PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN DODAGA
Jl. Trans Halmahera, Desa Akedaga, Kec. Wasile Timur. Kode Pos : 97863
Email : puskesmasperawatandodaga@gmail.com
NO. REKAM MEDIK :
Nama : Umum
Jenis Kelamin : Bpjs
Umur : JKD
Alamat :
FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. HEMATOLOGI
NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
TANGGAL
1 Hemoglobin L = 14-18 P = 12-16
B.KIMIA DARAH
2 GD PUASA 65-95
3 GD 2JAM PP < 150
4 GD SEWAKTU (GDS) < 150
5 Asam urat L : 3,5-7,2 P: 2,6-6,0
6 Kolesterol < 200
C. IMUNOSEROLOGI
7 Golongan Darah A,B,AB,O Rh +/-
8 RDT Negatif
9 Test Kehamilan Positif/Negatif
D. MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI
10 BTA
Sewaktu Negatif
Pagi Negatif
Sewaktu Negatif
11 Malaria
Spesies Negatif
E. URINALISA
12 MAKROSKOPIS
Warna Kuning jernih
Urobilinogen Normal
Leukosit Negatif
PH 4,5 - 8,0
Protein Negatif
Bilirubin Negatif
Keton Negatif
Nitrit Negatif
Glukosa Negatif
 Blood Negatif
13 MIKROSKOPIS
Eritrosit 0-1 / LPB
Leukosit 0-3 / LPB
Epitel Negatif
silinder Negatif
Kristal Negatif
Bakteri Negatif

Penanggung Jawab

( )