Nama Mahasiswa : Ariski adriawan

NIM : 183145901085

Ruangan : NICU

Tanggal Pengkajian : 17 Juli 2019

Tanggal Masuk RS : 14 Juli 2019

No.RM : 889111

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Klien
Nama : By. Ny. K
Tanggal Lahir :12 Juli 2019
Umur : 0 tahun, 0 bulan, 2 hari
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Suku : bugis
Alamat : Makassar
2. Orang Tua Klien
a. Ibu
Nama : Ny. K
Tanggal lahir : 05-08-1982
Agama : Islam
Suku : bugis
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Makassar
b. Ayah
Nama : Tn. H
Tanggal lahir : 13-05 1980
 Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : Smk
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Makassar
c. Saudara Klien
No Nama Tanggal lahir Hubungan Status
Kesehatan
1. A 12-01-2003 Saudara Sehat
kandung
2 R 24-01-2014 Saudara Sehat
kandung

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Alasan kunjungan
2. Keluhan Utama
3. Riwayat keluhan utama
4. Diagnosa Medis
C. Riwayat Kesehatan Kelahiran
1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan kehamilan
: Di rujuk dari RSIA Ananda dengan diagnosa Respiratory
distress of the New Born
: Sesak
: Sesak dialami sejak lahir, bayi lahir secara section
caesarea atas indikasi mioma uteri
: RDN (Respiratory distress of the New Born)
: Rutin : Trimester I : 1x; Trimester II : 1x dan

Trimester III : 2x

b. Terapi pemberian obat : vitamin penambah daarah

c. Keluhan selama hamil : tidak ada
d. Kenaikan BB selama hamil : sebelum hamil : 45 kg; saat hamil : 51 kg
e. Imunisasi TT :-
f. Golongan Darah Ibu/Ayah : B/O
 2. Natal
a. Tempat Melahirkan : Rumah sakit
b. Jenis Persalinan : Sectio Caesaria
c. Penolong : Tenaga medis (Dokter, Perawat, Bidan)
d. Apgar Score : 8 / 10
e. Komplikasi waktu melahirkan : -
3. Post Natal
a. Berat Badan : 2700 gram
b. Panjang Badan Lahir : 48 cm
4. Riayat Kesehatan : Sehat
D. RIWAYAT IMUNISASI
No Jenis Imunisasi Waktu Diberikan/Tidak Reaksi Setelah
Pemberian Pemberian
1. BCG - - -
2. Hepatitis 0 - - -

E. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Nutrisi
a. Pemberian ASI
1) Pertama Kali di susui : Saat Lahir
2) Cara Pemberian : On Demand
3) Lama Pemberian :15 kiri dan 15 kanan
b. Pemberian Susu Formula
1) Alasan pemberian :Refleks isap telan lemah
2) Jumlah Pemberian : 8 x 20 cc/OGT
3) Cara Pemberian : OGT
2. Pertumbuhan Fisik
a. Berat Badan : 2325 gram
b. Panjang Badan : 48 cm
F. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

Komentar
Generasi I :Kedua orang tua memiliki riwayat hipertensi
Generasi II : orang tua klien dalam keadaan sehat
Generasi III :Sementara dirawat dengan RDN
G. RIWAYAT LINGKUNGAN
1. Kebersihan : Ibu klien mengatakan lingkungan tempat perawatan klien bersih
2. Bahaya : Ibu klien mengatakan lingkungan tempat perawatan klien aman
3. Polusi : Ibu klien mengatakan lingkungan perawatan klien bebas dari
polusi
H. Aktifitas Sehari-Hari
No Nutrisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. ASI Susu formula
8 x 20 cc

No Cairan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. ASI Susu formula
8 x 20 cc
 No Eliminasi (BAB Sebelum Sakit Saat Sakit
1 2-3 x sehari dengan 2-3 x sehari dengan
konsistensi kuning konsistensi kuning
lembek lembek

No Eliminasi (BAK
1. 5-6 x sehari dengan 5-6 x sehari berwarna
berwarna kuning kuning

No Istirahat/Tidur Sebelum Sakit Saat Sakit

12-15 jam 10-12 jam

No Personal Hygiene Sebelum Sakit Saat Sakit

Belum di mandikan Belum dimandikan
sejak lahir sejak lahir

I. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Keadaan Umum : Lemah
3. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan Darah : -
b. Heart Rate : 160 x/m
c. Respirasi : 82 x/m
d. Suhu Tubuh : 36,0

4. Antropometri
a. Panjang Badan : 48 cm
b. Berat Badan : 2325 cm
c. Lingkat Lengan Atas : 10 cm
d. Lingkar Kepala : 33 cm
e. Lingkar Dada : 34 cm
 f. Lingkar Perut : 30 cm
5. Sistem Pernapasan
a. Hidung
1) Pernapasan Cuping Hidung : tidak ada
2) Sekret : ada
3) Polip : tidak ada
4) Epitaksis : tidak ada
b. Dada
1) Bentuk Dada : normal
2) Gerakan dinding dada : Simetris kiri dan kanan
3) Bunyi napas : Bronuhovesikuler
4) Bunyi tambahan : tidak ada
c. Clubbing Finger : Tidak ada
6. Sistem Kardio Vaskular
a. Konjungtiva : putih
b. Mukosa bibir : lembab
c. Tekanan Vena jugularis : tidak dilakukan
d. Pembesaran jantung : tidak ada
e. Bunyi jantung : isokor
f. Bising aorta : tidak di kaji
g. CRT : < 2 detik
h. Clubbing Finger : Tidak ada
7. Sistem Pencernaan
a. Warna sclera : putih
b. Mukosa bibir : lembab
c. Kelembapan bibir : baik
d. Kemampuan menelan : Lemah
e. Gerakan peristaltic : 10 menit
f. Nyeri tekan : tidak ada
g. Kembung : tidak ada
h. Tali pusat : bersih
 i. Warna feses : Kuning
j. Obstipasi : tidak ada
k. Konstipas : tidak ada
l. Ruam popok : Selular imus
8. Sistem Indera
a. Mata
1) Warna kelopak mata : putih
2) Funsi penglihatan : tidak di kaji
b. Hidung
1) Epistaksis : tidak ada
2) Secret : tidak ada
3) Trauma pada hidung : tidak ada
c. Telinga
1) Daun telinga : simetris
2) Serumen : ada
3) Fungsi pendengaran : tidak di kaji
4) Kanal Auditorium : baik
9. Sistem saraf
a. Fungsi serebral
Kesadaran : Compos Mentis
b. Fungsi motoric
Massa otot : Padat/Lemak
Kekuatan otot :3
c. Fungsi sensorik
Suhu : 36,7
Nyeri : Menangis saat diberi rangsangan nyeri
g. Fungsi cerebellum
Koordinasi’ : Normal
Keseimbangan : Normal
d. Reflex
1) Moros’s : Bayi terkejut
 2) Palmar : Bayi menggenggam dengan kuat
3) Rooting : Bayi mengikuti arah sentuhan
4) Babinski : Jari tidak terbuka atau perengang ketika di
beri sentuhan
5) Mengisap : Tidak menghisap dengan baik
6) Tonic neck : Fleksi tangan kiri dan ekstensi tangan
kanan
10. Sistem musculoskeletal
a. Kepala
Bentuk kepala : Normal
Gerakan : Normal
b. Kaki
Bengkak : tidak ada
Gerakan : aktif
c. Tangan
Bengkak : tidak ada
Gerakan : aktif
ROM : aktif
11. Sistem integument
a. Rambut
Warna : hitam
Mudah tercabut : tidak
b. Kulit
Warna : putih
Suhu : 36,7
Kelembapan : lembap
Erupsi : Tidak ada
Ruam : tidak ada
Tekstur : baik
Masalah lain : tidak ada
 c. Kuku
Warna : Putih
Mudah patah : tidak
Kebersihan : bersih
12. Sistem imun
a. Alergi : tidak ada
13. Ekstremitas
a. Atas
Jari tangan : lengkap
Terpasang infus : Tangan kanan
b. Bawah
Bentuk kaki : normal
Jari kaki : lengkap
Terpasang infus : tidak
Memar : tidak ada
Lebam : tidak ada
Terdapat luka : tidak ada
14. Sistem Reproduksi
1. Payudara
Putting : ada
Areola mammae : tidak ada
2. Labia Mayora
Bersih : Ya
Sekret : tidak ada
Bau : tidak ada
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorim 15 – 07 - 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi
Kogulasi
PT 11.8 10-14 detik
INR 1.6 -
APTT 30.8 22.0 – 30.0 detik

Kimia darah
Glukosa 88 140 mg/dl
Gds

Fungsi ginjal
Ureum 22 10-50 mg/dl
kratinin 0.30 L(< 1.3 ) P(<1.1) mg/dl

Fungsi Hati
SGOT 52 < 38 U/L
SGPT 10 < 41 U/L

Elektrolit
Natrium 136 136 - 145 mmol/l
Kalium 4.6 3.5- 5.1 mmol/l
Klorida 105 97 – 111 mmol/l

K. TERAPI MEDIS
Ceftazidime 80 mg/ 8 jam/IV
Amikasin 40 mg/ 24 jam/IV
Omeprazole 3 mg / 24 jam/ IV
II. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Ibu pasien mengatakan bayinya - Pasien Nampak di rawat di inkubator
terlihat sesak sejak lahir Air suhu : 31,2 NTE ( 31,2-33,2 )
- Ibu mengatakan bayi hanya - Pasien Terpasang ventilator
mengisap sedikit saat menyusui PCAC
F102 : 21 RR : 40x/ menit
Pinsp : 18,0 peep : 7,0
- Down score
RR :1
Air enty : 1
Sianosis : 0
Gruting : 1
Retraksi : 2
Interpretasi : 5 (gangguan nafas sedang)
- Pasien Nampak lemah

III. ANALISA DATA

DATA MASALAH
DS : Pola nafas tidak efektif
- Ibu pasien mengatakan bayinya terlihat
sesak sejak lahir
- Ibu mengatakan bayi hanya mengisap
sedikit saat menyusui
DO :
- Pasien Nampak di rawat di inkubator
 Air suhu : 31,2 NTE ( 31,2-33,2 )
- Pasien Terpasang ventilator
PCAC
F102 : 21 RR : 40x/ menit
Pinsp : 18,0 peep : 7,0
- Down score
RR :1
Air enty : 1
Sianosis : 0
Gruting : 1
Retraksi : 2
Interpretasi :5 (gangguan nafas sedang)
- Pasien Nampak lemah

DS :- Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan

DO :
- Pemenuhan nutrisi dan cairan dengan
susu formula dengan cara diminumkan
- BB bayi : 2325
- Usia genetikal 38 minggu
- Refleks isap bayi (-)
- Terpasang infuse dextrose 10% 9cc/
jam
- Terpasang Ogt
Faktor resiko : Resiko infeksi
- Tanda tanda vital
Tekanan Darah : -
Heart Rate : 160 x/m
Respirasi : 82 x/m
Suhu Tubuh : 36,0
 - Usia genetikal : 38 minggu
- BB : 2325
- Terpasang kateter

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan
alveolar.
1. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan hambatan pemberian makanan
2. Resiko infeksi Thermoregulator (hipotermi) berhubungan dengan kontrol suhu yang
imatur dan penurunan lemak tubuh subkutan

V. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA NOC NIC

1. Pola nafas tidak efektif
2. Resiko nutrisi kurang Setelah di lakukan pengkajian
dari kebutuhan
setelah di lakukan pengkajian
1x24 jam, pola nafas tidak
efektif yang di alami pasien
berkurang dengan dengan
kriteria hasil :
- Pola nafas efektif ,
pernafasan normal 40-60
kali/ menit
- Pasien meras nyaman
1x24 jam nutrisi pasien
kembali normal dengan
kriteria hasil :
 Observasi vital sign
 Pantau potensi jalan
nafas
 Berikan posisi nyaman
pada pasien
- Observasi tanda-tanda
vital
- Cek kepatenan selang
Ogt
 - Nutrisi terpenuhi = BB
bertambah 20-30 gram /
hari
3. Resiko infeksi Setelah di lakukan pengkajian
1x24 jam resiko infeksi
teratasi dengan kriteria hasil :
- Tanda tanda radang tidak
ada : Kalor, dolor, rubor, -
tumor
- Lingkungan pasien aman
- Cek berat badan bayi
setelah minum susu
- penatalaksanaan terapi
cairan parental
- Observasi tanda-tanda
vital
- Observasi tanda- tanda
infeksi
Membatasi jumlah
pengunjung
- Menginstruksikan
pada pengunjung
untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan
- Mencuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
- Menggunakan baju,
sarung tangan sebagai
alat pelindung
VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI I

Hari/tanggal Diagnosa Jam Implementasi

Rabu , 17 Pola nafas tidak 21.15 1. Observasi vital sign
juni 2019 efektif Hasil :
Tekanan Darah :-
Heart Rate : 160 x/m
Respirasi : 82 x/m
Suhu Tubuh : 36,0
09.20 2. Pantau potensi jalan nafas
Hasil :
Lakukan suction jika liur sudah
menumpuk di mulut bayi
09.25 3. Berikan posisi nyaman pada pasien
Hasil :
Bayi dalam posisi terlentang dengan
kepala fleksi ke atas

Resiko nutrisi 09.30 1. Observasi tanda- tanda vital

kurang dari
Hasil :
kebutuhan
Tekanan Darah :-
Heart Rate : 160 x/m
Respirasi : 82 x/m
Suhu Tubuh : 36,0
22.00 2. Cek kepatenan selang Ogt
Hasil :
Selalu bersihakan selang setelah
pemberian susu
22.15 3. Cek berat badan bayi setelah minum
 susu
Hasil :
BB : 2325
4. penatalaksanaan terapi cairan parental
hasil :
Aminosetril ( 2,5 ) : 112 ml
Ca glukosa : 1,4 ml
Nacl 3% (3) : 16,2 ml
Kct 7,4 % (2) : 5,4 ml
Delutros 40% (12,5) : 78 ml
Aquadest : 33 ml
246 ml
Kecepatan 10,3 ml / jam
Resiko infeksi 22.20 1. Observasi tanda-tanda vital
Hasil :
Tekanan Darah :-
Heart Rate : 160 x/m
Respirasi : 82 x/m
Suhu Tubuh : 36,0
22.25 2. Observasi adanya tanda-tanda infeksi
Hasil :
Tanda tanda radang tidak ada : Kalor,
dolor, rubor, tumor
22.30 3. Menginstruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat berkunjung
dan setelah berkunjung meninggalkan
Hasil :
keluarga klien mengatkan mengerti
untuk mencuci tangan
22.35 4. Mencuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
 Hasil :
mencuci tangan sebelum dan setelah
melakukan tindakan kepada klien
22.40 5. Membatasi pengunjung
Hasil : hanya ibu klien yang sering
masuk ke ruangan perawatan klien

CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TANGGAL DIAGNOSA JAM EVALUASI

Rabu , 17 Juli 2019 1. Pola nafas tidak 07.00 S : ibu klien mengatakan bayinya
efektif terlihat sesak
O : Pasien Terpasang ventilator
PCAC
F102 : 21 RR : 40x/ menit
Pinsp : 18,0 peep : 7,0
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2. Resiko nutrisi 07.05 S : -
kurang dari O : Pemenuhan nutrisi dan cairan
kebutuhan dengan susu formula dengan cara
diminumkan
BB : 2325
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

3. Resiko infeksi 07.10 S : Pasien terlihat terpasang kateter

O : Kateter Nampak tidak ada tanda
 infeksi
A : masalah belum teratasi
P ; lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI HARI KEDUA

Hari/tanggal Diagnosa Jam Implementasi
Kamis , 18 Pola nafas tidak 21.10 1. Observasi vital sign
juli 2019 efektif Hasil :
Tekanan Darah :-
Heart Rate : 168 x/m
Respirasi : 43 x/m
Suhu Tubuh : 36,2
21.15 2. Pantau potensi jalan nafas
Hasil :
Lakukan suction jika liur sudah
menumpuk di mulut bayi
21.20 3. Berikan posisi nyaman pada pasien
Hasil :
Bayi dalam posisi terlentang dengan
kepala fleksi ke atas
Resiko nutrisi 21.25 1. Observasi tanda- tanda vital
kurang dari Hasil :
kebutuhan Tekanan Darah :-
Heart Rate : 162 x/m
Respirasi : 63 x/m
Suhu Tubuh : 36,7
21.30 2. Cek kepatenan selang Ogt
Hasil :
Selalu bersihakan selang setelah
pemberian susu
21.35 3. Cek berat badan bayi setelah minum
 susu
Hasil :
BB : 2327
21.40 4. penatalaksanaan terapi cairan parental
hasil :
Aminosternl ( 3,5 ) : 158 ml
Ca glukosa ( 0,5) : 1,4 ml
Nacl 3% (4) : 12 ml
Kcl 7,4 % (2) : 5,4 ml
Delutros 40% (10) : 95 ml
Aquadest : 96,2 ml
378 ml
Kecepatan 15,8 ml / jam
Ivelip 20 % (2 ) 27 ml
Kecepetan 6,8 ml / Jam

Resiko infeksi 21.45 1. Observasi tanda-tanda vital

Hasil :
Tekanan Darah :-
Heart Rate : 160 x/m
Respirasi : 82 x/m
Suhu Tubuh : 36,0
21.50 2. Observasi adanya tanda-tanda infeksi
Hasil :
Tanda tanda radang tidak ada : Kalor,
dolor, rubor, tumor
21.55 3. Menginstruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat berkunjung
dan setelah berkunjung meninggalkan
Hasil :
keluarga klien mengatkan mengerti
untuk mencuci tangan
 22.00 4. Mencuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
Hasil :
mencuci tangan sebelum dan setelah
melakukan tindakan kepada klien
22.05 5. Membatasi pengunjung
Hasil : hanya ibu klien yang sering
masuk ke ruangan perawatan klien

CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TANGGAL DIAGNOSA JAM EVALUASI

kamis, 18 juli 2019 Pola nafas tidak 07.00 S : ibu klien mengatakan bayinya
efektif terlihat sesak
O : Pasien Terpasang ventilator
SIM V
F102 : 45 RR : 40x/ menit
Pinsp : 15 peep : 6
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Resiko nutrisi 07.20 S : -
kurang dari O : Pemenuhan nutrisi dan cairan
kebutuhan dengan susu formula dengan cara
diminumkan
BB : 2327
A : masalah belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi
Resiko infeksi 07.30 S : Pasien terlihat terpasang kateter
O : Kateter Nampak tidak ada tanda
infeksi
A : masalah belum teratasi
P ; lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI HARI KETIGA

Hari/tanggal Diagnosa Jam Implementasi
Jumat,19 juli Pola nafas tidak 15.00 1. Observasi vital sign
2019 efektif Hasil :
Tekanan Darah :-
Heart Rate : 168 x/m
Respirasi : 43 x/m
Suhu Tubuh : 36,2
15.10 2. Pantau potensi jalan nafas
Hasil :
Lakukan suction jika liur sudah
menumpuk di mulut bayi
15.20 3. Berikan posisi nyaman pada pasien
Hasil :
Bayi dalam posisi terlentang dengan
kepala fleksi ke atas
Resiko nutrisi 15.25 1. Observasi tanda- tanda vital
kurang dari Hasil :
kebutuhan Tekanan Darah :-
Heart Rate : 160 x/m
Respirasi : 63 x/m
Suhu Tubuh : 36,7
15.30 2. Cek kepatenan selang Ogt
 Hasil :
Selalu bersihakan selang setelah
pemberian susu
15.35 3. Cek berat badan bayi setelah minum
susu
Hasil :
BB : 2327
15.40 4. penatalaksanaan terapi cairan parental
hasil :
Aminosternl ( 3,5 ) : 135 ml
Ca glukosa ( 0,5) : 1,4 ml
Nacl 3% (4) : 22 ml
Kcl 7,4 % (2) : 5,4 ml
D407 (10) : 74 ml
Aquadest : 59,2 ml
297 ml
Kecepatan 12,3 ml / jam
Ivelip 20 % (2 ) 27 ml
Kecepetan 6,8 ml / Jam

Resiko infeksi 16.00 1. Observasi tanda-tanda vital

Hasil :
Tekanan Darah :-
Heart Rate : 160 x/m
Respirasi : 82 x/m
Suhu Tubuh : 36,0
16.15 2. Observasi adanya tanda-tanda infeksi
Hasil :
Tanda tanda radang tidak ada : Kalor,
dolor, rubor, tumor
16.20 3. Menginstruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat berkunjung
 dan setelah berkunjung meninggalkan
Hasil :
keluarga klien mengatkan mengerti
untuk mencuci tangan
16.25 4. Mencuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
Hasil :
mencuci tangan sebelum dan setelah
melakukan tindakan kepada klien
16.30 5. Membatasi pengunjung
Hasil : hanya ibu klien yang sering
masuk ke ruangan perawatan klien

CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TANGGAL DIAGNOSA JAM EVALUASI

Jumat,19 juli 2019 Pola nafas tidak 07.00 S : ibu klien mengatakan bayinya
efektif terlihat sesak
O : Pasien Terpasang ventilator
PCAC
F102 : 21 RR : 40x/ menit
Pinsp : 18 peep : 7
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Resiko nutrisi 07.10 S : -
kurang dari O : Pemenuhan nutrisi dan cairan
kebutuhan dengan susu formula dengan cara
diminumkan
 BB : 2327
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Resiko infeksi 07.20 S : Pasien terlihat terpasang kateter
O : Kateter Nampak tidak ada tanda
infeksi
A : masalah belum teratasi
P ; pertahankan intervensi