- 230

REGIONAL 3
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF

NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA (RINGAN) 1,904,800 2,285,800 2,666,700
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA (SEDANG) 3,254,200 3,905,000 4,555,900
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA (BERAT) 4,387,700 5,265,200 6,142,700
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) 2,804,700 3,365,600 3,926,500
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) 3,991,900 4,790,200 5,588,600
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) 5,525,100 6,630,100 7,735,100
7 A-4-12-I DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) 2,539,700 3,047,600 3,555,600
8 A-4-12-II DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) 3,162,800 3,795,300 4,427,900
9 A-4-12-III DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) 3,375,600 4,050,700 4,725,800
10 A-4-13-I INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) 1,527,300 1,832,700 2,138,200
11 A-4-13-II INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (SEDANG) 2,300,800 2,760,900 3,221,100
12 A-4-13-III INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT) 2,760,900 3,313,100 3,865,300
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I 2,117,600 2,541,200 2,964,700
(RINGAN)
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
14 A-4-14-II 2,570,500 3,084,600 3,598,700
(SEDANG)
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
15 A-4-14-III 3,084,600 3,701,500 4,318,400
(BERAT)
16 A-4-15-I INFEKSI HIV (RINGAN) 3,324,700 3,989,600 4,654,600
17 A-4-15-II INFEKSI HIV (SEDANG) 4,976,700 5,972,000 6,967,300
18 A-4-15-III INFEKSI HIV (BERAT) 6,245,300 7,494,400 8,743,400
37 B-4-10-I SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) 1,737,600 2,085,100 2,432,600
38 B-4-10-II SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) 2,773,600 3,328,400 3,883,100
39 B-4-10-III SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) 3,826,300 4,591,600 5,356,900
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
40 B-4-11-I 3,663,400 4,396,100 5,128,800
(RINGAN)
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
41 B-4-11-II 5,128,800 6,154,600 7,180,400
(SEDANG)
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
42 B-4-11-III 6,213,500 7,456,200 8,698,900
(BERAT)
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 3,312,100 3,974,600 4,637,000
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 4,716,400 5,659,600 6,602,900
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 7,016,900 8,420,300 9,823,700
46 B-4-13-I GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN) 3,159,500 3,791,400 4,423,300
 - 231 -

KODE TARIF TARIF TARIF

NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
47 B-4-13-II GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG) 3,680,700 4,416,800 5,153,000
48 B-4-13-III GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT) 5,070,500 6,084,600 7,098,700
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN) 3,156,100 3,787,400 4,418,600

50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) 3,682,000 4,418,400 5,154,900

51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) 4,932,200 5,918,600 6,905,100

52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT (RINGAN) 2,920,000 3,504,000 4,088,000
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT (SEDANG) 5,602,700 6,723,300 7,843,800
54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT (BERAT) 9,889,300 11,867,200 13,845,100
55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) 3,327,500 3,993,000 4,658,400
56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) 4,452,600 5,343,100 6,233,700
57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) 6,846,000 8,215,200 9,584,400
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (RINGAN) 2,767,500 3,321,000 3,874,500
65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (SEDANG) 3,882,300 4,658,700 5,435,200
66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (BERAT) 5,784,500 6,941,400 8,098,300
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS (RINGAN) 2,320,800 2,785,000 3,249,100
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS (SEDANG) 3,488,500 4,186,200 4,883,900
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS (BERAT) 5,488,300 6,585,900 7,683,600
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) 3,038,200 3,645,800 4,253,400
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) 5,459,500 6,551,400 7,643,200
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) 7,500,000 8,999,900 10,499,900
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) 2,619,300 3,143,200 3,667,000
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) 3,633,000 4,359,700 5,086,300
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) 5,578,700 6,694,400 7,810,200
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
85 D-4-13-I 2,244,700 2,693,600 3,142,600
ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN)
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
86 D-4-13-II 3,177,000 3,812,400 4,447,800
ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG)
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
87 D-4-13-III 4,063,500 4,876,200 5,688,900
ANEMIA SEL SICKLE (BERAT)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
88 D-4-14-I 2,407,500 2,889,000 3,370,500
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
89 D-4-14-II 3,941,700 4,730,100 5,518,400
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
90 D-4-14-III 4,821,100 5,785,400 6,749,600
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
 - 232 -

KODE TARIF TARIF TARIF

NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I 3,370,600 4,044,700 4,718,800
METABOLIK (RINGAN)
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
101 E-4-10-II 4,709,800 5,651,700 6,593,700
METABOLIK (SEDANG)
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
102 E-4-10-III 5,845,700 7,014,900 8,184,000
METABOLIK (BERAT)
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) 2,220,600 2,664,700 3,108,800
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) 3,385,400 4,062,500 4,739,600
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) 4,587,500 5,505,000 6,422,500
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) 2,551,400 3,061,700 3,571,900
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) 4,418,400 5,302,100 6,185,700
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) 5,237,400 6,284,900 7,332,300
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
109 E-4-13-I 2,778,400 3,334,000 3,889,700
(RINGAN)
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
110 E-4-13-II 4,069,800 4,883,800 5,697,700
(SEDANG)

111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (BERAT) 5,320,000 6,384,000 7,448,100

112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA (RINGAN) 2,957,900 3,549,500 4,141,100

113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA (SEDANG) 3,399,600 4,079,500 4,759,400
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA (BERAT) 4,079,500 4,895,400 5,711,200
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR (RINGAN) 2,860,800 3,432,900 4,005,100
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR (SEDANG) 3,333,100 3,999,700 4,666,400
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR (BERAT) 4,274,300 5,129,100 5,984,000
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
118 F-4-12-I 1,568,200 1,881,800 2,195,400
(RINGAN)
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
119 F-4-12-II 2,229,400 2,675,300 3,121,200
(SEDANG)
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
120 F-4-12-III 4,843,300 5,812,000 6,780,700
(BERAT)
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) 2,304,400 2,765,300 3,226,200
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) 3,040,700 3,648,900 4,257,000
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) 3,936,600 4,724,000 5,511,300
124 F-4-14-I DEPRESI (RINGAN) 1,314,800 1,577,700 1,840,700
125 F-4-14-II DEPRESI (SEDANG) 1,686,400 2,023,700 2,361,000
126 F-4-14-III DEPRESI (BERAT) 2,269,200 2,723,000 3,176,900

127 F-4-15-I FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2,093,900 2,512,700 2,931,400

128 F-4-15-II FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (SEDANG) 3,120,200 3,744,200 4,368,200

129 F-4-15-III FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (BERAT) 4,119,600 4,943,500 5,767,400
GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK
130 F-4-16-I 4,119,800 4,943,800 5,767,700
KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN)
GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK
131 F-4-16-II 4,790,000 5,748,000 6,705,900
KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG)
GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK
132 F-4-16-III 6,393,800 7,672,500 8,951,300
KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT)
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (RINGAN) 972,900 1,167,500 1,362,100

134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (SEDANG) 2,851,600 3,421,900 3,992,200

135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (BERAT) 3,042,400 3,650,800 4,259,300
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 3,579,800 4,295,800 5,011,700
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 3,938,800 4,726,600 5,514,300
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 6,072,000 7,286,400 8,500,800
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (RINGAN) 2,735,800 3,283,000 3,830,100
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (SEDANG) 3,503,300 4,204,000 4,904,700
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (BERAT) 4,361,600 5,234,000 6,106,300
 - 233 -

KODE TARIF TARIF TARIF

NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
163 G-4-10-I 3,183,300 3,820,000 4,456,600
(RINGAN)
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
164 G-4-10-II 3,891,100 4,669,300 5,447,500
(SEDANG)
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
165 G-4-10-III 5,339,200 6,407,100 7,474,900
(BERAT)
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I 3,332,400 3,998,900 4,665,400
DEGENERATIF (RINGAN)
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
167 G-4-11-II 4,426,700 5,312,100 6,197,400
DEGENERATIF (SEDANG)
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
168 G-4-11-III 6,504,300 7,805,200 9,106,100
DEGENERATIF (BERAT)
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR
169 G-4-12-I 3,696,900 4,436,300 5,175,700
(RINGAN)
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR
170 G-4-12-II 4,669,500 5,603,400 6,537,300
(SEDANG)

171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 6,781,900 8,138,200 9,494,600

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

172 G-4-13-I 2,220,800 2,665,000 3,109,100
(RINGAN)
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
173 G-4-13-II 3,872,600 4,647,200 5,421,700
(SEDANG)
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
174 G-4-13-III 4,593,000 5,511,600 6,430,300
(BERAT)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
175 G-4-14-I 3,767,300 4,520,800 5,274,300
INFARK (RINGAN)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
176 G-4-14-II 5,036,600 6,044,000 7,051,300
INFARK (SEDANG)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
177 G-4-14-III 6,321,600 7,585,900 8,850,200
INFARK (BERAT)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
178 G-4-15-I SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 3,078,200 3,693,900 4,309,500
INFARK (RINGAN)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
179 G-4-15-II SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 3,673,700 4,408,500 5,143,200
INFARK (SEDANG)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
180 G-4-15-III SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 5,185,200 6,222,200 7,259,200
INFARK (BERAT)
181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 2,537,600 3,045,100 3,552,600
 - 490 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

REGIONAL 3
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF

NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 3,369,000 4,042,800 4,716,600
183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 4,797,700 5,757,300 6,716,800
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
184 G-4-17-I 3,379,900 4,055,900 4,731,900
(RINGAN)
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
185 G-4-17-II 4,431,800 5,318,200 6,204,500
(SEDANG)
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
186 G-4-17-III 5,568,800 6,682,500 7,796,300
(BERAT)
187 G-4-18-I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 3,328,700 3,994,400 4,660,200
188 G-4-18-II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 4,449,400 5,339,300 6,229,200
189 G-4-18-III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 4,978,600 5,974,300 6,970,000
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I 2,777,200 3,332,600 3,888,100
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN)
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
191 G-4-19-II 4,694,100 5,632,900 6,571,800
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
192 G-4-19-III 6,163,200 7,395,800 8,628,400
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT)
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 1,942,800 2,331,300 2,719,900
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 2,746,500 3,295,800 3,845,100
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 4,536,600 5,443,900 6,351,200
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2,023,100 2,427,700 2,832,300
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 3,424,100 4,109,000 4,793,800
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 4,024,100 4,829,000 5,633,800
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,555,600 3,066,800 3,577,900
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,265,300 3,918,400 4,571,500
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG (BERAT) 3,815,400 4,578,500 5,341,600
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1,991,600 2,389,900 2,788,200
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 2,498,700 2,998,400 3,498,200
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3,557,600 4,269,100 4,980,600
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 2,218,300 2,661,900 3,105,600
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 2,771,400 3,325,700 3,880,000
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA (BERAT) 4,617,100 5,540,500 6,464,000
208 G-4-25-I GEGAR OTAK (RINGAN) 1,895,500 2,274,600 2,653,700
209 G-4-25-II GEGAR OTAK (SEDANG) 2,397,100 2,876,500 3,355,900
210 G-4-25-III GEGAR OTAK (BERAT) 3,176,600 3,811,900 4,447,200
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
211 G-4-26-I 2,995,400 3,594,500 4,193,500
LAIN (RINGAN)
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
212 G-4-26-II 3,484,600 4,181,500 4,878,400
LAIN (SEDANG)
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
213 G-4-26-III 5,210,500 6,252,600 7,294,700
LAIN (BERAT)
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2,566,100 3,079,400 3,592,600
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3,481,700 4,178,100 4,874,400
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 6,843,500 8,212,200 9,580,900
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 2,214,600 2,657,500 3,100,500
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 2,526,200 3,031,400 3,536,700
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 3,617,400 4,340,800 5,064,300
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 2,611,000 3,133,300 3,655,500
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 3,119,700 3,743,700 4,367,600
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 5,228,100 6,273,700 7,319,300
 - 235 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

REGIONAL 3
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP
 - 236
-

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

REGIONAL 3
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF

NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) 2,947,100 3,536,600 4,126,000
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) 5,262,500 6,315,000 7,367,500
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) 7,582,500 9,099,000 10,615,500
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) 4,534,200 5,441,000 6,347,800
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) 5,611,100 6,733,300 7,855,500
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) 10,379,900 12,455,800 14,531,800
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) 2,606,500 3,127,800 3,649,100
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) 3,021,300 3,625,600 4,229,800
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) 3,625,600 4,350,700 5,075,800
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I 2,652,400 3,182,900 3,713,400
(RINGAN)
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
290 I-4-13-II 4,736,200 5,683,500 6,630,700
(SEDANG)
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
291 I-4-13-III 6,824,200 8,189,100 9,553,900
(BERAT)
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2,504,800 3,005,700 3,506,700
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2,591,000 3,109,100 3,627,300
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (BERAT) 4,541,900 5,450,300 6,358,700
PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN
295 I-4-15-I 4,313,200 5,175,800 6,038,500
(RINGAN)
PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN
296 I-4-15-II 5,867,800 7,041,400 8,214,900
(SEDANG)

297 I-4-15-III PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (BERAT) 7,041,400 8,449,700 9,857,900

298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) 1,580,900 1,897,000 2,213,200

299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) 2,538,500 3,046,200 3,553,900
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS (BERAT) 3,046,200 3,655,400 4,264,700
301 I-4-17-I HIPERTENSI (RINGAN) 1,779,700 2,135,600 2,491,600
302 I-4-17-II HIPERTENSI (SEDANG) 2,071,900 2,486,300 2,900,700
303 I-4-17-III HIPERTENSI (BERAT) 2,486,300 2,983,500 3,480,800
PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP
304 I-4-18-I 3,049,300 3,659,200 4,269,100
JANTUNG (RINGAN)
PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP
305 I-4-18-II 4,642,700 5,571,300 6,499,800
JANTUNG (SEDANG)
PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP
306 I-4-18-III 6,303,300 7,563,900 8,824,600
JANTUNG (BERAT)

307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG 2,942,000 3,530,400 4,118,800
(RINGAN)
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
308 I-4-19-II 4,592,600 5,511,100 6,429,700
(SEDANG)

309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) 5,482,700 6,579,200 7,675,800

310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) 3,063,500 3,676,200 4,288,900
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) 3,538,300 4,246,000 4,953,700
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) 5,290,500 6,348,600 7,406,700
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) 2,292,400 2,750,900 3,209,300
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) 2,904,500 3,485,400 4,066,300
 - 237 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

REGIONAL 3
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF

NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) 4,192,300 5,030,800 5,869,200
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI (RINGAN) 2,569,400 3,083,300 3,597,100
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI (SEDANG) 3,198,500 3,838,200 4,477,900
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI (BERAT) 4,675,200 5,610,200 6,545,300
GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
322 I-4-24-I 2,264,500 2,717,400 3,170,300
(RINGAN)
GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
323 I-4-24-II 5,214,500 6,257,400 7,300,300
(SEDANG)
GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
324 I-4-24-III 6,592,800 7,911,400 9,229,900
(BERAT)
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,244,800 2,693,800 3,142,700
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 4,636,100 5,563,300 6,490,600
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS (BERAT) 7,013,700 8,416,500 9,819,200
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 2,003,700 2,404,400 2,805,200
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 2,790,700 3,348,900 3,907,000
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 3,740,700 4,488,800 5,237,000
346 J-4-12-I EMBOLI PARU (RINGAN) 3,403,200 4,083,900 4,764,500
347 J-4-12-II EMBOLI PARU (SEDANG) 3,874,100 4,648,900 5,423,700
348 J-4-12-III EMBOLI PARU (BERAT) 5,409,300 6,491,200 7,573,000
349 J-4-13-I TRAUMA DADA (RINGAN) 3,009,000 3,610,900 4,212,700
350 J-4-13-II TRAUMA DADA (SEDANG) 4,188,500 5,026,200 5,863,900
351 J-4-13-III TRAUMA DADA (BERAT) 7,814,400 9,377,200 10,940,100
352 J-4-14-I TUMOR PARU (RINGAN) 3,317,500 3,981,000 4,644,600
353 J-4-14-II TUMOR PARU (SEDANG) 5,398,600 6,478,300 7,558,000
354 J-4-14-III TUMOR PARU (BERAT) 6,387,100 7,664,500 8,941,900
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,047,700 4,857,200 5,666,800
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 4,835,800 5,803,000 6,770,200
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 6,506,200 7,807,400 9,108,600

358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,372,600 4,047,100 4,721,600
 - 238
-

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

REGIONAL 3
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF

NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 4,739,300 5,687,200 6,635,100

360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 5,992,200 7,190,600 8,389,000
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 2,772,100 3,326,500 3,881,000
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 3,319,700 3,983,600 4,647,600
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 4,356,400 5,227,700 6,099,000
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,077,600 2,493,200 2,908,700
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 2,857,600 3,429,100 4,000,700
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 3,008,000 3,609,600 4,211,200
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 3,904,600 4,685,500 5,466,400
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 4,428,100 5,313,700 6,199,300
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 4,890,200 5,868,300 6,846,300
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 3,874,800 4,649,700 5,424,700
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 5,368,900 6,442,700 7,516,500
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 6,294,000 7,552,800 8,811,700
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
373 J-4-21-I 2,692,900 3,231,500 3,770,100
PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
374 J-4-21-II 4,338,200 5,205,900 6,073,500
PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
375 J-4-21-III 6,053,700 7,264,400 8,475,100
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) 3,694,000 4,432,800 5,171,600
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) 5,307,700 6,369,200 7,430,800
 - 239
-

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

REGIONAL 3
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF

NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN (BERAT) 8,091,300 9,709,600 11,327,900
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) 2,165,200 2,598,200 3,031,300
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) 3,076,900 3,692,200 4,307,600
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) 3,692,200 4,430,700 5,169,100
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) 2,220,600 2,664,700 3,108,800
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) 2,988,200 3,585,800 4,183,500
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) 4,943,400 5,932,100 6,920,800
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I 2,993,400 3,592,100 4,190,800
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
413 K-4-13-II 3,872,200 4,646,700 5,421,100
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III 5,964,500 7,157,300 8,350,200
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL
415 K-4-14-I 1,897,900 2,277,400 2,657,000
(RINGAN)
GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL
416 K-4-14-II 2,547,600 3,057,100 3,566,600
(SEDANG)
GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL
417 K-4-14-III 4,087,800 4,905,400 5,722,900
(BERAT)

418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) 1,961,000 2,353,100 2,745,300

419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) 2,907,600 3,489,100 4,070,600

420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) 4,080,700 4,896,800 5,713,000

421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) 2,770,800 3,325,000 3,879,100
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) 3,323,000 3,987,600 4,652,200
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) 3,877,400 4,652,900 5,428,400
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I 1,423,100 1,707,700 1,992,400
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
425 K-4-17-II 1,946,400 2,335,700 2,725,000
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
426 K-4-17-III 2,335,700 2,802,900 3,270,000
(BERAT)
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
427 K-4-18-I 1,257,500 1,509,000 1,760,500
(RINGAN)
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
428 K-4-18-II 1,787,000 2,144,400 2,501,800
(SEDANG)

429 K-4-18-III GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 2,144,400 2,573,300 3,002,100

442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) 1,284,600 1,541,600 1,798,500

443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) 1,491,100 1,789,400 2,087,600
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) 1,730,800 2,077,000 2,423,100
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA (RINGAN) 2,690,200 3,228,300 3,766,300
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA (SEDANG) 3,697,500 4,437,000 5,176,500
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA (BERAT) 8,401,900 10,082,300 11,762,700
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) 1,277,600 1,533,100 1,788,700
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) 1,689,800 2,027,800 2,365,800
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) 4,470,100 5,364,100 6,258,100
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I 2,293,800 2,752,600 3,211,400
PAYUDARA (RINGAN)
 - 240
-

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

REGIONAL 3
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF

NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN
452 L-4-13-II 2,695,900 3,235,100 3,774,300
PAYUDARA (SEDANG)
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN
453 L-4-13-III 3,967,000 4,760,500 5,553,900
PAYUDARA (BERAT)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I 2,212,400 2,654,900 3,097,400
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II 3,323,100 3,987,700 4,652,400
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III 4,684,300 5,621,200 6,558,100
(BERAT)
 - 241 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

REGIONAL 3
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF

NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I 3,688,100 4,425,700 5,163,300
FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN)
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
509 M-4-13-II 5,541,200 6,649,400 7,757,600
FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG)
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
510 M-4-13-III 10,810,700 12,972,800 15,134,900
FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT)
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS (RINGAN) 4,206,100 5,047,300 5,888,500
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS (SEDANG) 5,187,600 6,225,100 7,262,600
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS (BERAT) 7,795,500 9,354,600 10,913,600
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) 2,494,100 2,992,900 3,491,700
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) 3,324,500 3,989,400 4,654,200
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS (BERAT) 7,544,200 9,053,000 10,561,800
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) 2,135,300 2,562,400 2,989,500
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) 3,419,500 4,103,400 4,787,300
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) 5,744,500 6,893,400 8,042,300
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I 2,771,400 3,325,600 3,879,900
(RINGAN)
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
521 M-4-17-II 3,876,100 4,651,300 5,426,500
(SEDANG)
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
522 M-4-17-III 5,412,700 6,495,200 7,577,800
(BERAT)
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (RINGAN) 2,094,700 2,513,700 2,932,600
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (SEDANG) 3,156,800 3,788,200 4,419,600
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (BERAT) 3,801,000 4,561,200 5,321,400
TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL
529 M-4-20-I 2,203,500 2,644,200 3,084,900
(RINGAN)
TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL
530 M-4-20-II 3,226,700 3,872,000 4,517,400
(SEDANG)
TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL
531 M-4-20-III 3,606,200 4,327,500 5,048,700
(BERAT)
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL &
532 M-4-21-I 2,218,800 2,662,500 3,106,300
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL &
533 M-4-21-II 2,775,000 3,330,100 3,885,100
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
 - 242
-

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

REGIONAL 3
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF

NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL &
534 M-4-21-III 6,221,600 7,465,900 8,710,200
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I 2,490,300 2,988,400 3,486,400
(RINGAN)
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
554 N-4-10-II 3,012,100 3,614,500 4,216,900
(SEDANG)
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
555 N-4-10-III 4,430,300 5,316,400 6,202,500
(BERAT)
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL (RINGAN) 1,911,700 2,294,100 2,676,400
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL (SEDANG) 3,340,000 4,008,000 4,676,000
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL (BERAT) 4,155,700 4,986,800 5,818,000
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,181,200 2,617,500 3,053,700
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 4,047,300 4,856,800 5,666,200
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 4,871,600 5,845,900 6,820,200
562 N-4-13-I BATU URIN (RINGAN) 3,288,600 3,946,400 4,604,100
563 N-4-13-II BATU URIN (SEDANG) 3,966,500 4,759,800 5,553,100
564 N-4-13-III BATU URIN (BERAT) 6,078,400 7,294,000 8,509,700
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
568 N-4-15-I 2,268,200 2,721,900 3,175,500
URIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
569 N-4-15-II 2,814,500 3,377,400 3,940,300
URIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
570 N-4-15-III 3,211,800 3,854,100 4,496,500
URIN (BERAT)
PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
571 N-4-16-I 2,777,400 3,332,900 3,888,400
(RINGAN)
PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
572 N-4-16-II 3,964,300 4,757,100 5,550,000
(SEDANG)
PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
573 N-4-16-III 5,276,800 6,332,100 7,387,500
(BERAT)
 - 243
-

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

REGIONAL 3
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP
KODE TARIF TARIF TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
631 S-4-10-I 2,038,800 2,446,600 2,854,400
ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
632 S-4-10-II 2,512,200 3,014,600 3,517,000
ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
633 S-4-10-III 3,438,900 4,126,700 4,814,500
ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)
634 S-4-11-I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,579,800 1,895,800 2,211,800
635 S-4-11-II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,316,600 2,780,000 3,243,300
636 S-4-11-III REAKSI ALLERGI (BERAT) 3,959,400 4,751,300 5,543,200
637 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 1,499,000 1,798,700 2,098,500
638 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 1,995,100 2,394,100 2,793,100
639 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 3,458,500 4,150,200 4,841,900
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
640 S-4-13-I 2,213,600 2,656,300 3,099,000
(RINGAN)
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
641 S-4-13-II 3,927,000 4,712,500 5,497,900
(SEDANG)
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
642 S-4-13-III 6,374,100 7,648,900 8,923,700
(BERAT)
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
643 S-4-14-I 1,120,200 1,344,300 1,568,300
KANAK-KANAK (RINGAN)
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
644 S-4-14-II 2,379,400 2,855,300 3,331,200
KANAK-KANAK (SEDANG)
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
645 S-4-14-III 4,512,300 5,414,700 6,317,200
KANAK-KANAK (BERAT)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
646 S-4-15-I 749,200 899,100 1,048,900
AKUT YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
647 S-4-15-II 1,413,900 1,696,700 1,979,400
AKUT YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
648 S-4-15-III 1,831,200 2,197,500 2,563,700
AKUT YANG LAIN (BERAT)
649 S-4-16-I LUKA BAKAR (RINGAN) 3,879,600 4,655,500 5,431,400
 - 244
-

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

REGIONAL 3
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF

NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
650 S-4-16-II LUKA BAKAR (SEDANG) 4,933,900 5,920,700 6,907,500
651 S-4-16-III LUKA BAKAR (BERAT) 7,064,300 8,477,200 9,890,100
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
652 S-4-17-I 1,869,900 2,243,900 2,617,800
TOKSIK LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
653 S-4-17-II 2,775,100 3,330,100 3,885,200
TOKSIK LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
654 S-4-17-III 3,337,700 4,005,200 4,672,800
TOKSIK LAIN-LAIN (BERAT)
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
655 T-1-10-I 1,251,100 1,501,300 1,751,500
OBAT (RINGAN)
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
656 T-1-10-II 1,680,400 2,016,500 2,352,500
OBAT (SEDANG)
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
657 T-1-10-III 3,056,900 3,668,300 4,279,600
OBAT (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
658 T-4-10-I 596,600 715,900 835,200
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
659 T-4-10-II 1,137,000 1,364,500 1,591,900
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
660 T-4-10-III 1,652,900 1,983,500 2,314,100
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
661 T-4-11-I 798,700 958,400 1,118,200
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
662 T-4-11-II 1,256,800 1,508,200 1,759,500
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
663 T-4-11-III 2,024,400 2,429,300 2,834,200
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
664 T-4-12-I 1,241,100 1,489,300 1,737,500
LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
665 T-4-12-II 1,875,800 2,251,000 2,626,100
LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
666 T-4-12-III 2,903,900 3,484,700 4,065,500
LAIN (BERAT)
NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN
691 U-4-10-I 2,784,700 3,341,600 3,898,500
TENGGOROKAN (RINGAN)
 - 245 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

REGIONAL 3
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF

NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN
692 U-4-10-II 6,374,900 7,649,900 8,924,900
TENGGOROKAN (SEDANG)
NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN
693 U-4-10-III 9,787,500 11,745,000 13,702,500
TENGGOROKAN (BERAT)
694 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,327,400 1,592,900 1,858,400
695 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 1,608,800 1,930,600 2,252,300
696 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 1,692,500 2,031,000 2,369,400
697 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,438,800 2,926,500 3,414,300
698 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 2,836,800 3,404,200 3,971,600
699 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 3,680,100 4,416,200 5,152,200
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
700 U-4-13-I 1,848,300 2,217,900 2,587,600
DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN)
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
701 U-4-13-II 2,178,900 2,614,700 3,050,500
DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG)
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
702 U-4-13-III 2,606,100 3,127,300 3,648,500
DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT)
703 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 2,771,700 3,326,000 3,880,400
704 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 3,319,000 3,982,800 4,646,600
705 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 5,573,600 6,688,300 7,803,100
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
706 U-4-15-I 2,225,600 2,670,700 3,115,800
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (RINGAN)
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
707 U-4-15-II 2,772,800 3,327,300 3,881,900
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (SEDANG)
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
708 U-4-15-III 3,880,500 4,656,700 5,432,800
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (BERAT)
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
727 V-4-10-I 3,211,800 3,854,100 4,496,500
(RINGAN)
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
728 V-4-10-II 5,334,900 6,401,900 7,468,900
(SEDANG)
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
729 V-4-10-III 8,795,400 10,554,500 12,313,600
(BERAT)
PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
730 V-4-11-I 2,775,200 3,330,200 3,885,200
TUMOR (RINGAN)
PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
731 V-4-11-II 3,723,600 4,468,300 5,213,000
TUMOR (SEDANG)
PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
732 V-4-11-III 4,987,800 5,985,300 6,982,900
TUMOR (BERAT)
 - 246
-

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

REGIONAL 3
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF

NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
754 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,612,300 3,134,700 3,657,200
755 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,872,600 4,647,100 5,421,600
756 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 7,653,000 9,183,600 10,714,200
757 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,375,700 2,850,800 3,325,900
758 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,606,600 4,328,000 5,049,300
759 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 4,390,000 5,267,900 6,145,900
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
760 W-4-12-I 2,703,300 3,244,000 3,784,700
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
761 W-4-12-II 3,711,500 4,453,800 5,196,100
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
762 W-4-12-III 4,045,700 4,854,900 5,664,000
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
763 W-4-13-I ABORTUS (RINGAN) 934,700 1,121,600 1,308,600
764 W-4-13-II ABORTUS (SEDANG) 1,276,800 1,532,200 1,787,600
765 W-4-13-III ABORTUS (BERAT) 1,587,800 1,905,400 2,222,900
766 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,249,100 1,498,900 1,748,800
767 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 1,486,800 1,784,100 2,081,500
768 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 1,902,100 2,282,600 2,663,000
769 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) 1,521,100 1,825,300 2,129,500
770 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) 1,689,300 2,027,200 2,365,000
771 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) 2,338,900 2,806,700 3,274,500
772 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) 2,023,800 2,428,600 2,833,400
773 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) 2,706,400 3,247,700 3,789,000
774 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) 3,668,100 4,401,700 5,135,300
775 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) 1,493,400 1,792,100 2,090,700
776 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) 2,696,300 3,235,600 3,774,900
777 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) 3,986,500 4,783,800 5,581,100
778 Z-4-10-I REHABILITASI (RINGAN) 2,294,600 2,753,500 3,212,400
779 Z-4-10-II REHABILITASI (SEDANG) 3,045,800 3,655,000 4,264,100
780 Z-4-10-III REHABILITASI (BERAT) 4,326,800 5,192,200 6,057,500
781 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (RINGAN) 2,050,500 2,460,600 2,870,700
782 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (SEDANG) 2,462,800 2,955,300 3,447,900
783 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (BERAT) 3,385,200 4,062,300 4,739,300
 - 247 -

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

REGIONAL 3
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF

NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
784 Z-4-12-I 1,180,200 1,416,200 1,652,300
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
785 Z-4-12-II 2,895,200 3,474,300 4,053,300
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
786 Z-4-12-III 4,141,800 4,970,200 5,798,500
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
 - 248
-

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

REGIONAL 3
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP