Pengkajian Primer
Masaalah / DX
Pengkajian Keperawatan Intervensi keperawatan
keperawatan
Airway :
Bebas Aktual Memasang Semi Rigid Cervikal,
Tidak Bebas Resiko Collar, Head Strap/support
Palatum Mole jatuh Ketidak efektifan Membersihkan Jalan napas
Sputum (Lendir) bersihan jalan napas Memberikan PosisiNyaman / Semi
Darah Criteria objektif Fowler
Spasme Mengajarkan teknik batuk efektif
Benda asing Melakukan pengisapan lendir
Memasang Oro/nasofaringeal
Breathing :
Pola nafas Aktual Mengogobservasi, irama dan
Spontan Resiko kedalaman suara nafas
Apneu Mengobservasi penggunaan otot
Bradipneu Ketidak efektifan pola bantu pernafasan
Orthopneu napas Menggunakan posisi semi fowler
Dyspneu jika tidak ada kontra indikasi
Takipneu Memperhatikan pengembangan
Frekuensi nafas : 30x/i dinding dada
Irama Nafas Melakukan fisioterfi dada jika
Teratur Tidak Aktual tidak ada kontra indikasi
Teratur Resiko Memberikan bantuan pernafasan
Penggunaan otot bantu dengan bag Valve mask
nafas : tidak Gangguan pertukaran Kolaborasi : intubasi
Retraksi dada gas Kolaborasi : Pemberian O2 dan
Cuping hidung Pemeriksaan AGD
Jenis pernafasan Criteria objektif :
Pernapasan dada
Pernafasan perut
Circulation : Mengawasi adanya perubahan
Akral : Hangat Aktual warna kulit
Dingin Resiko Mengawasi adanya perubahan
Pucat : Ya Tidak Gangguan perfusi kesadaran mengukur tanda-tanda
Cianosis:Tidak jaringan perifer vital
Nadi : Teraba Memonitor perubahan turgor,
Frekuensi : 80 x/i Aktual mukosa dan capillary refiil time
Irama : Reguler Resiko Mengobservasi adanya tanda-
Kekuatan : Kuat tanda edema paru : dispneu dan
Tekanan Darah: 140/70 Penurunan CO ronkhi
mmHg Aktual Mengkaji kekuatan nadi perifer
Adanya riwayat kehilangan Resiko Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
cairan dalam jumlah besar Defesit volume cairan Memonitor intake-output cairan
: tidak ada tubuh setiap jam : pasang kateter dll
Diare Luka Kriteria objektif : Mengoservasi balance cairan
bakar Mengawasi adanya edema perifer
Muntah Mengobservasi adanya urine
Pendarahan output < 30 ml/jam dan
Pendarahan : tidak peningkatan BJ urine
Kelembaban kulit: Lembab Meninggikan daerah yang cedera
Turgor : Normal jika tidak ada kontra indikasi
Edema :Tidak ada Memberikan cairan peroral jika
Output urine : ml/jam masih memungkinkan hingga
Luas luka bakar: - 2000-2500 cc/hr.
Grade :- Mengontrol perdarahan denagan
Lain-lain :- balut tekan
Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom kompartemen
(nyeri lokal daerah cedera, pucat,
penurunan tekanan nadi, nyeri
bertambah berat saat digerakkan,
pertubahan sensori/baal dan
kesemutan )
Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika di perlukan
Memonitor CVP jika di perlukan
Memonitor CVP dan perubahan
nilai elektrolit tubuh
Disabiliti / Disintegrity Aktual Mengukur tanda – tanda vital
Tingkat kesadaran : Apatis Resiko Mengobservasi adannya tanda-
Nilai GCS: 13 tanda peningkatan TIK
Pada dewasa, E : 3 M : 6 Gangguan perfusi (penurunan kesadaran, HPT.
V: 4 jaringan serebral Bradikardi, sakit kepala,muntah,
Pada anak A V P U pupil edema& palsi N.cranial VI)
Pupil : Normal Kriteria objektif : Meninggikan kepala 15-30 bila
Respon cahaya + tidak ada kontra indikasi
Ukuran pupil : Isokor Mengobservasi kecukupan cairan
Penilaian ekstremitas Kolaborasi Pemberian oksigen
Sensorik : Ya Pemasangan infuse
Motorik : Ya Intubasi ( GCS< 8 )
Kekuatan otot : Memonitor hasil AGD dan
3 0 laporkan hasilnya
Memberikan terapi sesuai indikasi
4 0
Lain lain : Ditangan kiri
klien terpasang infus RL
20 tpm
Exposure
Keluhan nyeri : Nyeri Aktual Mengkaji karakteristik nyeri,
Kepala Resiko gunakan pendekatan PQRST.
Pencetus: tumor Observasi TTV
Gambaran nyeri: Tertusuk- Nyeri Mengajarkan tehnik relaksasi
tusuk Kriteria Hasil : Penatalaksanaan pemberian terapi
Lokasi nyeri: kepala 1. Nyeri berkurang Analgetik
Durasi: Lebih dari 1 menit 2. Skala nyeri 1 (NRS) Infus
Skala nyeri: 8 Sedang 3. TTV dalam batas ( ) Perekaman EKG
(BPS) normal ( ) Lain-lain……….
Frekuensi: Hilang Timbul 4. Mengetahui cara
3-5 menit mengontrol nyeri
Faktor yang memperberat: dengan tehnik non
saat banyak bergerak farmakologi
Faktor yang memperingan:
saat isterahat dan tidur
EKG : -
Lain-lain : pemeriksaan lab
dan radiologi
Farenheit (Suhu Tubuh)
Suhu : 36,7oC Aktual Mengobservasi TTV, kesadaran,
Riwayat pemakai anobat : Resiko saturasi, oksigenasi.
Riwayat penyakit : Membuka pakaian (menjaga
Metabolic Hipertermia privasi)
Dampak tindakan Hipotermia Melakukan penurunan suhu tubuh
medis :kompres dingin/evaporasi/
Pemberian cairan Kriteria objektif : selimut pendingin (cooling
infuse yang Terlalu blanket)
dingin Mencukupi kebutuhan cairan
Pemberian transfuse Memberikanantipiretik
darah yang masih Melindungi pasien lingkungan
dingin yang dingin
Hipoglikemia Membuka semua pakaian pasien
Lain- yang basah
lain……………………… Melakukan penghangatan tubuh
…. pasien secara bertahap (1 C/Jam)
dengan selimut tebal/warm blanket
PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya
2. Riwayat Alergi
Tidak Ya
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
Ada
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
Tidak Ya
5. Intake makanan peroral terakhir ?
Jam :10.00 Jenis : nasi dan lauk
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ? -
7. Pengkajian fisik :
a. Kepala dan wajah
Inspeksi :
- Warna rambut Hitam
- Ada benjolan di kepala sebelah kanan
- Penyebaran rambut merata
- Konjungtiva anemis
- Sklera tidak ikterus
- Ekspresi wajah meringis
- Alis dan hidung mengkerut saat di berikan ransangan nyeri
- Keadaan umum lemah
Palpasi :
- Nyeri tekan (ada )
b. Leher
Inspeksi
Simetris antara kiri dan kanan
Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe.
c. Dada
Inspeksi :
Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
Palpasi :
Tidak terdapat massa dan pembesaran
Perkusi :
Bagian atas : Resonan, bagian bawah : Pekak
Auskultasi :
Suara napas : Ronchi
d. Abdomen
Ispeksi : Simetris kiri dan kanan
Auskultasi : Bising Usus 8 x/i
Palpasi : tidak terdapat udema, tidak ada nyeri tekan
e. Pelvis dan perineum
Tidak ada kelainan
f. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus Nacl 20 tpm di tangan kiri, dan tangan
mengepal saat di berikan ransagan nyei
Ekstemitas
bawah : terdapat pembengkakan ke dua tungkai
Kekuatan otot: 3 0
4 0
8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan keluarga
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan
Lain : tidak ada
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya :
9. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan keluarga
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan
Lain : tidak ada
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya :
Keluarga klien tampak bertanya tentang keadaan klien
10. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual
- Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium
Tanggal: 13-08-2019 jam: 16.49.22
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11.8 10-14 Detik
INR 1.14 --
APTT 22.9 22.0-30.0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 120 140 Mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 70 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.38 L (<1.3). P (<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 40 <38 U/L
SGPT 16 <41 U/L
Elektrolit
Natrium 140 136-145 mmol/l
Kalsium 4.0 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 107 97-111 mmol/l
Tanggal: 28-07-2019 jam: 16.57.09
Pemeriksaan
Hasil Normal
Hematologi Rutin
WBC 15.97 [10^3/uL] 4.00-10.0
RBC 3.99 [10^6/uL] 4.00-6.00
HGB 9.3 [g/dl] 12.0-17.0
HCT 30.1 [%] 37.0-54.0
MCV 75.4 [fL] 80.0-100
MCH 23,3 [pg] 26.5-33.5
MCHC 30.9 [g/dl] 31.5-35.0
PLT 297 [10^3/uL] 150-500
RDW-SD 49.0 [fL] 37.0-54.0
RDW-CV 18.1 [%] 10.0-15.0
PDW 9.9 [fL] 10.0-18.0
MPV 10.3 [fL] 6.50-11.0
P-LCR 25.9 [%] 13.0-43.0
PCT 0.29 [%] 0.15-0.50
NRBC 0.00 [10^3/uL] 0.00-99.9
NEU 14.85 [10^3/uL] 52.0-75.0
LYM 0.59 [10^3/uL] 20.0-40.0
MON 0.51 [10^3/uL] 2.00-8.00
EOS 0.00 [10^3/uL] 1.00-3.00
BASO 0.02 [10^3/uL] 0.00-0.10
LIC 0.12 [10^3/uL] 0.0-72.0
- Pemeriksaan Radiologi
Foto Thoraks
Tanggal: 14-08-2019
Kesan:
- Multipel lesi noduler suspek tumor metastasis ke paru
- Efusi pleura dextra
- Terapi:
- Infus nacl 20 tpm
- Oksigen nasal kanul 3 Liter
- Ranitidine 50 mg/12 jam/ iv
- Ketorolak 30 mg/8 jam/iv
- Ceftriaxone 1 g/12 jam/ iv
- Dexametasone 50 mg/8 jam/iv
KLASIFIKASI DATA
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1. DS : Ketidakefektifan
- Kelurga pasien mengatakan pasien batuk-batuk bersihan jalan
DO : nafas
- Ada sumbatan pada jalan napas
- terdapat lendir di mulut, warna jernih dan cair
- Suara napas Ronchi
- Pasien batuk
- TTV
TD: 140/70 mmHg, N: 80x/menit
RR : 30 x/menit S: 36,70c
2 DS: Ketidakefektifan
- Kelurga pasien mengatakan pasien sesak pola nafas
DO:
- Pasien tanpak sesak
- pola nafas dyspneu
- Suara napas Ronchi
- terpasang O2 3 Liter
- TTV
TD: 140/70 mmHg, N: 80x/menit
RR : 30 x/menit S: 36,70c
3 DS : Ketidakefektifan
- keluarga klien mengatakan klien kesadarannya perfusi jaringan
menurun cerebral
- keluarga klien mengatakan klien mempunyai
riwayat hipertensi
DO :
- kesadaran : Apatis
- GCS: 13 E : 3 M : 6 V: 4
- Pupil isokor,reaksi cahaya (+) reaksi lambat,
konjungtiva anemis (+),
- Kekuatan otot :
3 0
4 0
- Skala 8 Sedang (BPS)
- TTV
TD: 140/70 mmHg, N: 80x/menit
RR : 30 x/menit S: 36,70c
4 DS : Nyeri Akut
- pasien mengatakan Nyeri kepala, rasanya seperti
tertusuk-tusuk di daerah kepala di rasakan hilang
timbul 3-5 menit
- Faktor yang memperberat: saat banyak bergerak
- Faktor yang memperingan: saat isterahat dan tidur
DO :
- Terdapat benjolan di kepala sebelah kanan
- Skala 8 Sedang (BPS)
- Ekspresi wajah meringis
- Alis dan hidung mengkerut dan tangan mengepal
saat di berikan ransangan nyeri
- TTV
TD: 140/70 mmHg, N: 80x/menit
RR : 20 x/menit S: 36,70c
DIAGNOSA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI KEPEREWATAN
EVALUASI PERKEMBANGAN
No Diagnosa Hari/ Tanggal Jam Evaluasi
1 ketidakefektifan Senin 13.30 S : kelurga pasien mengatakan pasien
bersihan jalan nafas 12/08/2019 batuk-batuk
berhubungan dengan O:
adanya sekret atau - terdapat lendir di mulut, warna
mukus jernih dan cair
- Suara napas : Ronchi
A : ketidakefektifan bersihan jalan
nafas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor suara nafas tambahan
2. Monitor saturasi oksigen pada
pasien yang tersedasi sesuai
dengan protokol yang ada
3. Bersikan jalan napas
4. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
5. Ajarkan teknik batuk efektif
6. Kolaborasi pemberian obat
2 Ketidakefektifan Senin S : Keluarga paseien mengatakan
pola nafas 12/08/2019 pasien sesak
berhubungan dengan O:
penekanan medula - Pasien tanpak sesak
oblongata - Pola nafas Dyspeneu
TD 140/70 mmHg N 80x/i
RR 30x/i S 36,70c
A: Ketidakefektifan pola nafas belum
teratasi
P: Lanjut Intervensi
1. Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan upaya
pernafasan.
2. Monitor pola pernapasan
3. Monitor tingkat saturasi
oksigen dalam klien yang
tenang
4. Berikan posisi nyaman
5. Kolaborasi pemberian Oksigen
3 Ketidakefektifan Senin 13.45 S : keluarga pasien mengatakan
perfusi jaringan 12/08/2019 pasien kesadarannya menurun
serebral O : kesadaran : Apatis
berhubungan GCS: 13 E : 3 M : 6 V: 4
peningkatan tekanan TD 140/70 mmHg N 80x/i
intracranial RR 20x/i S 36,70c
- A: Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Observasi keadaan umum dan
tingkat kesadaran pasien
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Monitor pemberian O2
4. Atur posisi yang nyaman
5. Berikan edukasi jika adanya
peningkatan TIK (mual,
muntah, pusing)
6. Kolaborasi pemberian obat dan
oksigen
4 Nyeriakut Senin 13.35 S : klien mengatakan masih nyeri pada
berhubungan dengan 12/08/2019 kepala
agen cedera biologis O:
- Klien nampak meringis
- Skala nyeri 3 (NRS)
- Keadaan umum lemah
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor vital sign
2. Lakukan pengakajian skala
nyeri secara kompherensif
termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
prespitasi
3. Atur posisi yang nyaman
4. Ajarkan pengguanaan teknik
non farmakologi (teknik
relaksasi)
5. Kolaborasi pemberian obat
analgetik