PROGRAM PROFESI NERS

Nama Pasien : Ny. R Tgl lahir : 05-06-1972

No. RM : 289526 Ruang Rawat : IGD Bedah
DiagnosaMedik : Tumor Otak Jenis Kelamin : Perempuan
Datang Ke RS Tanggal : Minggu, 11/08/2019 Pukul : 16.59 Wita
Tanggal Pengkajian : Senin, 12 /08/2019 Pukul : 10.00Wita

Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya

Cara Datang
Sendiri Rujukan Lainnya :
Transportasike IGD
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya :
Tindakan Pra hospital (Bila Ada) :
CPR Suction
Oksigen Beban Berat/Skin traksi
Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Lainnya

Keluhan Utama (KU) : penurunan kesadaran

Riwayat KU : Di sertai riwayat nyeri kepala sejak 1 setengah tahun yang lalu. Keluhan dirasakan
memberat dalam 2 bulan terakhir, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk di daerah kepala dengan
skala nyeri 8 sedang (BPS), dirasakan hilang timbul 3-5 menit . Faktor yang memperberat nyeri
saat banyak bergerak dan faktor yang memperingan nyeri saat isterahat dan tidur. Pasien ada
riwayat operasi laparatomi reseksi colon pada maret 2018 kemudian menjalankan kemoterapi 10
siklus dan operasi kraniotomi removal tumor pada maret dan juni 2018 di RS.Awal Bros.
Kemudian pasien di rujuk di RSUP.Wahidin Sudirohusodo dan masuk IGD dengan keluhan
Penurunan kesadaran, di sertai sesak, nyeri kepala dan lemah pada ekstremitas ,ada riwayat mual
munta.

Pengkajian Primer

Masaalah / DX
Pengkajian Keperawatan Intervensi keperawatan
keperawatan
Airway :
Bebas Aktual Memasang Semi Rigid Cervikal,
Tidak Bebas Resiko Collar, Head Strap/support
Palatum Mole jatuh Ketidak efektifan Membersihkan Jalan napas
Sputum (Lendir) bersihan jalan napas Memberikan PosisiNyaman / Semi
Darah Criteria objektif Fowler
Spasme Mengajarkan teknik batuk efektif
Benda asing Melakukan pengisapan lendir
Memasang Oro/nasofaringeal
Breathing :
Pola nafas Aktual Mengogobservasi, irama dan
Spontan Resiko kedalaman suara nafas
Apneu Mengobservasi penggunaan otot
Bradipneu Ketidak efektifan pola bantu pernafasan
Orthopneu napas Menggunakan posisi semi fowler
Dyspneu jika tidak ada kontra indikasi
Takipneu Memperhatikan pengembangan
Frekuensi nafas : 30x/i dinding dada
Irama Nafas Melakukan fisioterfi dada jika
Teratur Tidak Aktual tidak ada kontra indikasi
Teratur Resiko Memberikan bantuan pernafasan
Penggunaan otot bantu dengan bag Valve mask
nafas : tidak Gangguan pertukaran Kolaborasi : intubasi
Retraksi dada gas Kolaborasi : Pemberian O2 dan
Cuping hidung Pemeriksaan AGD
Jenis pernafasan Criteria objektif :
Pernapasan dada
Pernafasan perut
Circulation : Mengawasi adanya perubahan
Akral : Hangat Aktual warna kulit
Dingin Resiko Mengawasi adanya perubahan
Pucat : Ya Tidak Gangguan perfusi kesadaran mengukur tanda-tanda
Cianosis:Tidak jaringan perifer vital
Nadi : Teraba Memonitor perubahan turgor,
Frekuensi : 80 x/i Aktual mukosa dan capillary refiil time
Irama : Reguler Resiko Mengobservasi adanya tanda-
Kekuatan : Kuat tanda edema paru : dispneu dan
Tekanan Darah: 140/70 Penurunan CO ronkhi
mmHg Aktual Mengkaji kekuatan nadi perifer
Adanya riwayat kehilangan Resiko Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
cairan dalam jumlah besar Defesit volume cairan Memonitor intake-output cairan
: tidak ada tubuh setiap jam : pasang kateter dll
Diare Luka Kriteria objektif : Mengoservasi balance cairan
bakar Mengawasi adanya edema perifer
Muntah Mengobservasi adanya urine
Pendarahan output < 30 ml/jam dan
Pendarahan : tidak peningkatan BJ urine
Kelembaban kulit: Lembab Meninggikan daerah yang cedera
Turgor : Normal jika tidak ada kontra indikasi
Edema :Tidak ada Memberikan cairan peroral jika
Output urine : ml/jam masih memungkinkan hingga
Luas luka bakar: - 2000-2500 cc/hr.
Grade :- Mengontrol perdarahan denagan
Lain-lain :- balut tekan
Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom kompartemen
(nyeri lokal daerah cedera, pucat,
penurunan tekanan nadi, nyeri
bertambah berat saat digerakkan,

Disabiliti / Disintegrity
Tingkat kesadaran : Apatis
Nilai GCS: 13
Pada dewasa, E : 3 M : 6
V: 4
Pada anak A V P U
Pupil : Normal
Respon cahaya +
Ukuran pupil : Isokor
Penilaian ekstremitas
Sensorik : Ya
Motorik : Ya
Kekuatan otot :
3 0
4 0
Lain lain : Ditangan kiri
klien terpasang infus RL
20 tpm
Exposure
Keluhan nyeri : Nyeri
Kepala
Pencetus: tumor
Gambaran nyeri: Tertusuk-
tusuk
Lokasi nyeri: kepala
Durasi: Lebih dari 1 menit
Skala nyeri: 8 Sedang
(BPS)
Frekuensi: Hilang Timbul
3-5 menit
Faktor yang memperberat:
saat banyak bergerak
Faktor yang memperingan:
saat isterahat dan tidur
EKG : -
Lain-lain : pemeriksaan lab
dan radiologi
Farenheit (Suhu Tubuh)
Suhu : 36,7oC
Riwayat pemakai anobat :
Riwayat penyakit :
Metabolic
pertubahan sensori/baal dan
kesemutan )
Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika di perlukan
Memonitor CVP jika di perlukan
Memonitor CVP dan perubahan
nilai elektrolit tubuh
Aktual Mengukur tanda – tanda vital
Resiko Mengobservasi adannya tanda-
tanda peningkatan TIK
Gangguan perfusi (penurunan kesadaran, HPT.
jaringan serebral Bradikardi, sakit kepala,muntah,
pupil edema& palsi N.cranial VI)
Kriteria objektif : Meninggikan kepala 15-30 bila
tidak ada kontra indikasi
Mengobservasi kecukupan cairan
Kolaborasi Pemberian oksigen
Pemasangan infuse
Intubasi ( GCS< 8 )
Memonitor hasil AGD dan
laporkan hasilnya
Memberikan terapi sesuai indikasi
Aktual Mengkaji karakteristik nyeri,
Resiko gunakan pendekatan PQRST.
Observasi TTV
Nyeri Mengajarkan tehnik relaksasi
Kriteria Hasil : Penatalaksanaan pemberian terapi
1. Nyeri berkurang Analgetik
2. Skala nyeri 1 (NRS) Infus
3. TTV dalam batas ( ) Perekaman EKG
normal ( ) Lain-lain……….
4. Mengetahui cara
mengontrol nyeri
dengan tehnik non
farmakologi
Aktual Mengobservasi TTV, kesadaran,
Resiko saturasi, oksigenasi.
Membuka pakaian (menjaga
Hipertermia privasi)
 Dampak tindakan Hipotermia Melakukan penurunan suhu tubuh
medis :kompres dingin/evaporasi/
Pemberian cairan Kriteria objektif : selimut pendingin (cooling
infuse yang Terlalu blanket)
dingin Mencukupi kebutuhan cairan
Pemberian transfuse Memberikanantipiretik
darah yang masih Melindungi pasien lingkungan
dingin yang dingin
Hipoglikemia Membuka semua pakaian pasien
Lain- yang basah
lain……………………… Melakukan penghangatan tubuh
…. pasien secara bertahap (1 C/Jam)
dengan selimut tebal/warm blanket

PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya
2. Riwayat Alergi
Tidak Ya
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
Ada
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
Tidak Ya
5. Intake makanan peroral terakhir ?
Jam :10.00 Jenis : nasi dan lauk
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ? -
7. Pengkajian fisik :
a. Kepala dan wajah
Inspeksi :
- Warna rambut Hitam
- Ada benjolan di kepala sebelah kanan
- Penyebaran rambut merata
- Konjungtiva anemis
- Sklera tidak ikterus
- Ekspresi wajah meringis
- Alis dan hidung mengkerut saat di berikan ransangan nyeri
- Keadaan umum lemah
Palpasi :
- Nyeri tekan (ada )
b. Leher
Inspeksi
Simetris antara kiri dan kanan
Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe.
c. Dada
Inspeksi :
Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
 Palpasi :
Tidak terdapat massa dan pembesaran
Perkusi :
Bagian atas : Resonan, bagian bawah : Pekak
Auskultasi :
Suara napas : Ronchi
d. Abdomen
Ispeksi : Simetris kiri dan kanan
Auskultasi : Bising Usus 8 x/i
Palpasi : tidak terdapat udema, tidak ada nyeri tekan
e. Pelvis dan perineum
Tidak ada kelainan
f. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus Nacl 20 tpm di tangan kiri, dan tangan
mengepal saat di berikan ransagan nyei
Ekstemitas
bawah : terdapat pembengkakan ke dua tungkai
Kekuatan otot: 3 0
4 0
8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan keluarga
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan
Lain : tidak ada
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya :

9. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan keluarga
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan
Lain : tidak ada
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya :
Keluarga klien tampak bertanya tentang keadaan klien
10. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual
- Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium
Tanggal: 13-08-2019 jam: 16.49.22
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11.8 10-14 Detik
INR 1.14 --
APTT 22.9 22.0-30.0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 120 140 Mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 70 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.38 L (<1.3). P (<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 40 <38 U/L
SGPT 16 <41 U/L
Elektrolit
Natrium 140 136-145 mmol/l
Kalsium 4.0 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 107 97-111 mmol/l
Tanggal: 28-07-2019 jam: 16.57.09
Pemeriksaan
Hasil Normal
Hematologi Rutin
WBC 15.97 [10^3/uL] 4.00-10.0
RBC 3.99 [10^6/uL] 4.00-6.00
HGB 9.3 [g/dl] 12.0-17.0
HCT 30.1 [%] 37.0-54.0
MCV 75.4 [fL] 80.0-100
MCH 23,3 [pg] 26.5-33.5
MCHC 30.9 [g/dl] 31.5-35.0
PLT 297 [10^3/uL] 150-500
RDW-SD 49.0 [fL] 37.0-54.0
RDW-CV 18.1 [%] 10.0-15.0
PDW 9.9 [fL] 10.0-18.0
MPV 10.3 [fL] 6.50-11.0
P-LCR 25.9 [%] 13.0-43.0
PCT 0.29 [%] 0.15-0.50
NRBC 0.00 [10^3/uL] 0.00-99.9
NEU 14.85 [10^3/uL] 52.0-75.0
LYM 0.59 [10^3/uL] 20.0-40.0
MON 0.51 [10^3/uL] 2.00-8.00
EOS 0.00 [10^3/uL] 1.00-3.00
BASO 0.02 [10^3/uL] 0.00-0.10
LIC 0.12 [10^3/uL] 0.0-72.0
- Pemeriksaan Radiologi
Foto Thoraks
Tanggal: 14-08-2019
Kesan:
- Multipel lesi noduler suspek tumor metastasis ke paru
- Efusi pleura dextra
- Terapi:
- Infus nacl 20 tpm
- Oksigen nasal kanul 3 Liter
- Ranitidine 50 mg/12 jam/ iv
- Ketorolak 30 mg/8 jam/iv
- Ceftriaxone 1 g/12 jam/ iv
- Dexametasone 50 mg/8 jam/iv
KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif
- Kelurga pasien mengatakan pasien sesak
- Kelurga pasien mengatakan pasien batuk-
batuk
- pasien mengatakan Nyeri kepala, rasanya
seperti tertusuk-tusuk di daerah kepala di
rasakan hilang timbul 3-5 menit
- Faktor yang memperberat: saat banyak
bergerak
- Faktor yang memperingan: saat isterahat
dan tidur
- keluarga pasien mengatakan pasien mual
muntah
- keluarga pasien mengatakan pasien
mempunyai riwayat hipertensi
- keluarga pasien mengatakan pasien
kesadarannya menurun
Data Objektif
- Terdapat benjolan di kepala
sebelah kanan
- Ada sumbatan pada jalan
napas
- Tanpak sesak
- terdapat lendir di mulut,
warna jernih dan cair
- pasien batuk
- pola nafas dyspneu
- Suara napas : Ronchi
- Skala 8 Sedang (BPS)
- Ekspresi wajah meringis
- Alis dan hidung mengkerut
dan tangan mengepal saat di
berikan ransangan nyeri
- Klien Nampak gelisah
- Keadaan umum lemah
- kesadaran : Apatis
- GCS: 13 E : 3 M : 6 V: 4
- Kekuatan otot :
3 0
4 0
- Pupil isokor,reaksi cahaya (+)
reaksi lambat, konjungtiva
anemis (+)
- Terpasang infus Nacl
- klien terpasang O2 nasal kanul
3 Liter
- TTV:
TD: 140/70 mmHg
N: 80 x/menit
 R: 30 x/menit
S: 36,70c
- WBC 15.97 [10^3/uL]
- HGB 9.3 [g/dl]
- HCT 30.1 [%]
- PLT 297 [10^3/uL]

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1. DS : Ketidakefektifan
- Kelurga pasien mengatakan pasien batuk-batuk bersihan jalan
DO : nafas
- Ada sumbatan pada jalan napas
- terdapat lendir di mulut, warna jernih dan cair
- Suara napas Ronchi
- Pasien batuk
- TTV
TD: 140/70 mmHg, N: 80x/menit
RR : 30 x/menit S: 36,70c
2 DS: Ketidakefektifan
- Kelurga pasien mengatakan pasien sesak pola nafas
DO:
- Pasien tanpak sesak
- pola nafas dyspneu
- Suara napas Ronchi
- terpasang O2 3 Liter
- TTV
TD: 140/70 mmHg, N: 80x/menit
RR : 30 x/menit S: 36,70c
3 DS : Ketidakefektifan
- keluarga klien mengatakan klien kesadarannya perfusi jaringan
menurun cerebral
- keluarga klien mengatakan klien mempunyai
riwayat hipertensi
DO :
- kesadaran : Apatis
- GCS: 13 E : 3 M : 6 V: 4
- Pupil isokor,reaksi cahaya (+) reaksi lambat,
konjungtiva anemis (+),
- Kekuatan otot :
3 0
4 0
- Skala 8 Sedang (BPS)
- TTV
TD: 140/70 mmHg, N: 80x/menit
RR : 30 x/menit S: 36,70c
4 DS : Nyeri Akut
- pasien mengatakan Nyeri kepala, rasanya seperti
tertusuk-tusuk di daerah kepala di rasakan hilang
timbul 3-5 menit
- Faktor yang memperberat: saat banyak bergerak
- Faktor yang memperingan: saat isterahat dan tidur
DO :
- Terdapat benjolan di kepala sebelah kanan
- Skala 8 Sedang (BPS)
- Ekspresi wajah meringis
- Alis dan hidung mengkerut dan tangan mengepal
saat di berikan ransangan nyeri
- TTV
TD: 140/70 mmHg, N: 80x/menit
RR : 20 x/menit S: 36,70c

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

1. ketidakefektifan bersihan jalan nafas 12/08/2019
berhubungan dengan adanya sekret
atau mukus
2. Ketidakefektifan pola nafas 12/08/2019
berhubungan dengan penekanan
medula oblongata
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan 12/08/2019
serebral berhubungan dengan
peningkatan tekanan intrakranial
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen 12/08/2019
cedera biologis

No Diagnosa Keperawatan
1 ketidakefektifan bersihan jalan
nafas berhubungan dengan
adanya sekret atau mukus
DS :
- Kelurga pasien mengatakan
pasien batuk-batuk
DO :
- Ada sumbatan pada jalan
napas
- terdapat lendir di mulut,
warna jernih dan cair
- Suara napas Ronchi
- Pasien batuk
- TTV
TD: 140/70 mmHg, N:
80x/menit
RR : 30 x/menit S:
0
36,7 c
2 Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan
penekanan medula oblongata
DS:
- Kelurga pasien mengatakan
pasien sesak
DO:
- Pasien tanpak sesak
- pola nafas dyspneu
- Suara napas Ronchi
- terpasang O2 3 Liter
- TTV
TD: 140/70 mmHg,
N: 80x/menit
RR : 30 x/menit
S: 36,70c
INTERVENSI
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suara nafas
keperawatan selama 1x24 tambahan
jam, pasien tidak mengalami 2. Monitor saturasi oksigen
sesak napas , dengan pada pasien yang
kriteria hasil tersedasi sesuai dengan
protokol yang ada
1. Suara nafas yang bersih, 3. Bersikan jalan napas
tidak ada sianosis dan 4. Posisikan pasien untuk
dyspneu (mampu memaksimalkan
mengeluarkan sputum, ventilasi
mampu bernafas dengan 5. Ajarkan teknik batuk
mudah, tidak ada pursed efektif
lips) 6. Kolaborasi pemberian
2. Menunjukkan jalan nafas obat
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
3. Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
nafas
setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kecepatan,
keperawatan selama 1x24 irama, kedalaman dan
jam pola pernafasan upaya pernafasan.
kembali normal dengan 2. Monitor pola pernapasan
kriteria Hasil : 3. Monitor tingkat saturasi
oksigen dalam klien
1. Suara nafas yang bersih, yang tenang
tidak ada sianosis dan 4. Berikan posisi nyaman
dyspneu (mampu 5. Kolaborasi pemberian
mengeluarkan sputum, Oksigen
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
2. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
 abnormal)
3. Tanda0tanda vital dalam
rentang normal
3 Ketidakefektifan perfusi Tujuan : 1. Observasi keadaan
jaringan serebral berhubungan umum dan tingkat
peningkatan tekanan Setelah dilakukan tindakan kesadaran pasien
intracranial keperawatan selama 1x24 2. Monitor tanda-tanda
jam diharapkan status vital
DS : sirkulasi tidak ada 3. Monitor pemberian O2
gangguan dengan 4. Atur posisi yang nyaman
- keluarga klien mengatakan
5. Berikan edukasi jika
klien kesadarannya Kriteria Hasil
adanya peningkatan TIK
menurun
(mual, muntah, pusing)
- keluarga klien mengatakan 1. Tekanan sistol dan
diastol dalam batas 6. Kolaborasi pemberian
klien mempunyai riwayat
normal 120/80 mmHg obat dan oksigen
hipertensi
DO : 2. Tidak terjadi
peningkatan TIK (Mual,
- kesadaran : Apatis muntah, pusing)
- GCS: 13 E : 3 M : 6 V: 4 3. Tidak terjadi penurunan
- Pupil isokor,reaksi cahaya tingkat kesadaran dan
(+) reaksi lambat, keadaan umum
konjungtiva anemis (+),
- Kekuatan otot :
3 0
4 0
- Skala 8 Sedang (BPS)
- TTV
TD: 140/70 mmHg,
N: 80x/menit
RR : 30 x/menit
S: 36,70c

4 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor vital sign

dengan agen cedera biologis keperawatan 1 x 24 jam 2. Lakukan pengakajian
diharapkan nyeri klien skala nyeri secara
DS : terkontrol dengan kompherensif termasuk
Kriteria Hasil: lokasi, karakteristik,
- pasien mengatakan Nyeri
1. Mampu mengontrol durasi, frekuensi,
kepala, rasanya seperti
nyeri (tahu penyebab kualitas dan prespitasi
tertusuk-tusuk di daerah
nyeri, mampu 3. Atur posisi yang nyaman
kepala dengan skala nyeri 4
menggunakan tehnik 4. Ajarkan pengguanaan
sedang (NRS) di rasakan
nonfarmakologi untuk teknik non farmakologi
hilang timbul 3-5 menit
mengurangi nyeri, (teknik relaksasi)
- Faktor yang memperberat:
mencari bantuan). 5. Kolaborasi pemberian
saat banyak bergerak
2. Melaporkan bahwa nyeri obat analgetik
- Faktor yang memperingan:
berkurang dengan
saat isterahat dan tidur
menggunakan
manajemen nyeri.
 DO : 3. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
- Terdapat benjolan di frekuensi dan tanda
kepala sebelah kanan nyeri).
- Skala 4 Sedang (NRS) 4. Menyatakan rasa
- Ekspresi wajah meringis nyaman setelah nyeri
- Alis dan hidung mengkerut berkurang.
dan tangan mengepal saat 5. Tanda vital dalam
di berikan ransangan nyeri rentang normal.
- TTV
TD: 140/70 mmHg,
N: 80x/menit
RR : 20 x/menit
S: 36,70c

IMPLEMENTASI KEPEREWATAN

Hari/ No.DX Jam Implementasi

Tanggal
Senin I, II, 10.40 1) Mencuci tangan dengan enam langkah dalam five moment
12/08/2019 III, IV Hasil : Tangan bersih, bebas dari kuman
I, II, 10.45 2) Memonitor tanda-tanda vital
III, IV Hasil :
TD : 140/70 mmHg
N : 80 x/menit
P : 30 x/menit
S : 36.7 °C
III, IV 11.00 3) Memberikan obat injeksi Ceftriaxone 1 g/12 jam/ iv dan Ranitidine 50
mg/12 jam/ iv
Hasil : mengurangi resiko infeksi dan asam lambung normal
I, II 11.15 4) Memonitor suara nafas tambahan
Hasil : suara napas ronchi
I 11.20 5) Membersikan jalan napas
Hasil : terdapat lendir di mulut, warna jernih dan cair
I, II, 11.25 6) Memposisikan pasien posisi semi fowler
III, IV Hasil : pasien merasa nyaman, sesak berkurang
I 11.30 7) Mengajarkan teknik batuk efektif
Hasil : pasien mengeluakan sekret dari mulut
IV 11.50 8) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Hasil : pasien mengatakan Nyeri kepala, rasanya seperti tertusuk-tusuk
di daerah kepala dengan skala nyeri 8 sedang (BPS) di rasakan hilang
timbul 3-5 menit
IV 11.50 9) Mengajarkan tentang teknik nonfarmokologi relaksasi napas dalam
Hasil : pasien merasa nyeri berkurang dari skala 4 menjasi skala 3
III 12.00 10) Mengobservasi keadaan umum dan tingkat kesadaran pasien
Hasil : keadaan umum lemah dan kesadaran : Apatis
GCS: 13 E : 3 M : 6 V: 4
II 12.15 11) Memonitor pemberian Oksigen
Hasil : oksigen 3 liter
 II, III 12.20 12) Memberikan oksigen 3 liter
Hasil : pasien tanpak nyaman, sesak berkurang
III 12.25 13) Berikan edukasi jika adanya peningkatan TIK (mual, muntah, pusing)
Hasil : keluarga pasien mengerti akan melapor ke peratwat yang
bertugas jika ada mual,muntah

EVALUASI PERKEMBANGAN
No Diagnosa Hari/ Tanggal Jam Evaluasi
1 ketidakefektifan Senin 13.30 S : kelurga pasien mengatakan pasien
bersihan jalan nafas 12/08/2019 batuk-batuk
berhubungan dengan O:
adanya sekret atau - terdapat lendir di mulut, warna
mukus jernih dan cair
- Suara napas : Ronchi
A : ketidakefektifan bersihan jalan
nafas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor suara nafas tambahan
2. Monitor saturasi oksigen pada
pasien yang tersedasi sesuai
dengan protokol yang ada
3. Bersikan jalan napas
4. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
5. Ajarkan teknik batuk efektif
6. Kolaborasi pemberian obat
2 Ketidakefektifan Senin S : Keluarga paseien mengatakan
pola nafas 12/08/2019 pasien sesak
berhubungan dengan O:
penekanan medula - Pasien tanpak sesak
oblongata - Pola nafas Dyspeneu
TD 140/70 mmHg N 80x/i
RR 30x/i S 36,70c
A: Ketidakefektifan pola nafas belum
teratasi
P: Lanjut Intervensi
1. Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan upaya
pernafasan.
2. Monitor pola pernapasan
3. Monitor tingkat saturasi
oksigen dalam klien yang
tenang
4. Berikan posisi nyaman
5. Kolaborasi pemberian Oksigen
3 Ketidakefektifan Senin 13.45 S : keluarga pasien mengatakan
perfusi jaringan 12/08/2019 pasien kesadarannya menurun
serebral O : kesadaran : Apatis
berhubungan GCS: 13 E : 3 M : 6 V: 4
peningkatan tekanan TD 140/70 mmHg N 80x/i
intracranial RR 20x/i S 36,70c
- A: Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Observasi keadaan umum dan
tingkat kesadaran pasien
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Monitor pemberian O2
4. Atur posisi yang nyaman
5. Berikan edukasi jika adanya
peningkatan TIK (mual,
muntah, pusing)
6. Kolaborasi pemberian obat dan
oksigen
4 Nyeriakut Senin 13.35 S : klien mengatakan masih nyeri pada
berhubungan dengan 12/08/2019 kepala
agen cedera biologis O:
- Klien nampak meringis
- Skala nyeri 3 (NRS)
- Keadaan umum lemah
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor vital sign
2. Lakukan pengakajian skala
nyeri secara kompherensif
termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
prespitasi
3. Atur posisi yang nyaman
4. Ajarkan pengguanaan teknik
non farmakologi (teknik
relaksasi)
5. Kolaborasi pemberian obat
analgetik