupa kan hormon lnsufliciency Bisoprolol Study II) dan M ERIT-HF (Metoprolol
jantung yang dihasilkan sebagai respons terhadap Controlled-release Randomised Intervention Trial in Heart
kelebihan tekanan dan volume ventrikel. Walaupun BNP Failure) yang meneliti pasien-pasien dengan payah
DIABETES MILITUS
jantung ringan sampai sedang menunjukkan penu-unan Statin (HMG-CoA Reductase Inhibitors)
angka kematian 32 dan 34%. Kemampuan statin dalam menurunkan kadar kolesterol
Carvedilol, suatu beta bloker generasi ketiga yang serum dan mengurangi risiko Penyakit Jantung Koroner
dapat menghambat reseptor alfa dan beta, bahkan telah dijadikan bagian dari lipid hypothesis.
menunjukkan efek yang sangat baik dalam menurunkan Disamping efek langsung terhadap metabolisme
morbiditas dan mortalitas (penurunan sampai 67%). kolesterol, statin juga memiliki manfaat tambahan, yaitu
Pada studi yang lebih baru, the COVERNICUS (Carvedilol menghambat isoprenoid intermediates, memodifikasi
Prospective Randomized Cumulative Survival) study group ikatan protein GTP seperti Rho, meningkatkan aliran darah
menunjukkan penurunan mortalitas yang bermakn~pada kolateral, meningkatkan aktivitas enzim NO synthase yang
pasien-pasien dengan payahjantung yang diobati dengan diproduksi oleh sel endotel, mencegah aktivasi nuclear
carvedilol. factor kappa B dan mencegah up-regulasi mRNA VEGF.
Scandinavian Simvastatin Survival Study membuktikan
ACE-inhibitor terjadi penurunan kejadian Penyakit Jantung Koroner
Studi multisenter terhadap kaptopril menunjukkan setelah pemberian Simvastatin.
perbaikan yang bermakna dalam kemampuan latihan fisik
dan gejala-gejala klinis payah jantung, tanpa pengaruh Thiazolelidindione (TZD)
terhadap mortalitas. The CONSENSUS study group TZD adalah golongan obat baru dalam pengobatan DM
merupakan kelompok studi pertama yang menunjdkkan tipe 2, yang bekerja meningkatkan sensitivitas insulin pada
penurunan mortalitas dengan enalapril pada pasien-pasien otot rangka dan jaringan lemak melalui ikatan dan aktivasi
payah jantung berat. Peneliti-peneliti dari the SOLVD PPAR-gamma, suatu reseptor inti yang mempunyai peran
(Studies of Left Ventricular Dysfunction) memperkuat regulasi proses differensiasi sel.
temuan ini dan juga mendapatkan bahwa enalapril dapat Disamping itu TZD juga bekerja pada PPAR-alfa dan
mencegah onset terjadinya payah jantung baru. meningkatkan kadar HDL cholesterol dan menurunkan
Beberapa penelitian post infark miokardium juga kadar trigliserida. TZD juga meningkatkan ekspresi
menunjukkan penurunan mortalitas dan morbiditas den- dan fungsi GLUT 4 didalam otot jantung, sehingga
gan ACE inhibitor dibanding plasebo. Manfaat yang jelas memperbaiki metabolisme glukosa dan menurunkan
terhadap penurunan morbiditas dan mortalitas kardio- utilisasi NEFA oleh miokardium. Oleh karena itu TZD
vaskular ditemukan pada HOPE (Heart Outcomes P~even- dapat melindungi jantung dari jejas miokardium yang
tion Outcome) study yang menggunakan ramipril terhadap menyertai iskemi dan memperbaiki fungsijantung setelah
9297 pasien dengan risiko tinggi, dimana manfaat hasil terjadi iskemi. Namun pemberian TZD harus hati2 pada
studi lebih jelas pada pasien-pasien DM. Selanjutnya dari pasien dengan payahjantung, karena sifatnya yang dapat
HOPE study didapatkan penurunan sebanyak 3304 dari menimbulkan retensi cairan.
timbulnya payah jantung baru dan penurunan sebanyak
44% dari risiko terjadinya DM tipe 2. PARP Inhibitors
PARP-1 (Poly Adenosine Diphosphate Ribose Polymerase-1)
Angiotensin 11 Receptor Antagonists yang termasuk dalam golongan enzim PARP merupakan
Angiotensin II merupakan pemain utama dalam terjadinya protein inti yang berfungsi sebagai suatu DNA-nick-sensor
disfungsi jantung. The ELITE (Evaluation of Losartan in enzyme. Didalam sel endotel, dapat terjadi overproduksi
the Elderly) study yang membandingkan losartan dengan superoksida akibat hiperglikemi, yang akan menyebabkan
kaptopril pada pasien usia lanjut dengan payah jaqtung, terbelahnya rantai DNA. Keadaan ini akan menyebabkan
mendapatkan bahwa losartan sama amannya dengan aktivasi PARP yang menghambat GAPDH (Glyceraldehyde-
kaptopril dalam secondary end pointnya. 3-phosphate dehydrogenase). Akibatnya akan terjadi
aktivasi sejumlah transduser utama dari kerusakan akibat
Ca+ + Channel Antagonists hiperglikemi (polyol pathway, pembentukan AGES dan
Studi pada hewan percobaan menunjukkan adanya aktivasi Protein Kinase C).
perbaikan dari kardiomiopati diabetik dengan verapamil. Selain memiliki efek langsung terhadap kerusakan
Walaupun demikian studi dgn verapamil, diltiazem dan DIVA, PARP juga memodulasi proses inflamasi dan
nifedipine menunjukkan efek merugikan terhadap payah kerusakan sel sistem kardiovaskular melalui aktivasi
jantung. Amlodipin dan felodipin yang diteliti dalam studi terhadap NF-kB dan overekspresi endothelin-1 (ET-1) dan
PRAISE (Prospective Randomized Amlodipine Survival reseptor ET. Blokade aktivitas PARP dengan competitive
Evaluation) dan Val-HeFT Ill (Valsartan Heart Failu-e Trial PARP inhibitor, merupakan pendekatan rasional dalam
Ill), tidak menunjukkan manfaat lebih dibandingka~ mencegah kerusakanjaringan akibat aktivasi berbagaijalur
dengan pengobatan konvensional. yang disebabkan karena hiperglikemi kronik. Obat-obat
KARDIOMIOPATI DIABETIK 2413
REFERENSI
hiperglikernia meningkatkan aktivasi PKC intraselular konsentrasi insulin fisiologis mendapatkan bahwa hormon
sehingga akan rnenyebabkan gangguan NADPH pool ini d ~ p a meningkatkan
t konsentrasi dan aktivitas rnRNA
yang akan menghambat produksi NO. dari €NOS sebesar 2 kali lipat setelah 2-8 jam inkubasi sel
over ekspresi growth factors rneningkatkan proliferasi endotel. Peneliti ini menyimpulkan bahwa insulin tidak
sel endotel dan otot polos pembuluh darah sehingga hanya memiliki efek vasodilatasi akut melainkan juga
akan terjadi neovaskularisasi. mem~dulasitonus pembuluh darah. Toksisitas insulin
hiperglikemi akan meningkatkan sintesis diacylglyerol (hiperinsulinemi/hiperproinsulinemi) dapat menyertai
(DAG) melalui jalur glikolitik. Peningkatan konsentrasi keadaan resistensi insulin/ sindrom metabolik dan stadium
DAG akan meningkatkan aktivitas PKC. Baik DAG awal dari DM tipe 2. Insulin meningkatkanjumlah reseptor
maupun PKC berperan dalarn memodulasi terjadinya AT-1 dan mengaktifkan Renin Angiotensin Aldosterone
vasokonstriksi. System (RAAS). Akhir-akhir ini telah dapat diidentifikasi
sel endotel sangat peka terhadap pengaruh stres adanya reseptor AT-1 di dalam sel-sel beta pankreas dan
oksidatif. Keadaan hiperglikemia akan meningkatkan didalam sel-sel endotel kapiler pulau-pulau Langerhans
tendensi untuk terjadinya stres oksidatif dan pankreas. Jadi, hiperinsulinemi mempunyai hubungan
peningkatan oxidized lipoprotein, terutama small dengan Ang-ll dengan akibat akan terjadi peningkatan
dense LDL-cholesterol (oxidized LDL) yang lebih stres sksidatif didalam pulau-pulau Langerhans pankreas
bersifat aterogenik. Disamping itu peningkatan akibat peningkatan konsentrasi insulin, proinsulin dan
konsentrasi asam lemak bebas dan keadaan hiper- amilin.
glikemia dapat rneningkatkan oksidasi fosfolipid
dan protein. Hiperamilinemi
hiperglikemia akan disertai dengan tendensi Amilin atau disebut juga Islet Amyloid Polypeptide (IAPP)
protrornbotik dan agregasi platelet. Keadaan ini rnerupakan polipeptida yang mempunyai 37 gugus
berhubungan dengan beberapa faktor antara lain asam amino, disintesis dan disekresi oleh sel-sel beta
penurunan produksi NO dan penurunan aktivitas pankreas bersama-sama dengan insulin. Jadi keadaan
fibrinolitik akibat peningkatan konsentrasi PAI-1. hiperinsulinemi akan disertai dengan hiperamilinemi dan
Di sarnping itu pada DM tipe 2 terjadi peningkatan sebaliknya bila terjadi penurunan konsentrasi insulin akan
aktivitas koagulasi akibat pengaruh berbagai faktor disertai pula dengan hipoamilinemi. Hiperinsulinemi dan
seperti pembentukan advanced glycosylation end hiperamilinemi dapat menyertai keadaan resistensi insulin/
products (AGES) dan penurunan sintesis heparan sindrom metabolik dan DM tipe 2. Terjadinya arniloidosis
sulfat. (penumpukan endapan amilin) didalam islet diduga
walaupun tidak ada hubungan langsung antara berh~bungan dengan lama dan beratnya resistensi insulin
aktivasi koagulasi dengan disfungsi endotel, namun dan DM tipe 2. Sebaliknya , penumpukan endapan arnilin
aktivasi koagulasi yang berulang dapat menyebabkan didalam sel-sel beta pankreas akan rnenurunkan fungsinya
stimulasi yang berlebihan dari sel-sel endotel sehingga dalam mensekresi insulin. Sakuraba dan kawan-kawan
akan terjadi disfungsi endotel. dalam penelitiannya mendapatkan bahwa pada pasien DM
tipe 2, peningkatan stres oksidatif berhubungan dengan
Resistensi Insulin dan Hiperinsulinemia peningkatan pembentukan IAPP di dalam sel-sel beta
Jialal dan kawan-kawan menemukan adanya reseptor pankreas. Dalarn keadaan ini terjadi penurunan ekspresi
terhadap insulin yaitu IGF-I dan IGF-II pada sel-sel enzim Super Oxide Disrnutase (SOD) yang menyertai
pembuluh darah besar dan kecil dengan karakteristik ikatan pernkntukan IAPP dan penurunan massa sel beta. Temuan
yang sama dengan yang ada pada sel-sel lain. Peneliti ini ini menunjukkan adanya hubungan antara terjadinya stres
menyatakan bahwa reseptor IGF-I dan IGF-II pada sel oksidatif dan pembentukan IAPP serta penurunan massa
endotel terbukti berperan secara fisiologik dalarn proses dan densitas sel-sel beta pankreas. Amilin juga dapat
terjadinya komplikasi vaskular pada pasien DM. Defisiensi merangsang lipolisis dan merupakan salah satu mediator
insulin dan hiperglikemi kronik dapat meningkatkan terjacinya resistensi insulin. Baru-baru ini ditemukan
konsentrasi total protein kinase C (PKC) dan diacylglycerol pula arnylin binding site didalam korteks ginjal, dimana
(DAG). Insulin juga mernpunyai efek langsung terhadap arnilir dapat mengaktivasi RAAS dengan akibat terjadinya
jaringan pembuluh darah. Pada penelitian terhadap peningkatan konsentrasi renin dan aldosteron.
jaringan pernbuluh darah dari obesezuckerrat didapatkan Janson dan kawan-kawan mendapatkan adanya
adanya resistensi terhadap sinyal PI3-kinase. Temuan ini partikel-partikel amiloid (intermediate sized toxic amyloid
membuktikan bahwa resistensi insulin akan menimbulkan particles=ISTAPs) yang bersifat sitotoksik terhadap sel-sel
gangguan langsung pada fungsi pembuluh darah. King beta pankreas, dapat mengakibatkan apoptosis dengan
dan kawan-kawan dalam penelitiannya menggunakan cara nerusak rnembran sel beta pankreas.
DIABETES MILITUS
metabolik dan D M tipe 2. Keadaan ini terjadi akibat terjadi gangguan fungsi ginjal. Peningkatan konsentrasi
gangguan metabolisrne lipoprotein yang sering disebut homosistein biasanya rnenyertai penurunan laju filtrasi
sebagai lipid triad, meliputi: 1. peningkatan konsentrasi glomerulus. Hiperhomosisteinemi dapat menyebabkan
VLDL atau trigliserida, 2. penurunan konsentrasi kolesterol inaktivasi nitrat oksida rnelalui hambatannya terhadap
HDL, 3. terbentuknya small dense LDL yang lebih bersifat ekspresi glutathione peroxidase (GPx).
aterogenik.
Peningkatan konsentrasi VLDL, trigliserida dan small
dense LDL kolesterol serta penurunan konsentrasi HDL
kolesterol yang bersifat anti-aterogenik, anti oksidan dan
anti inflamasi akan rnengurangi cadangan anti oksidan Pada individu non DM, Penyakit Jantung Koroner dapat
alarniah. rnern3erikan manifestasi klinis berupa :
Lipoprotein rnernpunyai fungsi rnengangkut lipid
Angina pektoris. Rasa nyeri dada dan sesak napas yang
keseluruh tubuh, dirnana LDL terutarna berperan dalarn
disebabkan karena gangguan suplai oksigen yang tidak
transport apolipoprotein (Apo) B 100; VLDL berperan dalarn
rnencukupi kebutuhan ototjantung. Keadaan ini terutama
transpor trigliserida yang mengandung Apo E, sedangkan
terjadi pada saat latihan fisik atau adanya stres.
HDL berperan dalam rnengangkut kembali kolesterol
yang mengandung anti inflarnasi dan anti oksidan Angina pektroristidak stabil. Dikatakan angina pektoris
alamiah yaitu Apo A. Molekul protein dari lipoprotein tidak stabil bila nyeri timbul untuk pertama kali, atau bila
ini akan mengalarni modifikasi karena proses oksidasi, Angina Pektoris sudah ada sebelumnya namun menjadi
glikosilasi dan glikoksidasi dengan hasil akhir akan terjadi lebih berat. Dan biasanya dicetuskan oleh faktor yang
peningkatan stres oksidatif dan terbentuknya spesies lebih ringan dibanding sebelumnya. Keadaan ini harus
oksigen radikal. Di sarnping itu modified lipoprotein akan diwaspadai karena kelainan bisa berlanjut menjadi berat,
mengalami retensi di dalarn tunica intima yang memicu bahkan menjadi infark miokard.
terjadinya aterogenesis. lnfarkrniokard. 1). Kerusakan ototjantung akibat blokade
arteri koroner yang terjadi secara total dan rnendadak.
Hipertensi Biasanya terjadi akibat ruptur plak aterosklerosis didalam
Hipertensi rnerupakan salah satu faktor dalam resistensi arteri koroner. 2). Secara klinis infark miokard ditandai
insulin/sindrorn rnetabolik dan sering rnenyertai D M tipe dengan nyeri dada seperti pada Angina Pektoris, namun
2. Sedangkan pada pasien D M tipe 1, hipertensi dapat lebih berat dan berlangsung lebih lama sarnpai beberapa
terjadi bila sudah diternukan tanda-tanda gangguan fungsi jam. Tidak seperti pada AP yang dicetuskan oleh latihan
ginjal yang ditandai dengan rnikroalbuminuri. Adanya dan dapat hilang dengan pemakaian obat nitrat d i
hipertensi akan rnernperberat disfungsi endotel dan bawan lidah, pada infark miokard biasanya terjadi tanpa
rneningkatkan risiko Penyakit Jantung Koroner. Hipertensi dicetuskan oleh latihan dan tidak hilang dengan pemakaian
disertai dengan peningkatan stres oksidatif dan aktivitas nitrat 3). Kadang-kadang gejala bisa berupa sesak napas,
spesies oksigen radikal, yang selanjutnya akan memediasi
atau sinkop (kehilangan kesadaran). 4). Biasanya disertai
terjadinya kerusakan pernbuluh darah akibat aktivasi kornplikasi seperti; gangguan irarna jantung, renjatan
Ang II dan penurunan aktivitas enzim SOD. Sebaliknya jantung (shock cardiogenic), gagal jantung kiri, bahkan
glukotoksisitas akan rnenyebabkan peningkatan aktivitas kernalian rnendadak (sudden death).
RAAS sehingga akan rneningkatkan risiko terjadinya
hipertensi. Penelitian terbaru rnendapatkan adanya Sindrom koroner akut: Spektrum klinis yang terjadi
peningkatan konsentrasi amilin (hiperamilinernia) pada mulai dari angina pektoris tidak stabil sampai terjadi infark
individu yang mernpunyai riwayat keluarga hipertensi dan rniokard akut.
dengan resistensi insulin. Pada pasien DM, terjadinya iskemi atau infark miokard
kadang-kadang tidak disertai dengan nyeri dada yang
Hiperhomosisteinemia khas (angina pektoris). Keadaan ini dikenal dengan Silent
Pada pasien DM baik DM tipe 1 maupun DM tipe 2 diternukan Myocardial lschaemia atau Silent Myocardial Infarction
polimorfisme gen dari enzim methylene tetrahydrofolate (SMI). Terjadinya SMI pada pasien D M diduga disebabkan
reductase yang dapat rnenyebabkan hiperhornosisteinerni. karena:
Polimorfisme gen ini terutama terjadi pada pasien yang Gangguan sensitivitas sentral terhadap rasa nyeri
kekurangan asam folat di dalam dietnya. Hiperhomo- Penurunan konsentrasi B endorphin
sisteinemi dapat diperbaiki dengan suplementasi asam Neuropati perifer yang menyebabkan denervasi
folat. Homosistein terutama rnengalami peningkatan bila sensorik.
DIABETES MILITUS
DIAGNOSIS PENATALAKSANAAN
Diagnosis Penyakit Jantung Koroner pada pasien Diabetes Berdasarkan rekomendasi ADA, penatalaksanaan
Melitus ditegakkan berdasarkan: terhadap semua pasien DM terutama ditujukan terhadap
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis penurunan risiko kardiovaskular secara komprehensif,
Pada pasien DM tipe I,yang umumnya datang tanpa yaitu meliputi:
disertai faktor-faktor risiko tradisional, lamanya Pengobatan hiperglikemia dengan diet, obat-obat
menderita DM dapat dijadikan sebagai prediktor hipoglikemiak oral atau insulin
penting terhadap timbulnya PenyakitJantung Koroner. Pengobatan terhadap dislipidemia
Karena DM tipe 1 sering terjadi pada usia muda, Pemberian aspirin
Penyakit Jantung Koroner dapat terjadi pada usia Pengobatan terhadap hipertensi untuk mencapai
antara 30 sampai 40 tahun. Sebaliknya pada pasien DM tekanan darah <130/80 mmHg dengan ACE inhibitor,
tipe 2, sering disertai dengan berbagai faktor risiko, angiotensin receptor blockers (ARB) atau penyekat b
dan PJK biasanya terjadi pada usia 50 tahun keatas. dan diuretik
Seringkali, DM baru terdiagnosis pada saat pasien Menasihati pasien untuk berhenti merokok.
datang dengan keluhan angina, infark miokard atau Rekomendasi ADA tentang target yang harus dicapai
payah jantung. Sedangkan pada pasien DM dengan dalam penatalaksanaan Diabetes Melitus dalam upaya
SMI, gejala yang timbul biasanya tidak khas seperti menurunkan risiko kardiovaskular:
mudah capek, dyspnoe d'effort atau dispepsia.
Pemeriksaan Laboratorium. Terdiri atas : 1. darah Target yang harus di-
rutin, 2. konsentrasi gula darah puasa, 3. profil lipid: No Parameter
capai
kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL, 1. Kontrol glikemik:
Trigliserida 4. Enzim-enzim jantung, 5. C-reactive AIC < 7%
protein (CRP), 6. Mikroalbuminuri atau proteinuri Kadar glukosa darah 90-1 30 mg/dl
Elektrokardiografi preprandial (5.0-7.2 mmol/l)
Uji latih (treadmill test) Kadar glukosa darah <I80 mg/dl
Pemeriksaan foto dada postprandial ( < I0.0 mmol/l)
Ekokardiografi 2. Tekanan darah < I30/80 mmHg
Pemeriksaan baku emas adalah angiografi koroner 3. Lipid:
(kateterisasi) LDL
Trigliserida
The American Diabetes Association (ADA) merekomendasi- HDL
kan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut:
Elektrokardiografi (EKG) sebagai pemeriksaan awal
terhadap setiap pasien DM
Uji latih (Treadmill test) dilakukan terhadap pasien REFERENSI
DM dengan:
- Gejala-gejala angina pektoris American Diabetes Association. Standards of Medical Care for
- Dyspnoe d'effort Patients with Diabetes Mellitus (PositionStatement). Diabetes
Care 2003; 26 (Sl): 33-50.
- Gejala gastrointestinal Aronow WS. Silent MI. Prevalence and prognosis in older
- EKG istirahat menunjukkan tanda-tanda iskemi patients diagnosed by routine electrocardiograms. Geriatrics
atau infark miokard 2003;58:24-40.
- Disertai penyakit arteri perifer atau oklusi arter- Calles-Escandon J, Mirza SA, Garcia-Rubi E, Mortensen A. Type 2
DM: one disease, multiple cardiovascular risk factors. Coron
karotis Artery Dis 1999; 10:23-30.
- Disertai adanya 2 atau lebih faktor-faktor risiko Giugliano D, Ceriello A, Paolisso G. Oxidative stress and diabetic
vascular complications. DM Care 1996; 19:257-67.
kardiovaskular sebagai berikut: kolesterol total
Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality
>240 mg/dl, kolesterol LDL > 160 mg/dl, kolesterol from coronary heart disease in subjects with Type 2 diabetes
HDL <35 mg/dl, tekanan darah >140/90 mmHg, and in nondlabetic subjects with and without prior myocardial
merokok, riwayat keluarga menderita P.IK, mfarction. N Engl J Med 1998;339:229-34.
Hayden MR, Tyagi SC. "A" is for amylin and amyloid in type 2
mikroalbuminuria atau proteinuria DM mellitus. JOP. J Pancreas (Online) 2001;2:124-39.
KOMPLIKASI KRONIK DIABETES MELITUS: PENYAKIT JANTUNG KORONER 2419
Hogikyan RV, Galecki AT, Pitt B, Halter JB, Greene DA, Supiano
MA. Specific impairment of endothelium-dependent
vasodilation in subjects with type 2 DM independent of
obesity. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:1946-1952.
Jialal I, Crettaz M, Hachiya HL, Kahn CR, Moses AC, Buzney SM,
King GL. Characterization of the receptors for insulin and
the insulin-like growth factors on micro-and macrovascular
tissues. Endocrinology 1985;117:1222-9.
Krauss RM. Lipids and Lipoproteins in Patients With Type 2
Diabetes Diabetes Care 2004;27:1496-504.
Lauer MS. Coronaiy artery disease in diabetes: Which (if any) test
is best? Cleveland Clin J Med 2005;72 (1):6-9.
Pinkney JH, Downs L, Hopton M, Mackness MI, Bolton CH.
Endothelial dysfunction in Type 1DM mellitus: relationshp
with LDL oxidation and the effects of vitamin E. Diabet Med
1999;16:993-999.
Quyyumi AA. Endothelial function in health and disease: new
insights into the genesis of cardiovascular disease. Am J Med
1998;105:325-39s.
Steinberg HO, Chaker H, Leaming R, Johnson A, Brechtel G,
Baron AD. Obesity/insulin resistance is associated with
endothelial dysfunction. Implications for the syndrome of
insulin resistance. J Clin Invest 1996;97:2601-2610.
Tabibiazar R, EdelmanS. Silent Ischemia in People With Diabetes:
A Condition That Must Be Heard. Clin Diab 2003;21(1):5-9.
Zellweger MJ,Pfisterer ME. Silent coronary artery disease
in patients with diabetes mellitus. Swiss Med Wkly
2001;131:427-432.
DIABETES MELITUS PADA USIA LANJUT
Wasilah Rochmah
suatu titik kehidupan maksimal sebagai seorang manusia set lo,^, 4. Teori pemendekan telomer Hastie dkk, 5. Teori
pada puncak kehidupan produktif. Proses menua yang rnutari DNA mitokondria (mtDNA), mengatakan bahwa
berlangsung sesudah umur 30 tahun akan mengakibatkan telah lama diduga kalau metabolisme energi dan nutrisi
perubahan-perubahan anatomis, fisiologis dan biokimiawi yang berlangsung dalam mitokondria berperan penting
juga, tetapi menuju jalan penurunan kualitas hidup dalam proses menua.
sebesar 1% tiap tahun. Selanjutnya Miller mengatakan hlanusia dapat dipandang sebagai suatu mesin
bahwa proses menua ini mengubah seorang dewasa sehat dengan kehebatan susunan dan ketahanannya. Narnun
menjadi seorang tua yang rapuh (frail),yang mengalami suatc; mesin yang tanpa henti-hentinya menunaikan
penurunan dari hampir seluruh sistem fisiologis tubuh. tugas yang menjadi bebannya, cepat atau lambat akhirnya
Penurunan ini akan meningkatkan kerentanan tubuh akan nengalami penyusutan, dan akhirnya cacat. Tingkat
terhadap penyakit, dan akhirnya rneninggal dunia. kecacatan atau kerusakan yang terjadi pada suatu mesin
Pada usia 60 tahun, proses menua berjalan lebih cepat, tergantung kompleksitas komposisi mesin tersebut.
sehingga memperlihatkan penurunan fisik yang tampak Derajat paling rendah adalah kerusakan yang tidak dapat
progresif. Menua, karakteristis ditandai oleh kegagalan dielakkan karena umur suatu bahan dasar dari salah satu
tubuh dalam mempertahankan homeostasis terhadap komponen, sedangkan tingkat tertinggi adalah kerusakan
suatu stres walaupun stres tersebut masih dalam batas- dari beberapa komponen mesin yang mengampu satu
batas fisiologis. Kegagalan mempertahankan homeostasis fungsi. Demikian pula yang terjadi pada proses menua, ada
akan menurunkan ketahanan tubuh untuk hidup dan tiga tiigkatan sampai terjadinya kecacatan atau kerusakan.
mengakibatkan meningkatnya kemudahan kerusakan Kerusakan yang pertama pada tingkat sel, kedua pada
pada diri individu tersebut. Tiga fakta yang penting dalam tingkatjaringan, dan akhirnya pada tingkat organ. Tingkat
biologi rnenua yaitu: pertama sifatnya yang universal kerusakan tertinggi pada apabila terjadi pada berbagai
(semua yang hidup dimanapun juga akan mengalaminya), organ yang mengampu satu fungsi. Salah satu contoh
kedua deteriorative (rnakin lama akan makin memburuk), yang dapat diibaratkan fungsi pada suatu mesin adalah
dan yang ketiga walaupun memburuk tidak menyebabkan fungs homeostasis glukosa.
berhentinya fungsi suatu sistem secara total. Toleransi t u b u h terhadap glukosa merupakan
Tua adalah suatu keadaan yang dapat dipandang dari manifestasi dari tanggung jawab beberapa komponen
tiga sisi, yaitu sisi kronologis, biologis, dan psikologis. tubuh yang mengampu satu fungsi, yaitu fungsi ambilan
Sesuatu dianggap atau dipandang tua apabila dinyatakan glukosa. Komponen yang dimaksud di atas adalah sel-
telah berumur lama. Hal tersebut pertama kali dilontarkan sel beta pankreas yang menghasilkan hormon insulin,
oleh Weismann pada tahun 1882, kemudian dipelajari sel-sel jaringan target yang menggunakan glukosa,
oleh Pearl tahun 1928 dan Wartin tahun 1929, dan sistem lain seperti sistem saraf dan peran hormon-
muncul kemudian theories related to wear and tear. WHO hormon lain yang diproduksi oleh berbagai organ seperti
memberikan definisi bahwa seseorang disebut tua atau glukagon, kortikosteroid, epinefrin dan lain sebagainya.
usia lanjut apabila orang tersebut secara kronologis telah Walaupun demikian kornpleksnya fungsi homeostasis
berumur 65 tahun atau lebih. Seseorang yang belum glukosa tersebut, tetapi tubuh selalu berusaha untuk
berurnur 65 tahun, tetapi secara fisik sudah tampak setua mempertahankannya. Namun demikian, seperti halnya
usia 65 tahun karena suatu stres emosional, maka orang mesin, akhirnya terjadi kecacatan yang dapat kita amati
tersebut masuk dalam definisi tua psikologis; lain halnya dengan timbulnya apa yang disebut gangguan toleransi
apabila seseorang tampak tua karena menderita suatu glukosa (GTG). Dikatakan bahwa 50-92% usia lanjut
penyakit kronik, maka orang tersebut termasuk tua fisik. menderita GTG. Gangguan toleransi glukosa yang timbul
Cox mengatakan bahwa tua kronologis disebut menua pada ~ s i lanjut
a tersebut, ada yang masuk kriteria toleransi
primer dan yang lainnya disebut menua sekunder. Seperti glukosa terganggu, ada yang masuk kriteria diabetes
telah disebutkan sebelumnya, Miller mengatakan bahwa melitus. Hal tersebut menggarnbarkan adanya penurunan
proses menua adalah suatu proses yang mengubah kemampuan ambilan glukosa oleh sel-sel jaringan sasaran,
seorang dewasa sehat. menjadi seorang tua yang bersifat khususnya otot rangka. Seperti disebutkan dalam teori-
rapuh. Apa yang terjadi dan apa yang bisa menyebabkan teori proses menua sebelumnya, kemampuan ambilan
keadaan seperti itu, sampai saat ini belum ada satu teori glukosa ini tidak lepas dari peran mitokondria, yang
ataupun pembuktian yang dapat menerangkan dengan merupakan pusat metabolisme energi. Dampak yang
jelas. Lebih dari 200 teori menua yang pernah diajukan, ditimb~lkanoleh penurunan kemarnpuan ambilan glukosa
namun sekarang tinggal beberapa saja yang masih banyak lersebut adalah terjadinya kelambatan pembentukan
pendukungnya, antara lain adalah: 1. Teori radikal bebas molekul ATP (adenosintrifosfat) sebagai energi siap pakai.
Harmon, 2. Teori glikosilasi Monnier, 3. Teori laju reparasi Hal ini akan mengakibatkan kelambatan aktivitas dalam
DNA Hart dan Setlow, merupakan hasil penelitian Hart dan sel, jaringan dan akhirnya organ dan rnanifestasinya
DIABETES MELITUS
dapat terlihat dari penampilan seorang usia lanjut, k3rena masa tubuh dan naiknya lemak tubuh mengakibatkan
penurunan fungsi sistem muskuloskeletal, neuro-muckuler, kecenderungan timbulnya penurunan aksi insulin pada
dan berbagai penurunan fungsi sistem lain, seperti sistem jaringan sasaran. Timbulnya gangguan toleransi glukosa
kardiovaskular dan respirasi. pada usia lanjut semula oleh sementara ahli diduga karena
Proses menua yang berjalan setelah seseorang berusia menurunnya sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Hal ini
30 tahun, secara fisik memberikan akibat terhadap susunan didasarkan atas adanya perubahan gambaran histologis
komposisi tubuh. Pada saat umur di bawah 30 tahun, tubuh pankreas yang diketemukan pada otopsi dari mereka
terdiri atas 61% air, 19% sel solid, 14% lemak, 6% tulang yang meninggal dunia pada usia lanjut. Sedangkan ahli-
dan mineral. Pada usia lebih dari 65 tahun, komposisi ahli lain menemukan konsentrasi insulin plasma yang
tubuh tersebut berubah menjadi air 53%, sel solid 12%, cukup tinggi pada 2 jam setelah pembebanan glukosa
lemak 30%, sedangkan tulang dan mineral menurun 1% 75 gram dengan konsentrasi glukosa yang tinggi pula,
sehingga tinggal 5%. Perubahan fisik karena perubahan oleh karena itu kenaikan konsentrasi glukosa darah 2
komposisi tubuh yang menyertai pertambahan umur jam setelah makan atau setelah pembebanan glukosa
umumnya bersifat fisiologis, seperti kulit yang k ~ r i p u t , pada usia lanjut diduga disebabkan oleh karena adanya
turunnya tinggi badan, berat badan, kekuatan otot. daya resistensi insulin. Kedua pendapat di atas merupakan
lihat, daya dengar, kemampuan berbagai rasa (senses), pendapat yang bersifat kontroversial. Goldberg dan Coon
dan penurunan fungsi berbagai organ termasuk apE yang menyebutkan bahwa umur memang sangat erat kaitannya
terjadi terhadap fungsi homeostasis glukosa. dengan terjadinya kenaikan konsentrasi glukosa darah,
sehingga pada golongan umur yang makin tua prevalensi
gangguan toleransi glukosa akan meningkat dan demikian
TUA DAN PERUBAHAN HOMEOSTASISGLUKOSA pula prevalensi diabetes melitus berdasarkan kriteria yang
telah disetujui.
Secara garis besar konsentrasi glukosa darah pada orang Timbulnya resistensi insulin pada usia lanjut
dewasa normal merupakan manifestasi dari kemampuan disebabkan oleh 4 faktor yaitu pertama adanya perubahan
sekresi insulin oleh pankreas dan kemampuan anbilan komposisi tubuh sepeti telah diterangkan sebelumnya.
glukosa oleh sel-sel jaringan sasaran. Pada situasi te-tentu Penurunan jumlah masa otot dari 19% menjadi 12%,
konsentrasi glukosa darah dipengaruhi oleh berbagai disamping peningkatan jumlah jaringan lemak dari
hal, seperti proses glukogenolisis pada saat puasa, 14% menjadi 30%, mengakibatkan menurunnya jumlah
glukoneogenesis apabila diperlukan sumber tenaga serta sensitivitas reseptor insulin. Faktor yang kedua
tambahan karena sumber tenaga dari karbohidrat tidak adalah turunnya aktivitas fisik yang akan mengakibatkan
dapat memenuhi kebutuhan. penurunan jumlah reseptor insulin yang siap berikatan
Gangguan toleransi glukosa (GTG) adalah suatu dengan insulin sehingga kecepatan translokasi GLUT-4
keadaan perubahan homeostasis glukosa sehingga juga menurun. Kedua ha1 tersebut akan menurunkan
didapatkan konsentrasi glukosa darah 2 jam sesudah baik kecepatan maupun jumlah ambilan glukosa. Ketiga
makan lebih tinggi dari 140 mg/dl. Apabila konsentrasi perubahan pola makan pada usia lanjut yang disebabkan
tersebut lebih tinggi atau sama dengan 200 mg/dl keadaan oleh berkurangnya gigi geligi sehingga prosentase bahan
tersebut dimasukkan dalam kriteria diabetes melitus makanan karbohidrat akan meningkat. Faktor keempat
(DM). WHO2 menyebutkan bahwa tiap kenaikai satu adalah perubahan neuro-hormonal, khususnya insulin-like
dekade umur, konsentrasi glukosa darah puasa akan naik growth factor- 7 (IGF-1) dan dehydroepandrosteron (DHEAS)
sekitar 1-2 mg/dl dan 5,6-13 mg/dl pada 2 jam sesudah plasma. Konsentras IGF-1 serum turun sampai 50% pada
makan. Morrow dan Halter, mengatakan bahwa KGD 2 usia lanjut. Penurunan hormon ini akan mengakibatkan
jam sesudah pembebanan glukosa sebanyak 75 gram penurunan ambilan glukosa karena menurunnya
akan naik 15mg/dl tiap penambahan 1 dekade umur sensitivitas reseptor insulin serta menurunnya aksi insulin.
apabila seseorang telah melampaui umur 30 tahun. Hal Hal ini didasarkan atas percobaan in vitro serta in vivo
ini didapatkan dari hasil penelitian terhadap 3 kelompok bahwa IGF-1 meningkatkan baik ambilan glukosa maupun
umur, yaitu kelompok umur dekade 4, 5 dan 6. Sampa~ kecepatan oksidasi. Demikian pula konsentrasi DHEAS
saat ini, belum ada laporan bagaimana KGD usia di atas 30 plasma menurun pada usia lanjut. Tampaknya penurunan
tahun pada 3 jam setelah makan atau setelah pembebanan DHEAS tersebut ada kaitannya dengan kenaikan lemak
glukosa. Namun demikian Morrow & Halter selanjutnya tubuh serta turunnya aktivitas fisik. Hal ini dibuktikan
mengatakan bahwa patofisiologi gangguan toleransi dari hasil penelitian yang menunjukkan bahwa penurunan
glukosa pada usia lanjut sampai saat ini belum jelas atau DHEAS mernpunyai hubungan terbalik dengan tingginya
dapat dikatakan belum seluruhnya diketahui. Selain fakto* konsentrasi insulin plasma puasa. Keempat faktor di atas
intrinsik, faktor ekstrinsik seperti menurunnya ~ k u r a n menunjukkan bahwa kenaikan konsentrasi glukosa darah
DIABETES MELITUS PADA USlA LANJUT
pada usia lanjut karena resistensi insulin. tubuh terhadap glukosa. Hampir setiap studi epidemiologi
Barbieri et al menemukan adanya penurunan resistensi baik yang bersifat cross-sectional maupun longitudinal
insulin pada usia lanjut umur 90-100. Dari penemuan ini menunjukkan bahwa prevalensi gangguan toleransi
Barbieri et al. mengajukan suatu hipotesis yang isinya glukosa dan diabetes meningkat bersama pertambahan
bahwa selama proses menua berjalan, terjadi metabolic umur. Umumnya diabetes orang dewasa hampir 90%
age remodeling yang menumbuhkan age related metabolic masuk diabetes tipe 2. Dari jumlah tersebut dikatakan
adaptation sehingga pada usia lanjut terdapat age bahwa 50% adalah pasien berumur lebih dari 60 tahun.
related insulin action dan preserved insulin action despite Kita menyadari bahwa penyakit diabetes tidak hanya
age. Wasilah pada studi tes toleransi glukosa terhadap sekedar adanya kenaikan konsentrasi glukosa darah atau
usia lanjut sehat tanpa kelainan fungsi hati dan ginjal hiperglikemia. Selain terjadi gangguan metabolisme
dengan beban 75 gram yang diikuti sampai jam ke 3, gula pada pasien diabetes mengalami juga gangguan
menemukan bahwa konsentrasi glukosa darah rerata metabolisme lipid, sering disertai kenaikan berat badan
usia lanjut sehat tersebut lebih rendah dari konsentrasi sampai terjadinya obesitas dan tidak sedikit pula timbul
glukosa darah puasanya, dengan konsentrasi insulin gejala hipertensi. Kalau keadaan tersebut didapatkan pada
plasma dalam batas normal puasa. Sedangkan pada saat seorang diabetes maka yang kita hadapi adalah seorang
2jam setelah pembebanan masih didapatkan konsentrasi pasien sindroma metabolik. Patofisiologi diabetes tipe 2
glukosa darah yang lebih tinggi dari 140mg% dengan secara garis besar disebabkan oleh kegagalan kelenjar
konsentrasi insulin rerata yang tinggi pula. Hasil tes klem pankreas dalam memproduksi insulin dan/atau terjadinya
euglikemik menunjukkan bahwa kecepatan ambilan resistensi insulin baik pada hati maupun pada jaringan
glukosa oleh seljaringan sasaran pada usia lanjut rnemang sasaran. Kedua ha1tersebut mengakibatkan kegagalan hati
lebih rendah kecepatannya dibanding pada usia muda. dalam meregulasi pelepasan glukosa dan menyebabkan
Hasil studi tersebut memberikan kesan adanya suatu ketidakmampuanjaringan otot sertajaringan lemakdalam
inefisiensi insulin. bukan resistensi insulin, karena fungsi tugas ambilan glukosa. Sampai saat ini masih merupakan
homeostasis glukosa pada usia lanjut tersebut akhirnya pendapat yang bersifat kontroversi antara kemungkinan
selesai walaupun diselesaikan sampai 3 jam. penyebab diabetes usia lanjut. Apakah suatu resistensi
Berdasarkan teori proses menua baik teori radikal insulin, inefisiensi insulin atau penurunan produksi
bebas yang menimbulkan stres oksidatif atau teori mutasi insulin? Penyebab tersebut memang akan rnemberikan
DIVA mitokhondria serta hasil penelitian di atas, dapat penanganan yang agak berbeda modelnya, walaupun
dikatakan terjadinya perubahan toleransi tubuh terhadap dasar dan tujuannya sama. Perlu ditentukan dahulu apakah
glukosa pada usia lanjut cenderung karena proses pasca diabetes yang diderita usia lanjut memang dimulai sejak
reseptor. Penelitian dasar tentang mitokondria sehubungan waktu dewasa, atau baru diderita pada saat menjelangl
dengan metabolisme karbohirdat pada usia lanjut sangat sudah tua (usia lanjut)?
diperlukan. Sedangkan di bidang klinis tampaknya perlu Untuk menentukan apakah diabetes usia lanjut
difikirkan apakah diagnosis diabetes pada usia lanjut baru timbul pada saat tua, pendekatan selalu dimulai
memerlukan hasil konsentrasi glukosa darah 3jam sesudah dengan anamnesis, yaitu tidak adanya gejala klasik
makan atau akan tetap seperti konsensus, mengingat seperti poliuri polidipsi dan polivagi. Demikian pula
bahwa proses menua memang berperan dalam terjadinya gejala komplikasi seperti neuropati, retinopati dan lain
perubahan homeostasis glukosa. Hal ini sangat berkaitan sebagainya, umumnya bias dengan perubahan fisik
dengan pengelolaan yang akan dilakukan, khususnya pada karena proses menua, oleh karena itu memerlukan
pemberian terapi medikarnentosa yang sangat berisiko konfirmasi pemeriksaan fisik, kalau perlu dengan
terjadinya hipoglikernia. Di bidang Geriatric Medicine dapat pemeriksaan penunjang. Pada pemeriksaan fisis,
diambil manfaat bahwa pada diabetes usia lanjut tidak pasien diabetes yang timbul pada usia lanjut dikatakan
harus diketernukan adanya resisitensi insulin, dan dari kebanyakan tidak diketemukan adanya kelainan-kelainan
fakta bahwa pada diabetes usia lanjut terjadi preserved yang sehubungan dengan diabetes seperti misalnya
insulin action despite age atau ineficienfy insulin despite kaki diabetes serta tumbuhnya jarnur pada tempat-
age menggambarkan suatu model gaya hidup yang baik tempat tertentu. Konsentrasi glukosa darah, sampai saat
yang merupakan ciri successful metabolic aging. ini baik diabetes usia lanjut yang diderita sejak muda
atau timbul setelah tua, kriteria yang dipakai adalah
konsentrasi glukosa darah puasa > I 2 6 mg% menurut
T U A D A N DIABETES MELITUS American Diabetes Association. Sedangkan menurut
WHO konsentrasi glukosa darah puasa > I 4 0 mg% dan/
Urnurternyata merupakan salah satu faktor yang bersifat atau 2 jam sesudah makan >200 mg%. Oleh karena itu
mandiri dalam pengaruhnya terhadap perubahan toleransi pemeriksaan konsentrasi insulin plasma baik pada saat
DIABETES MELITUS
puasa dan 2 jam sesudah makan sangat membantu waktu makan, sedangkan usia lanjut pola makan sering
untuk menentukan penyebab diagnosis tersebut, apakah rnengalarni perubahan, baik waktu, jumlah rnaupun
produksi insulin yang menurun atau resistensi insulin. frekuensi. Mana yang makan pokok dan mana yang
Narnun di Indonesia perneriksaan insulin atau peptida-C makan tarnbahan sulit dibedakan. Oleh karena itu
belurn lazim dilakukan untuk pendukung diagnosis. pernberian acarbose atau rnetformin masih memerlukan
Berdasarkan hasil penelitian Wasilah, bahwa konsentrasi pertirnbangan pula. Untuk sulfonilurea perlu dipilih
glukosa darah rerata usia lanjut pada 3 jam setelah yang mempunyai sifat rnenaikkan sensitivitas insulin di
pernbebanan glukosa, tanpa perlakuan apapun rnenurun perifir, efek hipoglikernik yang rendah, meningkatkan
sendiri sarnpai setinggi sebelurn pernbebanan glukosa, glikogen sintase dan rnenurunkan pembentukan
walaupun pada 2 jam sesudah pernbebanan rnasuk glukosa hepatik. Saat ini telah banyak sulfonilurea
kriteria gangguan toleransi glukosa. Hal ini rnernberikan generasi kedua yang dibuat sedernikian rupa sehingga
kesan bahwa pada usia lanjut terjadi inefisiensi insulin. dapat rnengatur konsentrasi insulin yang alarni. Obat-
Oleh karena i t u apakah prosedur perneriksaan 3 obat tersebut diharapkan lebih arnan bagi kedua jenis
jam sesudah makan dapat dipertimbangkan guna diabetes pada usia lanjut. Khusus diabetes usia lanjut
rnenentukan apakah diabetes pada usia lanjut tersebut yang dirnulai sejak urnur lebih rnuda prinsipnya sarna
disebabkan oleh resistensi insulin atau karena inefisiensi dengan diabetes tipe 2, obat yang telah dipakai dan
insulin. Hal ini akan lebih rnendasar lagi apabila dilakukan cocok dapat dilanjutkan, hanya dosis rnungkin perlu
pemeriksaan insulin basal guna rnendukung penilaian diturunkan rnengingat protein binding drug pada
adanya resistensi insulin. Semua itu sangat penting untuk usia lanjut sangat rnenurun, agar tidak sampai terjadi
rnernpertirnbangkan pemberian terapi farrnakologis, agar hipoglikerniaa. Dari pernbicaraan di atas tarnpaknya
kemungkinan terjadinya hipoglikerniaa dapat dihindari. perlu dipertirnbangkan suatu konsensus khusus dalarn
Mengingat pola makan dan pola hidup usia lanjut rnenangani pasien diabetes usia lanjut.
sudah berbeda dengan usia rnuda, rnaka terapi diet dan
latihan tidak dapat diharapkan sebagaimana mestinya.
Narnun dernikian, bagairnanapun juga konsentrasi
glukosa darah kapan saja lebih dari 165 rng% baik akut
rnaupun kronis akan mernudahkan tirnbulnya berbagai Diabetes rnelitus usia lanjut, prevalensinya sernakin'
gangguan, antara lain hernoreologi, vaskular atau rneningkat. Hal ini disebabkan oleh karena jumlah
neuropati. Oleh karena itu apabila konsentrasi glukosa usia lanjut yang makin rneningkat pula. Jumlah pasien
darah seorang usia lanjut sewaktu atau T jam pasca diabetes usia lanjut terdiri atas pasien diabetes yang
rnakan melarnpaui kriteria konsensus diagnosis diabetes, telah dirnulai sejak rnuda, karena urnur harapan hidup
tentu saja ha1 ini akan rnernbawa konsekuensi pernberian yang rnakin tinggi sebagai dampak kernajuan ilrnu
terapi. Menurut Orimo indikasi pengobatan diabetes pengetahuan dan teknologi dan pasien diabetes yang
usia lanjut apabila konsentrasi glukosa darah puasa sarna tirnbul karena pertarnbahan usia. Patofisiologi diabetes
atau lebih dari 140 mg%, atau HbAlC sama atau lebih yang tirnbul pada usia lanjut belurn dapat diterangkan
dari 7%, atau konsentrasi glukosa darah 2 jam pasca seluruhnya, narnun dapat didasarkan atas faktor-
rnakan setinggi 250 mg% dan pasien mernperlihatkan faktor yang muncul oleh perubahan proses rnenuanya
adanya retinopati diabetik atau rnikroalburninuria. sendiri. Faktor-faktor tersebut antara lain perubahan
Lain halnya dengan pendapat dari Edelman & Chau kornposisi tubuh, rnenurunnya aktivitas fisik, perubahan
indikasi pengobatan diabetes pada usia lanjut rnemakai life-style,faktor perubahan neuro-hormonal khususnya
dasar kriteria ADA (American Diabetes Association) penurunan konsentrasi DHES dan IGF-1 plasma, serta
Mengingat farrnakokinetik dan farrnakodinamik obat rneningkatnya stres oksidatif. Pada usia lanjut diduga
pada usia lanjut mengalami perubahan, serta terjadinya terjadi age related metabolic adaptation, oleh karena
perubahan kornposisi tubuh, rnaka dianjurkan dosis itu rnunculnya diabetes pada usia lanjut kernungkinan
obat yang diberikan dirnulai dengan dosis rendah dan karena age related insulin resistance atau age related
kenaikannya dilakukan secara larnbat baik rnengenai insulin inefficiency sebagai hasil dari preserved insulin
dosis rnaupun waktu (start low go slow). Pernilihan action despite age. Berdasarkan ha1 tersebut maka pada
obat didasarkan atas kasus perkasus, bisa dengan guar diabetes usia lanjut tidak harus diketernukan adanya
gum (belurn beredar di Indonesia), alpha glucosidase resistensi insulin, sehingga seorang usia lanjut sehat
inhibitor (acarbose), bisa dengan biguanide (rnetformin) rnerupakan contoh model gaya hidup dari successful
dan dapat juga dengan sulfonilurea. Acarbose dan metabolic aging. Dasar diagnosis diabetes usia lanjut
rnetformin urnumnya diberikan bersarna dengan perlu dikembangkan, serta perlu rnodifikasi terapi dari
konsensus-konsensus yang telah ada.
DIABETES MELITUS PADA USIA LANJUT
Fink R.I. Mechanism of insulin resistance on aging. J. Clin. Invest. Walker M. Obesity, Insulin Resistance and its link to Non Insulin
1983: 71:1523-1535 Dependent Diabetes Mellitus. Metabolism, 1995:Sep. 44 (9
Finucane P & Popplewell P. Diabetes Mellitus and Impaired Snpp1.3):18-20.
Glucose Regulation in Old Age: The Scale of the Problem. Wasilch-Rochmah. Hubungan antara Konsentrasi Insulin dan
In Sinclair AJ, Finucane P (Eds.) Diabetes in Old Age, 2nd Kadar Glukosa Plasma Darah pada Golongan Lanjut usia,
ed. New York Singapoe Toronto: John Wiley & Sons, LTD Laporan penelitian DPP UGM.1994.
Chichester; 2001.p. 3-14. Wasilah-Rochmah. Gangguan toleransi glukosa pada usia lanjut
Goldberg, AP & Coon PJ. Diabetes Mellitus and Glucose laki-laki: Kajian pengaruh pembebanan glukosa terhadap
Metabolism in the Elderly dalam W. R. Hazzard, E. L. sekresi insulin dan peran insulin dalam ambilan glukosa oleh
Bierman, J. P. Blass, W. H. Ettinger Jr., J. B. Halter (Eds.), sel jaringan sasaran (in vivo). Desertasi Universitas Gadjah
R. Andres (Ed.Em.) Principle of Geriatric Medicine and Mada, 2002.
Gerontology, 3rd ed. International Ed. New York Paris WHO Diabetes Mellitus. Report of a WHO Study Group. WHO
Sydney Tokyo: McGraw-Hill, Inc; 1994.p. 825-43. Technical Report Series 727.1985.
Haffner SM, Valdez RA, Mykkanen I, et al. Decreased testosteron Williams DP, Boyden TW, Pamenter RW, et al. Relationship
and dehydroepiandrosterone sulfate cocentrations are of body fat percentage a n d fat distribution w i t h
associated with increased insulin and glucose concentrations dehydroepiandrosterone sulfat in premenopausal women.
in nondiabetic men. Metabolism 1994;43:599-603. J Clin Endocrinol Metab 1993;77: 80-5.
DIABETES MELITUS GESTASIONAL
John M.F. Adam, Dyah Purnarnasari
Tabel 1. Penilaian Hasil Tes Toleransi Glukosa Oral 3 Jam Siapa yang Harus Diskrining dan Kapan Harus
dengan Beban Glukosa 100.9, dan 2 Jam dengan Beban Diskrining
Glukosa 75 gr Wanita dengan diabetes melitus gestasional hampir tidak
Hasil tes toleransi glukosa Hasil tes toleransi glukosa pernah memberikan keluhan, sehingga perlu dilakukan
oral 3 jam dengan beban oral 2 jam dengan beban skrining. Oleh karena hanya sekitar 3-4% dari wanita
glukosa 100 gr (mg/dl) glukosa 100 gr (mg/dl)
hamil yang menjadi diabetes melitus gestasional, menjadi
Puasa 95 Puasa 95 pertanyaan apakah semua wanita hamil harus dilakukan
I -jam 180 I -jam 180 skrining untuk diabetes melitus gestasional atau hanya
2 -jam 155 2 -jam 155 pada mereka yang dikelompokkan sebagai risiko tinggi.
3 -jam 140 Penelitian di Makassar oleh Adam dari 2074 wanita
hamil yang diskrining ditemukan prevalensi 3,0% pada
Diagnosis diabetes melitus gestaslonal dltegakkan a~ablla
dltemukan dua atau leblh angka yang abnormal mereka yang berisiko tinggi dan hanya 1,2% pada mereka
yang tanpa risiko. Sebaiknya semua wanita hamil harus
dilakukan skrining untuk diabetes melitus gestasional.
Kriteria Diagnosis Menurut WHO Beberapa klinik menganjurkan skrining diabetes melitus
WHO dalam buku Diagnosis and classification of diubetes gestasional hanya dilakukan pada mereka dengan risiko
mellitus tahun 1999 menganjurkan untuk diagnosis tinggi diabetes melitus gestasional. Pada mereka dengan
diabetes melitus gestasional harus dilakukan tes toleransi risiko tinggi, skrining sebaiknya sudah dimulai pada saat
glukosa oral dengan beban glukosa 75 gram. Kriteria pertama kali datang ke klinik tanpa memandang umur
diagnosis sama dengan yang bukan wanita hamil yaitu kehamilan. Apabila hasil tes normal, maka perlu dilakukan
puasa > I 2 6 mg/dl dan dua jam pasca beban >203 mg/ tes ulangan pada minggu kehamilan antara 24-28 minggu.
dl, dengan tambahan mereka yang tergolong tokransi Sedang pada mereka yang tidak berisiko tinggi tidak perlu
glukosa terganggu didiagnosis juga sebagai diabetes dilakukan skrining.
melitus gestasional. (Tabel 2). Faktor risiko DMG yang dikenal adalah:
Dinyatakan diabetes melitus gestasional bila g ukosa a. Faktor risiko obstetri
plasma puasa > I 2 6 mg/dl dan/atau 2 jam setelah beban Riwayat keguguran beberapa kali
glukosa >200 mg. atau toleransi glukosa terganggu. Riwayat melahirkan bayi meninggal tanpa sebab
Definition, Diagnosis and classification of diabetes jelas
mellitus and its complications.Report of a WHO Consurtation. Riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan
World Health Organization, Geneva 1999 (Tech Rep Ser Riwayat melahirkan bayi >4000 gram
894). Riwayat pre eklamsia
Polihidramnion
DIABTES MELITUS GESTASIONAL 2429
insulin dan reseptor IGF-1. Mengingat kerja Human PEMANTAUAN PASCA PERSALINAN
Placental Lactogen (HPL) melalui reseptor IGF-1, maka
perubahan afinitas ini dikhawatirkan dapat mempengaruhi Mestman et al (1972) meneliti kekerapan kejadian
janin atau kehamilan. Beberapa studi tentang pemakaian gangguan toleransi glukosa pasca persalinan sampai
insulin lispro menunjukkan dapat memperbaiki profil dengan lima tahun kemudian pada 360 wanita hamil. Pada
glikemia dengan episode hipoglikemia yang lebih sedikit, masa kehamilan, sebanyak 51 subyek (14,2%) memiliki
pada usia kehamilan 14-32 minggu. Namun dirasa peningkatan glukosa darah puasa, 181 subyek (50,3%)
masih perlu penelitian jangka penjang untuk menilai memiliki hasil pemeriksaan TTGO abnormal, 90 subyek
keamanannya pada kehamilan dan FDA mengkategorikan (25%) memiliki hasil positif pada Prednisolone Glucose
keamanannya di tingkat B. Tolerance Test (PGTT) dan 38 subyek (10,5%) sisanya
Dosis dan frekuensi pemberian insulin sangat normal. Pada kelompok dengan GDP meningkat, hanya
tergantung dari karakteristik rerata konsentrasi glukosa 2% yang menunjukkan pemeriksaan GDP, TTGO dan PGTT
darah setiap pasien. Berbeda dengan diabetes hamil normal selama pemantauan post partum hingga 5 tahun
pragestasional, pemberian insulin pada diabetes melitus kemudian. Sedangkan pada kelompok TTGO abnormal,
gestasional selain dosis yang lebih rendah juga frekuensi PGTT positif dan normal, pada periode pemantauan,
pemberian lebih sederhana. Pemberian insulin kombinasi sebanyak 22,6%; 47,7% dan 89% tetap menunjukkan hasil
kerja singkat dan kerja sedang seperti Mixtard (Novo- normal. Ini menunjukkan tingginya kekerapan gangguan
Nordik) atau Humulin 30-70 (Eli Lilly) dilaporkan sangat toleransi glukosa pasca melahirkan pada kelompok
berhasil. wanita hamil dengan gangguan toleransi glukosa selama
Kendali glikemik ketat sangat dibutuhkan pada semua kehamilan. Hasil studi tersebut menyarankan untuk
wanita diabetes melitus dengan kehamilan. Penting sekali mengulang pemeriksaan skrining TTGO pada 6 minggu
memantau glukosa darah sendiri oleh pasien di rumah, post partum dan setiap tahun setelahnya. Studi di Ujung
terutama pada mereka yang mendapat suntikan insulin. Pandang dengan lama pemantauan selama 6 tahun pada
Pasien perlu dibekali dengan alat meter (Reflectance 46 wanita pasca DMG melaporkan angka kejadian DM tipe
meter) untuk memantau glukosa darah sendiri di 2 dan toleransi glukosa terganggu sebesar 56,6%.
rumah. Penggunaan HbAlc sebagai pemantauan belum Mengingat diabetes melitus gestasional mempunyai
menunjukkan dampak yang signifikan dalam kendali risiko tinggi untuk mendapat diabetes melitus d i
glukosa darah. kemudian hari, maka disepakati agar enam minggu pasca
persalinan harus dilakukan tes toleransi glukosa oral
untuk mendeteksi adanya diabetes melitus, glukosa puasa
KOMPLlKASl PADA IBU D A N ANAK terganggu, atau toleransi glukosa terganggu. Apabila hasil
tes toleransi glukosa oral normal, maka dianjurkan untuk
Dibandingkan dengan diabetes melitus pragestasional, tes ulangan setiap tiga tahun. Bagi mereka dengan glukosa
komplikasi pada ibu hamil diabetes melitus gestasional puasa terganggu dan toleransi glukosa terganggu harus
sangat kurang. Komplikasi dapat mengenai baik ibu dilakukan tes ulangan setiap tahun. Perlu dilakukan studi
maupun bayinya. Komplikasi yang dapat ditemukan pada epidemiologis untuk menghitung kekerapan kejadian TGT
ibu antara lain preeklamsi, infeksi saluran kemih, persalinan dan DM tipe 2 pada subyek DMG dan faktor-faktor yang
seksio sesaria, dan trauma persalinan akibat bayi besar. dapat dijadikan prediktornya, mengingat ras Asia memiliki
Hasil penelitiain di Ujung Pandang dari 40 pasien diabetes risiko kejadian DMG lebih tinggi dibandingkan ras kaukasia
melitus gestasional yang dipantau selama 3,5 tahun, seksio dan perubahan gaya hidup yang mengarah ke sedenter
sesaria dilakukan sebanyak 17,5%. pada dekade terakhir.
Komplikasi pada bayi antara lain makrosomia,
hambatan pertumbuhanjanin, cacat bawaan, hipoglikemia,
hipokalsemia dan hipomagnesemia, hiperbilirubinemia, REFERENSI
polisitemia hiperviskositas, sindrom gawat napas
neonatal. Komplikasiyang paling sering adalah terjadinya Adam JMF. Diabetes melitus gestasional: inseidens, karakteristik
ibu dan hasil perinatal. Penelitian Universitas Hasanuddin,
makrosomia, ha1 ini mungkin karena pada umumnya 1989.
diabetes melitus gestasional didiagnosis agak terlambat American DiabetesAssociation.Clinical practice recommendations.
terutama di negara kita. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes
Care 2004; 27 (suppl 1): S5-S10.
Selain komplikasijangkapendek,jugaterdapat komplikasi Buchanan T. Gestational diabetes mellitus. Therapy for diabetes
jangka panjang. Pada anak, dapat terjadi gangguan toleransi mellitus and related disorders 4th ed. Lebovitz HE (ed),
glukosa, diabetes dan obesitas, sedangkan pada ibu adalah 1992: 20-8.
Konsensus diagnosis dan penatalaksanaan diabetes melitus
gangguan toleransi glukosa sampai DM.
gestasional. Persatuan Endokrinologi Indonesia, 1997.
Metzger BE, Coustan DR (Eds): Proceedings of the fourth
international workshop - conference on gestational diabetes
mellitus. Daibetes Care 1998; 21 (suppl2): B1 - 8167.
Reece EA. The hstory of diabetes mellitus. Diabetes mellitus in
pregnancy 2nd ed. Reece EA, Coustan DR, 1995; 1- 10.
Report of a WHO Consultation. World Health Organization,
Geneva 1999 (Tech Rep Ser 894)
Weiss PAM. Gestational diabetes: a survey and the graz approach
to diagnosis and therapy. Weiss PAM, Coustan DR (eds).
Gestational Diabetes 1988; 1- 55.
Mestman JH, Anderson GV, Guadalupe V. Follow up study of
360 subjects with abnormal carbohydrate metabolism during
pregnancy. Obstetric Gynecology 1972; 39 (3):421-5.
Retnakaran R, Hanley AJG, Connely PW, Sermer M, Zinman B.
Ethnicity modifies the effect of obesity on insulin resistance
in pregnancy: A comparison of Asian, South Asian and
Caucasian women. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:93-7.
Setji TL,Brown AJ, Feinglos MN. Gestational Diabetes Mellitus.
Clinical diabetes 2005; 23:17-24.
DIABETES MELITUS DALAM PEMBEDAHAN
Supartondo
Dengan bertambahnya jurnlah penduduk berusia lanjut Tindakan bedah mayor rnenirnbulkan reaksi stres yang
di seluruh dunia, jurnlah pengidap diabetes rnelitus tipe besar, rnengakibatkan penghentian rnakan dan biasanya
2 yang terutarna ditemukan pada usia dewasa tua juga berarti membuka rongga perut, dada dan tengkorak.
bertambah. Tindakan bedah minor biasanya rnenggunakan bius
Hal ini terungkap pada survei di Arnerika Serikat yang seternpat atau endoskopi dan biasanya kesempatan makan
menghasrlkan kenaikan prevalensi DM tipe 2 dari 8,9% tidak terlalu lama mundurnya. Sekarang tindakan dengan
(1976-1980) ke 12,3% (1988-1990). rawat siang kurang dari 14jam juga terrnasukjenis minor.
Walaupun menggunakan batas umur yang berbeda, Penggolongan tindakan seperti ini berakibat cara kerja
survei epiderniologi d i Jakarta juga rnenemukan yang kurang ketat tentang penilaian pra bedah.
peningkatan dari 1,7% ke 57% dalam kurun waktu 10 Sebaiknya tindakan dianggap "berisiko tinggi" dan
tahun (1992-1993 dan 2001-2002). "rendah", bergantung pada tingkat pengendalian glukosa
Peran pengetahuan tentang patofisiologi yang makin darah, jenis komplikasi yang ada dan sifat tindakan.
lengkap serta penggunaan obat antidiabetes yang baru
seperti analog insulin (insulin lispro, insulin glargine)
dan repaglinid, troglitason di samping obat lama, telah PENlLAlAN PRA BEDAH
berhasil memperpanjang urnur pengidap diabe~es.Di
antaranya mungkin bertambah jurnlah pasien yang pada Jenis Diabetes dan Tingkat Pengendalian Glukosa
suatu saat perlu rnengalami pembedahan. DM tipe 1 perlu insulin. Pada DM tipe 2 insulin kadang-
Tanpa maksud rnengecilkan segi persiapan mental kadang dapat ditangguhkan sesudah tindakan singkat
pada seseorang yang akan mengalarni pembedahan, selesai.
tulisan ini mendahulukan aspek klinis operasi. Periksalah catatan konsentrasi glukosa darah,
Tetap perlu diingatkan bahwa petunjuk yang konsentrasi glukosa sewaktu, fruktosarnin (pengendalian
diterima oleh pasien yang akan menjalani tindakan di 2-3 minggu sebelumnya), HbAlC (pengendalian 2-3 bulan
klinik siang seperti endoskopi usus (tumor ganas?), sebelurnnya). Catatan glukosa darah sebaiknya berupa
angiografi koroner, pemasangan stent, umumnya konsentrasi puasa, postprandial dan sebelum rnakan.
menyebutkan supaya pasien datang dalarn keadaan Bila pengendalian tidak baik, pembedahan rnungkin
puasa, menghentikan semua obat (termasuk injulin!). perlu diundur untuk menetapkan dosis baru insulin atau
Dengan sendirinya timbul hiperglikemia sesudat- dosis insulin sesudah beralih dari obat hipoglikerniaa oral
tindakan yang disebut tadi, suatu akibat yang tidak (OHO).
perlu. O H 0 kerja panjang seperti klorproparnid dan
Segi persiapan mental akan mernbahas pfrlunya glibenklamid harus diganti dengan OH0 kerja pendek
menghubungi dokter primer yang biasa rnenangani pasien tanpa metabolit yang bersifat hipoglikemiaa seperti glipizid,
diabetes ini. gliklazid, atau OH0 kerja sangat singkat seperti repaglinid.
DIABTES MELITUS DALAM PEMBEDAHAN
Pemantauan Glukosa GD <80 mgldl: hentikan insulin, bolus glukosa 50% i.v. (25
Selama pembedahan konsentrasi glukosa harus ditetapkan: ml). Sesudah GD >80 mg, infus insulin mulai lagi. Mungkin
perlu penyesuaian pedoman ini selanjutnya.
1). Sebelum induksi anestesia; 2). 30 menit sesudah
Kebutuhan insulin berkurang: pasien dengan diit saja,
induksi; 3). Setiap 45 menit selama tindakan; 4). Pada akhir O H 0 atau insulin
tindakan; 5). 30 menit sesudah sadar; 6). Setiapjarn selama
6 jam atau sampai boleh rnakan. - 50 U sehari, penyakit endokrin lain.
Kebutuhan insulin naik: obesitas, sepsis, terapi steroid,
cangkok ginjal, pintas koronerjantung.
Pemeriksaan glukosa lebih sering (tiap 30 menit) bila
glukosa >200 mg/dl dan tiap 15 rnenit jika <80 mg/dl
selarna anestesia.
PEMBEDAHAN RAWAT JALAN
lnfus Glukosa
Tujuannya ialah pengendalian konsentrasi glukosa dan Cara ini dapat menguntungkan pasien, karena ia dapat
pencegahan hipoglikemiaa. Juga sebagai pernasok pulang sesudah tindakan bedah selesai. Walaupun tindakan
energi untuk menekan pembentukan gliserol dan asarn termasuk bedah minor, ada kemungkinan diperlukan
lemak serta mengurangi katabolisme protein, yang dapat anes~esiaumum. Dalam ha1 ini insulin perlu digunakan dan
rnengharnbat pernulihan. Laju infus 0,07-0,l g glukosal cara infus insulin sebaiknya dipakai. Jika anestesia umum
kg/jarn ternyata rnemadai. tidak diperlukan, pasien sebaiknya mendapat giliran sepagi
DIABETES MILITUS
rnungkin, jadi sebelurn atau sesudah rnakan pagi. Kalau ia PERSIAPAN PASIEN SECARA PSlKOLOGlS
harus rnenunggu lama, penggunaan insulin lalu rnernakai
cara infus insulin. Pedornan untuk tindakan bedah minor Keadaan sakit rnerupakan sesuatu yang rnernberatkan
tertera di bawah ini. pasien apalagi jika ia perlu rnenjalani pernbedahan.
Warga masyarakat yang sudah rnaju dengan rnudah
rnendapat pengetahuan berbagai bidang dan akan
ASUHAN PASCA-BEDAH rnerninta penjelasan tentang perlunya pernbedahan.
Pengetahuan akan rnenarnbah kekuatan ke arah
lnfus glukosa dan insulin dilanjutkan sarnpai pasien ldapat positif, kata Maslow, seorang psikolog dan rnengurangi
rnakan lagi dan kernudian kernbali ke cara pengo3atan kernungkinan perjalanan pascabedah yang buruk.
sebelurnnya. Informed Consent (izin berdasarkan pernaharnan) dari
Bila infus insulin akan dihentikan, insulin subtutan pasien rnernbuka 3 jalan:
harus segera disuntikkan, karena insulin i.v. tidak ber3eran pernbahasan risiko dan rnanfaat tindakan. bedah
lagi sejak 30 rnenit penghentian infus. Bagairnana kita rnenolong pasien rnernpersiapkan dirinya secara
rnulai dengan terapi insulin pasca bedah? ernosional rnenghadapi "serangan" terhadap
tubuhnya.
Gavin rnernakai cara berikut :
pengetahuan tentang kejadian pasca bedah yang
Hitung jurnlah insulin selarna 24 jam (=dosis lama)
dapat diperkirakan, rnenarnbah rasa rnarnpu kendali
Dosis baru ialah 8C-100%jurnlah ini, diberikan sebagai
pasien.
insulin reguler sebelurn rnakan pagi (25%), sebelurn
penjelasan tentang tugas dokter dan karyawan
rnakan siang (25%) sebelurn rnakan rnalarn (25%),
rurnah sakit selarna rnasa pasca bedah dapat
sebelurn tidur (25%) sebagai NPH.
rnernberikan garnbaran tentang pertolongan yang
Tujuan: GD 120-220 rng/dl.
dapat diharapkan.
Diteruskan untuk mendapat dosis insulin tepat, atau
dosis sebelurn pembedahan.
KESIMPULAN
REFERENSI
:;<.!'?'
&; '
,;;$@,: , ,,
-$
!., : .,:'%'!.<.,
I
.i
'
.
,Y ..%
, . Qrqjptes
.,,; .,,
lnsipidus :2$37
,,., > :-,
,., : ?,,.,*
,,s',+ !: '., ,$ ,: 2
.. ,4
. . !.,
A
. ,
T u .,',<~ #....-,>,:ap o f i s i s 2 m., , :
:; r
.:,.
, C':i.O,. ' ,
.
, .>:;
. ,.,.$:$-
. ...,: ,:':$',
i':.:;;'..
. - .
,;,,*.
..(.
.,..I
.
-$+.$'-::
,'t
,,
, ,,
Hip'$.@$$&$448 ,
. , ..
/ I
. . ;;iz: ,:,,
;:, ,a"'t!?$i<i>:;2,.
:.>.g,;:.
.
, .. , .,
' :
,.
.. . Nod$ *@2455
- ., +,$
',
._
emik 24..;l"&!:
:
. "F, . :
: ,."ir,.
.';
Karsino~aTiroid 24'11
C.'
DIABETES INSIPIDUS
Asman Boedi Santoso Ranakusuma, Imam Subekti
Diabetes insipidus adalah suatu penyakit yang jarang Diabetes insipidus sentral (DIS) disebabkan oleh
diternukan. Penyakit ini diakibatkan oleh berbagai penyebab kegagalan penglepasan horrnon anti- diuretik ADH yang
yang dapat rnengganggu rnekanisrne neurohypophyseal- secara fisiologi dapat rnerupakan kegagalan sintesis
renal reflex sehingga rnengakibatkan kegagalan tubuh atau penyirnpanan. Secara anatornis, kelainan ini terjadi
dalarn rnengkonversi air. Kebanyakan kasus-kasus yang akibat kerusakan nukleus supraoptik, paraventrikular dan
pernah diternui rnerupakan kasus idiopatik yang dapat filiforrnis hipotalarnus yang rnenyintesisADH. Selain itu DIS
berrnanifestasi pada berbagai tingkatan urnur dan jenis juga tirnbul karena gangguan pengang-kutan ADH akibat
kelarnin. kerusakan pada akson traktus supraoptikohipofisealis
dan akson hipofisis posterior di rnana ADH disirnpan
untuk sewaktu-waktu dilepaskan ke dalarn sirkulasi jika
GEJALA KLlNlS dibutuhkan.
Secara biokirniawi, DIS teriadi karena tidak adanya
Keluhan dan gejala utarna diabetes insipidus adalah sintesis ADH, atau sintesis ADH yang kuantitatif
poliuria dan polidipsia. Jurnlah cairan yang dirninurn tidak rnencukupi kebutuhan, atau kuantitatif cukup
rnaupun produksi urin per 24 jam sangat banyak, dapat tetapi rnerupakan ADH yang tidak dapat berfungsi
rnencapai 5-10 liter sehari. Beratjenis urin biasanya sangat sebagairnana ADH yang normal. Sintesis neurofisin
rendah, berkisar antara 1 001-1 005 atau 50-200 rnosrnoll suatu binding protein yang abnormal, juga dapat
kg berat badan. Selain poliuria dan polidipsia, biasanya rnengganggu penglepasan ADH. Selain itu diduga
tidak terdapat gejala-gejala lain kecuali jika ada penyakit terdapat pula DIS akibat adanya antibodi terhadap ADH.
lain yang rnenyebabkan tirnbulnya gangguan pada Karena pada pengukuran kadar ADH dalarn serum secara
rnekanisrne neurohy-pophyseal-renal reflex tersebut. radioimmunoassay, yang rnenjadi marker bagi ADH
Selarna pusat rasa haus pasien tetap utuh, konsentrasi adalah neurofisin yang secara fisiologis tidak berfungsi,
zat-zat yang terlarut dalarn cairan tubuh akan rnendekati rnaka kadar ADH yang normal atau rnenfngkat belurn
nilai normal. Bahaya baru tirnbul jika intake air tidak dapat rnernastikan bahwa fungsi ADH itu adalah normal
dapat rnengirnbangi pengeluaran urin yang ada dengan atau rneningkat. Terrnasuk dalarn klasifikasi DIS adalah
akibat pasien akan rnengalarni dehidrasi dan peningkatan diabetes insipidus yang diakibatkan oleh kerusakan
konsentrasi zat-zat yang terlarut. osrnoreseptor yang terdapat pada hipotalarnus anterior
dan disebut Verneys omoreceptor cells yang berada di
luar sawar darah otak.
duct melewati medula yang hipertonis. Karena ADH juga terbatas sehingga walaupun disebut diuresis air murni selalu
menyebabkan keseimbangan osmotik antara collecting masih ada walaupun sangat minim zat-zat terlarut yang
ductdan jaringan interstisial medula, maka air secara keluar bersama urin. Pada diuresis umumnya zat-zat terlarut
progresif akan direabsorbsi kembali sehingga terbentuk akan membuat berat jenis urin berkisar antara 1010 atau
urin yang terkonsentrasi. 300 mOsmol/kg berat badan, yang jarang lebih tinggi lagi
karena juga disebabkan akibat aliran urin yang amat cepat
sehingga reabsorbsi airjuga terbatas. Secara singkat dapat
MEKANISME DlLUSl (PELARUTAN) dikatakan bahwa berat jenis atau osmolalitas urin yang
sangat rendah adalah diuresis air murni sedangkan berat
Jika ADH tidak disekresi, misalnya pada orang yang jenis urin yang mendeteksi iso-osmotik adalah diuresis zat-
terhidrasi baik, struktur-struktur distal tetap tidak zat terlarut atau kombinasi air dan zat-zat terlarut.
permeabel terhadap air. Dengan demikian sewaktu urin
yang hipotonis melewati tubulus distal, Na+ akan lebih
banyak dikeluarkan sehingga osmolalitas urin semakin PEMERIKSAAN KHUSUS UNTUK MENEGAKKAN
berkurang. Selanjutnya urin yang sangat hipotonis DIAGNOSIS DIABETES INSIPIDUS
memasuki collecting duct yang juga relatif tidak permeabel
sehingga memungkinkan ekskresi sejumlah besar urin Setelah dapat ditentukan bahwa poliuria yang terjadi
yang terdilusi. adalah diuresis air murni, maka langkah selanjutnya adalah
untuk menentukanjenis penyakit yang menyebabkannya.
Untuk itu tersedia uji-uji coba berikut :
DIAGNOSIS BANDING ANTARA POLlURlA DAN Hickey-Hare atau Carter-Robbins test, pem berian
DIABETES INSIPIDUS infus larutan garam hipertonis secara cepat pada orang
normal akan menurunkan jumlah urin, sedangkan pada
Pada tahap pertama perlu dijawab pertanyaan seperti di
diabetes insipidus urin akan menetap atau bertambah.
bawah ini :
Apakah bahan utama yang membentuk urin pada Pemberian pitresin akan menyebabkan turunnya jumlah
urin pada pasien DIS dan menetapnya jumlah urin pada
poliuria tersebut adalah airtanpa atau dengan zat-zat
pasien DIN.
yang terlarut.
Kekurangan pada pengujian ini adalah :
Apakah yang menyebabkan poliuria tersebut adalah
pada sebagian orang normal, pembebanan larutan
pemasukan bahan tersebut yang berlebihan ke ginjal
garam akan menyebabkan terjadinya diuresis solute
atau pengeluaran yang berlebihan.
yang akan mengaburkan efek ADH.
Apakah yang menyebabkan diuresis ini faktor renal
atau ekstrarenal. interpretasi penguiian coba ini adalah all or none
sehingga tidak dapat membedakan defect partial
Pertama ditentukan apakah diuresis tersebut atau komplit.
disebabkan oleh air atau zat-zat yang terlarutjika ternyata
zat-zat yang terlarut maka langkah selanjutnya adalah Fluid deprivation rnenurut Martin Goldberg.
menentukan jenis zat-zat yang terlarut tersebut. Jika Sebelum penguiian dimulai, pasien diminta untuk
jenis diuresis sudah dapat ditentukan berupa air, zat- zat mengosongkan kandung kencingnya kemudian di-
tertentu atau kombinasi air dan zat-zat yang tertentu, timbang berat badannya, diperiksa volume dan berat
maka selanjutnya ditentukan apakah karena terjadi suatu jenis atau osmolalitas urin pertama. Pada saat ini
pemasukan yang berlebihan atau pengeluaran yang diambil sampel plasma untuk diukur osmolalitasnya.
berlebihan. Selanjutnya harus dipisahkan apakah gejala Pasien diminta buang air kecil sesering mungkin
ini disebabkan oleh faktor renal atau ekstrarenal. paling sedikit setiap jam.
Cara yang paling sederhana untuk menentukan Pasien ditimbang setiap jam bila diuresis lebih dari
apakah pasien poliuria mengalami diuresis air atau zat- 300 ml/iam atau setiap 3 jam bila diuresis kurang
zat yang terlarut adalah dengan pengukuran berat jenis dari 300 mi/jam.
urin atau lebih baik lagi osmolalitas urin. Secara umum Setiap sampel urin sebaiknya diperiksa osmolalitasnya
diuresis air murni (pure waterdiuresis) oleh sebab apapun dalam keadaan segar atau kalau ha1 ini tidak mungkin
akan mempunyai beratjenis kurang dari 1005 atau kurang dilakukan semua sampel harus disimpan dalam botol
dari 200 mOsmol/kg berat badan. Nilai terendah pada yang tertutup rapat serta disimpan dalam lemari es.
manusia adalah 1001 atau 50 mOsmol/kg berat badan. Pengujian dihentikan setelah 16jam atau berat badan
Hal ini disebabkan karena aliran urin yang sangat cepat menurun 3-4% tergantung mana yang terjadi lebih
menyebabkan reabsorbsi zat-zat yang terlarut sangat dahulu.
Pengujian dilanjutkan dengan:
Tabel 1. Etiologi Diabetes lnslpldus yang Sensitlf
Uji nikotin ~erhada~Vdso@&~th
Pasien diminta untuk merokok dan menghisap dalam-
Bentuk idiopatik
dalam sebanyak 3 batang dalam waktu 15-20 menit. Bentuk non-familiar
Teruskan pengukuran volume, berat jenis dan Bentuk familiar
osmolalitas setiap sampel urin sampai osmolalitas/ Pasca hipofisektomi
berat jenis urin menurun dibandingkan dengan Trauma
sebelum diberikan nikotin. Fraktur dasar tulang tengkorak
Tumor
Kemudian yii coba diteruskan dengan : Karsinoma metastasis
Uji Vasopresin : Kraniofaringioma
Berikan Pitresin dalam minyak 5 m, intramuskular. Kista supraselar
Pinealoma
Ukur volume, berat jenis, dan osmolalitas urin pada
Granuloma
diuresis berikutnya atau 1 jam kemudian.
Sarkoid
Tuberkulosis
Pada Orang Normal Sifilis
Akan terjadi peningkatanosmolalitas urin maksimal sampai lnfeksi
1000 mOsmol/kg berat badan. Tidak adanya peningkatan Meningitis
osmolalitas lebih lanjut setelah pemberian nikotin dan Ensefalitis
pitresin menunjukkan adanya stimulasi penglepasan Landry-Guillain-Barre's Syndrome
ADH yang maksimal dan Respons ginjal yang maksimal Vaskular
Trombosis atau perdarahan serebral
terhadap ADH.
Aneurisma serebral
Postpartum necrosis (Sheehan's syndrome)
Defect Osmoreseptor Histiocytosis
Pada defect parsial terjadi sedikit peningkatan osmolalitas Granuloma eosinofilik
urin, pada defect yang komplit tidak terjadi peningkatan Penyakit Schuller-Christian
osmolalitas urin sama sekali. Peningkatan osmolalitas urin
setelah pemberian nikotin dan pitresin menunjukkan bahwa
stimulasi non-osmotik dapat menyebabkan peningkatan PENGOBATAN DIABETES INSIPIDUS
sekresi ADH dan tubulus ginjal belum jenuh oleh ADH
endogen. Pengobatan diabetes insipidus harus disesuaikan dengan
gejala yang ditimbulkannya. Pada pasien DIS parsial
Defect Reglo hypoth.l.miconeurohypophyse./ls dengan mekanisme rasa haus yang utuh tidak diperlukan
Pada partial fluid deprivation defect akan terjadi peningkatan terapi apa-apa selama gejala nokturia dan poliuria tidak
osmolalitas urin sedikit, sedangkan pada defect komplit mengganggu tidur dan aktivitas sehari-hari. Tetapi pasien
0s-molalitas tidak akan meningkat sama sekali. Nikotin
dengan gangguan pada pusat rasa haus, diterapi dengan
tidak menimbulkan Respons apa-apa, akan tetapi pitresin
pengawasan yang ketat untuk mencegah terjadinya
akan meningkatkan osmolalitas urin. Hal ini menunjukkan
dehidrasi. lni juga berlaku bagi orang-orang yang dalam
adanya defect sentral dan Respons tubular yang normal. keadaan normal hanya menderita DIS parsial tetapi
pada suatu saat kehilangan kesadaran atau tidak dapat
Defect Respons Tubular
berkomunikasi.
Baik deprivation test, nikotin dan pitresin, tidak akan
Pada DIS yang komplit biasanya diperlukan terapi
menghasilkan peningkatan osmolalitas urin pada defect
hormon pengganti (hormonal replacemen). DDAVP
tubular komplit. Pada partial fluid deprivation defect
(1 -desamino-8-d-arginine vasopressin) merupakan obat
akan menyebabkan sedikit peningkatan osmolalitas urin
pilihan utama untuk DIS. Obat ini merupakan analog
sedangkan nikotin dan Setelah dapat ditentukan apakah
arginine vasopressin manusia sintetik, mempunyai
diabetes insipidus yang diderita merupakan DIS atau
lama kerja yang panjang dan hanya mempunyai sedikit
DIS maka selanjutnya perlu dicari etiologinya walaupun
efek samping jarang menimbulkan alergi dan hanya
sebagian besar idiopatik. Untuk itu diperlukan anamnesis
mempunyai sedikit pressor effec). Vasopressin tannate
mengenai penyakit keluarga, trauma, operasi, radiasi,
dalam minyak (campuran lysine dan arginine vasopressin)
penyakit dahulu dan pemeriksaan khusus lainnya seperti
memerlukan suntikan setiap 3-4 hari. Vasopressin dalam
kampimetri, foto sela tursika, foto BNO-IVP, ultrasonografi,
aqua hanya bermanfaat untuk diagnostik karena lama
scanning dan lain-lain atas indikasi. Daftar penyebab
kerjanya yang pendek.
diabetes insipidus dapat dilihat seperti dalam tabel 1.
DIABETES INSIPIDUS
Karbamazepin
Tabel 2. Penyebab Diabetes Insipidus Nefrogenetik
Suatu antikonvulsan yang terutarna efektif dalarn
yang Didapat
pengobatan tic douloureux, rnernpunyai efek seperti
a. Penyakit ginjal kronik klofibrat tetapi hanya rnernpunyai sedikit kegunaan dan
-Penyakit ginjal polikistik
tidak dianjurkan untuk dipakai secara rutin.
-Medullary cystic disease
- Pielonefritis
- Obstruksi ureteral
- Gagal gainjal lanjut REFERENSI
b. Gangguan elektrolit
- Hipokalernia Goldberg, Martin. Abnormalities in the renal excretion of water
- Hiperkalsemia pathophysiology and differential diagnosis. Med Clin North
c. Obat-obatan Am, Philadelphia, London, Toronto, Sydney: WE3 Saunders
- Litium CO;1963; 47:4:91526-.
- Derneklosiklin Leaf, Alexander. Diabetes insipidus. In: Cecil Textbook of
- Asetoheksarnid Medicine. 15th ed, Tokyo:WB Saunders Co-lgaku Shoin Ltd;
- Tolazamid 1979.p.20101-.
- Glikurid Singer, Irwin. Differential diagnosis of polyuria and diabetes
- Propoksifen insipidus. Med Clin North Am, Philadelphia, London,
- Arnfolarisin Toronto, Sydney: WB Saunders Co, March; 1981 :65:2:303-
- Vinblastin 20.
- Kolkisin Schrier, Robert W, Leaf, Alenxander. Effect of hormones on water
sodium chloride and potassium metabolism. In: William's
d. Penyakit Sickle Cell
(ed), Textbook of Endocrinology, Sixth ed, Tokyo: WB
e. Gangguan diet
Saunders Co-lgaku Shoin Ltd; 1981.p.10326-.
- Intake air yang berlebihan
- Penurunan intake NaCl
- Penurunan intake protein
f. Lain-lain
- Multipel rnieloma
- Arniloidosis
- PenyakitSjogren's
- Sarkoidosis
TUMOR HIPOFISIS
Pradana Soewondo
antar gigi; large beefy hands and feet; sweaty palms; dan Tabel 4. ~*aluadtbBr&i$
skin tags.
Kadar serum dar~hormon-hormon berikut ini sebaiknya
Garnbaran klinis sindrom Cushing rneliputi facies d~periksadengan menggunakan sampel darah pagi hari *
plethora, deposisi lernak supraklavikular, lernak servikal Prolaktin
posterior, acanthosis nigricans, jerawat, hirsutisrne, kulit LH, FSH dan testosteron atau estradiol
tipis, ecchymoses, and violaceous striae. Pada sindrorn TSH dan tiroksin
Cushing lanjut, dapat diternukan muscle wasting yang ACTH dan kortisol
nyata pada lengan atas dan paha, dan pasien rnungkin lnsulln like growth factor 1
tidak rnarnpu untuk berubah posisi dari duduk ke berdiri * Kadar korttsol dan testosteron pal~ngtinggi pada pagl hart
tanpa rnenggunakan bantuan tangan.
Laki-laki dengan hipogonadisrne mernpunyai testis
yang kecil dan lunak, serta perturnbuhan rambut yang Tabel 5. Tes ~iagnbsfi&bef&@@~~~m9~gt$~pdi$is
rnenurun. Hal ini menunjukkan defisiensi testosteron Aksis Tes
Growth hormone IGF-1, ITT, GH-RH/arginine, arginine
dalarn jangka cukup lama. Fine wrinkling pada kulit wajah
Adrenocorticotropic Cortisol (pagi), LDCT, SDCT, overnight
merupakan harnbaran khas dan rnungkin rnerupakan hormone rnetyrapone test, ITT
akibat defisiensi testosteron dan GH. Gonadotropins (LH Estradiol (testosteron bebas dan
Perneriksaan neurooftalmologi berupa tajam and FSH) testosteron total pada laki-laki), FSH,
penglihatan lapang pandang, dan pergerakan bola rnata LH, prolactin
penting dilakukan pada pasien dengan rnakroadenoma. Thyroid-stimulating FT, index (free T,), TSH
tajarn penglihatan dapat menurun pada satu atau hormone
FSH = Follicle-stimulating hormone; FT, = Thyroxine; GH-RH =
keduabelah rnata. Refleks cahaya pada pupil juga dapat Growth hormone-releasing hormone; IGF-1 = Insulin-like growth
abnormal. Penglihatan warna juga dapat terkena, berupa factor- 7 ; ITT = Insulin tolerance test; LDCT = Low-dose cosyntropin
hemiakrornatopsia biternporal terhadap warna merah. test; LH = Luteinizing hormone; SDCT = Standard-dosecosyntropin
test; TSH = Thyroid-stimulating hormone
Karena kiasrna optikurn terletak dekat dengan
tuberkulurn sela rnaka sering ditemukan kompresi kiasma.
'
Kelainan utama pada kornpresi kiasrna optikum adalah Tabel 6. Tes Diagnostik ~ 6 l & b i h ~ ~ l ' & m o n a ' h ~ p ~ 1 s i s
quadranopsia superior biternporal. Lesi yang lebih besar
Aksis Tes
dapat rnenyebabkan hemianopsia biternporal. Perneriksaan
PRL Prolaktin
lapang pandang selain dengan rnetode konfrontasi
GH IGF-1, OGTT
dapat juga digunakan perimetri Goldman. Namun studi
ACTH 24-h UFC, LDDST, tes LDDSTI
terbaru menganjurkan penggunaan kornputer (Allergan
CRH, midnight salivary and serum
Humphrey). cortisol
Gonadotropins (LH FSH, LH, a- and P-subunits
and FSH)
PEMERIKSAAN PENUNJANG TSH FT, index (free T,), T, TSH
ACTH = Adrenocorticotropic hormone; CRH = Cortlcotropin-
Pemeriksaan Laboratorium releasing hormone; FT, = Thyroxine, FSH = Follicle-stimulating
hormone, GH = Growth hormone; IGF-1 = Insul~n-likegrowth
Diagnosis sekresi horrnon hipofisis yang rneningkat factor- 7, LDDST = Low-dose dexamethasone suppression test;
atau rnenurun dibuat berdasarkan ternuan biokimia. LH = Luteinizing hormone; OGTT = Oral glucose tolerance test;
Hipopituitarisrne diduga pada keadaan di rnana konsentrasi PRL = Prolactin; T, = triiodothyronine; T, = Thyroxine; TSH =
Thyroid-stimulating hormone, UFC = Urinary free cortisol
hormon perifer rendah namun tanpa disertai peningkatan
horrnon tropiknya.
Perneriksaan laboratoriurn rneliputi pemeriksaan horrnon tertentu, karena ini rnerupakan pendekatan yang
kadar basal horrnon dan pengukuran dinarnis kadar paling cost-effective. Tes horrnon dinamis dilakukan untuk
horrnon, tergantung dari jenis tumornya. Sernua tumor rnenilai fungsi tumor dan untuk menyingkirkan diagnosis
harus diperiksa kadar hormon basal untuk skrining, banding. Selain itu juga dapat untuk rnenilai kapasitas
terrnasuk di dalamnya perneriksaan prolactin, thyrotropin, fungsi hipofisis anterior.
thyroxine, adrenocorticotropin, cortisol, LH, FSH, estradiol,
testosterone, g r o w t h hormone, insulinlike g r o w t h factor- 7
(IGF- 7), and a l p h a subunit glycoprotein. Sernentara itu, PENCITRAAN
kepustakaan lain hanya rnenganjurkan pemeriksaan kadar
prolaktin pada keadaan dirnana tidak ada gejala atau Foto X-rays biasa kurang baik untuk pencitraan jaringan
tanda yang rnengarahkan pada kelebihan atau kekurangan lunak, sehingga sudah digantikan oleh CTscan dan MRI.CT
scan cukup spesifik dan dapat mendeteksi tumor dengan PENGOBATAN
kalsifikasi, namun detailnya masih kalahjika dibandingkan
dengan MRI. CT scan lebih baik dalam memperlihatkan Tujuan utama pengobatan tumor hipofisis ialah
struktur tulang dan kalsifikasi pada jaringan lunak mengembalikan fungsi hipofisis senormal mungkin dan
daripada X ray dan MRI. CTscanjuga bergunajika terdapat mencegah terjadinya kambuhan massa tumor. Tujuan lain
kontraindikasiterhadap penggunaan MRI, seperti pasien adalah memperbaiki gangguan penglihatan, mengatasi
dengan pacujantung. Kelemahan CTscan yang lain adalah gangguan neurologis, serta memperbaiki gangguan
pajanan terhadap sinar radiasi yang tinggi. Hal-ha1 inilah endokrin dan metabolik.
yang membuat MRI merupakan modalitas terpilih untuk Cara pengelolaan terbaik untuk tumor hipofisis,
pencitraan hipofisis. harus ditentukan secara komprehensif dengan memper-
MRI lebih mahal jika dibandingkan dengan CT scan, timbangkan beberapa faktor, yaitu: adanya gangguan
namun memberikan gambaran yang lebih jelas terhadap endokrin terkait, besar dan ekspansi massa tumor, usia
strukturjaringan lunak dan pembuluh darah, selain itu juga serta keadaan klinis pasien.
tidak terjadi pajanan terhadap radiasi pengion. Resolusi Pilihanterapi yang tersedia ialah: terapi medikamentosa
yang tinggi membuat MRI dapat mengenali lesi kecil dan primer (terapi supresi hormon dengan bromokriptin dan
dapat diperlihatkan pula hubungannya dengan struktur analog somatostatin) dan terapi substitusi hormon
sekitar. Sensitivitas MRI untuk mendeteksi mikroadenoma (perioperatif dan post operatif), radiasi eksterna dan
(yang dibuktikan dengan operasi) mencapai loo%, jauh tindakan bedah (adenomektomi).Pada umumnya, pasien
lebih baik jika dibandingkan dengan CTscan yang hanya dengan tumor hipersekresi ACTH dan GH dilakukan
mencapai 50%. Spesifitas dan sensitivitas MRI mecapai terapi tindakan bedah. Sedangkan untuk pasien dengan
90% pada tumor sekretori. Pemberian gadolinium prolaktinoma pilihannya menjadi lebih sulit serta masih
diethylenetriamine pentaacetic acid (DTPA) meningkat kan banyak silang pendapat. Terapi gen merupakan terapi
tingkat deteksinya. Angiografi serebral tidak dikerjakan alternatif yang dapat dipertimbangkan, disamping terapi
secara rutin, dan hanya dikerjakan jika dicurigai terdapat klasik yang selama ini dilaksanakan.
lesi vaskular. Apapun terapi yang dipilih, kasus dengan tumor
hipofisis harus selalu diamati untuk menilai terjadinya
kambuhan penyakit ataupun kemungkinan hipopituitarism.
DIAGNOSIS Edukasi perlu diberikan sehubungan dengan terapi
substitusi hormon dalam rangka meningkatkan kualitas
Penatalaksanaan pasien dengan tumor hipofisis tentunya hidup pasien.
dimulai dengan diagnosis yang akurat. Diagnosis yang
akurat memerlukan beberapa unsur, yaitu :
Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap dan KESIMPULAN
seksama
Review gambaran radiologis (terutama MRI) Adanya gejala dan tanda endokrin dapat merupakan
Penentuan ada tidaknya hipersekresi atau defisiensi pertanda dini tumor hipofise
hormon Penilaian status hormonal sebaiknya dilakukan pada
Korelasi antara temuan klinis, anatomis dan semua tumor hipofisis
hormonal. Pilihan pengobatan sebaiknya dilakukan secara
komprehensif
Diagnosis biasanya sudah cukupjelas setelah anamnesi
Tindak lanjut dan edukasi sangat penting bagi kualitas
dan pemeriksaan fisik, namun perlu dikonfirmasikan
hidup pasien
dengan pemeriksaan radiologis dan laboratorium.
Telah terdapat beberapa konsensus mengenai
diagnosis dan penatalaksanaan akromegali dan
REFERENSI
prolaktinoma, namun sayangnya belum ada konsensus
mengenai gangguan hipofisis yang lain. Namun secara Daniels Gilbert, Joseph Martin. Neuroendocrine regulation and
umum, jika pasien sudah didiagnosis menderita tumor diseases of the anterior pituitary and hypothalamus. Dalam :
hipofisis maka diperlukan follow up seumur hidup untuk Isselbacher, Braunwald, et al. Harrison's Principles of Internal
Medicine. Volume 2. Thirteenth Edition. McGraw-Hill; 1994.
mendeteksi rekurensi, memonitor pemberian hormon dan p. 1891-918.
untuk mengobati komplikasi yang timbul karena tumor Hamrahian Amir. Pituitary Disorders. The Cleveland Clinic.
tersebut. Published July 19, 2002. Disitasi dari : h t t p : / / w w w .
TUMOR HIPOFISIS 2447
clevelandclinicmeded.com/ d i s e a s e m a n a g e m e n t 1
endocrinology/ pituitary/pituitary.htm Disitasi tanggal 30
Januari 2006.
Hurley David, Ken KY Ho. Pituitary disease in adults. Series Editors:
Donald J Cl~isholmand Jefiey D Zajac. MJA Practice Essentials
-Endocrinology. MJA 2004; 180 (8): 41925- Disitasi dari :
http://www.mja.com.au/public/issues /180-08-1904041
hurl05ll-fm.htm1 Disitasi tanggal 30 Januari 2006.
Indrajit IK, N Chidambaranathan, K Sundar, 1 Ahme. Value of
dynamic MRI imaging in pituitary adenomas. Ind J Radio1
Imag 2001 11:4:185190-. Disitasi dari : http://www.ijri.
org/20011104/neurorad.htm Disitasi tanggal 30 Januari
2006.
Kattah Jorge. Pituitary tumors. Disitasi dari : http://www.
emedicine.com/ neuro/ topic312.htm. Last Updated: January
18,2002 Disitasi tanggal 30 Januari 2006.
Klachko David. Pituitary microadenomas. Disitasi dari : http://
www.emedicine.com/ med/ topic2973.htm Last Updated:
August 16,2005 Disitasi tanggal 30 Januari 2006.
Levy, Lightman. Fortnightly Review: Diagnosis and management
of pituitary tumours. University of Bristol, Department of
Medicine, Bristol Royal Infirmary. BMJ 1994;308:108791-
23) April). Disitasi dari : http://bmj.bmjjournals.com/cgr/
content/ fu11/3081087/6936/ Disitasi tanggal 30 Januari
2006.
Mary Lee Vance. Treatment of patients with a pituitary adenoma:
one clinician's experience. Neurosurg Focus 16(4), 2004.
American Association of NeurologicalSurgeons.MEDSCAPE.
Diabetes and Endocrinology. Disitasi dari : http://www.
medscape.com/viewarticle/474897?src=search.Disitasi
tanggal 30 Januari 2006.
Mulinda James. Pituitary macroadenomas. Disitasi dari : http://
www.emedicine.com/ med/ topicl379.htm. Last Updated:
January 17,2006 Disitasi tanggal 30 Januari 2006.
Pituitary Network Association. One out of five adults worldwide
may have a pituitary tumor, new study shows one third
of these mostly non-cancerous tumors may cause serious
disorders. San Antonio, TX - May 4th, 2001. Last Revised
: August 2003. Disitasi dari : http://www.pituitary.com/
news/Pituitary News Updates/PituitaryNews/PNA
Pharmacia News Flash. php Disitasi tanggal 30 Januari
2006.
HIPOTIROID
Achmad Rudijanto
- Sesak
Suara yang rnemberat
Menoragi
Sindrorn Carpal tunnel
Efusi rongga tubuh
Parestesi
Atralgi
Gangguan pendengaran
Gangguan haid
di sarnping tanda dan gejala tersebut, dapat ditemui adanya pernbesaran kelenjar tiroid yang merata (difus) pada beberapa
penyakit
akan menghambat proses pendewasaan sistem reproduks~ membantu diagnosis pasien dengan hipotiroid. Hanya
dan masa pubertas akan timbul terlambat. Pada wanita pada keadaan awal hipotiroid dan hipotiroid ringan,
dewasa hipotiroid yang berat menimbulkan penurunar, sering tanda-tanda fisik tidak diketemukan.
libido dan gagalnya ovulasi. Sekresi progresteror Pemeriksaan darah
menurunsedangkan proliferasi endometrium tetap Pemeriksaan darah untuk mengetahui kadar hormon
berlangsung dan sering menimbulkan menstruasi yanc merupakan ha1yang sangat penting guna menegakkan
tidak teratur. Sekresi LH terganggu, terjadi atrofi ovarium diagnosis. Dua macam test, yakni pengukuran kadar
dan gangguan menstruasi sampai amenoroe. Kesuburuar] TSH dan T4 (khususnya T4 bebas) merupakan
menurun, dan bila terjadi kehamilan sering mengalam pemeriksaan yang spesifik dan dipergunakan untuk
abortus spontan atau kelahiran premature. menegakkan diagnosis hipotiroid. Peningkatan kadar
Metabolisme androgen dan estrogen terganggu TSH dan menurunnya kadar T4 bebas menunjukkan
sekresi androgen mengalami penurunan dan metatolisme adanya hipotiroid.
testoteron beralih dari androsteron menjadi etiokolanolon. Pemeriksaan tunggal kadar T4 total tidak dapat
Sintesis protein (globulin) pengikat hormon sex mangalamr memberikan kepastian diagnosis hipotiroid. Hal ini
penurunan sehingga konsentrasi testoteron dan estradiol mengingat bahwa T4 setelah dilepaskan dari kelenjar
dalam bentuk terikat diplasma menurun, sedangkan tiroid akan berikatan dengan protein pengikat (thyroid
testoteron dan estradiol bebas meningkat. binding globulin = TBG, thyroid binding pre-albumin
Terjadi penurunan kecepatan metabolism^ basal = TBPA, maupun albumin) sehingga tidak aktif. Hanya
(BMR) tubuh dan produksi panas. Nafsu makan menurun. sekitar 1-2% T4 yang bebas dan dapat masuk kedalam
suhu badan cenderung rendah dan tidak tahan terhadap sel dan dirubah menjadi T3 bebas melalui proses de-
hawa dingin. Sintesis dan pemecahan protein mengalami iodinasi yangakan memberikan efek biologis.
penurunan dan ha1 ini dapat menimbulkan gangguan Algoritme evaluasi pemeriksaan laboratorium dapat
pertumbuhan jaringan otot dan tulang. Degradasijaringan dilihat pada gambar 1
lemak lebih banyak terjadi dibanding sintesisnya. Sebagai
akibatnya terjadi peningkatan kadar LDL dan trigliserida
di dalam darah. PENATALAKSANAAN
l-7 Hipotiroid
L- Hipotiroid laijutan r--l
Mengukur T4 bebas
I I
:,TPOAb+,
atau ada TPOAb-r
gejala , \,tak ada gejala/ ,
'\
Hipotiroid Lakukan
I - I
pemeriksaar untuk
menyampingkan
Evaluasi tiap penyebab pemeriksaan untuk
hipotiroid yang lair menyampingkan
dengan T4
efek obat, sick
euthyroid
syndrom,e
selanjutnya
evaluasi fungsi
hipofise anterior
sidik tiroid yang menekan fungsi jaringan tiroid normal Pada tabel 3 ditampilkan gambaran klinik dari nodul
di sekitarnya dan disebut sebagai nodul tiroid autonom tiroid jinak dan ganas pada pasien dengan nodul tiroid
(Autonomously Functioning Thyroid Nodule = AFTN). soliter; umumnya pasien dengan keganasan tiroid berada
Nodul tersebut dapat menetap selama bertahun-tahun, dalam keadaan eutiroid.
beberapa di antaranya menyebabkan hipertiroidisme
subklinik (kadar T4 masih dalam batas normal tetapi kadar
TSH tersupresi) atau berubah menjadi nodul autonom
toksik terutama bila diameternya lebih dari 3 cm. Sebagian
lagi akan mengalami nekrosis spontan. Sekitar 2% dari Dewasa ini tersedia berbagai modalitas diagnostik untuk
seluruh kasus tirotoksikosis disebabkan oleh nodul tiroid mengevaluasi nodul tiroid seperti biopsi aspirasi jarum
autonom toksik. halus (BAJAH; Fine Needle Aspiration Biopsy = FNAB),
Di daerah endemik sekitar sepertiga dari pasien ultrasonografi, sidik tiroid (sintigrafi; thyroid scan), dan
tirotoksikosis disebabkan adenoma hiperfungsi umumnya CT (Computed Tomography) scan atau MRI (Magnetic
berupa struma multinodosa toksik seperti yang banyak Resormnce Imaging), serta penentuan status fungsi melalui
ditemukan di beberapa daerah di Swiss. pemeriksaan kadar TSHs dan hormon tiroid. Langkah-
Bagaimana nasib suatu nodul tiroid jinak? Perjalanan langkah diagnostik yang akan diambil dalam pengelolaan
klinik dari suatu nodul belum dipahami sepenuhnya. nodul tiroid tergantung pada fasilitas yang tersedia dan
Penelitian dari Kuma dkk. (1994) melaporkan dari 134 pengalaman klinik (tabel 5).
pasien dengan nodul jinak (dibuktikan secara sitologis)
yang diamati secara fisik dan ultrasonografi selama 9
Tabel 3. Gambaran Klinik Karsinoma Tiroid pada Pasien
sampai 11 tahun tanpa diberi pengobatan apapun: 43%
nodul akan mengalami regresi spontan, 23% bertambah
-
dengan Nodul Tiroid Soliter Eutiroid
Sangat Mencurigakan
besar dan 33% menetap. Vang menarik sebagian besar
Riwayat keluarga karsinorna tiroid rnedulare atau MEN
nodul jinak tidak bertambah besar, dan kista dapat Cepzt rnernbesar, terutarna sewaktu terapi levotiroksin
menghilang atau mengecil tanpa pengobatan. Bila Nodul ada at atau keras
pasien-pasien tersebut sebelumnya diobati dengan Sukar digerakkan/melekat pada jaringan sekitar
I-tiroksin, tentu tiroksinlah yang dianggap berperan dalam Paralisis pita suara
mengecilkan nodul tersebut. Lirnfadenopati regional
Metastasis jauh
Kecurigaan Sedang
KARAKTERISTIK NODUL D A N PENlLAlAN RlSlKO Urnur di bawah 20 iahun atau di atas 70 tahun
Pria
Riwayat iradiasi pada leher dan kepala
Di klinik perlu dibedakan nodul tiroid jinak dari nodul
Nodul > 4 crn atau sebagian kistik
ganas yang memiliki karakteristik antara lain sebagai
Keluhan penekanan, terrnasuk dusfagia, disfonia, serak,
berikut:
dispnea dan batuk
Konsistensi keras dan sukar digerakkan, walaupun
Nodul jinak
nodul ganas dapat rnengalami degenerasi kistik dan Riwayat keluarga : nodul jinak
kemudian menjadi lunak; Struna difusa atau rnultinodosa
Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebihsering Besarnya tetap
jinak, walaupun nodul yang mengalami kalsifikasi BAJAH :jinak
dapat ditemukan pada hiperplasia adenomatosa yang Kista sirnpleks
sudah berlangsung lama; Nodul hangat atau panas
lnfiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan Mengecil dengan terapi supresi levotiroksin
petanda keganasan, walaupun nodul ganas tidak Surnber : Hegedus, 2004 (dirnodifikasi oleh penulis)
selalu mengadakan infiltrasi;
20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul Tabel 4. Modalitas Diagnostik Nodul Tiroid
multipel jarang yang ganas, tetapi nodul multipel Biopsi Aspirasi Jarurn Halus (BAJAH)
dapat ditemukan pada 40% keganasan tiroid; Uji diagnostik in vivo :
IVodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar Uleasonografi
Sidik tiroid
perlu dicurigai ganas.
CT scan / MRI
Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran
Uji diagnostik in vitro :
kelenjar getah bening regional atau perubahan suara Horrnon tiroid dan TSHs
menjadi serak. Kal:sitonin
Tabel 5. Hasil Sitologi Diagnostik BAJAH Tiroid Teknik BAJAH arnan, rnurah, dan dapat dipercaya, serta
dapat dilakukan pada pasien rawat jalan dengan risiko
Jinak (negatif)
Tiroid normal yang sangat kecil. Dengan BAJAH, tindakan bedah dapat
Nodul kolloid dikurangi sarnpai 50% kasus nodul tiroid, dan pada waktu
Kista bersarnaan rneningkatkan ketepatan kasus keganasan pada
Tiroiditis subakut tiroidektorni. Hasil sitologi BAJAH dapat dikelornpokkan
Tiroiditis Hashimoto rnenjadi jinak (negatif), curiga (indeterminate) atau ganas
Curiga (indeterminate) (positif) seperti dapat dilihat pada tabel 5.
Neoplasma sel folikular Ultrasonografi. Ultrasonografi rnernberikan inforrnasi
Neoplasma sel Hurthle tentang rnorfologi kelenjar tiroid dan rnerupakan
Ternuan kecurigaan keganasan tapi tidak pasti
rnodalitas yang andal dalarn rnenentukan ukuran dan
Ganas (positif)
volume kelenjar tiroid serta dapat rnernbedakan apakah
Karsinoma tiroid papiler
nodul tersebut bersifat kistik, padat atau campuran kistik-
Karsinoma tiroid medular
padat. Ultrasonografi juga digunakan sebagai penuntun
Karsinoma tiroid anaplastik
biopsi. Sekitar 20-40% nodul yang secara klinis soliter,
Sumber : Castro and Gharib ternyata rnultipel pada garnbaran ultrasonograrn. Narnun
dernikian belurn diketahui pasti apakah rnultinodularitas
Garnbaran ultrasonograrn atau CT scan dari suatu
tersebut (seringkali berukuran < I crn) rnerniliki rnakna
nodul dapat diklasifikasikan rnenjadi nodul padat kistik
yang sarna dengan strurna multinoduler pada perneriksaan
atau carnpuran padat-kistik. Sedangkan dari penyidikan
klinik atau sidik tiroid. Garnbaran ultrasonograrn dengan
isotopik, berdasarkan kernampuannya rnenangkap
karakteristik dan risiko kernungkinan ganas adalah apabila
(uptake) radiofarrnaka, suatu nodul dapat berupa nodul
diternukan nodul yang hipoechogenik, rnikrokalsifikasi,
hangat (warm nodule), panas (hot nodule), atau dingin
batas ireguler, peningkatan aliran vaskular pada nodul
(cold nodule).
(rnelalui perneriksaan dengan teknik Doppler), serta bila
Walaupun ada upaya untuk rnencirikan proses
diternukan invasi atau lirnfadenopati regional
keganasan dari suatu nodul, namun sampai sekarang
Masih diperdebatkan risiko keganasan lesi kistik
belurn ada teknik pencitraan yang secara spesifik dan
dorninan yang ditemukan pada ultrasonograrn; sebagian
akurat dapat rnemastikan adanya proses keganasan
peneliti rnenyatakan bahwa keganasan hanya diternukan
tersebut.
antara 0.5 sarnpai 3% pada lesi seperti itu atau bahkan
tidak ada keganasan sama sekali. Di lain pihak ada yang
Biopsi Aspirasi Jarum Halus
berpendapat tingkat keganasan hanya sedikit lebih rendah
Sebagian besar ahli endokrin sepakat rnenggunakan biopsi
dari lesi padat. Menurut beberapa peneliti lesi hipoekoik
aspirasi jarurn halus sebagai langkah diagnostik awal
cenderung ganas tetapi kernampuan diskriminannya hanya
dalarn pengelolaan nodul tiroid, dengan catatan harus
sekitar 63%, sedangkan lesi hiperekoikjarang ganas (hanya
dilakukan oleh operator dan dinilai oleh ahli sitologi yang
sekitar 4%). Adanya halo sernpurna (complete halo) di
berpengalarnan. Di tangan yang ahli, ketepatan diagnosis
sekeliling nodul lebih rnenunjukkan lesijinak, hanya sekitar
BAJAH berkisar antara 70-80%, dengan hasil r~egatif
palsu keganasan antara 1-6%. Sekitar 10% hasil sitologi
positif ganas dan sepertiganya (3-6%) positif palsu, yang
seringkali disebabkan tiroiditis Hashirnoto. Sepuluh sarnpai
20% hasil BAJAH indeterminate atau rnencurigakan; kira-
kira 20% darijurnlah tersebut berasal dari nodul garas. Hal
ini disebabkan kesukaran dalarn mernbedakan lesi ganas
dari tumor sel Hurthle yang jinak atau tumor folikuler
yang kaya sel. Sebagian besar (80%) nodul denikian
mernberikan garnbaran nodul dingin pada sidik tiroid.
Ketepatan diagnostik BAJAH akan meningkat bila
sebelurn biopsi dilakukan penyidikan isotopic ataL
ultrasonografi. Sidik tiroid diperlukan untuk rnenyingkirkan
nodul tiroid otonom dan nodul fungsional hiperplastik.
sedangkan ultrasonografi selain untuk rnernbedakan
C
nodul kistik dari padat dan rnenentukan ukuran nodul. Gambar 1. Gambar ultrasonografi: A Adenoma tiroid; B. Kista
juga berguna untuk rnenuntun biopsi. tiroid; C. Karsinoma tiroid
NODUL TIROID 2459
6% nodul dengan halo sernpurna dan 16% dengan halo IVodul tiroid autonom (Autonomously Functioning
tidak sernpurna (incomplete halo) ternyata ganas. Thyroid Nodule=AFTN) adalah nodul tiroid fungsional yg
tampaksebagai nodul panas dan menekan fungsi jaringan
Sidik tiroid. Sidik tiroid (sintigrafi tiroid; thyroid scan)
tiroid normal sekitarnya. Jaringan tiroid normal akan
merupakan pencitraan isotopik yang akan memberikan
terlihat berfungsi kembali pada sidik tiroid setelah nodul
gambaran morfologi fungsional, yang berarti hasil
tiroid otonom tersebut diablasi dengan iodium radioaktif
pencitraan merupakan refleksi dari fungsi jaringan tiroid.
atau pembedahan.
Radiofarmaka yang digunakan adalah 1-131, Tc-99m
Pencitraan isotopik (sidik tiroid) dilakukan untuk
pertechnetate, Tc-99m MIBI, TI-201 atau F-18 FDG. 1-131
mengetahui apakah suatu nodul tiroid menangkap
rnemiliki perilaku sama dengan iodium stabil yaitu ikut
radioaktivitas atau tidak, mendeteksi tiroid aberan
dalam proses trapping dan organifikasi untuk membentuk
(misalnya tiroid lingual atau substernal), mendeteksi
hormon tiroid, sedangkan Tc-99m hanya ikut dalam proses
jaringan tiroid sisa pasca-tiroidektomi atau jaringan
trapping. Oleh karena itu ada kemungkinan terdapat
metastase fungsional dari karsinoma tiroid berdiferensiasi.
diskrepansi antara sidik tiroid menggunakan 1-131 dengan
Dewasa ini dikernbangkan teknik lain yaitu SPECT/CT atau
Tc-99m pertechnetate (hot atau warm area dengan Tc-99m
PET/CT yang merupakan penggabungan antara pencitraan
pertechnetate bisa jadi coldarea dengan 1-131). Pencitraan
dengan Single Photon Emmision Computed Tomography
dengan Tc-99rn MIBI, TI-201 atau F-18 FDG digunakan
atau Positron Emitted Tomography dengan CT Scan (PET/
untuk rnendeteksi sisa jaringan residif karsinorna tiroid
CT). Dengan teknik tersebut sekaligus dapat dideteksi
pasca-tiroidektomi atau radiotiroablasi. Berdasarkan
lokasi anatomik dan fungsi dari rnassa di leher atau tempat
distribusi radioaktivitas pada sidik tiroid dapat dilihat :
lain yang dicurigai.
Distribusi difus-rata di kedua lobi (normal);
Arti klinik dari hasil pencitraan isotopik (sidik tiroid)
Distribusi kurang/tidak menangkap radioaktivitas
dari rmdul tiroid dapat dilihat pada tabel 6.
pada suatu area/nodul, disebut sebagai nodul dingin
(cold nodule);
Tabel 6. Pilihan Tempi N~d,yliTJ$$d
Penangkapan radioaktivitas pada suatu area/nodul
lebih tinggi dari jaringan sekitarnya, disebut sebagai 1. terapi supresi dengan hormon levotiroksin ;
2. bedah;
nodul panas (hot nodule);
3. iodium radioaktif
Penangkapan radioaktivitas di suatu daerah/nodul 4. suntikan ethanol (percutaneous ethanol injection) ;
sedikit meninggi/hampir sama dengan daerah 5. terapi laser dengan tuntunan ultrasonografi (US
sekitarnya disebut sebagai nodul hangat (warm nodule/ guided laser therapy) ;
area); nodul hangat disebabkan oleh hiperplasia 6. observasi, bila yakin nodul tidak ganas
jaringan tiroid fungsional di daerah tersebut.
1 - androgen
Fasikulata
- kortisol
dan
androgen
1
Retikularis
-
.-
- Epinefrin
dan
Androgen
Garnbar 3. Evaluasi nodul tiroid berdasartan hasil BAJAH dan sidik tiroid (sumber: Mazzaferri EL)
NODUL TlROlD 2461
~ - -
..
I Riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik dan TSHs
1-131; alternatif;
1 ~edahl BAJAH dengan tuntunan obse~asi,bedah,
I ! USG suntikan ethanol, laser
tuntunan USG
I
1 Bedah I
. .
Alternatif; obse~asi,
bedah, terapi, levotiroksin.
I suntikan ethanol, laser 1 L-- A- - -
( Bedah 1
Gambar 4. Algoritme pengelolaan nodul tiroid soliter isumber: dimodifikasi dari Hedegus
Pada pasien tertentu terapi supresi hormonal dapat Terapi sklerosing dengan etanol dilakukan pada nodul
diberikan seurnur hidup, walaupun belum diketahui pasti jinak padat atau kistik dengan rnenyuntikkan larutan
rnanfaat terapi supresi jangka panjang tersebut. Banyak etanol (alkohol); tidak banyak senter yang melakukan
penelitian telah dilakukan tentang manfaat terapi supresi ha1 ini secara rutin karena tingkat keberhasilannya tidak
ini dengan hasil yang tidak konsisten satu sarna lain. begitu tinggi, dalam 6 bulan ukuran nodul bisa berkurang
Yang perlu diwaspadai adalah terapi supresi hormonal sebesar 45%. Di sarnping itu dapat terjadi efek samping
jangka panjang yang dapat menirnbulkan keadaan yang serius terutarna bila dilakukan oleh operator yang
hipertiroidisrne subklinik dengan efek samping berupa tidak berpengalarnan. Efek samping yang mungkin terjadi
osteopeni atau gangguan pada jantung. Terapi supresi adalah rasa nyeri yang hebat, rembesan (leakage) alkohol
hormonal tidak akan rnenimbulkan osteopenia pada pria ke jaringan ekstratiroid, juga ada risiko tirotoksikosis dan
atau wanita yang masih dalarn usia produktif, narnun paralisis pita suara.
dapat mernicu terjadinya osteoporosis pada wanita pasca-
Terapi lodium Radioaktif (1-131). Terapi dengan lodiurn
menopausewalaupun ternyata tidak selalu disertai dengan
radioaktif (1-131) dilakukan pada nodul tiroid autonorn
peningkatan kejadian fraktur.
atau nodul panas (fungsional) baik yang dalarn keadaan
Suntikan etanol perkutan (Percutaneous Ethanol eutiroid maupun hipertiroid. Terapi iodiurn radioaktifjuga
Injection). Penyuntikan etanol pada jaringan tiroid akan dapat diberikan pada struma rnultinodosa non-toksik
menyebabkan dehidrasi seluler, denaturasi protein terutarna bagi pasien yang tidak bersedia dioperasi atau
dan nekrosis koagulatif pada jaringan tiroid dan infark mernpunyai risiko tinggi untuk operasi. lodiurn radioaktif
hemoragik akibat trornbosis vaskular; akan terjadi juga dapat rnengurangi volume nodul tiroid dan rnemperbaiki
penurunan aktivitas enzim pada sel-sel yang rnasih viable keluhan dan gejala penekanan pada sebagian besar
yang rnengelilingijaringan nekrotik. Nodul akan dikelilingi pasien. Yang perlu diperhatikan adalah kernungkinan
oleh reaksi granulornatosa dengan multinucleated giant terjadinya tiroiditis radiasi (jarang) dan disfungsi tiroid
cells, dan kemudian secara bertahapjaringan tiroid diganti pasca-radiasi seperti hipertiroidisme selintas dan
.dengan jaringan parut granulornatosa hipotiroidisrne.
Pembedahan. Melalui tindakan bedah dapat dilakukan pengelolaan nodul t i r o i d yaitu mengenai langkah
dekompresi terhadap jaringan vital di sekitar nodul, di diagnostik serta tindakan medik atau bedah yang akan
samping dapat diperoleh spesimen untuk pemeriksaan dilakukan. Pertirnbangannya rneliputi kapan akan dilakukan
patologi. Hernitiroidektomi dapat dilakukan pada nodul ekstirpasi nodul atau tindakan bedah yang lebih ekstensif,
jinak, sedangkan berapa luas tiroidektorni yang akan kapan suatu nodul dibiarkan atau diobservasi saja, dan
dilakukan pada nodul ganas tergantung pada jenis kapan serta bagaimana caranya rnelakukan tindakan
histologi dan tingkat risiko prognostik. Hal yang perlu medik. Hasil survai dari Bennedbaek dan Hegedus yang
diperhatikan adalah penyulit seperti perdarahan pasca- dilaporkan dalam Journal of Clinical Endocrinology and
pembedahan, obstruksi trakea pasca-pernbedahan, Metabolism menggambarkan perbedaan penanganan
gangguan pada n. rekurens laringeus, hipoparatiroidi, nodul tiroid di antara para ahli endokrin anggota
hipotiroidi atau nodul karnbuh. Untuk menekan kejadian American Thyroid Association dengan European Thyroid
penyulit tersebut, pembedahan hendaknya dilakukan oleh Association.
ahli bedah yang berpengalaman dalam bidangnya. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) rnerupakan
langkah diagnostik awal nodul tiroid di kalangan ahli
Terapi laser interstisial dengan tuntunan ultrasonografi.
endokrin Ameri ka Utara (the American ThyroidAssociation,
Terapi nodul tiroid dengan laser masih dalam tahap
eksperimental. Dengan rnenggunakan "low power laser ATA) dan Eropa (the European Thyroid Association, ETA).
energy", energi terrnik yang diberikan dapat mengakibatkan Ahli endokrin di ATA lebih jarang rnenggunakan uji
nekrosis nodul tanpa atau sedikit sekali kerusakan pada laboratorik dan pencitraan (penyidikan isotopik dan atau
jaringan sekitarnya. Suatu studi tentang terapi laser yang ultrasonografi), bahkan mayoritas anggota ATA (paling
dilakukan oleh Dossing dkk (2005) pada 30 pasien dengan kurang 2/3) tidak rnelakukan pencitraan sarna sekali.
nodul padat-ding'in soliterjinak (benign solitary solid-cold Penyidikan isotopik dilakukan tergantung hasil BAJAH
nodule) inendapatkan hasil sbb: pengecilan volume nodul (terutama bila BAJAH rnernberikan hasil indeterminate),
sebesar44% (median) yang berkorelasi dengan penurunan sedangkan ultrasonografi hanya dilakukan pada pasien
tertentu yaitu sebagai penuntun biopsi dan pada nodul
gejala penekanan dan keluhan kosmetik, sedangkan
kistik.
pada kelompok kontrol ditemukan peningkatan volume
Lebih dari setengah anggota ATA tidak memberikan
nodul yang tidak signifikan sebesar 7% (median) setelah
pengobatan khusus pada nodul tiroid jinak soliter non-
6 bulan. Tidak ditemukan efek samping yang berarti.
toksik. Walaupun ada kontroversi mengenai efektivitas
Tidak ada korelasi antara deposit energi termal dengan
dan penggunaan jangka panjang terapi supresi dengan
pengurangan volume nodul serta tidak ada perubahan
levotiroksin, lebih dari 40% anggota ETA dan ATA tetap
pada fungsi tiroid.
memberikannya dalam jangka waktu antara 3-6 bulan
sampai bertahun-tahun (tidak terbatas).
Pembedahan hanya direkornendasikan oleh 1%
KONTROVERSI PENGELOLAAN N O D U L TlROlD
anggota ATA dibandingkan 1 dari 4 anggota ETA. Pada
Seperti diutarakan masih terdapat kontroversi dalam kasus yang diduga ganas, lebih dari 90% anggota ATA
TabeL7. ~ ~ q n # g ~ b R e q p 4 @ 4 n - N oTiroid
d u l Soliter Jinak
J e n i s Kekurangan/
Keuntungan
Pengobatan Kerugian
Bedah Ablasi nodul, menghilangkan keluhan, Perlu perawatan di RS, mahal, risiko bedah: paralisis pita suara,
spesimen utk diagnostik histologi hipoparatiroidis, hipotiroidisme.
Levotiroksin Tidak perlu dirawat di RS, murah, dapat Efikasi rendah, pengobatan jangka panjang, nodul tumbuih
mernperlambat pertumbuhan nodul dan kembali setelah dihentikan, takiaritmia jantung, penurunan
menghambat pem-bentukan nodul baru densitas tulang, tidak berguna bila TSH tersupresi
I o d i u m Tidak perlu dirawat di RS, murah, efek Kontraindikasi pada wanita hamil, pengecilan nodul bertahap,
radioaktif samping rendah, nodul mengecil sampai 40?h hipotiroidisme dalam 5 tahun (10% pasien), risiko tiroiditis dan
dalam satu tahun tirotoksikosis
S u n t i k a n Tidak perlu dirawat di RS, relatif murah, tidak Pengalaman masih terbatas, efikasi rendah pada nodul besar,
etanol ada hipotiroidisme, nodul mengecil 45% keberhasilan tergantung operator, rasa nyeri hebat, risiko
dalam 6 bulan tirotoksikosis dan paralisis pita suara, perembesan etanol,
etanol mengganggu penilaian sitologi dan histologi
Terapi laser Masih dalam tahap eksperimental
Sumber : Dimodifikasi dari Hegedus, 2004 (8).
NODUL TIROID 2463
tidak rnelakukan biopsi dan langsung rnelakukan operasi; Papini E, Petrucci L., Guglielmi R., et al. Long-term changes in
sebaliknya hanya setengah anggota ETA yang rnengarnbil nodular goiter : a 5-year prospective randomized trial with
levothyroxine suppressive therapy for benign cold thyroid
langkah seperti itu. nodules. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:7803-.
Kuma K, Matsuzuka F, Yokozawa T, et al. Fate of untreated benign
ttyroid nodules. Results of long-term follow-up. World J
Snrg 1994;18:495.
KESIMPULAN Ross DS. Evaluation of thyroid nodule. J Nucl Med 1991;32:2181-
91.
Dasar pernikiran pengelolaan nodul t i r o i d adalah Shaha AR. Controversies in the Management of Thyroid Nodule.
bagairnana rnendeteksi dan menyingkirkan kernungkinan The Laryngoscope 2000;110:18393-.
Singer PA, Cooper DS, Daniels GH et al. Treatment Guidelines for
keganasan serta rnenghindari tindakan-tindakan yang patients with thyroid nodules and well-differentiated thyroid
sebenarnya tidak perlu dilakukan. BAJAH, ultrasonografi, cancer. Arch Intern Med 1996;156:216572-.
dan penyidikan isotopik (sidik tiroid), serta penentuan Welker JO and Orlov D. Thyroid Nodule. Am Fam Phys
2003;69:55966-.
kadar TSH rnerupakan perangkat diagnostik yang paling
Wemeau J-L, Caron P, Schvartz C, et al. Effects of Thuyroid-
sering digunakan dalarn evaluasi nodul tiroid. Sedangkan S:imulating Hormone suppression with Levothyroxine
terapi supresi hormonal, terapi iodiurn radioaktif, in reducing the volume of solitary thyroid nodules and
improving extranodular nonpalpable changes: a randomized,
operasi, terapi sklerosing, atau terapi laser, bahkan
dsuble blind, palcebo-controlled trial by the French Thyroid
hanya diobservasi saja (pada nodul jinak) rnerupakan Research Group. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:492834-.
pilihan pengobatan. Terdapat kontroversi dan perbedaan Zelmanovitz F, Gemo S, and Gross JL. Suppressive therapy with
pendekatan dalarn pengelolaan nodul tiroidi, tergantung levothyroxine for solitary thyroid nodules ;a double-blind
controlled clinical study and cumulative meta-analyses.J Clin
pada pengalarnan klinik dan fasilitas yang tersedia. Endocrinol Metab 1998;83:38815-.
Sarnpai sekarang belurn tersedia data yang cukup untuk
rnernbandingkan hasil cara-cara evaluasi diagnostik dan
pengelolaan nodul tiroid.
REFERENSI
Semenjak kekurangan yodium diketahui merupakan Bahan pokok pembuat hormon tiroid adalah yodium
peyebab utama dari gondok endemik, epidemiologi yang terdapat di alam, terutama dari bahan makanan
gondok ndemik cukup banyak tergantung asupan yang dari laut seperti rumput laut, ganggang laut, ikan
yodium pada populasi ditempat tersebut. Populasi laut dan sebagainya. Yodium sedikit dalam buah-buahan,
setempat yang tergantung dengan produksi makanan Mausia memerlukan sedikit sekali yodium dalam sehari,
setempat. Kadar yodium pada makanan akan rendah bila tetap harus dipenuhi secara teratur dan cukup. Hormon
kandungan yodium dalam tanah dan air dilingkungan tiroid amat vital bagi perkembangan dan pertumbuhan
tersebut rendah juga. Bila kadar yodium dalam tanah serta penyelenggaraan faal normal sel dan jaringan
dan air tidak cukup maka kadar yodim dalam makanan tubuh. Bagi orang yang kelenjar tiroidnya kurang efisien,
lokal juga tidak cukup, sehingga t i m b u l banyak kebutuhan yodiumnya agak lebih banyak dari orang
gondok endemk akibat kekurangan yodium. Dengan normal. Seandainya yodium tidak tersedia secara cukup,
perkecualian masyarakat yang cukup makan hasil laut maka produksi hormon tiroid tidak mencukupi kebutuhan
(seafood) yang kaya kandungan yodium. Tanah yang tubuh secara memadai. Sesuai prinsip sistim umpan
sedikit kandungan yodium ada didaerah pegunungan balik hipofisis-tiroid, maka hipofisis akan mengetahui
yang jauh dari laut dan juga berisiko terjadinya erosi kekurangan hormon tiroid sehingga hipofisis terangsang
terutama yang berdekatan dengan sungai. Sejak untuk mengeluarkan TSH kedalam aliran darah. Sebagai
jaman purbakala penyakit gondok sangat terkenal dan akibatnya kelenjar tiroid akan terpacu mengeluarkan
dilukiskan pada bermacam patung purbakala, termasuk h o r m ~ ntiroid unyuk memenuhi kekurangan ini. Pacuan
patung Buddha dan Ratu Cleopatra yang sangat terkenal yang lama akan membuat kelenjaar tiroid membesar dan
dari Mesir. Yodium terdapat pada permukaan tanah yang terbeituklah g o n d ~ k . ~
merupakan endapan air hujan dari penguapan air laut
yang banyak mengandung yodium. Berjuta tahun yang
lalu kikisan es pada jaman es akan mengikis timbunan ini
sehingga di beberapa tempat bahan yodium berkurang.
Akibatnya tumbuhan dan air yang berasal dari daerah Secara klasik gondok endemik dianggap disebabkan
tersebut juga miskin yodium. Contoh pegunungan karena faktor-faktor: 1. Kekurangan yodium; 2. Faktor
Andez dan Alpen, sedangkan di daerah lrian Jaya goitrogen; 3. Faktor kelebihan yodium; 4. Faktor unsur
karena pegunungan yang tinggi dan kemiringan tanah kelumit, genetik serta faktor lain; 5. Faktor nutrisi pada
yang vuram, curah hujan yang tinggi akan membuat um~mnya.~
erosi tanah yang mengandung yodium. Kini banyak ha1
yang membuat erosi lapisan tanah yang rnengandung Kekurangan Yodium
yodium, seperti penggundulan hutan, terkikisnya tanah Penyebab utama gondok endemik adalah kekurangan
di daerah aliran sungai (DAS), daerah pegunungan kapur yodiurn (95%). Tidak adanya mekanisme homeostasis
dimana tanahnya porous padahal yodium larut dalam ginjal yang menjaga kadar yodium anorganik dalam
air. Sekali daerah kekurangan yodium maka akan terus plasrr~a(PII) tetap dalam kadar normal. Fluktuasi kadar
kekurangan yodium sehingga penanganan masalah ini PI1 berhubungan langsung dengan asupan yodium.
akan berlanjut t e r ~ s . ~ Kadar rendah yodium dalam makanan maka rendah pula
Sekarang, dalam beberapa dekade terakhir prevalensi kadar PI\.' Pada sebagian besar gondok endemik asupan
gondok endemik sangat tinggi. Gondok endernik yodium kurang dari 50 pg/hari, didaerah manapun gondok
diperkirakan terdapat pada 200 juta orang didunia dan endemik faktor utama adalah tetap kekurangan y ~ d i u m . ~
merupakan problem kesehatan yang besar. Timbul di Adap:asi tehadap asupan yodium merupakan target yang
Amerika Utara dan Amerika Tenggara, beberapa daerah harus dicapai oleh mekanisme kelenjar tiroid. Kadar PI1
Amerika Selatan, pegununungan Andez, Brazil, Eropa rendah, kliren tiroid terhadap yodium (Th.Cl) meningkat,
tengah, Pegunungan Alpen, Yunani, Jepang, Turki, Afrika contoh tiroid meningkatkan pengeluaranyodium terhadap
terutama Kongo, Asia Tenggara, New Guinea, New meningkatnya voluma plasma yang berisi yodium. Pada
Zealand, Himalaya, Bukit Barisan, Pegunungan Selatan kedazn ini berlaku rumus yang berupa AIU =Th.CI x PI1 (
Jawa, Maluku, P a p ~ a . ~Pada
, ~ , ~area ini variabel proporsi Yodium yang ditangkap oleh kelenjar tiroid /AIU= Absolute
pada populasi diketahui dari gondok endemik. Pada Iodine Uptake) perubahan sebaliknya, ThCI=pengeluaran
umumnya prevalensi gondok endemik (secara palpasi) yodium oleh kelenjar tiroid). Th.CI berubah terbalik dengan
meningkat pada saat pubertas dan menurun pada saat Plluntuk mempertahankan AIU dalam batas normal. Bila
dewasa.' PI1 reidah karena kekurangan yodium maka Th.CI akan
meningkat, dan peningkatan fungsi ini bersamaan dengan Faktor Goitrogenik
meningkatnya volume kelenjartiroid menjadi gondoc atau Goitrogen adalah zat yang dapat mengganggu
struma. Kelenjar tiroid normal membutuhkan yodium 2,s hormonogenesis tiroid yang berakibat pembesaran
pg/jam untuk sintesis hormon tiroid. Bila kadar PI1 2,5pg/L kelenjar tiroid. Singkong (cassava) mengandung tiosianat,
maka kelenjar tiroid harus mengalirkan plasma sebanyak selain goitrogenik juga mempunyai potensi kekurangan
1 L dengan kandung(Thyroid Stimulating Hormonean yodium yang ringan. Sayur-mayur dari golongan Brassica
yodium 2,Spg. Bila kadar PI1 1pg/L kelenjar Tiroid harus dapat mengeluarkan zat goitrogen. Air minum yang
mengalirkan plasma sebanyak 2,5 L. Bila kadar PI1 <0,8pg/L mengandung sulphurated hydrocarbon yang berasal dari
dan kelenjar tiroid harus mengalirkan plasma >3L/jam, sedimen karang tertentu juga goitrogen Zat Goitrogen
maka timbul pembesaran kelenjar t i r ~ i d . ~ yang lain terdapat pada beberapa jenis tanaman dan air
Awal pembesaran kelenjar tiroid dapat karena TSH minum. Kadar yodium yang tinggi sendiri merupakan
(Thyroid Stimulating Hormones) yang meningkat, atau goitrogenik. Yodium goiter diketahui dari beberapa
dengan TSH normal tapijaringan tiroid lebih peka terhadap pantai di Jepang merupakan area penduduk yang banyak
rangsang. Kapan TSH terangsang? Diawali dengan produksi mengkonsumsi hasil laut yang mengandung yodium yang
hormon tiroid yang berurang atas sebab apapun (dalam merupakan zat g ~ i t r o g e n i k . ~
ha1 ini termasuk kurang bahan baku yodium atau protein,
tiroglobulin kurang dalam jumlah dan macamnya, kurang Faktor Kelebihan Yodium
enzim dalam hormonogenesis, kerusakanjaringan akibat Hipotesis gondok karena kekurangan yodium tidak
autoimun) maka produksi TSH akan meningkat.Agaknya berlaku untuk semua tempat, contohnya di pulau Hokaido
kadar yodium intratiroid rendah menyebabkan jaringan Jepang, dimana konsumsi yodiumnya sangat tinggi. Pada
lebih peka terhadap rangsangan TSH. Demikian puia ada hewan pemberian yodium dosis besar menyebabkan
bukti bahwa bukan saja TSH tetapi faktor lain, TGI (Tnyroid hambatan produksi sintesis hormon tiroid, disebut efek
Growth Immunoglobulin) yang merangsang pertumbuhan akut Wolff-Chaikof. Namun pemberian secara kronik
gondok, baik gondok sporadik maupun endemik.2,5Pada akan menyebabkan escape dari hambatan awal. Hal ini
populasi yaag kekurangan yodium tidak semua penderita dihubungkan dengan pengaruh yodium intra tiroidal
terjadi gondok. Fenomena ini terjadi karena faktor genetik. pada TSH.bagi kasus yang tidak mampu melaksanakan
Ada bukti bahwa hubungan kuat antara gondok pada escape maka akan mengalami gondok. Di hokaido yodium
kembar monozigot dibandingkan kembar dizigot. Ukuran berasal dari ganggang yang tiap kg ganggang kering
besarnya kelenjar tiroid tergantung dari perbedaan mengandung 0,8-4,5 gram (800000-4500000 pg) yodium.
dalam efisiensi pemakaian yodium contohnya ikatan Seangkan pada tiap manusia normal hanya membutuhkan
ion y ~ d i u m Adaptasi
.~ seseorang terhadap kekurangan 150-300 ~ g / h a r i . * , ~
yodium tidak hanya karena peningkatan klirens yodium
pada tiroid. Pada lokasi kekurangan yodium, peningkatan Faktor Elemen Kelumit, Genetik dan Faktor Lain
rasio T,dan T4tidak hanya pada kelenjar tiroid saja tetapi Faktor geologik merupakan faktor yang tidak boleh
termasuk pada plasma. T, mengadung lebih sedikit yodium diabaikan, contoh kemiringan tanahyang memudahkan
dibandingkan T,dan secara metabolik lebih kuat, keadaan pengikisan lapisan tanah yang mengandung yodium
ini merupakan mekanism tambahan untuk kompsnsasi (Papua tanah kemiringan >4S0 berisiko GAKI, daerah
terhadap kekurangan y o d i ~ m . ~ , ~ , ~ Merapi makin dekat aliran lahar makin tinggi risiko GAKI
Bayaimana asupan y o d i u m y a n g o p t ~ m a l ? makin ke pantai makin sedikit risiko GAKI. Beberapa
Pertimbangkan kinetik dari ion yodium. Wayne et a1 elemen kelumit berbeda dengan daerah endemik tertentu,
menyimpulkan beberapa individu dapat berad3ptasi misalnya CaCO,, Selenium (selenium suplemen mungkin
pada kadar 70pg yodium /hari, sedangkan yang lain menurunkan kadar anti TPO autoantibodi), sumber
membutuhkan 1 2 0 ~ 9tergantung
, kliren yodium di renal. air juga mengandung Yodium berbeda. Bakteri juga
Ketika 160pg yodium/hari merupakan kadar yang aman. punya pengaruh terhadap gondok, contohnya genus
Didapatkan kadar TSH serum lebih rendah ketika y3dium Paracolobactrum memprodu ksi myrosinose enzim yang
urin 150-200 pg/gCr, atau setara dengan asupan 200 pg/ mengubah progoitrin menjadi goitrin. Dalam pembiakan
harijika ekskresi melalui tinja juga diperhitungkan.'s2Banyak Clostiridium perfringens punya aktifitas stimulasi tiroid.
penulis menyetujui bahwa untuk memelihara eutiroid Faktor genetik mungkin ada. Hal ini terlihat bahwa kasus
dibutuhkan yodium 50pg/hari, pada gondok biasanya di daerah endemikpun mempunyai kecenderungan
dibutuhkan sekitar asupan yodium 150-200pg/hari. Pada mengelompok dalam k e l ~ a r g a . ' ~ ~ , ~ , ~ , ~
wanita hamil membutuhkan asupan yodium lebih banyak
ketika kehamilan terjadi peningkatan kliren yodiurr ginjal Faktor Nutrisi pada Umumnya
2x nilai normal, sehingga menurunkan kadar PII.2 Meskipun gnnguan nutrisi kronik pada anak maupun
G O N D O K ENDEMIK
Tioglikosid Goitrin
Coupling Dehalogenasi
r--------'
I
1 - T I .
I
I
I
- ------------------- 1
I
I
I
I
dewasa rnenyebabkan perubahan pada kadar hormon mudah, peka, reliabel, obyektif dibandingkan dengan
tiroid (TSH meningkat, Respons berlebih terhadap TRH, TT, palpasi. Nilai normatif volume tiroid berbeda dari satu
rendah meskipun FT4 normal dan FT,turun), namun sernua populasi ke populasi lain.3
ini reversibel. Meskipun keadaan ini masih belum jelas
pengaruhnya terhadap besarnya tiroid., Faktor kondisi
sosial-ekonomi berperanan dalam pembentukan gondok. DIAGNOSIS D A N KLASIFIKASI
Terutama dalam terjadinya malnutrisi, karena sulitnya
mendapat protein hewani (lebih banyak mengandung Berat ringannya endemikdisamping dengan prevalensi
Yodiurn) yang mahal dibandingkan sumber sayuran/ dapatjuga dengan memeriksa ekskresi yodium urin (EYU)
nabati yang lebih murah. Kita harus lebih cermat dalam atau Urinary Excretion of Yodium (UEI). Dalam keadaan
mencari penyebab gondok endemik untuk memberikan seimbang yodium yang masuk tubuh dianggap sama
pernecahan ma~alahnya/terapi.~ dengan yang diekskresikan lewat urin. Jadi ekskresi yodium
urin dianggap sama dengan yodium yang masuk kedalam
tubuh. Jadi pemeriksaan urin dianggap menggambarkan
GEJALA D A N T A N D A asupan yodium., Data yang dimaksudkan dinyatakan
dalam 1). Jumlah mikrogram ekskresi yodium dalam
Survei epidemiologis untuk gondok endemik biasanya sehari (pg yodium/24 jam urin) atau 2). Karena sulit
didasarkan atas besarnya kelenjar tiroid dengan metoda mengumpulkan sampel urin 24 jam di pelaksanaannya
palpasi., Menurut WHO tahun 2001 kriteria palpasi: maka dinyatakan dalam mikrogram Yodium per gram
kreatinin urin sewaktu (pg yodium/g Kreatinin urin) atau
Grade 0 Tidak terlihat atau teraba gondok
3). pg yodium/dL urin sewaktu., Menurut Djokomoejanto
Grade 1 Gondok teraba tetapi tidak terlihat apabila
(2007) gondok endemik terbagi dalam 3 grade:
leher dalam posisi normal (tiroid tak terlihat mem-
Endemik Grade1 (Ringan) endemik dengan nilai
besar). Apabila ada nodul tetap masuk dalam grade
median ekskresi yodium urin >50 pg yodium/g kreatinin,
ini, meskipun secara keseluruhan tidak rnembesar
atau median urin antara 5,O-9,9 ~ g / d l .Dalam keadaan
Grade 2 Pernbengkakan di leher yang jelas terlihat
ini kebutuhan hormon tiroid untuk pertumbuhan fisik
dalam posisi normal. Dalam palpasi tiroid memang
maupun mental tepenuhi. Prevalensi gondok pada anak
membesar (membesar bila ukurannya lebih dari
sekolah 5-20%.
volume falangs terminal terahir ibu jari yang di-
Endemik Grade I1 (Sedang) endemik dimana nilai
periksa
median ekskresi yodiurn urin antara 25-50 pg yodium/g
Untuk rnasa depan, besarnya tiroid dianjurkan kreatinin, atau median antara 2,O-4,9 pg/dL. Hormon tiroid
diperiksa dengan USG (ultrasonografi). Sebab cara ini mungkin tidak mencukupi.Ada risiko hipotiroidisme tetapi
tidak terlihat kretin endernik yang jelas. Prevalensi gclndok dengan salah satu gejala ini: a). Gejala neurologis, yang
anak sekolah sarnpai 30%. mencolok terdiri dari gangguan pendengaran (bilateral
Endemik Grade 111 (Berat) Endemik dengan nilai medin dan nada tinggi) dan wicara, gangguan cara berjalan
ekskresi yodium urin <25 pg yodium/g kreatinin atau <2 (gait) dan sikap badan waktu berdiri yang khas b). Gejala
pg/dL. Terjadi risiko sangat tinggi untuk lahirnya cretin yang mencolok adalah gangguan perturnbuhan (cebol)
endernik dengan segala akibatnya. Prevalensi gc,ndok dan hipotiroidisrne ( 3 ) . Kebutuhan yodium rneningkat
anak sekolah >30%, prevalensi kretin endemik dapat pada selama keharnilan. Pada daerah kekurangan yodium
rnencapai 1-10% dengan gondok endemik, terjadi peningkatan kehamilan
Status nutrisi yodium (berdasarkan UEI anak usia yang mengalami abortus, kematian neonatal dan variasi
sekolah) rnemberikan indikasi untuk berbagai kelainan dan gangguan Barker dan Phillips mendapatkan pada 12 kota
diharapkan mampu memberi rarnalan dan interpretasinya di Inggris, insiden hipertiroidisme tinggi pada daerah
yang tercantum dalam tabel 1. yang dimasa lalu kekurangan yodium. Keaadan ini sesuai
dengan hasil penelitian akhir-ahir ini. Pada daerah yang
kekurangan yodium timbul banyak kasus gondok nodul
toksik pada kelompok lansia, sebaliknya di Eslandia daerah
yang kaya yodium banyak kasus penyakit Grave pada usia
Konsekuensi klinis yang pertama dan banyak terjadi muda dan hipotiroidisme pada lansia. Prevalensi penyakit
akibat gondok endemik akibat kekurangan yodium Grave dan hipotiroidisme yang meningkat di Eslandia
adalah akibat gondok itu sendiri. Bila cukup besar, tidak berkaitan dengan meningkatnya penyakit otoimun tiroid
hanya gangguan kosmetik saja tetapi ditambah dengan akibat asupan yodium yang tinggi ( 2 , 3 4 ) .
tekanan akibat pembesaran kelenjar tiroidnya sendiri. Akhir-akhir ini dilaporkan meningkatnya kanker
Selanjutnya kekurangan yodium dapat menyebabkan tiroid di daerah gondok endemik. Secara kontradiksi
keadaan hipotiroidisme. Pada keadaan defisiensi yodium didapatkan dari hasil patologi anatomi di daerah yang
yang beratkelenjar tiroid tidak dapat mengkompensasi cukup yodium, tidak hanya proporsi karsinoma tiroid
keadaan tersebut dengan mekanisme yang biasa terjadi papilaris yanng meningkat, tetapi juga total kanker tiroid
kedaan kekurangan yodium ringan. Kadar hormon tiroid yang meningkat. Disimpulkan pada daerah kekurangan
rendah dan kadar TSH meningkat. Suatu hasil yang tragis yodium jumlah penderita kanker tiroid lebih rendah,
akibat keadaan tersebut adalah kretin endemik, keadaan angka kematian akibat kanker tiroid meningkat berakibat
ini lebih berat lagi bila kekurangan yodium bersamaan meningkatnya kasus karsinoma papilaris agresif dan
dengan kekurangan selenium (2). karsinoma tiroid anaplastik. Di sisi lain, pada daerah yang
Pada daerah dengan kekurangan yodium yang cukup yodium, jumlah kanker tiroid meningkat, sedangkan
berat, hormon tiroid yang diproduksi oleh ibu hamil angka kematian menurun karena mayoritas tumor tiroid
tidak mencukupi untuk perkernbangan otak janin yang pada daerah cukup yodium adalah kanker tiroid subklinis
normal. Pada kehamilan yang lebih lanjut,janin juga tidak mikr~papilaris.~
mencukupi produksi hormon tiroidnya. Hasilnya adalah
kretin endemik, bersamaan dengan gejala neurologis yang
timbul akibat kekurangan hormon tiroid selama kehidupan PENATALAKSANAAN
janin dan setelah dilahirkan. Pada kretin tidak b d a k u
hukum "lengkap atau bukan kretin", pada keadaan kretin Anjuran yang dilakukan adalah pemberian yodium pada
yang jelas dapat disertai retardasi mental dan gangguan individu yang kekurangan yodium, dengan sangat baik
pendengaran (2,3). Dalam segi klinis yang terpenting dalam dilakukan untuk pencegahan. Tetapi hanya cukup efektif
kretin endernik adalah defisiensi mental yang d sertai pada gondok yang jelas. Menurut pengalaman para ahli,
hanya gondokdifusa pada usia muda yang dapat berubah Garam beryodium adalah ha1 yang sangat praktis untuk
mengecil, dan hanya pada ukuran tertentu. Pada gondok negara berkernbang dengan pabrik garam yang modern
nodular, pernberian yodium rnerupakan konraindikasi (bukan tradisional). lnjeksi minyak beryodium mencukupi
sejak diketahui dapat rnenyebabkan hipertiroidisme. Pada kebutuhan yodium untuk setahun atau lebih. Minyak
kasus seperti ini pernberian hormon tiroksin lebih efektif bery3dium juga bisa diberikan peroral. Sumber air
terutama pada kasus gondok yang difusa. Jika nodul tiroid minurn beryodiurn dapat diberikan pada komunitas yang
otonom timbul, hormon tiroksin eksogen ditambahkan mempunyai sumber air sentral. Penambahan yodium pada
pada hormon yang dikeluarkan nodul dan hasilnya terjadi bahan roti dan rnakanan lainnya yang dikonsumi secara
kondisi h i p e r t i ~ i d i s m e . ~ , ~ meluas akan sangt efektif dalam pencegahan penyakit
Terapi pembedahan diperlukan untuk ukuran gondok gondok endemik. Prosedur sepeti ini sudah banyak dikenal
yang besar dengan tirnbul gejala akibat penekanan dimasyarakat secara luas. Untuk memudahkan pemberian
kelenjar tiroid pada organ dibelakangnya atau/dengan yodium pada masyarakat yang memerlukan peningkatan
nodul tiroid otonom. Prosedur ini dilakukan oleh ahli spontan asupan yodium sebaiknya meliputi beberapa
bedah yang berpengalarnan dan rumah sakit yang faktcr. Faktor-faktor trsebut berupa: a). Pertumbuhan
terorganisasi dengan baik karena rnenyangkut beberapa ekonomi agar masyarakat bisa membeli makanan yang
disiplin ilmu, dan biasanya jarang terdapat pada negara lebih baik tapi juga yang mengandung kaya yodium b).
berkernbang yang biasanya terdapat daerah gondok Komunikasi dan transportasi yang lebih baik sehingga
endemik. Dibandingkan terapi pembedahan, sekarang daerah kekurangan yodium yang sebelumnya terisolasi
lebih sering dilakukan pemberian Il3l,tetapi fasilitas yang bisa mendapatkan rnakanan dari daerah yang bahan
modern merupakan ha1 yang utama. lnjeksi etanol pada rnakznannya mengandung cukup yodium c). lndustrialisasi
nodul tiroid cukup mudah dan bisa dikerjakan tanpa prod ~ k smakanan
i yang mengandung cukup y ~ d i u m . ~
peralatan yang rumit? Keberhasilan dari profilaksi gondok endemik karena
kekurangan yodium harus selalu dimonitor. Pemeriksaan
klilis ~darikelenjar tiroid sangatt penting, tetapi bila kelenjar
PENCEGAHAN tiroid sudah terlihat rnembesar (biasanya tidak bisa
mengecil lagi), lebih baik dengan memonitor IEU (ekskresi
Terapi untuk gondok endemik tidak ada yang mudah yodiurn pada urin) pada p ~ p u l a s i . ~ , ~ , ~ ~ ~ . ~
maupun efektif, pencegahan terjadinya gondok endemik Dalam pencegahan GAKl menurut John Dunn sebaiknya
harus dilakukan. Secara teoritis sangat mudah: untuk perlu diperhatikan seven deadly sins yaitu: 1). Penilaian
kekurangan yodium terapinya diberikan yodium, dan status GAKl yang kurang tepat (sebaiknya memakai UEI,
dihindari asupan zat goitrogen . Tetapi ini mudah dikatakan TSH neonatal, kalau Total Goiter Rate/TGR rnenggunakan
dibandingkan dikerjakan. Terutama zat goitrogen sangat Ultrasonografi) 2). Suplemen yang kurang pas kadar
sulit untuk dihindari. Zat goitrogen terdapat pada yodiumnya atau pendistribusiannya 3).Maksimalkan
makanan pokok yang dikonsumsi penduduk setempat peran stakeholders bukan hanya pihak rnedis, termasuk
karena situasi lingkungan, seperti singkong dan jenis padi kelompok sasaran 4). Kurangnya informasi dan edukasi
tertentu. Keadaan ini sulit untuk dianjurkan menghindari 5). Monitoring yang teratur diperlukansebab GAKl akan
makanan tersebut bila makanan sehat alternatif yang rnuncul kembali bila kita lengah 6). Memperhitungkan
lain tidak tersedia, juga sulit untuk mernodifikasi sumber biayz 7). Jaminan keberlangsungan p r ~ g r a r n . ~ ~ ~
air minum untuk menghindari zat goitrogen dalam air
minum tersebut. Bahkan dibeberapa daerah di India yang
kekurangan yodium masih didapatkan beberapa warung EFEK SAMPING PEMBERIAN YODIUM
atau toko yang menjual garam beryodium tetapi tidak
berisi yodium secara ~ t a n d a r . ~ , ~ , ~ , ~ Yodium yang diberikan untuk profilaksi gondok endemik
Semenjak diketahui bahwa kekurangan yodium rnempunyai beberapa efek yang tidak rnenguntungkan.
merupakan penyebab terbanyak dari gondok endemik, Hipe-tiroidisrne yang paling penting diperhatikan dari
maka ini merupakan dasar dari pencegahan gondok pemberian yodium jangka jang , tetapi keadaan ini juga
endemik. Yodium dapat diberikan rnelalui berbagai cara. merupakan hasil penelitian yang terbaik, yang dilakukan
Tablet yodium atau dalam bentuk lain bisa diberikan dalarn 180 tahun yang lalu oleh Coindet. Hipertiroid yang
bentuk lain yang diberikan tiap hari atau tiap rninggu d i n d ~ k s ipemberian yodium biasanya berhubungan
merupakan tindakan yang tidak praktis. Tindakan yang d e n ~ a nnodul tiroid otonom, seperti yang terjadi di
penting dapat dikerjakan untuk populasi yang kekurangan Tasmania, Inggris, Zaire dan negara lainnya. Penyakit
yodium adalah a. garam beryodium b. larutan minyak autoimun yang diinduksi oleh yodium juga merupakan
beryodium c. air minurn beryodium dan sebagainya. prob em yang tidak bisa diabaikan. Dilaporkan timbulnya
auttoantibodi antitiroid setelah pemberian ir~jeksi 5. Djokomoeljanto RJ,2011, Gangguan Akibat Kekurangan
intramuskular minyak beryodium atau Kalium lodida Yodium (GAKI) dalam Suhartono T, Pemayun TGD &
Nugroho KH (Ed):Penyakit Kelenjar Tiroid Sebuah Tinjauan
per oral. Hal ini diteliti kembali oleh beberapa ahli dan Populer, 2011, Edisi ke 3, pp 75-80, Balai Penerbit Universitas
It Kahaly et a1 pada tahun 1977 melaporkan pertama kali Diponegoro, Semarang.
adanya infiltrasi limpositik setelah pemberian yodium. 6. Pramono R.B, Pumono 5, Astuti,Sutarno A & A sdie AH,
2006, Gangguan Fungsi Luhur Pada Penderita Gondok dan
Peningkatan prevalensi penyakit tiroid autoimun juga
Kretin Endemik Di Lemahbang Kismantoro Wonogiri, Acto
dilapokan oleh pada daerah populasi dengan as.upan Medicn Indonesinnn The Indonesion Jolrnnl of Internol Medicine,
yodium tinggi. Harach dan William pada tahun 1995 2006, Vol38 (SI),l Juli, 382-4.
melaporkan di Argentina, spesimen hasil bedah dari pasien 7. Aminorroaya A, Amini M & Hovsepian S. 2010, Prevalence
of Goitre in Isfahan, Iran, Fifteen Years After Initiation of
wanita, infiltrasi limpositik meningkat dari 8% menjadi 25% Universal Saly Iodization, HeoltJ~Popt~lNutr, Aug 2010,
setelah dilakukan profilaksi dengan yodium. Sesuai dengan 28(4):351-8.
percobaan pada hewan, terjadi penyakit tiroid autc~imun 8. Chandra A.K, Tripathy S, Ghosh D, Debnath A &
Mukhopadhyay S, 2005, 1odine Nutritonal Status &
setelah mendapat terapi y o d i ~ m . ~ , ~ , ~ Prevalence of Goitre in Sundarban delta of South 24-parganas,
Kanker tiroid juga merupakan problem, terlihat West Bengal, Indian J Med Res 122, Nov 2005,419-24.
terjadi peningkatan jumlah total kasus kanker tiroid
setelah pemberian suplemen yodium. Angka kematian
akibat kanker tiroid menurun setelah diketahui bahwa
peningkatan ini karena kanker tiroid papiler subklinik dan
berhubungan dengan penurunan jumlah kanker tiroid
anaplastik dan kanker tiroid f ~ l i k u l e r .Dari
~ keseluruhan
terlihat hipertiroidism merupakan problem serius akibat
pemberian yodium. Bagaimanapu ini hanya merupakan
fenomena sementara. Kekuranganyodium arus dieradikasi
yang prakteknya jangan ada nodul tiroid otonom, juga
jangan sampai timbul hipertiroid terirlduksi yodium.
Penyakit tiroid autoimun banyak berupa penyakit Grave's
dan Hashimoto's, tetapi keduanya mudah untuk diatasi.
Disimpulkan: bila terjadi kekurangan yodium, lakukan
eradi kasi.203*8
PROGNOSIS
AMES (Age, Metastasis, Extent of primary cancer, @Amor AMES Risk Rendah
Size) Age : pria <41 th, wanita < 51 th/pria > 40 th, wanita > Group
Overall 98%
50 t h Metastasis : metastasis jauh/tanpa metastasis jauh
survival rate
Extent: papilare intratiroid atau folikulare dengan infasi
Disease free 95%
kapsul minimal/ papilare ekstratiroidal atau folikulare survival rate
dengan invasi mayor DAMES
Size : 5 cm/> 5 cm. Risiko rendah : 1). Setiap usia risiko Rendah Menengah Tinggi
Risk Group
rendah tanpa metastasis, 2). Usia risiko tinggi tanpa meta Disease free 92% 45% 0%
dan dengan ekstensi. dan ukuran tumor risiko reidah. survival rate
Risiko tinggi : 1). Setiap pasien dengan metastasis, atau 2). AGES PS <4
Usia risiko tinggi dengan salah satu ekstensi atau uturan 20-year 99%
tumor untuk risiko tinggi. survival rate
MACIS PS <6
DAMES (AMES + pemeriksaan DNA sel tumor dengan 20-year 99%
flow cytometry) survival rate
AMES risiko rendah + DNA euploid : risiko rendah
AMES risiko rendah + DNA aneuploid : risiko sedarg
AMES risiko tinggi + DNA aneuploid : risiko tinggi Sintigrafi Seluruh Tubuh (Whole Body ScanninglNBS)
WBS dengan iodium radioaktif perlu dikerjakan 6-12
AGES (Age, tumor Grade, tumor Extent, tumor Size)
bulan setelah terapi ablasi pertama. Bila pada WBS tidak
Skor prognostik : 0.05 x usiath(kecuali usia <40th= 3), + I
ditemukan abnormalitas, angka bebas kekambuhan dalam
(grade 2) atau +3 (grade 3 atau 4), + I (jika ekstratiroidal)
10 tahun diprediksikan sebesar 90%. Sedangkan bila
atau +3 (jika metastasisjauh), + 0.2 x ukuran tumor ldalam
dari 2 kali WBS berturut-turut tidak ada kelainan, angka
cm (diameter maksimum). Skala skor prognostik : 0-1 1.65,
bebas kekambuhan diprediksikan sebesar 95%. Dalam
median 2.6. Kategori risiko : 0-3.99; 4-4.99; 5-5.99; >6.
ha1 tidak ada uptake yodium pada WBS tetapi terdapat
MAClS (Metastasis, Age, Completeness of resection, peningkatan kadar tiroglobulin serum, atau sebaliknya
Invasion, Size) ditemukan uptake di daerah tiroid pada WBS meskipun
Skor prognostik : 3.1 (usia<3gth) atau 0.08 K usia tiroglobulinnya tidak meningkat, direkomendasikan terapi
(jika usia >40th), + 0.3 x ukuran tumor dalam cm, + I (jika ablasi 13'-1 ulangan dosis sama, atau dosis 150mCi bila
diangkat tidak komplit), + I (jika invasi lokal), +3 (jika ditemukan adanya metastasis.
metastasis jauh). Kategori risiko skor prognostik : 0-5.99;
6-6.99; 7-7.99; > 8. Ultrasonografi (USG)
Dengan pengelompokan faktor risiko prognostik Ultrasonografi berperan pada evaluasi adanya kekambuhan
tersebut, dapat diperkirakan angka kelangsungan oasien atau adanya kelenjar getah bening (KGB) lokal atau
keganasan tiroid, seperti pada tabel 2. metastasis regional. Walaupun USG ini dapat digunakan
Dengan pengelompokan seperti ini, dapat disarankan, untuk membedakan KGBjinak dari yang ganas (berdasarkan
misalnya pada pasien dengan angka kelangsungan hidup ukuran, bentuk, ekogenisitas), tetapi BAJAH guided USG
20 tahun-nya 99%, tentu tidak memerlukan pengobatan perlu dilakukan untuk konfirmasi diagnostik adanya
yang intensif, sehingga terhindar dari kemungkinan metastasis.
timbulnya penyulit akibat pengobatan itu sendiri.
Pencitraan Lain
Pemeriksaan pencitraan lain seperti CTscan, rongent dada,
MRI dan fluorodeoxyglucosepositron-emission tomography
(FDG-PET) tidak secara rutin diindikasikan.
Setelah berbagai terapi diberikan, perlu evaluasi secara
berkala, agar dapat segera diketahui adanya kekambuhan Petanda Keganasan
atau metastasis. Monitor standar untuk keperluan itu ialah Pemeriksaan petanda keganasan seperti kadartiroglobulin
pencitraan (sintigrafi seluruh tubuh dan kalau perlu USG) serum yang hanya diproduksi oleh sel folikel tiroid pada
dan pemeriksaan petanda keganasan (tiroglobulin dab karsinoma tiroid berdiferensiasi atau kalsitonin pada
kalsitonin) serum. karsinoma tiroid medulare dapat membantu mendeteksi
adanya sisa, kekambuhan dan metastasis. Tiroglobulin Lewinski A., Ferenc T., Sporny S., et al. Thyroid carcinoma:
dan TSH diperiksa setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama, diagnostic and therapeutic approach; genetic background
(review). Endocrine Regulation 2000; 34: 99113-.
selanjutnya setiap tahun. Sesudah tiroidektomi total dan Moosa M, Mazzaferri EL. Outcome of differentiated thyroid
terapi ablasi yang berhasil, secara teoritis dalam waktu 3 carcinoma diagnosed in pregnant women. J Clin Endocrinol
bulan -meskipun kadang-kadang bisa sampai 1-2 tahun- h4etab 1997; 82: 28622866-.
Rosai J., Carcangiu ML., Delellis RA. Tumor of the thyroid gland.
tiroglobulin serum tidak akan terdeteksi lagi. Atlas of Tumor Pathology. Rosai J., Sobin LH. (eds). Armed
Oleh karena itu, bila kadar tiroglobulin serum Forces Institute of Patl~ology,Washington D.C.1992: 19205-.
meningkat, merupakan bukti tak langsung adanya sisa Roti E., Minelli R., Gardini E., dkk. The use and misuse of thyroid
jaringan tiroid normal atau tumor. Kadang ditemukan kadar hormone. Endoc Rev 1993; 14: 401423-.
Scheneider AB., Ron E. Carcinoma of follicular epithelium: 70A
tiroglobulin meningkat tanpa disertai hasil positip pada epidemiology and pathogenesis. Dalam Werner and Ingbar's
sintigrafi seluruh tubuh atau dengan teknik pencitraan -TheThyroid- a fundamental and clinical text. Braverman LE
lainnya. Caplan dkk melaporkan dari observasi sendiri dan and Utiger RD (ed), edisi 9, Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2005: 889906-.
dari observasi penelitian lain disimpulkan bahwa produksi Session RB, Davidson BJ. Thyroid cancer. Med Clin North Am
tiroglobulin berhubungan dengan tumor tiroid, yang 1993; 77: 517535-.
kadang-kadang karena terlalu kecil sehingga tidak dapat Sherman SI. Thyroid carcinoma. Seminar. Lancet 2003; 361: 501-
511.
dideteksi dengan berbagai macam teknik pencitraan.
Singer PA., Cooper DS., Daniels GH., dkk. Treatment guidelines for
Sensitivitas pemeriksaantiroglobulin untuk mendeteksi patients with thyroid nodules and well differentiated thyroid
kekambuhan atau metastasis sebesar 85-95% pada carcinoma. Arch Intern Med 1996; 156: 21652172-.
keadaan lepas hormon tiroid (TSH terstimulasi), dan
sensitivitasnya menurun sampai 50% pada keadaan TSH
tersupresi atau pada karsinoma tidak berdiferensiasi.
REFERENSI
label 1. Penyebab Sindrom Cushing (n= 123) Tabel 2. Gambaran Klinis Sindrom Cushing
Diagnosis Pasien (%) Tanda Gejala
ACTH-dependent Distribusi Lemak Perubahan selera
Sindrom Cushing pada gangguan 65 Buffallo hump makan
hipofisis (penyakit Cushing) Obes~tassentral Penurunan konsentrasi
Sindrom ACTH ektopik (mis. bronchial, 7 Focies pletorik* berpikir
timus, atau pancreatic carcinoids, Moon face Penurunan libido
karsinoma tiroid meduler, dll) Kenaikan berat badan Kelelahan
Sindrom CRH ektopik <1 Gangguan memori
Gambaran protein-
ACTH-independent jangka pendek
wasting
Insomnia
Adenoma adrenal 18 Demineralisasi tulang dan
lritabilitas
Karsinoma adrenal 6 osteoporosis
Gangguan menstruasi
PPNAD (termasuk Carney complex) 1 Mudah mernar
Gangguan mood
AlMAH (ekspresi aberan dari 3 Gangguan mekanisme
Osteoporosis
reseptor membrane ektopik dan pertahanan
Pada anak-anak
eutopik: polipeptida ~nhibitorgaster, Edema tungkai
katekolamin, atau LH/HCG, vasopresin, Kelemahan otot Virilisasi genital
dan serotonin) proksimal* abnormal
Purpura Pubertas tertunda
Kulit menipis Pertumbuhan terhenti*
Striae rubrae* Pubertas
DIAGNOSIS
pseudoprekoks
Garnbaran tidak spesifik
Perawakan pendek
Manifestasi klinis sangat beragam tergantung pada derajat Hipertensi
Pertumbuhan lambat*
beratnya hiperkortisolisme, lamanya, dan sensitifitas Diabetes melitus
reseptor glukokortikoid. Langkah-langkah diagnostik yang Dislipidemia
Perubahan endokrin
dianjurkan adalah: mengenali sindrom Cushing, konfirmasi
lntolerasi glukosa
tes biokimiawi untuk membuktikan kelebihan kortisol, Kondisi hiperkoagulasi
mencari penyebab, dan mencari strategi terapi yang sesuai. Manifestasi kulit
Tentunya anamnesis yang detail (terutama membedakan
Gangguan Neuropsikiatri
sindrom Cushing eksogen atau endogen), pemeriksaan
Depresi mayor
fisik yang teliti, dan pemeriksaan penunjang yang tepat
Mania
akan membawa ke arah diagnosis etiologi yang jelas. Psikosis
Tampilan yang klasik dari aspek metabolik, kardiovaskular,
*meiandakan gejala/tanda khas untuk sindrom Cushing
kulit, muskuloskeletal, dan manifestasi psikiatrik, biasanya
mudah bagi dokter untuk mengenalinya, tetapi tidak
jarang kasusnya ringan, dan hanya beberapa tanda saja
Tabk 3. Frekuensi Gejala dan Tande sindrom Cushing
yang muncul karena kenaikan hormon kortisol yang ringan
(n=423)
dan siklik. Pada beberapa kelaianan psikiatri ( depresi,
ansietas, kelainan obsesif konvulsif ), diabetes yang tidak Gejalananda Frekuensi
terkontrol, dan alkoholisme, bisa disertai hiperkortisolisme (%I
ringan dan menghasilkan tes seperti sindrom Cushing. 0be;itas sentral 97
Pada keadaan terakhir tentu butuh usaha yang lebih Moo.7 face 89
hati-hati untuk membuktikan adanya kelebihan hormon Hipertensi 76
kortisol yang abnormal. Atro'i kulit dan memar 75
Tugas para klinisi saat mencurigai sindrom Cushing Diabetes atau intoleransi glukosa 70
tentu berusaha mengenali secermat mungkin gejala dan Disfungsi gonad 69
tanda yang berhubungan dengan hiperkortisolisme. Kelemahan otot 68
Gejala dan tanda yang mungkin timbul bisa dilihat pada Hirsutisme,jerawat 56
tabel 2. Gangguan mood 55
Pada tabel 3 dapat dilihat bagaimana keseringan dari Osteoporosis 40
masing-masing gejala dan tanda, sehingga para klinisi Edena 15
dapat memperkirakan keadaan apa yang biasanya sering Policipsi/poliuri 10
ditemukan. lnfeksi jamur 8
Truncal obesity adalah tanda yang sering dan sekresi kortisol urin yang normal maka diagnosis sindrong
seringkali mengawali tanda-tanda yang lain. Kenaikan Cushing sudah dapat disingkirkan, tentu pada fungsi ginjal
berat badan juga sering ditemukan walaupun pada yang normal.
beberapa kasus kenaikannya minimal sehingga foto serial Bentuk aktif kortisol bebas di darah proporsional
pasien beberapa tahun terakhir seringkali membantu dengan kortisol di saliva, dan konsentrasi di saliva
menunjukkan perubahan kearah moon face. Kecurigaan tidak dipengaruhi oleh keadaan produksi saliva, serta
akan semakin muncul jika ditemukan obesitas sentral konsentrasi nya stabil pada suhu kamar atau suhu
dengan penumpukan lemak pada wajah dan daerah refrigerator. Perubahan konsentrasi kortisol di darah akan
supraklavikula,cervical fatpad, kulit tipis, striae, kelemahan segera diikuti oleh perubahan konsentrasi kortisol saliva.
otot proksimal, fatigue, hipertensi, gangguan metabolisme Pada orang normal, kortisol saliva pada saat antara pukul
glukosa dan diabetes, akne, hirsutisme, dan gangguan 23.00 dan 24.00 selalu dibawah 145 ng/dl ( 4 nmol/L ).
menstruasi. Stigmata lain pada dewasa adalah atro'i atot Laporan dari beberapa negara menyebutltan pemeriksaan
dan mudah memar. Osteoporosis, fraktur, dan gangguan ini memiliki sensifisitas 92-100% dan spesifisitas 93-loo%,
neuropsikiatrik seperti depresi, emosi labil, gangguar tidur, dengan akurasi yang sama dengan pemeriksaan 24h-UFC.
dan gangguan kognitifjuga sering ditemukan. Bekrapa Saliva dikumpulkan dengan cara diludahkan secara pasif di
tanda disebut sebagai tanda spesifik untuk sindrom tabung plastik atau dengan tampon kapas yang diletakkan
Cushing seperti striae kemerahan, pletora, kelemaha~otot di mulut dan dikunyah-kunyah 1-2 menit.
proksimal, dan mudah memar, tetapi banyak juga tanda Pemeriksaan I- m g o v e r n i g h t dexamethasone
lain yang tidak spesifik dan sering ditemukan pada kondisi suppression test ( I-mg DST ) dapat membedakan pasien
lain. Untuk itu tetap dibutuhkan bukti secara laboraturium sindrom Cushing atau bukan. Pemberiar~dexametason 1
bahwa terdapat hiperkortisolisme yang patologis dan mg antara pukul 23.00 dan 24.00, lalu diikuti pemeriksaan
menetap. kortisol puasa antara pukul 08.00 sampai pukul 09.00 di
Setelah kita mencurigai secara klinis maka langkah hari berikutnya. Jika sudah cukup bukti adanya sindrom
selanjutnya adalah membuktikan bahwa terdapat Cushing dari klinis dan laboraturium, maka langkah
kelebihan sekresi hormon kortisol dan gangguan selanjutnya adalah mencari penyebab kelebihan hormon
mekanisme umpan balik aksis hipotalamus-pituitari- kortisol tersebut. Pemeriksaan ACTH adalah langkah
adrenal. Untuk pemeriksaan laboraturium awal h n y a k selanjutnya, dimanajika didapatkan hasil ACTH < 10 pg/mL
guidelines menganjurkan salah satu dari beberapa tes maka sindrom Cushing tersebut adalah ACTH-independent
berikut: dua kali pemeriksaan 24 jam kortisol b e b ~ surin ( adrenal Cushing ) dan jika ACTH normal atau menetap
( 24-h Urinary Free Cortisol ), late-night salivary cortisol, tinggi lebih dari 15 pg/mL maka termasuk kelompok yang
7-mg overnight dexamethason suppression test (DST), ACTH-dependent. Pada beberapa kasus penyakit Cushing
atau longer low-dose DST. Pada suatu survey di kalangan menunjukkan ACTH yang normal rendah dan sebaliknya
endocrinologist, ketiga pemeriksaan di atas adalah jenis beberapa adrenal Cushing menunjukkan ACTH yang tidak
pemeriksaan awal yang paling sering dilakukan untuk tersupresi jelas. Dalam keadaan demikian dianjurkan untuk
mengevaluasi kemungkinan sindrom Cushing. Seringkali mengulang pemeriksaan ACTH sebelum melanjutkan
sulit atau belum tersedia pemeriksaan-pemeriksaan yang ke pemeriksaan selanjutnya..Untuk adrenal Cushing
disebutkan di atas di negara berkembang, sehingga secara yang kadar ACTH antara 10-20 pg/mL dianjurkan untuk
pragmatis seringkali hanya memeriksa kortisol pagi. melakukan tes stimulasi CRH , dimanajika hasilnya kurang
Untuk kortisol plasma sewaktu pagi hasilnya cukup dapat maka jelas suatu adrenal Cushing sementara jika terdapat
diterima jika hasilnya ekstrim tinggi. kenaikan ringan dari ACTH maka dapat diklasifikasikan
Pemeriksaan 24h-UFC menunjukkan banyaknya sebagai penyakit hipofisis (pituitary Cushing).
sekresi kortisol 24 jam tanpa dipengaruhi oleh kadar Setelah diyakini bahwa sindrom Cushing pada pasien
corticosteroid-binding globulin (CBG). Pemeriksaan ini adalah jenis ACTH-independent maka langkah selanjutnya
mengukur kortisol yang tidak terikat dengan CBG dan adalah melakukan pencitraan terhadap adrenal untuk
terfiltrasi di ginjal tanpa mengalami perubahan. Dengan melihat ada tidaknya lesi, jenis lesi, serta unilateral
demikian tentu fungsi ginjal akan mempengarut-i hasil atau bilateral. Jika ditemukan lesi pada adrenal maka
interpretasi pemeriksaan ini karena semakin berat kemungkinannya adalah adenoma adrenal atau karsinoma
kerusakan ginjal maka akan makin sedikit kortisol yang atau bentuk yang lebihjarang AlMAH ( ACTH-independent
disekresikan ke urin. Hal penting yang harus ditekankan macronodular adrenal hyperplasia ). Jika tidak ditemukan
kepada pasien adalah semua urin harus benar-benar lesi pada adrenal maka sebagai penyebab biasanya adalah
terkumpul selama 24 jam, minum seperti biasa dan tidak PPNAD (primary pigmented nodular adrenal disease).
berlebihan, serta tidak memakai kortikosteroid bentuk Pada tumor adrenal unilateral, jaringan sekitar tumor
apapun. Jika dalam 3 kali pemeriksaan menun-ukkan dan adrenal kontralateral akan mengalami atrofi atau
SINDROM CUSHING 248 1
masih tetap normal tergantung derajat rendahnya ACTH. yang harus dipikirkan adalah kemungkinan berasal dari
Adenoma adrenal biasanya ukurannya kecil bervariasi, pituitari karena rasio penyakit Cushing dengan ektopik
homogen, batas yang jelas, densitasnya lebih rendah dari adalah 9:l. Langkah awal adalah melakukan pencitraan
air pada CT scan, tetapi sama densitasnya dengan hati pada pituitari. Pada beberapa kasus MRI pituitari tidak
pada MRI. Jika lesinya bilateral rnaka diperlukan adrenal konklusif rnaka pada keadaan tersebut diperlukan prosedur
venous sampling ( AVS) untuk rnembedakan surnber utarna BlPSS (bilateral inferior petrosus sinus sampling) untuk
hipersekresi kortisol sehingga rnernbantu ahli bedah memtedakan sumber ACTH apakah mernang berasal dari
untuk rnenentukan jenis adrenalektomi. Berbeda dengan pituitzri atau ektopik. Pasien dengan kecurigaan ACTH-
karsinoma adrenal, biasanya diameter lebih dari 6 crn, producing tumour (ektopik) rnaka dilakukan perneriksaan
tepinya iregular dengan batas yang tidak tegas, densitas PET CT.
yang tinggi dan tidak rnerata karena adanya perdarahan
dan atau nekrosis, tetapi jika dengan MRI intensitasnya
hanya rneningkat sedang. PENATALAKSANAAN
Pada ACTH-dependent langkah selanjutnya adalah
mencari sumber hipersekresi ACTH, apakah berasal Setelah diketahui penyebab persisnya rnaka pengelolaan
pituitari atau ektopik. Jika pasiennya adalah wanita rnaka disesuaikan dengan penyakit dasarnya dan lokasi organ
I
Hasil berbeda ABNORMAL Normal (bukan sindrorn Cushing)
1 Jikzdiperlukan
1
Adrenal Hipofisis Ektopik
yang terlibat. Pilihan terapi diantaranya adalah c~perasi, invasif. Pada keadaan ectopic ACTH- dependent seringkali
radioterapi, atau medikamentosa. Pilihan tertentu bisa saja sulit untuk mencari fokus dimana tempat ACTH diproduksi
efektif untuk pasien tertentu tetapi bisajadi sangat terbatas berlebihan. Dari beberapa penelitian disebutkan distribusi
untuk pasien lain karena efek sampingnya. Untuk psnyakit surnber ACTH di luar hipofisis yang tersering (bronchial
Cushing pilihan pertama adalah operasi trans'enoid, carcinoid 25%, islet cell cancer 16%, small-cell lung
lalu dilanjutkan dengan radioterapi dan medikarrentosa carcinoma 11%, medullary thyroid cancer 8%, disseminated
jika diperlukan. Untuk adrenal Cushing pilihan terapi neuroendocrine tumour of unknown primary source 7%,
adalah operasi, sesuai dengan lesi yang ditemukan dan thymic carcinoid 5%, feokrornositoma 3%, disseminated
selalu didahului dengan pemberian anti steroidogenesis gastrointestinal carcinoid 1%, tumor lain 8%).
(ketokonazol, rnifepristone, rnitotan, metirapon). Untuk Setelah sindrorn Cushing terdiagnosis, sambil
adrenalektomi bilateral maka biasanya diperlukan menunggu konfirrnasi penyakit dasarnya, maka sebaiknya
substitusi hormonal glukokortikoid dan mineralokortikoid diberikan anti steroidogenesis (ketokonazol, mifepristone,
terus-rnenerus pasca operasi. Saat ini sedang berkernbang mitotan, metirapon) terlebih dahulu. Hal lain yang sering
adrenalektorni per laparoskopi dengan teknik ninimal dilupakan adalah karena pasien dengan sindrom Cushing
sangat rentan dengan bangkitnya kurnan kornensal REFERENSI
penumocistic carinii di paru, rnaka sebaiknya diberikan
profilaksis dengan kotrirnoxazole. 1. Boscaro M, Arnaldi G. Approach to the patient with
p~ssibleCushing's syndrome. J Clin Endocrinol Metab, Sept
2009,94(9): 3121-3131
2. Kieman LK, Biller BMK, Findling JW, Newell-Price J, Savage
K O M PLI KASl MO, Steward PM, et al. The diagnosis of Cushing's syndrome:
an endocrine society of clinical practice. J Clin Endocrinol
Metabol, May 2008,93(5): 1526-1540
Sindrorn Cushing rnengakibatkan beragarn kornplikasi 3. Arnaldi G, Angeli A, Atkinson AB, Bertagna X, Cavagnini BF,
sisternik diantaranya obesitas sentral, hipertensi, gangguan Chrousos GP, et al. Diagnosis and complications of Cuslung,~
toleransi glukosa dan diabetes, dislipidernia, trornbosis, syndrome: A consensus statement. J Clin Endocrinol Metab,
2003,88 (12):5593-5602
kelainan psikiatrik, penyakit ginjal, osteoporosis, bersarna- 4. KeweU-Price J. Diagnosis/differensial diagnosis of Cushing's
sarna dengan rneningkatnya risiko kardiovaskular. Hal syndrom: a review of best practice. Best Practice and Reseach
lain yang juga sering rnenyebabkan kernatian pada Clinical Endocrinology and Metabolism,2009, 23, Suppl.1,
55-514
sindrorn Cushing adalah infeksi dan sepsis. Rernisi dan
5. Lamberts SWJ. Handbook of Cushing's Disease. 15'ed.Bristol
norrnalisasi kortisol seringkali tidak rnenghilangkan risiko UK. Bioscientifica. April 2011
kardiovaskular tersebut dan riwayat sindrorn Cushing 6. Young WF. Adrenal Conundrums. Proceeding book: Course
adalah faktor risiko permanen dari penyakit kardiovaskular. i r ~Advanced Endocrinology. Singapore. Feb 2009
Hal terpenting yang rnernpengaruhi harapan hidup
adalah level kortisol, sehingga tujuan dari pengelolaan
adalah rnenurunkan kadar kortisol bersarnaan dengan
rnengontrol risiko kardiovaskular lain sepanjang usia.
Hal lain yang sering terlupakan adalah bahwa pasien
dengan sindrorn Cushing rnengalarni suatu keadaan
penurunan daya tahan tubuh (immunocompromissed)
yang signifikan akibat kelebihan kortisol. Akibatnya pasien
tersebut dapat terinfeksi oleh kurnan yang pada orang
normal hanya sebagai kurnan kornensal, seperti yang
terjadi pada pasien HIV, sehingga diperlukan profilaksis
untuk kurnan tertentu seperti pneumicystic carinii.
PROGNOSIS
Korteks adrenal memproduksi hormon steroid antara lain yang mirip dengan korteks adrenal dewasa. Korteks
yang penting adalah glukokortikoid, mineralokortikoid, dan adrenal ini kemudian tumbuh dengan cepat ukurannya
androgen Fungsi normal adrenal akan berperan dan pada usia kehamilan 4-5 bulan, ukurannya lebih
penting untuk modulasi metabolisme intermediate serta besar dari ginjal dengan zona fetus mendorninasi ukuran
respons imun melalui gkukortikoid, tekanan darah, korteks adrenal. Beberapa gen yang menyandi faktor
volume vaskular, elektrolit melalui mineralokortikoid; transkripsi penting untuk pertumbuhan dan diferensiasi
dan karakteristik seks sekunder (terutama wanita) selanjutnya, antara lain SF-I, dan gen Dosage-sensitivesex
rnelalui androgen. Gangguan dari kelenjar adrenal akan reversal-Adrenal hypoplasia (DAXI ). Mutasi dari gen DAXI
menyebabkan endokrinopati seperti sindrorn Cushing, menyebabkan hipoplasia adrenal kongenital.'
penyakit Addison, hiperaldosteronisme, dan Sindrorn Adrenal fetus dikendalikan o l e h ACTH pada
hiperplasia adrenal kongenital.' pertengahan usia kehamilan, tetapi zona fetus rnengalami
defisiensi 3P-hidroksisteroid dehidrogenase, dan
rnernproduksi terutama dehidroepiandrosterone (DHEA)
NOMENKLATUR STEROID.2 dan DHEA sulfat, yang rnerupakan prekursor untuk
estrogen maternal-plasenta.
Struktur dasar steroid disusun dari inti yang terdiri dari
5 cincin (gambar-I). Atom karbon diberi nomer urut
dimulai dari cincin A. Steroid adrenal rnengandung 19
atau 21 atom karbon. Steroid C, rnernpunyai grup methyl
pada C-I8 dan C-19. Steroid C,, dengan grup keton pada
C-I7 dinamakan 77-ketosteroids; Steroid C, rnernpunyai
aktivitas androgenik yang lebih dominant. Steroid C, Inti steroid dasar ,-
rnernpunyai 2 rantai Carbon (C-20 dan C-21) yang terletak
pada posisi 17, dan grup methyl pada C-I8 dan C19. Steroid
C, dengan grup hidroksil pada posisi 17 dinamakan 17-
hydroxykortikosteroids. Steroid C, mempunyai aktivitas
glukokortikoid dan rnineral~kortikoid.~
Embriologi
Korteks adrenal turnbuh dari mesodermal dan berasal
dari garis keturunan satu sel induk yang ditandai dengar,
4
1% O
[?/\
I,,,/.+
L
C
OH
.",
Hidroksikortikosteroid 17
-~
Zona definitif rnensintesa beberapa steroid dan bisa rnemproduksi kortisol maupun androgen. Zona
merupakan sumber utama sintesis kortisol fetus. Mutasi glornerulosa ini tidak rnempunyai struktur yang jelas,
dari gen ACTH atau gen reseptor rnelanokortin-2 akan merupakan sel-sel kecil yang sedikit sekali rnengandung
menyebabkan defisiensi glukokortikoid familial.' lema< yang menyebar di bawah kapsul adrenal.'
Zona faskikulata merupakan bagian korteks adrenal
Anatomi yang paling tebal, meliputi sekitar 75% dari korteks, dan
Anatomi zona fetus dan zona definitif dipertahankan sarnpai mernproduksi kortisol dan androgen. Sel-sel pada zona
bayi lahir. Setelah lahir, secara gradual zona fetus akan fasciculata lebih besar dan rnengandung lebih banyak
rnenghilang, dengan akibat penurunan berat dan ukuran lipid.
korteks adrenal sampai dengan usia bayi 3 bulan. Zona retikularis mengelilingi medula dan juga
Tiga tahun berikutnya, korteks adrenal dewasa akan mernproduksi kortisol dan androgen. Sel-sel pada zona
tumbuh dari sel lapisan luar dari korteks, dan mengalami retikularis tersusun rapat dan mengandung sedikit sekali
diferensiasi rnenjadi 3 zona dewasa yaitu: glornerulosa, lipid tetapi rnengandung granul lipofuscin.'
faskikulata, dan retikularis.' Zona faskikulata dan retikularis dikendalikan oleh
Kelenjar adrenal dewasa dengan berat sekitar 8-10 ACTH. Kelebihan atau defisiensi ACTH akan merubah
gram, terletak di retroperitoneum diatas atau sisi medial struktur dan fungsi. Bila terjadi defisiensi ACTH maka zona
dari pole atas dari ginjal. Kelenjar adrenal dilapisi kapsul faskikulata dan retikularis akan atropi, dan kalau terjadi
dari jaringan fibrosa. Korteks meliputi 90% dari berat keletihan ACTH akan terjadi hiperplasia dan hipertropi
kelenjar adrenal, sedang rnedula kira-kira 10% dari berat kedu3 zona tersebut.'
kelenjar adrenal.
1-
Korteks adrenal mernpunyai vaskularisasi yang
baik dan rnendapat suplai terutarna dari cabang arteri ~13rnerulosa1I - androgen
phrenikus inferior, arteria renalis, dan aorta. Arteri-arteri
ini rnembentuk pleksus di bawah kapsula, darah arteri
kernudian rnasuk dalarn sistem sinusoid yang kemudian
penetrasi sampai ke korteks dan medula dan berakhir
pada vena sentral masing-masing kelenjar. Vena adrenal
kanan akan berrnuara di aspek posterior dari vena kava;
sedang vena adrenal kiri akan masuk ke dalarn vena renalis
sinistra.
SINTESA ANDROGEN
Kolesterol
DHEA
s z ue
I '&
! I -
3llHSDllSOM
I d
nI
iidroksi-
steron
-
H Androstenedion
~ ~ i k o r t i k o s t e r ,o, an z . s i k o r t i k o s t e r o l
CH20H CHIOH
@ " I !
O' I I
P450c 11 i
Kortikosteron Kortisol
I)
Gambar 4. Biosintesis steroid di zona fasciculata dan zona reticularis dari korteks adrenal. Produk sekresi utamanya
adalah yang diberi garis bawah. Enzirn yang berperan diberi nomer pada sisi kiri, dan sisi atas dari garnbar, dengan tahap2
katalisa ditunjukkan dengan garis-garis berwarna. O aktivitas P450sci, cholesterol 20,22-hydroxylase:20,22 desrnolase;
O aktivitas 3HSD/ISOM, 3-hydroxysteroiddehydrogenase; 5-oxosteroidisornerase; O aktivitas P450c21,21-hydroxylase;
@ aktivitas P450c11, 11-hydroxylase; O aktivitas P450c17, 17-hydroxylase; 8 aktivitas P450c17, 17,20-lyase/desmolase
activity; O aktivitas sulfokinase
Produksi utarna androgen adalah dengan cara horrnon steroid di jaringan saraf dan jantung, dirnana
konversi 17a-hidroksipregnolon rnenjadi 19-carbon jaringan saraf dan jantung ini berfungsi sebagai paracrine
compounds (C-19 steroids) DHEA dan DHEA sulfate. atau autocrine. Enzirn steroidogenik seperti rnisalnya
17a-hidroksipregnolone rnengalarni pelepasan 2 rantai 3P-hidroksisteroid dehidrogenase dan aromatase juga
karbon di posisi C17 oleh enzim CYP17 (mikrosomal dieks~residi beberapa jaringan.'
17,20-desmolase) yang rnenghasilkan DHEA. DHEA
kernudian diubah menjadi DHEA sulfat oleh adrenal
sulfokinase. Androgen adrenal yang lain, androstenedione, PENGENDALIAN SEKRESI'
diproduksi terutarna dari DHEA, dimediasi oleh CYP17,
dan kemungkinan berasal dari 17a-hidroksiprogesteron. a. Sekresi CRH dan ACTH
Androstenedione bisa dikonversi menjadi testosteron. ACTH adalah hormon tropik dari zona fasikulata
Adrenal androgen, DHEA, DHEA sulfate, dan dan reticularis dan merupakan regulator utama dari
androstenedione, rnempunyai aktivitas androgenik produksi kortisol dan androgen adrenal. Ada faktor
intrinsik yang minimal. Androgen adrenal ini berperan lain yang ikut berperan antara lain neurotransmiter,
dalarn aktivitas androgenik justru pada saat di perifer neuropeptida, dan nitrik okside.
dikonversi menjadi androgen yang lebih poten yaitu ACTH sendiri dikendalikan di hipotalarnus dan
testosteron dan dihidrotestoteron. CNS rnelalui neurotransrniter dan corticotropin-
Walaupun DHEA dan DHEA sulfate disekresi dalam releasing hormon (CRH) dan arginine vasopressin
jumlah yang besar, namun androstenedione secara (AVP). Pengendalian neuroendokrin dari CRH dan
kualitatif lebih berperanan, karena lebih cepat diubah ACTH melibatkan 3 mekanisme
menjadi testosteron di perifer. b. Efek ACTH pada korteks adrenal
Beberapa studi menunjukkan adanya sintesa beberapa Pemberian ACTH akan menyebabkan sintesis dan
terhadap stres; (3) hambatan balik oleh kortisol
Kolesterol terhadap sekresi ACTH
- Ritme sirkadian: merupakan ritrne sekresi yang
episodik yang dikendalikan oleh sistem saraf
pusat. Sekresi kortisol rendah pada rnalarn hari
dan rnenurun terus pada jam jam pertarna
Progesteron
waktu tidur, pada saat ini rnungkin konsentrasi
plasma kortisol tidak terdeteksi. Pada saat jam
ke tiga dan ke lima tidur, sekresi kortisol mulai
rneningkat, narnun puncak episode sekresi mulai
P450aldo
1
kortikosteron
pada jam ke-6 sarnpai 8 tidur dan rnulai rnenurun
setelah bangun. Sekitar separuh dari kortisol total
disekresi pada fase ini. Sekresi kortisol kernudian
rnenurun secara bertahap pada pagi dan siang
hari, narnun ada peningkatan sekresi sebagai
respons terhadap rnakan dan aktivitas fisik
(lihat garnbar 6). Ritrne sirkadian bisa bervariasi
antar dan interindividual. Ritrne ini bisa berubah
pada keadaan (1) perbahan pola tidur dan pola
makan; (2) stres fisik seperti penyakit yang berat,
pernbedahan, trauma, starvasi; (3) stres psikis,
antara lain kecernasan hebat, depresi, psikosis;
Aldosteron 1 (4) gangguan sistern saraf pusat dan gangguan
hipofisis; (5) sindrorn Cushing; (6) gangguan
Gambar 5. Biosintesis di zona glomeruloa. Tahapan dart liver dan keadaan lain yang rnengganggu
kolesterol rnenjadi 11-deoxykortikosteron adalah sami rnetabolisrne kortisol; (7) gagal ginjal kronik;
dengan zona fasciculata dan zona retikularis. Narnun Zoni dan (8) alkoholisme. Cyproheptadine dapat
glornerulosa tidak rnernpunyai 17-hidroksilasesehingga tidak
mernproduksi kortisol. Zona Glornerulosa dapat menkonversi rnengharnbat ritrne sirkadian akibat dari efek
kortikosteron rnenjadi 18-hidroksi kortikosteron dan antiserotonergik.
aldosterone. Satu enzirn P450aldo bisa mengkatalisis konversi - Respons terhadap stres. Sekresi ACTH dan
dari 11-deoksikortikosteron menjadi kortikosteron menjadi kortisol berkaitan dengan respons terhadap
18-hidroksikortikosteron menjadi aldosteronl
stress fisik. ACTH dan kortisol akan disekresi
dalam hitungan rnenit setelah stres seperti
sekresi steroids. Kadarnya dalarn plasma akan operasi dan hipoglikemia; dan Respons ini akan
naik dalam hitungan rnenit. ACTH rneningkatkan rnenghilangkan irama sirkadian kalau stresnya
RNA, DNA dan sintesa protein. Stirnulasi kronis berlangsung lama. Respons terhadap stres ini
akan rnenyebabkan hiperplasia adrenokortikal dan akan tertekan pada pernberian glukokortikoid
hipertropi. Sebaliknya defisiensi ACTH rnenyebabkan dosis tinggi, dan sebaliknya akan akan rneningkat
atropi adrenokortikal dan penurunan rnasa kelenjar pada keadaan adrenalektorni.
penurunan kandungan protein dan asarn nukleat Hambatan dengan mekanisme umpan balik
c. ACTH dan steroidogenesis (Feedback inhibition). Harnbatan dengan
ACTH berikatan dengan reseptor di rnembran plasma rnekanisrne urnpan balik oleh glukokortikoid
akan rnenyebabkan peningkatan pernbentukan adalah regulator ketiga dari sekresi ACTH
kolesterol bebas, yang kernudian dikonversi menjadi dan kortisol. Glukokortikoid rnengharnbat
pregnenolon di rnitokondria yang kemudian berlanjut CRH, ACTH, dan kortisol ditingkat hipofisis
dengan tahap-tahap steroidogenesis. dan hipotalarnus. Harnbatan ini bisa rnelalui 2
d. Pengendalian neuroendokrin mekanisme, rnekanisrne cepat, dan rnekanisrne
Sekresi kortisol diregulasi oleh ACTH dan kadar larnbat
kortisol dalarn plasma paralel dengan kadar ACTH Hambatan cepat (Fast feedback inhibition)
(Garnbar 6). rnerupakan harnbatan urnpan balik terhadap
Ada 3 mekanisme pengendalian neuroendokrin: sekresi ACTH yang "rote-dependent" dimana
(1) sekresi ACTH yang episodik dan rimtik sirkadian; respons cepat ini tergantung pada kecepatan
(2) Respons aksis hipotalarnus-pituitari-adrenal (HPP.) peningkatan glukokortikoid, bukan dosisnya.
GANGGUAN KORTEKS ADRENAL 2489
Fase ini cepat dalam hitungan menit dan sirkulasi. Lebih dari 90% kortisol beredar dalam bentuk
berlangsung kurang dari '10 menit. Respons ini terkonjugasi atau terikat dengan protein dengan ikatan
melibatkan mekanisme reseptor non sitosolik dari yang nonkovalen dan reversibel. Sebagian besar kortisol
glukokortikoid. Sedangkan hambatan lambat yang beredar dalam darah terikat dengan karier spesifik
(delayed feedback) merupakan hambatan yaitu ylucocorticoid-binding-a2-globulin (transcortin atau
umpan balik yang "time-dependent" dan kortisol-binding globulin [CBG]).3
"dose-dependent".Pada hambatan lambat ini S ntesis dari transcortin di hepar distimulasi oleh
bila pemberian glukokortikoid berlanjut maka estrogen dan menurun pada keadaan sirosis hati. Liver
kadar ACTH akan menurun terus, menjadi tidak dan sinjal merupakan 2 tempat utama untuk inaktivasi
responsif terhadap stimulus, yang akhirnya dan eliminasi hormon. Hormon yang inaktif akan di
berakibat supresi terhadap sekresi CRH dan elimir~asimelalui urin dalam bentuk metabolit. lnaktivasi
ACTH serta atropi dari zona fasciculata dan k o r t i s ~ menjadi
l kortison dan menjadi tetrahidrokortisol
reticularis. Jaras HPA ini akan gagal merespons dan tetrahidrokortison diikuti dengan konjugasi dan
stimulasi stress dan stimulasi lainnya. Hambatan ekskresi lewat ginjal. Metabolisrne glukokortikoid di
lambat ini melalui mekanisme klasik di reseptor jaringan oleh isform dari enzim 11P-hidroksisteroid
glukokortikoid dehydrogenase berperan dalarn modulasi efek fisiologis
e. Regulasi produksi androgen oleh ACTH dari glukokortikoid.
Produksi androgen oleh adrenal juga dikendalikan Kortikosteroid I IP-hydroxysteroid dehydrogenase type
oleh ACTH. Baik DHEA maupun androstenedione I adalah low-afinity NADPH-dependent reductase yang
menunjukkan adanya ritme sirkadian yang sesuai mengkonversi balik kortison rnenjadi bentuk aktif, kortisol.
dengan ACTH dan kortisol. Konsentrasi DHEA dan Enzim ini diekspresikan di hepar, jaringan adiposa, paru,
androstenedione rneningkat dengan cepat pada otot rangka, otot polos vaskular, gonad, dan CNS.
pemberian ACTH dan diharnbat dengan pemberian Konversi sebaliknya, kortisol rnenjadi bentuk
glukokortikoid. DHEA tidak rnenunjukkan ritme rnetabolit inaktifnya kortison, dirnediasi oleh enzim I IP-
diurnal disebabkan klirens rnetaboliknya yang sangat hydro.cysteroid dehydrogenase type 11, yang rnerupakan
rendah. h i g h - a f i n i t y NAD-dependent dehydrogenase, yang
diekspresikan terutarna d i ginjal, dirnana kortisol
dikonversi rnenjadi rnetabolit inaktif kortison. Konversi
METABOLISME GLUKOKORTIKOID ini sangat penting untuk mencegah kelebihan aktivitas
mineralokortikoid akibat ikatan kortisol dengan reseptor
Kortisol bebas merupakan 5-8% dari kortisol total di mineralokortikoid.
menjadi tipe I dan tipe l13. Reseptor tipe I spesifik untuk insulin. Dijaringan tulang dan tulang rawan, glukokortikoid
mineralokortikoid tetapi juga punya afinitas yang tinggi menurunkan ekspresi dan efek dari insulin-like growth
terhadap glukokortikoid. Reseptor tipe II spesifik untuk factor I (IGF-I), insulin-like growth factor-binding protein
glukokortikoid dan diekspresi di semua sel. 1, dan hormon pertumbuhan.
Semakin tinggi konsentrasi glukokortikoid, dan Pada kadar yang tinggi, glukokortikoid memberikan
tingginya afinitas dari reseptor mineralokortikoid untuk efek katabolik dan menyebabkan penurunan massa otot
glukokortikoid serta adanya spesifitas ligan-reseptor akan dan tulang. Glukokortikoid memodulasi respons imun
menghasilkan efek fisiologis. dengan meningkatkan sintesis sitokin anti inflamasi
Beberapa faktor bisa meningkatkan spesifitas dan menurunkan sintesa sitokin proinflamasi sehingga
reseptor mineralokortikoid untuk aldosteron. Pertama, menimbulkan efek anti inflamasi. Efek anti-inflamasi ini
glukokortikoid dalam plasma akan berikatan dengan yang dimanfaatkan sehingga dikenal beberapa analog
CBG (kortisol-binding globulin) dan albumin. katan dari glukokortikoid sintetik seperti prednison, untuk
protein plasma ini akan mengendalikan sehingga hanya pengobatan penyakit inflamasi kronis.
< l o % dari hormon yang tidak terikat yang bisa secara Pada pembuluh darah, glukokortikoid mempengaruhi
bebas melewati membran sel. Kedua, sel target dari Respons dan reaktivitas dari zat-zat vasoaktif, seperti
aldosteron mempunyai aktivitas enzim 7 7P-hydroxy:teroid angiotensin II dan norepinephrine. lnteraksi ini menjadi
dehydrogenase type 11, enzim yang merubah kortisol nyata pada penderita dengan defisiensi glukokortikoid
menjadi bentuk inaktif kortison. Ketiga, ada perbedaan yang manifes dengan hipotensi dan penurunan sensitivitas
respons dari reseptor untuk mineralokortikoid terhadap terhadap pemberian vasok~nstriktor.~
aldosteron dan glukokortikoid. Aldosteron berdisosiasi
dari reseptor mineralokortikoid lima kali lebih lambat Mekanisme Molekular
daripada glukokortikoid, walaupun afinitasnya sama. Efek glukokortikoid diawali dengan masuknya steroid
Aldosteron lebih sulit mengalami disosiasi dari reseptor kedalam sel dan berikatan dengan cytosolic glucocrticoid
mineralokortikoid dibanding kortisol. receptor proteins. Cytoplasmic glucocorticoid-receptor
Mekanisme ini menunjukkan bahwa dalam C:ondisi complex meliputi 2 subunit 90-kDa heat shock protein
fisiologis, efek dan aktivitas mineralokortikoid terbatas (hsp) 90.
hanya untuk respons terhadap aldosteron. Tetapi dalarr~ Setelah berikatan, hsp90 subunit akan menyebabkan
keadaan dimana terdapat ekses dari glukokortikoid akibat disosiasi dan akan mengaktifkan hormon-receptor complex
produksi yang berlebihan atau akibat konversi kortisol memasuki inti sel dan berinteraksi dengan nuclear
menjadi kortison yang menurun, akan menyetlabkan chromatin sites. DNA binding domain dari reseptor
ikatan dan stimulasi pada reseptor mineral~kortiksid.~ merupakan daerah yang mengandung banyak cysteine,
dan bisa mengadakan chelasi terhadap Zinc, suatu proses
konformasi yang disebut zinc finger. Kompleks reseptor-
EFEK SPESlFlK HORMON KORTEKS ADRENAL glukokortikoid memberikan efek melalui dua mekanisme:
(1) mengikat DNA nucleus ditempat yang spesifik yaitu
Glukokortikoid glucocorticoid regulatory elements; (2) berinteraksi dengan
Kortisol berikatan dengan reseptor glukokortikoid tipe II. faktor transkripsi lainnya seperti nuclear factor P, yang
Kompleks hormon-reseptor akan bertranslokasi kedalam merupakan regulator penting dari gene sitokin.'
nukleus dan berikatan dengan glucocorticoid response Proses ini akan menyebabkan perubahan ekspresi
elements, suatu sequence DNA yang spesifik, dan akan gen tertentu dan transkripsi dari mRNA tertentu. Protein
menghasilkan efek fisiologis melalui proses transkripsi yang dihasilkan akan merangsang respons gukokortikoid,
dari gen. Karena semua sel mengekspresikan reseptor yang bisa bersifat inhibisi atau stimulasi tergantung
glukokortikoid, maka efek fisiologisnya multisistemik. gen dan jaringan yang dipengaruhi. Walaupun reseptor
G l u k o k o r t i k o i d mempengaruhi metab $3I Isme
' glukokortikoid d i beberapa jaringan menunjukkan
intermediate, memicu proteolisis dan glukoneogenesis, kemiripan namun protein yang disintesis sebagai respons
menghambat sintesa protein di otot, m e n i n ~ k a t k a n terhadap glukokortikoid bisa sangat berbeda dan
mobilisasi asam lemak. Efek utama dari glukokortikoid menghasilkan ekspresi gen tertentu di berbagai tipe sel
adalah meningkatkan konsentrasi glukosa dalani darah yang berbeda. Mekanisme yang mendasari pengaturan
sesuai dengan namanya "glukokortikoid". Di dalam hepar, yang spesifik ini belum diketahui secara jelas.'
glukokortikoid akan meningkatkan ekspresi dari enzirn- Analisis dari DNA untuk reseptor glukokortikoid
enzim glukoneogenik. Di jaringan otot, glukokortikoid manusia yang di clone menunjukkan homologi struktural
menghambat translokasi glucose tranporter 4 (GLUT4) ke dan urutan asam amino dengan reseptor hormon steroid
permukaan membran sehingga menyebabkan resistensi yang lain (mineralokortikoid, estrogen, progesteron) dan
GANGGUAN KORTEKSADRENAL 249 1
reseptor untuk hormon tiroid dan v-erb-A oncogene.' agonis glukokortikoid. Glukokortikoid sintetik mempunyai
Walaupun steroid-binding domain dari reseptor afinitas terhadap reseptor yang lebih t i n g g i dan
glukokortikoid mempunyai spesifitas terhadap ikatan mempunyai aktivitas glukokortikoid yang lebih tinggi
dengan glukokortikoid, kortisol dan kortison berikatan dibanding kortisol dalam konsentrasi yang ekuimolar.
dengan reseptor mineralokortikoid dengan afinitas yang Kortikosteron dan aldosteron juga mempunyai afinitas
sama dengan aldosteron. terhadap reseptor glukokortikoid, namun konsentrasinya ,A
- Angiotensin II --I
, Sel utama
eks11a s a ~ u l aLr\Tj
~
Sel duktus il 1
K'
pengumpul korteks
I
I Ruang
interstitial
/, - /'' Lumen '
lnterstitium
!
i
Inti I..
CMembran !
aoikal !
Gambar 7. Efek fisiologis aldosteron di ginjal. Aldosteron berdifusi melalui membran plasma dan berikaan dengan reseptor
sitosolik. Kompleks reseptor-hormon akan bertranslokasi ke nukleus, yang berinteraksi dengan gen target dan akan mengaktivasi
atau merepresi aktivitas transkripsi, sehingga meningkatkan tranport Na+ trans-epitelial.
Aldosteron meningkatkan masuknya Na+ pada membran apikal dari sel sel nefron distal melalui amiloride-sensitiveepithelial Na+
channel (ENaC).Aldosteron juga meningkatkan eksresi Kalium melalui Na+/K+-ATPase dan epithelial Na+ and K+ channels pada
sel-sel collecting duct. Peningkatan K+ di cairan ekstraselular akan merangsang sekresi aldosteron, dan penurunan K+ akan meng-
hambat sekeresi aldosteron3.
assay (ELISA), high-performance liquid chromatography rnencapai lebih dari 40 t o 60 pg/dL (1100-1655
(HPLC), dan l i q u i d chromatography tandem mass nmol/L).
spectroscopy (LC/MS/MS). Metode ini rnengukur kortisol 3. Keadaan dengan kadar estrogen ynag tinggi: kadar
total, baik yang terikat rnaupun yang bebas, dan tidak kortisol total dalarn plasma akan rneningkat dengan
dipengaruhi oleh obat-obatan yang sedang dikonsumsi peningkatan CBG-binding capacity, yang terjadi bila
oleh penderita. HPLC dan LC/MS/MS tidak rnenunjukkan kadar estrogen tinggi (rnisalnya selarna keharnilan,
cross-reactivity dengan glukokortikoid sintetis.' atau bila penderita rnendapat terapi estrogen,
Interpretasi: perneriksaan kortisol plasma dengan sekali atau rnernakai kontrasepsi oral). Dalarn keadaan ini
perneriksaan sangat terbatas rnanfaatnya untuk diagnostic. konsentrasi estrogen bisa mencapai 2-3 kali normal.
test dinarnik untuk HPA axis lebih berrnanfaat. 4. kondisi lain: konsentrasi kortisol plasma juga
1. Kadar normal: bervariasi tergantung metode yang rneningkat pada keadaan kecemasan hebat, depresi,
digunakan dan waktu pengarnbilan sarnpel. Dengan starvasi, anoreksia nervosa, alkoholisrne, dan penyakit
perneriksaan rasio irnrnunoassay, kadar perneriksaan ginjal kronik.
pada jam 08.00 pagi : 3-20 pg/dL (80-550 nrnol/L)
dengan rerata 10-12 pg/dl (275.9-331. I nrnol/L). Bila Kortisol saliva
sarnpel darah diarnbil sesudah jam 08.00 pagi akan Kostisol dalarn saliva kadarnya dalarn keseirnbangan
rnernberikan hasil yang lebih rendah, dan bila diarnbil dengan kadar kortisol bebas dan kortisol yang aktif secara
jam 16.00 akan rnemberikan hasil kadar setengah biologis dalarn darah. Kadar kortisol dalam saliva tidak
dari perneriksaan pagi. Perneriksaanjam 22.00-02.00, dipengaruhi oleh perubahan kortisol-binding protein, oleh
kadar kortisol akan di bawah 3 pg/dl (80nrnol/L) aliran saliva dan komposisi saliva, dan kortisol saliva ini
2. Kadar dalarn keadaan stres: kortisol akan rneningkat stabil dalam suhu ruangan sampai dengan beberapa hari.
dalarn keadaan sakit berat, selama pembedahan, Pengukuran kortisol saliva dapat dilakukan pengambilan
dan setelah trauma. Konsentrasi dalarn plasma bisa sarnpel pada malarn hari. Pengukuran kortisol saliva sering
dipakai untuk menegakkan diagnosis sindrom Cujhing. 2. nilai normal: kadar kortisol bebas dalam urin dengan
Kadar kortisol saliva juga dipakai untuk memperk rakan cara HPLC atau LC/MS/MS is 5 - 50 pg/24 h (14-135
secara akurat kadar kortisol bebas dalam darah pada nmo1124 h).
penderita dengan gangguan serum-binding proteins.' 3. manfaat diagnostik: pengukuran kortisol bebas
dalam urin bermanfaat terutama dalam membedakan
Metode Perneriksaan obesitas dengan sindrom Cushing, karena pada
Saliva sangat mudah pengambilan sampelnya dan bisa obesitas kortisol bebas dalam urin tidak meningkat.
dilakukan di rumah. Pemeriksaan kadar kortisol sama Tes ini tidak bermanfaat pada keadaan insufisiensi
dengan yang dipakai memeriksa kortisol plasme yaitu adrenal, karena pada kadar yang rendah, tes ini tidak
radioimmunoassay, ELISA, HPLC, dan LC/MS/MS.l sensitif.'
Interpretasi:
17-Hidroksikortikosteroids
1. nilai normal: dengan menggunakan radioimmuno-as-
Test ini sudah tidak banyak dipakai lagi karena sudah ada
say dan ELISA, kadar kortisol saliva pada tengah malam
pemeriksaan kortisol plasma dan kortisol bebas dalam
pada umumnya di bawah 0.15 pg/dL (4 nmol/L).
urine yang lebih bermanfaat.'
2. kegunaan untuk diagnostik: kadar kortisol saliva yang
diambil secara acak kurang memberikan manfaat,
namun pemeriksaan kadar kortisol saliva pada ~engah
malam bisa menjadi tes diagnostik yang cukup sensitif
DEXAMETHASONE SUPPRESSION TESTS
untuk sindrom Cushing. Pada orang normal, k:ortisol
plasma dan saliva mencapai titik nadir antara jam Tes Dosis Rendah
22.00-02.00. Penderita dengan sindrom Cushing tidak Tes ini merupakan prosedur untuk memastikan adanya
bisa mencapai titik nadir pada jam-jam ini. sindrom Cushingtanpa melihatpenyebabnya.Deksametason,
suatu glukokortikoid yang potent, dalam keadaan normal
Kortikol Bebas Dalam Plasma akan menghambat pelepasan dari ACTH dari hipofisis, yang
akan menyebabkan penurunan kortisol plasma dan urin,
Pengukuran meliputi kortisol bebas atau fraksi yang
biologis aktif, jadi tidak dipengaruhi oleh perubahan dari menunjukkan adanya mekanisme hambatan balik pada HPA
axis. Pada sindrom Cushing, mekanisme ini terganggu, dan
kortikosteroid-binding globulin dan kadar albumin dalam
sekresi steroid gagal dihambat seperti kondisi fisiologis.
serum. Pengukuran menggunakan radioimmunoassay
setelah dipisahkan fraksi yang terikat dan yang bebas. Deksametason dengan dosis yang digunakan pada test
ini tidak akan mengganggu pemeriksaan kadar kortisol
Walaupun pengukuran ini jarang digunakan, namun bisa
penting pada penentuan fungsi adrenal pada penderita plasma dan urin.'
dengan sakit berat dan kondisi kritis. Pada penderita ini
Overnight I-rng dexamethasone suppression test,
merupakan tes yang sering digunakan sebagai penapis
pengukuran kortisol total dalam plasma dan responsnya
untuk sindrom Cushing. Deksametason 1 mg diberikan
terhadap rangsangan ACTH akan menyebabkan over
peroral dosis tunggal pada jam 23:OO malam, dan besok
diagnosis terhadap insufisiensi adrenal, terutarr~apada
paginya diambil sampel plasma untuk pegukuran kadar
keadaan hipoalbuminemia.'
kortisol. Sindrom Cushing bisa disingkirkan bila kadar
kortisol kurang dari 1.8 pg/dL (50 nmol/L). Pemakaian
kriteria ini mempunyai sensitivitas yang tinggi, tapi
KORTIKOSTEROID URlN
dengan peningkatan positif palsu dengan spesifitas
sekitar 80-90%. Delapan puluh sampai sembilan puluh
Kortisol Bebas
persen penderita dengan sindrom Cushing menunjukkan
1. Metoda pemeriksaan: pemeriksaan terhadap kortisol Respons yang abnormal. Negatif palsu lebih banyak terjadi
bebas yang diekskresi di urin merupakan metode pada hiperkortisolisme yang ringan, dan bisa terjadi pada
yang bagus untuk menegakkan diagnosis sindrom penderita dimana metabolime deksametason melambat,
Cushing. Dalam keadaan normal kurang clari 1% sehingga kadar dalam plasma lebih tinggi dan akan
kortisol bebas yang diekskresi di urin. Pada teadaan mengakibatkan supresi yang lebih tinggi sehingga terbaca
ekses, kapasitas CBG akan terlampaui sehingga kadar normal. Pemeriksaan kadar deksametason dan kortisol
kortisol bebas dalam plasma akan meningkat, ekskresi plasma secara simultan bisa mengidentifikasi penderita
urine juga akan meningkat. Kortisol bebas dalam ini. Positif palsu terjadi pada penderita yang dirawat
urine diukur dengan cara menampung urin selama diruma sakit dan penderita dengan sakit yang kronis.
24 jam, dianalisis dengan HPLC, radioimmunoassay, Penyakit yang akut, depresi, kecemesan, alkoholisme,
dan LC/MS/MS. keadaan dengan kadar estrogen yang tinggi, dan uremia,
GANGGUAN KORTEKS ADRENAL
merupakan keadaan-keadaan yang dapat menyebabkan adalah sampling dari kadar ACTH di inferior petrosal
hasil yang positif palsu. Penderita yang mengkonsumsi sinus.
phenytoin, barbiturate, bisa mempercepat metabolisme
dexamethasone, sehingga kadarnya dalam darah terlalu Pituitary-Adrenal Reserve
rendah untuk bisa menekan ACTH.' Tes ini digunakan untuk mengevaluasi kemampuan HPA
axis untuk merespons stres. Pemberian ACTH secara
Test Dosis Tinggi langsung akan menstimulasi sekresi adrenal. Metyrapone
Test ini telah dipakai untuk membedakan penyakit Cushing menghambat sintesis kortisol, sehingga menstimulasi
(pituitary ACTH hypersecretion) dengan ectopic ACTH sekresi ACTH. Hipoglikemia yang diinduksi dengan
tumor dan adrenal tumor. Pada penderita dengan penyakit insulin akan meningkatkan sekresi ACTH dengan cara
Cushing, HPA axis akan terhambat oleh glukokortikoid meningkatkan sekresi CH. CRH saat ini digunakan untuk
dengan dosis suprafisiologis, sedang pada tumor adrenal merangsang hipofisis secara langsung untuk mensekresi
dan sindrom ACTH ektopik sekresi kortisol berjalan AC'TH'.
otonom. Namun tes ini harus diinterpretasi dengan sangat
hati-hati.' Tes stimulasi ACTH
1. overnight high-dose dexamethasone suppression 1. Tes stimulasi ACTH dosis tinggi: rapid ACTH
test: setelah basal kortisol diperiksa pada pagi hari, stimulation test mengukur respons akut adrenal
dexamethasone 8 mg per-oral dosis tunggal diberikan terhadap rangsangan ACTH dan digunakan untuk
paa jam 23:OO malam dan kemudian kortisol plasma rlendiagnosis insufisiensi adrenal baik primer maupun
diperiksa padajam 08:OO pagi keesokan harinya. Pada sekunder. Tetra-cosactin atau cosyntropin, yang
umumnya penderita dengan penyakit Cushing dapat rlerupakan sinteti k a'-24-ACTH manusia, diberi kan
menekan kadar kortisol sampai dengan kurang dari dsngan dosis 250 pg intramuskular atau intravenous
50% nilai kortisol basal. Pada sindrom ACTH ektopik setelah kadar basal kortisol diperiksa. Sampel
dan tumor adrenal ynag memproduksi kortisol akan pengukuran kadar kortisol diambil pada 30 atau
gagal menekan sekresi kortisol, karena sekresi kortisol 611 menit sesudah injeksi. Puncak Respons kortisol,
pada kasus ini otonom, dan sekresi ACTH sudah pada 30-60 menit kemudian dalam keadaan normal
terhambat akibat tingginya kadar kortisol endogen. h3rus melebihi 18-20 pg/dL (>497-552 nmol/L).
2. Two-day high-dose dexamethasone suppression Puncak Respons kortisol terhadap ACTH pada menit
test: test ini dikerjakan dengan memberikan ke-30 konstan dan tidak terkait dengan kadar basal
dexamethasone 2 mg per-oral setiap 6 jam selama kortisol.
2 hari. Urine 24 jam dikumpulkan sebelum dan pada 2. Tes stimulasi ACTH dosis rendah: dilakukan
sesudah hari kedua pemberian dexamethasone. karena dengan tes stimulasi dosis tinggi, penderita
Penderita dengan penyakit Cushing akan menunjukkan dsngan insufisiensi adrenal sekunder yang parsial
penurunan ekskresi kortisol urin ampai dengan kurang b sa menunjukkan hasil yang normal. Test stimulasi
dari 50% kadar kortisol basal, sedang pada tumor dssis rendah harus dilakukan pada pagi hari, dan
adrenal dan sindrom ACTH ektopik didapatkan ACTH 1 pg harus diberikan intravenous. Tes ini tidak
penurunan yang kecil atau bahkan tidak didapatkan p-aktis karena ACTH hanya tersedia dengan dosis
penurunan sekresi kortisol urin. Namun beberapa 230pg per vial dan merupakan larutan yang tidak
penderita dengan ectopic ACTH-secreting neoplasma stabil, menempel di siring plastik maupun selang
menunjukkan penurunan sekresi steroid dengan irfus sehingga akurasi dari tes ini dalam praktis juga
dexamethasone dosis tinggi, dan beberapa penderita kurang terpercaya.
dengan pituitary ACTH-dependent Cushing syndrome 3. R2spons yang subnormal: bila Respons kortisol ter-
gagal dalam menunjukkan penurunan sekresi hadap tes stimulasi cepat ACTH tidak adekuat, maka
steroid. Sensitivitas dan spesifitas serta akurasi dari aila adrenal insufisiensi. Pada insufisiensi adrenal
pemeriksaan high-dose dexamethasone suppression primer, kerusakan korteks adrenal menyebabkan
test hanya sekitar 80%. Spesifitas dan akurasi lebih rlenurunnya sekresi kortisol dan akan menyebabkan
baik dapat dicapai dengan menggunakan kriteria psningkatan sekresi ACTH dari hipofisis, oleh karena
yang berbeda. Namun telah jelas bahwa high-dose it^ pada insufisiensi adrenal primer, adrenal sudah
dexamethasone suppression test, terlepas dari kriteria dalam keadaan terstimulasi maksimal sehingga
yang digunakan, tidak bisa dipakai membedakan tidak akan ada lagi peningkatan sekresi kortisol.
antara hipersekresi ACTH yang hipofisis dengan non Pada keadaan insufisiensi adrenal sekunder akibat
hipofisis. Saat ini tes biokimia dengan akurasi yang defisiensi ACTH, terjadi atrofi dari zona fasciculata
cukup tinggi untuk membedakan 2 kelainan tersebut dan retikularis, sehingga adrenal bisa hiporesponsif
atau rnalah tidak responsif terhadap stirnulasi ACTH Androgen
dari luar. Evaluasi untuk kelebihan androgen dilakukan dengan
4. Respons yang n o r m a l : akan rnenyingkirkan rnengukur kadar basal dari horrnon, karena tes supresi
kemungkinan insufisiensi adrenal primer dan dan stimulasi tidak bermanfaat. Pengukuran yang bisa
insufisiensi adrenal sekunder dengan atrofi adrenal. dikerjakan adalah kadar plasma DHEA, DHEA sulfate,
Tapi respons yang normal tidak menyingkirkan androstenedione, testosteron, and dihydrotestosteron.
kemungkinan insufisiensi adrenal sekunder dengan Testosteron bebas dalarn plasma (testosteron yang tidak
kadar ACTH basal yang rnasih cukup untuk mercegah terikat oleh SHBG) dapat diukur dan rnemberikan informasi
atrofi adrenal. Namun penderita ini tidak rrlarnpu yang lebih baik tentang testosteron yang biologis aktif
rnensekresi ACTH lebih banyak lagi, sehingga akan beredar dalarn sirkulasi dari pada testosteron total.'
menunjukkan respons ACTH yang subnormal pada
stress dan hipoglikemia. Pada penderita ini tes
metyrapone, hipoglikemia atau CRH merupakan GANGGUAN KORTEKS ADRENAL
indikasi.
Penyakit adrenokortikal relatifjarang, narnun memberikan
Tes Metyrapone rnorbiditas dan rnortalitas yang cukup tinggi bila tidak
Tes metyrapone telah digunakan untuk menecakkan ditangani. Penyakit adrenokortikal diklasifikasikan
diagnosis insufisiensi adrenal dan rnemeriksa pip~itary- berdasarkan kelebihan atau kekurangan horrnon yang
adrenal reserve. Metyrapone menghambat sintesa kortisol terjadL4
dengan cara mengharnbat enzim 11- hidroksilase yans
mengkonversi II-deoxykortisol menjadi kortisol. Ini
Tabel 2 Penyakit AdrenokortikaL4
akan merangsang sekresi ACTH, yang kemudian akan Penyakit Adrenokortikal
rnerangsang sekresi II-deoxykortisol sehingga kadarnya Ekses glukokortikoid
akan meningkat dalam plasma. Overnight metyrapone test Cushing's syndrome
pseudo-Cushing 's syndrome
sering dipilih karena merupakan test yang cocok untuk
Resistensi glukokortikoid
penderita yang diduga defisiensi ACTH hipofisis.'
Defisiensi glukokortikoid
Respons normal akan menunjukkan kadar 11- hipoadrenal primer
deoxykortisol > 7 nq/dL
- (>0.2 nmol/L) dan kadar ACTH hi~oadrenalsekunder
plasma > 100 pg/rnL (>22 pmol/L) yang menurjukkan pasta terapi substitusi kortikosteroidjangka panjang
sekresi ACTH yang normal dan fungsi adrenal yang normal. Hiperplasia adrenal kongenital
Sedang respons yang subnormal menunjukkan adanya Defisiensi:
21- hidroksilase
insufisiensi adrenal. Tes metyrapone yang normal secara 3P-HSD
akurat rnenunjukkan dan memperkirakan normalnya 17a- hidroksilase
Respons HPA axis terhadap stres dan tes hipoglikemia 11P- hidroksilase
yang diinduksi insulin. P450 oxidoreductase
P450 side chain cleavage
StAR
Tes Hipoglikemia yang Diinduksi Insulin Ekses mineralokortikoid
Hipoglikemia akan menginduksi respons dari CNS, Defisiensi rnineralokortikoid
meningkatkan sekresi CRH, sehingga meningkatkan gangguan pada sintesis aldosteron
sekresi ACTH dan kortisol. Tes ini mengukur in~egritas gangguan pada kinerja aldosteron
dari HPA axis dan kemampuannya dalam merespons Hyporeninemic hypoaldosteronism
stres. Dalam keadaan normal, Respons dari kortiscl dalam Adrenal Incidentalomas, Adenomas, and Carcinomas
plasma adalah peningkatan yang rnelebihi 8 pg/dL (220
nrnol/L), dengan kadar puncak lebih dari 8-20 pg/dL Kelebihan Glukokortikoid
(497-552nmol/L). Hasil tes yang normal menyingkirkan
insufisiensi adrenal dan penurunan fungsi hipofisis.' Sindrom Cushing
Harvey Cushing pada tahun 1912 pertama kali melaporkan
Tes CRH wanita 23 tahun dengan obesitas, hirsuitisme dan
Respons dari ACTH akan meningkat pada penderita gagal amenorrhea. Baru 20 tahun kemudian Cushing memberikan
adrenal primer dan akan menghilang pada penderita postulat Sindrorn ini sebagai "polyglandular syndrome"
dengan hipopituitarism. Respons subnormal bisa terjadi dengan penyebab primer kelainan di hipofisis yang
pada penderita dengan angguan hipotalamus. Tes CRH ini menyebabkan hiperplasia adrenal. Terminologi Sindrom
dipakai untuk membedakan penyebab sindrom Cushing.' Cushing dipakai untuk menggambarkan Sindrom dengan
GANGGUAN KORTEKS ADRENAL 2497
penyebab apapun, sedang penyakit Cushing digunakan gejala dini. Insomnia sering dijurnpai, didapatkan
untuk rnenggarnbarkan sindrorn Cushing dengan penurunan REM (rapid eye movement) dan gelornbang
penyebab h i p o f i ~ i s . ~ delta pada saat tiduP. Pengobatan rnedis rnaupun bedah
Kelebihan glukokortikoid bisa berasal dari endogen yang rnenurunkan kortisol akan rnernberikan perbaikan
(kortisol), atau eksogen (rnisalnya: prednisolone, gejala psikiatri dengan cepat.
dexarnethasone). Sindrorn Cushing yang iatrogenik cukup Kualitas hidup penderita sindrorn Cushing, secara
sering dijurnpai terutarna pada penderita yang rnendapat signitikan rnenurun dan pengobatan akan rnernperbaiki
terapi kortikosteroid dalarn jangka yang Sindrorn kualitas hidup narnun tidak akan rnengembalikan ke
Cushing dengan penyebab endogen jarang duurnpai, keadaan normal.'
dirnana didapatkan gangguan rnekanisrne urnpan balik
Tulang. Bila terjadi pada rnasa kanak-kanak, rnaka gejala
dari HPA axis serta irarna sirkadian dari sekresi kortisol.
yang paling sering adalah gangguan perturnbuhan linear
lnsidens sindrorn Cushing yang pituitary-dependent
dan <enaikan berat badan. Pada beberapa penderita
diperkirakan 5-10 kasus tiap satu juta populasi per tahun.
yang telah lama rnenderita sindrorn Cushing, didapatkan
lnsidence sindrorn ACTH ektopik sarna dengan insidens
penLrunan tinggi badan akibat osteoporosis yang
dari carcinoma bronkogenik. Penyakit Cushing dan
rnenyebabkan kolapsnya vertebra. Keadaan ini bisa
adenorna adrenal 4 kali lebih sering dijurnpai pada wanita,
diketahui dengan rnengukur tinggi pada saat duduk,
sedang Sindrorn ACTH ektopik lebih sering pada ria.^
atau nernbandingkan tinggi badan dengan jarak rentang
tangan. Pada individu yang normal, tingi dan jarak rentang
Gambaran klinis Sindrom Cushing
lengzn adalah sarna. Fraktur patologis bisa terjadi spontan,
Garnbaran klasik dari sindrorn Cushing "obesitas sentral,
atau setelah trauma rnikro. Fraktur kosta sering terjadi
moon face, hirsuitisrne, dan plethora" telah diketahui sejak
tanpa disertai rasa nyeri. Osteonekrosis dari caput fernoris
Cushing rnenggarnbarkan Sindrorn ini pada 1912 dan
atau caput humeri rnerupakan garnbaran dari Sindrorn
1913. Narnun garnbaran klinis ini tidak selalu ada.4
Cush ng yang endogen. Hiperkalsiuria bisa berakibat batu
Obesitas. Peningkatan berat badan dan obesitas ginja, narnun kalsifikasi bukan garnbaran dari Sindrorn
rnerupakan gejala yang sangat sering dijurnpai pada Cush ng4.
sindrorn Cushing. Obesitas ini terjadi di abdominal.
Kulit. Hiperkortisolisrn rnenyebabkan kulit rnenjadi
Pengecualian pada penderita anak-anak, dirnana Kelebihan
rneniis dan terjadi pernisahan dari jaringan vaskular di
glukokortikoid dapat rnenyebabkan obesitas yang
subkutan. Pada perneriksaan akan kita dapatkan kerutan
rnenyeluruh (generalized). Selain obesitas abdominal,
di kulit punggung tangan sehingga narnpak seperti kertas
penderita juga rnenunjukkan adanya deposisi lernak pada
rokok, disebut sebagai tanda dari Liddle.
daerah torakoservikal atau yang dikenal dengan buffalo
Trauma yang minor bisa rnenyebabkan rnernar,
hump, pada daerah supraclavicular, dan pada pipi dan
narnpak seperti purpura senilis. Kulit yang plethoric
regio temporal, dan rnernberikan garnbaran wajah yang
sebenarnya rnerupakan sekunder akibat penipisan kulit,
bulat, seperti bulan (moon-face). Ruangan dalarn epidural
ditarnbah dengan hilangnya jaringan lernak subkutan di
bisa juga diisi oleh deposisi lernak yang abnormal, yang
~ajah.~Jerawat dan lesi papular bisa terjadi di wajah, dada
rnneyebabkan defisit neurologis4.
dan punggung. Striae yang berwarna rnerah keunguan
Organ reproduktif. Disfungsi gonad sering dijurnpai rnerupakan tanda khas, dengan lebar lebih dari 1 crn paling
dengan gangguan rnens pada wanita dan hilangnya libido sering diternukan di perut, narnun bisa juga didapatkan di
pada pria rnaupun wanita. Hirsuitisrn sering dijurnpai pada paha, payudara dan lengan. Sangat sering djurnpai pada
wanita, jerawatjuga sering pada wanita. Bentuk hirsuitirne penderita muda, dan jarang pada pasien di atas 50 tahun.
yang sering adalah vellus hypertrihosis pada wajah; yang Striae ini harus dibedakan dengan striae gravidarurn dan
harus dibedakan dengan hirsuitisrne yang disebaban oleh striae akibat penurunan berat badan yang cepat, yaitu
ACTH-mediated adrenal androgen excess, yang rnernberi dari warnanya yang lebih pucat. Pigrnentasi jarang pada
garnbaran hirsuitisrn yang lebih gelap. Hypogonadotropic penyakit Cushing narnun cukup sering pada dirnana terjadi
hypogonadism terjadi karena efek inhibisi dari kortisol stirnulasi berlebihan pada reseptor rnelanosit oleh peptida
terhadap GnRH pulsatility dan sekresi LH/FSH.6 yang berasal dari pro-opiornelanocortin (POMC).4
Otot. Miopati dan rnernar otot rnerupakan gejala yang
Gangguan psikiatri. Terjadi pada harnpir 50% penderita
sering dijurnpai. Miopati pada Sindrorn Cushing terjadi pada
dengan sindrorn Cushing, tidak rnernandang penyebabnya4.
otot-otot proksirnal dari tungkai bawah serta otot-otot bahu.
Depresi dengan agitasi, letargi rnerupakan gangguan
Tes untuk rniopati proksirnal dengan rnerninta penderita
psikiatris yang sering rnuncul, narnun paranoid dan
untuk. bangun dari posisi rnerangkak sering positif4.
psikosis juga bisa duurnpai. Mernori dan fungsi kognitif
bisa terganggu. Mudah tersinggung rnungkin rnerupakan Kardiovaskular. Hipertensi rnerupakan gejala yang
dijumpai pada sekitar 75% kasus. Hipertensi ini bersama Tabel 3. Klasifikasi Penyebab Sindrom Cushing4
dengan gangguan metabolik yang terjadi (diabetes
PENYEBAB SINDROM CUSHING
melitus, dislipidemia) menyebabkan peningkatan mortalitas
Penyebab yang ACTH-dependent
kardiovaskular pada kasus-kasus yang tidak ditangani dengan
Penyakit Cushing (pituitary-dependent)
baik.g Kejadian kardiovaskular juga sering terjadi pada
Sindrom ACTH ectopic
sindrom Cushing yang iatrogenik akibat dari pengobatan Sindrom CRH ectopic
kortikosteroidjangkan panjang.1° Tromboembolijuga sering Hiperplasia macronodular adrenal
terjadi pada penderita sindrom Cushing. latrogenik (pengobatan dengan 1-24 ACTH)
Penyebab yang ACTH-independent
lnfeksi. lnfeksi sering terjadi pada penderita sindrom
Adenoma dan karsinoma adrenal
Cushing. lnfeksi bisa asimtomatik, terjadi karena
Primary pigmented nodular hyperplasia dan Sindrorn
Respons inflamasi yang tertekan. Bila pernah menderita Carney
tuberculosis, reaktivasi bisa terjadi. lnfeksi jamur pada Sindrom McCune-Albright
kulit yang sering adalah tinea versicolor. Perforasi usus Ekspresi reseptor abberant (gastric inhibitory polypeptide,
bisa terjadi pada penderita dengan hiperkortisolism yang inteleukin 7 -P)
berat, dan hiperkortisolism akan mengaburkan gejala l a t r o g e n i k (misalnya pemberian prednisolon,
klinisnya. Infeksi dari luka sering terjadi dan menyebabkan dexamethasone dosis farmakologis)
luka sulit sembuh? Pseudo-Cushing syndrome
Alkoholik
Metabolik dan endokrin. Gangguan toleransi glukosa Depresi
dan diabetes melitus terjadi pada sepertiga dari Obesitas
kasus. Sintesa lipoprotein di liver meningkat dan akan
meningkatkan kadar kolesterol dan trigliserida dalam
darah. Hipokalemik alkalosis terjadi pada 10-15% dari PENYEBAB YANG ACTH-DEPENDENT
penyakit Cushing, namun terjadi jauh lebih sering sekitar
95% pada penderita sindrom ACTH ektopik. Ada beberapa Penyakit Cushing
faktor yang menyebabkan Kelebihan mineralokortikoid Selain iatrogenik, penyebab tersering sindrom Cushing
ini antara lain Kelebihan dari kortikosteron dan 7 7 - adalah penyakit Cushing, meliputi sekitar 70% dari
Deoxykortikosteron (DOC), namun penyebab utama semua penyebab. Kelenjar adrenal pada kasus ini akan
adalah kortisol. Kortisol akan membanjiri ginjal dengan menunjukkan hiperplasia adrenokortikal bilateral, dan
HSD11B2 yang akan berperan sebagai mineralokortikoid. pelebaran dari zona fasciculata serta zona reticularis?
Hipokalemik alkalosis lebih sering terjadi pada sindrom
ACTH ektopik karena produksi kortisol lebih tinggi dari Sindrom ACTH Ectopic
pada penyakit Cushing." Disebut juga ACTH ectopic hypersecretion, meliputi
Fungsi dari pituitary-thyroid axis dan pituitary- sekitar 10% dari penderita sindrom Cushing yang ACTH-
gonadal axis tertekan pada Sindrom Cushing akibat dependent. Produksi ACTH dari tumor bukan berasal dari
dari efek langsung dari kortisol pada sekresi TSH dan hipofisis, akan mengakibatkan hiperkortisolism yang berat,
gonadotropin4. Kortisol dapat menyebabkan keadaan namun penderita tidak selalu menunjukkan gambaran
hypogonadotropic hypogonadism yang reversibel, namun klasik dari Kelebihan glukokortikoid. Ini mungkin
kortisol juga bisa langsung menghambat fungsi sel Leydig. menggambarkan peningkatan kortisol yang terjadi akut
Sekresi hormon pertumbuhan (GH)juga ditekan. dalam perjalanan klinis penderita dengan Sindrom ACTH
Mata. Efek okular meliputi peningkatan tekanan intraokular ectopic. Gambaran klinik dari sindrom ACTH ectopic sering
dan eksoptalmos yang terjadi pada sekitar sepertiga dari didapati pada penderita tumor paru. Bronchial carcinoid
penderita sindrom Cushing. Eksoptalmos terjadi akibar dan small cell carcinoma paru merupakan 50% penyebab
peningkatan deposisi lemak retroorbital. Katarak yang sindrom ACTH ectopic. Tumor dan keganasan lain yang
sering merupakan komplikasi terapi kortikosteroid malah dapat menyebabkan sindrom ACTH ectopic dapat dilihat
jarang dijumpai pad sindrom Cushing, kecuali bila ada di tabel 4. Prognosis penderita dengan Sindrom ini jelek
komplikasi diabetes? dan sangat tergantung pada prognosis tumor primernya.
Harapan hidup penderita small cell carcinoma paru
Klasifikasi dan patofisiologi Sindrom Cushing dengan sindrom ACTH ectopic rata-rata kurang dari 12
Sindrom Cushing diklasifikasikan berdasarkan penyebab bulan. Sindrom ACTH ectopic bisa memberikan gejala
menjadi ACTH dependent, dan ACTH-independent. yang menyerupai gejala klasik penyakit Cushing, sehingga
Penyebab dari Sindrom Cushing dapat dilihat pada menyulitkan diagnosis. Beberapa tumor dilaporkan bisa
tabel 3. memberikan gejala sindrom ACTH ectopic, dan secara
GANGGUAN KORTEKS ADRENAL
radiologis mungkin tidak terdeteksi pada saat gejala PENYEBAB YANG ACTH-INDEPENDENT
muncul. Sindrom ACTH ectopic lebih sering didapatkan
pada pria dengan puncak insidens pada usia 40-60 Adenoma dan Karsinoma Adrenal yang Mensekresi
tahun. Kortisol
Kala~. penyebab iatrogenic kita singkirkan, maka adenoma
adreqal merupakan 10-15% penyebab dari sindrom
Tabel 4. Tumor yang Berkaitan dengan Sindrom Adreno
Cushing, dan carcinoma adrenal kurang dari 5%.
Corticotropic Hormon ectopic'.
Pada anak, 65% dari sindrom Cushing disebabkan
Tipe Tumor lnsiden (%)
oleh adrenal (15% adenoma, 50% karsinoma). Onset dari
Small-cell lung carcinoma g e j a l klinis gradual pada penderita dengan adenoma,
Non-small-cell lung carcinoma
tapi lebih cepat pada penderita karsinoma. Gambaran
Tumor pancreas (termasuk carcinoids)
hiperkortisolism disertai dengan nyeri pinggang dan
Tumor Thymus (termasuk carcinoids)
Carcinoids Paru abdomen. Tumor mungkin dapat diraba. Tumor dapat
Carcinoids lainnya mensekresi steroid yang lain seperti androgen, atau
Medulary Carcinoma Thyroid mineralokortikoid. Oleh karena itu pada wanita dapat
Pheochromocytoma dan tumor-tumor lain dijumpai gejala virilasi dengan hirsuitisme, clitoromegali,
yang terkait atropi payudara, suara yang berubah menjadi dalam,
Carcinoma prostat, payudara, ovarium, dan jerawat yang berlebihan. Pada adenoma yang hanya
kandung empedu, kolon
mensekresi kortisol saja, hirsuitisme jarang dijumpai.
Sindrom Cushing subklinis didapatkan apa 10% pasien
dengan incidentaloma adrenaL4
Sindrom Corticotropin-Releasing Hormon ectopic
CRH ectopic adalah penyebab yang sangat jarang Sindrom McCune-Albright
untuk sindrom Cushing yang p i t u i t a r y dependent. Pada Sindrom McCune-Albright, fibrous dysplasia dan
Beberapa kasus dilaporkan, dimana tumornya (biasanya pigmentasi kulit berkaitan dengan hiperfungsi hipofisis,
carcinoid bronchial, medulary thyroid, atau carcinoma tiroid, adrenal da'n gonad. Manifestasi yang paling
prostat) mensekresi CRH saja atau juga mensekresi sering adalah pubertas precox dan Kelebihan hormon
ACTH4. Gambaran histologis dari hipofisis menunjukkan pertumbuhan, tetapi Sindrom Cushing juga bisa menjadi
hiperplasia corticotroph, bukan adenoma. Dari gambaran gejala. Penyebab dari sindrom McCune-Albright adalah
laboratorium didapatkan hilangnya mekanisme umpan mutasi somatic pada a-subunit dari G protein, yang
balik negatif terhadap glukokortikoid. Produksi CRH berkaitan dengan adenyl cyclase, Mutasi ini menyebabkan
yang ectopic bisa menjelaskan supresi kortisol setelah aktivasi dari G protein yang mempunyai efek seperti ACTH
deksametason dosis tinggi pada beberapa penderita pada adrenal, dengan akibat produksi AC'TH dihambat dan
dengan sindrom ACTH ectopic terjadi adenoma adrenaL4
Pseudo-Cushing ataukah True-Cushing's syndrome?. Penderita dengan Sindrom ACTH ectopic biasanya
Pada penderita dengan depresi, kadar kortisol bebas dalam sekresi kortisolnya lebih tinggi dan akan meningkatkan
urine bisa meningkat dan mungkin bisa memberikan enzin HSD11B2 yang akan menyebabkan hipertensi
gambaran tumpang tindih dengan penderita dengan true mine-alokortikoid yang diinduksi oleh kortisol (kortisol-
Cushing's syndrome. Kalau dibandingkan dengan pasien induced mineralocorticoid hypertension).Penderita inijuga
penyakit Cushing penderita depresi menunjukkan tingkat menunjukkan kadar ACTH-dependent mineralocorticoid,
supresi yang lebih besar setelah pemberian deksametason, DOC yang lebih tinggi4.
dan penurunan respons terhadap CRH, tapi kedua tes ini
Tes supresi dexamethasone dosis tinggi. Rasional untuk
tidak diagnostik.4
tes ini adalah pada penyakit Cushing, kendali umpan balik
Pada individu normal dan penderita depresi
negatif terhadap ACTH mengalami pengaturan ulang
endogen, hipoglikemia yang diinduksi oleh insulin akan
pada ambang yang lebih tinggi. Oleh karena itu ambang
mengakibatkan peningkatan ACTH dan kadar kortisol.
kortisol tidak tersupresi dengan pemberian deksametason
Respons ini tidak muncul pada penderita sindrom Cushing.
dosis rendah, dan menjadi tersupresi pada dosis yang
Loperamide dapat menurunkan kortisol pada penderita
lebih tinggi. Test ini telah dibahas sebelumnya. Saat ini
dengan pseudo-Cushing's syndrome, namun tidak pada
pengukilran kortisol bebas dalam urin tidak dilakukan tiap
penderita true-Cushing's ~yndrome.~
6 jam, tetapi pada jam ke-0 dan jam ke-48. Supresi yang
Pedoman klinis. Endocrine Society bekerja sama dengan lebih dari 50% dari kadar kortisol basal dinyatakan positip.
Europea~iSociety for Endocrinology, telah mengeluarkan Sekitar 90% pasien dengan penyakit Cushing menunjukkan
evidence-based guideline untuk diagnosis Sindrom hasil yang positip, dan hanya 10% dari pasien sindrom
C ~ s h i n gRekomendasi
.~ adalah dengan mulai memeriksa ACTH ectopic yang positif.4
salah satu dari 4 test skrining yang sensitif: Kortisol
Tes Metyrapone. Metyrapone menghambat konversi
bebas dalam urin, kortisol dalam saliva tengah malam,
II-deoxykortisol menjadi kortisol, dan DOC menjadi
long overnight dexamethasone, atau 2-mg/48-hour
kortikoteron, dengan cara menghambat enzim 11P-
dexamethasone. Adanya hasil abnormal dari salah satu
hidroksilase. Ini akan menurunkan kadar kortisol plasma.
test tersebut pada pasien yang secara klinis diduga
Melalui umpan balik negative, meningkatkan ACTH dalam
menderita sindrom Cushing harus dikonfirmasi dengan
plasrra, dan ACTH akan meningkatkan steroid dari adrenal.
salah satu dari beberapa test yang lain. Bila hasilnya
Metyrapone diberikan dengan dosis 750 mg setiap 4 jam
juga abnormal, maka penderita menjalani tes lebih lanjut
selama 24jam, dan penderita dengan penyakit Cushing akan
untuk menentukan penyebab dari sindrom Cushing
menunjukkan peningkatancepat kadar ACTH dalam plasma,
(Gambar 8).
dengan kadar II-deksikortisol pada 24jam melebihi 1000
nmol,'L (35 pg/dL). Pada kebanyakan penderita dengan
Apa Penyebab dari Sindrom Cushing? sindrom ACTH ectopic, Respons dari test ini minimal atau
Langkah berikut apabila Sindrom Cushing sudah tegak,
b a h k ~ ntidak ada respons, namun kadang penderita jqga
secara klinisdan laboratoris, adalah menentukan penyebab
menunjukkan respons II-deoksikortisol yang mirip dengan
dari Sindrom Cushing. Langkah-langkahnya bisa di lihat
penyakit Cushing. Mungkin pada penderita ini sumber
pada gambar 9.
ectopic juga memproduksi CRH selain ACTH.12
Pemeriksaan ACTH dengan metode yang telah
Tes m e t y r a p o n e awalnya d i g u n a k a n u n t u k
dijelaskan sebelumnya, paling baik dilakukan antara jam
membedakan penderita dengan penyakit Cushing dengan
23.00-01.00 untuk membedakan penyebab yang ACTH-
penderita yang primer disebabkan karena gangguan
dependent dan ACTH-independent. Pada sat ini sekresi
adrenal. INamun, keadaan tersebut lebih baik dibedakan
ACTH dan kortisol pada titik nadir. ACTH tengah malam
dengan pengukuran ACTH yang diikuti dengan CT scan
yang lebih besar dari 6 pmol/L (>22 pg/mL) pada penderita
adrenal. Tes ini tidakterlalu bermakna untuk membedakan
hiperkortisolisme memastikan kalau penyebabnya adalah
penyakit Cushing dengan Sindrom ACTH ectopic, dan
ACTH-dependent.
nilainya dalam endokrin modern dipertanyakan. Biasanya
Pengukuran precursor ACTH (pro-ACTH, POMC)
baru digunakan bla hasil tes yang lain meragukan. Sekitar
tidakl dilaksanakan secara rutin tetapi bisa membantu
50% penderita dengan Sindrom ACTH ectopic dengan
menentukan adanya sumber ACTH yang ectopic. Pada
penyebab bronchial carcinoid tumor menunjukkan
penderita dengan tumor adrenal, ACTH dalam plasma
supresi pada tesdexamethasone dosis tinggi. Sebaliknya
pada umumnya tidak terdeteksi ( < I p m ~ l / L ) ~ .
penderita dengan penyakit Cushing, yang disertai dengan
Kadar kalium dalam plasma. Hipokalemik alkalosisterjadi makroadenoma hipofisis yang invasif dan luas yang
pada lebih dari 95% penderita sindrom ACTH ectopic, dan mensskresi ACTH, menunjukkan tidak adanya supresi
kurang dari 10% pada penderita dengan penyakit Cushing. setelah tes deksametason dosis tinggi.4
Urin bebas DST 1mg Kortisol saliva
kortisol 24 jam semalaman rnalarn
Pertimbangkan keluhan untuk tiap tes (lihat teks)
Gunakan dexarnetason 2 mg 48jani pada populasi tertentu. (lihat teks)
1
normal
(bukan sindrom cushing)
Garnbar 8. Algoritme untuk penderita sindrom Cushing. Kriteria diagnostik untuk sindrom Cushing yaitu urinary free cortisol (UFC)
meningkat, kortisol serum >1.8 pg/dl (>50 nmol/L) setelah pemberian 1 mg Dexarnetason (1-mgDST), dan kadar cortisol saliva
malarn hari lebih dari 145 ng/dl (>4 Iimol/L). CRH, corticotrophin releasing hormone; Dex, dexamethasone; DST, dexamethasone
suppression test4
Tes CRH (Corticotropin-Releasing Hormon). lnjeksi Pada keadaan normal, CRF akan menyebabkan
intravena human CRH dengan dosis 1 pg/kg 66 atau dosis kenaikan ACTH dan kortisol 15-20%. Respons ini akan
tunggal 100 pg. Pada beberapa senter, CRH dikonbinasi bertambah besar pada penyakit Cushing, dimana ACTH
dengan AVP, yang akan meningkatkan respons ACTH. akan meningkat lebi besar dari 50%, dan kortisol akan
Test bisa dikerjakan pada pagi atau siang hari. Setelah naik sebesar 20% diatas nilai baseline. Pada sindrom
sampling keadaan basal, CRH diberikan dan perneriksaan ACTH ectopic tidak didapatkan Respons, namun hasil
kadar AC'TH an kortisol dilakukan setiap 15 menit selarna yang false-positif telah dilaporkan. Untuk membedakan
1 sampai 2 jam.4 sindrorn Cushing yang hipofisis-dependent dengan
I . - -- - --
......-
Diagnosis diferensial
v
Tes 50% supresi kortisol setelah dosis tinggi
supresi deksarnetason ( 2 rng tiap jam selarna 48 jam)
>SO% increase serum cortisol post CRH (simulation test
Kaliurn dan bikarbonat normal
Pernindaian MRI pituitari yang positif
sindrom ACTH ectopic, Respons ACTH dan kortisol Inferior Petrosal Sinus Sampling dan Selective
terhadap CR mempunyai spesifitas dan sensitivitas Venous Catheterization
mendekati 90%. Namun dikatakan respons positip bila Tes yang paling kuat untuk membedakan penyakit Cushing
ACTH meningkat 100% atau kortisol meningkat 50% dengan sindrom ACTH ectopic adalah lnferior Petrosal
diatas kadar basal akan menyingkirkan diagnosis sindrom Sinus Sampling (IPSS)4.Sampel darah dari kedua sinus
ACTH ectopic, yang merupakan kegunaan dari test ini. petrosus bisa membedakan penyebab hipofisis dengan
Lebih dari 10% dari penyakit Cushing tidak respons sumber ACTH yang e ~ t o p i c Rasio
.~ konsentasi ACTH di
terhadap tes CRH ini. sinus petrosus inferior dengan ACTH yang diambil dari vena
perifer adalah tidak lebih dari 1.4:l. Rasio ini meniigkat 73 1-labeled 6P-iodomethyl- 79-norcholesterol, merupakan
rnenjadi lebih dari 2.0 pada penyakit Cushing. Namun, marker dari arnbilan kolesterol di adrenokortikal. Penderita
karena sekresi ACTH yang bersifat intermitten, maka akan dengan adenoma adrenal akan menunjukkan bahwa
lebih berrnanfaat sebelum dan pada saat interval (2.5 dan isotop akan diserap oleh adenorna tetapi tidak pada
15 menit) setelah injeksi intravena 100 pg CRH sintetis. adrenal kontralateral yang mengalami supresi. Scintigraphy
Dengan menggunakan pendekatan ini, rasio ACTH sinus adrenal bermanfaat pada penderita dengan dugaan
petrosus/perifer akan lebih dari 3.0 setelah pemberian adrenocortical macronodular hyperplasia (MAH). CT scan
CRH memberikan sesitivitas 97% dengan spesivitas 100% bisa memberikan gambaran keliru dalam ha1 patologi
untuk diagnosis penyakit Cushing. IPSS secara teknis sulit yang unilateral, sedang pencitraan dengan isotop akan
dikerjakan dan berkaitan dengan komplikasi (refferedaural rnenemukan adanya patologi adrenal yang bilateral.
pain dan trombosis), serta harus dikerjakan oleh tangan
yang ahli di pusat rujukan tersier.
PENGOBATAN SINDROM CUSHING
CT/MRI scanning pada hipofisis dan adrenal. Resolusi Adenoma unilateral harus dilakukan adrenalektomi.
tinggi, irisan tipis, contrast-enhanced CT atau MRI Angka kesernbuhan mencapai 100%. Laparascopic
merupakan revolusi dalam pemeriksaan sindrom Cushing. adrenalectomy merupakan pilihan untuk tumor adrenal
Namun penting disadari bahwa hasil pencitraan harus unilateral. Setelah operasi adrenal kontralateral akan
diintepretasi bersama sama dengan hasil pemeriksaan masih tersupresi dan membutuhkan waktu berbulan
laboratorium. bulan bahkan tahun untuk kembali normal. Disarankan
MRI hipofisis merupakan pilihan ketika pemeriksaan memberikan terapi sulih horrnon dengan dosis suboptimal
laboratorium rnengarah pada penyakit Cushing, dengan deksametason 0,s mg pagi hari, dengan pengukuran
sensitivitas 70% dan spesifitas 87%. Sekitar 90% dari berkala kadar kortisol pagi sebelum minum deksametason.
ACTH-secreting pituitary tumor adalah mikroadenoma Bila kadar kortisol dalam plasma pagi hari lebih dari 180
(diameter <lO mm). nmol/L (6.5p/dL), dexamethasone dapat dihentikan.
Gambaran klasik dari pituitary mikroadenoma adalah Mungkin diperlukan juga tes toleransi insulin untuk
lesi hypodense setelah pernberian kontras, yang berkaitan mengetahui apakah respons terhadap stres sudah normal
dengan deviasi dari pituitary stalk, dan permukaan atas ataukah belum. Penderita perlu diberikan kartu pengguna
yang cembung dari kelenjar hipofisis. steroid dan diberi edukasi untuk peningkatan dosis steroid
Dengan tumor yang sekecil itu, tidak mengherankar bila penderita mengalami stress atau sakit lainnya4.
kalau sensitivitas dan spesivitas dari CTscan relatif rendah Karsinoma adrenal memberikan prognosis yang buruk,
(20-60%). dan kebanyakan penderita akan meninggal dalam 2 tahun
Untuk pencitraan adrenal, CT lebih memberikan setelah diagnosis. Pengangkatan tumor primer tetap
resolusi spatial, dan rnerupakan pencitraan ~ i l i h a n , dilakukan walaupun sudah mengalami metastasis dengan
namun MRI bisa memberikan tambahan informasi tujuan untuk meningkatkan respons terhadap terapi
diagnostik pada penderita dengan carcinoma adrenal. dengan adrenolytic mitotane. Radioterapi pada tumor
Adrenal incidentalorna didapatkan pada sekitar 5% dari dan metastasis tidak memberikan manfaat.
individu normal, oleh karena itu pencitraan adrenal Terapi kombinasi meliputi antara lain etoposide,
tidak dikerjakan sebelum ada data laboratorium yang doxorubicine, dan cisplatin plus m i t o t a n e atau
mengarah pada adrenal sebagai penyebab primer streptozotocin plus rnitotane? Targeted therapy antara
(rnisalnya pada pemeriksaan ACTH yang tidak terdeteksi:. lain IGFl inhibitors, sunitinib, dan sorafenib, mungkin
Carcinoma adrenal biasanya besar dan telah menunjukkan bermanfaat pada kasus dengan kegagalan mitotane?
penyebaran metastask4
Pada penderita dengan sindrom ACTH ectopic yang Sindrom Cushing yang Pituitary-Dependent
tidakjelas asalnya darimana, pencitraan high definition CT/ Pengobatan penyakit Cushing meningkat dengan operasi
MRI pada toraks, abdomen dan pelvis dengan gambarai trans-sphenoidal. Sebelum operasi yang selektif terhadap
tiap 0.5 cm diperlukan untuk deteksi tumor karsinoid yag microadenomanya saja dikembangkan maka terapi pilihan
mensekresi ACTH yang berukuran kecil adalah adrenalektomi bilateral. Cara ini berkaitan dengan
mortalitas sampai dengan 4% dan morbiditas yang cukup
Pemeriksaan Scintigraphy. Pada penderita tertentu
tinggi. Komplikasi yang sering terjadi adalah sindrom
scintigraphy bermanfaat yaitu pada keadaan patologi yang
Nelson (hiperpigmentasi postadrenalectomi yang disertai
dugaan primer adrenal. Yang sering dipakai adalah iodine
GANGGUAN KORTEKS ADRENAL
dengan tirnbulnya tumor hipofisis) yang berkaitan dengan serta diabetes rnelitus dapat diperbaiki dengan terapi
hilangnya urnpan balik negatif setelah adrenalektorni14. rnedis. Pengobatan dari small-cell ca itu sendiri juga
Untuk rnenghindari ha1 ini, dilakukan radiasi hipofisis rnernperbaiki gejala Sindrorn ACTH ektopik. Kadang, bila
setelah adrenalektorni. Setelah adrenalektomi penderita surnber dari sindrorn ACTH ektopik tidak bisa diternukan,
rnernerlukan terapi sulih horrnon dengan hidrokortison diperlukan pernbedahan adrenalektomi bilateral, dan
dan fludrokortison. Saat ini adrenalektomi bilateral monitoring penderita secara hati-hati pasca bedah,
sudah ditinggalkan untuk penyakit Cushing, walau rnasih kadang sarnpai bertahun-tahun sebelurn tumor prirnernya
diperlukan bila pengobatan dengan operasi pituitary kernudian r n ~ n c u l . ~
mengalarni kegagalan.
Karena penyakit Cushing berbahaya kalau tidak
diobati, narnun kornplikasi operasi yang juga cukup tinggi TERAPI M E D l S S I N D R O M CUSHING
rnaka endokrinologist harus bekerja sarna dengan ahli
bedah yang rnernang pakar untuk operasi ini. Pada senter Beberapa obat telah digunakan untuk terapi sindrorn
yang baik angka kesembuhan bisa mencapai 80-90% pada Cushing. Metyrapone salah obat, yang rnenghambat 11
rnikroadenoma, dan 50% pada makroadenorna. p- hidroksilase dan merupakan obat yang paling banyak
Pada saat operasi penderita harus rnendapatkan terapi digunakan, bahkan digunakan untuk rnenurunkan kadar
kortikosteroid. Pada sentra yang tidak rnernpunyai fasilitas kortisol dalarn plasma sebelurn terapi definitif diberikan
monitoring kadar kortisol rnaka pernberian hidrokortison atau sarnbil menunggu sernentara penderita mendapat
pasca operasi sangat dianjurkan. Hidrokortison ini akan radiolerapi dan efek radioterapi belurn rnuncul.
secara perlahan diturunkan sarnpai rnencapai dosis Csosis harian harus disesuaikan dengan hasil
maintenance dalarn 3-7 hari. Pada hari ke 5 pasca operasi, pengukuran kadar kortisol bebas dalarn plasma atau
kadar kortisol jam 09.00 pagi harus diperiksa setelah urine. Target terapi adalah rnencapai kadar kortisol plasma
pemberian dosis hidrokortison dihentikan sernentara reratz sekitar 300 nrnol/L (1 1pg/dL) pada siang hari atau
selarna 24 jam. Setelah pengangkatan mikroadenorna, kadar kortisol bebas yang normal dalarn urin.
sel kortikotrofik akan rnengalarni supresi. Akibatnya, Obat biasanya diberikan dengan dosis berkisar antara
plasma kortisol pasca operasi kurang dari 30 nrnol/L (< 250 rng dua kali sehari sarnpai dengan 1, gram tiap 6 jam.
lpg/dL), dan diperlukan terapi glukocortikoid pengganti Efek sarnping yang paling sering adalah rnual-rnual, yang
yang berkelanjutan. Bila diberikan protokol pernberian bisa dikurangi dengan rnernberikan obat bersarna-sarna
deksarnetason setelah pengangkatan adenorna adrenal, dengan susu4.
Axis HPA biasanya akan rnengalarni perbaikan secara Arninoglutethirnide adalah obat pilihan yang lebih
bertahap. Angka kekarnbuhan setelah pasien dinyatakan toksik. Dosis yang tinggi akan rnengharnbat enzirn-enzirn
sembuh adalah sekitar 2%, dan pada anak angka sebell~rnjalur steroidogenik sehingga rnernpengaruhi
kekambuhan lebih tinggi sekitar 40%.4 sekresi steroid lain selain kortisol. Dosis 1,5 gram sarnpai
Radioterapi tidak direkornendasikan sebagai terapi dengan 3 gram sehari, diawali dengan 25 mg tiap 8 jam.
primer, narnun bisa rnenjadi pertimbangn pada penderita Efek sarnping yang urnum antara lain mual, letargi, dan
yang tidak respons terhadap bedah rnikro hipofisis, serin~kalidisertai ruarn pada kulit4.Obat ini sering dipakai
penderita yang rnengalami adrenalektorni bilateral, dan sebagai kornbinasi dengan rnetyrapone.
penderita dengan Nelson's syndrome. Trilosane, suatu inhibitor 3P-HSD, tidak efektif untuk
Pengelolaan penyakit Cushing yang mengalarni penyakit Cushing, karena hambatan pada steroidogenesis
kekarnbuhan rnembutuhkan pertirnbangan pernbedahan dapat dihilangkan dengan peningkatan ACTH. Narnun
ulang, pernbedahan radiologis dengan rnenggunakan obat ini bisa efektif pada penderita adenorna adrenal4.
pisau gamma, dan terapi rnedis.14 Ketoconazole adalah suatu derivat irnidazol yang
dipakai secara luas sebagai antijarnur, narnun rnenyebabkan
gangguan test fungsi liver pada sekitar 15% penderita.
S I N D R O M ACTH ECTOPIC Ketoconazole rnengharnbat steroidogenic cytochrome
P-450-dependent enzymes sehingga menurun kan kadar
Pengobatan sindrorn ACTH e k t o p i k t e r g a n t u n g kortisol. Untuk Sindrorn Cushing diperlukan dosis 400-
penyebabnya. Bila tumor bisa diidentifikasi sebagai 800 rng perhari4.
penyebab dan belurn rnenyebar, rnaka pengangkatan Setelah diternukan adanya ekspresi PPAR-y reseptor
tumor bisa rnernberikan penyernbuhan (rnisalnya pada pada !aringan yang mensekresi ACTH, rnaka obat baru
karsinoid bronkial, tirnorna). Prognosis dari small-cell untuk terapi penyakit Cushing rnernasuki rnodalitas terapi
carcinoma yang berkaitan dengan sindrorn ACTH ektopik rnedis penyakit Cushing. Thiazolidinedione rosiglitaone,
adalah buruk. Kelebihan kortisol dan alkalosis hipokalemik dengan dosis sarnpai dengan 8 mg per hari dapat rnenekan
sekresi kortisol, dan obat ini menunjukkan manfaat pada akan melambat. Fraktur vertebra dan osteonecrosis terjadi
hampir 20% kasus, namun masih diperlukan studi lebih irreversible dan menyebabkan deformitas yang permanen.
lanjut4 dan rosiglitazone telah ditarik dari peredaran Obesitas sentral dan miopati merupakan kelainan yang
karena efek sampingnya terhadap gagal jantung serta reversibel. Gangguan reproduksi dan fungsi seksual akan
peningkatan kematian kardiovaskular. kembali normal dalam 6 bulan, yang menandakan bahwa
Mitotane (o,pl-DDD) saltu obat adrenolitik yang fungsi hipofisis anterior tidak terganggu. Keseluruhan
diserap baik oleh jaringan adrenal yang normal maupun perbaikan akan memperbaiki kualitas hidup, namun skor
yan mengenai jaringan maligna. Menyebabkan atropi kualitas hidup tidak bisa kembali ke normaL4
dan necrosis jaringan adrenal. Hanya digunakan untuk
pengobatan carcinoma adrenal karena toksik. Dosis
bisa mencapai 5 g per hari untuk mengatasi Kelebihan HIPOADRENAL
glukokortikoid, namun bukti-bukti bahwa obat ini dapat
menyebabkan pengecilan tumor atau memperpanjang Hipoadrenal primer mengacu pada defisiensi
harapan hidup sangat kurang. Obat ini juga dapat glukokortikoid yang terjadi pada penyakit adrenal.
menyebabkan defisiensi mineralokortkoid dan terapi
Hipoadrenal sekunder dikaitkan dengan defisiensi ACTH
pengganti dengan glukokortikoid dan mineral okortikoid
sebagai penyebab.
mungkin d i b ~ t u h k a n .Efek
~ samping sering terjadi
Pada hipoadrenal primer defisiensi mineralocorticoid
meliputi fatique, ruam kulit, neurotoksik, dan gangguan
disertai dengan hipoadrenal primer, namun pada
gastrointestinal. Analog somatostatin seperti oktreotide
hipoadrenal sekunder hanya ACTH yang mengalami
dan lantreotide pada umumnya tidak efektif pada penyakit
defisiensi, dan axis renin-angiotensin-aldosteron masih
Cushing. Namun hasil yang menjanjikan dilaporkan cengan
intak. Penyebab lain dari insufisiensi adrenal yang penting,
pemakaian pasireotide, yang mempunyai afinitas tinggi
dimana ada disosiasi dari sekresi glukokortikoid dan
terhadap reseptor somatostatin suntipe 1,2,3, dan 5.15
mineralokortikoid adalah CAH.
Sekresi kortisol akan turun pada 75% perderita
penyakit Cushing yang diterapi dengan pasireotide 60C
pg injeksi subkutan dua kali sehari selama 15 hari. rdamun Hipoadrenal Primer
normalisasi dari kortisol bebas dalam urin hanya dicapa-
oleh kurang dari 20% penderita. Penyakit Addison
Thomas Addison adalah yang pertama menggambarkan
kondisi, yang saat itu belum diketahui disebabkan karena
PROGNOSIS SINDROM CUSHING hipoadrenal primer pada tahun 1855.
Penyakit Addison merupakan kondisi yang jarang
Sebelum ada terapi yang efektif, 50% dari penderita dijumpai dengan perkiraan insidens pada IVegara
Sindrom Cushing yang tidak mendapat obat akan berkembang sekitar 0.8 kasus per 100,000 dan prevalensi
meningal dalam 5 tahun, terutama akibat dari komplikasi sekitar 4 sampai I I kasus per 100,000 populasi. Namun
vaskular. Dengan penanganan yang modern, risiko demikian, penyakit Addison berkaitan dengan morbiditas
kardiovaskular tetap ada selama beberapa tahun jetelah dan mortalitas yang bermakna, tetapi begitu diagnosis
penderita memperlihatkan kesembuhan. ditegakkan maka penyakit Addison mudah untuk diterapi.
Secara paradoksal setelah koreksi dari hiperkortisolism, Penyebab dari penyakit Addison tercantum pada tabel 6
penderita sering merasa malah lebih berat keluhannys.
Deskuamasi kulit, arthropathi karena lepas steroid, letargi Adrenalitis Autoimun
yang lebih berat, perubahan mood, yang semuanya bisa Di western, adrenalitis autoimun meliputi 70% dari semua
berlansung beberapa minggu sampai beberapa bulan kasus hipoadrenal primer. Gambaran patologis dari
sebelum gejalanya membaik. Keluhan ini dapat dikuranqi kelenjar adrenal menunjukkan atropi dan hilangnya hampir
dengan meningkatkan dosis glukokortikoid. Penderita bisa semua sel-sel korteks, namun medula biasanya masih utuh.
menunjukkan defisiensi hormon pertumbuhan (GH), dan Auto-antobodi adrenal positip pada 75% kasus. Separuh
pemberian terapi GH akan memberikan manfaat. dari penderita ini berkaitan dengan penyakit autoimun
Setelah pengobatan, gambaran sindrom Cushing akan (tabel 6) terutama tiroid.
menghilang setelah 2 bulan sampai 12 bulan. Hipetensi Diabetes Melitus tipe 1 hanya 1% sampai 2% berkaitan
dan diabetes melitus akan membaik, namun mungb:in tidak dengan autoantibodi adrenal, dan lebih banyak berkaitan
akan menghilang sama sekali. Osteopenia karena sindrom dengan hipoparatiroidism autoimun (16%). Kondisi
Cushing akan membaik dengan cepat dalam 2 tahun ini yang dikenal dengan autoimmune polyglandulas
pertama setelah terapi namun setelah itu perbaikan ini syndromes (APS) dibedakan menjadi 2 varian.
GANGGUAN KORTEKS ADRENAL
diperkirakan merupakan gambaran dari peningkatan dan gatal. Gangguan psikiatrik bisa terjadi pada kasus
stimulasi dari MCIR oleh ACTH. Pada penyakit addison kronis yang berlangsung lama, yang meliputi gangguan
otoimun mungkin dijumpai vitiligo. Gambaran klinis memori, depresi dan psikosis. Pengukuran quality of life
berkaitan dengan onset dan derajat beratnya defisiensi menunjukkan gengguan baik pada adrenal insufisiensi
adrenal. Pada beberapa kasus onsetnya tidak jelas dan primer maupun sekunder. Kelelahan seringkali menonjol,
hanya terdiagnosis ketika penderita mengalami krisis akut dan penderita mungkin didiagnosis chronic fatique
yang menyertai penyakit lain.4 syndrome atau anorexia nervosa.
P3da insufisiensi adrenal akibat hipopituitarism, gejala
Krisis Adrenal yang berkaitan dengan defisiensi hormon selain ACTH,
lnsufisiensi adrenal akut, yang disebutjuga krisis adrenal, antara lain LH/FSH (infertil, oligornenorea, amenorea,
atau krisis Addison, merupakan kondisi medis gawat libido yang rendah) dan TSH (peningkatan berat badan
darurat dengan manifestasi hipotensi dan gagal sirkulasi dan tidak tahan hawa dingin).
akut (Tabel 7). Hipoglikemia pada saat puasa terjadi akibat hilangnya
efek glukoneogenik dari kortisol, namun jarang dijumpai
Tabel 7. Garnbaran Klinis dan Laboratoris Krisis pada penderita dewasa kecuali bila penderita pecandu
Adrenal4 alkot-ol atau ada defisiensi g r o w t h hormon (GH).
Hipoglikemia menjadi gejala yang sering dijumpai pada
Garnbaran klinis dan laboratorik krisis adrenal
insufisiensi adrenal ada masa anak-anak.
Dehidrasi, hipotensi, atau syok karena beratnya penyakit
saat ini
Pemeriksaan Labratorium
Mual dan rnuntah dengan riwayat kehilangan berat badan
Pada fase awal dari destruksi adrenal mungkin tidak
dan anoreksia
dijumpai kelainan pada parameter laboratorium rutin,
Nyeri abdomen, yang disebut akut abdomen
Hipoglikernia yang tak dapat dijelaskan
Tabel 8. Gambaran Klinis dari lnsufisiensi Adrenal
Dernarn yang tak dapat dijelaskan
PrirneP
Hioonatrernia,. hioerkalemia,
, azoternia. hioerkalsernia.
, 8
Skrining/konfirrnasi diagnosis
Kortisol plasma 30-60 rnenit setelah 250 pg kosintropin IM atau IV
(kortisol pasca kosintropin < 500 nmolIL)
Hernatologi lengkap, natrium, kaliurn, krsatinin, urea dan TSH serum
Diagnosis diferensial
ACTH ~lasrna,renin ~lasrna,~ldosteronserum
Penggantian
I Penggantian glukokortikoid
I
I Autoantibodi adrenal I MRI pituitari
Negatif
Diagnosis cenderung
Infeksi adrenal (tuberkulosis), adrenalitis autoirnun
Infiltrasi (rnisal limfoma), Pada pria pertirnbangkan
Perdarahan, adrenoleukodistrofi
Hiperplasia adrenal Insufisiensi adrenal sekunder
kongenital (17 OHP meningkat) (ACTH rendah-normal,
I PRA normal, aldosteron normal)
harus normal tanpa adanya perubahan tensi postural; Komplikasi dari glukokortikoid, kecuali gastritis,
kadar natrium, kalium, kreatinin dan urea nitrogen juga sangat jarang terjadi pada pengobatan insufisiensi
harus normal. Pengukuran kadar renin dalam plasmajuga adreral. Komplikasi pengobatan m i n e r a l o k o r t i k o i d
bermanfaat dalam titrasi dosis. m e l i p ~ thipokalemia,
i hipotensi, pembengkakan jantung,
Pada penderita wanita, androgen juga akan rendah. bahkan gagal jantung kongestif akibat retensi natrium.
Beberapa praktisi menganggap pemberian 25-50 m g Pengukuran berat badan, kadar kalium dan tekanan darah
DHEA peroral perhari dapat memperbaiki kualitas hidup secara periodik bermanfaat untuk monitoring. Semua
dan densitas tulang. penderita insufisiensi adrenal harus membawa identitas
medis, dan harus diinstruksikan untuk bisa mendapatkan mg padajam 18.00.Yang segera diturunkan menjadi 20 mg
pemberian steroid secara parenteral secara mandiri, serta pada saat bangun pagi dan 10 mg pada jam 18.00.4
harus terdaftar sebagai pasien yang sewaktu-waktu perlu
mendapatkan tindakan darurat medis Beberapa kendala terapi
Pada keadaan sakit, terutama demam, dosis hidrokortison
Penanganan Krisis Adrenal harus dinaikkan dua kali lipat.
Pengobatan ditujukan ada pengantian g1ukokor:ikoid Pada keadaan sakit berat dosis harus ditingkatkan
dalam sirkulasi serta penggantian defisit sodium dan air. menjadi 75-150 mg/hari. Bila pemberian peroral tidak
lnfus dengan glukosa 5% dalam normal saline harus memungkinkan maka diberikan secara parenteral.
segera diberikan yang kemudian segera diikuti dengan Demikian juga pada keadaan sebelum operasi, atau
pemberian hidrokortison 100 mg iv bolus yang diikuti cabut gigi, maka tambahan dosis glukokortikoid harus
dengan drip infus hidrokrotison 10 mg per jam.' diberikan. Bila pasien berolah raga cukup berat yang
Alternatif lain adalah dengan memberikan 100 mg disertai dengan berkeringat yang cukup banyak, atau
bolus iv setiap 6jam, namun hanya dengan cara pemberian dalam kondisi cuaca yang panas yang menyebabkan
drip infus yang kontinyu yang bisa mempertahankan berkeringat banyak, atau dalam keadaan diare, pasien
secara konstan kadar kortisol plasma pada keadaan stress diingatkan untuk meningkatkan dosis fludrokortison dan
yaitu > 830 nmol/L atau > 30 pg/dL. menambah garam dalam diitnya.
Pengobatan terhadap hipotensi memerlukan Cara yang mudah adalah dengan mengkonsumsi
glukokortikoid dan koreksi dari defisit natrium dan cairan. kaldu daging sapi atau daging ayam 250 cc per hari yang
Bila krisis diawali dengan nausea yang lama, muntah mengandung 35 mmol natrium. Untuk penderita insufisiensi
muntah dan dehidrasi, infus salin dalam jumlah yang adrenal yang akan menjalani operasi besar maka ada
cukup besar mungkin diperlukan pada jam jam pertama. protokol pemberian kortisol sesuai dengan tabel 9.
Vasokonstriktor seperti dopamin mung kin diperlu kan Protokol pemberian pada hari pembedahan ini
pada keadaan yang ekstrim. Dengan dosis steroid yang ditujukan untuk meniru produksi kortisol pada orang
besar 100-200 mg hidrokortison, maka penderita akan normal yang sedang mengalami stres berat yang
mendapatkan efek mineralokortikoid yang maksimal, berkepanjangan yaitu sekitar 10 mg/jam, atau 250-300
dan suplemetasi mineralokortikoid tidak diperlukar~lagi2. mg perhari.
Perbaikan klinis terutama tekanan darah akan segera Setelah itu bila pasien membaik dan tidak panas dosis
terlihat pada 4-6 jam pertama. hidrokortison diturunkan 20-35% perhari. Pemberian
Setelah 24jam pertama dosis hidrokortison ditur~nkan mineralokortikoid tidak diperlukan bila kita memberikan
menjadi 50 mg intramuskular tiap 6 jam, kemudian hidrokortison dengan dosis > 100mg per hari karena ada efek
berikutnya diberikan peroral 40 mg pada pagi hari dan 20 mineralokortikoid dari hidrokortison pada dosis b e ~ a r . ~
Tabel 9. Protokol Pemberian Kortisol Penderita lnsufisiensi Adrenal yang Mengalami Pemberdahanz.
Pemberian lnfus Hidrokortison Hidrokortison Oral Fluodrokortison
Kontinyu, mgljam Oral
8 pagi 4 sore
Terapi harian rutin 20 10
Hari sebelum operasi 20 10
Hari setelah operasi
Hari ke-1
Hari ke-2
Hari ke-3 40 20 0,1
Hari ke-4 40 20 0,1
Hari ke-5 40 20 0,1
Hari ke-6 20 20 0,1
Hari ke-7 20 10 0,1
*semua dosis steroid diberikan dalam miligram. Alternatif lain adalah pemberian hidrokortison 100 mg sebagai injeksi
bolus IV tiap 8 jam di hari operasi/pembedahan.
GANGGUAN KORTEKSADRENAL 2513
REFERENSI
PEN DAHULUAN 100.000 penduduk untuk MEN1 dan 2,O sampai 10 per
100.000 penduduk untuk MEN2. Sedangkan insidennya
Neoplasia endokrin multiple [multiple endocrine neoplasia diperkirakan sekitar 2 sampai 20 per 100.000 penduduk
(MEN)] merupakan sindrom herediter dari neoplasia untuk MEN1 dan 1 sampai 10 per 100.000 penduduk
endokrin jinak dan ganas, yang ditemukan pada du3 atau untuk MEN2. Awalnya, kasus ini sering ditemukan pada
lebih jaringan hormonal yang berbeda. Pada era rrodern penduduk keturunan Eropa Utara, dengan berjalannya
ini, ada beberapa orang yang berjasa terkait penyakit ini. waktu kemudian kasus ini juga dilaporkan dari Eropa
Wermeradalah orang yang pertama kali mengusulkan istilah Selatan dan Timur, Asia, dan yang lebih jarang dari Afrika
adenomatosis endokrin multipel, yang menjelaskan suatu dan Amerika Selatan!
sindrom tumor yang melibatkan kelenjar hipofisis, sel pulau
pankreas, dan kelenjar paratiroid. Sipple menjelaskan suatu
sindrom karsinoma tiroid dan feokromositoma. Schimke KLASIFIKASI
mencatat suatu subkelompok dari sindrom Sipple dengan
manifestasi neurofibromatosis dan kelainan genetik lainnya. Ada dua tipe sindrom MEN utama, yaitu: MEN1 dan
Sindrom Zollinger-Ellison, yang awalnya dikira sesuatJ yang MEN2.
terpisah, kini dianggap merupakan varian dari MEN.' 1. MEN1 terdiri dari dua atau lebih tumor yang berasal
Ada dua tipe sindrom MEN utama, yaitu: MEMI dan dari hipofisis, enteropankreatik, dan paratiroid. MEN1
MEN2. Ditemukan persamaan ciri dari MEN1 dan blEN2. merupakan sindrom tumor yang paling heterogen,
Pertama, tumor terutama berasal dari sel yang mampu menyebabkan tumor diantara 25 jaringan endokrin
menyekresi satu atau lebih hormon peptida atau amina utama (tabel I).'s4
kecil. Kedua, tumor pada MEN1 dan MEN2 sering jinak 2. MEN2 merupakan kombinasi karsinoma tiroid
dengan gejala klinis utama disebabkan oleh hipersekresi meduler (KTM), feokromositoma, dan tumor para-
hormon. Ketiga, transformasi ganas dari tipe sel tertentu tiroid. Terdapat tiga varian dari MEN2, yaitu: MEN2A,
juga merupakan komponendari masing-masing sindrom. penderita mempunyai fenotipe normal; MEN2B,
Keempat, seperti halnya banyak tumor herediter, be~erapa penderita mempunyai fenotipe berbeda (vide infra)
tumor pada MEN1 dan MEN2 terjadi relatif lebih dini dengan ganglioneuroma oral, marfanoid habitus,
dan beberapa dengan multiplisitas; multiplisitas yang saraf kornea prominen, dan umumnya tidak ada
dimaksud disini adalah fokus multipel di dalam suatu penyakit paratiroid; dan KTM familial (KTMF) yaitu
jaringan dan sebagai tumor dalam jaringan multipel. kelainan familial dimana penderita hanya mempunyai
Terakhir, kedua sindrom ini mempunyai pola pewrunan KTM.Ketiga variasi MEN2 berbeda dalam ha1 insiden,
autosomal dominan.'t3 genetik, awitan (onset)usia, kaitan dengan penyakit
lain, agresivitas KTM dan prognosis (tabel 1).4*5
- MEN2A. Ditandai oleh KrM dan kombinasi dengan
feokromositoma dan tumor multiple kelenjar
paratiroid. Tipe ini merupakan bentuk yang paling
Sindrom MEN merupakan penyakit yang jarang. sering ditemukan dari seluruh sindrom MEN (55%
Prevalensinya diperkirakan sekitar 0,2 sampai 2,O per dari seluruh kasus). Umumnya, KTM merupakan
NEOPLASMA ENDOKRIN MULTIPEL
tumor insulinoma timbul secara spontan sebab stromanya dan insiden metastasis ke kelenjar limfe yang
kurang dari 5% penderita insulinoma mempunyai tinggi, terutama bagian sentral leher.1,4.7
sindrom MENI. Penderita menunjukkan gejala
hipoglikemia. Tumor ini biasanya terlalu kecil untuk Feokromositoma
bisa terdeteksi dengan computed tomography (CT) lnsiden feokrositoma adalah sekitar 50% pada baik MEN2A
scan atau magnetic resonance imaging (MRI), namun maupun MEN2B. Bisa unilateral atau bilateral, dengan
demikian ultrasonogram intraoperatif biasanya dapat puncak presentasi pada dekade keempat sampai kelima,
mengidentifikasi tumor di dalam pankreas. 1,4,7 namun bisa terlihat pada masa kanak-kanak. Jarang
bersifat ganas. Jika tidak diketahui, dapat memberikan
Tumor Hipofisis gejala krisis hipertensi selama pembedahan pada anak-
Adenoma hipofisis anterior sering ditemukan pada anak dengan KTM.1,4.7
penderita MEIVI, dengan prevalensi bervariasi antara 18%
(temuan klinis) dan 94% (hasil autopsi) dan menunjukkan Penyakit Paratiroid
keluhan pada 4% kasus. Spektrum patologisnya bervariasi Penyakit paratiroid secara klinis atau anatomis ditemukan
dari hiperplasia, adenoma sampai kanker (jarang). Dua- pada 29% sampai 64% penderita MEN2A. Penyakit
pertiga adalah mikroadenoma, biasanya fungsional dan ini jarang ditemukan pada MEN2B. Bentuknya adalah
umumnya menyekresi prolaktin. Yang lebihjarang, tumor ini hyperplasia paratiroid pada 84% kasus dan adenoma
dapat menyekresi hormon lain: ACTH yang menyebabkan parat roid pada 16% k a s u ~ . l * ~ . ~
penyakit Cushing atau hormon pertumbuhan yang
menyebabkan akromegali. Diagnosis dan pengelolaannya
sama dengan adenoma hipofisis s p ~ r a d i k . ~ , ~ . ~ SKRINING
Penyakit Paratiroid
Diagnosis ditegakkan berdasarkan ternuan tingginya Karsinoma Tiroid Meduler
kadar kalsiurn serum dan horrnon paratiroid. Karena Penderita yang potensial rnendapatkan tumor, dengan
kernungkinan adanya hiperkalsernia hipokalsiurik familial hyperplasia sel C dan rnungkin rnernpunyai KTM, deteksi
jinak, rnaka rasio klirens kalsiurn/kreatinin hendaknya rnutasi RET rnernastikan diagnosisnya. Jika gejalanya
dihitung. Mengingat spektrurn kelenjar paratiroid yang sangat rnencurigakan tetapi rnutasi RET negatif, penyakit
terkena sangat bervariasi, baik dalarn jurnlah rnaupun ini dapat dipastikan dengan diternukannya kadar kalsitonin
jenis penyakitnya (hiperplasia, adenorna, ektopik), rnaka basal atau kalsitonin terstirnulasi-skretagog yang tinggi.
dibutuhkan perneriksaan radiologi sebelurn dilakukan Penderita dengan rnutasi MENZ, hyperplasia sel C, atau
tindakan pernbedahan.lndikasi pernbedahan sedikit lebih KTM rnernerlukantiroidektorni kapsuler, diseksi nodal leher
kornpleks, narnun serupa dengan penyakit sporadik. sentral, dan diseksi nodal leher lateral pada usia dini. l m 4 m 7
Pembedahan yang dilakukan adalah paratiroidektorni
subtotal dengan rnenyisakan 30-50 rng jaringan. Feokromositoma
Paratiroidektomi total dengan autotransplantasi dari Feokromositorna didiagnosis berdasarkan perneriksaan
jaringan yang terarnbil juga bisa dilak~kan.',~,~ rnetanefrin bebas plasma. Cara ini lebih sensitif dan
spesifik dibandingkan perneriksaan katekolamin plasma
Gastrinoma atau urin. Sebelurnnya, diagnosis penyakit ini dipastikan
Yang harus diperiksa untuk rnenegakkan diagnosis dengan ternuan kandungan epinefrin urin koleksi 24 jam
gastinorna adalah gastrin basal dan luaran asarn larnbung atau rasio epinefrinhorepinefrin yang tinggi. CT atau MRI
setiap jam. Gastrin (urnumnya >ZOO pg/rnl) dan sekresi dapat digunakan untuk rnernastikan lokasi tumor. Sekali
asarn larnbung yang tinggi rnerupakan tanda khas untuk terdiagnosis, obat pengharnbat adrenergik alfa dan beta
sindrom Zollinger-Ellison pada rnereka tanpa r wayat dan terapi pengganti glukokortikoid harus dirnulai. Untuk
pengobatan atau pernbedahan terkait penurunar asarn penyakit bilateral, adrenalektorni bilateral baik endoskopik
larnbung. Sebagian besar (68-97%) pasien rnenunjukkan rnaupun terbuka dapat dilakukan. Untuk yang unilateral,
sekresi asarn larnbung rnelebihi 15 rnEq/jarn. Untuk lebih disenangi adrenalektorni lapar~skopik.',~,~
tujuan perencanaan pernbedahan, perneriksaan untuk
rnengetahui lokasi perlu dikerjakan, seperti somatostatin- Penyakit Paratiroid
receptorscintigraphydengan oktreotid dan ultrasonografi Secara klinis, hyperplasia paratiroid sering diternukan
endoskopik. Kadang-kadang diperlukan pemeriksaan MRI tanpa gejala (occult), dan sebagian besar rnenunjukkan
atau CT untuk menyingkirkan penyakit rnetastatik terkait hiperkalsernia ringan. Kadar kalsiurn dan horrnon paratiroid
dengan tindakan pernbedahan. Dengan obat-obatan yang tinggi rnernastikan diagnosis penyakit ini.lndikasi dan
seperti pengharnbat pornpa proton, pengharnbat reseptor jenis paratiroidektorni serupa dengan pada MEN1. Narnun
H2, dan analog somatostatin untuk horrnon selain gastrin dernikian, karena sering tanpa gejala pada penderita
efektif untuk rnencegah rnorbiditas pada kebanyakan MENZA, dan pernbedahan rnenyebabkan rneningkatnya
penderita. Jika dilakukan tindakan pembedahan rnaka kejadian hipoparatiroidisrne, rnaka lebih dianjurkan
tindakannya biasanya rneliputi pankreatektorni distal, pendekatan konservatif dari pada paratiroidektorni pada
ultrasonografi dan palpasi intraoperatif (untuk rnengetahui MEN2. ',4r7
REFERENSI
arnenorea diternukan berulang pada 2-5% perernpuan. dasar untuk rnengidentifikasi penyebab arnenorea. Skema
Studi di India rnenunjukkan bahwall,l% dari rernaja regulasi fungsi organ ini dapat dilihat pada garnbar 1 . 4
mengalarni arnenorea ~ r i r n e r Berdasarkan
.~ studi di RS
Dr. Cipto Mangunkusurno Jakarta kejadian amenorea Amenorea karena Gangguan Fungsi Hipotalamus
primer dijumpai sebesar 42% pada perernpuan berumur Disfur~gsihipotalarnus akan mernpengaruhi pelepasan FSH
17-20 tahun sedangkan pada perernpuan berumur < 16 dan LH yang dapat menyebabkan gangguan ovulasi dan
tahun sebesar 13,3%.Angka kejadian amenorea sekunder amenorea. Penyebab terbanyak pada kelainan ini adalah
berkisar 1-3% pada perempuan urnur reproduksi.' amenorea hipotalamus fungsional yang ditandai dengan
abnorrnalitas sekresi GnRH, kadar FSH dan LH yang rendah,
perkernbangan folikel abnormal dan rendahnya estradiol.'
Amenorea hipotalamus fungsional dapat disebabkan oleh
gangguan pola rnakan, olahraga, atau tingkat stres fisik
Siklus haid rnerupakan proses ritrnik yang terjadi antara atau mental yang berlebihan? Amenorea hipotalamus
hipotalarnus, hipofisis, ovariurn dan uterus untuk yang terjadi bersarnaan dengan keluhan anosrnia dikenal
rnerangsang perturnbuhan folikel dan mernpersiapkan sebagai sindrorn Kallman.8
endometrium sebagai ternpat irnplantasi. Haid terjadi
ketika oosit matur yang dilepaskan oleh ovarium tidak Amenorea karena Gangguan Fungsi Hipofisis
dibuahi sperrna. Siklus haid terdiri atas 2 fase yaitu fase Defisiensi FSH dan LH dapat terjadi karena mutasi gen
folikular dan fase luteal? Setiap fase dipengaruhi oleh reseptor GnRH di hipofisis. Selain itu mutasi pada gen
horrnon yang berbeda sehingga rnernberikan darnpak FSH berhubungan erat dengan kejadian arnenorea. Pada
berbeda terhadap endometrium. Penilaian fungsi organ kondisi ini pasien rnerniliki kadar FSH dan estradiol rendah
hipotalarnus, hipofisis, ovariurn dan uterus rnerupakan sedangkan kadar LH tinggi. Hiperprolaktinernia rnerupakan
Norepinefrin
inefrin
MALNUTRlSl
HIPOTALAMUS
Eslradlol
ADlPOSlT
L I
gangguan hipofisis yang juga dapat rnenyebabkan Hiperplasia adrenal kongenital rnerupakan salah
amenorea terutarna dikaitkan dengan pengaruhnya satu gangguan differensiasi seksual yang terjadi pada
terhadap denyutan GnRH. Empat puluh sampai lirna individu dengan kromosom 46 XX. Kelainan ini terjadi
puluh persen hiperprolaktinernia disebabkan oleh karena defisiensi enzirn 21 hidroksilase (CYP-21)
adenoma hipofisis. Tumor hipofisis lain yang dapat pada proses steroidogenesis sehingga menyebabkan
menekan sekresi gonadotropin adalah kraniofaringioma kondisi hiperandrogen intraovarium yang selanjutnya
atau germinoma. Cedera otak atau riwayat radiasi kepala mengakibatkan anovulasi dan amenorea. Sindrom
juga dapat menyebabkan amenorea. Gangguan fungsi insensitivitas androgen juga rnerupakan kondisi gangguan
hipofisis lainnya yang dapat menyebabkan amenorea differensiasi seksual dengan rnanifestasi klinis amenorea
adalah empty Sella Tursica syndrome, hemokrornatosis primer. Pasien ini memiliki fenotip perempuan karena
dan sarkoidosis. terdapat defek pada reseptor androgen.
Turner). Kondisi ini juga bisa terjadi pada sebagian pasien yang akhirnya dapat mengakibatkan keadaan amenorea.
dengan kromosom seks normal 46,XX. Keadaan eugonadisme atau normalnya kadar horrnon
Kelainan endokrin yang dapat menyebabkan gangguan dapat terjadi akibat dari kelainan anatomi atau gangguan
hipogonadotropin hipogonadisme adalah gangguan inter seks. Kelainan anatomi eugonadisme adalah tidak
pulsasi GnRH atau hiperplasia adrenal kongenital (CAH), adanya rahim dan vagina dan atresia serviks. Sedangkan
pseudohipoparatiroidisme dan hiperprolaktinemia. gangguan inter seks terrnasuk insensitivitas androgen,
Adenoma hipofisis yang takterklasifikasi, kraniofaringioma defisi~nsi17-ketoreductase dan urnpan balik hormon yang
dan tumor ganas yang tak terklasifikasi juga diketahui tidak tepat. Kisaran frekuensi penyebab amenorea primer
dapat menyebabkan hipogonadisrne hipogonadotropik dapa: dilihat pada tabel 2.8
Penyebab Amenorea Sekunder Riwayat hidup pasien yang harus diketahui berupa
Kisaran frekuensi penyebab amenorea sekunder dapat biodata (umur, pekerjaan), keluhan utama, riwayat
dilihat pada tabel 3.8 kebidanan, riwayat penyakit yang pernah diderita, pola
Sebagian besar kasus amenorea sekunder yang kegiatan sehari-hari, riwayat ketergantungan, riwayat
disebabkan oleh rendah atau normalnya kadar FSH seperti psikososial dan riwayat KB. Sedangkan riwayat hidup
anoreksia, hipotalamik nonspesifik, anovulasi kronis keluarga pasien berupa kerusakan gen, pola rambut
(PCOS, hipotiroidisme dan tumor hipofisis), disamping kemaluan, infertilitas, riwayat menars dan haid keluarga
ada pula kejadian yang disebabkan oleh tingginya kadar dan riwayat pubertas. Berikut perkembangan pubertas
FSH seperti ovarium prematur akibat kariotipe abnormal perempuan normal dapat dilihat pada tabel 4.1°
(45,XO) dan disgenesis gonad, tingginya kadar prolaktin, Pemeriksaan Fisik, ditujukan untuk mengetahui
karena kelainan anatomik (sindrom Asherman) dan juga penyebab amenorea dan untuk mengetahui jenis
disebabkan oleh kondisi hiperandrogenik seperti PCOS, amenorea. Pemeriksaan fisis yang dilakukan berupa
tumor ovarium dan CAH non-klasik. pengukuran berat badan dan tinggi badan, pemeriksaan
perawakan yang tak wajar (seperti leher bergelambir,
Tabel 3. Kisaran Frekuensi Penyebab Amenore tubuh pendek), ada atau tidaknya uterus, pemeriksaan
Sekunder rambut kemaluan, pemeriksaantiroid, pemeriksaan genital
dan pemeriksaan darah. Tes darah yang dapat dilakukan
Kisaran
Kategori untuk mengecek kadar hormon, antara lain:
frekuensi (%)
7. Follicle stimulating hormone (FSH).
Kadar FSH normal atau rendah 66
Turun berat badan / anoreksia 2. Luteinizing hormone (LH).
Hipotalamik non spesifik 3. Prolactin hormone (hormonprolaktin).
Anovulasi kronis meliputi PCOS 4. Serum hormone (seperti kadar hormon testoteron).
Hipotiroidisme 5. Thyroid stimulating hormone (TSH).
Sindrom Cushing
Tumor pituitary, sella kosong, Pemeriksaan Penunjang berupa pemeriksaan
sindrom Seehan laboratorium dan radiologi. Pemeriksaan laboratorium
Kegagalan gonad: kadar FSH 12 dan radiologi dilakukan untuk melihat adanya dugaan
tinggi penyakit lain.
46 XX Berikut skema penegakan diagnosis berdasarkan
Kariotip abnormal pemeriksaan fisik, laboratorium dan penunjang dapat
Prolaktin tinggi 13 dilihat pada gambar 2 dan gambar 3 . l o
Kelainan a n a t o m i : s i n d r o m 7 Berdasarkan skema penegakan diagnosis apabila
Asherman seorang pasien amenorea memiliki payudara atau
Status hiperandrogenik 2
tidak memiliki rambut kemaluan, diagnosanya adalah
Tumor ovari
sindrom insehsitivitas androgen dimana secara fenotip
CAH non klasik
Tak terdiagnosa adalah perempuan tetapi secara genotip adalah pria.
Hal ini memerlukan analisis kromosom. Jika hasil analisis
positif, maka pasien tersebut harus melakukan operasi
penghilangan payudara untuk mencegah transformasi
DIAGNOSIS dari perempuan ke pria setelah pubertas. Apabila seorang
pasien memiliki ciri normal seksual sekunder seperti
Penegakan Diagnosis adanya rambut kemaluan, maka dokter harus melakukan
Penegakan diagnosis dibuat dengan maksud untuk MRI untuk mengetahui ada atau tidaknya uterus. Apabila
mengetahui organ mana yang menyebabkan amenorea terdapat uterus tetapi abnormal atau tidak adanya vagina
sehingga dapat mengarahkan pasien kepada pemberian maka pasien tersebut didiagnosis agenesis saluran Muller.
terapi yang tepat yaitu dengan cara mengetahui jenis Analisis kromosom diperlukan untuk mengetahui apakah
pe'nyakit, penyebab penyakit dan tingkat keparahan pasien tersebut secara genetik adalah perempuan. Selain
penyakit. Diagnosis amenorea meliputi anamnesis, seorang pasien memiliki uterus normal, obstruksi saluran
pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang. keluar perlu dianalisis. Himen imperforata atau septum
Anamnesis, ditujukan untuk mengetahui data vagina transversal dapat menyebabkan obstruksi saluran
subyektif dan data obyektif yang dapat menyebabkan keluar. Jika saluran keluar paten, maka dokter harus
amenorea. Data subyektif dan obyektif diperoleh melanjutkan pemeriksaanyang sama dengan pemeriksaan
berdasakan riwayat hidup pasien dan keluarganya. amenorea sekunder. lo
AMENORE
Pemeriksaan Pemeriksaan
kadar FSH dan LH USG uterus
I I
.(
I
Hipergonadotropik Hipogonadotropik Analis s Kerusakan
hipogonadisme hipogonadisme Kariotipe Saluran Keluar
I I
4
Analisis Kariotipe Himen Pemeriksaan
imperforate lanjutan
atau untuk
Agenesis Sindrom septum Amenore
saluran msensitivitas vagina sekunder
Mullerian androgen melintang
Ovarian Sindrom
Prematur Turner
Tes progestogen Penyaki tiroid Prolaktin S 100 ng per rnL Prolaktin > 100 ng per rnL
(100 mcg per L)
J+-7
Penarikan berdarah Tidak ada penarikan
1
Penyebab lain yang tak
1
Perneriksaan MRI untuk
I
Norrnogonadotropik
hipogonadisme
berdarah
Tes progestogen /
estrogen
terdiagnosa mengevaluasia adanya
prolaktinorna
1
MRI negatif; Penyebab lain
yang tak terdiagnosa
A
keluar
MRI normal;
hipogonadotropik
hipogonadisme
L
Gambar 3. Skema penegakan diagnosis amenore sekunder
Terapi: Untuk para remaja perempuan anoreksia dengan dosis 1,25 mg per malam selama lima malam
dianjurkan untuk melakukan psikoterapi. Untuk para dan dosisnya dinaikkan menjadi 7,5 mg per hari dalam
remaja perempuan yang melakukan olahraga berlebihan 3 minggu. Bagi pasien yang alergik pada bromocriptine,
biasanya memacu aktivitas hipotalamus. Masa put.ertas dapat diberikan carbergoline dengan dosis 0,25-1 mg
yang tertunda menjadi gangguan kesehatan ketika dua kali seminggu dan dinaikkan menjadi 1 mg per hari.
terdapat risiko osteoporosis. Jika osteoporosis terjadi maka Bagi pasien dengan perkembangan tumor adenoma
para remaja perempuan dianjurkan untuk melakukan:erapi dan sindrom sella kosong diperlukan operasi reseksi
oral estrogen (2mcg etin~loestradiolper hari, k e m ~ d i a n transfenoidal adenoma dan radioterapi. Bagi pasien
dosis ditambahkan dari 5-20 mcg per 6 b ~ l a n ) . ~ , l l iatrogenik diberikan antipsikotik fenotiazin, domperidon
dan metoklopramid. Bagi yang memiliki masalah defisiensi
Amenorea Akibat Penyakit Kronis, Ruang Kosong estrogen diberikan COCP? l1
pada Organ dan Sindrom Kallman
Penyakit kronis pada anak-anak menyebabkan lemahnya Amenorea Akibat Ovari Prematur, Sindrom Ovari
fungsi kerja hipotalamus. Kanker kranial pada anak- Resisten Dan PCOS
anak menyebabkan gagalnya masa pubertas seh ngga Ovari prematur dapat disebabkan oleh disgenesis
mempengaruhi perkembangan dan pertumbuhan gonad seprti sindrom Turner, sindrom Swyer dan
tubuh. sindrom autoimun poliglanduler. PCOS disebabkan oleh
Terapi: diperlukan kemoterapi. l1 abnormalitas hipotalamus dalam peningkatan GnRH.
PCOS berkaitan juga dengan kasus hiperandrogen dan
Ruang kosong pada hipotalamus menyebzbkan
obesitas.
amenorea karena mengganggu penghambatan dopamin
Terapi: diperlukan kemoterapi gonadotoksik dan/atau
dalam pengeluaran prolaktindan/atau menekan serta
iradiasi pelvis untuk pasien ovari prematur. Untuk pasien
merusak jaringan hipotalamus dan hipofisis seh ngga
sindrom ovari resisten, diperlukan penyumbangan oosit.11,12
menyebabkan disfungsi hormon hipofisis termasuk
Untuk pasien PCOS dengan obesitas, dianjurkan untuk diet
galaktorea.
dan olahraga yang cukup dan pemberian progestogen
Terapi: diperlukan operasi bedah kranial dan
(medroksiprogesteron asetat 10 mg per hari selama 5 hari
radioterapi. Terapi hormon diperlukan untuk mengatasi
tiap 3 bulan) atau COCP non-androgenik progestogen,
defisiensi hormon.ll
antiandrogen (cyproterone asetat) atau spironolakton
Sindrom Kallman jarang terjadi, biasanya 1:50.000
derivat dari drosperinon. Bila tak terjadi ovulasi maka
kasus dimana tidak adanya neuron GnRH menyebabkan
diperlukan induksi ovulasi dengan klomifen sitrat (denganl
badan sel gagal bermigrasi dari olfaktori ke n ~ k l e u s
tanpa metformin) jika tidak berhasil diberikan pula
arkuata hipotalamus melalui pelat berkisi di dasar
gonadotropin setiap hari.3
tengkorak, untuk menghubungkan akson saluran
tuberoinfundibular dengan pembuluh darah portal
Amenorea Akibat Saluran Muller Abnormal,
kelenjar hipofisis anterior. Kemungkinan besar diwariskan
Hipotiroid dan Sindrom lnsensitivitas Androgen
(resesif X terpaut atau autosom dominan) dan sangat
Pada saluran Muller abnormal, terdapat kerusakan anatomi
berhubungan dengan anosmia dan buta warna.
seperti tidak terdapat vagina, tidak terdapat uterus, himen
Terapi:diperlukan induksi estrogen sampai terjadi
imperforata dan septum vagina melintang.
fertilitas, diperlukan pemberian hormon pencganti
Terapi: diperlukan operasi bedah untuk memperbaiki
dengan COCP untuk perempuan menopause. IJntuk
struktur anatomi yang abnormal. Untuk menginduksi haid
disfungsi hipotalamus terisolasi, diperlukan injeksi GnRH
dianjurkan pemberian GnRH analog. Untuk hipotiroid yang
melalui subkutan untuk merangsang kerja hipofisis atau
disebabkan oleh defisiensi hormon tiroid maka diperlukan
pemberian FSH dan LH melalui ~ u b k u t a n . ~ * l l
suplemen tiroid. l1
Kariotip pada pasien sindrom insensitivitas androgen
Amenorea Akibat Hiperprolaktinemia dan
adalah 46 XY dengan fenotip perempuan. Gonad
Sindrom Sella Kosong
yang dimiliki berupa testis yang dapat memproduksi
H i p e r p r o l a k t i n e m i a d a p a t b e r k e m b a n g karena
testosteron tetapi tidak dapat melakukan spermatogenesis.
perkembangan tumor adenoma mikro (< 10 mm) atau
Perkembangan payudara terjadi karena aromatisasi
tumor adenoma makro (> 10 mm). Hiperprolaktinemia
testosteron menjadi estrogen, tidak memiliki rambut
sangat berhubungan dengan defisiensi estroger yang
kelamin dan rambut ketiak, terdapat labia minor dan
dapat menyebabkan amenorea.
vagina pendek.
Terapi: diperlukan terapi agonis dopamin terapi untuk
tumor prolaktin. Dimulai dari pemberian bromocriptine Terapi: diperlukan operasi laparo~kopi.~
AMENORE
PROGNOSIS
REFERENSI
Dibandingkan dengan komponen-komponen pada tahun kemudian, pada tahun 2005, International Diabetes
sindrom metabolik, obesitas sentral paling dekat untuk Federation (IDF) kembali memodifikasi kriteria ATP Ill. IDF
memprediksi ada tidaknya sindrom metabolik. Beberapa menganggap obesitas sentral sangat berkorelasi dengan
studi di wilayah Indonesia termasuk Jakarta menunjukkan resistensi insulin, sehingga memakai obesitas sentral
obesitas sentral merupakan komponen yang paling banyak sebagai kriteria utama. IVilai cut-off yang digunakan juga
ditemukan pada individu dengan sindrom metabolik. dipengaruhi oleh etnik. Untuk Asia dipakai cut-off lingkar
Meski mendapat sebutan sindrom, namun secara perut 2 90 cm untuk pria dan 2 80 cm untuk wanita.
umum penatalaksanaan sindrom metabolik sejauh ini Beberapa kriteria sindrom metabolik dapat dilihat pada
masih merupakan penatalaksanaan masing-masing tabel 2.
komponennya. Masih menjadi perdebatan apakah sebutan Kriteria yang diajukan oleh NCEP-ATP Ill lebih banyak
sindrom ini masih memiliki arti klinis mengingat tidak ada digunakan, karena lebih memudahkan seorang klinisi untuk
perbedaan penatalaksanaan pada tiap komponennya. mengidentifikasi seseorang dengan sindrom metabolik.
Pada akhirnya tampilan klinis sindrom metabolik Sindrom metabolik ditegakkan apabila seseorang memiliki
ini sangat dipengaruhi oleh faktor etnik dan herediter, sedikitnya 3 (tiga) kriteria.
sehingga pola klinis di setiap populasi berbeda.
PATOFISIOLOGI
Pasien berisiko tinggi-sedang*: < I 6 0 mg/ Beri saran untuk menambah fibrat atau asarn nikotinat pada pasien berisiko
dL (4,l mmol/L) tinggi
Pilihan terapi: < I 3 0 mg/dL (3,4 mrnol/L) Beri saran untuk menghindari penambahan fibrat atau asam nikotinat pada
pasien berisiko tinggi sedang atau pasien berisiko sedang
Pasien berisiko sedangS: < 160 rng/dL (4,l Semua pasien: Bila TG 2 500 mg/dL, mulai dengan fibrat atau asam nikotinat
mmol/L) {sebelum terapi penurun LDL; terapi non-HDL-C untuk mencapai tujuan setelah
memberikan terapi menurunkan TG]
Pasien berisiko rendahl): < I 9 0 mg/dL (4,9
mmol/L)
2540 SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS
peranan otak sebagai regulator berat badan, sibutramin memperbaiki konsentrasi trigliserida dan kolesterol HDL.
dapat menjadi pertimbangan walaupun tanpa Terapi pembedahan dapat dipertimbangkan pada pasien-
mengesampingkan kemungkinan efek samping yang pasien yang berisiko serius akibat obesitasnya.
mungkin timbul. Cara kerjanya d i sentral memberikan efek
mengurangi asupan energi melalui efek mempercepat Hipertensi
rasa k e n y a n g d a n m e m p e r t a h a n k a n p e n g e l u a r a n Hipertensi merupakan faktor risiko penyakit kardiovaskular.
energi setelah berat badan turun dapat memberikan Hipertensi juga mengakibatkan mikroalbuminuria
efek tidak hanya untuk penurunan berat badan namun yang dipakai sebagai indikator independen morbiditas
juga mempertahankan berat badan yang sudah turun. kardiovaskular pada pasien tanpa diabetes atau hipertensi.
Demikian pula dengan efek metabolik, sebagai efek dari Target tekanan darah berbeda antara subyek dengan D M
penurunan berat badan pemberian sibutramir setelah dan tanpa DM. Pada subyek dengan D M dan penyakit
24 minggu yang disertai dengan diet dan aktif tas fisik, ginjal, target tekanan darah adalah < 130/80 mmHg,
SINDROM METABOLIK 254 1
sedangkan pada bukan, targetnya < 140/90 mmHg. dalam meregresi hipertrofi ventrikel kiri dibandingkan
Untuk mencapai target tekanan darah, penatalaksanaan dengan penghambat beta adrenergik, diuretik d a n
tetap diawali dengan pengaturan diet dan aktifitas fisik. antagonis kalsiurn. Valsartan, suatu penghambat reseptor
Peningkatan tekanan darah ringan dapat diatasi dulu angiotensin, dapat rnengurangi mikroalbuminuria yang
dengan upaya penurunan berat badan, berolah raga, diketahui sebagai faktor risiko independen ka~diovaskular.
menghentikan rokok dan konsumsi alkohol serta banyak Beberapa studi menyarankan pemakaian ACE inhibitor
rnengkonsumsi serat. Narnun apabila rnodifikasi gaya sebagai lini pertama pada penyandang hipertensi dengan
hidup sendiri tidak marnpu mengendalikan tekanan darah sindrorn metabolik terutama bila ada DM.Angiotensin
maka dibutuhken pendekatan medikarnentosa untuk receptor blocker (ARB) dapat digunakan apabila tidak
rnencegah komplikasi seperti infark miokard, gagal ginjal toleran terhadap ACE inhibitor. Meski pemakaian diuretik
kronik dan stroke. tidak dianjurkan pada subyek dengan gangguan toleransi
Dalarn suatu penelitian rneta-analisis didapatkan glukosa, namun pemakaian diuretik dosis rendah yang
bahwa enzirn pengkonversi angiotensin dan penghambat dikornbinasi dengan regimen lain dapat lebih bermanfaat
reseptor angiotensin mempunyai manfaat yang bermakna dibandingkan efek sampingnya.
Tabel 4. Kolesterol LDL sebrgai Target Tempi Utama pada subyek dengan ~ t h e ~ s c ( ) ~ ~ Qbpose
~ o ~ ~ , ~ $ ~
i
(ASCVD)
Tujuan Terapi Rekomendasi Terapi
Pasien berisiko tinggi*: < 100 mg/dL (2,6 mmol/L) Pasien berisiko tinggi: terapi gaya hidupt ditambah obat penurun LDL-C
(untuk pasien berisiko sangat tinggi* dalam kategori untuk mencapai target yang direkomendasikan.
ini, target lainnya < 70 mg/dL) Bila kadar LDL-C dasar L 100 mg/dL, mulailah terapi obat penurun
LDL.
Bila dalam pengobatan kadar LDL-CL 100 mg/dL, tingkatkan terapi obat
penurun LDL (mungkin memerlukan kombinasi obat penurun LDL)
Bila kadar LDL-C dasar < 100 mg/dL, mulai terapi penurun kadar LDL
berdasarkan penilaian klinis (yakni penilaian yang menunjukkan bahwa
pasien termasuk yang berisiko sangat tinggi)
Pasien berisiko tinggi-sedangS: < 130 mg/dL (3,4 Pasien berisiko tinggi-sedang: terapi gaya hidup + terapi obat penurun
mmol/t) (untuk pasien berisiko lebih tinggilll dalam LDL bila dibutuhkan untuk mencapai target yang direkomendasikan bila
kategori ini, target lainnya adalah < 100 mg/dL (2,6 kadar LDL-C 2 130 mg/dL (3,4 mmol/L) setelah terapi gaya hidup
mmol/L) Bila kadar LDL-C adalah 100 hingga 129 mg/dL, terapi penurun LDLdapat
dimulai saat risiko pasien dinilai berada di kisaran atas dari kategori
risiko tersebut
Pasien berisiko sedangll: < 130 mg/dL (3,4 Pasien berisiko sedang: terapi gaya hidup + obat penurun LDL-C bila
mmol/L) dibutuhkan untuk mencapai target yang direkomendasikan ketika kadar
LDL-C 2 160 mg/dL (4,l mmol/L) setelah terapi gaya hidup diberikan
Pasien berisiko rendah#: < 160 mg/dL (4,9 Pasien berisiko rendah: terapi gaya hidup + obat penurun LDL-C bila
mmol/L) dibutuhkan untuk mencapai target yang direkomendasikan ketika kadar
LDL-C 2 190 mg/dL setelah terapi gaya hidup (untuk kadar LDL-C 160
hingga 189 mg/dL, obat penurun LDL bersifat opsional)
*Pasien berisiko tinggi adalah pasien dengan diagnosis ASCVD, diabetes atau risiko 10 tahun penyakitjantung koroner > 20%. Untuk
penyakit serebrovaskular, kondisi risiko tinggi meliputi transient ischemic attack atau stroke yang berasal dari karotid atau stenosis
karotid 50%
tTerapi gaya hidup meliputi penurunan berat badan, peningkatan aktivitas fisik, dan diet antiaterogenik (lihat Tabel 3 untuk
rinciannya).
* Pasien berisiko sangat tinggi adalah pasien yang cenderung menderita kejadian KVR mayor dalam beberapa tahun mendatang,
dan diagnosis tergantung pada penilaian klinis. Faktor-faktor yang dapat turut berkontribusi pada risiko sangat tinggi ini termasuk
sindrom koroner akut yang baru saja terjadi, dan diagnosis penyakitjantung koroner + salah satu dari ha1 berikut ini: faktor-faktor
risiko mayor multipel (terutama diabetes), faktor-faktor risiko berat dan terkontrol buruk (terutama kebiasaan merokok sigaret yang
terus berlanjut) dan faktor risiko multipel dari sindroma metabolik.
SPasien berisiko tinggi-sedang adalah pasien dengan risiko 10 tahun penyakit jantung koroner sebesar 10% hingga 20%
IIFaktor-faktor yang dapat meningkatkan individu hingga masuk ke kisaran risiko tinggi sedang meliputi: faktor-faktor risiko mayor
multipel, faktor-faktor risiko berat dan terkontrol buruk (terutama kebiasaan merokok sigaret yang terus berlanjut), sindroma
metabolik dan penyakit aterosklerotik subklinis yang nyata (yaitu ketebalan kalsium koroner atau lapisan media tunika intima
karotid > persentil ke-75 yang sesuai dengan usia dan jenis kelamin)
lIPasien berisiko sedang adalah pasien dengan 2 atau lebih faktor risiko mayor dan risiko 10 tahun < 10%
#Pasien berisiko rendah adalah pasien dengan faktor risiko mayor 0 arau 1 dan risiko 10 tahun < 10%
SINDROM METABOLIK, DISLIPEMIA, OBESITAS
Gangguan Toleransi Glukosa LDL, untuk kolesterol HDL tidak ada target terapi tertentu,
lntoleransi glukosa merupakan salah satu manifestasi hanya dinaikkan saja. Panduan terapi untuk dislipidemia
sindrom metabolik yang dapat menjadi awal suatu dapat dilihat pada tabel 3.
diabetes melitus. Penelitian-penelitian yang ada
menunjukkan adanya hubungan yang kuat antara toleransi
glukosa terganggu (TGT) dan risiko kardiovaskular pada KESIMPULAN
sindrom metabolik dan diabetes. Perubahan gaya hidup
dan aktifitas fisik yang teratur terbukti efektif dapat Sindrom metabolik merupakan kumpulan gejala yang
menurunkan berat badan dan TGT. Modifikasi diet secara keberadaannya menunjukkan peningkatan risiko kejadian
bermakna memperbaiki glukosa 2jam pasca prandial dan penyakit kardiovaskular dan diabetes mellitus. Obesitas
konsentrasi insulin. sentral memiliki korelasi paling erat dengan sindrom
Tiazolidindion memiliki pengaruh yang ringan tetapi metabolik dibandingkan dengan komponen yang lain.
persisten dalam menurunkan tekanan darah sistolik Penatalaksanaansindrom metabolik masih mengacu pada
dan diastolik. Tiazolidindion dan metformin juga dapat tiap komponen, sejauh ini belum ada penatalaksanaan
menurunkan konsentrasi asam lemak bebas. Pada Diabetes yang berbeda bila dibandingkan dengan komponen
Prevention Program, penggunaan metformin dapat secara individual.
mengurangi progresi diabetes sebesar 31% dan efektif
pada pasien muda dengan obesitas
Dislipidemia
Dekker JM, Girman C, Rhodes T, Nijpels G, Stehouwer CD, Bouter
Pilihan terapi untuk dislipidemia adalah perubahan gaya
LM, et al. Metabolik sindrom and 10-year cardiovascular
hidup yang diikuti dengan medikamentosa. Namun disease risk in the Hoom Study. Circulation 2005;112(5):666-
demikian, perubahan diet dan latihan jasmani saja tidak 73.
cukup berhasil mencapai target. Oleh karena itu disarankan Eckel R, Krauss R. American Heart Association call to action:
obesity as a major risk factor for coronary heart disease. AHA
untuk memberikan obat berbarengan dengan per~bahan nutrition committee. Circulation 1998;97(21):2099-100.
gaya hidup. Menurut ATP Ill, setelah kolesterol LDL sudah Einhom D, Reaven G, Cobin R, Ford E, Ganda 0 , Handelsman Y,
mencapai target, sasaran berikutnya adalah dislipidemia et al. American college of endocrinology position statement
on the insulin resistance sindrom. Endocr Prac 2003;9(3):237-
aterogenik. Pada konsentrasi trigliserida + 200 mg/dl, 52.
maka target terapi adalah non kolesterol HDL setelat- Ford E, Giles W, Dietz W. Presence of the metabolik sindrom
kolesterol LDL terkoreksi. Terapi dengan gemfibrozil among US adults: findings from the Third National Health
and Nutrition Examination Suivey. JAMA 2002;287:356-9.
tidak hanya memperbaiki profil lipid tetapi juga secara
Grundy S, Cleeman J, Daniels S, Donato K, Eckel R, Franklin 8.
bermakna dapat menurunkan risiko kardiovaskular. Diagnosis and management of the metabolik sindrom. an
Fenofibrat secara khusus digunakan untuk menurunkan American Heart Association/ National Heart, Lung, and
trigliserida dan meningkatkan kolesterol HDL, telah Blood Institute scientific statement. Circulation 2005;112.
Grundy SM, Hansen B, Smith SC, Jr., Cleeman JI, Kahn RA.
menunjukkan perbaikan profil lipid yang sangat efektif dan Clinical management of metabolik sindrom: report of the
mengurangi risiko kardiovaskular. Fenofibrat juga dapat American Heart Association/National Heart, Lung, and
menurunkan konsentrasi fibrinogen. Kombinasi fenofibrat Blood Institute/ American Diabetes Association coilference on
scientific issues related to management. Arterioscler Thromb
dan statin memperbaiki konsentrasi trigliserida, kolesterol
Vasc Biol2004;24(2):e19-24.
HDL dan LDL. Hughes K, Aw T, Kuperan P, Choo M. Central obesity, insulin
Target terapi berikutnya adalah peningkatan apoB. resistance, sindrom X, ipoprotein (a), and cardiovascular risk
Beberapa studi menunjukkan apoB lebih baik dalam in Indians, Malays, and Chinese in Singapore. J Epidemol
Community Health 1997;51:394-9.
menggambarkan dislipidemia aterogenik yang terjadi Indriyanti R, Harijanto T. Optimal cut-off value for obesity: using
dibandingkan dengan konlesterol non HDL sehingga anthropometric indices to predict atherogenic dyslipidemia
menyarankan apoB sebagai target terapi. Meskipun in Indonesian population. In: Tjokroprawiro A, Soegih R,
Soegondo S, Wijaya A, Sutardjo B, Tridjkaja B, et al., editors.
demikian, ATP Ill tetap menyarankan pemakaian kolesterol 3rd National Obesity Symposium (NOS 111) 2004. Jakarta:
non HDL sebagai target terapi mengingat di beberap3 Himpunan Studi Obesitas Indonesia (HISOBI); 2004. p.
tempat, sarana pemeriksaan apoB belum tersedia. 1-13.
Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The metabolik sindrom:
Apabila konsentrasi trigliserida + 500 mg/dL, maka
time for a critical appraisal Joint statement from the American
target terapi pertama adalah penurunan trigliserida Diabetes Association and the European Association for the
untuk mencegah timbulnya pancreatitis akut. Pada Study of Diabetes. Diabetologia 2005.
konsentrasi trigliserida < 500 mg/dL, terapi kombinasi National Cholesterol Education Program-ATP 111. Executive
summary of the third report of the National Cholesterol
untuk menurunkan trigliserida dan kolesterol LDL dapat Education Program (NCEP) Expert Panel on detection,
digunakan. Berbeda dengan trigliserida dan kolesterol evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults
SINDROM METABOLIK 2543
nefrotik. Target terapi menurut Guidelines American 7. N e m o n i t o r toksisitas kortikosteroid, dan agen
HeartAssociation (AHA) adalah kolesterol serum < 180 sitotoksik dengan parameter berikut: tekanan darah,
mg/dL, risiko kardiovaskular pada pasien dengan SLE pzmeriksaan darah lengkap, trombosit, kalium, gula
masih meningkat pada kolesterol serum 200 mg/dL. darah, kolesterol, fungsi hati, berat badan, kekuatan
Pasien lupus dengan hiperlipidemia yang menetap otot, fungsi gonad, dan densitas massa tulang. Hal ini
diobati dengan obat penurun lemak seperti HMG dimonitor sesuai dengan situasi klinis.
Co-A reductase inhibitors 8. Pasien dianjurkan untuk menghindari salisilat dan obat
5. Deteksi dini dan terapi agresif terhadap infeksi pada aitiinflamasi non steroid, karena dapat mengganggu
pasien lupus, karena infeksi merupakan penyebab 20% fungsi ginjal, mencetuskan edema dan hipertensi
kematian pada pasien SLE serta meningkatkan risiko toksisitas gastrointestinal
6. Pasien lupus yang mendapat kortikosteroid, diperlukan (apalagi bila dikombinasi dengan kortikosteroid dan
penilaian risiko osteoporosis. Pemberian kalsium bila obat imunosupresan lainnya). Bila sangat diperlukan,
memakai kortikosteroid dalam dosis lebih dari 7,5 mg/ maka diberikan dengan dosis rendah dan dalam waktu
hari dan diberikan dalam jangka panjang. Suplemen s ngkat, dengan pemantauan yang ketat.
vitamin D, latihan pembebanan yang ditoleransi, 9. Kehamilan pada pasien lupus nefritis aktif harus
obat-obatan seperti kasitonin bila terdapat gangguan ditunda mengingat risiko morbiditas dan mortalitas
ginjal, bifosfonat (kecualiterdapat kontraindikasi) atau t a g i ibu dan janin, termasuk kejadian gagal ginjal
rekombinan PTH perlu diberikan. juga meningkat.
Membranous
Ringan Non nefrotik proteinuria dan fungsi - Dosis tinggi kortikosteroid saja atau Dosis rendah kortikosteroid saja
ginjal normal kornbinasi dengan AZA atau dengan AZA
Sedangl Nefrotik proteinuria atau fungsi ginjal . Pulse CYC per 2 bulan selarna 1 tahun Dosis rendah kortikosteroid
berat abnormal (peningkatan kreatinin serum (7 pulse) AZA
lebih 30%)
Cyclcsporine A (3-5 rnglkglhari) selarna MMF (1 -2 grlhari)
1 tahun dan selanjutnya diturunkan
bertahap
MMF (2-3 grlhari) selarna 6-12 bulan
AZA, azathioprine; CYC, cyclophospharnide; LN, lupus refritis; MMF, rnycophenolate rnofetil
Karakteristik pasien dengan faktor prognostik buruk adalah:
Ras hitarn, azoternia, anemia, sindrorn anti fosfolipid, gagal terhadap terapi irnunosupresi awal, dan kekarnbuhan dengan
perburukan fungsi ginjal.
Protokol pulse siklofosfamid dapat mengacu pada based medicine pada masalah ini hanya berlaku pada
ketentuan dari NIH atau Euro-lupus nephritis p r o t o ~ o l . ~ ~ . ~penggunaan
~ anti inflamasi non-steroidal (OAINS) dan
Lihat lampiran 3 di bawah ini. meth~trexate.~'
Pada pemakaian OAINS dimana akan terjadi pengika-
tan terhadap COX1 secara permanen, dan dampak pada
VAKSlNASl PENYAKIT L A I N PADA SLE trombosit, maka obat-obatan ini harus dihentikan sebelum
tindakan operatif dengan lama 5 (lima) kali waktu paruh.
1. Pasien SLE memiliki risiko tinggi untuk terjadi infeksi Sebagai contoh ibuprofen dengan masa waktu paruh
2. Vaksinasi pada pasien SLE aman, kecuali vaksin 2,5 jam, maka 1 hari sebelum tindakan operatif tersebut
hidup harus dihentikan. Sedangkan naproxen perlu dihentikan
3. Efikasi vaksin lebih rendah pada pasien SLE 4 (empat) hari sebelum operasi karena masa waktu paruh
dibandingkan dengan orang sehat, tetapi proteksinya selama 15 jam. Kehati-hatian perlu dilakukan pada OAINS
cukup baik. dengan waktu paruh lebih ~ a n j a n g . ~ ~
Penggunaan steroid masih mengundang banyak
Tidak ada panduan khusus pemberian vaksinasi pada
kontroversi. Pada pasien dengan dosis steroid yang telah
penderita Lupus, namun pada tahun 2002 British Societyfor
lama digunakan, dosis setara 5mg prednison per harimaka
Rheumatology menerbitkan panduan praktis penggunaan
obat tersebut dapat tetap diberikan dan ditambahkan
vaksin hidup bagi penderita dengan imunodepresiS9:
dosisnya pra pera at if.^^
1. Vaksin hidup yang dilemahkan merupakan kontra-
Rekomendasiakan dosis steroid perioperatif ditentukan
indikasi untuk pasien dalam terapi imunosupresi
berdasarkanjenis operasi dan tingkat keparahan penyakit.
2. Setelah mendapat vaksinasi hidup yang dilemahkan,
Tabel dibawah ini dapat dipakai sebagai acuan pemberian
t u n g g u 4 m i n g g u sebelum memulai terapi
steroid perioperatif.
imunosupresi
Pemakaian disease modifying anti-rheumatic drugs
3. Terapi steroid pada dosis minimal 20 mg/hari mem-
(DMARDs) belum banyak kesepakatan kecuali methotrexate.
punyai efek imunosupresif sampai sesudah 2 minggu.
Pemberian IMethotrexate dapat dilanjutkan kecuali pada
Yang termasukvaksin hidup yang dilemahkan adalah: usia lanjut, insufisiensi ginjal, DM dengan gula darah tidak
vaksin polio oral, varicella, vaksin influenza hidup yang terkontrol, penyakit hati atau paru kronik berat, pengguna
dilemahkan, vaksin tifoid oral, bacillus Calmette-Guerin alkohol, pemakaian steroid di atas 1Omg/hari. Pada kondisi
(BCG), dan measles-mumps-rubella (MMR). demikian maka obat ini dihentikan 1 minggu sebelum dan
Vaksin influenza rekombinan, pneumokokus dan sesudah tindakan operatif. Leflunomide harus dihentikan
hepatitis B dilaporkan aman bagi penderita SLE.70 2 minggu sebelum operasi dan dilanjutkan kembali 3 hari
sesudahnya. Sulfasalazine dan azathioprine dihentikan
Pengelolaan Perioperatif pada Pasien dengan 1 hari sebelum tindakan dan dilanjutkan kembali 3
SLE hari setelahnya. Klorokuinl hidroksiklorokuine dapat
Banyak pertanyaan yang muncul apabila pasien dengan dilanjutkan tanpa harus dihentikan. Agen biologi seperti
SLE akan dilakukan tindakan operatif. Fokus perhatian etanercept, infliximab, anakinra, adalimumab dan rituximab
dilontarkan seputar penyembuhan luka, dan kekambuhan pada umumnya masih kurang dukungan data. Dianjurkan
serta menyangkut penggunaan berbagai obat yang secara untuk menghentikannya 1 minggu sebelum tindakan dan
rutin atau jangka panjang digunakan pasien. Evidence dilanjutkan lagi 1-2 minggu setelah tindakan.76
DIAGNOSIS DAN PENGELOLAAN LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK 3375
*Table is a replication of that published by Coursin and Wood7$with 9 minor adaptation for the critically ill based on the
subsequent publication by Annane et al. 75
REFERENSI 23. Calvo-AlenJ, Bastian HM, Straaton KV, Burgard SL, Mikhail
IS, AlarconGS. Identification of patients subsets among those
1. Wallace DJ, Hahn BH, editors. Duboi's lupus erythematosus. presumptively diagnosed with, referred, and/or followed
5th ed. Baltimore: William & Wilkins. 1997: up for systemic lupus erythematosus at a large tertiary care
2. Lahita RG, ed. Systemic Lupus erythematosus, 3rd ed. San centre. Arthritis Rheum 1995;38:1475-84
Diego: Academic Press. 1998: 24. Guzman J, Cardiel MH, Arce-salinas, et al. Measurement of
3. Schur P, ed. The clinical management of systemic lupus disease activity in systemic lupus erythematosus. Respective
erythematosus, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott. 1906: validation of 3 clinical indices. J Rheumatol 1992;19:1551-
4. Koopman WJ,. Arthritis and Allied conditions. 13th ed. 1558
Baltimore: William & Wilkins. 1997: Hoes JN, Jacobs JWG, Boers M, Boumpas D, Buttgereit F,
5. Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology. London: Caeyers N, et all. EULAR evidence based recommendations
Mosby. 1998: on the management of systemic glucocorticoid therapy in
6. Klippel JH, ed. Primer on the rheumatic diseases. 12th ed. rheumatic diseases. Ann Rheum Dis,2007; 66: 1560-1567
Atlanta: Arthritis Foundation. 2001:329-334 Buttgereit F, Da Silva JAP, Boers M, Burmester G-R, Cutolo M,
7. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShene DJ, Jacobs J et all. Standardised nomenclature for glucocorticoid
Rothfield NF, et al. The 1982 revised criteria :or the dosages and glucocorticoid treatment regimens: current
classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis questions and tentative answers in rheumatology. Ann
Rheum 1982;25:1271-7 Rheum Dis 2002;61:718-22
8. Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB, editors. Textbook Jacobs J.W.G, Bijlsma J.W.J.Glucocorticoid therapy. Kelly's
of rheumatology. 5th ed. Philadelpha: WB Sanders. 1997 Textbook of Rheumatology.Saunders Philadelphia; 2009:
9. Hochberg Mc. Updating the American College of 863-81
Rheumatology revised criteria for the classification of Kirwan JR. Systemic glucocorticoids in rheumatology. In
systemic lupus erythematosus [letter]. Arthrituis Rheum Practical Rheumatology. Third Edition. Mosby Elsevier Ltd.
1997;40:1725 2004; 121-5
10. American College of Rheumatology Ad Hoc Comrnzttee on Nieman LK, Kovacs W, Pharmacologic use of glucocorticoid.
systemic lupus erythematosus gidelines. Arthritis Rheum UpToDate 2010
1999;42(9):1785-96 Steinberg AD, Steinberg SC. Long term preservation of renal
11. ~acobsenS, Petersen J, Ullman S, Junker P, Voss A, Rasrnussen function in patients with lupus nephritis receiving treatment
JM, et al. Mortality and causes of death of 513 Danish patients that includes cyclophosphamide versus those treated with
with systemic lupus erythematosus. Scand J Rheumatol. prednisone only. Arthritis Rheum 1991;34:945-50
1999;28(2):75-80. Gourley MF, Austin HA 111, Scott D, Yarboro CH, Vauehan "
12. Paton NI, Cheong I, Kong NC, Segasothy M. Mortality EM, MI& J, et al. Methylprednisolone and cyclophosphamide,
in Malaysians with systemic lupus erythematosus. Med J alone or in combination, in patients with lupus nephritis: a
Malaysia. 1996;51(4):437-441. randomized, controlled triaf. Ann Intern id 1998;125:549-
13. Mok CC, Lee KW, Ho CT, Lau CS, Wong RW. A prospective 57.
study of survival and prognostic indicators of systemic Wallace DJ, Hahn BH, Klippel JH.Lupus nephritis In.:Wallace
lupus erythematosus in a southern Chinese population. DJ, hahn BH. Editors. Duboi's lupus erythematosus, 5th ed.
Rheumatology (Oxford). 2000;39(4):399-406. Philadelphia: Williams & Wilkins. 1997:1053-1065.
14. Kasitanon N, Louthrenoo W, Sukitawut W, Vichamun R. Boumpas DT, Fessler BJ, Austin HA 111, Balow JE, Klippel
Causes of death and prognostic factors in Thai patier-ts with JH, Lockshin MD. Systemic lupus erythematosus: emerging
systemic lupus erythematosus. Asian Pac J Allergy Imrnunol. concepts. Part 2. Dermatologic and joint disease, the
2002;20(2):85-91. antiphospholipid antibody syndrome, pregnancy and
15. Blanco FJ, G6mez-ReinoJJ, de la Mata J, Corrales A, Rodrfguez- hormonal therapy, morbidity and mortality, and pathogenesis.
Valverde V, Rosas JC, et al. Survival analysis of 306 European Ann Intern Med 1995;123:42-53.
Spanishpatients with systemic lupus erythematosus. Lupus. Hahn BH, Kantor OS, Osterland CK. Azathiprine plus
1998;7(3):159-163. prednisone versus prednisone alone in the treatment of
16. Abu-Shakra M, Urowitz MB, Gladman DD, Gcugh J. systemic lupus erythematosus: a report of a prospective,
Mortality studies in systemic lupus erythematosus. Results controlled trial in 24 patients. Ann Intern Med 1975;85:597-
from a single center. I. Causes of death. J Rheumatol. 605.
1995;22(7):1259-1264. Ntali S, Tzabakakis M, Bertsias G, Boumpas DT. What's new
17. Abu-Shakra M, Urowitz MB, Gladman DD, Gcugh J. in clinical trials in lupus. Int J Clin Rheum. 2009;4(4):473-
Mortality studies in systemic lupus erythematosus. Results 485.
from a single center. 11. Predictor variables for moryality. J Van Vollenhoven RF, Engleman EG, McGuire JL.
Rheumatol. 1995;22(7):1265-64. Dehydroepiandrosterone in systemic lupus erythematosus:
18. Urowitz MB, Bookman AAM, Koehler BE, Gordon DA, results of a double blind, placebo-controlled, randomized
Smythe HA, Ogryzlo MA. The bimodal mortality pa~ternof clinical trial. Arthritis Rheum 1995;38:1826-31.
systemic lupus erythematosus. Am J Med 1976;60:221-5 Karpouzas GA, Kitridou RC. The mother in systemic lupus
19. Feng PH, Tan TH. Tuberculosis in patients with systemic erythematosus, In: Wallace DJ, Hahn BH. Editors. Dubois'
lupus erythematosus. hRheum Dis 1982;41(1): 11-4 lupus erythematosus. Philadelphia. Lippincott Williams and
20. Shyam C, Malaviya AN. Infection-related morbi,rlity in Wilkins. 2007:992-1038.
systemic lupus erythematosus: a clinic0 epidemiological Huong D Le T, Wechsler B, Vauther-Brouzes D, Beaufils H,
study from northern India. Rheumatol Int 1996;16(1) 1-3 Lefebvre G, Piette JC. Pregnancy in past or present lupus
21. Kumar A. Indian guidelines on the management of SLE. J nephritis: a study of 32 pregnancies from a single centre. Ann
Indian Rheumatol Assoc 2002;10:80-96 Rheum Dis 2001;60:599-604
22. Kavanaugh A, Tomar R, Reveille J, Solomon DH, Horrburger Ruiz-Irastorza G. Khamashta MA. Lupus and pregnancy: ten
HA. Guideline for clinical use of the antinuclear antibody test questions and some answers. Lupus 2008; 17; 416-420
and test for specific autoantibody to nuclear antigen. Arch BertsiasGK, Ioannidis JPA, BoletisJ, Bombardieri S, Cervera R,
path01 lab med. 2000;124:71-81 Dostal C, et al. EULAR recommendations for the management
DIAGNOSIS DAN PENGELOLAAN LUPUS ERITEMATOSUS SlSTEMlK 3377
of systemic lupus erythematosus (SLE).Report of a TaskForce Rheumatism 1st ed: 2009; 257-68
of the European Standing Committeefor International Clinical Dooley M A. Clinical and laboratory features of lupus
Studies ln;luding ~ h e r a ~ e u t i (ESCISIT).
cs Ann Rheum Dis nephritis. Wallace DJ, Hahn BH, editors. Duboi's lupus
2008;67:195-205 erythematosus. 7th ed. Lippincott William & Wilkins. 2007;
Ostensen, M, Khamashta, M, Lockshin, M, et al. Anti- 1112-30.
inflammatory a n d immunosuppressive d r u g s a n d 3ssiulas 10, Boumpas DT. Clinical Features and Treatment
reproduction. Arthritis Res Ther 2006; 8: 209-227. of Systemic Lupus Erythematosus. In Kelley's Textbook of
Dhar JP. Sokol RJ. Lupus and pregnancy: Complex yet Rheumatology. 8th ed: 2009; 1263-1300
manageable. Clinical Medicine and Research 2006:4(4):310- Gabor G. lllei, James E. Balow. Kidney involvement in systemic
321 Lupus Erythematosus. Systemic Lupus Erythematosus. A
Brucato, A, Frassi, M, Franceschini, F, et al. Risk of congenital companion to Rheumatology. First Ed. 2007; 336-350
complete heart block in newborns of mothers with anti-Ro/ Houssiau.F.A. Cyclophosphamide in lupus nephritis. Lupus
SSA antibodies detected by counter immuno electrophoresis: 1005;15: 43
a prospective study of 100 women. Arthritis Rheum 2001; 'Naldman M, Appel GB. Update on the treatment of lupus
44: 1832-1835. nephritis. Kidney Intemationa1.2006; 70:1403-1412
Petri M, Kun M, KalunianK et nl. Combined oral contraceptives British Society of Rheumatology (BSR). Vaccination in the
in women with systemic lupus erythematosus. N Engl JMed immunocompromised person: guidelines for the patient
2005; 353: 2550-2558 taking immunosuppressants, steroids and the new biologic
Tincani A. Nuzzo M. Lojacono A, Cattalini M, Meini A. et al. :herapies. BSR; 2002, http://www. rheumat01ogy.0rg.uk/
Review: Contraception in adolescents with systemic lupus :,widelines/ clinical guidelines
erythematosus. Lupus 2007; 16:600-605 Millet A, Decaux 0 , Perlat A, Grosbois B, Jego P. Systemic
Graves M. Antiphospholipid antibodies and thrombosis. lupus erythematosus and vaccination. European Journal of
Lancet 1999;353:1348-43. Internal medicine 2009;20:236-241
Harris N. Antiphospholipid antibodies. In Klippel JH, Dieppe Rosandich PA., Kelley JT, Conna DL. Perioperative
PA, eds. Rheumatology. London:Mosby 1994:6,321-6 management of patients with rheumatoid arthritis in the
Klippel JH, Weyard CM, Wartman RL. Antiphospholipid 2ra of biologic response modifiers. Curr Opin Rheumatol
syndrome. In: Klippel JH, ed. Primer Primer on the rheumatic 16:192-198
diseases. 12th ed. Atlanta: Arthritis Foundation. 2001:423-6 Kuwajerwala NK, Reddy RC. Kanthimathinathan VS,
Sammaritano LR. Uptodate: Antiphospholipid antibodies. J Siddiqui RA. Perioperative Medication Management. http://
Clin Rheum 1997;3:270-78. emedicine.medscape.com/article/284801-overviewaccess at
Devine, Bridgen LM. The antiphospholipid syndrome: When November, 25th, 2010
does the presence of antiphospholipid antibody required Kelly Zarnke. Canadian Journal of General Internal
therapy. Postgrad Med 1996;99:105-122 Medicine.2007;2(4):36-8
Asherson RA, Cervera R. Anticardiolipin antibodies, , Coursin DB, Wood KE: Corticosteroid supplementation for
chronic biologic false positive for test for syphilis and adrenal insufficiency. JAMA 2002,287:236-240
other Antiphospholipid antibody. In: Wallace DJ, Hahn Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al.: Effect of treatment
BH, Quismorio FP, Klinenberg JB, editors.: Duboi's Lupus with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone
Erythematosus Systemic, 2nd ed. Philadelphia: Lea % Febiger on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002,
199393-53. 288:862-871
Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International Kelley JT, Conn DL. Perioperative management of the
consensus statement on an update of the classificationcriteria rheumatic disease patient. Arthritis Foundation. Bull Rheum
for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Dis 200251.
Haemost. 2006;4: 295-306.
Carvera R. Khamashta MA, Font J, et al. Morbidity and
mortality in systemic lupus erythematosus during a-10 year
period: a comparison of early and late manifestations in a
cohort of 1000 patients. Medicine 2003;82:299-308
Huizinga TWJ, Diamond B. Lupus and the central nervous
system. Lupus 2008;17:376-379
Hanly JG. Neuropsychiatric lupus. Rheum Dis Clin N Am
2005;31:273-297
Hanly JG. Neuropsychiatric lupus. Curr Rheumatol Rep
2001;3:205-212
ACR ad hoc committee on neuropsychiatric l u p u s
nomenclature. The american college of rheumatology
nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus
syndromes. Arthritis & Rheumatism 1999;42:599-608
Weening JJ, D>Agati VD, Schwartz MM, Seshan SV, Alpers
CE, Appel GB, et al. The classification of glomerulonephritis
in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol.
2004;15:241-50.
Buyon JP. Systemic lupus erythematosus a clinical and
laboratory features In: Klippel JH. Primer Primer on the
rheumatic diseases. 13th ed. Atlanta: Arthritis Foundation.
2008:303-18
Cervera R, Espinosa G, D'Cruz D. Systemic Lupus
Erythematosus: pathogenesis, clinical manifestation and
diagnosis. In Eular Compendium on Rheumatic Diseases.
BMJPublishing Group and European League Against
DIAGNOSIS DAN
PENATALAKSANAAN NEFRITIS LUPUS
Dharmeizar, Lucky Aziza Bawazier
I,
..
+:.i4-r;.;/';.:,g5
Nefritis Lupus Proteinuria Hematuria Hipertensi Sindrom Nefrotik ' Gariggu'an Fungsi Ginjal
Klas I 1 gr/24-jam Tidak ada Tidak ada Tidak ada N
Klas II 1-3 gr/24-jam Tidak ada Tidak ada Tidak ada N
Klas Ill >3 gr/24-jam pada Ada Ada Ada ? kreatinin pada 25%
25-35% pasien pasien
Klas IV > 3 gr/24-jam pada Sering Sering Sering ? kreatinin
50% pasien
Klas V >3 gr/24-jam Yaflidak Yaflidak Sering N atau &
Klas VI 1 gr/24-jam Yaflidak Yaflidak Yaflida k & lambat
3382 LUPUS ERITEMATOSUSDAN SINDROM ANTIBODI ANTIFOSFOLIPID
Tabel 1. Sindrom Neuropsikizitti Wda Sistemic Lupus Erithematosus (NPSLE) Seperti ybdg DCjC&rktm olrlf:Ahierican I#
PATOFISIOLOGI KETERLIBATAN SISTEM SARAF juga berkonstribusi juga terhadap kejadian stroke
pada pasien SLE. Perubahan arteri ini ditandai dengan
SLE dapat mempengaruhi sistem saraf pada bermacarn- perubahan patologi pada arteri sedang dan besar, yang
rnacarn tingkatan, dengan neuropatologi yang berbeda. ditandai dengan terdapatnya plaque, stenosis, dan
ldentifikasi patofisiologi ini, dapat membantu membuka rneningkatnya ketebalan intirna - media yang dapat dilihat
kemungkinan mekanisme dari i m m u n e - m e d i a t e d arteri karotid atau aorta.
gangguan neuropsikiatri dan membantu pengobatan yang
lebih akurat dan efektif.
AUTOANTIBODI
PRIMARY NPSLE
Kelainan pembuluh darah
~askulopstinon inflamasi
Vaskulitis Vaskulopati ++i
Trombosis Autoantibodi
Autoantibodi Antineuron +
Antibodi antineural Antiribosom ++
Antibodi antiribosom P Antifosfolipid +++ +
Antibodi antifosfolipid Mediator inflamasi + +i
Mediator lnflamasi
IL-2, -6, -8, and -10
Interferon-a
Tumor necrosis factor-a
&
-
(5
(&
-Dy-1
disease,,
-1
dengan manifestasi CNS (stroke primer, transient ischemic terdapatnya faktor risiko lainnya (misalnya tidak ada
attack, dan kejang) dimana tidak ada penyebab lain selain atrial fibrilasi, tidak ada vegetasi dengan pemeriksaan
SLE. Antibodi antifosfolipid ditemukan pada 55 persen eC:okardiogarfi, tidak ada arterial stenosis ekstrakranial
dan 20 persen pada kontrol group SLE tanpa keterlibatan yang signifikan, tidak ada antibodi antifosfolipid) dan
CNS atau tromboembolik. Hanya kira-kira setengah dari MRI memperlihatkan trombosis pada pembuluh darah
pasien ini yang terbukti lupusnya aktif pada saat muncul kecil, direkomenasikan untuk memberikan dosis kecil
keterlibatan CNS. Antibodi antifosfolipid ini berhubungan aspirin (81 mg/hari)
dengan terdapatnya intensitas yang tinggi yang kecil pada U-~tukpasien SLE dengan kadar antibodi antifosfolipid
lapisan putih pada MRI ha1 ini menunjukkan vaskulopati. moderate atau tinggi, direkomendasikan memberikan
Kehadiran kombinasi antibodi aPL; anti-kardiolipin/ antikoagulan warfarin dengan target INR 2 sampai 3
beta2-gliko-protein I dan antiphosphatidyl-serine/antibodi Pemberian glukokortikoid dan pertimbangan
protrombin mempunyai hubungan yang sangat kuat siklofofamid bisa diberikan bila terdapat aktivitas lupus
dengan infark serebral dibandingkan dengan hanya lupus yang meningkat kembali (termasuk vaskulitis aktif).
antikoagulan saja yang positif. Selanjutnya kombinasi Sebaliknya steroid tidak diberikan pada pasien dengan
dari antibodi ini secara in vitro menghasilkan aktifasi stroke dan antibodi antifosfolipid tanpa adanya bukti
trombosit, dimana dapat berkonstribusi pada keadaan lupus aktif. Pemberian steroid biasanya tidak efektif dalam
hipercoagulasi. ha1 i n .
Selain antibodi antifosfolipid, sindrom stroke pada Kejang terdapat pada 10-20 persen pasien SLE. Kejang yang
-. pasien SLE juga mempunyai penyebab lainnya. Misalnya terjadi dapat berupa kejang umum dan parsial. Selanjutnya
hipertensi dan aterosklerosis yang terjadi lebih cepat, dapat kompleks (epilepsi lobus temporal) atau simpel
keduanya berhubungan dengan pemakaian terapi steroid (fokal epilepsi). Kejang dapat merupakan manifestasi awal
jangka panjang merupakan suatu faktor risiko stroke yang lupus atau dapat muncul dalam perjalanan penyakitnya.
sering. Meningkatnya kadar plasma homosistein juga Penyebab dari kejang bervariasi, dapat diakibatkan
diidentifikasikan sebagai salah satu faktor risiko stroke oleh episode akut inflamasi atau kerusakan CNS yang lama
dan kejadian tromboemboli lainnya pada pasien SLE. terjadi parut. Faktor lainnya yang dapat berkonstribusi
Infeksi, vaskulitis, penyakit jantung katup, emboli, dan/ termasuk antibodi antifosfolipid, gangguan metabolik
atau trombosis dapat berefek terhadap pembuluh darah (seperti uremia), hipertensi, infeksi, tumor, trauma
besar atau kecil, dimana mengakibatkan penyumbatan kepala, stroke, penghentian pengobatan yang tiba-tiba,
pembuluh darah besar dan infark atau TIA. Stroke vaskulopati atau efek toksik obat (misalnya dosis tinggi
hemmorhagic karena perdarahan intraserebral atau sub- antimalaria, nitrogen mustard)
arachnoid juga dapat muncul. SLE merupakan faktor risiko Pisiko terjadinya kejang berhubungan dengan
untuk terjadinya semua subtipe stroke, kecuali perdarahan anti-50kDA, anti-Sm, dan antibodi antifosfolipid. Faktor
subarachnoid. risikcn lainnya termasuk bersamaan dengan simptom
neuro-psikiatri dan bukti aktivitas penyakit yang tinggi.
Pengobatan Kejang berulang lebih sering terdapat pada mereka
Terapi antikoagulan jangka panjang dengan warfarin dengan antibodi antifosfolipid, riwayat stroke, komplikasi
atau aspirin diindikasikan pada sebagian pesar pasien neurologi SLE lainnya dan aktivitas penyakit yang tinggi.
dengan sindrom stroke karena antibodi antifosfolipid Terdapatnya kejang focal dengan etiologi yang tidak
atau trombosis begitu mereka stabil dan tidak ada bukti jelas, negatif angiogram, CT dan MRI dapat disebabkan
hemorrhagik. oleh vaskulopati. Vasculitis saja jarang menimbulkan
Pemberian antikoagulan warfarin atau aspirin harus kejang. Schur dkk telah melihat baik kejang umum ataupun
dipertimbangkan dalam pencegahan stroke setelah kejang partial pada 25 persen pasien SLE. Kejang kompleks
serangannya. parsid lebih sering ditemukan daripada kejang umum
Meskipun belum ada pendekatan yang optimal primer, kemudian menjadi lebih lebih sering pada pasien
terhadap pengobatan stroke nonhemoragik pada dengan lupus nefritis dan hipertensi. Kejang kompleks
pasien SLE, dan menyadari akan pentingnya melakukan parsid lebih sering ditemukan sebagai manifestasi awal
penilaian akan risiko dan benefit pasien maka Schur dari SLE dan berkorelasi kuat dengan munculnya psikosis
merekomendasikan: (ditandai dengan ide paranoid) dan fokal elektroensefalo-
Pada pasien SLE dengan ischemik stroke dimana tidak grafi abnormal, terutama pada lobus temporalis.
LUPUS ERITEMATOSUS DAN SINDROM ANTlBODl ANTlFOSFOLlPlD
gangguan psikiatri primer yang terdapat pada pasien gangguan dalam mengambil keputusan, berpikir abstrak,
dengan CNA lupus. aphasia, apraxia, agnosia, dan perubahan personaliti.
Defek kognitif ditemukan cukup sering pada pasien SLE,
dengan insidensi bervariasi dari 21 persen samapai 80
persev pada studi dengan menggunakan test seperti
Stanfcrd-Binet Intelligence test, the Wechler Adult
Psikosis organik muncul kira-kira dalam 5% pasien SLE, intelligence Scale, The ComplexAttention Task dan Pattern
dan biasanya terdapat dalam tahun pertama diagnosis. Comparison Task.
Ward menemukan 61% kejadian psikosis primer pada 36
pasien SLE dengan kejadian psikosis primer dalam tahun Pengobatan
pertama sejak diagnosis SLE ditegakkan. Episode ulangan Pengobatan dilakukan berdasarkan e t i o l o g i dan
muncul pada 10 pasien dengan median delapan bulan abnornalitas kognitifnya. Bila ha1 dipikirkan karena
setelah serangan pertama. steroid pertimbangkan untuk mengurangi dosis sterid
Psikosis ditandai dengan terdapatnya gangguan berpikir atau menghentikan pengobatan dengan steroid. Bila ha1 ini
yang aneh sering muncul dilusi dan halusinasi. Pada beberapa berhubungan dengan antibodi antifosfolipid, pemberian
pasien juga dapat muncul delirium yang berfluktuasi, atau antikoagulan diberikan. Bila berhubungan dengan antibodi
kesadaran yang berkabut, yang biasanya muncul pada malam antine~ronal,makan pemberian steroid (0,5 mg/kg untuk
hari. Gejala lain yang biasanya menyertai adalah susah untuk beberapa minggu) bermanfaat. Latihan kognitif dengan
memusatkan perhatian, gampang terganggu perhatian, menggunakan kombinasi fungsi strategi training dan
misinterpretasi terhadap sekitarnya, agitasi atau bertingkah dukungan psikososial dapat efektif untuk pasien yang
laku seperti mau perang. yang memiliki simptom yang menetap.
Simtom i n i dapat diakibatkan karena terapi Pemakaian aspirin dapat membantu mencegah
kortikosteroid atau yang lebih sering oleh CNS lupus. penurunan kognitif, terutama untuk pasien yang lebih tua.
Pemberian aspirin juga dipertimbangkan untuk diberikan
Pengobatan sebagai pencegahan kejadian kardiovaskular.
Psikosis karena organik pada SLE yang aktif, biasanya akan
berespon terhadap steroid. Pengobatan harus diberikan
segera untuk mencegah kerusakan yang permanen.
Prednison (1 sampai 2 mg/kg perhari) diberi dalam
beberapa minggu dalam dosis terbagi memberikan hasil Dimensia ditandai oleh disfungsi kognitif yang berat,
yang cukup baik. Bila tidak ada kemajuan yang dapat terdapat gangguan daya ingat, berpikir abstrak dan
diberikan pemberian terapi sitotoksik (misalnya pulse penurunan kemampuan melakukan pekerjaan yang
siklofosfarnid). Neuwelt pada suatu studi melakukan simpel;. Pasien juga terdapat gangguan rnengarnbil
evaluasi terhadap 31 pasien neuropsikiatri lupus berat keputusan atau mengontrol keinginan.Sindrom ini pada
yang gagal dengan terapi kortikosteroid sebelurnnya, pasier lupus dapat rnerefleksikan rnultipel stroke iskernik
pada beberapa kasus juga sudah ada yang mendapat kecil yang disebabkan oleh antibodi antifosfolipid.
sitotoksik oral. Pasien-pasien ini kemudian diobati dengan
pulse siklofosfamide intravena dan, pada delapan pasien
dilakukan plasmaferesis. Kemajuan yang besar dilihat MANlFESTASl PSlKlATRl LAIN
pada 61 persen dan kemajuan parsial terdapat pada 29
persen. Pada pengobatan kelanjutan azathioprine dapat Mesk pun depresi, ansietas dan kelakukan manik
dipertimbangkan. sebagai suatu terapi yang efektif dan biasanya rnerefleksikan keterlibatan organik, simptom
aman. ini lebih menunjukkan keadaan fungsional. Perbedaan
Pengobatan dengan obat antipsikotik (misalnya antara kelainan berupa organik atau fungsional adalah
haloperidol), dukungan aktif dari keluargan dan paramedis berdasarkan testing fungsional, yang diikuti dengan
juga diperlukan dalam penatalaksanaannya. perneriksaan CT scan, magnetic resonance imaging,
SPECT scans, evoked potensial, elektroensefalogram,
analisa cairan serebrospinal, dan interview psikiatri bila
DEFEK KOGNlTlF pemeriksaan awal tidak jelasl meragukan.
Gsjala psikologis spesifik yang dapat muncul adalah
Defek kognitif adalah sindrom mental organik yang fobia, depresi, ansietas, mania, parestesi, sakit kepala,
ditandai oleh kombinasi simptom berikut ini: gangguan mood swings, agorafobi (dengan atau tanpa panik), fobia
daya ingat jangka pendek ataupun jangka panjang; sosial, penyalahgunaan alkohol, problem kognitif seperti
3390 LUPUS ERITEMATOSUSDAN SINDROM ANTIBODI ANTIFOSFOLIPID
sel eritroid. Resistensi terhadap eritropoietin dapat terjadi pasien SLE terlambat dikenali akibat manifestasi klinisnya
karena adanya autoantibodi terhadap eritropoietin (anti- jlang serupa tersebut. Diduga bahwa abnormalitas pada
Epo). Voulgarelis melaporkan bahwa anti-Epo ditemukan jalur alternatif dari komplemen pada hemoglobinopati sel
pada 21% pasien SLE dengan anemia dan berhubungan sabit dapat menjadi predisposisi untuk menjadi kelainan
bermakna dengan aktivitas penyakit. Respons peningkatan kompleks imun, termasuk SLE. Namun tidak ada bukti
eritropoietin juga akibat penurunan hemoglobinjuga tidak bahwa SLE lebih sering ditemukan pada pasien dengan
adekuat pada 41,2% pasien anemia hemolitik autoimun hemoglobinopati sel sabit.
dan 42,4% pasien anemia penyakit kronik.
Anemia yang Diperantarai lmun
Anemia yang Tidak Diperantarai lmun Anemia hemolitikautoimun, Anemia hemolitik autoimun
Anemia pada penyakit,kronik merupakan jenis anemia (AHA) merupakan penyebab anemia pada 5-19% pasien
yang paling sering ditemukan pada pasien SLE. Gambaran SLE. Eeberapa sindrom klinik terjadi, masing-masing
apus darah tepi menunjukkan sel-sel yang normositik diperantarai oleh autoantibodi (IgG atau IgM) yang
atau normokrom. Konsentrasi besi serum menurun dan berbeda yang menyerang sel darah merah. Akibatnya,
kapasitas pengikatan besi total tidak berubah atau sedikit sel darah merah lebih cepat dirusak sehingga jumlah
rendah. Dijumpai pula penurunan saturasi besi pada berkurang di sirkulasi. Anemia hemolitik autoimun
transferin. Pemeriksaan sumsum tulang memberikan hasil biasanya ber-kembang secara bertahap pada sebagian
yang normal dengan cadangan besi yang adekuat. Anemia besar pasien, namun terkadang dapat juga berkembavg
berkembang dengan lambat jika tidak ada komplikasi cepat sehingga terjadi krisis hemolitik yang progresif.
dengan faktor lain, seperti perdarahan. Hitung retikulosit Anemia hemolitik autoimun dapat dihubungkan
rendah bila dibandingkan dengan derajat anemianya. dengan adanya antibodi antikardiolipin, atau dapat
Mekanisme anemia pada penyakit kronik masih sulit menjadi bagian dari sindrom antifosfolipid, yang mana
dimengerti. Hasil pada beberapa penelitian patogenesis dihubungkan dengan adanya antibodi antifosfolipid,
artritis rematoid mengindikasikan bahwa banyak faktor tromt,osis, trombositopenia, dan keguguran berulang.
yang terlibat seperti gangguan pelepasan besi oleh Voulg3relisjuga melaporkan adanya antibodi anti-dsDNA
sistem fagositik mononuklear, besi terikat dengan protein pada hampir semua pasien dengan AHA. Adanya AHA
pengikat, penurunan respons eritropoietin, dan efek juga diperkirakan dapat mengidentifikasi subkelompok
supresif interleukin terhadap eritropoiesis. khusus dari pasien SLE karena adanya hubungan beberapa
Pengobatan anemia ini pada pasien SLE ditujukan karakteristik serologik tersebut dengan manifestasi klinik.
pada proses penyakitnya, tidak dianjurkan pemberian Kelly dkk. melaporkan bahwa terdapat bukti yang kuat
terapi besi atau intervensi spesifik lainnya. keterlibatan gen rentan SLE, SLEHI, pada kelompok
keluarga Afro-Amerika yang mempunyai paling tidak satu
Anemia Defisiensi Besi biasanya ditemukan pada pasien
anggota keluarga dengan SLE dengan anemia hemolitik.
SLE yang mendapat obat anti-inflamasi non steroid K-iteria ACR tidak mendefinisikan derajat keparahan
(OAINS) atau mengalami menorrhagia. Ditemukan anerria hemolitik. Anemia h e m o l i t i k yang berat
penurunan penggunaan besi. Radioaktivitas pada banyak (didefinisikan sebagai hemoglobin <8g/dl, tes Coomb
organ berbeda dari normal, dengan peningkatan kadar positif, retikulositosis, dan penurunan hemoglobin 3 g/dl
radioaktivitas pada limpa dan hati. Peningkatan jumlah
sejak pemeriksaan terakhir) mempunyai hubungan yang
besi yang diabsorpsi tidak digunakan untuk sintesis bermakna dengan keterlibatan organ sistemik lainnya yaitu
hemoglobin melainkan untuk disimpan. Di lain pihak, ginjal dan susunan saraf pusat.
turnover besi plasma meningkat pada sebagian besar
pasien. Usia eritrosit lebih pendek tanpa adanya hemolisis.
Klasifikasi
Jadi, anemia pada penyakit kronik pada pasien SLE d a ~ a t
AHA dapat diklasifikasikanrnenjadi dua tipe utama menu-
men~ebabkanter)adin~aaktivitas sumsum tulang yang
rut antibodi yang terlibat dalam destruksi eritrosit dan
rendah, pemendekan umur eritrosit. dan mungkin uptoke
suhu optimal dari reaktivitas antibodi pada permukaan
besi yang buruk.
eritrosit. AHA tipe hangat diperantarai oleh antiboi IgG
Anemia Set Sabit dan SLE menunjukkan manifestasi klnik di msna reaksi dapat berlangsung optimal pada suhu
yang serupa seperti artralgia, nyeri dada, efusi pleura, 37°C. AHA aglutinin dingin diperantarai oleh antibodi-
kardiomegali, nefropati, strok, dan kejang. Pasien dengan komplemen I g M yang terikat optimal pada antigen
hemoglobinopati sel sabitjuga menunjukkan peningkatan eritrojit pada suhu 4°C.
prevalensi autoantibodi, termasuk ANA. KO-eksistensiSLE
AHA tipe Tipe ini merupakanjenis yang paling
dan anemia sel sabit telah dilaporkan, dan pada beberapa
banyak terladi pada pasien SLE, Sel darah merah yang
LUPUS ERITEMATOSUS DAN SINDROM ANTlBODl ANTlFOSFOLlPlD
dilapisi oleh antibody IgG hangat pindah ke sirkulasi, yang menunjukkan efek samping yang serius dengan
terutama oleh sekuestrasi pada lirnpa. Sel darah merah terapi steroid.
yang dilapisi antibodi kemudian mengalami perubahan Secara umum, splenektomi kurang efektif untuk AHA
membran, sehingga terbentuk sferosit. Penelitian yang tipe hangat dibandingkan trombositopenia autoimun.
memeriksa struktur limpa pada pasien SLE denga? AHA
Transfusi. Sebaiknya transfusi darah dihindari, tidak hanya
menemukan bahwa eritrosit dilapisi dengan IgG dan
karena risiko penularan penyakit infeksi, tetapi juga karena
komplemen yang kernudian difagositosis secara lengkap
pengamatan menunjukkan adanya isoantibodi rnelawan
oleh makrofag limpa, dan sebagian kecil oleh sel-sel
sel darah merah pada pasein SLE. Pasien yang mendapat
endotelial sinus. Kebalikannya, di hati, fagositosis e-itrosit
transfusi berulang dapat rnembentuk isoaglutinin terhadap
tersensitisasi oleh sel Kupfer hanya terjadi sesekali.
beberapa antigen eritrosit yang berbeda.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa lirnpa adalah lokasi
Sangat sedikit indikasi untuk melakukantransfusi pada
.utarna destruksi eritrosit
pasien SLE, di antaranya aalah perdarahan masif akut,
Gejala klinis pada AHA sangat bervariasi. Gejala
dengan kadar hemoglobin turun sampai kurang dari 6
disebabkan karena anemianya seperti kelelahan, pusing,
g/dl, atau disertai dengan penyakit jantung atau iskernia
dan dernam.Bukti adanya hemolisis, terrnasuk kuning dan
serebrovaskular yang berat. Respons pasien SLE dengan
urin seperti teh dapat ditemukan. AHA pada pasien SLE
anemia hernolitik autoirnun terhadap kortikosteroidsecara
berkembang secara bertahap pada sebagian besar pasien,
umum sangat baik, sehingga transfusi darah biasanya
tetapi terkadang dapat muncul sebagai krisis hemolitik
tidak diperlukan. Antibodi antieritrosit di sirkulasi dapat
progresif yang cepat.
membuat uji cocok silang darah mepjadi sulit.
Kombinasi AHA hangat dan dingin, Suatu penelitian
rnelaporkan bahwa 7% pasien AHA yang mendapat
transfusi rnempunyai antibodi anti eritrosit IgG hangat TROMBOSITOPENIADANKELAINANTROMBOSIT
dan IgM dingin, kedua antibodi tersebut berkontribusi LAINNYA
terhadap terjadinya hernolisis. Sekitar 20% pasien dari
kelornpok tersebut menderita SLE. Frekuensi dan Masalah
Trombositopenia, didefinisikan sebagai kadar trombosit di
Pengobatan bawah 150.000/rnm3, cukup sering ditemui pada pasien
Terapi medikamentosa. Kortikosteroidsistemik, 1-1-5 mg/ SLE. Sebuah studi multisenter di Eropa melaporkan
kg prednison setiap hari, cukup efektif. Steroid diberikan trombositopenia terjadi pada 13% pasien SLE, sernentara
secara parenteral pada pasien dengan penyakit akut dan angka di Asia rnenunjukkan frekuensi yang lebih tinggi
kemudian diganti rnenjadi obat oral setelah keadaannya yaitu sekitar 30%.
stabil dan mernbaik. Dosis tersebut diberikan selama 4-6 Adanya trombositopenia dapat dijadikan indikator
rninggu dan secara bertahap diturunkan. untuk rnemperkirakan prognosis pasien SLE. Sebuah
Pada pasien yang responsif dengan steroid, respons studi kohort pada 408 pasien dengan waktu pemantauan
klinis akan terjadi dalam waktu satu rninggu. Stabilisasi median selarna 11 tahun menyatakan bahwa adanya
hematokrit terjadi dalam 30-90 hari setelah terapi dimulai. trombositopenia berhubungan dengan peningkatan risiko
Pasien dengan anemia hemolitik berat dan progresif mortalitas yang terkait SLE sebanyak 2,36 kali.
cepat dapat diberikan metilprenisolon 1 g IV selama Penelitian pada 38 keluarga yang memiliki sekurang-
3 hari berturut-turut, diikuti dengan dosis steroid kurangnya 2 orang anggota keluarga dengan SLE
konvensional. Hitung retikulosit dapat digunakan melaporkan bahwa trombositopenia berhubungan denban
sebagai indikator respons terapi dan untuk mendeteksi bentuk SLE familial yang berat dengan gangguan pada gen
relaps saat dosis steroid diturunkan. Hitung retikulosit 1q22-23 dan IIp l 3 yang berkontribusi terhadap garnbaran
yang menurun drastis dihubungkan dengan relaps fenotip yang berat dan mortalitas yang tinggi.
proses hemolitik.
Pengobatan lainnya yang telah dilakukan sdalah Etiologi
pernberian azatioprin 2-2,5 mg/kg dikombinasikan dengan Penyebab trombositopenia pada SLE dapat dibagi menjadi
prednison 10-20 rng/hari pada pasien-pasienyang gagal tiga, yaitu 1) kegagalan produksi yang disebabkan
dengan pemberian prednison. oleh pengobatan atau penyakitnya sendiri, 2) distribusi
Splenektomi. Splenektorni dilakukan pada pasien dengan abnormal, seperti pooling di lirnpa, atau 3) destruksi
AHA tipe hangat idiopatik yang membutuhkan dosis besar-besaran seperti pada sindrom antifosfolipid, anemia
pemeliharaan prednison yang tinggi (20 mg/hari atau hemolitik rnikroangiopatik atau trombositopenia yang
lebih), pasien dengan relaps yang sering, atau mereka diperantarai antibodi.
KELAINAN HEMATOLOGI PADA LUPUS ERITOMATOSUS SlSTEMlK
penyakit trombofilia autoimun yang ditandai adanya pada endotelium dan agregasi, menurunnya PGll dan
antibodi antifosfolipid yang menetap serta kejadian peningkatan sintesis tromboksan. Terikatnya antibodi
berulang dari trombosis vena/arteri, keguguran, atau atau kompleks imun dari sirkulasi juga dapat menjadi awal
trombositopenia. Trombosis pada pasien SLE hampir selalu terbentuknya mikrotrombus, aktivasi komplemen lokal,
dihubungkan dengan sindrom antibodi antifosfolipid. dan kemudian kerusakan endotel.
Kejadian trombotik yang sering terjadi adalah strok, oklusi
arteri koronaria, dan emboli pulmoner.
Kemungkinan adanya sindrom antifosfolipid pada REFERENSI
pasien SLE harus ditelusuri pada pasien perempuan
muda (kurang dari 40 tahun) yang mengalami strok, Al-Shahi R, Mason JC, Rao R, et al. Systemic lupus erythematosus,
thrombocytopenia, microangiopathic haemolytic anaemia
perempuan hamil dengan keguguran berulang atau and anti CD25 antibodies. Br J Rheumatol. 1997;36:794-8.
adanya riwayat trombosis vena dalam. Pemeriksaan Castelino DJ, McNair P, Kay TW. Lymphocytopenia in a
laboratorium ditemukan antibodi antikardiolipin IgG dan/ hospital population-what does it signify? Aust NZ J Med.
1997;27:170-4.
atau IgM positif, atau antikoagulan lupus positif, biasanya
Cervera R, Khamashta MA, Font J, et al. Morbidity and mortality
disertai dengan pemanjangan masa protrombin atau masa in systemic lupus erythematosus during a 10-year period a
protrombin teraktivasi. comparison of early and late manifestations in a Cohort of
Antibodi antifosfolipid, seperti antibodi antikardiolipin 1,000 patients. Medicine. 2003;82(5):299-308.
Cooper GS, Parks CG, Treadwell EL, et al. Differences by race, sec,
(anticardiolipin antibody, ACA) dan antikoagulan lupus and age in the clinical and immunologic features of recently
(lupus anticoagulant, LA), seringkali ditemukan pada SLE. diagnosed systemic lupus erythematosus patients in the
Falc5o dkk. melaporkan antibodi antifosfolipid ditemukan southeastern United States. Lupus. 2002;11:161-7.
Falclo CA, Alves IC, Chahade WH, Duarte ALBP, Lucena-Silva
pada 50% dari 70 pasien SLE di mana LA dan ACA masing- N. Echocardiographic abnormalities and antiphospholipid
masing ditemukan pada 10% dan 443% pasien. Fraksi IgG antibodies in patients with systemic lupus erythematosus.
dari plasma yang mengandung ACA dan LA pada pasien Arq Bras Cardiol. 2002;79:285-91.
Georgescu L, Vakkalanka RK, Elkon KB, Crow MK. Interleukin-10
SLE dapat meningkatkan aktivasi trombosit yang dipicu
promotes activation-induced cell death of SLE lymphocytes
oleh ADF) sementara IgG yang tidak mengandung ACA dan mediated by Fas ligand. J Clin Invest. 1997;100:2622-33.
LA tidak menunjukkan efek tersebut. Oleh karena itu ACA Hahn BH. Systemic lupus erythematosus. In: Kasper DL, Fauci
dan LA diduga dapat bekerjasama untuk aktivasi platelet AS, Lango DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editors.
Harrison's principles of internal medicine. 16("edition. New
dan berperan dalam trombosis arterial pada pasien SLE. York: McGraw Hill; 2005. p. 1960-7.
Antibodi antikardiolipin dan antikoagulan lupus Kao AH, Manzi S, Ramsey-Goldman R. Review of ACR
berikatan dengan fosfolipid membran dengan perantaraan hematologic criteria in systemic lupus erythematosus. Lupus.
2004;13:865-8.
protein plasma seperti a2 glikoprotein I (P2GPI), Kelly JA, Thompson K, Kilpatrick J, et al. Evidence for a
protrombin', protein C, protein S, atau annexin V. Nojima susceptibility gene (SLEH1) on chromosome l l q 1 4 for
melaporkan antibodi antifosfolipid dependen P2GPI, systemic lupus erythematosus (SLE) families with hemolytic
protrombin, aprotein C, protein S, annexin V ditemukan anemia. Proc Natl A Sci. 2002;99(181:11766-71.
Kokori SJ,Ioannidis J, Voulgarelis M, i.zibufas AG, Moutsopoulos
pada masing 30%, 56%, 21%, 28%, dan 30% pasien SLE HM. Autoimmune hemolvtic anemia in ~atients with svstemic
dan berhubungandengan trombosis arteri dan/atau vena, lupus erythematosus. A; J Med. 2000>08:198-204. '
trombositopenia, dan keguguran.Antibodi anti-P2GPI dan Nojima J, Suehisa E, Kuratsune H, Machii T, Koike T, Kitani T,
et al. Platelet activation induced by combined effects of
antiprotrombin merupakan faktor risiko bermakna untuk anticardiolipin and lupus anticoagulant IgG antibodies
trombosis arterial, antibodi anti-protein S untuk trombosis in patients with systemic lupus erythematosus-possible
vena, dan anti-annexin V untuk keguguran. association with thrombotic and thrombocytopenic
complications. Thromb Haemost. 1999;81:436-41.
Nojima J, Kuratsune H, Suehisa E, et al. Association between the
Mikroangiopati Trombotik prevalence of antibodies to 22-Glycoprotein I, prothrombin,
Mikroangiopatiktrombotik adalah istilah yang digunakan protein C, protein S, and amexin V in patients with systemic
untuk menggambarkan kondisi-kondisi dimana terjadi lupus erythematosus and thrombotic and thrombocytopenic
complication. Clin Chem. 2001; 47(6):1008-15.
trombosis mikrovaskular terlokalisasi atau difus. Sindrom Pereira RM, Velloso ER, Menezes Y, Gualandro S, Vassalo J,
ini paling sering ditemukan pada pasien dengan lupus Yoshinari NH. Bone marrow findings in systemic lupus
aktif, dimana perusakanjaringan dan aktivasi komplemen erythematosus patients with peripheral citopenias. Clin
Rheumatol. 1998;17(3):219-22.Abstrak.
sedang terjadi. Quismorio Jr. FP. Hemic and lymphatic abnormalities in SLE. In:
Etiologi mikroangiopati trombotik sangat sedikit Wallace DJ, Hahn BH, editors. Dubois' lupus erythematosus.
diketahui tetapi sepertinya trombosit, faktor humoral 4* ed. Pensylvania: Lea & Febiger; 1993. p. 41830-.
Scofield RH, Bruner GR, Kelly JA, et al. Thrombocytopenia
(antibodi dan komplemen) dan endotelium mikrovaskular
identifies a severe familial phenotype of systemic lupus
memegang peranan penting pada patogenesisnya.Cedera ertythematosus and reveals genetic linkages at lq22 and
pada pembuluh darah kecil merangsang adhesi trombosit llp13. Blood. 2003;101:9927-.
KELAINAN HEMATOLOCI PADA LUPUS ERITOMATOSUS SlSTEMlK 3397
LA tromboplastin sensitif yang menghambat konpleks setidaknya 30% pasien tersebut tidak rnengalami sindrom
Vlla, Ill, PL, dan Ca2+,mengakibatkan pemanjangar~rnasa antifosfolipid antibodi.
protrombin (PT), dan LA tromboplastin non-sensitif yang The Montpellier Antiphospholipid study, dengan 1014
menghambat kompleks Vllla, IXa, PL, Ca2+- jumlah subjek yang datang berobat ke poli penyakit dalam
Aktivasi kornplemen melalui perlekatan aPL ke per- dengan berbagai diagnosis penyakit, diternukan 7.1%
mukaan endotel dapat menimbulkan kerusakan eidotel dengan aCL tapi hanya 28% dari jumlah tersebut yang
dan rnerangsang trornbosis yang berperan dalam memiliki rnanifestasi klinis dari sindrom antifosfolipid
terjadinya kematian janin. antibodi.
Risiko trornbosis pada pasien dengan sindrom
Kehilangan Janin/Kehamilan (Pregnancy loss) antifosfolipid antibodi diperkirakan sekitar 0,5% - 30%.
Pada penelitian terhadap 1000 pasien yang dilaporkan
dalam the multicenter Euro-Phospholipid Project, sindrorn
Slstem imun
antifosfolipid antibodi lebih banyak diternukan pada
wanita dibandingkan pria dengan rasio 5:l.
Pada pasien lupus eriternatosus sisternik, rasio pria/
wanita lebih tinggi. Pasien wanita juga mernperlihatkan
gambaran klinis arthritis livedo retikularis, dan migrain
yang lebih sering dibandingkan pria, yang terutama
memberikan gejala klinis yang lain seperti infark miokard,
epilepsi, dan trornbosis arteri pada tungkai bawah.
Manifestasi klinis dari sindrom antifosfolipid anti-
bodi, terutama terjadi pada usia rata-rata 31 tahun.
Penyakit ini dapat ditemukan pada anak-anak ataupun
usia lanjut, meskipun 85% pasien yang dilaporkan pada
Garnbar 1. Mekanisme abortus/kematian janin pada sindrom the Euro-Phospholipid Project hanya ditemukan pada usia
antifosfolipid antibodi 15 -85 tahun, jarang ditemukan pada usia >60 tahun.
Pada pasien yang rnanifestasi klinisnya baru terjadi pada
usia > 50 tahun, pria lebih banyak terkena dengan gejala
klinis stroke dan angina pektoris dan jarang disertai livedo
retikularis.
Manifestasi Klinis
Secara umurn, dikenal 5 kelompok Sindrom antifosfolipid
antibodi:
1. Sindrom antifosfolipid antibodi yang tidak berkaitan
dengan penyakit reumatik
2. Sindrorn antifosfolipid antibodi yang berkaitan
dengan penyakit reumatik/autoimun
3. Catastrophic APS (CAPS)
4. aPL antibodi (tanpa gejala)/pre-probable APS
5. Sindrom antifosfolipid antibodi seronegatif.
Pasien dengan sindrom antifosfolipid antibodi dan pada 78%, dan 66% dengan keterlibatan paru, 56% dengan
lupus lebih sering memberikan gejala klinis artritis, keterlibatan sistem vena sentral, 50% dengan keterlibatan
livedo retikularis, trombositopenia, leukopenia, atau jantung, dan 50% dengan kelainan kulit. CAPS lebih sering
anemia hemolitik. Dapat terjadi sumbatan pembuluh ditemukan pada wanita (66%) dibandingkan pria (34%).
darah berbagai ukuran pada pasien lupus dan sindrom Sebanyak 28 pasien (56%) memiliki sindrom antifosfolipid
antifosfolipid antibodi akibat trombosis. antibodi primer, 15 pasien (30%) ditemukan dengan lupus,
Pada pemeriksaan histopatologi ditemukan sebukan 6 pasien (12%) memiliki sindrom "menyerupai lupus", dan
sel radang pada dinding pembuluh darah pasien lupus 1 pasien (2%) dengan artritis reumatoid. Trombositopenia
dengan vaskulitis bukan akibat sindrom antifosfolipid didapatkan pada 34 (68%) pasien, dan anemia hemolitik
antibodi. Tromboemboli kardiak dapat terjadi pada pasien pada 13 (26%) pasien.
lupus akibat vegetasi dari Libman-Sacks verukosa, yang Antibodi yang ditemukan,terutama: lupus antikoagulan
juga diduga bertanggungjawab sebagai penyebab stenosis (94%), aCL (94%), anti-double-stranded DNA (87% pasien
valvular, insufisiensi, dan dekompensasi jantung. Lesi dengan Lupus), antibodi antinuklear (58%), anti-Ro/SS-A
pada katup mitral dan aorta, berkaitan dengan aCL dan (8%), protein anti-ribonukleat (8%), dan anti-LaISS-B
manifestasi klinis sindrom antifosfolipid antibodi danjuga (2%). Faktor-faktor presipitasi berperan dalam terjadinya
berkaitan dengan pasien lupus, lama penyakit dan aktivitas CAPS pada 11 kasus (22%), 3 kasus dengan infeksi, 3
penyakit. Pasien dengan aPL dapat memiliki kelainan kasus menggunakan kontrasepsi oral, 4 kasus mengalami
jantung lain, bukan akibat dari penyakit lupusnya. prosedur operasi (3 operasi minor dan 1 operasi major),
withdrawal pemakaian antikoagulan pada 2 kasus, dan
Catastrophic APS (CAPS) histerektomi pada 1 kasus.
Penderita sindrom antifosfolipid dapat mengalami Analisis yang dilakukan oleh Asherson dan Cervena
trombosis yang luas dengan gagal organ multipel. CAPS, pada tahun 2003 mencatat bahwa infeksi dapat men-
adalah suatu sindrom yang mengenai sistem multiorgan cetuskan kejadian CAPS hingga 40%. Trombosis awal dapat
sebagai manifestasi klinis dari sindrom antifosfolipid berupa trombosis akut yang khas pada pasien dengan
antibodi, pertama kali dilaporkan oleh Asherson. sindrom antifosfolipid antibodi, kemudian dapat secara
Sindrom ini dikenal dengan nama sindrom Asherson's cepat berkembang menjadi mikroangiopati sistemikyang
pada tahun 2003. Terjadi pada kurang dari 1% pasien dilaporkan oleh Kirchens sebagai suatu thrombotic storm.
sindrom antifosfolipid antibodi, sindrom ini dikenali Catastrophic APS sering berakibat fatal dengan
dengan adanya penyumbatan multipel pada pembuluh angka mortalitas44-48%, meskipun telah diberikan terapi
darah kecil, yang kemudian menyebabkan kegagalan antikoagulan dan imunosupresif.
multi organ dan meningkatkan morbiditas dan mortalitas
penyakit ini. Sindrom ini memiliki onset yang akut dan
Tabel 6. Kriteria.untukgKllsifi~siRsien CAPSa
ditemukan keterlibatan sedikitnya 3 sistem organ tubuh
yang berbeda dalam hitungan hari atau minggu. Secara 1. Terbukti melibatkan 3 organ, sistern, danlataujaringan
tubuh
histopatologi, ditemukan bukti adanya penyumbatan pada
2 Manifestasi klinis yang terjadi berlangsung < 1 rninggu
pembuluh darah kecil dan besar. Gambaran yang khas
3. Terbukti pada garnbaran histopatologi dari penyum-
pada sindrom ini adalah adanya suatu mikroangiopati batan pembuluh darah kecil sedikitnya pada satu organ1
akut, dibanding-kan penyumbatan pada pembuluh darah jaringan tubuh.
besar, yang lebih sering ditemukan pada pasien baik 4. Konfirrnasi Laboratoriurn: aPL (+) (lupus antikoagulan
sindrom antifosfolipid antibodi primer maupun sekunder. danlatau aCL danlatau P2-GPI antibodi)
Gambaran klinis berkaitan dengan adanya iskernik organ Disebut Diagnosis Pasti CAPS bila mernenuhi ke-4
dan jaringan, termasuk gagal ginjal akibat renal thrcmbotic kriteria di atas
Disebut Probable CAPS bila rnemenuhi kriteria 2,3, dan
micro-angiopathy, acute respiratory failure akibat dari adult
4, disertai bukti keterlibatan 2 organ, sistern, danl atau
respiratory distress syndrome, injuri serebral akibat dari jaringan tubuh:
mikrotrombi dan mikroinfark, dan gagal jantung akibat - Ke-4 kriteria tersebut, tanpa konfirmasi laboratorium
dari mikrotrombi. terhadap perneriksaan aPL dalarn 6 rninggu setelah
Analisis yang dilakukan oleh Asherson dan kawan- had(+) yang pertama (karena kematian yang terjadi
kawan pada tahun 1998 terhadap 50 pasien (5 dari klinik sebelurn pasien sernpat mengulangnya sebelurn
merika dan 45 yang didapat dari studi literatur), ditemukan te jadi CAPS)
sekitar 28% pasien dengan gambaran klinis yang khas dari - Kriteria 1,2, dan 4
- Kriteria 1,3, dan 4, ditarnbah episode kejadian ke-3
suatu disseminated intravascular coagulation. Kematian
dalam > I rninggu <I bulan, tanpa mendapat terapi
yang ditemukan pada dua studi besar, terhadap total 130 antikoagulan
pasien, lebih besar dari 48%. Keterlibatan ginjal terjadi
SINDROM ANTIFOSFOLIPID ANTIBODI 3403 ,"
oligo-hidramnion, preeklampsia.
I. Kelainan hematologi: Trombositopenia, anemia
hemolitik, sindrom hemolilik-uremik, purpura
trombotik trombositopeni.
m. Lain-lain: perforasi septum nasalis, nekrosis
avaskular pada tulang,
2. Trornbosis arteri
Trombosis arterial lebihjarang dijumpai dibandingkan
dengan trombosis vena dan terjadi sebagai bagian
Subungual splinter haemorrhage
dari gejala klinis sindrom antifosfolipid antibodi
primer.
Pasien-pasiendengan trombosis arteri, urnumnya
mengalami transient ischemic attack atau stroke
(50%) atau infark miokard (23%). Kejadian serangan
sumbatan arteri tersebut umumnya d i d u g ~suatu
sindrom antifosfolipid antibodi , bila terjaci pada
individu tanpa faktor risiko aterosklerosis. Umumnya
terjadi pada usia < 60 tahun, tanpa faktor risiko klasik
untuk aterosklerosis (riwayat keluarga, merokok,
h i,~ e r l,i ~ i d e m. i ahiwertensi,
8
. diabetes mellitusl.
Ditemukannya aCL mer~~pakan faktor risiko untuk Vaskulitis perifer
kejadian stroke. Trornbosis arterial pada pasien
sindrom antifosfolipid antibodi dapatjuga terjadi pada
pembuluh darah besar dan kecil, yang tidak khas untuk
penyakit thrombophilic disorders lain atau penyakit
sumbatan aterosklerotik lainnya. Lokasi trombosis
arteri ini umumnya terjadi pada arteri brakialis dan
subklavia, arteri axillaris (sindrom arkus aorta:, aorta,
iliaka, femoralis, renalis, mesenterika, retinal, den arteri
perifer lainnya. Manifestasi klinis tentunya berkaitan
denqan ukuran diameter pembuluh darah dan lokasi
<
--
Virus: parvovirus B19, HIV, HTLV-1, hepatitis virus Diagnosis Banding
A,B dan C, mumps, cytomegalovirus, varicella-zoster, Keguguran, kelahiran premature karena sebab lain
Epstein-Barr, adenovirus, Rubella [56]. (kelainan hormonal, kelainan kromosorn atau kelainan
Parasit: malaria, pneumocystic carinii, leishmaniasis. anatomi uterus dan jalan lahir)
Sumbatan vena karena sebab lain (kelainan koagulasi,
lnfeksi berperan sebagai faktor pencetus pad2 lebih
kanker, penyakit rnieloproliferatif, sindrorn nefrotik)
kurang 40% kasus-kasus CAPS.
Surnbatan arterial karena sebab lain (aterosklerosis,
Keganasan dengan sindrorn antifosfolipid antibodi. emboli karena fibrilasi atrial, miksorna, endokarditis)
Telah diketahui bahwa keganasan rnerupakan 'aktor Trombotik trornbositopeni purpura
risiko besar untuk terjadinya trornbosis vena. Variasi Sindrorn hernolitik urernik
jenis keganasan baik berbentuk solid atau keganasan
hernatologi telah dilaporkan berkaitan dengan aPL. Penatalaksanaan
Hubungan antara keganasan dengan kejadian aP-, dan Ditemukannya faktor risiko kejadian trornbosis, tanpa
trombosis masih sulit dimengerti. Antibodi antifosfolipid adanya riwayat trornbosis sebelumnya, pemberian
diternukan pada kanker paru, kolon, serviks,prostat, ginjal, anti-koagulan sebagai terapi pada individu dengan aPL
ovarium, payudara, tulang, lirnfoma Hodgkin d a non ~ asimptomatik tidak mempunyai landasan ilrniah.
Hodgkin, rnielofibrosis, polisiternia Vera, leukemia rnieloid Berbeda dengan pasien aPL asirnptomatik dan pasien
dan limfositik. sindrom antifosfolipid antibodi dengan bukti adanya
$-
Memendek
$-
Normal
+
Memanjang
Palsu Benar
Tesxfik
Positif Negatif
ACA dan LA pada subyek kontrol sehat adalah 1-5%. kontrol sehat, tidak cukup untuk memperhitungkan
Sebagaimana autoantibodi lainnya, prevalensi antibodi persentase mereka yang rnerniliki antibodi antifosfolipid
antifosfolipid rneningkat seiring dengan bertambahnya dan akan menunjukkan gejala trornbosis atau komplikasi
umur, khususnya di antara pasien usia lanjut dengan kehamilan yang sesuai dengan APS. Sebaliknya, APS
penyakit kronis penyerta. dapat berkernbang dalam 20 tahun pada 50-70% pasien
Di antara pasien dengan SLE, prevalensi ACA positif baik dengan lupus eritematosus sistemik maupun
sekitar 12-30%,dan sekitar 15-34% dengan antibodi antibsdi antifosfolipid. Meskipun demikian, harnpir 30%
LA positif. Banyak pasien yang rnenunjukkan bukti pasien lupus eriternatosus sistemik dan dengan antibodi
laboratorium adanya antibodi antifosfolipid, tidak antikardiolipin, sedikit sekali menunjukkan bukti klinis APS
menunjukkan gejala klinis. Data yang ada untuk subyek pada pemantauan sekitar 7 tahun.
Studi prospektif telah menunjukkan hubungan antara
antibodi antifosfolipid dan episode pertama dari trombosis
Kepala hidrofilik
vena dan infark miokard, serta strok berulang. Oleh karena
itu, ha1 yang rnenjadi penting adalah identifikasi pasien
dengan antibodi antifosfolipid yang risikonya ter-hadap
kejadian trombotik meningkat. Faktor risiko penting adalah
riwayat trombosis, adanya antibodi antikoagulan lupus, dan
peningkatan kadar antibodi antikardiolipin IgG. Masing-
rnasing rneningkatkan risiko trornbosis sampai lima kali
lipat, meskipun tidak semua studi melaporkan hasil yang
sarna. Narnun, kecuali riwayat kejadian trombotik, faktor
Ekor h~drofob~k
risikcl yang lain tidak cukup untuk digunakan sebagai
faktor prediktif dilakukannya terapi.
-
Gambar 1. Antigen fosfolipid pada perrnukaan dinding sel,
protein spesifik antigenik, protein kofaktor plasma
Diagiosis APS ditegakkan dengan 1 kriteria klinis dan
1 kriyeria laboratorium, sesuai dengan konsensus pada
simpssiurn internasional mengenai antibodi antifosfolipid
(apolipoprotein),dan fosfolipid di Sapporo pada 1998.
I PLA2
Antibodi Antifosfolipid
I
P2GPI 0 La aPs
Annexin V
Protein kofaktor plasma
..a
Tromboplastin Apo-H Tromboplastin
non-sensitif
PL tergantung p2-GPlh +anti p2-glikoprotein I
Ps +anti phosphatidilserene
PE +anti phosphatidilethanolamine
PI +anti phosphatidil inositol
Diphosphatidil glycerol +anticardiolipin
Herediter,
Eguiseta
Trombomodulir
Protein C.L
Protein SJ.
Hiperagregasi
Keaaaan
hiperkoagylabiitas-
I
-
trombosit, defisiensi
fibrinolitik, statis, Keadaan Trombofilik
hiperviskositas,
dan lain-lain 1
Trombosis
IVeurologi dan psikiatri. Pingsan, kejang, nyeri kepala - Endokrin: kelemahan otot, kekakuan progresif
(rnigrain), parestesi, paralisis, ascending weakness, pada otot-otot pelvis dan paha dengan kontraktur
tremor, gerakan abnormal, hilangnya memori, masalah fleksi yang berhubungan dengan insufisiensi
dalam pendidikan (sulit berkonsentrasi, rnengerti yang adrenal (infark/perdarahan adrenal).
dibaca dan berhitung). Mata
Endokrin. Rasa lernah, fatigue, artralgia, nyerl - Oklusi arteri retina
abdomen (gambaran Penyakit Addison) - Trornbosis vena retina
Urogenital. Hematuri, edema perifer Manifestasi kulit:
Riwayat kehamilan. Keguguran berulang, ke ahirar - Livedo retikularis
prematur, pertumbuhan janin terhambat - Lesi purpura
Riwayat keluarga. Risiko APS rneningkat pada pasier~ - Trornboflebitis superfisial
yang memiliki anggota keluarga dengan: - Vasospasme (fenomena Raynaud)
- Keguguran berulang, kelahiran prematur. - Splinter hemorrhages (perdarahan di bawah kuku)
pertumbuhan janin terhambat, oligohidramnion. periungual atau subungual
khorea gravidarum, infark plasenta, preeklarnpsi. - lnfark perifer (digital pitting)
t o k s e m i a kehamilan, t r o m b o e m b c ~ l i s m e - Ulserasi
neonatorurn. - Mernar (berhubungan dengan trornbositopenia)
- lnfark miokard atau strok pada anggota keluarga Kelainan sistem saraf pusat atau perifer
yang berusia kurang dari 50 tahun - Strok
- Trombosis vena dalam, flebitis atau emboli - TIA
pulmoner - Parestesia, polineuritis atau mononeuritis
- Migrain, penyakit Raynaud, atau TIA multipleks (iskerniahnfark vasovorum)
Riwayat pengobatan. Menggunakan kontrasepsi - Paralisis, hiperrefleksi, rasa lernah (transverse
oral myelitis, sindrorn Guillain-Barre)
- Kelainan pergerakan-tremor khoreiform (infark
Pemeriksaan Fisis serebral, serebelum, basal ganglia)
Pada pemeriksaan fisis akan ditemukan tanda yanc sesuai - Kelainan yang rnenyerupai sklerosis multipel
dengan organ yang terkena dan dapat rnelibatkan sistem - Kehilangan memori jangka pendek
organ apapun.
Pembuluh darah perifer
- Palpasi tulang atau sendi: nyeri tekan (infark PEMERIKSAAN PENUNJANG
tulang)
- Nyeri saat sendi digerakkan, tanpa artritis Pemeriksaan Laboratorium
(nekrosis avaskular) Pemeriksaan antibodi antifosfolipid
- Pembengkakan tungkai (trombosis vena dalam) ldentifikasi trombosis intrarenal, arteri renalis atau
- Penurunan pengisian kapiler, denyut nadi, dan vena renalis:
perfusi (trombosis arterial/vasospasrn) - Analisis urin dipstik untuk hemoglobin atau
- Gangren (trombosis arteri atau infark) protein
Paru: Respiratory distress, takipnea (emboli pu rnone; - Pemeriksaan urin: adanya sel darah rnerah
hipertensi pulmoner) - Urin 24jam untuk pemeriksaanprotein dan klirens
Ginjal kreatinin
- Hipertensi (trombosis arteri renalis, lesi pembuluh ldentifikasi trornbositopenia persisten atau anemia
darah intrarenal) hemolitik:
- Hematuria (trombosis vena renalis) - Pemeriksaan darah perifer lengkap
Jantung: - LDH, bilirubin, haptoglobin
- Murmur pada katup aorta atau rnitral (endokarditis'r - Tes Coombs direk/indirek
- Nyeri dada, diaforesis (infark miokard) - Analisis urin dipstik untuk hemoglobin
Gastrointestinal: - Antibodi antiplatelet (untuk mengevaluasi adanya
- Nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas, hubungan dengan purpura trombositopenik
hepatornegali (sindrorn Budd-Chiari, trornbosis autoirnun)
pembuluh darah kecil hati, infark hati) Defisiensi sistern koagulasi:
- Nyeri tekan a b d o m e n ( t r o m b o s i s a r t e r i - Protein C
mesenterika) - Protein S
SINDROM ANTIFOSFOLIPID: ASPEK HEMATOLOGIK DAN PENATALAKSANAAN 3415
penghentian warfarin tampaknya berhubungan dengan keguguran berulang pada trimester kedua atau setelahnya,
p e n i n g k a t a n risiko t r o m b o s i s d a n b a h k a n kematian, preeklampsi berulang atau berat, atau abrupsio, disaran-
khususnya pada e n a m b u l a n p e r t a m a setelah t e r a p i kan p ~ m b e r i a naspirin dosis m i n i di samping profilaksis
antikoagulan dihentikan. Karena angka rekurensi pada UFH atau L M W H dosis kecil (Grade 2C). Saat pascapartum,
pasien yang telah mendapat antikoagulan optimal dapat juga disarankan pemberian antikoagulan pada perempuan
mencapai 70%, pengobatan dengan warfarin seharusnya ini (Grade 2C).
d i l a k u k a n j a n g k a panjang, j i k a t i d a k s e u m u r h i d u p .
Kedua, masih b e l u m jelas apakah pasien dengan sindrom
antifosfolipid dapat diobati dengan aman menggunakan REFERENSI
warfarin intensitas menengah atau apakah dibutuhkan
p e n g o b a t a n intensitas t i n g g i . H a l i n i m e r u p a k a n ha1 Alarcon-Segovia D, Deleze M, Oria CV, et al. Antiphospholipid
antibodies and the antiphospholipid syndrome in systemic
penting yang belum terpecahkan, karena warfarin intensitas lupus erythematosus: a prospectiveanalysis of 500 consecutive
t i n g g i menyebabkan risiko lebih t i n g g i u n t u k terjadinya patients. Medicine (Baltimore). 1989;68:353-65.
komplikasi perdarahan. Pada beberapa studi, warfarin Alarcor-SegoviaD, Perez-Vazquez ME, Villa AR, Drenkard C, Cabiedes
J. 'reliminary classification criteria for the antiphospholipid
intensitas menengah telah menunjukkan efek penekanan
syndrome within systemic lupus erythematosus. Semin
koagulasi yang sepenuhnya efektif, sebagaimana dinilai Arthritis Rheum. 1992; 21:27S-86.
m e n u r u t kadar f r a g m e n p r o t r o m b i n d a n pencegahan Alarcon-Segovia D, Sanchez-Guerrero J. Primary antiphospholipid
t r o m b o s i s rekurens. Akhirnya, p e m a n t a u a n t i n g k a t syndrome. J Rheumatol. 1989;16:482-8.
Ames PRJ. Antiphospholipid antibodies, thrombosis and
antikoagulasi pada pasien sindrom antifosfolipid dipersulit atherosclerosis i n systemic lupus erythematosus: a
oleh kurangnya reagen terstandarisasi u n t u k penentuan unifying 'membrane stress syndrome' hypothesis. Lupus.
INR d a n kemungkinan potensial adanya interferensi oleh 1994;3:371-7.
Arnout J. The pathogenesis of the antiphospholipid syndrome:
antibodi antifosfolipid pada pengukurannya.
a hypothesis based on parallelisms with heparin-induced
thrombocytopenia. Thromb Haemost. 1996;75:536-41.
Arvieux J, Roussel B, Jacob MC, Colomb MG. Measurement of
PENGOBATAN PADA IBU H A M I L antiphospholipid antibodies by ELlSAusing beta 2-glycoprotein
I as an antigen. J lmmunol Methods. 1991;143:223-9.
Ashercon RA, Khamashta MA, Ordi-Ros J, et al. The "primary"
Perempuan hamil dengan antibodi antifosfolipid positif antiphospholipid syndrome: major clinical and serological
dan riwayat d u a atau lebih kehilangan kehamilan dini atau features. Medicine. 1989;68:366-74.
Asherson RA. Antiphospholipid antibodies and syndromes. In:
satu atau lebih kehilangan kehamilan akhir, preeklampsi,
Lahita RG, editor. Systemic lupus erythematosus. 2nd edition.
pertumbuhan janin terhambat, atau abrupsio, disarankan New York: Churchill Livingstone; 1992. p. 587-635.
p e m b e r i a n a s p i r i n a n t e p a r t u m d i t a m b a h profilaksis Bajaj SP, Rapaport SI, Barclay S, Herbst KD. Acquired
heparin (unfractioned heparin,UFH, atau LMWH) dosis h:~poprothrombinemia due to non-neutralizing antibodies
t o prothrombin: mechanism and management. Blood.
kecil atau sedang (Grade 28). 1985;65:1538-43.
Perempuan h a m i l d e n g a n a n t i b o d i a n t i f o s f o l i p i d Bernird JC, Buchanan GR, Ashcraft J. Hypoprothrombinemia and
positif tanpa riwayat trornboemboli vena atau kehilangan severe hemorrhage associated with a lupus anticoagulant. J
Psdiatr. 1993;123:937-9.
kehamilan harus dipertimbangkan mempunyai peningkatan
Bevers EM, Galli M, Barbui T, Comfurius P, Zwaal RFA. Lupus
r i s i k o t i m b u l n y a t r o m b o s i s v e n a dan, b a r a n g k a l i , a~ticoagulantIgG's (LA) are not directed to phospholipids
kehilangan kehamilan. Pendekatan yang dapat dilakukan only, but to a complex of lipid-bound human prothrombin.
adalah observasi, pemberian heparin dosis kecil, profilaksis Tiromb Haemost. 1991;66:629-32.
Brand: JT, Triplett DA, Alving B, Scharrer I. Criteria for the diagnosis
LMWH, dan/atau aspirin dosis rendah, 75-162 m g sehari of lupus anticoagulants: an update. Thromb Haemost.
(semua Grade 2C). 1995;74:1185-90.
Pasien dengan APLA d a n riwayat trornbosis vena, pada Cabral AR, Amigo MC, Cabiedes J, Alarcon-Segovia D. The
antiphospholipid /cofactor syndromes: a primary variant
u m u m n y a mendapat antikoagulan oral jangka panjang
with antibodies t o b2-glycoprotein-l but no antibodies
o l e h karena risiko k a m b u h y a n g tinggi. Selama dalam detectable in standard antiphospholipid assays. Am J Med.
masa kehamilan, di samping pemberian aspirin dosis mini 1996;101:472-81.
direkomendasikan dosis terapi L M W H atau UFH. Saat Carreras LO, Forastiero RR, Martinuuo ME. Which are the best
biological biological markers of the antiphospholipid
pascapartum, terapi antikoagulan oral jangka panjang syndrome? J Autoimmun. 2000;15:163-72.
dilanjutkan (Grade IC). Cervera R, Khamashta MA, Font J, et al. Systemic lupus
Perempuan homozygous MTHFR varian t e r m o l a b i l erythematosus: clinical and immunologic patterns of
cisease expression in a cohort of 1,000 patients. Medicine.
(C677T), disarankan p e m b e r i a n s u p l e m e n asam f o l a t
1993;72:113-24.
sebelum konsepsi atau, jika telah hamil, secepat mungkin, de Groot PG, Derksen RHWM. Specificity and clinical relevance of
d a n selama kehamilan (Grade 2C). lupus anticoagulant. Vessels. 1995;1:22-6.
Erkan D, Lockshin MD. What is antiphospholipid syndrome? Curr
Perempuan dengan suatu trombofilia kongenital d a n
F:hem Reports. 2004;6:451-7.
LUPUS ERITEMATOSUS DAN SINDROM ANTlBODl ANTlFOSFOLlPlD
Esmon NL, Safa 0, Smirnov MD, Esmon CT. Antiphospholipid Mutioz-Rodriguez FJ, Reverter JC, Font J, et al. Prevalence and
antibodies and the protein C pathway. J Autoimmun. clinical significance of antiprothrombin antibodies in
2000;15:221-5. patients with systemic lupus erythematosus or with primary
Galli M, Comfurius P, Barbui T, Zwaal RFA, Bevers EM. Anticoagulant antiphospholipid syndrome. Haematologica. 2000;85:632-7.
activity of b2-glycoprotein I is potentiated by a distinct Ohlson 5, Zetterstrand K. Detection of circulating immune
subgroup of anticardiolipin antibodies. 'Thromb Haemosr. complexes by PEG precipitation combined with ELISA. J
1992;68:297-300, lmmunol Methods. 1985;77:87-93.
Galli M, Comfurius P, Maassen C, et al. Anticardiolipin antibodies Oosting JD, Derksen RHWM, Bobbink IWG, Hackeng TM, Bouma
(ACA) directed not to cardiolipin but to a plasma protein BN, de Groot PG. Antiphospholipid antibodies directed against
cofactor. Lancet. 1990;335:1544-7. a combination of phospholipids with prothrombin, protein C
Galli M. Should we include anti-prothrombin antibodies in the or protein S: an explanation for their pathogenic mechanism?
screening for the antiphospholipid syndrome?J Autoimmun. Blood. 1993;81:2618-25.
2000;15:101-5. Permpikul P, Rao LV, Rapaport SI. Functional and binding
Gruel Y. Antiphospholipid syndrome and heparin-induced studies of the roles of prothrombin and P2-glycoprotein
thrombocytopenia: update on similarities and differences. J I in the expression of lupus anticoagulant activity. Blood.
Autoimmun. 2000;15:265-8. 1994;83:2878-92.
Harris EN, Gharavi AE, Boey ML, et al. Anticardiolipin antibodies: Pernod G, Arvieux J, Carpentier PH, Mossuz P, Bosson JL,
detection by radioimmunoassay and association with Polack B. Successful treatment of lupus anticoagulant
thrombosis in systemic lupus erythematosus. Lancet. hypoprothrombinemia syndrome using intravenous
1983;2:1211-4. immunoglobulins. Thromb Haemost. 1997;78:969-70.
Hift RJ, Bird AR, Sarembock BD. Acquired hypoprothrombinaemia Petri M. Epidemiology of the antiphospholipid antibody syndrome.
and lupus anti-coagulant: response to steroid therapy. Br J J Autoimmun. 2000;15:145-51.
Rheumatol. 1991;30:308-10. Piette J-C, Wechsler B, Frances C, Papo T, Godeau I? Exclusion
Horkko S, Miller E, Dudl E, et al. Antiphospholipid antibodies criteria for primary antiphospholipid syndrome. J Rheumatol.
are directed against epitopes of oxidized phospholipids: 1993;20:1802-4.
recognition of cardiolipin by monoclonal antibodies to Price BE, Rauch J, Shia MA, etal. Anti-phospholipid autoantibodies
epitopes of oxidized low density lipoprotein. J Clin Invest. bindtoapoptotic, but notviable,thymocytesina b2-glycoprotein
1996;98:815-25. ldependent manner. J Immunol. 1996;157:2201-8.
Hughes GRV, Harris EN, Gharavi AE. The anticardiolipin syndrome. Rand JH, Wu X-X, Andree HAM, et al. Pregnancy loss in
.I Rheumatol. 1986;13:486-9. the antiphospholipid- antibody syndrome - a possible
Hughson MD, McCarty GA, Brumback RA. Spectrum of vascular thrombogenic mechanism. N Engl J Med. 1997;337:154-60.
pathology affecting patients with the antiphospholipid Roubey RAS. Tissue factor pathway and the antiphospholipid
syndrome. Hum Pathol. 1995;26:716-24. syndrome. J Autoimmun. 2000;15:217-20.
Kandiah DA, Krilis SA. Beta2-glycoprotein I. Lupus. 1994;3:207- Roubey RAS. Immunology of the antiphospholipid antibody
12. syndrome. Arthritis Rheum. 1996;39:1444-54.
Levine JS, Subang R, Koh JS, Rauch J. Induction of anti-phospholipid Shi W, Chong BH, Chesterman CN. b2-Glycoprotein I is a
autoantibodies by b2-glycoprotein I bound to apoptotic requirement for anticardiolipinantibodies binding to activated
thymocytes. J Autoimmun. 1998;11:413-24. platelets: differences with lupus anticoagulants. Blood.
Lie JT. Pathologyof the antiphospholipidsyndrome. In: Asherson RA, 1993;81:1255-62.
C e ~ e r aR, Piette J-C, Shoenfeld Y, editors. The antiphospholipid Tincani A, Balestrieri G, Allegri F, et al. Overview on anticardiolipin
syndrome. Boca Raton, Fla.: CRC Press; 1996. p. 89-104. ELISA standardization.J Autoimmun. 2000;15:195-7.
Lotz BP, Schutte C-M, Colin PF, Biermann LD. Sneddon's syndrome Vaarala 0, Alfthan G, Jauhiainen M, Leirisalo-Repo M, Aho K,
with anticardiolipinantibodies- complications and treatment. Palosuo T. Crossreaction between antibodies to oxidised
S Afr Med J. 1993;83:663-4. low-density lipoprotein and to cardiolipin in systemic lupus
Mclntyre JA, Wagenknecht DR. Anti-phosphatidylethanolamine erythematosus. Lancet. 1993;341:923-5.
(aPE) antibodies: a survey. J Autoimmun. 2000;15:185-93. Vianna JL, Khamashta MA, Ordi-Ros J, et al. Comparison of
McNeil He Chesterman CN, Krilis SA. Immunology and clinical the primary and secondary antiphospholipid syndrome:
importance of antiphospholipid antibodies. Adv Immunol. a European multicenter study of 114 patients. Am J Med.
1991;49:193-280. 1994;96:3-9.
McNeil HP,Simpson RJ, Chesterman CN, Krilis SA. Anti-phospholipid Viard J-P, Amoura Z, Bach J-F. Association of anti-P2 glycoprotein
antibodies are directed against a complex antigen that includes I antibodies with lupus-type circulating anticoagulant and
a lipid-binding inhibitor of coagulation: b2-glycoprotein thrombosis in systemic lupus erythematosus. Am J Med.
I (apolipoprotein H). Proc Natl Acad Sci, 87:4120-4.Hunt 1992;93:181-6.
JE, McNeil HP, Morgan GJ, Crameri RM, Krilis SA. 1992. A Williams S, Linardic C, Wilson 0, Comp R Gralnick HR. Acquired
phospholipids beta 2-glycoprotein I complex is an antigen for hypoprothrombinernia: effects of danazol treatment. Am J
anticardiolipin antibodies occurring in autoimmune disease Hematol. 1996;53:2726-.
but not with infection. Lupus. 1990;1:75-81. Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, et al. International consensus
Merkel PA, Chang YC, Pierangeli SS, Convery K, Harris EN, Polisson statement on preliminary classification criteria for definite
R!?The prevalence and clinical associations of anticardiolipin antiphospholipid syndrome: report of an international
antibodies in a large inception cohort of patients with workshop. Arthritis Rheum. 1999;42:130911-.
connective tissue diseases. Am J Med. 1996;101:576-83. Wurm H. P2-Glycoprotein-l (apolipoprotein H) interactions with
Meroni PL, Del Papa N, Raschi E, et al. b2-Glycoprotein I as a phospholipid vesicles. Int J Biochem. 1984;16:5115-.
'cofactor' for anti-phospholipid reactivity with endothelial
cells. Lupus. 1998;7(Suppl 2):S44-57.
Meroni PL, Raschi E, Camera M, et al. Endothelial activation by
aPL: a potential pathogenetic mechanism for the clinical
manifestationsof the syndrome. J Autoimmun. 2000:15:237-
40.
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN
SINDROM ANTIFOSFOLIPID KATASTROFI
Laniyati Hamijoyo
*I
Kondisi rnengancam jiwa?
Tidak
4
a) Antikoagulasi efektif d e n g a n a) Antikoagulasi efektif dengan heparin iv
b) + Steroid dosis tinggi b) + Steroid dosis tinggi
I C) + imunoglobulin iv d a n plasma exchange
klinis J
embaik? / klinis membaik
Ya Tidak
/ % ' - / A
Ya Tidak
tapering steroid
1 Tambah terapi lain:
- Siklofosfamid (jika SLE aktif)
atau prostasiklin
I at211fihrinnlitik
Gambar 1. Algoritrne penatalaksanaan sindrom antifosfolipid katastrofi.
* Pertirnbangkan untuk eksklusi sindrorn rnikroangiopati yang lain (urnurnnya trornbotik trornbositopenia purpura dan trornbositopenial
trornbosis akibat induksi heparin)
** Plasma exchange dilakukan dengan fresh frozen plasma (FFP) dan diindikasik~nterutarnajika terdapat anemia hernolitik rnikroangiopati
(rnisalnya terdapat schistocytes, dalarn garnbaran darah tepi).
REFERENSI
sel kuboidal per bone-forming site. Di bawah rnitroskop rnanusia akan rnenyebabkan gangguan perturnbuhan
cahaya, osteoblas tarnpak rnerniliki inti yang bulat pada tulang. Efek GH langsung pada tulang adalah melalui
basal sel yang berdekatan dengan perrnukaan tulang interaksi dengan reseptor GH pada perrnukaan osteo-
dengan sitoplasdrna yang basofilik kuat dan kornpleks blas, sedangkan efek tidak langsungnya rnelalui produksi
Golgi yang prorninen di antara inti dan apeks .el yang ~ -
insulin-like growth factor- I(IGF-1).
rnenunjukkan aktivitas biosintesis dan sekresi yang tinggi.
Insulin-like Growth Factor-7 dan 2 (IGF-1 dan IGF-2).
Selain itu osteoblasjuga rnerniliki retikulurn endoplasrnik
IGF rnerupakan growth hormone-dependent polypeptides
kasar yang berkernbang baik dengan cisterra yang
yang memiliki berat molekul 7.600. Ada 2 macarn IGF,
berdilatasi dan berisi granul-granul padat.
yaitu IGF I dan IGF II, yang disintesis oleh berbagai
Osteoblas selalu tarnpak rnelapisi rnatriks tulang
rnacarn jaringan, terrnasuk tulang, dan rnernpunyai efek
(osteoid) yang diproduksinya sebelurn dikalsifikasi.
biologik yang sarna, walaupun IGF I lebih poten 4-7 kali
Osteoid yang diproduksi oleh osteoblas tidak langsung
dibanding-kan IGF II. IGF I rnernpunyai efek rnerangsang
dirnineralisasi, tetapi rnernbutuhkan waktu sekitar 10 hari,
sintesis rnatriks dan kolagen tulang dan juga rnerangsang
sehingga secara rnikroskopik, osteoid yang belurn di-
replikasi sel-sel turunan osteoblas. Selain itu, IGF I juga
rnineralisasiini akan selalu tarnpak. Di belakang osteoblas,
rnenurunkan degradasi kolagen tulang. Dengan dernikian
selalu tarnpak sel rnesenkirnal yang sudah teraktifasi dan
IGF I rnernegang peranan yang penting pada forrnasi
preosteoblas yang rnenunggu rnaturasi untuk rnenjadi
tulang danjuga berperan rnernpertahankan rnassa tulang.
osteoblas.
Berbagai faktor sisternik dan lokal turut berperan rnengatur
Mernbran plasma osteoblas kaya akan fcsfatase
sintesis IGF-1 oleh osteoblas, antara lain, estrogen, PTH,
alkali dan rnerniliki resentor untuk horrnon paratiroid
PGE, dan BMP-2, sedangkan PDGF dan glukokortikoid
dan prostaglandin, tetapi tidak rnerniliki reseptcr untuk
rnengharnbat ekspresi IGF-1 dan 1,25(OH),D3, TGFb dan
kalsitonin. Selain itu, osteoblas juga rnengekspresikan
FGF-2 rnerniliki efek stimulator dan inhibitor ekspresi
reseptor estrogen dan reseptor vitamin D, berbagai
IGF-1. Di dalarn sirkulasi, IGF akan terikat pada IGF binding
sitokin, seperti colony stimulating factor l(CSF-1) dan
proteins (IGFBPs). Sarnpai saat ini telah diternukan 6
reseptor anti nuklear factor kB ligand (RAIVEL) dan
IGFBP yang diproduksi oleh sel tulang, dan jurnlah yang
osteoprotegrin (OPG). RANKL berperan pada rnaturasi
terbanyak adalah IGFBP-3. IGFBP rnerniliki afinitas yang
prekursor osteoklas karena prekursor osteoklas rnerniliki
tinggi terhadap IGF, menghambat interaksi IGF dengan
reseptor RANK pada perrnukaannya. Sedangkan efek
reseptornya dan rnernpengaruhi aksi IGF.
RANKL akan dihambat oleh OPG.
Cbfa 1 atau Runx2 rnerupakan faktor transkripsi yang Bone Morphogenetic Proteins (BMPs). Merupakan
sangat penting bagi rnaturasi osteoblas, baik pada osifikasi anggota superfarnili TGFP, terdiri dari BMP-2 sarnpai -7.
intrarnernbranosa rnaupun endokondral. Cbfa 1 akan BMP disintesis oleh jaringan skeletal dan ekstraskeletal,
berikatan dengan osteoblast-specific cis-acting dement sedangkan BMP-2, -4 dan -6 disintesis oleh sel-sel seri
(OSE2) dan rnengaktifkan ekspresi osteoblast-specificgene osteoblas dan berperan pada diferensiasi osteoblas. Selain
Osteokalsin (OG2). Terdapat 2 isoforrn Cbfal, yaitu Tipe I itu BMPs juga berperan pada osifikasi endokondral dan
dan II. Cbfa tipe I diekspresikan olehjaringan rnesenkirnal kondrogenesis.
non-oseus dan sel progenitor osteoblas yang tidak akan Protein W n t . Protein Wnt rnerniliki aktivitas yang
berubah selarna diferensiasi osteoblas. Sedangkan Cbfa 1
sama dengan BMP dan rnenginduksi diferensiasi sel.
tipe II rneningkat ekspresinya selarna diferensiasi osteoblas Signat Wnt yang optimal pada osteoblas rnernbutuhkan
dan promieloblas sebagai respons terhadap BMP-2. Cbfa lipoprotein receptor-related protein 5 (LRP 5). LRP 5
1 juga berperan pada rnaturasi kondrosit. diekspresikan oleh osteoblas dan sel strornal dan
Faktor transkripsi lain yang berperan pada diferensiasi distirnulasi oleh BMF?Mutasi yang rnenyebabkan inaktifasi
osteoblas adalah osterix (Osx) yang diekspresikan pada LRP 5 rnenyebabkan penurunan densitas tulang sedangkan
sernua tulang yang sedeang turnbuh dan dibutuhkan pada rnutasi yang rnenyebabkan LRP 5 resisten terhadap
diferensiasi osteoblas dan formasi tulang. inaktifasi rnenyebabkan peningkatan rnassa tulang.
Fibriblast Growth Factors (FGFs). FGF 1 dan 2 adalah pada pertumbuhan osteoblas. Leptin yang disekresikan
polipeptida dengan BM 17.000, bersifat angiogenik dan olehjariigan adiposa dan osteoblas memiliki efekanabolik
berperan pada neovaskularisasi, penyembuhan luka dan terhadap osteoblas. Selain itu leptin juga dapat meng-
reparasi tulang. FGF 1 dan 2 akan merangsang replikasi induksi apoptosis sel stromal sumsum tulang. Nampaknya
sel tulang sehingga populasi sel tersebut meningkat Ieptin merupakan regulator yang penting pada sel tulang
dan memungkinkan terjadinya sintesis kolagen tulang. dan mengkontrol pertumbuhan tulang dan aktivitas
Walaupun demikian, FGF tidak akan meningkatkan osteoblx melalui berbagai mekanisme.
diferensiasi osteoblas secara langsung. Selain itu, FGF
juga memiliki peran yang kecil pada resorpsi tulang, yaitu
dengan meningkatkan ekspresi MMP 13 yang berperan OSTEOKLAS D A N REMODELING TULANG
pada degradasi kolagen dan remodeling tulang.
Setelah pertumbuhan berhenti dan puncak massa tulang
Platelet-Derived Growth Factor (PDGF). Merupakan
tercapai, maka proses remodeling tulang akan dilanjutkan
polipeptida dengan BM 30.00 dan pertama kali diisolasi
pada p5rmukaan endosteal. Osteoklas akan melakukan
dari trombosit dan diduga berperan penting pada
resorpsi tulang sehingga meninggalkan rongga yang
awal penyembuhan luka. PDGF merupakan dimer yang
disebut lakuna Howship pada tulang trabekular atau
dihasilkan oleh 2 gen, yaitu PDGF-A dan -B. PDGF-AB dan
rongga kerucut (cutting cone) pada tulang kortikal.
-BB merupakan isoform yang terbanyak didapatkan dalam
Setelah resorpsi selesai, maka osteoblas akan melakukan
sirkulasi. Sama dengan FGF, PDGF berfungsi merangsang
formasi tulang pada rongga yang ditinggalkan osteoklas
replikasi sel dan sintesis kolagen tulang. Selain itu PDGF-
membentuk matriks tulang yang disebut osteoid,
BB juga berperan meningkatkan jumlah osteoklas dan
dilanjutkan dengan mineralisasiprimer yang berlangsung
menginduksi ekspresi MMP 13 oleh osteoblas.
dalam waktu yang singkat dilanjutkan dengan mineralisasi
Vascular Endothelial Growth Factors (VEGF). Merupakan sekunder dalam waaktu yang lebih panjang dan tempo
polipeptida yang berperan pada angiogenesis yang yang lebih lambat sehingga tulang menjadi keras.
sangat penting pada perkembangan skeletal. Osteoblas Proses remodeling tulang merupakan proses yang
mengekspresikan 2 tipe reseptor VEGF, yaitu VEGFR-1 kompleks dan terkoordinasi yang terdiri dari proses
dan -2. VGEF berperan sangat penting pada osifikasi resorpsi dan formasi tulang baru yang menghasilkan
endokondral. Selama osifikasi endokondral, terjadi invasi pertumbuhan dan pergantian tulang. Hasil akhir dari
pembuluh darah kedalam rawan sendi selama mineralisasi remodeling tulang adalah terpeliharanya matriks tulang
matriks, apoptosis kondrosit yang hipertrofik, degradasi yang termineralisasi dan kolagen. Aktivitas sel-sel tulang
matriks dan formasi tulang. lnaktifasi VEGF pada tikus terjadi disepanjang permukaan tulang, terutama pada
yang berumur 24 hari menyebabkan penekanan invasi permukaan endosteal. Proses resorpsi dan formasi tulang,
pembuluh darah, peningkatan zona hipertrofik kondrosit tidak t ~ r j a d idisembarang tempat disepanjang tulang,
dan gangguan formasi tulang trabekular. tetapi merupakan proses pergantian tulang lama dengan
tulang baru. Pada tulang dewasa, formasi tulang hanya
terjadi bila didahului oleh proses resorpsi tulang. Jadi
REGULASI H O R M O N A L FORMASI TULANG urutan proses yang terjadi pada tempat remodeling adalah
aktifasl-resorpsi-formasi (urutan ARF). Pada fase antara
Steroid dan hormon polipeptida berperan pada per- resorpsi dan formasi (fuse reversal), tampak beberapa sel
tumbuhan osteoprogenitor dan pertumbuhannya menjadi monoruklear seperti makrofag pada tempat remodeling
osteoblas yang matur. PTH berperan pada pertumbuhan membentuk cement line yang membatasi proses resorpsi
populasi osteoprogenitor sedangkan PTHrP berperan dan merekatkan tulang lama dan tulang baru.
pada diferensiasi osteoblas. Glukokortikoid berperan pada Osteoklas yang bertanggung jawab terhadap proses
diferensiasi sel mesenkimal menjadi osteoblas in vitro, resorpsi tulang, berasal dari sel hemopoetiklfagosit
tetapi penggunaan glukokortikoid untuk pengobatan monoruklear. Diferensiasinya pada fase awal membutuhkan
justru menghambat formasi tulang dan menyebabkan faktor transkripsi PU-1 dan MiTf yang akan merubah sel
osteoporosis. Vitamin D [1,25(OH),D,] merupakan regulator progenitor menjadi sel-sel seri mieloid. Selanjutnya
transkripsi gen yang poten yang berperan meningkatkan dengan rangsangan M-CSF, sel-sel ini berubah menjadi
atau menurunkan ekspresi berbagai gen fenotip osteoblas, sel-sel monositik, berproliferasi dan mengekspresikan
misalnya meningkatkan sintesis osteokalsin. Hormon reseptor RAIVK. Selaipjutnya, dengan adanya RANK
steroid seks memiliki efek anabolik terhadap tulang dan ligand (RANKL), sel ini berdiferensiasi menjadi osteoklas.
osteoblas. Asam retinoat berperan pada pertumbuhan Berbeda dengan sel makrofag, osteoklas mengekspresikan
tulang selama masa embrional. Andrenomedulin berperan beribu-ribu reseptor RANK, kalsitonin dan vitronektin
PENYAKIT SKELETAL
(integrin ayb3).Setelah selesai proses resorpsi, osteoklas itu, insulin juga sangat penting pada mineralisasi tulang
akan mengalami apoptosis dengan pengaeuh estrogen. yang normal, dan merangsang produksi IGF I oleh hati.
Pada defisiensi estrogen, menopause atau ovariektomi, Peranan insulin pada sintesis matriks terutama pada fungsi
apoptosis osteoklas akan terhambat sehingga terjadi diferensiasi osteoblas, sedangkan IGF I meningkatkan
resorpsi tulang yang berlebihan. jumlah sel yang dapat mensintesis matriks tulang.
Proses remodelingtulang diatur oleh sejumlah hormon
Hormon pertumbuhan (growth hormon, GH) tidak
dan faktor-faktor lokal lainnya. Hormon yang berperan
mempunyai efek langsung terhadap remodeling tulang,
pada proses remodeling tulang adalah hormon paratiroid
tetapi melalui perangsangan terhadap IGF I, GH dapat
(PTH), insulin, hormon pertumbuhan, vitamin D, kalsitonin,
mengatur formasi tulang. Efek langsung GH pada formasi
glukokortikoid, hormon seks dan hormon tiroid.
tulang sangat kecil, karena sel-sel tulang hanya meng-
Osteoprotegrin (OPG)/RANKL/RANK. OPG adalah ekspresikan reseptor GH dalam jumlah yang kecil.
anggota superfamili reseptor TNF yang tidak memiliki
1.25-Dihydroxyvitamin-D, [1,25(OH),D,], merupakan
domain transmembran sehingga akan disekresikan ke-
hormon yang disintesis secara primer oleh ginjal dan
dalam sirkulasi. Ekspresi OPG akan menghambat resorpsi
mempunyai fungsi yang sama dengan PTH, yaitu
tulang yang fisiologik maupun patologik. Ligand OPG
merangsang resorpsi tulang dan efek ini berlangsung
hanya 2, yaitu RANKL dan TRAIL. Perlekatanan OPG pada
melalui peningkatan ekspresi RANKL oleh osteoblas.
RANKL akan menghambat perlekatan RANKL terhadap
Selain itu 1,25(OH),D3 juga dapat meningkatkan sintesis
RANK di permukaan progenitor osteoklas, sehingga akan
osteokalsin oleh osteoblas, menghambat sintesis kolagen
menghambat maturasi osteoklas dan resorpsi tulang. OPG
tulang, meningkatkan ikatan IGF I pada pada reseptornya
juga menghambat formasi osteoklas yang diinduksi oleh
yang terdapat di set-sel turunan osteoblas dan merangsang
hormon osteotropik dan sitokinseperti 1,25(OH),D3, PTH,
selected IGF binding proteins yang dapat memodifikasi
PGE,, IL-1 dam IL-11. Ekspresi OPG di sel stromal dan
aksi dan konsentrasi IGF. 1,25(0H),D3 juga merupakan
osteoblas akan ditingkatkan oleh TGFP, ha1 ini mungkin
imunomodulator yang poten yang dapat menghambat
yang menerangkan mekanisme penghambatan resorpsi
proliferasi sel T dan produksi IL-2.
tulang oleh TGFP. RANKL merupakan protein membran tipe
II yang diekspresikan oleh sel-sel seri osteogenik termasuk Kalsitonin merupakan inhibitor yang poten terhadap
osteoblas yang matur. Dengan pengaruh M-CSF RANKL efek resorpsi tulang dari osteoklas, tetapi efek ini hanya
akan merangsang maturasi osteoklas dan akibatnya, proses sementara, terutama pada pemberian kalsitonin yang
resorpsi tulang meningkat. 1,25(OH),D3, PTH, PGE,, IL-1b, berkepanjangan. Kalsitonin menyebabkan kontraksi
TNF-a, IL-1I,IL-6 dan FGF ternyata dapat meningkatkan sitoplasma &teoklas dan pemecahan osteoklas menjadi
kadar mRNA RANKL. RANK adalah protein transrrembran sel mononuklear dan menghambat pembentukan
tipe I, yang merupakan anggota superfamili TPJFR dan osteoklas.
satu-satunya reseptor untuk RANKL. RANK diekspresikan Glukokortikoid mempunyai efek merangsang resorpsi
pada permukaan osteoklas dan berperan pada diferensiasi tulang, mungkin melalui penurunan absorbsi kalsium yang
osteoklas dari sel progenitor hematopoetik dan aktifesi kemudian akan diikuti oleh peningkatan PTH. Pemberian
osteoklas yang matur. Over-ekspresi RANK pada fibroblas glukokortikoid jangka pendek pada konsentrasi fisiologik,
embrio manusia menginduksi aktifasi ligand independen dapat merangsang sintesis kolagen tulang. Tetapi
NF-kB dan berhubungan dengan peningkatan diferensiasi pemberian jangka panjang dapat menurunkan replikasi
dan maturasi osteoklas yang independen terhadap sel preosteoblastik, sehingga jumlah osteoblas menurun
RANKL. dan pembentukan matriks tulang terhambat. Selain itu,
Hormon paratiroid berperan merangsang formasi dan glukokortikoid juga menghambat sintesis IGF I oleh sel
resorpsi tulang in vitro maupun in vivo, tergantung pada tulang dan ha1 ini mungkin berperan pada penghambatan
cara pemberiannya apakah intermiten atau terus menerus. formasi tulang.
Mekanisme kerja yang berbeda ini tidak jelas, tetapi Estrogen dan Androgen memegang peranan yang sangat
diduga melalui jalur Cbfa, karena Cbfa merupakan faktor penting pada maturasi tulang yang sedang tumbuh dan
transkripsi untuk diferensiasi osteoblas, selain itu Cbfa mencegah kehilangan massa tulang. Reseptor estrogen
juga mengatur ekspresi RANKL. Jadi efek PTH terhadap pada sel-sel tulang sangat sedikit diekspresikan, sehingga
osteoklas tidak bersifat langsung karena osteoldas tidak sulit diperlihatkan efek estrogen terhadap resorpsi dan
merniliki reseptor PTH. Selain PTH, PTHrP juga memiliki formasi tulang. Estrogen dapat menurunkan resorpsi
efek bifasik terhadap tulang. tulang secara tidak langsung melalui penurunan sintesis
Insulin mempunyai peranan dalam merangsang sintesis berbagai sitokin, seperti IL-I, TNF-a dan IL-6. IL-6
matriks tulang dan pembentukan tulang rawan. Selain diketahui banyak terdapat pada lingkungan-mikro tulang
STRUKTUR DAN METABOLISME TULANG
dan berperan merangsang resorpsi tulang. dan fungsinya juga banyak tumpang tindih dengan IL-I.
Bahkan reseptornya juga sama dengan reseptor IL-I.
Hormon tiroid berperan merangsang resorpsi tulang.
Hal ini akan menyebabkan pasien hipertiroidisme akan IL-6 juga berperan pada resorpsi tulang dengan jalan
disertai hiperkalsemia dan pasien pasca-menopause yang mengerahkan sel-sel osteoklas. IL-6 diekspresikan dan
mendapat supresi tiroid jangka panjang akan mengalami disekresikan oleh sel tulang sebagi respons terhadap PTH,
osteopenia. Hormon tiroid ( dan
l , T), merupakan regulator 1,25(OH),D3 dan IL-I. Sintesis IL-6 akan dihambat oleh
pertumbuhan tulang yang penting. Terdapat 4 isoform estrogen dan ha1 ini nampak pada penurunan resorpsi
reseptor hormon tiroid, yaitu TRal, TRa2, TRbl dan TRb2 iulang pada terapi estrogen.
yang kesemuanya diekspresikan pada kondrosit pada CSF-1 diproduksi oleh sel stromal dalam lingkungan
tempat osifikasi endokondral. mikro osteoklas. Ekspresinya berrhubungan dengan
RANKL dan TGF-P akan menyebabkan resorpsi tulang
Prostaglandin merupakan mediator inflamasi yang
oleh osteoklas.
merupakan metabolit asam arakidonat dan memiliki
TGF-P merupakan polipeptida yang multifungsional
efek yang kompleks terhadap tulang. Prostaglandin
yang diproduksi oleh sel sistem imun dan juga sel stromal
berhubungan dengan hiperkalsemia dan resorpsi tulang
dan osteoblas. TGF-P akan merangsang prostaglandin
pada keganasan dan keradangan kronik. Walaupun
dan menyebabkan resorpsi tulang. Selain itu, TGF-P
demikian, efek prostag-landin terhadap tulang pada
juga akan menghambat formasi osteoklas dengan cara
manusia masih belum jelas. PGE, pada dosis rendah
menghambat proliferasi dan diferensiasi osteoklas. TGF-P
ternyata berperan merangsang formasi tulang, sedangkan
juga meningkatkan proliferasi osteoblas, meningkatkan
pada dosis tinggi berperan meningkatkan resorpsi tulang
protein matriks tulang dan meningkatkan mineralisasi
tanpa menghambat formasi tulang. Pada fase resorps
tulang.
tulang, produksi PGE, akan meningkat, sedangkan pada
formasi tulang atau fase penyembuhan, produksi PGE,
akan menurun.
INFLAMASI D A N REMODELING TLILANG
Leukotrien. Sama halnya dengan prostaglandin,
leukotrien juga merupakan mediator inflamasi dan Secara molekular, ternyata remodeling tulang memiliki
metabolit asam arakidonat yang diproduksi melalui kesamaan dengan proses inflamasi. lnflamasi dimulai oleh
jalur enzim 5-lipoksigenase (5-LO). Leukotrien berperan rangsangan, baik akibat trauma maupun benda asing,
mengaktifkan osteoklas dan berhubungan dengan resorpsi sedangkan remodeling dicetuskan oleh faktor mekanik
tulang pada giant cell tumors pada tulang. Leukotrienjuga yang mengenai permukaan tulang yang termineralisasi.
diketahui berperan pada inflamasi kronik,seperti artritis Pada inflamasi, trauma atau benda asing akan merangsang
reumatoid, asma bronkiale, psoriasis, penyakit periodontal makrofag menghasilkan berbagai sitokin yang akan
dan kolitis inflamatif. Metabolit 5-LO juga diketahui merangsang produksi dan migrasi sel darah putih lainnya
menurunkan fungsi osteoblas dan formasi tulang pada ke tempat inflamasi. Berbagai sitokin yang dihasilkan
inflamasi akut, misalnya pada artritis reumatoid. Inhibitor pada inflamasi merupakan stimulator yang kuat terhadap
sintesis leukotrien atau antagonis reseptor leukotrien telah diferensiasi osteoklas dan resorpsi tulang oleh osteoklas.
digunakan secara baik untuk terapi asma bronkiale dan IL-I dan TNF-a yang dihasilkan pada inflamasi akan
diduga memiliki efek formasi tulang. merangsang osteoblas untuk mengekspresikan RANKL
dan M-CSF dan menghambat produksi OPG. Selain
Sitokin juga berperan pada remodeling tulang. IL-I
itu, dengan pengaruh IL-I , TNF-a akan meningkatkan
merupakan sitokin yang berperan pada remodelingtulang.
diferensiasi makrofag menjadi osteoklas. IL-I dan TNF-a,
Ada 2 macam IL-I, yaitu IL-la dan IL-1P, yang mempunyai
terutama dihasilkan oleh monosit, sedangkan beberapa
efek biologik yang sama dan bekerja pada reseptor yang
sitokin yang dihasilkan oleh sel T, bersifat menghambat
sama pula. IL-1 dilepaskan oleh sel monosit yang aktif
osteoklastogenesis, misalnya Interferon (IFN)-y, GM-
dan juga oleh sel yang lain seperti osteoblas dan sel
CSF, IL-4 dan IL-13.m, sedangkan sitokin dari sel T yang
tumor. Peranan IL-1 pada proses remodeling tulang cukup
merangsang osteoklastogenesis adalah IL-17.
banyak, antara lain adalah merangsang resorpsi tulang,
Seperti diketahui, estrogen berperan menghambat
replikasi sel tulang dan meningkatkan sintesis IL-6. IL-I,
proliferasi dan diferensiasi prekursor osteoklas melalui ,
nampaknyajuga berperan pada mekanisme hiperkalsemia
mekanisme yang belum jelas. Reseptor estrogen,
pada keganasan hematologik. Pada beberapa kasus
ditemukan pada permukaan monosit, osteoblas, prekursor
osteoporosis, ternyata kadar IL-1juga meningkat. Efek IL-I
osteoklas maupun osteoklas. Defisiensi estrogen akan
pada tulang diketahui melaluijalur RANKL. Limfotoksin dan
mengakibatkan peningkatan produksi IL-I, TNF, IL-6 dan
TNFa merupakan sitokin yang berhubungan dengan IL-1
kompleks reseptor IL-6, M-CSF dan GM-CSF.
PENYAKIT SKELETAL
Pada fase lanjut dari inflamasi, akan terjadi pengerahan diresorpsi dan diformasi atau LCSnya dibiarkan kosong
fibroblast yang akan menghasilkan matriks untuk dan mengalami mineralisasi.
mengisolasi benda asing penyebab inflamasi dari jaringan Pada tulang yang osteoporotik, terjadi diskoneksi
lain. Berbagai faktor pertumbuhan, seperti fibroblast antara prosesus-prosesus tersebut dan osteosit dapat
growth factor (FGF) turut berperan pada proses ini. terpencil sendiri dan berubah bentuk. Akibatnya transduksi
Persamaan proses ini dengan remodeling tulang adalah mekano-bio-elektro-kemikal tidak berjalan dengan
pengerahan osteoblas yang akan menutupi area resorps . sempurna dan proses remodeling tulang juga tidak
FGF 1 dan 2 adalah polipeptida dengan BM 17.00C, sempurna, sehingga tulang akan kehilangan kemampuan
bersifat angiogenik dan berperan pada neovaskularisasi, melakukan proses formasi setelah resorpsi berlangsung,
penyembuhan luka dan reparasi tulang. FGF 1 dan 2 akibatnya pada tulang yang osteoporotik, akan didapatkan
akan merangsang replikasi sel tulang sehingga populasi banyak lakuna Howship yang pada akhirnya akan
sel tersebut meningkat dan memungkinkan terjadinya menyerbabkan turunnya kekuatan tulang. Hal yang sama
sintesis kolagen tulang. Walaupun demikian, FGF tidak juga terjadi pada pasien yang mengalami imobilisasi
akan meningkatkandiferensiasi osteoblas secara langsung. lama, karena rangsangan beban pada tulang berkurang,
Selain itu, FGFjuga memiliki peran yang kecil pada resorpsi sehingga transduksi mekano-bio-elektro-kemikal juga
tulang, yaitu dengan meningkatkan ekspresi MMP 13 menjadi hilang, sehingga tulang menjadi osteoporotik.
yang berperan pada degradasi kolagen dan remodeling
tulang.
Pada proses inflamasi, terjadi neovaskularisaji yang KOLAGEN DALAM TULANG
dirangsang oleh FGF, VEGF dan sitokin lainnya. Pada
osteogenesis, VEGF berperan pada angiogenesis dan Kolagen merupakan protein ekstraselular yang terpentiong
formasiu osteoklas. Faktor lain yang juga penting pada di dalam tubuh dan di dalam tulang, kolagen merupakan
remodeling tulang adalah osteopontin yang dihasilkan 65% bagian dari total komponen organik di dalam
oleh makrofag pada proses inflamasi, maupun makrofag tulang.
yang banyak terdapat pada jaringan tumor. Kolagen terdiri dari struktur tripel heliks rantai
polipeptida yang panjang, yaitu rantai a (alfa). Ada 13
tipe kolagen atau lebih di dalam tubuh manusia, yang
di-kelompokkan menjadi kolagen fibrilar (tipe I, 11, Ill dan
V) dan kolagen non-fibrilar. Kolagen fibrilar merupakan
Osteosit merupakan sel yang berbentuk stelat yang kolagen yang terbanyak dan ditemukan pada seluruh
mempunyai juluran sitoplasma (prosesus) yang sangat jaringan ikat di dalam tubuh. Kolagen tipe I merupakan
panjang yang akan berhubungan dengan prosesus kolagen yang terbanyak ditemukan di dalam tulang,
osteosit yang lain dan juga dengan bone linning cells. Di kulit dan tendon. Setiap kolagen tersusun atas rantai a
dalam matriks, osteosit terletak di dalam rongga yang yang berbeda yang dikode oleh gen yang spesifik juga.
disebut lakuna, sedangkan prosesusnya terletak di-dalam Kolagen tipe I terdiri dari 2 rantai a1 (I) yang dikode oleh
terowongan yang disebut kanalikuli. Lakuna dan kanalikuli gen COLIAI pada kromosom 17, dan 1 rantai a2(1) yang
berhubungan satu sama lain, termasuk dengan lakuna dikode oleh gen COLlA2 di kromosom 7.
dan kanalikuli dari osteosit lain dan bone linning cells
dipermukaan tulang membentuk jaringan yang disebut Tabel 1. Tipe-tipe Kolagen Fibrilar
sistem lakunokanalikular (LCS). Sistem LCS berisi cairan Tipe Gen Rumus Jaringan
yang merendam osteosit dan prosesusnya dan turut Mulekul
berperan pada mekanisme penyebaran rangsang mekanik I COLIA al(l) a2(1) Tulang, dentin, kulit,
dan kimia yang diterima tulang melalui transduksi mekano- COLI A2 tendon, d i n d i n g
bio-elektro-kemikal. pembuluh darah,
saluran cerna
JaringanLCS sangat penting untuk kehidupanjaringan
II COLZAI [aI()] Rawan sendi, cairan
tulang yang sehat. Osteosit merupakan mekanosensor bagi
vitreus, diskus
jaringan tulang. Adanya rangsang mekanik dan kimia pada intervertebral
jaringan tulang akan diteeruskan ke semua osteclsit dan Ill COL3A1 [al(lll)]3 Jaringan fetal dengan
jaringan tulang melalui struktur padat jaringan tulans, kolagen tipe I pada
atau tekanan pada cairan di dalam sistem LCS, sehingga semua jaringan
semua osteosit terangsang dan proses remodeling tulang V COL5Al [a1(V),a(V)], Jaringan vaskular, otot
berjalan dengan normal. Bila osteosit mati, maka lakuna COLSA2 dan bentuk polos
yang ditempatinya dan matriks tulang disekitarnya akan COL5A3 lain
STRUKTUR D A N METABOLISM€ TULANG
Biosintesis kolagen terdiri dari beberapa tahap. akibat penambahan ion-ion pada kristal dan dan agregasi
Pertama kali akan disintesis protokolagen. Kemudian kristal-kristal itu sendiri. Setelah osteoid dibentuk oleh
akan terjadi beberapa modifikasi antara lain di osteoblas osteoblas, terdapat jeda 10-15 hari sebelum mineralisasi
akan terjadi hidroksilasi prolin dan lisin membentuk ~erlangsung.Dua-pertiga mineralisasi akan berlangsung
hidroksiprolin dan hidroksilisin. Selanjutnya rantai a akan dengal cepat, sedang sepertiga sisanya akan berlangsung
membentuk tripel heliks sebelum disekresikan. Kemudian selama beberapa bulan.
terminalLC dan -N propeptida terpisah bersamaan dengan Kalsium berperan sangat penting sejak awal
sekresinya. Selanjutnya tropokolagen membentuk serabut- mineralisasi. Kalsium memiliki afinitas yang kuat terhadap
serabut kolagen. Sementara itu struktur dasar tripel heliks tetrasiklin sehingga labelisasi tetrasiklin dapat digunakan
akan dipertahankan sebbagai tulang punggung molekul untuk menilai derajat mineralisasi dengan menggunakan
diperkuat dengan ikatan (cross-link) kovalen selama mikroskop fluoresensi. Total kalsium tubuh adalah 1300gr
maturasi kolagen. Ikatan tersebut terdiri dari piridinolin dan dan 93,9% berada di dalam tulang. Di dalam sirkulasi,
deoksipiridinolin yang teryutarna terletak pada terminal-C kalsium dapat dibagi dalam 3 komponen, yaitu kalsium ion,
dan -N, dimana struktur tripel heliks digantikan dengan kalsium yang terkat albumin dan kalsium dalarn bentuk
domain non-tripelyang disebut telopeptida. Pada turnover gararr kornpleks. Dari ketiga bentuk ini, hanya kalsium
kolagen, maka ikatan piridinolin dan deoksipiridinolin atau ion yang berfungsi untuk sel hidup, yaitu untuk formasi
peptida yang mengandung keduanya akan dilepas dan tulanc, metabolisme, konduksi saraf, kontraksi otot, kontrol
diekskresikan lewat urin. Pengukuran keduanya di dalam hemojtatik dan integritas kulit.
urin dapat menjadi petanda rwesorpsi tulang karena ikatan Selain kalsium, kation yang penting juga untuk
ini hanya didapatkan pada kolagen yang matur. Di dalam minenlisasi tulang adalah magnesium sedangkan elemen
jaringan tulang, kolagen berinteraksi dengan komponen lain yang juga penting adalah fosfor dan fluorida.
jaringan lainnya, termasuk proteoglikan, glikoprotein dan Pada urnumnya, sel-sel jaringan ikat akan berinteraksi
mineral. Selain di tulang, kolagen tipe I juga didapatkan dengan lingkungan ekstraselularnya termasuk perlekatan
pada jaringan lain, tetrapi yang mnengalami mineralisasi, dengan makrornolekul ekstraselular. Sel tulang minimal
hanya kolagen tripe I di tulang. Proses degradasi kolagen mensintesis 9 protein yang akan menjadi mediator
membutuhkan kolagenase dan pelepasan mineral karena perlekatan sel dengan struktur ekstraselularnya, termasuk
mineral melindungi kolagen dari proses denaturasi. Hasil anggota keluarga SIBLING (smallintegrin-binding ligand, N
degradasi matriks tulang yang meliputi berbagai perptida glyco~ylatedproteins),yaitu osteopontin, bone sialoprotein
dan asam amino termasuk hidroksiprolin dan hidroksilisin (BSP), matrix extracellular phosphoglycoprotein (MEPE),
akan dilepas ke aliran darah, kemudian diekskresikan dentin matrix protein- 7 (DMP-I), osteonectin dan bone
melalui urin. acidic glycoprotein-75 (BAG-75). Selain itu juga disintesis
kolagen tipe I, fibronektin, trombospondin, vitroneektin,
fibrilin dan osteoadherin. Tabel 2 menunjukkan fungsi
MlNERALlSASl TULANG protein-protein tersebut pada mineralisasi tulang.
Merangsang Formasi Apatit Menghambat Mineralisasi Berfungsi Ganda Tidak Jelas Efeknya
Kolagen tipe I Agrekan Biglikan Dekorin
Proteolipid a2-HS glikoprotein Osteonektin BAG-75
Matrix gla protein (MGP) Fibronektin Lurnikan
Osteopontin Bone Sialoprotein (BSP) Tetranektin
Osteokalsin Osteoaderin
Trornbospondin
PENYAKIT SKELETAL
enzim yang dilepaskan dari sel tulang atau matriks tulang kemudian 20% di ansa Henle dan sekitar 8% di tubulus
pada waktu proses remodeling tulang. Petanda ini dapat distal. Pengaturan ekskresi kalsium di urin, terutama
menggambarkan dinamika remodeling tulang, t e t a ~tidak
i terjadi di tubulus distal. Sekitar 90% kalsium yang terikat
mengatur remodeling tulang. Yang termasuk petanda protein, terikat pada albumin dan sisanya terikat pada
resorpsi tulang adalah hidroksiprolin (HYP), piridinolin globulin. Pada pH 7,4, setiap gr/dl albumin akan mengikat
(PYD), Deoksipiridinolin (DPD), N-terminal cross-linking 0,8 mg/dl kalsium. Kalsium ini akan terikat pada gugus
telopeptaide of type I collagen (NTX) dan C-terminal cross- karboksil albumin dan ikatannya sangat tergantung pada
linking telopeptide of type I collagen (CTX); sedangkan pH serum. Pada keadaan asidosis yang akut, ikatan ini
petanda formasi tulang adalah Bone alkalinephosphatase akan berkurang, sehingga kadar Ca + akan meningkat,
(BSAP), Osteokalsin (OC), Procollagen type I C-propeptide dan sebaliknya pada alkalosis akut.
(PICP) dan Procollagen type 1 C-propeptide (PII\I P).
Secara fisiologis, Ca '+ ekstraselular memegang
Pengobatan dengan anti resorptif akan menurunkan
peranan yang sangat penting, yaitu :
kadar petanda bone turnover lebih cepat dibandingkan
Berperan sebagai kofaktor pada proses pembekuan
dengan perubahan densitas massa tulang yang diukur
darah, misalnya untuk faktor VH, IX, X dan pro-
dengan alat DEXA. Penurunan ini terjadi lebih cepat
trom bin.
daripada perubahan BMD, sehingga dapat digunakan
Memelihara mineralisasi tulang.
untuk mengukur efektivitas pengobatan. Pada penelitian
Berperan pada stabilisasi membran plasma dengan
dengan risedronat (VERT study) didapatkan bahwa
berikatan pada lapisan fosfolipid dan mepjaga
penurunan IVTX urin > 60% dan CTX urin > 40% jetelah
permeabilitas membran plasma terhadap ion Na+.
pengobatan 3-6 bulan berhubungan dengan penurunan
Penurunan kadar Ca2+serum akan meningkatkan
risiko fraktur vertebra dalam waktu 3 tahun.
permeabilitas membran plasma terhadap Na+ dan
Walaupun demikian, terdapat hubungan yang
menyebabkan peningkatan respons jaringan yang
kompleks antara turnover tulang dengan kualitas tulang.
mudah terangsang.
Tidak selamanya penekanan turnover tulang jangka
panjang menghasilkan kualitas tulang yang baik, karena Kadar Ca2+di dalam serum diatur oleh 2 horrnon
tulang menjadi sangat keras akibat mineralisasi sekunder penting, yaitu PTH dan 1,25(OH), Vitamin D. Di dalam
yang berkepanjangan dan tulang menjadi getas dan sel, pengaturan homeostasis kalsium sangat kompleks.
mudah fraktur. Sekitar 90-99% kalsium intraselular, berada di dalam
mitokondria dan mikrosom. Rendahnya kadar Ca di
dalam sitosol, diatur oleh 3 pompa yang terletak pada
KALSIUM (Ca) membran plasma, membran mikrosomal dan membran
mitokondria yang sebelah dalam. Pada otot rangka dan
Tubuh orang dewasa diperkirakan mengandung 1000 otot jantung, kalsium berperan pada proses eksitasi dan
gram kalsium. Sekitar 99% kalsium ini berada di dalam kontraksi jaringan tersebut. Pada otot rangka, mikrosom
tulang dalam bentuk hidroksiapatit dan 1% lagi berada di berkembang sangat baik menjadi retikulum sarkoplasmik
dalam cairan ekstraselular dan jaringan lunak. Di dalam dan merupakan gudang kalsium yang penting di dalam sel
cairan ekstraselular, konsentrasi ion kalsium (Ca '+) adalah yang bersangkutan. Depolarisasi membran plasma akan
M, sedangkan di dalam sitosol lo-=M. '+
diikuti dengan rnasuknya sedikit Ca ekstraselular kedalam
Kalsiurn memegang 2 peranan fisiologik yang penting sitosol dan ha1 ini akan mengakibatkan terlepasnya Ca '+
di dalam tubuh. Di dalam tulang, garam-garam kalsium secara berlebihan dari retikulum sarkoplasmik kedalam
berperan menjaga integritas struktur kerangka, sedmgkan '+
sitosol. Kemudian Ca akan berinteraksi dengan troponin
di dalam cairan ekstraselular dan sitosol, Ca '+ sangat yang akan mengakibatkan interaksi aktin-miosin dan ter-
berperan pada berbagai proses biokimia tubuh. Kedua jadilah kontraksi otot. Proses relaksasi otot, akan didahului
kompartemen tersebut selalu berada dalam keadaan oleh reakumulasi Ca '+ oleh vesikel retikulum secara cepat
yang seimbang. dari dalarn sitosol, sehingga kadar Ca di dalam sitosol
'+
Di dalam serum, kalsium berada dalam 3 fraksi, yaitu akan kembali normal.
Ca '+ sekitar 50%, kalsium yang terikat albumin sekitar Sel utama kelenjar paratiroid sangat sensitif terhadap
40% dan kalsium dalam bentuk kompleks, terutama kadar Ca '+ di dalam serum. Peran PTH pada reabsorpsi
sitrat dan fosfat adalah 10%. Kalsium ion dan kalsium Ca di tubulus distal, resorpsi tulang dan peningkatan
kompleks mempunyai sifat dapat melewati membran absorpsi kalsium di usus melalui peningkatan kadar
semipermeabel, sehingga akan difiltrasi di glomerulus 1,25(OH),Vitamin 0, sangat penting untuk menjaga
secara bebas. Reabsorpsi kalsium di tubulus ginjal stabilitas kadar Ca '+di dalam serum. Selain itu, peningkatan
terutama terjadi di tubulus proksimal, yaitu sekitar 70%, PTH akan menurunkan renal tubularphosphate threshold
STRUKTUR DAN METABOLISME TULANG
(TmPIGFR) sehingga fosfat yang diserap dari usus dan ultraviolet B (UVB) sinar matahari pada tingkat energi
dimobilisasi dari tulang akan diekskresi oleh ginjal. 290-315 nm, dan berubah menjadi previtamin D,. Sekali
terbentuk, previtamin D, akan mengalarni isomerisasi oleh
panas dan berubah menjadi vitamin D,. Kemudian vitamin
FOSFOR (P) 3,,akan masuk kedalam sirkulasi dan berikatan dengan
protein pengikat vitamin D. Pada orang kulit berwarna dan
Tubuh orang dewasa mengandung sekitar 600 mg fosfor. Drang tua, produksi vitamin D oleh kulit akan berkurang,
Sekitar 85% berada dalam bentuk kristal di dalam tulang, karena melanin merupakan penahan sinar matahari
dan 15% berada di dalam cairan ekstraselular. Sebagian yang sangat baik, sehingga fotosintesis vitamin D akan
besar fosfor ekstraselular berada dalam bentuk ion fosfat berkurang, sedangkan pada orang tua, konsentrasi 7-DHC
anorganik dan di dalamjaringan lunak, hampir semuanya yang tidak teresterifikasi juga berkurang.
dalam bentuk ester fosfat. Fosfat intraselular, memegang, Sumber vitamin D dari makanan sangatjarang, hanya
peran yang sangat penting dalam proses biokimia intrasel, didapatkan dari lemak ikan dan minyak ikan. Institute
termasuk pada pembentukan dan transfer energi selular. of Medicine, pada 1997, merekomendasikan kebutuhan
Di dalam serum, fosfat anorganik juga terbagi dalam vitamin D pada bayi, anak-anak dan orang dewasa <50
3 fraksi, yaitu ion fosfat, fosfat yang terikat protein dan tahun adalah 200 IU (5 pg)/hari. Pada orang tua 51-70
fosfat dalam bentuk kompleks dengan Na, Ca dan Mg. tahun dan > 70tahun, kebutuhanvitamin D masing-masing
Fosfat yang terikat protein hanya sekitar 10% sehingga adalah 400 IU (10 pg)/hari dan 600 IU (15 pg)/hari. Pada
tidak bermakna dibandingkan keseluruhan fosfat an- wanita hamil dan laktasi, pada semua umur, kebutuhan
organik di dalam serum. Dengan demikian, sekitar 90% vitamin D adalah 200 IU/hari. Pada keadaan tanpa sinar
fosfat (ion dan kompleks) akan dengan mudah di filtrasi matahari, kebutuhan vitamin D pada semua umur harus
di glomerulus. ditambah 200 IU/hari. Batas atas asupan vitamin D yang
Ginjal memegang peranan yang sangat penting pada direkcmendasikan pada bayi adalah 1000 IU/hari dan pada
homeostasis fosfor di dalam serum. Beberapa faktor, baik usia di atas 1 tahun adalah 2000 IUIhari.
intrinsik maupun ekstrinsik, yang mempengaruhi renal V,tamin D yang bersumber dari minyak ikan dan
tubular phosphorus threshold (TmPIGFR), akan dapat lemak ikan adalah dalam bentuk vitamin D, sedangkan
mempengaruhi kadar fosfat di dalam serum, misalnya yang berasal dari ragi dan tanaman adalah vitamin D,.
pada hiperparatiroidisme primer, TmP/GFR akan menurun, Kedua bentuk tersebut, di dalam sirkulasi akan berikatan
sehingga terjadi ekskresi fosfat yang berlebihan, akibatnya dengan protein pengikat vitamin D dan dibawa ke hepar
timbul hipofosfatemia. Sebaliknya, pada gangguan fungsi dan dihidroksilasi oleh cytochrome P4,,-vitamin D-25-
ginjal dan hipoparatiroidisme, TmP/GFR akan meningkat, hydroxylase menjadi 25-hidroksi vitamin D [25(OH)D].
sehingga ekskresi fosfat menurun dan terjadilah 25(OH)D akan masuk kedalam sirkulasi dan merupakan
hiperfosfatemia. bentuk vitamin D yang terbesar di dalam sirkulasi.
Secara biologik, hasil kali Ca X P selalu konstan, Hidroksilasi vitamin D di hepar tidak diatur secara ketat,
sehingga peningkatan kadar fosfat di dalam serum akan sehingga produksi yang berlebihan di kulit atau asupan
diikuti dengan penurunan kadar Ca serum, dan yang yang berlebihan dari makanan akan meningkatkan
terakhir ini akan merangsang peningkatan produksi PTH kadar 25(OH)D di dalam serum, sehingga kadar 25(OH)
yang akan menurunkan TmP/GFR sehingga terjadi ekskresi D di dalam serum dapat digunakan untuk mendeteksi
fosfat melalui urin dan kadar fosfat di dalam serum kembali kecukupan, defisiensi atau intoksikasi vitamin D. 25(OH)
menjadi normal, demikian pula kadar Ca di dalam serum. D merupakan bentuk vitamin D yang inaktif, yang akan
Pada gagal ginjal kronik, terjadi hiperfosfatemia yang dibawa ke ginjal, dimana hidroksilasi yang kedua oleh
menahun, sehingga timbul hipertiroidisme sekunder cytochrome P4,,-monooxygenase, 25 (0H)D-la-hidroksilase,
akibat kadar Ca serum yang rendah. akan merubah 25(OH)D menjadi 1,25 dihidroksivitamin
D[1,25(OH),D]. Secara biokimiawi, vitamin D yang telah
mengalami 2 kali hidroksilasi akan lebih hidrofilik,
VITAMIN D walaupun masih sangat larut di dalam lemak. Ginjal
merupakan produsen utama 25 (0H)D-la-hidroksilase;
Vitamin D diproduksi oleh kulit melalui paparan sinar produsen lainnya adalah monosit dan sel kulit. Selain
matahari, kemudian mengalami 2 kali hidroksilasi oleh itu, p asenta pada wanita harnil juga dapat memproduksi
hepar dan ginjal. menjadi vitamin D yang aktif, yaitu 1,25- 1,25(OH),D. Walaupun demikian, pada keadaan anefrik,
dihidroksivitamin D [ 1,25 (OH),D]. ternyata produsen 25 (0H)Dla-hidroksilase ekstrarenal
Akibat paparan sinar matahari, provitamin D, tidak efektif mengatur homeostasis kalsium. Pada keadaan
(7-dehidrokolesterol, 7-DHC), akan menyerap radiasi hipokalsemia, kadar PTH akan meningkat dan ini akan
PENYAKIT SKELETAL
rneningkatkan perubahan 25(OH)D rnenjadi 1,25(OH),D. kalsiurn kedalarn sel usus rnelalui rnernbran plasma,
1,25(OH) ,D juga dapat rnengatur produksinya sendiri rneningkatkan gerakan kalsium rnelalui sitoplasrna dan
baik secara langsung rnelalui umpan balik negatif keluarnya kalsiurn dari dalam sel melalui rnernbran
produksi 25(0H)D-la-hidroksilase, maupun secara tak basilateral ke sirkulasi. Mekanisrne yang pasti dari proses
langsung dengan rnengharnbat ekspresi gen PTH. Selain ini belum diketahui secara pasti, walaupun telah diketahui
itu, beberapa horrnon, seperti hormon pertumbuhan bahwa 1,25(OH)2D akan meningkatkan produksi dan
dan prolaktin, secara tak langsung akan meningkatkan aktivitas CABP, fosfatase alkali, ATPase, brush-border actin,
produksi 1,25(OH)2D oleh ginjal. Pada orang tua, seringkaii kalrnodulin dan brush-border protein. CABP rnerupakan
terjadi kegagalan peningkatan produksi 1,25(OH)2D yang protein utama yang berperan pada fluks Ca melalui
dirangsang oleh PTH, sehingga pada orang tua sering mukosa gastrointestinal.
terjadi gangguan absorpsi Ca di USUS. Di tulang, 1,25(OH)2D akan rnenginduksi monocytic
1,25(OH)2D akan dirnetabolisme di organ target- stem cells di sumsurn tulang untuk berdiferensiasi rnenjadi
nya (tulang dan usus) dan hati serta ginjal rnelalui osteoklas. Setelah berdifirensiasi rnenjadi osteoklas,
beberapa proses hidroksilasi rnenjadi asarn kalsitroat sel ini akan kehilangan kernarnpuannya untuk bereaksi
yang secara biologik tidak aktif Baik 25(OH)D rnaupun terhadap 1,25(OH),D. Aktivitas osteoklas akan diatur oleh
1,25(OH)2Djuga akan rnengalarni 24-hidroksilasi rnenjadi 1,25(OH)2D secara tidak langsung, rnelalui osteoblas
24,25(OH)2D dan 1,24,25(OH)3D yang secara biologik yang rnenghasilkan berbagai sitokin dan hormon yang
juga tidak aktif. dapat rnernpengaruhi aktivitas osteoklas. 1,25(OH)2Djuga
Semua organ target vitamin D, rnerniliki reseptor akan rneningkatkan ekspresi fosfatase alkali, osteopontin
vitamin D pada inti selnya (VDR). VDR rnerniliki afinitas dan osteokalsin oleh osteoblas. Pada proses rnineralisasi
terhadap 1,25(OH)2D 1000 kali lebih besar daripada tulang, 1,25(OH)2D berperan rnenjaga konsentrasi Ca dan
terhadap25(0H)D dan rnetabolit vitamin D lainnya. P di dalarn cairan ekstraselular, sehingga deposisi kalsiurn
Setelah rnencapai organ target, 1,25(OH)2D akan hidroksiapatit pada rnatriks tulang akan berlangsung
terlepas dari protein pengikatnya, kernudian rnasuk dengan baik.
kedalarn sel dan berinteraksi dengan VDR. Kemudian Di ginjal, 1,25(OH)2D, rnelalui VDR-nya berperan
kompleks 1,25(OH)2D-VDR akan berinteraksi lagi dengan rnengatur sendiri produksinya rnelalui urnpan-balik negatif
retinoic acid X receptor (RXR) rnernbentuk heterodimer produksinya dan rnenginduksi metabolisrne horrnon ini
yang kemudian akan berinteraksi dengan v i t a m i n rnenjadi asarn kalsitroat yang inaktif dan larut di dalarn
D-responsive element (VDRE) di dalarn DNA. lnteraksi ini air.
akan rnenghasilkan transkripsi dan sintesis MRNA baru Beberapa jaringan dan sel lain yang bersifat
untuk biosintesis berbagai protein, baik dari osteoblas nonkalsernik, juga diketahui rnemiliki VDR, rnisalnya sel
(osteokalsin, osteopontin, fosfatase alkali) rnaupun dari tumor. Paparan 1,25(OH)2D pada sel tumor yang rnerniliki
usus (protein pengikat kalsium, calcium-binding protein, VDR, akan rnenurunkan aktivitas proliferasinya dan juga
CABP). Bagian VDR yang berikatan dengan 1,25(OH)2D diferensiasinya. Walaupun demikian, penggunaannya
adalah pada daerah terminal-C, yang disebut hormone- sebagai obat kanker tidak menunjukkan hasil yang
bipiding domain, sedangkan bagian yang berikatan dengan memuaskan. Sel epidermal kulit juga rnerniliki VDR,
DNA adalah pada daerah terrninal-N, yang disebut DNA sehingga efek antiproliferatif 1,25(OH)2Ddapat digunakan
-binding domain yang rnerniliki jari-jari Zn. pada penyakit kulit hiperproliferatif nonrnalignan, seperti
Gen VDR rnerniliki 9 ekson. Mutasi khusus pada psoriasis.
ekson tersebut akan rnenyebabkan resistensi terhadap
1,25(OH)2D yang disebut vitamin D-dependent rickets
type 11. HORMON PARATIROID (PTH)
Horrnon paratiroid (PTH) berperan rnerangsang Hiperparatiroidisrne juga dapat terjadi secara
resorpsi tulang, tetapi tidak bersifat langsung karena sekunder, akibat hipokalsernia yang lama. Biasanya
osteoklas tidak rnerniliki reseptor PTH. PTH rnerniliki terjadi pada penyakit ginjal terminal, defisiensi vitamin
efek yang kornpleks terhadap forrnasi tulang karena D atac keadaan yang resisten terhadap vitamin D.
dapat rnerangsang dan rnengharnbat forrnasi tulang. Seringkali, hipokalsernia yang lama dapat rnenyebabkan
Efek anabolik PTH diperantarai oleh peningkatan sintesis sekresi PTH yang otonorn sehingga tirnbul hiperkalsernia
Insulin-like Growth Factor I (IGF I) yang diduga rnernpunyai seperti garnbaran hiperparatiroidisrne primer; keadaan
peran yang besar pada fungsi PTH yang dapat rnerangsang ini disebut hiperpara-tiroldisrne tertier. Selain itu, dapat
resorpsi dan forrnasi tulang. juga hiperparatiroidisrne sekunder yang berat, tidak
PTH pada rnarnalia rnerupakan rantai tunggal rnenunjukkan perbaikan yang berrnakna, walaupun
polipeptida yang rnerniliki 84 asarn amino. Daerah terminal kelainan rnetaboliknya telah dikoreksi; keadaan ini disebut
amino dari PTH rnerupakan daerah yang berperan pada hiperparatiroidisrne sekunder yang refrakter.
aktivitas biologik horrnon itu.
Regulator terpenting dari sintesis dan sekresi PTH
adalah kadar kalsiurn plasma, dirnana kalsiurn yang PARATHYROID HORMONE RELATED PROTEIN
rneningkat akan rnenurunkan produksi dan sekresi (PTHRP)
PTH dan sebaliknya penurunan kalsiurn plasma akan
rneningkatkan produksi dan sekresi PTH. Selain itu, Parathyroid-hormone-related protein (PTHrP) pertarna
1,25(OH)2D juga berperan rnengharnbat sintesis PTH kali diketahui sebagai penyebab hiperkalsernia pada
dan proliferasi sel paratiroid, sedangkan kadar fosfat teganasan. Protein ini rnerniliki 8 dari 13 asarn amino
plasma akan rnerangsang ekspresi gen PTH, dan secara oertarna yang sarna dengan PTH, sehingga dapat
tak langsung rnelalui kalsiurn serum rnerangsang sekresi mengaktifkan reseptor PTH. Dibandingkan dengan PTH
PTH dan proliferasi sel Paratiroid. Hipornagnesernia yang hanya rnerniliki 84 asarn amino, PTHrP yang terdiri
dan hiperrnagnesernia yang berat, ternyata juga dapat dari 3 isoforrn, rnerniliki jurnlah asarn amino yang lebih
rnengharnbat sekresi P'rH, sedangkan litiurn dapat banyak, masing-masing 139, 141 dan 174 asarn amino.
rnerangsang sekresi PTH, sehingga terapi dengan litiurn Karena PTHrP juga dapat berikatan dengan reseptor
sering rnenyebabkan hiperkalsernia akibat peningkatan PTH, rnaka aksi biologiknya juga sarna dengan PTH, yaitu
produksi PTH. akan rnenyebabkan hiperkalsernia, hipofosfaternia dan
Pada keadaan hipokalsernia akut, PTH akan peningkatan resorpsi tulang oleh osteoklas. Walaupun
disekresikan dalarn waktu beberapa detik sarnpai rnenit dernikian, ada reseptor PTH yang tidak dapat diikat oleh
secara eksositosis. Pada hipokalsernia kronik, degradasi PTHrP, yaitu reseptor PTH-2. Dernikian juga, ada pula
PTH intraselular di dalarn sel paratiroid akan dikurangi, reseptor PTHrP yang tidak dapat berikatan dengan PTH
sedangkan ekspresi gen PTH ditingkatkan, dernikian yaitu <eseptor PTHrP yang terdapat di otak dan kulit.
juga aktivitas proliferasi sel paratiroid. Proses ini sernua Selain itu, ada beberapa perbedaan aksi biologik PTHrP
dikontrol oleh calcium sensing receptor (CaR) yang terdapat dibandingkan dengan PTH, yaitu PTH akan rneningkatkan
baik pada perrnukaan sel paratiroid, sel tubular ginjal, sel reabsorpsi kalsiurn di tubulus ginjal, sedangkan PTHrP
tulang dan sel epitel usus. Pada keadaan hiperkalsernia, tidak, sehingga akan terjadi hiperkalsiuria. Selain itu, PTHrP
produksi PTH akan ditekan, walaupun dernikian, juga tidak rneningkatkan produksi 1,25(OH),D dan absorpsi
penekanan ini tidak berlebihan, walaupun kadar kalsiurn kalsiurn di ginjal. Di tulang, PTH akan rneningkatkan
serum sangaat tinggi. aktivitas osteoblas dan osteoklas, sedangkan PTHrP hanya
Hiperparatiroidisrne primer dan keganasan merupakan rneningkatkan aktivitas osteoklas, sehingga resorpsi tulang
penyebab hiperkalsernia yang terbanyak. Hiperpara- tidak diirnbangi oleh formasi yang adekuat.
tiroidisrne primer rnerupakan kelainan endokrin terbanyak Beberapa tumor yang secara spesifik rnenghasilkan
setelah diabetes rnelitus dan hipertiroidisrne. Biasanya PTHrP adalah karsinorna sel skuarnosa, ginjal dan payudara.
penyebabnya adalah adenorna soliter kelenjar paratiroid. Pada hiperkalsernia akibat keganasan, akan didapatkan
Pada tulang, hiperparatiroidisrne akan rnenyebabkan peningkatan kadar PTHrP dan hiperkalsernia, sedangkan
osteitis fibrosa sistika. Kelainan ini ditandai oleh resorpsi kadar PTH akan ditekan. Pada hiper-paratiroidisrne,
subperiosteal tulang-tulang falang distal, kista tulang kadar PTH akan rneningkat, sedangkan PTHrP tetap
dan brown tumor pada tulang-tulang panjang. Diagnosis normal. Oleh sebab itu, kadar P'rHrP dapat digunakan
hiperparatiroidisrne primer ditegakkan berdasarkan sebagai parameter keberhasilan terapi dan pernbedahan
perneriksaan biokirnia, yaltu adanya hiperkalsernia dan kegarasan yang bersangkutan.
tanpa penekanan produksi PTH, sehingga kadar PTH dapat Pada keharnialn dan laktasi, produksi PTHrP juga
rneningkat atau normal tinggi. akan rneningkat. Pada keharnilan, peningkatan kadar
PENYAKIT SKELETAL
PTHrP disebabkan oleh produksi dari jaringan janin Efek biologik utarna kalsitonin adalah sebagai
dan ibu, seperti plasenta, amnion, desidua, tali pusat penghambat osteoklas. Dalarn beberapa rnenit setelah
dan payudara. Peningkatan produksi ini berperan untuk pemberian, efek tersebut sudah mulai bekerja sehingga
rnernpertahankan kadar kalsiurn untuk mencukupi aktivitas resorpsi tulang terhenti. Selain itu, kalsitoninjuga
kebutuhan kalsium pada proses rnineralisasi tulang janin. rnernpunyai efek rnengharnbat osteosit dan rnerangsang
Pada rnasa laktasi, peningkatan kadar P'rHrP terutama osteoblas, tetapi efek ini rnasih kontroversial. Efek lain
disebabkan oleh produksinya di payudara. Kadar PTHrP di yang penting adalah analgesik yang kuat. Banyak hipotesis
dalarn AS1 diketahui lebih tinggi 10.000 kali dibandingkan yang rnenerangkan rnekanisrne efek analgesik kalsitonin,
dengan kadarnya di dalarn darah orang normal rnaupun rnisalnya peningkatan kadar b-endorfin, penghambatan
pasien hiperkalsernia pada keganasan. sintesis PGE,, perubahan fluks kalsiurn pada mernbran
Dalarn keadaan normal, PTHrP yang beredar di dalarn neuronal, terutarna di otak, rnempengaruhi sistern
tubuh sangat rendah, dan nampaknya tidak berperan katekolaminergik, efek anti depresan maupun efek lokal
pada rnetabolisme kalsiurn. Walaupun dernikian, PTHrP sendiri. Kalsitonin juga akan rneningkatakan ekskresi
diduga berperan pada proses fisiologik lokal dari sel-sel kalsiurn dan fosfat di ginjal, sehingga akan rnenirnbulkan
dan jaringan penghasilnya, rnisalnya jaringan fetal, rawan hipokalsernia dan hipofosfaternia. Efek lain adalah efek
sendi, jantung, ginjal, folikel rarnbut, plasenta dan epitel anti inflarnasi, merangsang penyernbuhan luka dan fraktur,
permukaan. Pada payudara normal, PTHrP berperan pada dan rnengganggu toleransi glukosa.
rnorfogenesis payudara. Konsentrasi kalsium plasma rnerupakan regulator
sekresi kalsitonin yang penting. Bila kadar kalsiurn plasma
rneningkat, rnaka sekresi kalsitonin juga akan rneningkat,
KALSlTONlN (CT) sebaliknya bila kadar kalsium plasma rnenurun, sekresi
kalsitonin juga akan rnenurun. Walaupun dernikian, bila
Kalsitonin (CT) adalah suatu peptida yang terdiri dari 32 hiperkalsernia dan hipokalsernia berlangsung lama rnaka
asarn amino, yang dihasilkan oleh sel C kelenjartiroid dan efeknya terhadap sekresi kalsitonin narnpaknya tidak
berfungsi rnenghambat resorpsi tulang oleh osteoklas. adekuat, rnungkin terjadi kelelahan pada sel C tiroid untuk
Aksi biologik ini digunakan di dalam klinik untuk rneng- rnrerespons rangsangan tersebut.
atasi peningkatan resorpsi tulang, rnisalnya pada pasien Beberapa peptida gastrointestinal, terutama dari
osteoporosis, penyakit Paget dan hiperkalsemia akibat kelornpok gastrin-kolesistokinin rnerupakan sekretagogs
keganasan. kalsitoninyang poten bila diberikan secara parenteral pada
Sekresi CT, secara akut diatur oleh kadar kalsiurn ci dosis suprafisiologik.
dalam darah dan secara kronik dipengaruhi oleh unur dan Kalsitonin, rnerupakan obat yang telah direkornen-
jenis kelarnin. Kadar CT pada bayi, akan tinggi, sedangkan dasikan oleh FDA untuk pengobatan penyakit-penyakit
pada orang tua, rendah kadarnya. Pada wanita, kadar CT yang miningkatakan resorpsi tulang dan hiperkalsernia
ternyata juga lebih rendah daripada laki-laki. yang diakibatkannya, seperti Penyakit Paget, Osteopo-
Saat ini, telah diketahui struktur kalsitonin dari 10 rosis dan hiperkalsemia pada keganasan. Pemberian-
spesies yang berbeda, yang secara urnum terdiri deri glisin nya secara intranasal, narnpaknya akan rnempermudah
pada rersidu 28, arnida prolin pada terrnninal karboksi penggunaan daripada preparat injeksi yang pertama
dan kesamaan pada 5 dari 9 asam amino pada t2rminal kali diproduksi.
amino.
Sel C kelenjar tiroid rnerupakan surnber primer
kalsitonin pada marnalia, sedangkan pada hewan HORMON STEROID GONADAL
submamalia, dihasilkan oleh kelenjar ultirnob-ankial.
Selain itu gen kalsitonin juga menghasilkan calcitonin Yang termasuk horrnon steroid gonadal adalah estrogen,
gene relatedproduct (CGRP) yang merupakan pepticla yang androgen dan progesteron. Horrnon-horrnon ini disintesis
terdiri dari 37 asarn amino yang rnemiliki aktivitas biologik setelah ada perintah dari otak yang akan rnengirirnkan
berbeda dengan kalsitonin, yaitu sebagai vasodilator stimulus dari hipotalamus ke hipofisis untuk rnenghasilkan
dan neurotransrniter dan tidak bereaksi dengan reseptcr follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone
kalsitonin.Jaringan lain yang juga menghasilkan kalsitonin (LH). Pada wanita, harmon-horrnon ini akan rnerangsang
adalah sel-sel hipofisis dan sel-sel neuroendokr n yang sintesis estrogen dan progestereon oleh ovariurn,
tersebar diberbagai jaringan, tetapi kalsitonin nontiroidal sedangkan pada laki-laki akan rnerangsang sintesis
ini tidak rnernpunyai peran yang penting pada kader testosteron oleh testes.
kalsitonin di perifer. Kalsitonin merupakan petanda tumor Pragesteran, selain rnerniliki aktivitas biologik
yang penting pada karsinoma tiroid rneduler. sendiri, juga berperan sebagai prekursor horrnon
STRUKTUR DAN METABOLISME TULANG
steroid lainnya, yaitu estron, estradiol dan testosteron. sepenuhnya dimengeri. Lingkungan mikro di dalarn
Enzirn aromatase merupakan enzim yang sangat surnsum tulang mernegang peranan yang sangat penting
penting untuk sintesis estron dan estradiol, baik pada osteoklastogenesis, karena disini dihasilkan berbagai
dari androstenedion, rnaupun testosteron. Enzim ini, sitokin seperti tumour necrosis factors (TNF) dan berbagai
merupakan enzim sitokrorn P-450, yang terdapat di rnacam interleukin. Faktor-faktor sistemik yang turut
dalam ovarium, testes, adiposit dan sel tulang. Baik menurdang suasana ini adalah berbagai hormon seperti
estron maupun estradiol, berada dalam keseimbangan hormon paratiroid (PTH), estrogen dan 1,25(0H),vitamin
yang reversibel, dan keseimbangan ini diatur oleh enzirn D, yang turut berperan merangsang osteoklastogenesis
17b-hidroksisteroid dehidrogenase yang dihasilkan oleh rnelalui perangsangan reseptor pada permukaan sel
hati dan usus. Pada wanita pasca menopause, estrogen turunzn osteoblas. Osteoblas diketahui menghasilkan
yang banyak beredar di dalarn tubuhnya adalah estron, berbagai faktor yang dapat menghambat rnaupun
yang kemudian akan mengikuti 2 jalur metabolisrne rnerangsang osteoklastogenesis. Osteoprotegerin adalah
menjadi 16a-hidroksiestron dan 2-hidroksiestron. anggata superfamili TNF yang larut yang dihasilkan oleh
Keseirnbangan kedua estron yang terhidroksilasi ini osteblas yang dapat rnenghambat osteoklastogenesin.
rnemegang peranan yang penting pada timbulnya Sedangkan faktor yang merangsang osteoklastogenesis
kanker payudara, osteoporosis, SLE dan sirosis hati. yang cihasilkan osteoblas adalahreseptor nuklear factor k-B
Pada laki-laki, testosteron rnerupakan steroid gonad (RANK) ligand (RANKL), yang akan rnelekat pda reseptor
utarna yang diproduksi testes, walaupun, estradiol juga RANK pada perrnukaan osteoklas. Selain itu, osteoblas
diproduksi dalam jumlah yang kecil. Di gonad, tulang dan sel strornal sumsum tulang juga menghasilkan
dan otak, testosteron akan diubah rnenjadi metabolit macrophage colony stimulating factor (M-CSF) yang akan
yang aktif, yaitu dihidroksitestosteron oleh 5a-reduktase, meningkatkan proliferasi sel prekursor osteoklas.
dan estrogen oleh arornatase. Ekspresi yang berlebih dari osteoprotegerin akan
rnenghasilkan tulang yang sangat keras yang disebut
osteopetrosis, sedangkan ablasi genetik osteoprotegerin
K E H I L A N G A N MASSA T U L A N G PAQA akan menghasilkan osteoporosis, karena tidak ada
MENOPAUSE p e n g ~ a r n b a tosteoklastogenesis. Sebaliknya ablasi
genetik RANKL dan RANK juga akan akan menghasilkan
Pada awalnya, proses remodeling ini berlangsung osteooetrosis, karena tidak ada osteoklastogenesis.
seimbang, sehingga tidak ada kekurangan rnaupun Defisiensi estrogen pada laki-laki juga berperan pada
kelebihan rnassa tulang. Tetapi dengan bertarnbahnya kehilangan rnassa tulang. Penurunan kadar estradiol
urnur, proses forrnasi menjadi tidak adekuat sehingga di bal~ah40 pMol/L pada laki-laki akan rnenyebabkan
rnulai terjadi defisit rnassa tulang. Proses ini diperkirakan osteoporosis. Falahati-Nini dkk rnenyatakan bahwa
rnulai pada dekade ketiga kehidupan atau beberapa estrogen pada laki-laki berfungsi rnengatur resorpsi
tahun sebelum menopause. Sampai saat ini, belum tulang, sedangkan estrogen dan progesteron rnengatur
diketahui secara pasti, apa penyebab penurunan formasi forrnasi tulang. Kehilangan rnassa tulang trabekular pada
tulang pada usia dewasa, rnungkin berhubungan dengan laki-laki berlangsung linier, sehingga terjadi penipisan
penurunan aktivitas individu yang bersangkutan, atau trabewla, tanpa disertai putusnya trabekula seperti pada
urnur osteoblas yang rnernendek, atau urnur osteoklas wanita. Penipisan trabekula pada laki-laki terjadi karena
yang rnemanjang atau sinyal rnekanik dari osteosit yang penurunan formasi tulang, sedangkan putusnya trabekula
abnormal. pada wanita disebabkan karena peningkatan resorpsi yang
Defisiensi estrogen pada wanita menopause telah berlebihan akibat penurunan kadar estrogen yang drastis
lama diketahui memegang peran yang penting pada pada waktu menopause.
perturnbuhan tulang dan proses penuaan. Penurunan Peningkatan remodeling tulang akan rnenyebabkan
kadar estrogen akan rnernacu aktivitas remodeling kehilangan rnassa tulang yang telah terrnineralisasi
tulang yang rnakin tidak seirnbang karena osteoblas tidak secara sernpurna (rnineralisasi primer dan sekunder)
dapat mengirnbangi kerja osteoklas, sehingga rnassa dan akan digantikan tulang baru yang mineralisasinya
tulang akan rnenutrun dan tulang menjadi osteoporotik. belum sernpurna (hanya rnineralisasi primer). Pemeriksan
Aktivitas osteoklas yang rneningkat akan mennyebabkan densitometri tulang tidak dapat membedakan penurunan
terbentuknya lakuna Howship yang dalarn dan putusnya densitas akibat penurunan rnassa t u l a n g yang
trabekula, sehingga kekuatan tulang akan mwnjadi turun termineralisasi atau remodeling yang berlebih sehingga
dan tulang rnudah fraktur. tularg terdiri dari campuran tulang tua yang sudah
Selain itu, defisiensi estrogen juga akan rneningkatkan rnengalami rnineralisasi sekunder dan tulang rnuda yang
osteoklastogenesis dengan rnekanisrne yang belurn baru rnengalarni rnineralisasi primer.
PENYAKIT SKELETAL
Secara biomekanika, derajat mineralisasi memegang terjadi demineralisasi tulang selama laktasi. Proses demin-
peran yang sangat penting terhadap fragilitas dan eralisasi ini tidak disebabkan oleh PTH atau 1,25(OH),-D,
kekuatan tulang karena tulang yang terlalu keras akibat tetapi oleh peningkatan PTHrP dan penurunan kadar
mineralisasi yang lanjut akan menjadi getas, sebaliknya estrogen di dalam darah. Selama laktasi kadar PTH dan
tulang yang belum sempurna mineralisasinya akan 1,25(OH),D akan turun, sedanmgkan PTHrP akan men-
menjadi kurang keras. ingkat. Produksi utama PTHrP selama kehamilan adalah
payudara dan di dalam ASI, kadar PTHrP meningkat lebih
dari 10.000 kali kadarnya di dalam darah orang normal
PERUBAHAN TULANG SELAMA KEHAMILAN maupun pasien hiperkalsemia akibat keganasan. Peran
peningkatan PTHrP selama laktasi tidak diketahui secara
Kebutuhan kalsium selama kehamilan akan meningkat pasti, tetapi pada binatang percobaan diketahui hubungan
karena janin dan plasenta akan memobilisasi kalsium peningkatan PTHrP dengan morfogenesisdan aliran darah
dari tubuh ibu untuk menieralisasi tulang pada tubnuh ke payudara. Selain itu PTHrPjuga akan mempertahankan
janin. Lebih dari 33 gram kalsium terakumulasi pada kadar kalsium palsma dengan cara meningkatkan resorpsi
tubuh janin selama perkembangan tulang, dan sekitar kalsium dari tulang, mengurangi ekskresi kalsium di ginjal
80% terjadi pada trimester ketiga dimana mineralisasi dan secara tak langsung menghambat sekresiPTH.
tulang terjadi dengan sangat cepat. Kebutuhan kalsium ini Absorpsi kalsium d i usus selama laktasi tidak
akan menjadi lebih besar lagi, karena terjadi peningkatan meningkat, walaupun kebutuhan kalsium meningkat;
absorpsi kalsium di usus sampai 2 kali lipat atas pengaruh ha1 ini mungkin disebabkan tidak meningkatnya kadar
1,25(OH),D dan faktor-faktor lain. Kadar 1,25(OH),D 1,25(OH),D.
meningkat selama kehamilan sampai aterm. Peningkatan Secara biokimiawi, petanda resorpsi tulang dan
ini tidak berhubungan dengan peningkatan PTH, karena formasi tulang meningkat selama laktasi. Densitas massa
PTH tetap normal atau rendah selama kehamilan. Kadar tulangpun menurun selama laktasi. Peningkatan bone
PTHrP meningkat selama kehamilan, karena dihasilkan turnover ini diduga lebih disebabkan oleh peningkatan
oleh beberapa jaringan janin dan ibu, termasuk plasenta, PTHrP dan bukan karena penurunan estrogen setelah
amnion, desidua, tali pusat, paratiroid janin dan payudara. persalinan.Walaupun demikian, kehilangan densitas massa
Walaupun demikian, tidak dapat dipastikan jaringan tulang akan pulih kembali setelah masa laktasi selesai.
mana yang berperan pada peningkatan kadar PTHrP. Sama halnya denga selama kehamilan, osteoporosis pada
Diduga PTHrP yang berperan pada peningkatar kadar laktasi bukan merupakan problem yang serius, kecuali bila
1,25(OH),D di dalam tubuh ibu. Selain itu PTHrP juga didapatkan faktor risiko osteoporosis lainnya.
berperan pada pengaturan tranport kalsium ke tubuh janin
lewat plasenta, dan melindungi tulang ibu karena bagian
terminal karboksil PTHrP mempunyai efek menghambat TULANG PADA USlA LANJUT
kerja osteoklas.
Penelitian biokimiawi menunjukkan bahwa bone Dengan bertambahnya umur, remodelingendokortikal dan
turnover menurun pada pertengahan pertama kehamilan, intrakortikal akan meningkat, sehingga kehilangan tulang
tetapi meningkat pada akhir trimester ketiga yanc sesuai terutama terjadi pada tulang kortikal dan meningkatkan
dengan peningkatan mineralisasi tuylang pada tubuh risiko fraktor tulang kortikal, misalnya pada femur
janin. Walaupun demikian, penelitian epidem ologik proksimal.Total permukaan tulang untukremodeling tidak
tidak mendapatkan pengaruh yang bermakna antara berubah dengan bertambahnya umur, hanya berpindah
kehamilan dengan densitas massa tulang dan risiko fraktur. dari tulang trabekular ke tulang kortikal.
Peningkatan fragilitas dan risiko fraktur pada kehamilar, Risiko fraktur pada orang tua juga meningkat akibat
biasanya berhubungan dengan penyebab lain, seperti peningkatan risiko terjatuh, kebiasaan hidup yang tidak
obat-obatan. menguntungkan bagi tulang dan tingginya remodeling
tulang; oleh sebab itu tindakan pencegahan sangat
penting untuk diperhatikan.
PERUBAHAN TULANG SELAMA LAKTASI Densitas massa tulang pada orang tua akan menurun
dan setiap penurunan T-Score 1 SD pada leher femur akan
Rata-rata kehilangan kalsium melalui air susu ibu (ASI) meningkatkan risiko fraktur 2,5 kali lipat. Selain itu faktor
sehari dapat mencapai 200-400 mg, walaupun ada umur juga sangat berperan. Wanita 80 tahun dengan
beberapa laporan yang menyatakan kehilangan kalsium BMD 0,700 g/cm2 akan lebih besar risiko frakturnya
ini dapat mencapai 1000 mg/hari. Untuk mengatasi dibandingkan dengan wanita 50 tahun dengan BMD
peningkatan kebutuhan kalsium selama laktasi, maka yang sama.
STRUKTUR D A N METABOLISME TULANG
Selama kehidupannya, seorang wanita akan kehilangan lnsidens fraktur akibat osteoporosis pada pengguna
massa tulang pada daerah spinal mencapai 42% dan pada steroic tidak diketahui secara pasti. Selain itu, peng-
daerah femoral mencapai 58%. Pada dekade ke-8 dan 9, gunaan steroid dosis rendah termasuk inhalasijuga dapat
kehilangan massa tulang akan meningkat sama dengan menyebabkan osteoporosis. Dari berbagai penelitian,
pada massa perimenopausal, karena proses resorpsi akan diketahui bahwa penggunaan prednison lebih dari 7,5
lebih aktif dibandingkan dengan proses formasi. mg/hari akan menyebabkan osteoporosis pada banyak
Faktor-faktor yang mempengaruhi peningkatan pasien.
kehilangan massa tulang pada usia lanjut antara lain : Gl~kokortikoid,sering menimbulkan berbagai efek
oada netabolisme tulang, yaitu:
Faktor Nutrisi
yn;g paling sering adalah defisien kalsium dan vitamion Histornorfornetri
D. Defisiensi vitamin D biasanya berhubungan dengan Secara histomorfometri,glukokortikoid akan mengakibatkan
asupan yang kurang, penurunan respons kulit terhadap penurunan tebal dinding tulang trabekular, penurunan
ultraviolet, gangguan konversi 25(OH)D menjadi mineralisasi, peningkatan berbagai parameter resorpsi
1,25(OH),D di ginjal, penurunan VDR di usus dan tulans, supresi pengerahan osteoblas dan penekanan
gangguan pengikatan vitamin D pada VDR. Kesemuanya fungsi osteoblas.
ini akan menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder
dan meningkatkan resorpsi tulang. Selain itu, defisiensi Efek pada Osteoblas dan Formasi Tulang
vitamin K juga akan meningkatkan risiko fraktur, tetapi Penggunaan glukokortikoid dosis tinggi dan terus
pato-genesisnya masih belum jelas. menerus akan mengganggu sintesis osteoblas dan
kolagen. Replekasi sel akan mulai dihambat setelah 48
Faktor Hormonal jam paparan dengan glukokortikoid. Selain itu juga terjadi
Defisiensi estrogen tidak hanya menjadi masalah penghambatan sintesis osteokalsin oleh osteoblas.
penyebab osteoporosis pada wanita pasca menopausal,
tetapi juga pada wanita-wanita tua. Pada laki-laki tuajuga Efek pada Resorpsi Tulang
diketahui bahwa penurunan kadar testosteron berperan In vitro, glukokortikoid menghambat diferensiasi osteoklas
pada proses peniurunan densitas massa tulang. Faktor dan resorpsi tulang pada kultur organ. Efek peningkatan
hormonal lain yang berperanan pada proses osteo- resorpsi tulang pada pemberian glukokortikoid in vivo,
porosis pada orang tua adalah penurunan produksi IGF-1, berhubungan dengan hiperparatiroidisme sekunder
dehidr-oepindrosterone (DHEA) dan dehidroepiandros- akibat penghambatan absorpsi kalsium di usus oleh
teron sulphate (DHEA-S). glukokortikoid.
Efek pada Metabolisme Hormon Paratiroid dan susunan trabekulasi pada tulang tersebut, termasukjumlah,
Vitamin D ketebalan, jarak dan interkoneksi antara satu trabekula
Kadar PTH dan 1,25 dihidroksivitamin D (1,25(OH),D) di dengan trabekula lainnya. Dengan bertambahnya umur,
dalarn serum rneningkat pada pengguna glukokortikoid, jumlah dan ketebalan trabekula akan rnenurun, jarak
walaupun kadar kalsium serum tinggi. Hal ini diduga antara satu trabekula dengan trabekula lainnya bertambah
berhubungan dengan perubahan reseptor kalsiurn jauh dan interkoneksi juga makin buruk karena banyak
sel yang mengubah transport kalsiurn. Glukokortikoid trabekula yang putus.
rneningkatkan sensitivitas osteoblas terhadap PTH, Trabekulasi tulang pada tulang trabekular terdiri dari
meningkatkan pengharnbatan aktivitas fosfatase alkali trabekula yang vertikal dan horizontal. Trabekula yang
oleh PTH dan rnenghambat sintesis kolagen. vertikal sangat penting, terutama pada tulang-tulang spinal
Efek 1,25(OH)2Djuga diharnbat oleh glukokortikoid, untuk menahan gaya kornpresif. Pada umurnnya trabekula
walaupun kadar 1,25(OH),D meningkat di dalam darah. yang vertikal lebih tebal dan lebih kuat dibandingkan
Hal ini diduga akibat perubahan respons rnernbran sel dan dengan trabekula yang horiontal. Trabekula horizontal
perubahan reseptor. Ekspresi osteokalsin oleh osteoklas berfungsi untuk pengikat trabekula vertikal, sehingga
yang dirangsang oleh 1,25(OH),D, juga dihambat oleh rnernbentuk arsitektur yang kuat yang rnenentukan
glukokortikoid. kekuatan tulang. Kehilangan trabekula pada osteoporosis
dapat terjadi akibat penipisan trabekula atau putusnya
Efek pada Sitokin trabekula sehingga trabekula tersebut tidak menyatu lagi
Interleukin-1 (IL-1) dan IL-6 rnernpunyai efek peningkatan dan kekukatan tulangpun akan menurun. Trabekula yang
resprsi tulang dan rnenghambat formasi tulang. rnenipis masih dapat pulih kernbali dengan rnengurangi
Glukokortikoid akan rnengharnbat produksi IL-1 dan IL-6 resorpsi tulang, tetapi trabekula yang putus biasanya tidak
oleh limfosit-T. Pada pasien Artritis Reumatoid, pemberian akan pulih kernbali. Dengan bertambahnya usia, rnaka
glukokortikoid akan rnenurunkan aktivitas peradangan jurnlah trabekula yang putus akan makin banyak sementara
sehingga penurunan massa tulang juga diharnbat. formasi dan resorpsi terganggu sehingga penyernbuhan
Walaupun dernikian, para ahli masih berbeda pendapat, trabekula yang rusak akan terganggu. Selain itu dengan
apakah ha1 ini merupakan efek glukokortikoid pada tulang bertarnbahnya usia, terjadi perubahan pada rnatriks tulang
atau ada faktor-faktor lainnya. termasuk penurunan kualitas kolagen yang ditandai oleh
penipisan kulit dan fragilitas pernbuluh darah.
Osteonekrosis Jurnlah trabekula ternyata sangat penting dalarn
Osteonekrosis (nekrosis aseptik, nekrosis avaskular), menentukan kekuatan tulang dibandingkan dengan
rnerupakan efek lain glukokortikoid pada tulang. Bagian ketebalan trabekula. Penelitian Silva dan Gibson rnen-
tulang yang sering terserang adalah kaput fernoris, kaput dapatkan bahwa penurunanjurnlah trabekula sarnpai batas
humeri dan distal femur. Mekanisrnenya belurn jelas, penurunan densitas rnassa tulang 10% akan rnenurunkan
diduga akibat emboli lemak dan peningkatan tekanan kekuatan tulang sampai 70%, sedangkan penurunan
intraoseus. ketebalan trabekula sarnpai batas penurunan densitas
massa tulang lo%, hanya akan rnenurunkan kekuatan
tulang 25%. Oleh sebab itu, rnernpertahankan jurnlah
MIKROPATOANATOMI OSTEOPOROSIS DAN trabekula sangat penting pada pasien usia lanjut. Terrnasuk
KEKUATAN TULANG dalarn ha1 ini adalah terapi terhadap osteoporosis, ditujukan
untuk rnernpertahankan atau memperbaikijumlah trabekula
Sifat mekanikal tulang sangat tergantung pada sifat material daripada rnempertahankan ketebalan trabekula.
tulang tersebut. Pada tulang kortikal, kekuatan tulang Pada penelitian terhadap penggunaan risedronat
sangat tergantung pada densitas tulang dan porositasnya. pada pasien osteoporosis, dilakukan biopsi pada krista
Sernakin bertambahnya urnur, tulang sernakin keras karena iliaka pasien yang inendapat risedronat dan kontrol yang
rneneralisasi sekunder semakin baik, tetapi tulang sernakin tidak rnendapat terapi, kernudian dilakukan perneriksaan
getas, tidak rnudah menerima beban. dengan rnenggunakan high resolution 3 - 0 micro-
Pada tulang trabekular, kekuatan tulang juga computed tomography dan dianalisis rnikrosarsitektur
tergantung pada densitas tulang dan prositasnya. jaringan tulang tersebut. Ternyata setelah 1 tahun,
Penurunan densitas tulang trabekular sekitar 25%: sesuai kelornpok yang rnendapat risedronat menunjukkan tidak
dengan peningkatan umur 15-20 tahun dan penurunan ada perubahan dalarn rnikroarsitekturnya diabndingkan
kekuatan tulang sekitar 44%. dengan data dasar, sebalinya dengan kelompok plasebo
Selain densitas tulang, sifat rnekanikal tulang rnenunjukkan perburukan mikroarsitektur yang signifikan.
trabekularjuga ditentukan oleh rnikroarsitekturnya, yaitu Selain itu, pada kelompok plasebo juga didapatkan
STRUKTUR D A N METABOLISME TULANG 3439
putusnya trabekula yang tidak didapatkan pada kelompok Remodeling. In: Bromer F, Farach-Carson MC (eds). Bone
risedronat. Putusnya trabekula bersifat ireversibel dan Formation, 1st ed. Springer-Verlag. London 2004: 44-70.
Hollick MF. Vitamin D: Photobiology, Metabolism, Mechanism
sangat sulit dibentuk kembali, sehingga mengakibatkan of action, and clinical aplication. In : Favus MJ (ed). Primer
kekuatan tulang menurun. Penelitian yang dilakukan on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral
selama 3 tahun juga menunjukkan hasil yang serupa Metabolism. 4th edition. Lippincott-Raven Publ 1999:92-8.
Harlap S. The benefits and risks of hormone replacement
dengan penilitian yang sdilakukan selama 1 tahun. Oleh therapy: An Epidemiologic overview. Am J Obstet Gynecol
sebab itu pada penelitian ini dapat disimpulkan bahwa 1%8;166(6,pt2):1986-92.
risedronat dapat mempertahankan kekuatan tulang Lee CA, Einhom TA. The Bone Organ System: Form and Function.
dibandingkan dengan plasebo. In: Marcus R, Feldman D, Kelsey J (eds). Osteoporosis. Vol 1,
2r.d ed, Academic Press, San Diego, California 2001:3-20.
Faktor lain yang juga turut berperan pada penurunan Lian JE;, Stein GS. Osteoblast biology. In: Marcus R, Feldman D,
kekuatan tulang adalah retakan mikro (mocrodamage, Kelsey J (eds). Osteoporosis. Vol 1,2nd ed, Academic Press,
microcracks) yang jumlahnya makin banyak dengan Szn Diego, California 2001:21-72.
Lems WJ, Jacobs JWG, Bijlsma JWJ. Corticosteroid-induced
bertambahnya usia. Diduga, retakan mikro ini berhubungan osteoporosis. Rheumatology in Europe 1995;24(suppl
dengan pembebanan yang repetitif yang dapat dimulai 2):76-9.
pada tingkat kolagen termasuk putusnya agregat kolagen- ~ u n d GR,
y Chen D, Oyajobi BO. Bone Remodeling. In: Favus MJ,
Cmistakos S (eds).Primer on the Metabolic Bone Diseases and
mineral maupun rusaknya serabut-serabut kolagen tersebut.
Disorders of Mineral Metabolism. 5th ed. American Society of
Bertumpuknya retakan mikro ini dapat dilihat dengan Bone and Mineral Research, Washington 2003:46-57
mikroskop cahaya. Walaupun belum diketahui secara Marcus R, Majumber S. The Nature of Osteoporosis. In: Marcus
pasti hubungan retakan mikro dengan sifat biomekanik R. Feldman D, Kelsey J (eds). Osteoporosis. Vol 2, 2nd ed,
Academic Press, San Diego, California 2001:3-18.
tulang secara invivo, banyak peneliti mendapatkan bahawa Orwoll ES. Towards on Expanded Understanding of the Role
bertumbuknya tulang yang rusak dan tulang yang mati of The Periosteum in Skeletal Health. J Bone Miner Res
pada jaringan tulang akan menurunkan kekuatan tulang 2003;18(6):949-54
Paschalis EP, Boskey AL, Kassem M, Eriksen EF. Effect
tersebut. Sehingga retakan mikro secara in vivo mungkin
of Hormone Replacement Therapy on Bone Quality
mempunyai peran yang tidak sedikit dalam peningkatan in Early Postmenopausel Women. J Bone Miner Res
fragilitas tulang pasien usia lanjut. 21)03:18(6):955-9.
Robey PG, Boskey AL. Extracellular matric and Biomineralization
of Bone. In: Favus MJ, Christakos S (eds). Primer o n
the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral
hfetabolism. 5th ed. American Society of Bone and Mineral
Research, Washington 2003:3845
Bukka P, McKee MD, Karaplis AC. Molecular Regulation of Osteo- Riggs B, Khosla S, Melton J. A Unitary model for involutional
blas Differentiation. In: Bromer F, Farach-Carson MC (eds). osteoporosis: Estrogen deficiencycauses both type I and type
Bone Formation, 1st ed. Springer-Verlag.London 2004: 1-17. I1 osteoporosis in postmenopausal women and contributes to
Baron R. General Principles of Bone Biology. In: Favus MJ, bone loss in aging men. J Bone Mmer Res 1998; 13:763-73.
Christakos S (eds). Primer on the Metabolic Bone Diseases and Recker RR, Barger-Lux MJ. Bone Remodeling Findings in
Disorders of Mineral Metabolism. 5th ed. American Society of Osteoporosis. In: Marcus R, Feldman D, Kelsey J (eds).
Bone and Mineral Research, Washington 2003:l-8 Osteoporosis. Vol 1, 2nd ed, Academic Press, San Diego,
Broadus AE. Mineral balance and homeostasis. In: : Favus MJ California 2001:59-70.
(ed). Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders Rubir. C, Turner AS, Muller R et al. Quantity and Quality of
of Mineral Metabolism. 4th edition. Lippincott-Raven Publ Trabecular Bone in the Femur Are Enhanced by Strongly
1999:74-80. Anabolic, Noninvasive Mechanical Intervention. J Bone Mmer
Banse X, Devogelaer J, Delloye C et al. Irreversible Perforation in Res 2002;17(2):349-57.
Vertebral Trabeculae? J Bone Miner Res 2003;18(7):1247-53. Seeman E. Bone Quality. Advances in Osteoporotic Fracture
BanseX, Sims TJ, Bailey AJ.MechanicalPropertiesof Adult Vertebral Management 2002;2(1):2-8
Cancellous Bone: Correlation With Collagen Intermolecular Seeman E. Pathogenesis of bone fragility in women and men.
Cross-Links, J Bone Miner Res 2002;17(9):1621-8. Lancet 2002;359:1841-50
Borah B, Dufresne TE, Chmielewski PA. Risedronate Preserves Tate PLK, Tami AEG, Bauer TW, Knothe U. Micropathoanatomy
Trabecular Architecture and Increase Bone Strength in of Osteoporosis: Indications for a Cellular Basis of Bone
Vertebra of Ovariectomized Minipigs as Measured by Three- Disease. Advances in Osteoporotic Fracture Management
Dimensional Microcomputed Tomography. J Bone Miner Res 2'002;2(1):9-14
2002;17(7):113947. The European Prospective Osteoporosis Study (EPOS) Group.
Everts V, Delaisse JM, Korper W et al. The Bone Lining Cell: Its The Relationship Between Bone Density and Incident
Role in Cleaning Howship's Lacunae and Initiating Bone Vertebral Fracture in Men and Women. J Bone Miner Res
Formation. J Bone Miner Res 2002;17(1):77-90. 2002;17(12):2214-21.
Eastell R, Barton I, Hannon RA et al. Relationshp of Early Changes Van 3 e r Linden JC, Homminga J, Verhaar JAN, Weinans H.
in Bone Resorption to the Reduction in Feacture Risk With lviechanical Consequence of Bone Loss in Cancellous Bone. J
Risedronate. J Bone Mmer Res 2003;18(6):1051-6. Bone Miner Res 2001;16(3):457-65.
Frost H M . O n t h e Estrogen-Bone R e l a t i o n s h i p a n d Wolf AD, Dixon ASJ. Osteoporosis: A Clinical guide. 1st ed. Martin
Postmenopausal Bone Loss: A New Model. J Bone Miner Dunitz, London 1998:l-56
Res 1999;14(9):1473-7. Watts NB. Bone Quality: Getting Closer to a Definition. J Bone
Hurley MM, Lorenzo JA. Systemic and Local Regulation of Bone Miner Res 2002;17(7):114850-.
PERAN ESTROGEN PADA
PATOGENESIS OSTEOPOROSIS
Bambang Setiyohadi
Tipe l Tipe II
Urnur (tahun) 50-75 > 70
Perernpuan : laki-laki 6:1 2:l
Tipe kerusakan tulang Terutama trabekular Trabekular dan kortikal
Bone turnover Tinggi Rendah
Lokasi fraktur terbanyak Vertebra, radius distal Vertebra, kolurn femoris
Fungsi paratiroid Menurun Meningkat
Efek estrogen Terutama skeletal Terutarna ekstraskeletal
Etiologi utarna Defisiensi estrogen Penuaan, defisien estrogen
PERAN ESTROGEN PADA PATOGENESIS OSTEOPOROSIS 344 1
di dalarn urin, berasal dari hidroksilasi-16 estron dan densitas tulang, sedangkan perusakan gen ERP pada
estradiol. Estrogen berperan pada perturnbuhan tanda wanite ternyata rneningkatan bone mineral content (BMC)
seks sekunder wanita dan rnenyebabkan perturnbuhan tulang kortikal walaupun pada tikus tidak rnernberikan
uterus, penebalan rnukosa vagina, penipisan rnukus perubahan pada tulang kortikal rnaupun trabekular.
serviks dan perturnbuhan saluran-saluran pada payudara. Delesai gen ERa dan ERP juga rnenurunkan kadar IGF-1
Selain itu estrogen juga rnernpengaruhi profil lipid dan serum.
endotel pernbuluh darah, hati, tulang, susunan saraf Estrogen rnerupakan regulator perturnbuhan dan
pusat, sistern irnun, sistern kardiovaskular dan sistern homeostasis tulang yang penting. Estrogen rnerniliki efek
gastrointestinal. langsung dan tak langsung pada tulang. Efektak langsung
Saat ini terlah diternukan 2 rnacarn reseptor estrogen rneliputi estrogen terhadap tulang berhubungan dengan
(ER), yaitu reseptor estrogen-a (ERa) dan reseptor homeostasis kalsiurn yang rneliputi regulasi absorpsi
estrogen$ (ERP). ERa dikode oleh gen yang terletak di kalsium di usus, rnodulasi 1,25(OH),D, ekskresi Ca di ginjal
krornosorn 6 dan terdiri dari 595 asarn amino, sedangkan dan sekresi horrnon paratiroid (PTH).
ERP, dikode oleh gen yang terletak di krornosorn 14 dan Terhadap sel-sel tulang, estrogen rnerniliki beberapa
terdiri dari 530 asarn amino. Sarnpai saat ini, fungsi ERP efek, seperti tertera pada tabel 3. Efek-efek ini akan
belurn diketahui secara pasti. Selain itu, distribusi kedua rneningkatkan forrnasi tulang dan rnengharnbat resorpsi
reseptor ini bervariasi pada berbagai jaringan, rnisalnya tulang oleh osteoklas.
di otak, ovariurn, uterus dan prostat. Reseptor estrogen
juga diekspresikan oleh berbagai sel tulang, terrnasuk
osteoblas, osteosit, osteoklas dan kondrosit (lihat tabel HORMON STEROID GONADAL
2). Ekspresi ERa dan ERP rneningkat bersarnaan dengan
diferensiasi dan rnaturasi osteoblas. Laki-laki dengan Yang terrnasuk horrnon steroid gonadal adalah estrogen,
osteo-porosis idiopatik rnengekspresikan rnRNA ERa andrcgen dan progesteron. Horrnon-horrnon ini disintesis
yang rendah pada osteoblas rnaupun osteosit. Delesi E R a seteleh ada perintah dari otak yang akan rnengirirnkan
pada tikus jantan dan betina rnenyebabkan penurunan stimulus dari hipotalarnus ke hipofisis untuk rnenghasilkan
follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone
(LH). 'ads wanita, hormon-horrnon ini akan rnerangsang
sintesis estrogen dan progestereon oleh ovariurn, sedang-
kan ~ a d alaki-laki akan rnerangsang sintesis testosteron
Sel Tulang Reseptor Estrogen
oleh testes.
Osteoblas ERa dan ERP Progesteron, selain rnerniliki aktivitas biologik sendiri,
Osteosit ERa dan ERP juga berperan sebagai prekursor horrnon steroid lainnya,
Bone marrow stromal cells ERa dan EftP yaitu estron, estradiol dan testosteron. Enzirn arornatase
Osteoklas ERa dan ERP (?) rnerupakan enzirn yang sangat penting untuk sintesis
Kondrosit ERa dan ERP estroi dan estradiol, baik dari androstenedion, rnaupun
testosteron. Enzirn ini, rnerupakan enzirn sitokrorn P-450, rnenunjang suasana ini adalah berbagai horrnon seperti
yang terdapat di dalarn ovariurn, testes, adiposit dan horrnon paratiroid (PTH), estrogen dan 1,25(0H),vitarnin
sel tulang. Baik estron rnaupun estradiol, berada dalarn D, yang turut berperan rnerangsang osteoklastogenesis
keseirnbangan yang reversibel, dan keseirnbangan ini melalui perangsangan reseptor pada perrnukaan sel
diatur oleh enzirn 17P-hidroksisteroid dehidrogenase turunan osteoblas. Osteoblas diketahui rnenghasilkan
yang dihasilkan oleh hati dan usus. Pada wanita pasca berbagai faktor yang dapat rnengharnbat rnaupun
menopause, estrogen yang banyak beredar di dalarn rnerangsang osteoklastogenesis. Osteoprotegerin adalah
tubuhnya adalah estron, yang kernudian akan rnengikuti anggota superfarnili TNF yang larut yang dihasilkan oleh
2 jalur rnetabolisrne rnenjadi 16a-hidroksiestron dan osteblas yang dapat rnengharnbat osteoklastogenesin.
2-hidroksiestron. Keseirnbangan kedua estron yang Sedangkan faktor yang rnerangsang osteoklastogenesis
terhidroksilasi ini rnernegang peranan yang penting pada yang dihasilkan osteoblas adalah reseptor nuklearfactor K-B
tirnbulnya kanker payudara, osteoporosis, SLE dan sirosis (RANK) ligand (RANKL), yang akan rnelekat pda reseptor
hati. RANK pada perrnukaan osteoklas. Selain itu, osteoblas
Pada laki-laki, testosteron rnerupakan steroid gonad dan sel strornal surnsurn tulang juga rnenghasilkan
utarna yang diproduksi testes, walaupun, estradiol juga macrophage colony stimulating factor (M-CSF) yang akan
diproduksi dalarn jurnlah yang kecil. Di gonad, tulang dan rneningkatkan proliferasi sel prekursor osteoklas.
otak, testosteron akan diubah rnenjadi rnetabolit yang Ekspresi yang berlebih dari osteoprotegerin akan
aktif, yaitu dihidroksitestosteron oleh 5a-reduktase, dan rnenghasilkan tulang yang sangat keras yang disebut
estrogen oleh arornatase. osteopetrosis, sedangkan ablasi genetik osteoprotegerin
akan rnenghasilkan osteoporosis, karena tidak ada
pengharnbat osteoklastogenesis. Sebaliknya ablasi
KEHILANGAN MASSATULANG PADA MENOPAUSE genetik RANKL dan RANK juga akan akan rnenghasilkan
osteopetrosis, karena tidak ada osteoklastogenesis.
Pada awalnya, proses remodeling ini berlangsung Defisiensi estrogen pada laki-laki juga berperan pada
seirnbang, sehingga tidak ada kekurangan rnaupun kehilangan rnassa tulang. Penurunan kadar estradiol
kelebihan rnassa tulang. Tetapi dengan bertarnbahnya dibawah 40 pMol/L pada laki-laki akan rnenyebabkan
I+
urnur, proses formasi rnenjadi tidak adekuat seiingga osteoporosis. Falahati-Nini dkk rnenyatakan bahwa
rnulai terjadi defisit rnassa tulang. Proses ini diperkirakan estrogen pada laki-laki berfungsi rnengatur resorpsi
mulai pada dekade ketiga kehidupan atau beberapa tahun tulang, sedangkan estrogen dan progesteron rnengatur
sebelum menopause. Sampai saat ini, belurn diketahui forrnasi tulang. Kehilangan rnassa tulang trabekular pada
secara pasti, apa penyebab penurunanforrnasi tularg pada laki-laki berlangsung linier, sehingga terjadi penipisan
usia dewasa, rnungkin berhubungan dengan penArunan trabekula, tanpa disertai putusnya trabekula seperti pada
aktivitas individu yang bersangkutan, atau urnur os:eoblas wanita. Penipisan trabekula pada laki-laki terjadi karena
yang rnernendek, atau urnur osteoklas yang rnemanjang penurunan forrnasi tulang, sedangkan putusnya trabekula
atau sinyal rnekanik dari osteosit yang abnormal. pada wanita disebabkan karena peningkatan resorpsi yang
Defisiensi estrogen pada wanita menopause telah berlebihan akibat penurunan kadar estrogen yang drastis
lama diketahui rnernegang peran yang penting pada pada waktu menopause.
perturnbuhan tulang dan proses penuaan. Penurunan Peningkatan remodeling tulang akan rnenyebabkan
kadar estrogen akan rnernacu aktivitas remodeling kehilangan rnassa tulang yang telah terrnineralisasi
tulang yang rnakin tidak seirnbang karena osteoblas tidak secara sernpurna (rnineralisasi primer dan sekunder)
dapat rnengirnbangi kerja osteoklas, sehingga rnassa dan akan digantikan tulang baru yang rnineralisasinya
tulang akan rnenutrun dan tulang rnenjadi osteoporotik. belurn sernpurna (hanya rnineralisasi primer). Perneriksan
Aktivitas osteoklas yang rneningkat akan rnennyebabkan densitornetri tulang tidak dapat nrnernbedakan
terbentuknya lakuna Howship yang dalarn dan putusnya penurunan densitas akibat penurunan rnassa tulang yang
trabekula, sehingga kekuatan tulang akan rnwnjadi turun terrnineralisasi atau remodeling yang berlebih sehingga
dan tulang rnudah fraktur. tulang terdiri dari carnpuran tulang tua yang sudah
Selain itu, defisiensi estrogenjuga akan meningkatkan rnengalarni rnineralisasi sekunder dan tulang rnuda yang
osteoklastogenesis dengan rnekanisrne yang belurn baru rneng-alarni mineralisasi primer.
sepenuhnya dirnengeri. Lingkungan rnikro di dalarn Secara biornekanika, derajat rnineralisasi rnernegang
surnsurn tulang rnernegang peranan yang sangat penting peran yang sangat penting terhadap fragilitas dan
pada osteoklastogenesis, karena disini dihasilkan berbagai kekuatan tulang karena tulang yang terlalu keras akibat
sitokin seperti tumour necrosis factors (TNF) dan berbagai rnineralisasi yang lanjut akan rnenjadi getas, sebaliknya
rnacarn interleukin. Faktor-faktor sisternik yang turut tulang yang belurn sernpurna rnineralisasinya akan
rnenjadi kurang keras.
PERAN ESTROGEN PADA PATOGENESIS OSTEOPOROSIS 3443
Y
Menopause
Labsorpsi &reabsorbs1
Osteoklas
Stromal cell + sel kalsium di usus kalsium ginjal
Hipokalsemia
23Osteoporosis
PATOGENESIS OSTEOPOROSIS TIPE II Aspek nutrisi yang lain adalah defisiensi protein yang
akan menyebabkan penurunan sintesis IGF-1. Defisiensi
Selama hidupnya seorang wanita akan kehilangan tulang vitamin K juga akan menyebabkan osteoporosis karena
spinalnya sebesar 42% dan kehilangan tulang femurnya akan meningkatkan karboksilasi protein tulang, misalnya
sebesar 58%. Pada dekade ke delapan dan sembilan osteokalsin.
kehidupannya, terjadi ketidakseimbangan remodeling Defisiensi estrogen, ternyatajuga merupakan masalah
tulang, dimana resorpsi tulang meningkat, sedangkan yang penting sebagai salah satu penyebab osteoporosis
formasi tulang tidak berubah atau menurun. Hal ini pada orang tua, baik pada laki-laki maupun perempuan.
akan menyebabkan kehilangan massa tulang, perubahan Demikianjuga kadar terstosteron pada laki-laki. Defisiensi
mikroarsitektur tulang dan peningkatan risiko fraktur. estrogen pada laki-laki juga berperan pada kehilangan
Peningkatan resorpsi tulang merupakan risiko fraktur massa tulang. Penurunan kadar estradiol dibawah 40
yang independen terhadap BMD. Peningkatan osteokalsin pMol/L pada laki-laki akan menyebabkan osteoporosis.
seringkali didapatkan pada orang tua, tetapi ha1 ini lebih Karena laki-laki tidak pernah mengalami menopause
menunjukkan peningkatan turnover tulang dan bukan (penurunan kadar estrogen yang mendadak), maka
peningkatan formasi tulang. Sampai saat ini belum kehilangan massa tulang yang besar seperti pada wanita
diketahui secara pasti pebnyebab penurunan fungsi tidak pernah terjadi. Falahati-Nini dkk menyatakan bahwa
osteoblas pada orang tua, diduga karena penurunan kadar estrogen pada laki-laki berfungsi mengatur resorpsi
estrogen dan IGF-1. tulang, sedangkan estrogen dan progesteron mengatur
Defisiensi kalsium dan vitamin D juga sering di- forrnasi tulang. Kehilangan massa tulang trabekular pada
dapatkan pada orang tua. Hal ini disebabkan oleh asupan laki-laki berlangsung linier, sehingga terjadi penipisan
kalsium dan vitamin D yang kurang, anoreksia, malabsorpsi trabekula, tanpa disertai putusnya trabekula seperti pada
dan paparan sinar matahari yang rendah. Akibat defisiensi wanita. Penipisan trabekula pada laki-laki terjadi karena
kalsium, akan timbul hiperparatiroidisme sekunder yang penurunan formasi tulang, sedangkan putusnya trabekula
persisten sehingga akan semakin meningkatkan resorpsi pada wanita disebabkan karena peningkatan resorpsi yang
tulang dan kehilangan massa tulang, terutama pada berlebihan akibat penurunan kadar estrogen yang drastis
orang-orang yang tinggal di daerah 4 musim. pada waktu menopause.
I
--IF\- 7
I
I
Defisiensi vitamin D,
Caktifitas 1-a
hidroksilase
I .I Cabsorpsi Ca
di usus
I
I
I Fraktur I
Gambar 2. Patogenesis Osteoporosis tipe II dan fraktur
PERAN ESTROGEN PADA PATOGENESIS OSTEOPOROSIS
Dengan bertambahnya usia, kadar testosteron pada PTH tetap normal atau rendah selama kehamilan. Kadar
laki-laki akan menurun sedangkan kadar sex hormone PTHrP meningkat selama kehamilan, karena dihasilkan
binding globulin (SHBG) akan meningkat. Peningkatan oleh beberapa jaringan janin dan ibu, termasuk plasenta,
SHBG akan meningkatkan pengikatan estrogen dan amnion, desidua, tali pusat, paratiroid janin dan payudara.
testosteron membentuk kompleks yang inaktif. Laki-laki \Nalaupun demikian, tidak dapat dipastikan jaringan
yang menderita kanker prostat dan diterapi dengan mana yang berperan pada peningkatan kadar PTHrP.
antagonis androgen atau agonis gonadotropin juga akan Diduga PTHrP yang berperan pada peningkatan kadar
mengalami kehilangan massa tulang dan peningkatan 1,25(OH),D di dalam tubuh ibu. Selain ituy PTHrP juga
risiko fraktur. berperan pada pengaturan tranport kalsium ke tubuhjanin
Penurunan hormon pertumbuhan (GH) dan IGF-1,juga ewat plasenta, dan melindungi tulang ibu karena bagian
berperan terhadap peningkatan resorpsi tulang. Tetapi terminal karboksil PTHrP mempunyai efek menghambat
penurunan kadar androgen adrenal (DHEA dan DHEA-S) kerja csteoklas.
ternyata menunjukkan hasiol yang kontroversial terhadap Penelitian biokimiawi menunjukkan bahwa bone
penurunan massa tulang pada orang tua. turnover menurun pada pertengahan pertama kehamilan,
Faktor lain yang juga ikut berperan terhadap tetapi meningkat pada akhir trimester ketiga yang sesuai
kehilangan massa tulang pada orang tua adalah faktor dengan peningkatan mineralisasi tuylang pada tubuh
genetik dan lingkungan (merokok, alkohol, obat-obatan, janin. Walaupun demikian, penelitian epidemiologik
imobilisasi lama). tidak mendapatkan pengaruh yang bermakna antara
Dengan bertambahnya umur, remodeling endokortikal keharr:ilandengan densitas massa tulang dan risiko fraktur.
dan intrakortikal akan meningkat, sehingga kehilangan Peningkatan fragilitas dan risiko fraktur pada kehamilan,
tulang terutama terjadi pada tulang kortikal dan meningkat- biasanya berhubungan dengan penyebab lain, seperti
kan risiko fraktor tulang kortikal, misalnya pada femur obat-obatan.
proksimal. Total permukaan tulang untuk remodeling tidak
berubah dengan bertambahnya umur, hanya berpindah
dari tulang trabekular ke tulang kortikal. Pada laki-laki tua, PERUBAHAN TULANG SELAMA LAKTASI
peningkatan resorpsi endokortikal tulang panjang akan
diikuti peningkatan formasi periosteal, sehingga diameter Rata-rata kehilangan kalsium melalui air susu ibu (ASI)
tulang panjang akan meningkat dan menurunkan risiko sehari dapat mencapai 200-400 mg, walaupun ada
fraktur pada laki-laki tua. beberapa laporan yang menyatakan kehilangan kalsium
Risikofrakturyangjuga harus diperhatikan adalah risiko ini dapat mencapai 1000 mglhari. Untuk mengatsi
terjatuh yang lebih tinggi pada orang tua dibandingkan peningkatan kebutuhan kalsium selama laktasi, maka terjadi
orang yang lebih muda. Hal ini berhubungan dengan demineralisasitulang selama laktasi. Proses demineralisasi
penurunan kekuatan otot, gangguan keseimbangan dan ini tidak disebabkan oleh PTH atau 1,25(OH),D, tetapi
stabilitas postural, gangguan penglihatan, lantai yang licin oleh peningkatan PTHrP dan penurunan kadar estrogen
atau tidak rata dan lain sebagainya. Pada umumnya, risiko di dalam darah. Selama laktasi kadar PTH dan 1,25(OH),D
terjatuh pada orang tua tidak disebabkan oleh penyebab akan turun, sedanmgkan PTHrP akan meningkat. Produksi
tunggal. utama PTHrP selama kehamilan adalah payudara dan di
dalam ASI, kadar PTHrP meningkat lebih dari 10.000 kali
kadamya di dalam darah orang normal maupun penderita
PERUBAHAN TULANG SELAMA KEHAMILAN hiperkalsemia akibat keganasan. Peran peningkatan PTHrP
selarra laktasi tidak diketahui secara pasti, tetapi pada
Kebutuhan kalsium selama kehamilan akan meningkat binatang percobaan diketahui hubungan peningkatan
karena janin dan plasenta akan memobilisasi kalsium PTHrP dengan morfogenesis dan aliran darah ke payudara.
dari tubuh ibu untuk menieralisasi tulang pada tubnuh Selain itu PTHrPjuga akan mempertahankan kadar kalsium
janin. Lebih dari 33 gram kalsium terakumulasi pada palsma dengan cara meningkatkan resorpsi kalsium dari
tubuh janin selama perkembangan tulang, dan sekitar tulang, mengurangi ekskresi kalsium di ginjal dan secara
80% terjadi pada trimester ketiga dimana mineralisasi tak langsung menghambat sekresi PTH.
tulang terjadi dengan sangat cepat. Kebutuhan kalsium ini Absorpsi kalsium di usus selama laktasi tidak
akan menjadi lebih besar lagi, karena terjadi peningkatan meningkat, walaupun kebutuhan kalsium meningkat;
absorpsi kalsium di usus sampai 2 kali lipat atas pengaruh ha1 ini mungkin disebabkan tidak meningkatnya kadar
1,25(OH),D dan faktor-faktor lain. Kadar 1,2S(OH),D 1,25(13H),D.
meningkat selama kehamilan sampai aterm. Peningkatan Zecara biokimiawi, petanda resorpsi tulang dan
ini tidak berhubungan dengan peningkatan PTH, karena formasi tulang meningkat selama laktasi. Densitas massa
3446 PENYAKIT SKELETAL
tulangpun menurun selama laktasi. Peningkatan bone diooforektomi, ternyata estrogen dapat menghambat
turnover ini diduga lebih disebabkan oleh peningkatan pelepasan prostaglandin.
PTHrP dan bukan karena penurunan estrogen setelah Efek HRT terhadap produksi kalsitonin in vivo
persalinan. Walaupun demikian, kehilangan densitaj massa masih kontroversial, sementara pada penelitian in
tulang akan pulih kembali setelah masa laktasi selesai. vitro didapatkan bahwa 17P-estradiol ternyata dapat
Sarna halnya denga selama kehamilan, osteoporosis pada merangsang sel C-tiroid untuk meningkatkan produksi
laktasi bukan merupakan problem yang serius, kecl~alibila kalsitonin.
didapatkan faktor risiko osteoporosis lainnya. Absorpsi estrogen sangat baik melalui kulit, mukosa
(misalnya vagina) dan saluran cerna. Pemberian estradiol
transdermal akan mencapai kadar yang adekuat di dalam
TERAPI SULlH ESTROGEN darah pada dosis 1/20 dosis oral. Estrogen oral akan
mengalami metabolisme terutama di hati. Estrogen yang
Secara pasti, tidak diketahui bagaimana rnekanisme anti beredar di dalam tubuh sebagian besar akan terikat dengan
resorptif estrogen terhadap tulang, walaupun demikian sex hormone-binding globulin (SHBG) dan albumin, hanya
diduga ada 2 mekanisme yaitu mekanisme langsung dan sebagian kecil yang tidak terikat, tapi justru fraksi inilah
tidak langsung. yang aktif. Estrogen akan diekskresi lewat saluran empedu,
Reseptor estrogen ditemukan baik pada os~eoblas kemudian direabsorpsi kembali di usus halus (sirkulasi
normal maupun pada populasi osteoblast-likeosteosxcoma enterohepatik). Pada fase ini, estrogen akan dimetabolisme
cell. Reseptor pada sel-sel tersebut relatif dalam menjadi bentuk yang tidak aktif dan diekskresikan lewat
konsentrasiyang rendah bila dibandingkan dengan resptor ginjal. Merokok ternyata dapat menurunkan aktivitas
pada sel target estrogen yang lain. Pada penelitian in vitro, estrogen secara bermakna. Efek samping estrogen
ternyata 17P-estradiol akan meningkatkan mRNA ~ a d sel a meliputi nyeri payudara (mastalgia), retensi cairan,
osteoblas yang bertanggung jawab pada sintesis rantai peningkatan berat badan, tromboembolisme dan pada
a1 prokolagen tipe I. Selain itu 17P-estradiol juga akan pemakaian jangka panjang dapat meningkatkan risiko
meningkatkan mRNA insulin-like growth factor- 7 (IGF-1) kanker payudara.
dan PTH yang dirangsang oleh aktivitas adenilat siklase. Beberapa preparat estrogen yang dapat dipakai
I L - I dan ThlF merupakan sitokin yang akan dengan dosis untuk anti resorptifnya adalah estrogen
meningkatkan stimulasi osteoblas untuk pertumbuhan terkonyugasi 0,625 mglhari, 17P-estradiol oral 1-2 mg/
dan pematangan osteoklas dari prekursornya di sumsum hari, 17P-estradiol transdermal 50 pg/hari, 17P-estradiol
tulang. Selain itu, kedua sitokin tersebut juga akan perkutan 1,5 mg/hari dan 17P-estradiol subkutan 25-50
meningkatkan pelepasan mediator-mediator lain yang mg setiap 6 bulan.
juga berperan untuk pematangan osteoklas, seperti IL-6, Kontraindikasi absolut penggunaan estrogen adalah
M-CSF dan GM-CSF. Pada penelitian, dapat dibuktikan kanker payudaran kanker endometrium, hiperplasi
bahwa estradiol dapat menghambat pelepasan TNF oleh endometrium, kehamilan, perdaran uterus disfungsional,
monosit dan wanita yang telah mengalami ooforektomi hipertensi yang sulit dikontrol, penyakit tromboembolik,
menunjukkan peningkatan konsentrasi IL-I sampai IL-6. karsinoma ovarium dan penyakit hati yang berat.
Selain itu estrogen juga akan menghambat produksi Sedangkan kontraindikasi relatif termasuk infark miokard,
IL-6 baik oleh osteoklas maupun sumsum tulang. Pada strokee, hiperlipidemia familial, riwayat kanker payudara
penelitian biopsi tulang, didapatkan bahwa kadar mRNA dalam keluarga, obesitas, perokok, endometriosis,
yang mengkoding IL-la, IL-'IP, TNFa dan IL-6 pada melanoma malignum, migrain berat, diabetes melitus yang
wanita yang menggunakan HRT ternyata lebih rendah tidak terkontrol dan penyakit ginjal.
dibandingkan pada spesimen tanpa HRT. Penelitian lain Kombinasiestrogen dan progesteronakan menurunkan
rnenunjukkan bahwa konsentrasi estrogen yang normal risiko kanker endometrium dan harus diberikan pada
akan menekan pelepasan IL-I oleh monosit darah setiap wanita yang mendapatkan HRT, kecuali yang telah
perifer. menjalani histerektomi. Kombinasi ini dapat diberikan
Faktor lokal lain adalah prostaglandin, terutarna secara kontinyus maupun siklik. Pemberian konyinyus
PGE, yang pada kadar rendah akan merangsang formasi akan menghindari perdarahan bulanan.
tulang sedangkan pada kadar tinggi akan merangsang Tibolon merupakan steroid sintetik yang dapat
resorpsi tulang melalui osteoblas. Efek estrogen terhadap mengkontrol gejala sindrorn defisiensi estrogen, terrnasuk
prostaglandin tidak diketahui secara jelas, tetapi pada osteoporosis, tetapi tidak menyebabkan perdarahan
kultur jaringan tulang yang diambil dari tikus yang uterus.
PERAN ESTROGEN PADA PATOGENESIS OSTEOPOROSIS 3447
REFERENSI
tulang akan mempertipis trabekula, menyebabkan matriks tulang yang disebut osteoid, dilanjutkan dengan
perforasi trabekula bahkan putusnya trabekula. mineralisasi primer yang berlangsung dalam waktu yang
Selama pertumbuhan, bila dilakukan pengukuran singkat dilanjutkan dengan mineralisasi sekunder dalam
densitas massa tulang (BMD), tampak peningkatan yang waaktu yang lebih panjang dan tempo yang lebih lambat
bermakna, tetapi ha1 ini tidak menggambarkan bahwa sehingga tulang menjadi keras.
densitas tulang juga meningkat meningkat, karena yang Pada awalnya, proses remodeling ini berlangsung
bertambah adalah ukuran tulangnya, tidak densitasnya. seimbang, sehingga tidak ada kekurangan maupun
Pada proses penuaan, terjadi resorpsi pada daerah kelebihan massa tulang. Tetapi dengan bertambahnya
endokortikal, intrakortikal dan permukaan trabekula, umur, proses formasi menjadi tidak adekuat sehingga
sehingga trabekula menipis atau menghilang dan korteks mulai terjadi defisit massa tulang. Proses ini diperkirakan
tulang menipis dan menjadi porous. Secara bersamaan, mulai pada dekade ketiga kehidupan atau beberapa tahun
terjadi formasi periosteal yang akan mengkompensasi sebelum menopause. Sampai saat ini, belum diketahui
penipisan tulang dari arah endosteum. Pada laki-laki, secara pasti, apa penyebab penurunan formasi tulang pada
proses aposisi periosteal lebih besar dibandingkan yang usia dewasa, mungkin berhubungan dengan penurunan
terjadi pada wanita, sehingga pada usia tua, tulang wanita aktivitas individu yang bersangkutan, atau umur osteoblas
akan lebih tipis dibandingkan dengan tulang pada laki-laki, yang memendek, atau umur osteoklas yang memanjang
sehingga wanita lebih mudah fraktur. atau sinyal mekanik dari osteosit yang abnormal.
Fraktur akibat osteoporosis pada laki-laki dan wanita Defisiensi estrogen pada wanita menopause telah
pada umumnya disebabkan densitas tulang yang rendah. lama diketahui memegang peran yang penting pada
Pada penderita osteoporosis, terjadi penurunan densitas pertumbuhan tulang dan proses penuaan. Penurunan
tulang yang merata pada seluruh tulang, tetapi penurunan kadar estrogen akan memacu aktivitas remodeling
densitas yang terberat adalah pada lokasi dimana fraktur tulang yang makin tidak seimbang karena osteoblas tidak
terjadi. dapat mengimbangi kerja osteoklas, sehingga massa
Vertebra merupakan bagian tulang yang paling sering tulang akan menutrun dan tulang menjadi osteoporotik.
mengalami fraktur pada penderita osteoporosis, karena Aktivitas osteoklas yang meningkat akan mennyebabkan
korpus vertebra merupakan tulang yang relatif lebih kecil terbentuknya lakuna Howship yang dalam dan putusnya
ukurannya dengan korteks yang tipis dan trabekulasi yang trabekula, sehingga kekuatan tulang akan mwnjadi turun
juga menipis atau malah menghilang, terutama trabekula dan tulang mudah fraktur.
yang horizontal. Kehilangan trabekula pada laki-laki Selain itu, defisioensi estrogen juga akan meningkat-
berbeda daripada wanita. Pada wanita proses osteoporosis kan osteoklastogenesis dengan mekanisme yang belum
terjadi karena penurunan kadar estyrogen yang drastis, sepenuhnya dimengeri. Lingkungan mikro di dalam
sehingga resorpsi osteoklas terjadi berlebihan dan tidak sumsum tulang memegang peranan yang sangat penting
dapat diimbangi oleh formasi osteoblas. Akibatnya, terjadi pada osteoklastogenesis, karena disini dihasilkan berbagai
perforasi trabekula dan putusnya trabekula. Pada laki-laki, sitokin seperti tumour necrosis factors (TNF) dan berbagai
walaupun resorpsi lebih aktif dibandingkan pada usia macam interleukin. Faktor-faktor sistemik yang turut
muda, tetapi formasi jauh menurun dibandingkan dengan menunjang suasana ini adalah berbagai hormon seperti
peningkatan resorpsi, sehingga hasilnya adalah penipisan hormon paratiroid (PTH), estrogen dan 1,25(0H),vitamin
trabekula tanpa perforasi atau putusnya trabekula. Oleh D, yang turut berperan merangsang osteoklastogenesis
sebab itu, tulang laki-laki juga relatif lebih kuat dibanding- melalui perangsangan reseptor pada permukaan sel
kan dengan wanita. turunan osteoblas. Osteoblas diketahui menghasilkan
berbagai faktor yang dapat menghambat maupun
merangsang osteoklastogenesis. Osteoprotegerin adalah
KEHILANGAN MASSA TLILANG PADA PROSES anggota superfamili TNF yang larut yang dihasilkan oleh
PENUAAN osteblas yang dapat menghambat osteoklastogenesin.
Sedangkan faktor yang merangsang osteoklastogenesis
Setelah pertumbuhan berhenti dan puncak massa tulang yang dihasilkan osteoblas adalah nuklear factor kappa B
tercapai, maka proses remodeling tulang akan dilanjutkan (RANK) ligand (RANKL), yang akan melekat pda reseptor
pada permukaan endosteal. Osteoklas akan melakukan RANK pada permukaan osteoklas. Selain itu, osteoblas
resorpsi tulang sehingga meninggalkan rongga yang di- dan sel stromal sumsum tulang juga menghasilkan
sebut lakuna Howship pada tulang trabekular atau rongga macraphage colony stimulating factor (M-CSF) yang akan
kerucut (cuffing cone) pada tulang kortikal. Setelah resorpsi meningkatkan proliferasi sel prekursor osteoklas.
selesai, maka osteoblas akan melakukan formasi tulang Ekspresi yang berlebih dari osteoprotegerin akan
pada rongga yang ditinggalkan osteoklas membentuk menghasilkan tulang yang sangat keras yang disebut
PENYAKIT SKELETAL
osteopetrosis, sedangkan ablasi genetik osteoprotegerin sernbuh dari luka tanpa rnernbentukjaringan parut. Seperti
akan rnenghasilkan osteoporosis, karena tidak ada diketahui, ada 4 rnacarn set pada jaringan tulang, yaitu sel
pengharnbat osteoklastogenesis. Sebaliknya ablasi osteoprogenitor, osteoblas, osteoklas dan osteosit. Osteo-
genetik RANKL dan RANK juga akan akan rnenghasilkan klas berfungsi rnelakukan resorpsi tulang, rnernbuang
osteopetrosis, karena tidak ada osteoklastogenesis. bagian-bagian tulang yang rusak yang kernudian akan diisi
Defisiensi estrogen pada laki-laki juga berperan pada kernbali oleh osteoblas rnelalui proses forrnasi sehingga
kehilangan rnassa tulang. Penurunan kadar es~radiol terbentuk jaringan tulang yang baru. Osteoblas berasal
dibawah 40 pMol/L pada laki-laki akan rnenyebabkan dari sel osteoprogenitor. Setelah osteoblas rnenyelesaikan
osteoporosis. Falahati-Nini dkk rnenyatakan bahwa tugasnya, rnaka osteoblas akan berubah rnenjadi osteosit
estrogen pada laki-laki berfungsi rnengatur r ~ s o r p s i dan terbenarn di dalarn rnatriks tulang yang baru. Sebagian
tulang, sedangkan estrogen dan progesteron rnengatur osteoblas akan berjajar pada perrnukaan tulang dan
forrnasi tulang. Kehilangan rnassa tulang trabekulsr pada berubah bentuk rnenjadi bone linning cells yang sarnpai
laki-laki berlangsung linier, sehingga terjadi penipisar sekarang belurn diketahui fungsinya. Diduga, bone linning
trabekula, tanpa disertai putusnya trabekula seperti pada cells berfungsi sebelurn resorpsi dan forrnasi terjadi.
wanita. Penipisan trabekula pada laki-laki terjadi karens Osteoklas tidak dapat rnelakukan resorpsi pada tulang
penurunan forrnasi tulang, sedangkan putusnya trabekula yang tidak terrnineralisasi. Perrnukaan tulang dilapisi
pada wanita disebabkan karena peningkatan resorpsi yang oleh kolagen yang tidak termineralisasi. Sebelurn resorpsi
berlebihan akibat penurunan kadar estrogen yang drastis terjadi, bone linning cells akan rnernbersihkan lapisan ini,
pada waktu menopause. sehingga tulang yang terrnineralisasi akan terbuka. Setelah
Dengan bertarnbahnya urnur, remodeling endokortikal resorpsi selesai dan lakuna Howship terbentuk, kernbali
dan intrakortikal akan rnenuingkat, sehingga kehilangan bone linningcells bekerja rnernbersihkan lakuna Howship
tulang terutarna terjadi pada tulang kortikal dan dari sisa-sisa pekerjaan osteoklas, baru osteoblas bekerja
rneningkatkan risiko fraktor tulang kortikal, rnisalnya pada rnelakukan proses forrnasi tulang. Osteoblasjuga berperan
femur proksirnal.Total perrnukaantulang untuk remodeling rnernbersihkan kolagen yang tidak terrnineralisasi di
tidak berubah dengan bertarnbahnya urnur, hanya ber- perrnukaan tulang sebelurn osteoklas bekerja, yaitu
pindah dari tulang trabekular ke tulang kortikal. dengan cara rnengeluarkan proteinase neutral.
Faktor lain yang turut berperan pada kehilangan Osteosit rnerupakan sel yang berbentuk stelat yang
rnassatulang, baik pada laki-laki rnaupun wanita tua adalah rnernpunyai juluran sitoplasrna (prosesus) yang sangat
rnalabsorpsi kalsiurn di usus sehingga kadar kalsiurn di panjang yang akan berhubungan dengan prosesus
dalam serum rnenurun dan tirnbul hiperparatiroidisme osteosit yang lain dan juga dengan bone linning cells. Di
sekunder yang akan rneningkatkan remodeling tulang. dalam rnatriks, osteosit terletak di dalarn rongga yang
Peningkatan remodeling tulang akan rnenyebabkan disebut lakuna, sedangkan prosesusnya terletak di dalarn
kehilangan rnassa tulang yang telah terrnineralisasi terowongan yang disebut kanalikuli. Lakuna dan kanalikuli
secara sernpurna (rnineralisasi primer dan sekunder) berhubungan satu sarna lain, terrnasuk dengan lakuna
dan akan digantikan tulang baru yang rnineralisasinya dan kanalikuli dari osteosit lain dan bone linning cells
belum sernpurna (hanya rnineralisasi primer). Perneriksan diperrnukaan tulang rnernbentuk jaringan yang disebut
densitornetri tulang tidak dapat nrnernbedakan penurunan sistem lakunokanalikular (LCS). Sistern LCS berisi cairan
densitas akibat penurunan rnassa tulang yang ter- yang rnerendarn osteosit dan prosesusnya dan turut
rnineralisasi atau remodeling yang berlebih sehingga berperan pada rnekanisrne penyebaran rangsang rnekanik
tulang terdiri dari carnpuran tulang tua yang sudah rneng- dan kirnia yang diterima tulang rnelalui transduksi mekano-
alami rnineralisasi sekunder dan tulang rnuda yang baru bio-elektro-kemikal.
rnengalarni rnineralisasi primer. Jaringan LCS sangat penting untuk kehidupanjaringan
Secara biornekanika, derajat rnineralisasi rnenegang tulang yang sehat. Osteosit merupakan mekanosensor bagi
peran yang sangat penting terhadap fragilitas dan jaringan tulang. Adanya rangsang rnekanik dan kimia pada
kekuatan tulang karena tulang yang terlalu keras akibat jaringan tulang akan diteeruskan ke sernua osteosit dan
rnineralisasi yang lanjut akan rnenjadi getas, sebaliknya jaringan tulang rnelalui struktur padat jaringan tulang,
tulang yang belurn sempurna rnineralisasinya aka1 atau tekanan pada cairan di dalarn sistern LCS, sehingga
rnenjadi kurang keras. sernua osteosit terangsang dan proses remodeling tulang
berjalan dengan normal. Bila osteosit rnati, rnaka lakuna
yang diternpatinya dan rnatriks tulang disekitarnya akan
MIKROPATOANATOMI OSTEOPOROSIS diresorpsi dan diforrnasi atau LCSnya dibiarkan kosong
dan mengalarni rnineralisasi.
Tulang rnerupakan jaringan di dalarn tubuh yang dapat Pada tulang yang osteoporotik, terjadi diskoneksi
FRAGILITAS SKELETAL DAN OSTEOPOROSIS
antara prosesus-prosesus tersebut dan osteosit dapat Pada penelitian terhadap penggunaan risedronat pada
terpencil sendiri dan berubah bentuk. Akibatnya transduksi pendrita osteoporosis, dilakukan biopsi pada krista iliaka
rnekano-bio-elektro-kemikal tidak berjalan dengan penderita yang rnendapat risedronat dan kontrol yang
sempurna dan proses remodeling tulang juga tidak tidak mendapat terapi, kemudian dilakukan pemeriksaan
sempurna, sehingga tulang akan kehilangan kemampuan dengan rnenggunakan high resolution 3 - 0 micro-
melakukan proses forrnasi setelah resorpsi berlangsung, computed tomography dan dianalisis mikrosarsitektur
akibatnya pada tulang yang osteoporotik, akan didapatkan iaringan tulang tersebut. Ternyata setelah 1 tahun,
banyak lakuna Howship yang pada akhirnya akan kelornpok yang mendapat risedronat menunjukkan tidak
menyerbabkan turunnya kekuatan tulang. ada perubahan dalam mikroarsitekturnya diabndingkan
Hal yang sarna juga terjadi pada penderita yang dengan data dasar, sebalinya dengan kelompok plasebo
mengalami imobilisasi lama, karena rangsangan beban menunjjuikkan perrburukan mikroarsitektur yang
pada tulang berkurang, sehingga transduksi rnekano- signifikan. Selain itu, pada kelompok plasebo juga
bio-elektro-kernikaljuga rnenjadi hilang, sehingga tulang didapatkan putusnya trabekula yang tidak didapatkan
rnenjadi osteoporotik. pada kelornpok risedronat. Putusnya trabekula bersifat
ireversibel dan sangat sulit dibentuk kembali, sehingga
mengakibatkan kekuatan tulang rnenurun. Penelitian yang
MIKROARSITEKTURTULANGDAN OSTEOPOROSIS dilakukan selarna 3 tahun juga rnenunjukkan hasil yang
serupa dengan penilitian yang sdilakukan selama 1 tahun.
Sifat mekanikal tulang sangat tergantung pada sifat Oleh sebab itu pada penelitian ini dapat disimpulkan
material tulang tersebut. Pada tulang kortikal, kekuatan bahwe risedronat dapat mernpertahankan kekuatan tulang
tulang sangat tergantung pada densitas tulang dan dibandingkan dengan plasebo.
porositasnya. Semakin bertambahnya urnur, tulang Fsktor lain yang juga turut berperan pada penurunan
semakin keras karena rneneralisasi sekunder sernakin kekuatan tulang adalah retakan rnikro (mocrodamage,
baik, tetapi tulang semakin getas, tidak mudah rnenerima microcracks) yang jurnlahnya rnakin banyak dengan
beban. bertambahnya usia. Diduga, retakan mikro ini berhubungan
Pada tulang trabekular, kekuatan tulang juga dengsn pembebanan yang repetitif yang dapat dirnulai
tergantung pada densitas tulang dan prositasnya. pada tingkat kolagen termasuk putusnya agregat kolagen-
Penurunan densitas tulang trabekular sekitar 25%, sesuai mineral maupun rusaknya serabut-serabut kolagen
dengan peningkatan umur 15-20 tahun dan penurunan tersebut. Berturnpuknya retakan rnikro ini dapat dilihat
kekuatan tulang sekitar 44%. dengan mikroskop cahaya. Walaupun belum diketahui
Selain densitas tulang, sifat mekanikal tulang secara pasti hubungan retakan mikro dengan sifat
trabekular juga ditentukan oleh mikroarsitekturnya, yaitu bio-rrekanik tulang secara invivo, banyak peneliti men-
susunan trabekulasi pada tulang tersebut, termasukjumlah, dapatkan bahawa bertumbuknya tulang yang rusak dan
ketebalan, jarak dan interkoneksi antara satu trabekula tulang yang mati pada jaringan tulang akan menurunkan
dengan trabekula lainnya. Dengan bertarnbahnya umur, kekuatan tulang tersebut. Sehingga retakan mikro secara
jumlah dan ketebalan trabekula akan menurun, jarak in vim mungkin mempunyai peran yang tidak sedikit
antara satu trabekula dengan trabekula lainnya bertarnbah dalarr~peningkatan fragilitas tulang penderita usia lanjut.
jauh dan interkoneksi juga makin buruk karena banyak
trabekula yang putus.
Jurnlah trabekular ternyata sangat penting dalam GEOMETRI TULANG DAN OSTEOPOROSIS
menentukan kekuatan tulang dibandingkan dengan
ketebalan trabekula. Penelitian Silva dan Gibson mendapat- Seperti diketahui bahwa pada tulang panjang, resorpsi
kan bahwa penurunan jumlah trabekula sampai terut3ma terjadi pada permukaan endosteal yang
batas penurunan densitas rnassa tulang 10% akan kernudian akan dikornpensasi dengan aposisi pada
rnenurunkan kekuatan tulang sampai 70%, sedangkan perrnukaan periosteal. Akibatnya, diameter tulang akan
penurunan ketebalan trabekula sarnpai batas penurunan bertanbah, tetapi ketebalan korteks mungkin berkurang.
densitas massa tulang lo%, hanya akan rnenurunkan Dengan bertambahnya diamerter tulang, maka tulang
kekuatan tulang 25%. Oleh sebab itu, mempertahankan panjang akan semakin tahan terhadap gaya yang akan
jumlah trabekula sangat penting pada penderita usia rnenekuk tulang termasuk gaya torsi terhadap tulang.
lanjut. Termasuk dalarn ha1 ini adalah terapi terhadap Proses remodeling tulang panjang pada laki-laki ternyata
osteoporosis, ditujukan untuk rnempertahankan atau juga berbeda dengan wanita. Proses resorpsi endosteal
memperbaiki jurnlah trabekula daripada mernpertahankan terjadi baik pada laki-laki maupun wanita, tetapi aposisi
ketebalan trabekula. periosteal terutarna terjadi pada laki-laki, sehingga
PENYAKIT SKELETAL
pada usia lanjut korteks tulang laki-laki lebih tebal rnenyebabkan vertebra rnelekuk dan juga beban pada
dibandingkan wanita, akibatnya tulang laki-lakijuga lebih vertebra akibat rnengangkat beban (sekitar 10%).
kuat dibandingkan wanita. Pada kolurn fernoris, kekuatan ditentukan oleh ukuran,
Pada korpus vertebra, perubahan ukuran seiring bentuk dan densitas rnassa tulang pada daerah itu. Gaya
dengan peningkatan urnur tidak terlalu nyata. Ericksen yang dibutuhkan untuk terjadinya fraktur femur pada
rnendapatkan bahwa ukuran rnelintang korpus vertebra stance phase selarna berjalan, adalah sekitar 1000-13.000
L3 dan L4 rnernanjang sedikit, baik pada laki-laki N. Courtney dkk rnendapatkan bahwa kekuatan tulang
rnaupun wanita, sedangkan Mosekilde rnendapatkan akan rnenurun seiring bertarnbahnya usia. Selain usia,
ukuran rnelintang korpus vertebea lurnbal pada I&-laki besar beban, arah beban dan geornetri kolurn fernorisjua
rneningkat 25-30% dari urnur 20-90 tahun, sedangkan rnenentukan kapasitas femur proksirnal dalarn rnenahan
pada wanita tidak ada perubahan ukuran. beban. Makan besar femur, rnakin tinggi kapasitas
Penelitian perubahan ukuran geornetri kolurn fernoris penahanan bebannya. Pada kolurn fernoris, kapasitas ini
sesuai dengan perubahan urnur dilakukan oleh Beck dkk juga ditentukan oleh luas area kolurn fernoris, lebar kolurn
yang rnelibatkan 1044 wanita berurnur 18-89 tahun. Pada fernoris dan panjang aksis kolurn fernoris; rnakin besar
wanita dibawah 50 tahun, terjadi penurunan densitas sernua faktor tersebut, rnakin besar kapasitasnya untuk
tulang 4% per-dekade, tetapi tidak ada perubahan pada rnenahan beban.
geornetri kolurn fernoris. Sebaliknya pada wanita diatas 50
tahun, terjadi penurunan dnsitas tulang 7% per-dekade
diikuti dengan penurun are rnelintang kolurn fernoris 7% BONE TURNOVER DAN OSTEOPOROSIS
per-dekade dan momen inertia 5% per-dekade. Pa.Ja laki-
laki, tidak ada perubahan geornetri pada kolurn fernoris Bone turnover rnerupakan rnekanisme fisiologik yang
dengan bertarnbahnya usia. Dengan dernikian, pada sangat penting untuk mernperbaiki tulang yang risak atau
wanita, terjadi peningkatan tekanan pada kolurn fernoris rnengganti "tulang tua" dengan "tulang baru". Petanda
dari 25-40% seiring dengan bertarnbahnya usia dari bone turnover, yang rneliputi petanda resorpsi dan petanda
50-80 tahun. Dengan dernikian, kekuatan tulang wanita formasi tulang, rnerupakan kornponen rnatriks tulang atau
akan rnakin rnenurun seiring dengan bertarnbahnya enzirn yang dilepaskan dari sel tulang atau rnatriks tulang
usia. pada waktu proses remodeling tulang. Petanda ini dapat
rnenggarnbarkan dinarnika remodeling tulang, tetapi tidak
rnengatur remodeling tulang. Yang termasuk petanda
BlOMEKANlKA KEKUATAN KORPUS VERTEBRA resorpsi tulang adalah hidroksiprolin (HYP), piridinolin
DAN KOLUM FEMORIS (PYD), Deoksipiridinolin (DPD), N-terminal cross-linking
telopeptaide of type I collagen (NTX) dan C-terminal cross-
Korpus vertebra tersusun atas tulang trabekular ditengah- linking telopeptide of type I collagen (CTX); sedangkan
nya dengan kulit tipis yang terdiri dari tulang kortikal petanda forrnasi tulang adalah Bone alkalinephosphatase
disebelah luarnya. Pada vertebra, beban tekanan (BSAP), Osteokalsin (OC), Procollagen type IC-propeptide
akan dipindahkan dari diskus intervertebrsl ke korpus (PICP) dan Procollagen type I C-propeptide (PINP).
vertebral didekatnya. Dengan bertarnbahnya urnur, Pengobatan dengan anti resorptif akan rnenurunkan
terjadi perubahan pada diskus intervertebral, kulit korpus kadar petanda bone turnover lebih cepat dibandingkan
vertebral dan bagian tengah korpus vertebral. Ketebalan dengan perubahan densitas rnassa tulang yang diukur
kulit korpus vertebral menurun dari 400-500 prn pada dengan alat DEXA. Penurunan ini terjadi lebih cepat
urnur 20-40 tahun rnenjadi 200-300 prn pada usia 70-80 daripada perubahan BMD, sehingga dapat digunakan
tahun dan 120-i50 prn pada penderita osteoporotik. untuk rnengukur efektifitas pengobatan. Pada penelitian
Kulit korpus vertebra rnenentukan 10-30% kekuatan dengan risedronat (VERT study) didapatkan bahwa
korpus vertebra. Pada penelitian di laboratoriurn, ternyata penurunan NTX urin > 60% dan CTX urin > 40% setelah
kekuatan vertebra torakolumbal rnenurun dar 8000- pengobatan 3-6 bulan berhubungan dengan penurunan
10.000 N pada usia 20-30 tahun rnenjadi 1000-2000 N risiko fraktur vertebra dalarn waktu 3 tahun.
pada usia 70-80 tahun. Pada penderita osteoporosis, Walaupun dernikian, terdapat hubungan yang
kekuatan tulang vertebra rnungkin lebih rendah lagi. kompleks antara turnover tulang dengan kualitas tulang.
Berbagai penelitian rnenunjukkan bahwa kekuatan tulang Tidak selarnanya penekanan turnover tulang jangka
vertebra tergantung pada densitas rnassa tulang dan panjang rnenghasilkan kualitas tulang yang baik, karena
geornetri tulang vertebra tersebut. Fraktur pada tulang tulang rnenjadi sangat keras akibat rnineralisasi sekunder
vertebra terutama berhubungan dengan risiko ~erjatuh yang berkepanjangan dan tulang rnenjadi getas dan
(sekitar 40%), sedangkan faktor lainnya adalah gaya yang rnudah fraktur.
FRAGlLlTAS SKELETAL DAN OSTEOPOROSIS 3453
juga menunjukkan kernatangan tulang. 12. Orwoll ES. Towards on Exuanded Understanding of tlie
Dari penelitian inui dapat disirnpulkan bahwa peng- Role of The Periosteum in ~ i e l e t aHealth. l J Bone ~ y n eRes r
obatan dengan antiresorptif, dalarn ha1 ini HRT dapat 20C 3;18(6):949-54
13. Ru-in C, Turner AS, Muller R et al. Quantity and QuaIity
rneningkatkan rnaturitas tulang, sehingga rnernperbaiki of Trabecular Bone in the Femur Are Enhanced by Strongly
kualitas tulang. Anabolic, Noninvasive Mechanical Intervention. J Bone Miner
Res 2002;17(2):349-57.
14. Borah B, Dufresne TE, Chmielewski PA. Risedronate
Preserves Trabecular Architecture and Increase Bone Strength
KESIMPULAN in Vertebra of Ovariectomized Minipigs as Measured by
Three-Dimensional Microcomputed Tomography. J Bone
Miner Res 2002;17(7):1139-47.
Kualitas tulang dan kuantitas tulang rnerupakan kornponen
15. Eastell R, Barton I, H a m o n RA et al. Relationship of Early
integral dari kekuatan tulang. Mernpertahankan dan Changes in Bone Resorption to the Reduction in Feacture Risk
rnemperbaiki rnikroarsitektur tulang sangat penting untuk With hsedronate. J Bone Miner Res 2003;18(6):1051-6.
mernpertahankan kualitas tulang. Turnover tulang yang :6. Paschalis EP, Boskey AL, Kassem M, Eriksen EF. Effect
of Hormone Replacement Therapy o n Bone Quality
tidak seirnbang akan berpengaruh terhadap rnineralisasi in Early Postmenopausel Women. J Bone Miner Res
tulang dan akhirnya juga berpengaruh terhadap kualitas 2003:18(6):955-9.
tulang dan kekuatan tulang. Salah satu faktor yang juga
berperan pada kualitas tulang adalah sifat kolagen dan
rnatriks tulang yang terrnineralisasi. Kekuatan tulang
rnerupakan faktor yang penting yang akan menentukan
apakah tulang rnudah fraktur atau tidak. Dengan dernikian
tujuan pengobatan osteoporosis yang terpenting
adalah rnenurunkan risiko fraktur, yaitu dengan cara
rnempertahankan kualitas dan kekuatan tulang.
REFERENSI
Tabel 2. Rasio Risiko Fraktur Panggul pada Berbgai Faktor Risiko Osteoporosis ~isesuaihn
dengan Umur dan BMD
lndikator risiko fraktur Tanpa BMD Dengan BMD
RR 95% CI RR 95% CI
ujung jari pada hipokalsemia. Pada anak-anak, gangguan tipe 11, jering didapatkan alopesia, baik total atau hanya
pertumbuhan atau tubuh pendek, nyeri tulang, kelemahan berambut jarang.
otot, waddling gait, kalsifikasi ekstraskeletal, kesemuanya Pada rikets, beberapa penemuan fisik sering dapat
mengarah kepada penyakit tulang metabolik. mengarahkan ke diagnosis, seperti perawakan pendek,
Faktor lain yang harus ditanyakan juga adalah fraktur nyeri tulang, kraniotabes, parietal pipih, penonjolan sendi
pada trauma minimal, imobolisasi lama, penurunan tinggi kostokondral (rashitic rosary), bowing deformity tulang-
badan pada orang tua, kurangnya paparan sinar matahari, tulang panjang dan kelainan gigi.
asupan kalsium, fosfor dan vitamin D, latihan yang teratur Hipokalsemia ditandai oleh iritasi muskuloskeletal,
yang bersifat weight-bearing. yang berupa tetani. Biasanya akan didapatkan aduksi
Obat-obatan yang diminum dalam jangka panjang jempol tangan, fleksi sendi MCP dan ekstensi sendi-sendi
juga harus diperhatikan, seperti kortikosteroid, hormon IP. Pada keadaan yang laten, akan didapatkan tanda
tiroid, anti konvulsan, heparin, antasid yang mengandung Chovstek dan Trosseau.
alumunium, sodium-fluorida dan bifosfonat etidronat. Pada penderita hipoparatiroidisme idiopatik,
Alkohol dan merokok juga merupakan faktor risiko pemeriksa harus mencari tanda-tanda sindrom kegagalan
osteoporosis. poliglandular, seperti kandidiasis mukokutaneus kronik,
Penyakit-penyakit lain yang harus ditanyakan yang penyakit Adison, alopesia, kegagalan ovarium prematur,
juga berhubungan dengan osteoporosis adalah penyakit diabetes melitus, tiroiditis otoimun dan anemia pernisiosa.
ginjal, saluran cerna, hati, endokrin dan insufisiensi 'ads penderita hiperparatiroidisme primer, dapat
pankreas. ditemukan band keratoplastyakibat deposisi kalsium fosfat
Riwayat haid, umur menarke dan menopause, pada t ~ plimbik
i kornea.
penggunaan obat-obat kontraseptif juga harus Penderita dengan osteopoprosis sering menunjukkan
diperhatikan. Riwayat keluarga dengan osteoporosis juga kifosis dorsal atau gibbus (Dowager's hump) dan
harus diperhatikan, karena ada beberapa penyakit tulang penurJnan tinggi badan. Selain itu juga didapatkan
metabolik yang bersifat herediter. protutleransia abdomen, spasme otot paravertebral dan
kulit yang tipis (tanda McConkey).
PEMERIKSAAN FlSlS
PEMERIKSAAN BlOKlMlA TULANG
Tinggi badan dan berat badan harus diukur pada setiap
penderita osteoporosis. Demikian juga gaya berjalan Pemeriksaan biokimia tulang terdiri dari kalsium total
penderita, deformitas tulang, leg-length inequality, nyeri dalam serum, ion kalsium, kadar fosfor di dalam serum,
spinal dan jaringan parut pada leher (bekas operasi kalsium urin, fosfat urin, osteokalsin serum, piridinolin urin
tiroid ?). dan bila perlu hormon paratiroid dan vitamin D.
Sklera yang biru biasanya terdapat pada penderita Kalsium serum terdiri dari 3 fraksi, yaitu kalsium yang
osteogenesis imperfekta. Penderita ini biasanya juga terikat pada albumin (40%), kalsium ion (48%) dan kalsium
akan mengalami ketulian, hiperlaksitas ligamen dan kompleks (12%). Kalsium yang terikat pada albumin tidak
hipermobilitas sendi dan kelainan gigi. Cafe-au-lait spots dapat difiltrasi di glomerulus. Keadaan-keadaan yang
biasanya didapatkan pada sindrom McCune-Albright. mempengaruhi kadar albumin serum, seperti sirosis
Pada anak-anak dengan vitamin 0-dependent rickets hepatik dan sindrom nefrotik akan mempengaruhi kadar
3456 PENYAKIT SKELETAL
kalsiurn total serum. lkatan kalsiurn pada albumin sangat pengaruh 1,25 dihidroksivitarnin D,. Walaupun osteokalsin
baik terjadi pada pH 7-8. Peningkatan dan penurtunan dan alkali fosfatase rnerupakan indikator turnover tulang
pH 0,l secara akut akan rnenaikkan atau rnenurunkan yang sangat baik, tetapi peningkatannya tidak selalu
ikatan kalsiurn pada albumin sekitar 0,12 rng/dl. Pada paralel. Pada penyakit Paget, peningkatan alkali fosfatase
penderita hipokalsernia dengan asidosis rnetabolik yang jauh rnelebihi peningkatan osteokalsin, sehingga pada
berat, rnisalnya pada penderita gagal ginjal, koreksi penyakit ini, alkali fosfatase rnerupakan indikator aktivitas
asidernia yang cepat dengan natriurn bikarbonat akan penyakit yang sangat sensitif.
dapat rnenyebabkan tetani karena kadar ion kalsiurn akan Untuk rnenilai resorpsi tulang, dapat diukur
turun secara drastis. ekskresi hidroksiprolin (HYP), Pyridinoline (PYD) and
Ion kalsiurn rnerupakan fraksi kalsiurn plasma yang deoxypyridinoline (DPD) cross-links, di dalarn urin atau
penting pada proses-proses fisiologik, seperti kmtraksi N-terminal cross-linking telopeptaide of type I collagen
otot, pernbekuan darah, konduksi saraf, sekresi horrncn (NTX) dan C-terminal cross-linking telopeptide of type
PTH dan rnineralisasi tulang. Pengukuran kadar ion kal- I collagen (CTX) di dalarn serum atau urin.
siurn jauh lebih berrnakna daripada pengukuran kadar Pyridinoline cross-links berfungsi rnengikat
kalsiurn total. beberapa rnolekul monomer kolagen rnenjadi serat
Ekskresi kalsiurn urin 24 jam juga harus diperhatikan kolagen. lkatan piridiniurn ini hanya dapat dilepas pada
walaupun tidak secara langsung rnenunjukkan kelainan degradasi serat kolagen selarna proses resorpsi tulang
rnetabolisrne tulang. Pada orang dewasa dengan asupan dan ekskresi piridinolin di dalarn urin dapat dipakai
kalsiurn 600-800 rng/hari, akan rnengekskresikan kalsiurn sebagai ukuran resorpsi tulang. Ekskresi piridinolin urin
100-250 rng/24 jam. Bila ekskresi kalsiurn kurzng dari berkorelasi berrnakna dengan garnbaran histornorfornetrik
100 rng/24 jam, harus dipikirkan kernungkinan adanya tulang. Secara kirniawi, ada 2 bentuk piridinolin, yaitu
rnalabsorbsi atau hiperparatiroidisrne akibat retensi hidroksilisilpiridinolin(piridinolin sederhana, PYD) dan
kalsiurn oleh ginjal. Peningkatan ekskresi kalsiurn urin lisilpiridinolin (deoksipiridinolin, DPD). Secara teoritis,
yang disertai asidosis hiperklorernik rnenunjukkar adanya penggunaan ekskresi DPD dalarn urin sebagai petanda
asidosis tubular renal (RTA). resorpsi tulang, lebih sensitif daripada ekskresi PYD urin.
Untuk rnenentukan turnover tulang, dapat diperiksa
Bone alkaline phosphatase (BSAP), Osteokalsin (OC),
Procollagen type IC-propeptide (PICP) dan Procollagen
type I N-propeptide (PINP).
Alkali fosfatase rnerupakan enzirn yang dieksxesikan Perneriksaan radiologik untuk rnenilai densitas rnassa
oleh rnernbran sel hepar, tulang, ginjal dan plasenta. tulang sangat tidak sensitif. Seringkali penurunan densitas
Surnber utarna alkali fosfatase adalah tulang dan ha:i. rnassa tulang spinal lebih dari 50% belurn rnernberikan
Alkali fosfatase diproduksi oleh osteoblas dan prekursor garnbaran radiologik yang spesifik.
osteoblas dan sangat berperan pada rnineralisasi tulang. Garnbaran radiologik yang khas pada osteoporosis
Dengan perkernbangan perneriksaan secara antibodi adalah penipisan korteks dan daerah trabekuleryang lebih
rnonoklonal, saat ini sudah dapat diperiksa alkali f ~ f a t a s e lusen. Hal ini akan tarnpak pada tulang-tulang vertebra
yang spesifik berasal dari tulang yang disebut bone yang rnernberikan garnbaran picture-frame vertebra.
spesific alkaline phosphatase (BAP). Bowing deformity pada tulang-tulang panjang,
Osteokalsin (bone gla-protein, BGA) me-upakan sering didapatkan pada anak-anak dengan osteogenesis
polipeptida yang hanya diproduksi oleh osteoblas atas irnperfekta, rikets dan displasia fibrosa.
Tabel 3. ~e'hnda~iokimiaTulang
Petanda Formasi Petanda Resorpsi
Serum
Fosfatase alkali spesifik tulang (BSAP) Aminoterminal telopeptide of type I collagen
Osteokalsin (OC) Carboxyterminal telopeptide of type I collagen
Procollagen I carboxyterminal propeptide
Procollagen I aminoterminal propeptide
Urin
Aminoterminal telopeptide of type I collagen (NTX)
Carboxyterminal telopeptide of type I collagen (CTX)
Pyridinoline and deoxypyridinoline cross-links
PENDEKATAN DIAGNOSIS OSTEOPOROSIS
3. Ibandronat, juga meerupakan bisfosfonat generasi Untuk mendeteksi kemungkinan kanker payudara,
ketiga. Pemberian per-oral untuk gterapi osteoporosis harus dilakukan mamografi sebelum pemberian terapi
dapat diberikan 2,5 mg/hari atau 150 mg, sebulan hormonal, kemudian diulang setiap tahun. Estrogen
sekali. diketahui dapat menghambat kehilangan massa tulang
4. Zoledronat, merupakan bisfosfonat terkuat yang saat dan penningkatan BMD rata-rata 3% selama 3 tahun.
ini ada. Sediaan yang ada adalah sediaan intravena The Women's Health Initiative juga mendapatkan
yang harus diberikan perdrip selama 15 menit untuk bahwa estrogen dapat menurunkan risiko fraktur
dosis 5 mg. Untuk pengobatan osteoporosis, cukup verterbra dan panggul secara klinik sebesar 34% dalam
diberikan dosis 5 mg setahun sekali, sedangkan untuk 5 tahun terapi. Walaupun demikian, pada tahun 2002,
pengobatan hiperkalsemia akibat keganasan d a p a ~ WHl jugha mendapatkan bahwa terapi pengganti
diberikan 4 mg per-drip setiap 3-4 minggu sekali hormonal berhubungan dengan peningkatan risiko
tergantung responsnya. infark miokard, strokee, kanker payudara, emboli paru
dan trombosis vena dalam.
Raloksifen
b. Pada wanita pra-menopause
Raloksifen merupakan anti estrogen yang mempunyai
Estrogen terkonyugasi diberikan pada hari 1 sampai
efek seperti estrogen di tulang dan lipid, tetapi tidak
dengan 25 siklus haid, sedangkan medroksiprogesteron
menyebabkan perangsangan endometrium dan payudara.
diberikan pada hari 15 s/d 25 siklus haid. Kemudian
Golongan preparat ini disebut juga selective estrogen
kedua obat tersebut dihentikan pemberiannya
receptor modulators (SERM). Obat ini dibuat untuk
pada hari 26 s/d 28 siklus haid, sehingga penderita
pengobatan osteoporosis dan FDAjuga telah menyetujui
mengalami haid. Hari 29, dianggap sebagai hari 1
penggunaannya untuk pencegaha';i osteoporosis.
siklus berikutnya dan pemberian obat dapat diulang
Dibandingkan dengan 17P-estradiol, ralclksifen
kembali seperti semula.
memiliki efek konservasi tulang yang sama pada tikus yang
di-ovariektomi yang diperiksa dengan alat DXA. c. Pada laki-laki
Mekanisme kerja raloksifen terhadap tulang, sama Pada laki-laki yang jelas menderita defisiensi
dengan estrogen, tidak sepenuhnya diketahui dengan testosteron, dapat dipertimbangkan pemberian
pasti, tetapi diduga melibatkan TGFP, yang dihasilkan testosteron
oleh osteoblas dan osteoklas dan berfungsi menghamba:
diferensiasi osteoklas dan kehilangan massa tulang. Pada Kalsitonin
penelitian terhadap 251 wanita pasca menopause, ternyata Kalsitonin, merupakan obat yang telah direkomendasikan
raloksifen dapat menurunkan kadar kolesterol5-10% tanpa oleh FDA untuk pengobatan penyakit-penyakit yang
merangsang endometrium dan menurunkan petanda meningkatkan resorpsi tulang dan hiperkalsemia yang
resorpsi dan formasi tulang sama dengan estrogen. Gejala diakibatkannya, seperti Penyakit Paget, Osteoporosis dan
klasik anti estrogen, seperti hot flushes, didapatkan pada hiperkalsemia pada keganasan. Hanya ada 1 trial besar
12-20% wanita yang mendapatkan raloksifen, sementara yang menunjukkan bahwa pemberian kalsitonin 200 IU
mastalgia lebih banyak didapatkan pada wanita yang intranasal selama 5 tahun dapat menurunkan risiko fraktur
mendapat estrogen. vertebral sebesar 21%. Tidak ada bukti bahwa kalsitonin
Aksi raloksifen diperantarai oleh ikatan raloksifen pada dapat menurunkan risiko fraktur non-vertebral, Pemberian
reseptor estrogen, tetapi mengakibatkan ekspresi gen kalsitonin secara intranasal, sehingga mempermudah
yang diatur estrogen yang berbeda pada jaringan yang penggunaan daripada preparat injeksi yang pertama
berbeda. Dosis yang direkomendasikan untuk pengobatan kali diproduksi. Dosis yang dianjurkan untuk pemberian
osteoporosis adalah 60 mg/hari. intra nasal adalah 200 U perhari. Kadar puncak di dalam
Pemberian raloksifen peroral akan diabsorpsi dengan plasma akan tercapai dalam waktu 20-30 menit, dan
baik dan mengalami metabolisme di hati. Raloksifen akan dimetabolisme dengan cepat di ginjal. Pada sekitar
akan menyebabkan kecacatan janin, sehingga tidak boleh separuh pasien yang mendapatkan kalsitonin lebih dari 6
diberikan apada wanita yang hamil atau berencana untuk bulan, ternyata terbentuk antibodi yang akan mengurangi
hamil. efektivitas kalsitonin. Pemberian kalsitonin subkutan
ternyata efektif menurunkan nyeri pada fraktur spinal.
Terapi Pengganti Hormonal
a. Pada wanita pasca menopause Strontium Ranelat
Estrogen terkonyugasi 0,3125 - 1,25 mg/hari, Strontium ranelat merupakan obat osteoporosis yang
dikombinasi dengan medroksiprogesteron asetat 2,5 memiliki efek ganda, yaitu meningkatkan kerja osteoblas
-10 mg/hari, setiap hari secara kontinyu. dan menghambat kerja osteoklas. Akibatnya tulang
PENATALAKSANAAN OSTEOPOROSIS
endosteal terbentuk dan volume trabelar meningkat. sitrat yang mengandung kalsium elemen 21 1 mg/gram,
Mekanisme kerja strontium ranelat belum jelas benar, kalsium laktat yang mengandung kalsium elemen 130 mg/
diduga efeknya berhubungan dengan perangsangan gram d m kalsium glukonat yang mengandung kalsium
Calsium sensing receptor (CaSR) pada permukaan sel-sel elemen 90 mg/gram.
tulang. Dosis strontium ranelat adalah 2 gram/hari yang
dilarutkan di dalam air dan diberikan pada malam hari Fitoestrogen
sebelum tidur atau 2 jam sebelum makanan atau 2 jam Fitoestrogen adalah fitokimia yang memiliki aktivitas
setelah makan. Sama dengan obat osteoporosis yang lain, estrogenik. Ada banyak senyawa fitoestrogen, tetapi yang
pemberian strontium ranelat harus dikombinasi dengan telah diteliti adalah isoflavon dan lignans. lsoflavon yang
Ca dan vitamin D, tetapi pemberiannya tidak boleh ber- berefek. estrogenik antara lain genistein, daidzein dan
samaan dengan pemberian strontium ranelat. Efek samping gliklosidanya yang banyak ditemukan pada golongan
strontium ranelat adalah dispepsia. Pada beberapa kasus kacang-kacangan(Leguminosae)seperti soy bean dan red
juga dilaporkan tromboemboli vena dan reaksi obat yang clover. Sampai saat ini belum ada bukti dari cilincal trial
disertai eosinofilia dan gejala sistemik lainnya. bahwa fitoestrogen dapat mencegah maupun mengobati
osteop'~rosis(Alekel, 2000; Potter 1998).
Vitamin D
Vitamin D berperan untuk meningkatkan absorpsi kalsium
di usus. Lebih dari 90% vitamin D disintesis di dalam PENATALAKSANAANOSTEOPOROSISPADALAKI-
tubuh dari prekursornya dibawah kulit oleh paparan sinar LAKl
ultraviolet. Pada orang tua, kemampuan untuk aktifasi
vitamin D dibawah kulit berkurang, sehingga pada orang Asl~pankalsium yang adekuat
tua sering terjadi defisiensi vitamin D. Kadar vitamin D di - Pada laki-laki muda dan anak laki-laki preadolesen
dalam darah diukur dengan cara mengukur kadar 25-OH : 1000 mg/hari
vitamin D. - Pada laki-laki > 60 tahun dan anak laki-laki
Pada penelitiandidapatkansuplementasi 500 IU kalsiferol adolesen : 1500 mg/hari
dan 500 mg kalsium peroral selama 18 bulan ternyata Asupan vitamin D yang adekuat, terutama pada
mempu menurunkan fraktur non-spinal sampai 50% penderita yang tinggal di negara 4 musim
(Dawson-Hughjes, 1997). Vitamin D diindikasikan pada Latihan fisik yang teratur, terutama yang bersifat
orang-orang tua yang tinggal di Panti Werda yang kurang pembebanan dan isometrik
terpapar sinar matahari, tetapi tidak diindikasikan pada Hiidari merokok dan minum alkohol
populasi Asia yang banyak terpapar sinar matahari. Kenali defisiensi testosteron sedini mungkin dan
berikan terapi yang adekuat
Kalsitriol Kenali faktor risiko osteoporosisdan lakukan tindakan
Saat ini kalsitriol tidak diindikasikan sebagai pilihan pencegahan
pertama pengobatan osteoporosis pasca menopause. Kenali faktor risiko terjatuh dan lakukan tindakan
Kalsitriol diindikasikan bila terdapat hipokalsemia yang pencegahan
tidak menunjukkan perbaikan dengan pemberian kalsium Berikan terapi yang adekuat
peroral. Kalsitriol juga diindikasikan untuk mencegah Risedronat dan Alendronat merupakan terapi pilihan
hiperparatiroidisme sekunder, baik akibat hipokalsemia Bila ada hipogonadisme, dapat dipertimbangkan
maupun akibat gagal ginjal terminal. Dosis kalsitriol pemberian testosteron
untuk pengobatan osteoporosis adalah 0,25 pg, 1-2 kali
per-hari.
PENGOBATAN OSTEOPOROSISAKIBAT ST EROlD
Kalsium
Asupan kalsium pada pendyuduk Asia pada umumnya lebih Penatalaksanaan umum
rendah dari kebutuhan kalsium yang direkomendasikan - Gunakan steroid dengan dosis efektif serendah
oleh Institute of Medicine, National Academy of Science mungkin dan sesingkat mungkin
(1997), yaitu sebesar 1200 mg. Kalsium sebagai mono- - Latihan yang bersifat pembebanan dan isometrik
terapi, ternyata tidak mencukup untuk mencegah fraktur - Memelihara status gizi sebaik mungkin
pada penderita osteoporosis. Preparat kalsium yang Menghindari hiperparatiroidisme sekunder
terbaik adalah kalsium karbonat, karena mengandung - Restriksi Na sampai 3 gr/hari untuk mencegah
kalsium elem 400 mg/gram, disusul Kalsium fosfat yang hiperkalsiuriadan meningkatkanabsorpsi kalsium;
mengabndung kalsium elemen 230 mg/gram, kalsium bila perlu tambahkan tiazid
PENYAKIT SKELETAL
- Menjaga asupan kalsium 1200-1500 mg/hari yang harus diperhatikan pada terapi bedah penderita
- Menjaga asupan vitamin D, terutama di negara osteoporosis adalah :
4 musim 1. Penderita osteoporosis usia lanjut dengan fraktur,
Evaluasi densitas massa tulang dengan alat DEXA 6 bila diperlukan tindakan bedah, sebaiknya segera
bulan sekali, Mulai pengobatan bila T-score < -1 dilakukan, sehingga dapat dihindari irnobilisasi lama
Pengobatanosteoporosis, bisfosfonat, yaitu risedronat dan kornplikasi fraktur yang lebih lanjut
atau alendronat merupakan obat pilihan 2. Tujuan terapi bedah adalah untuk mendapatkan fiksasi
yang stabil, sehingga mobilisasi penderita dapat
dilakukan sedini mungkin
PEMBEDAHAN 3. Asupan kalsiurn tetap harus diperhatikan pada
pnderita yang menjalani tindakan bedah, sehingga
Pernbedahan pada penderita osteoporosis dilakukan bila rnineralisasi kalus menjadi sernpurna
terjadi fraktur, terutarna fraktur panggul. Beberapa prinsip 4. VJalaupuntelah dilakukan tindakan bedah, pengobatan
3464 PENYAKIT SKELETAL
medikamentosa osteoporosis dengan bisfosfonat, 11. Wolf AD, Dixon AJ. Osteoporosis: A Clinical Guide, 2nd ed,
atau raloksifen, atau terapi pengganti hormonal, Martin Dunitz, London 1998
12. Daftar Komposisi Bahan Makanan, Direktorat Gizi
maupun kalsitonin, tetap harus diberikan. Departemen Kesehatan RI, Penerbit Bhratara, Jakarta 1996.
13. Hauselmann HJ. Osteoporosis in men. Rheumatology in
Pada fraktur korpus vertebra, dapat dilakukan
Europe 1995;24(suppl2):73-6.
vertebroplasti atau kifoplasti. Vertebroplasti adalah 14. Sambrook PN. GlucocorticoidInduced-Osteoporosis. Dalam
tindakan penyuntikan semen tulang ke dalam korpus : Favus MJ (ed). Primer on the metabolic bone diseases and
vertebra yang mengalami fraktur, sedangkan kifoplasti disorders of mineral metabolism. 6th ed. American Society of
Bone and Mineral Research, Washington DC 2006:296-301
adalah penyuntikan semen tulang kedalam balon yang 15. American College of Rheumatology Ad Hoc Committe on
sebelumnya sudah dikembangkan d i dalam korpus Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Recommendatiom
verterbra yang kolaps akibat fraktur. for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced
Osteoporosis: 2001 Update. Arthritis Rheum2001;44(7):1496-
1503.
A
Glukokortikoid
Osteoklas
Gambar 1. Efek langsung glukokortikoid terhadap osteoklast dan osteoblast pada osteoporosis akibat glukokortikoid
(Dikutip dari Compston, 2010).
OSTEOPOROSIS AKIBAT GLUKOKORTIKOID
Mekanisme glukokortikoid meningkatkan risiko patah efektif glukokortikoid yang paling rendah, mengurangi
tulang belum diketahui dengan jelas. Efek glukokortikoid faktor risiko lainnya seperti merokok, menjaga asupan
terhadap risiko patah tulang sebagian tidak tergantung kalsium yang adekuat, mengikuti program latihan fisik
densitas massa tulang (BMD), yang menunjukkan bahwa untuk mencegah penurunan massa otot dan mengurangi
perubahan komposisi mineral tulang dan matriks berperan risiko jatuh. Untuk terapi farmakologi, obat-obat yang
pada peningkatan fragilitas tulang. Selain itu, peningkatan menjadi pilihan adalah kalsium, vitamin D, kalsitonin,
risikojatuh pada pasien dengan glukokortikoid akibat dari bisfosfonat dan hormon paratiroid (PTH).12
kelemahan otot atau kondisi penyakitnya mungkin juga
berperan pada peningkatan risiko fraktur t e r ~ e b u t . ~ Penilaian Risiko Patah Tulang
Faktor risiko patah tulang telah banyak diteliti pada wanita
post-menopause tanpa glukokortikoid yaitu umur, jenis
DIAGNOSIS kelamir~wanita, nilai BMD rendah, riwayat patah tulang
sebelumnya, riwayat keluarga dengan patah tulang panggul,
Pasien yang mendapat terapi glukokortikoid jangka merokok, mengkonsumsialkoholjatuh dan artritis reumatoid.
lama harus dilakukan wawancara riwayat penyakit dan
Terapi glukokortikoid juga merupakan faktor risiko patah
pemeriksaan fisik untuk menilai adanya faktor risiko yang
tulang, dan telah dimasukkan dalam FRAXfractureprediction
relevan. Riwayat menstruasi dan status menopause pada
algorithm yang diterbitkan oleh WHO Collaborating Centre
wanita harus ditanyakan secara rinci. for Bone Metabolic Disease, Shefield, UK.
Pengaruh glukokortikoid terhadap bone mineral
density(BMD) dapat diukur dengan akurat menggunakan
Terapi Farmakologi
dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) pada tulang
Beberapa obat telah diteliti untuk pencegahan dan terapi
belakang lumbal, tulang femur proksimal dan lengan
GIOP, efikasi obat-obat tersebut ternyata lebih rendah
bawah distal. Perubahan dini penurunan massa tulang
diband ngkan pada osteoporosispost-menopause. Reduksi
akibat glukokortikoid terjadi pada tulang belakang karena
risiko patah tulang pada GlOP dengan terapi tersebut
lebih banyak tersusun oleh tulang trabekular. Pemeriksaan
belum diteliti. Saat ini obat yang direkomendasi secara
BMD dengan DXA dianjurkan segera dilakukan pada
resmi untuk terapi GlOP adalah alendronate, etidronate,
subjek yang mendapat terapi glukokortikoid.12
risedronate, zoledronate dan teri~aratide.~
Pengaruh glukokortikoid pada metabolisme tulang
tampak pada perubahan yang nyata pada petanda Bisfosfonat. Bisfosfonat adalah obat yang paling banyak
biokimiawi turnover tulang. Petanda pembentukan tulang dievaluasi untuk terapi GIOP, dan dianggap sebagai pilihan
osteocalcin serum menurun dalam beberapajam setelah lini pertama. Alendronate, risedronate, etidronate dan
mulai terapi glukokortikoid sampai mencapai 30% dari zoledronate telah menjadi pilihan utama untuk pasien
kadar sebelum terapi. Derajat supresi sangat berkaitan yang mendapat terapi glukokortikoid. Mekanisme kerja
dengan dosis glukokortikoid. Petanda resorpsi tulang bisfosfonat mengurangi pengaruh glukokortikoid terhadap
meningkat setelah pemberian glukokortikoid dan menurun tulang belum diketahui dengan pasti. Penghambatan
ke normal dengan penurunan dosis g l u k o k ~ r t i k o i d . ~ ~ resorpji tulang yang menyebabkan penurunan kecepatan
Pemeriksaan biokimiawi darah, kadar kalsium, dan remodeling tulang (pada tahap awal terapi glukokortikoid)
kadar 25-hydroxy vitamin D perlu dilakukan pada awal diduga berperan pada efek terapeutiknya, akan tetapi
evaluasi. pengaruhnya pada pembentukan tulang belum jelas.
Parameter biokimiawi pada serum dan urin biasanya Semua bisfosfonat pada pasien GlOP mampu menekan
normal, petanda resorpsi tulang pada urin mungkin proseskehilangan massa tulang pada tulang belakang dan
meningkat. Kadar PTH serum mungkin normal atau sedikit femur proksimal, dan pada analisis subgroup, etidronate,
meningkat yang menunjukkan adanya hiperparatiroidism alendronate dan risedronate juga mampu menurunkan
sekunder. Alkali fosfatase fraksi tulang dan osteocalcin risiko patah tulang belakang. Dosis dan cara pemberian
menurun setelah terapi glukokortikoid dimulai yang bisfosfonat pada GlOP tercantum pada tabel
menunjukkan supresi aktivitas osteoblast. Ekskresi kalsium Pemberian injeksi bolus ibandronate setiap 3 bulan
dalam urin meningkat karena efek langsung glukokortikoid selama 2 tahun pada pasien dengan GlOP menunjukkan
pada ginjal.' peningkatan nilai BMD 11,9% pada tulang belakang, 4,7%
pada t ~ l a n g
femur proksimal, dan 15,5% pada kalkaneus.
Penin~katannilai BMD tersebut berbeda secara bermakna
PENATALAKSANAAN dibandingkan dengan pasien yang mendapat alfacalcidol.
Hasil tersebut menunjukkan bahwa ibandronate potensial
Prinsip penatalaksanaanGlOP adalah menggunakan dosis untuk terapi GIOP.13
PENYAKIT SKELETAL
Tqbd 1. PilihenTerapi.Farpakplogisuntuk Osteoporosis Pernberian kalsiurn 1000 rng perhari dan vitamin D, 500 IU
Akibat ~ ~ & i ~ q 8 : i k ( i ~ i ~ ~ 0 ~ i ~ 2010) perhari
ompston, rnampu rneningkatkan nilai BMD tulang belakang
lntervensi Regimen dosis Cara 0,72% pertahun dibandingkan dengan penurunan nilai
pernberian BMD 2% pertahun pada kelornpok plasebo.17
Alendronate 5 atau 10 mg setiap hari Oral Terapi Farmakologi Lainnya. Beberapa terapi farrnakologi
70 mg seminggu sekali* lainnya telah dievaluasi pada GIOP seperti calcitonin,
Etidronate 400 mg setiap hari Oral estrogen dan sodium fluoride, tetapi belurn terdapat bukti
selarna 2 minggu setiap
yang kuat dan rneyakinkan untuk rnerekornendasikan
3 bulan
Risedronate 5 mg setiap hari obat tersebut untuk terapi Calcitonin dapat
Oral
35 mg seminggu sekali* rneningkatkan BMD pada tulang belakang sekitar 3% pada
Zoledronate 5 mg setahun sekali lnfus tahun pertarna terapi, tetapi tidak ada efek pada tulang
intravena pada panggul atau pada risiko patah tulang.18
Teriparatide 20 pg setiap hari lnjeksi Obat terbaru yang telah dipakai pada terapi osteoporosis
subkutan adalah denozurnab, suatu fullyhuman monoclonal antibody
* Hanya dosis harian yang direkomendasikanuntuk oste2poros s terhadap RANKL. Denosurnab diberikan dengan dosis 60
akibat glukokortikoid rng setiap 6 bulan subkutan, telah rnendapat persetujuan
untuk terapi osteoporosis post-menopause. Obat tersebut
saat ini sedang dalarn uji klinis untuk pasien laki-laki dan
Hormon Paratiroid. Pernberian horrnon paratiroid secara perernpuan dengan artritis reurnatoid. Data rnenunjukkan
interrniten rnenghasilkan efek anabolik pada tulang nilai BMD pada tulang belakang rnengalarni peningkatan
rnelalui stirnulasi pernbentukan tulang pada tingkat yang sebelurnnya tidak dipengaruhi oleh terapi bisfosfonat
jaringan dan selular, rnenjadi dasar rasional pernak3iannya dan glukokortikoid.lg
pada GIOP. Pengaruh teriparatide (human recorqbinant
PTH amino acid 7-34) dosis 40 pg perhari pada wanita Panduan Klinis
post-rnenopause yang rnendapat prednison oral dan Berbagai panduan untuk tatalaksana GIOP telah diterbit-
terapi sulih horrnon rnenunjukkan peningkatan berrnakna kan. Sebagian besar panduan tersebut rnenyatakan untuk
pada BMD tulang belakang setelah terapi selarna 1 individu yang rnengkonsurnsi glukokortikoid secara terus
tahun, dan tetap bertahan selarna 1 tahun setelah terapi rnenerus selarna 3-6 bulan dengan dosis 5-7,5 rng perhari
dihentikan. Sedikit peningkatan juga terjadi pada BMD harus rnendapatkan perhatian terhadap kernungkinan
panggul setelah terapi 1 tahun, tetap berlanjut setelah GIOP Batas untuk terapi pencegahan sekunder untuk GIOP
terapi dihentikan kernudian rnenjadi berrnakna setelah 2 didasarkan pada T-score dari perneriksaan BMD, dirnana
tahun.14,15Teriparatide rnenjadi pilihan terapi untuk GIOP nilai batas tersebut lebih tinggi dibandingkan untuk
pada pasien yang tidak dapat rnengkonsurnsi bisfosfonat, osteoporosis post-menopause seperti yang tercanturn
tetapi karena biaya terapi yang lebih rnahal rnenjadikannya pada tabel 2'
sebagai pilihan terapi lini k e d ~ a . ~
OsteoporosisAkibat Qukol$~rtikoi.d(~igq.&$&
Tabel 2. Panduan Klinis~Tatal@kssnik $0) .
'
'
PENDAHULUAN PATOGENESIS
Osteoporosis pada laki-laki (OL) menjadi masalah Penelitian longitudinal pada laki-laki menggunakan
kesehatan yang semakin penting dengan meningkatnya volumetric bone mineral density (vBMD) menunjukkan
jumlah populasi usia lanjut. Sebelumnya, OL kurang bahwa terjadi kehilangan massa tulang trabekular yang
mendapat perhatian karena laki-laki lebih jarang bermakna pada tulang belakang, radius distal dan tibia
mengalami osteoporosis dibandingkan dengan distal sebelum usia pertengahan pada laki-laki. Kecepatan
perempuan, sehingga banyak kasus OL yang tidak penurunan vBMD pada tulang radius dan tibia distal
terdiagnosis. Bertambahnya usia pada laki-laki akan diikuti mengalami perlambatan pada usia lebih tua, tetapi tidak
dengan menurunnya bone mineral density (BMD) terus pada tulang belakang. Sebaliknya, vBMD kortikal relatif
menerus setiap tahun, disertai dengan meningkatnya tetap stabil sampai usia 65-70 tahun, kemudian terjadi
risiko patah tulang. Patah tulang osteoporosis akan kehilangan tulang kortikal pada usia selanjutnya. Hal yang
meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Walaupun serupa juga terjadi pada perempuan, yang menunjukkan
risiko patah tulang panggul pada laki-laki lebih rendah bahws pada keduajenis kelamin, kehilangan massa tulang
dibandingkan perempuan yaitu 6% berbanding dengan trabekular mulai terjadi pada usia dewasa muda, kemudian
17,5%, akan tetapi kematian akibat patah tulang panggul kehilangan massa tulang kortikal mulai terjadi setelah usia
pada laki-laki lebih tinggi yaitu 31% berbanding 17,0% pertengahan?
pada perernpuan.' Pola perubahan struktur tulang akibat usia pada
Osteoporosis pada laki-laki mempunyai gambaran perenpuan dan laki-laki berbeda. Pada laki-laki,
dan patofisiologi yang agak berbeda dengan osteo- kehilangan massa tulang trabekular terjadi akibat
porosis pada perempuan post-menopause. Masih penurunan pembentukan tulang yang menyebabkan
banyak ha1 yang belum diketahui mengenai pato- penipisan trabekula, tetapi jumlah dan konektivitas
fisiologinya, sehingga masih terdapat kesenjangan trabekula masih tetap. Sedangkan pada perempuan
dalam pemahaman patogenesis dengan terapi osteo- post-menopause, mekanisme utama yang terjadi
porosis pada laki-laki. adalah peningkatan resorpsi tulang yang menyebabkan
penguranganjumlah trabekula yang lebih banyak disertai
terputusnya konektivitas trabekula dan terjadi perforasi
tra b e k ~ l a . ~
Hormon seks steroid mempunyai peran yang penting
Osteoporosis pada umumnya dianggap sebagai penyakit pada OL walaupun tidak terjadi tanda-tanda hipogonadism
pada perempuan, terutama setelah menopause, tetapi yang nyata pada laki-laki. Hormon testosteron dan
osteoporosis juga sering didapatkan pada laki-laki. estradiol, keduanya terdapat dalam darah pada laki-laki,
Sebanyak 3% sampai 6% laki-laki yang berusia lebih dari dan sebagian besar estradiol (85%) tersebut berasal dari
50 tahun menderita osteoporosis, dibandingkan dengan testcc.teron yang mengalami aromatisasi di jaringan
22% pada p e r e m p ~ a nSatu
. ~ dari 5 orang lakiilaki akan perifer. Kadar sex hormone binding globulin (SHBG)
mengalami patah tulang oste~porotik.~ meningkat sejalan dengan bertambahnya usia, yang akan
3472 PENYAKIT SKELETAL
rnernpengaruhi bioavailabilitas hormon testosteron dan pada setiap individu. Oleh karena itu penyebab OL
estradiol, sehingga perlu dilakukan pengukuran kadar dibedakan rnenjadi penyebab primer (osteoporosisterkait
kedua hormon tersebut pada laki-laki usia lanjut. Nilai urnur atau idiopatik) dan penyebab sekunder (karena
BMD, kecepatan kehilangan massa tulang dan insiden penyakit lain atau obat) (Tabel Sebanyak 85% penyebab
patah tulang lebih dipengaruhi oleh kadar estradiol osteoporosis sekunder pada laki-laki disebabkan oleh
dibandingkan dengan kadar te~tosteron.~ Peningkatan pemakaian glukokortikoid, hipogonadism, dan minurn
turnover tulang pada laki-laki usia lanjut dapat ditekan alkohol berlebihan."
dengan pernberian horrnon estradiol, tetapi tidak dengan
hormon te~tosteron.~ Nilai batas kadar bioavailabilitas
estradiol yang menyebabkan terjadinya peningkatan DIAGNOSIS
turnover tulang dan kehilangan massa tulang pada laki-laki
dan perempuan adalah sarna, yaitu sekitar 40 p m ~ l / L . ~ Anamnesis riwayat penyakit dan perneriksaan fisik yang
Defisiensi vitamin D (kadar 25-hydroxyvitamin D lengkap dapat rnemberikan informasi tentang faktor
kurang dari 20 ng/mL) terjadi pada 26% laki-laki dengan genetik, nutrisi, Iingkungan, sosial, riwayat medis dan obat-
osteoporosis, dan insufisiensi vitamin D (kadar 25- obatan yang berperan terhadap penyebab osteoporosi
hydroxyvitamin D antara 20-29 ng/mL) sebanyak 72%.8 pada laki-laki.
Laki-laki dengan osteoporosis mempunyai kadar vitamin Diagnosis klinis osteoporosis dapat dilakukan
D-binding protein (DBP) lebih tinggi dibandingkan dengan 2 cara yaitu adanya patah tulang osteoporotik
dengan kontrol, sedangkan kadar 25-hydroxyvitamin 0 3 dan mernakai kriteria densitas tulang rnenurut World
dan 7,25-dihydroxyvitamin 0 3 bebas dalam plasma lebih Health Organization (WHO). Patah tulang akibat trauma
rendah dibandingkan dengan k ~ n t r o lPengaruh
.~ vitamin minimal (fragility fracture) merupakan karakteristik yang
D terhadap tulang diduga rnelalui beberapa mekanisrne penting pada osteoporosis akibat dari penurunan BMD
yaitu menginduksi o~teobiasto~enesis dan aktivitas dan kualitas tulang. Pengukuran standar BMD untuk
osteoblast, mengaktifkan gen onkogenik, rnencegah diagnosis osteoporosis rnenggunakan metode dual
apoptosis osteoblast, dan menghambat adipogensis pada energy X-ray absorptiometry (DXA). WHO rnendefinisikan
sumsum tulang.1° osteoporosis sebagai T-score kurang atau sarna dengan
- 2 5 (Tabel 2).12
Penilaian risiko patah tulang dapat dilakukan dengan
ETlOLOGl DAN KLASlFlKASl mernakai World Health Organization Fracture Assessment
Tool (FRAX) berdasarkan BMD leher femur dan tidak
Osteoporosis pada laki-laki merupakan suatu penyakit tergantung jenis kelarnin. FRAX dipakai untuk prediksi
klasifikasi yang heterogen, karena rnekanisme dan risiko patah tulang absolut dalarn 10 tahun dengan atau
penyebab yang rnulti pel. Beberapa faktor yang berbeda tanpa nilai BMD, dan mernasukkan faktor risiko klinis utama
dapat berperan pada terjadinya kehilangan massa tulang yaitu riwayat patah tulang sebelumnya, riwayat patah
*@$$&
, .7+.,~.: m. . r .d.anSekunder
. pada ~aki~Laki~(~i~utipdari~~hosla;2008)
Osteoporosis Primer
Osteoporosis usia lanjut Alkoholism
Osteoporosis idiopatik Glukokortikoid (endogen dan eksogen)
Hipogonadism
Hiperparatiroidism
Penyakit gastrointestinal (sindrom rnalabsorpsi, inflammatory bowel disease,
primary biiiary cirrhosis, gastrectomy)
Hiperkalsiuria
Penyakit paru obstruktif kronik
Osteoporosis post-transplantasi
Penyakit neuro-muskuler
Penyakit sistemik (artritis reumatoid, multipel myeloma, mastositosis, penyakit
keganasan)
Obat (glukokortikoid, antikonvulsan, hormon tiroid, kemoterapi)
Merokok
Aktivitas 'isik minimal atau imobilisasi lama
OSTEOPOROSIS PADA LAKI-LAKI 3473