DATA PASIEN DAN KELUARGA

(PUSKESMAS)
A. DATA PASIEN
1. Inisial pasien : Ny. S
2. Umur : 39 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Status pernikahan : Janda
5. Riwayat pendidikan : SMA
6. Alamat : Jl Kumala No 160 RW 8 Jongaya
7. Jenis gangguan jiwa : Resiko Perilaku Kekerasan
8. Riwayat pengobatan:
Klien pernah dirawat di RSKD kota Makassar pada tahun 2011 selama 2
minggu dan dikeluarkan karena sudah membaik. Klien mengatakan masuk karena
mengamuk dan melempar remot dan memecahkan pot bunga. Klien juga mengatakan
pernah masuk dinas sosial pada tahun yang sama dan di rawat selama 6 bulan karena
ditemukan keluar malam dan saat itu sedang merekok. Pada saat ini kondisi klien
sudah membaik klien mampu berinteraksi dengan keluarga, tetangga, serta klien
tidak pernah lagi memukul-mukul remot dan klien mengatakaan selalu meminum
obatnya dan tidak pernah putus
B. DATA KELUARGA
1. Inisial penanggung jawab : Ny. R
2. Hubungan dengan pasien : Adik
3. Alamat : Jl. Kumala No 160 RW 8 Jongaya
C. WILAYAH KERJA
1. Dusun : Berua
2. Kelurahan : Pa’baeng-baeng
3. Kecamatan : Tamalate
4. Puskesmas : Puskesmas Jongaya

D. JARAK RUMAH PASIEN KE PKM

Jarak rumah pasien ke PKM kurang lebih 2 km
E. TRANSPORTASI DARI RUMAH PASIEN KE PKM
Pasien ataau keluarga dapat mengakses ke PKM dengan menggunakan
transportasi umum seperti pete-pete, ojek atau bentor
 PENDOKUMENTASIAN TINDAKAN KEPERAWATAN

JIWA KOMUNITAS

Nama Pasien : Ny. S

Puskesmas : Jongaya
No. RM :-
Tanggal : 22 November 2017
1. Data Pasien
Pada saat pengkajian akan dilakukan, klien sedang berdandan untuk siap siap
berangkat kerja, klien tampak terlihat suka sekali senyum dengan perawat, klien
mengatakan kepalanya pusing dari tadi malam hingga sekarang. Klien mengatakan sudah
tidak pernah memukul-mukul remot lagi dan klien sekarang lebih suka mendengarkan
musik

2. Diagnosa Keperawatan
- Resiko Perilaku Kekerasan

3. Tindakan Keperawatan
Pertemuan pertama
SP1P
- Klien mampu mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala PK yang dilakukan
dan akibat PK
- Menjelaskan cara mengontrol PK: Fisik, Obat, Verbal dan Spritual
- Klien mampu mempraktekan cara mengontrol PK secara fisik: Tarik nafas dalam
dan memukul bantal
- Memasukkan dalam jadwal kegiatan klien
SP1K :
- Mendiskusikan masalah yang dirasakan (dalam merawat pasien)
- Menjelaskan pengertian tanda dan gejala, dan proses terjadinya PK
- Menjelaskan cara merawat PK
- Melatih satu cara merawat PK dengan melakukan kegiatan fisik: Tarik nafas
dalam dan pukul kasur atau bantal
- Menganjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan berikan pujian
4. Evaluasi
S : - Klien mengatakan tidak tau apa yang menyebabkannya marah
- Klien mengatakan saat ini iya sudah tidak pernah mengamuk dan memukul mukul
remot
O : - klien menjawab pertanyaan perawat
- klien tampak kooperatif
A : Resiko Perilaku Kekerasan
P : Intervensi dilanjutkan ke SP2P dan SP1K
SP2P :
- Mengevaluasi kegiatan latihan fisik dan berikan pujian
- Melatih cara mengontrol PK dengan obat (jelaskan 6 benar: jenis, guna, dosis,
frekuensi cara kontinuitas obat)
- Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik dan minum obat
SP1K :
- Mendiskusika masalah yang dirasakan (dalam merawat pasien)
- Menjelaskan pengertian tanda dan gejala, dan proses terjadinya PK
- Menjelaskan cara merawat PK
- Melatih satu cara merawat PK dengan melakukan kegiatan fisik: Tarik nafas
dalam dan pukul kasur atau bantal
- Menganjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan berikan pujian

Makassar, 22 November 2017

Mahasiswa

(Sulfiani)
 PENDOKUMENTASIAN TINDAKAN KEPERAWATAN

JIWA KOMUNITAS

Nama Pasien : Ny. S

Puskesmas : Jongaya
No. RM :-
Tanggal : 23 November 2017
1. Data Pasien
Pada saat pengkajian pasien tampak sedang bersantai diruang keluarga, pada saat
perawat datang pasien langsung bangun dan menghapiri perawat. Pada saat ini klien juga
mengatakan pusing dan ingin ditensi.

2. Diagnosa Keperawatan
- Resiko Perilaku Kekerasan

3. Tindakan Keperawatan
Pertemuan kedua
(SP2P)
- Mengevaluasi kegiatan latihan fisik dan berikan pujian
- Klien dapat mengontrol PK dengan obat
- Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik dan minum obat
4. Evaluasi
S : - Klien mengatakan mampu mengontrol PK nya dengan meminum obat
O : - Klien tampak seksama mendengarkan perawat
- Klien tampak kooperatif
A : Resiko Perilaku Kekerasan
P : Intervensi dilanjutkan ke SP3P dan SP1K
SP3P
- Mengevaluasi kegiatan fisik dan obat dan berikan pujian
- Melatih mengontrol PK secara verbal
- Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan mengontrol PK pada kegiatan
harian
SP1K :
 Mendiskusikan masalah yang dirasakan (dalam merawat pasien)
 Menjelaskan pengertian tanda dan gejala, dan proses terjadinya PK
 Menjelaskan cara merawat PK
 Melatih satu cara merawat PK dengan melakukan kegiatan fisik: Tarik nafas
dalam dan pukul kasur atau bantal
 Menganjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan berikan pujian

Makassar, 23 November 2017

Mahasiswa

(Sulfiani)
 PENDOKUMENTASIAN TINDAKAN KEPERAWATAN

JIWA KOMUNITAS

Nama Pasien : Ny. S

Puskesmas : Jongaya
No. RM :-
Tanggal : 24 November 2017
1. Data Pasien
Pada saat pengkajian klien sedang duduk di teras bersama keluarga, pada saat itu
klien sedang memakai baju ungu dan celana pendek diatas paha saat perawat datang
klien langsung menemui perawat. Klien tampak senang dengan kehadiran perawat, dan
mengatakan klien ingin ditensi

2. Diagnosa Keperawatan
- Resiko Perilaku Kekerasan

3. Tindakan Keperawatan
Pertemuan ketiga (SP3P) dan (SP1K)
(SP3P)
- Mengevaluasi kegiatan fisik dan obat dan berikan pujian
- Melatih mengontrol PK secara verbal
- Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan mengontrol PK pada kegiatan
harian
(SP1K)
- Mendiskusika masalah yang dirasakan (dalam merawat pasien)
- Menjelaskan pengertian tanda dan gejala, dan proses terjadinya PK
- Menjelaskan cara merawat PK
- Melatih satu cara merawat PK dengan melakukan kegiatan fisik: Tarik nafas
dalam dan pukul kasur atau bantal
- Menganjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan berikan pujian
4. Evaluasi
S : - Klien mengatakan mengatakan tidak begitu suka memukul-mukul bantal untuk
mengontrol PK tetapi lebih memilih melakukan kegiatan seperti cuci pering
O : - Adanya kontak mata antara klien dan parawat
- Klien tampak kooperatif
A : Resiko Perilaku Kekerasan
P : Intervensi dilanjutkan ke SP4P dan SP2K
SP4P
- Mengevaluasi kegiatan fisik, obat dan verbal dan berikan pujian
- Membantu klien melatih mengontrol spiritual
- Masukkan pada jadwal kegiatan

SP2K :
- Mengevaluasi kegiatan keluarga dalam merawat atau melatih fisik klien serta
berikan pujian
- Menjelaskan mengenai 6 benar dalam pemberian obat
- Melatih atau membimbing minumobat
- Menganjurkan keluarga membantu klien untuk meminum obat sesui jadwal

Makassar, 24 November 2017

Mahasiswa

(Sulfiani)
 PENDOKUMENTASIAN TINDAKAN KEPERAWATAN

JIWA KOMUNITAS

Nama Pasien : Ny. S

Puskesmas : Jongaya
No. RM :-
Tanggal : 25 November 2017
1. Data Pasien
Pada saat dilakukan pengkajian klien sedang duduk-duduk didepan rumah ibu
kostnya, klien menyuruh perawat untuk duduk disampingnya dan langsung meminta kue
kepada perawat. Klien juga pada saat itu sedang mendengarkan lagu kesukaannya
kemudian pasien menggunakan baju kuning serta celana pendek kesukaannya
2. Diagnosa Keperawatan
- Resiko Perilaku Kekerasan

3. Tindakan Keperawatan
Pertemuan ketiga (SP4P)
(SP4P)
- Mengevaluasi kegiatan fisik, obat dan verbal dan berikan pujian
- Membantu klien melatih mengontrol spiritual
- Masukkan pada jadwal kegiatan

4. Evaluasi
S : - Klien mengatakan merasa tenang apabila seusai menjalan sholat
O : - Adanya kontak mata antara klien dan parawat
- Klien tampak kooperatif
A : Resiko Perilaku Kekerasan
P : Intervensi dilanjutkan ke SP5P dan SP2K
SP5P
- Mengevaluasi kegiatan latihan 1,2, obat, verbal dan spiritual
- Nilai kemampuan mandiri
- Nilai apakah PK terkontrol
SP2K :
- Mengevaluasi kegiatan keluarga dalam merawat atau melatih fisik klien serta
berikan pujian
- Menjelaskan mengenai 6 benar dalam pemberian obat
- Melatih atau membimbing minumobat
- Menganjurkan keluarga membantu klien untuk meminum obat sesui jadwal

Makassar, 25 November 2017

Mahasiswa

(Sulfiani)
 PENDOKUMENTASIAN TINDAKAN KEPERAWATAN

JIWA KOMUNITAS

Nama Pasien : Ny. S

Puskesmas : Jongaya
No. RM :-
Tanggal : 26 November 2017
1. Data Pasien
Pada saat dilakukan pengkajian klien sedang duduk duduk di depan kios
tetangganya. Pada saat itu klien sedang memakan snack. Ketika perawat datang klien
langsung memanggil perawat untuk ikut bergabung dengan dirinya. Pada saat itu klien
sedang bersama dengan ketua RW nya, klien langsung ditegur mengenai pakaiannya dan
disuruh ganti oleh ketua RW dan klien mengiakan. Setelah itu klien pulang ke rumahnya
dan menyruh perawat untuk mengikutinya, kemudian klien mengambil kursi dan
menyuruh perawat untuk duduk dan klien masuk kerumahnya dan keluar sudah dengan
celana panjang. Setelah itu klien duduk bersama perawat dan meminta untuk ditensi
2. Diagnosa Keperawatan
- Resiko Perilaku Kekerasan

3. Tindakan Keperawatan
Pertemuan ketiga (SP5P)
(SP5P)
- Mengevaluasi kegiatan latihan 1,2, obat, verbal dan spiritual
- Menilai kemampuan mandiri
- Menilai apakah PK terkontrol
4. Evaluasi
S : - Klien mengatakan sudah mampu mengontrol PKnya, rajin minum obat,
melakukan aktivitas seperti biasa, serta rajin mengerjakan sholat
O : - adanya kontak mata antara perawat dan klien
- Klien tampak sangat kooperatif
A : Resiko Perilaku Kekerasan (-)
P : Intervensi intervensi dihentikan
Makassar, 26 November 2017
Mahasiswa

(Sulfiani)