RESUME KASUS Tn. I.

S DENGAN DIAGNOSIS
MID DERMAL BURN INJURY TIBIA
DI UNIT LUKA BAKAR RUMAH SAKIT DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh :

SUNARTI
R014182020

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

[ ] [Dr.Rosyidah Arafat, S.Kep.Ns.,M.Kep.Sp.KMB]

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
 Tn.I berusia 40 tahun masuk ke RS Wahidin pada tanggal 05 Agustus 2019 ruang
perawatan unit luka bakar dengan diagnosa mid dermal burn injury. Klien mengatakan
terkena luka bakar akibat gas yang meledak pada bagian lengan kanan bawah derajat IIA
dan IIB 3%, lengan kiri bawah derajat IIA dan IIB 3%, tungkai kanan bawah derajat IIA
dan IIB 3%, dan tungkai kiri bawah derajat IIA dan IIB 4%. Klien mengeluh nyeri pada
bagian yang terkena luka bakar. Hasil pengkajian nyeri didapatkan: P: saat bergerak, Q:
tertusuk-tusuk, R: kedua tungkai bawah dan lengan bawah, S: 3 NRS, T: 5-6 jam setelah
luka dibersihkan. Saat dilakukan pemeriksaan TTV didapatkan frekuensi nafas 20 kali
per menit dan tidak ada suara napas tambahan. Tekanan darah didapatkan 97/56 mmHg,
nadi 67 kali per menit, suhu 36,1°C, tinggi badan 160 cm, berat badan 67 kg dan IMT
22,26 kg/ m2. Tidak terdapat penurunan berat badan pada klien, retraksi dada tidak ada,
bunyi napas bronchovesikuler, irama teratur, sirkulasi lancar, akral hangat, tidak sianosis,
GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor. Hasil pemeriksaan laboratorium dengan GDS 114
mg/dl (140), Natrium 137 mmol/l (136 – 145), RBC 4,76 (4,00-6,00), WBC 12,3 (4,0 –
10,0), HB 14,4 (12,0-16,0). Pasien menerima terapi pengobatan yakni ceftriaxone,
paracetamol, metamizole dan ranitidine.

Diagnosa keperawatan :
Nyeri akut
Kerusakan integritas jaringan
Risiko infeksi

Tindakan yang dilakukan:

1. Nyeri akut (Selasa, 13/8/2019)
Pukul 10.30
 Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/ durasi,intensitas nyeri dan faktor pencetus
Hasil:
P: saat bergerak
Q: tertusuk-tusuk
R: kedua tungkai bawah dan lengan bawah
S: 3 NRS
T: 5-6 jam setelah luka dibersihkan
Pukul 10.36
 Melakukan 6 langkah cuci tangan menggunakan sabun
Hasil: tangan tampak bersih
Pukul 10.40
 Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Hasil: klien tampak meringis dan mencari posisi nyaman
Pukul 10.46
 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam/distraksi untuk mengurangi nyeri
Hasil: Pasien melakukan relaksasi nafas dalam dan melaporkan nyeri sedikit
berkurang
2. Kerusakana integritas jaringan (Selasa, 13/8/2019)
Pukul 08.15
a. Cuci tangan 6 langkah menggunakan sabun
Hasil: tangan tampak bersih
Hasil: 08.20
b. Mempersiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan maksimum aseptik
selama proses perawatan luka
Hasil: perawat menggunakan prosedur aseptic selama perawatan luka
Pukul: 08.30
c. Melepaskan balutan/perban bagian luar dengan cara menggunting dan membasahi
dengan cairan saline/air
Hasil: perban dilepaskan sembari dibasahi dengan air mengalir
Pukul: 08.50
d. Mengkaji area luka bakar untuk mengevaluasi organ mana saja yang terkena
dampak
Hasil: lengan kanan bawah derajat IIA 1% dan IIB 2%, lengan kiri bawah derajat
IIA 2% dan derajat IIB 1%, tungkai kanan bawah derajat IIA 1% dan derajar IIB
2%, dan tungkai kiri bawah derajat IIA 2% dan derajat 2%.
Pukul: 09.05
e. Melakukan perawatan luka dengan tindakan aseptic
 Hasil: luka dibersihkan menggunakan air mengalir dan sabun. Setelah dibersihkan
dengan sabun luka di bersihkan kembali dengan air mengalir kemudian disiram
dengan cairan NaCl 0.9%.
Pukul: 10.00
f. Mengevaluasi luka, kaji kedalaman luka, pelebaran, lokalisasi, nyeri, agen
penyebab, eksudat, jaringan granulasi/nekrosis, epitelsaisi dan tanda-tanda infeksi
Hasil: Bagian tungkai bawah sebagian telah mengalami granulasi.
Pukul: 10.35
g. Mengoleskan salep Sulfadiazin
Hasil: diberikan salep Burnazin yang berisi Silver Zulphadiazine 10 mg
Pukul: 09.00
h. Memastikan keadekuatan asupan nutrisi dan cairan
Hasil: pasien sesekali minum teh selama perawatan luka
3. Risiko Infeksi (Selasa, 13/8/2019)
Pukul 09.15
 Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Hasil: klien tidak demam dengan suhu 36,8oC
Pukul 09. 20
 Menganjurkan asupan cairan dengan tepat
Hasil: klien mengatakan banyak minum air putih sekitar ±800 ml/hari
Pukul 09. 25
 Menganjurkan istirahat
Hasil: klien memahami anjuran yang diberikan

Evaluasi:
1. Nyeri akut
Pukul 13.30
S:
 Pasien masih mengeluh nyeri pada kedua tungkai bawah dan lengan bawah
 Pasien mengatakan melakukan nafas dalam jika merasa nyeri
O:
 Pasien tampak meringis
 P: saat bergerak, Q: tertusuk-tusuk, R: kedua tungkai dan lengan bawah, S:
skala 3 NRS, T: 1-2 menit
A: Nyeri akut
P:
 Pertahankan intervensi
 Pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
 Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
  Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam/distraksi untuk mengurangi nyeri
2. Kerusakan integritas jaringan
Pukul 11.00
S:
 Pasien mengatakan sangat nyeri setelah luka dibersihkan
 Pasien mengatakan lukanya tidak berbau lagi
O:
 Tampak luka di balut dengan kasa pada kedua tungkai dan kedua lengan bawah
 Luka derajat IIA dan IIB di bagian lengan bawah dan tungkai bawah
 Sebagian luka telah mengalami granulasi
A: Kerusakan integritas jaringan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
a. Cuci tangan 6 langkah menggunakan sabun
b. Persiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan maksimum aseptik
selama proses perawatan luka
c. Lepaskan balutan/perban bagian luar dengan cara menggunting dan
membasahi dengan cairan saline/air
d. Kaji area tempat masuk dan keluarnya arus pada luka bakar untuk
mengevaluasi organ mana saja yang terkena dampak
e. Bersihkan luka dengan teknik aseptic
f. Evaluasi luka, kaji kedalaman luka, pelebaran, lokalisasi, nyeri, agen
penyebab, eksudat, jaringan granulasi/nekrosis, epitelsaisi dan tanda-tanda
infeksi
g. Oleskan salep Zulphadiacine
h. Pastikan keadekuatan asupan nutrisi dan cairan

3. Risiko infeksi
Pukul 12.00
S:
 Pasien mengatakan tidak demam
 Pasien merasa nyaman setelah perban diganti
O:
 Tampak luka di balut dengan kasa pada kedua tungkai dan lengan bawah.
Tidak ada cairan yang keluar dari perban
 Luka klien tidak terdapat cairan eksudat. Kondisi luka sebagian mengalami
granulasi
 Suhu: 37.3oC
A: Infeksi tidak terjadi
P: Pertahankan intervensi
 Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Menganjurkan asupan cairan dengan tepat
 Menganjurkan istirahat