MAKALAH

TRAUMA CAPITIS (CEDERA KEPALA)

DISUSUN OLEH :

1. 8.
2. 9.
3. 10
4. 11.
5. 12.
6. 13.
7.
KELAS : XII KEPERAWATAN 2

SMK AVICENNA LASEM

TAHUN PELAJARAN 2017/2018
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dengan berkembangnya teknologi di berbagai bidang kehidupan, tidak berarti bahwa
resiko tinggi kecelakaan pada manusiapun tidak ada. Banyak kecelakaan yang terjadi
sebagai akibat dari aktivitas sehari-hari. salah satu trauma yang memiliki tingkat resiko
paling tinggi ialah resiko cedera kepala, karena sangat berkaitan erat dengan susunan saraf
pusat yang berada di rongga kepala.
Data statistik menunjukkan bahwa tingkat trauma kepala sangat tinggi yang diakibatkan
sebagai akibat kurang kewaspadaan dari masing-masing individu. Dari semua kasus cedera
kepala di Amerika Serikat 49% disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas (sepeda motor) dan
jatuh merupakan penyebab ke dua (keperawatan kritis, Hudak & Gallo) serta dua kali lebih
besar pada pria dibandingkan wanita sedangkan di Indonesia belum ada penelitian yang
menunjukkan presentasi kematian yang diakibatkan oleh cedera kepala, tetapi dari
pengamatan yang dilakukan banyak kasus cedera kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu
lintas.
Cedera kepala ringan pada umumnya tidak menunjukkan gejala yang jelas sehingga
masyarakat tidak langsung mencari bantuan medis, padahal sekecil apapun trauma di
kepala bisa mengakibatkan gangguan fisik, mental bahkan kematian.
Untuk mengantisipasi keadaan di atas maka masyarakat harus diberi penyuluhan-
penyuluhan untuk meningkatkan kewaspadaan terhadap trauma kepala.
Peran dari berbagai pihak seperti kepolisian sangat penting karena kecelakaan terjadi
biasanya didahului dengan pelanggaran lalu lintas, sehingga pendidikan, tata tertibdi jalan
raya perlu ditingkatkan.
Oleh karena itu peran perawat tidak kalah pentingnya dalam penanganan trauma kepala
karena perawat bisa melakukan penyuluhan maupun tindakan observasi untuk menurunkan
angka kematian yang disebabkan oleh cedera kepala.

B. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah:
1. Agar lebih memahami secara mendalam tentang trauma kapitis sehingga dapat
memberi perawatan yang akurat pada pasien.
2. Memperoleh pengalaman nyata dan menghubungkan dengan teori yang telah didapat.
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Medik

I. Definisi
Trauma Capitis adalah cedera kepala yang menyebabkan kerusakan pada kulit kepala,
tulang tengkorak dan pada otak. (Brunner and Suddarth Medikal Surgical Nursing).

II. Anatomi Fisiologi

Otak merupakan satu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputer
dari semua alat tubuh. Otak terdapat dalam rongga tengkorak yang melindungi otak dari
cedera.
Berdasarkan daerah atau lobusnya otak terbagi menjadi 4 lobus yaitu : frontalis (untuk
berpikir) temporalis (menerima sensasi yang datang dari telinga), parietalis (sensasi
perabaan, perubahan temperatur) oksipitalis (menerima sensasi dari mata).
Otak selain dilindungi oleh tengkorak juga dilindungi selaput yang disebut munigen berupa
jaringan serabut penghubung yang melindungi, mendukung dan memelihara otak. Munigen
terdiri dari 3 lapisan yaitu:
1. Durameter
Membran luar yang liat, tebal, tidak elastis.Dura melekat erat dengan permukaan dalam
tengkorak oleh karena bila dura robek dan tidak segera diperbaiki dengan sempurna maka
akan timbul berbagai masalah. Dura mempunyai aliran darah yang kaya. Bagian tengah dan
posterior di suplay oleh arteri munigen yang bercabang dari arteria karotis interna dan
menyuplay fasa arterior arteria munigen yaitu cabang dari arteria oksipitalis menyuplay
darah ke fasa posterior.
2. Araknoid
Merupakan bagian membran tengah bersifat tipis, halus, elastis dan menyerupai sarang
laba-laba. Membran ini berwarna putih karena tidak dialiri darah. Pada dinding araknoid
terdapat pleksus khoroid yng bertanggung jawab memproduksi cairan serebrospinal (CSS).
Terdapat juga membran araknoid villi yang mengabsorbsi CSS. Pada orang dewasa normal
CSS yang diproduksi 500 ml perhari, tetapi 150 ml diabsorbsi oleh villi.
3. Piamater
4. Membran yang paling dalam, berupa dinding yang tipis, transparan yang menutupi otak
dan meluas ke setiap lapisan daerah otak dan sangat kaya dengan pembuluh darah.
Otak merupakan organ kompleks yang dominasi cerebrum. Otak merupakan struktur
kembar yaitu lateral simetris dan terdiri dari 2 bagian yang disebut hemisferium.
Belahan kiri dari cerebrum berkaitan dengan sisi kanan tubuh dan belahan kanan cerebrum
berkaitan dengan sisi kiri tubuh.
Otak terbagi menjadi 3 bagian besar :
1. Cerebrum (otak besar)
Serebrum terdiri dari dua hemisfer dan empat lobus. Substansia grisea terdapat pada bagian
luar dinding serebrum dan substansia alba menutupi dinding serebrum bagian dalam. Pada
prinsipnya komposisi substansia grisea yang terbentuk dari badan-badan sel saraf
memenuhi kortex serebri, nukleus dan basal gangglia. Substansia alba terdiri dari sel-sel
syaraf yang menghubungkan bagian–bagian otak yang lain. Sebagian besar hemisfer
serebri (telesefalon) tensi jaringan SSP. Area inilah yang mengontrol fungsi motorik
tertinggi yaitu terhadap fungsi individu dan intelegensia.
2. Batang otak (trunkus serebri), terdiri dari :
• Diensefalon, bagian batang otak paling atas terdapat di antara serebelum dan
mesensepalon. Diensepalon berfungsi untuk vasokontruktor (mengecilkan pembuluh
darah), respiratory (membantu proses pernapasan), mengontrol kegiatan reflek dan
membantu pekerjaan jantung.
• Mesensefalon, berfungsi sebagai membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak
mata, memutar mata dan pusat pergerakan mata.
• Pons varoli, sebagai penghubung antara kedua bagian serebellum dan juga medula
oblongata dengan serebellum pusat saraf nervus trigeminus.
• Medula oblongata, bagian batang otak yang paling bawah yang berfungsi untuk
mengontrol pekerjaan jantung, mengecilkan pembuluh darah, pusat pernapasan dan
mengontrol kegiatan refleks.
• Serebelum
Terletak dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap
tenda yaitu tentoreum yang memisahkan dari bagian posterior serebrum.
Semua aktivitas serebrum berada dibawah kesadaran fungsi utamanya adalah sebagai pusat
refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tenus-tenus
kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan dan sikap tubuh.
• Diensefalon
Istilah yang digunakan untuk menyatakan struktur-struktur disekitar vertikel dan
membentuk inti bagian dalam serebrum. Diensefalon memproses rangsang sensorik dan
membantu memulai atau memodifikasi reaksi tubuh terhadap rangsang-rangsang tersebut.
Diensefalon dibagi menjadi 4 wilayah yaitu :
a. Talamus
 Berfungsi sebagai pusat sensorik primitif (dapat merasakan nyeri, tekanan, rabaan getar
dan suhu yang ekstrim secara samar-samar).
 Berperan penting dalam integrasi ekspresi motorik oleh karena hubungan fungsinya
terhadap pusat motorik utama dalam korteks motorik serebri, serebelum dan gangglia
basalis.
b. Hipotalamus
Letak dibawah talamus
 Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom
perifer yang menyertai ekspresi tingkah laku dan emosi.
 Berperan penting dalam pengaturan hormon (hormon anti diuretik dan okstoksin
disintesis dalam nukleus yang terletak dalam hipotalamus).
 Pengaturan cairan tubuh dan susunan elektrolit, suhu tubuh, fungsi endokrin dari tingkah
laku seksual dn reproduksi normal dan ekspresi ketenangan atau kemarahan, lapar dan
haus.
c. Subtalamus
Merupakan nukleus ekstrapiramidal diensefalon yang penting fungsinya belum dapat
dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus dapat menimbulkan diskinesia dramatis
yang disebut hemibalismus.
d. Epitalamus
Berupa pita sempit jaringan saraf yang membentuk atap diensefalon. Epitalamus
berhubungan dengan sistem limbik dan agaknya berperan pada beberapa dorongan emosi
dasar dan ingarasi informasi olfaktorius.

III. Etiologi
a. Kecelakaan lalu lintas/industri
b. Jatuh
c. Benturan benda tajam/ tumpul
d. Trauma pada saat kelahiran
e. Benturan dari objek yang bergerak (cedera akselerasi)
f. Benturan kepala pada benda padat yang tidak bergerak (cedera deselerasi)

IV. Patofisiologi
- Trauma kapitis menyebabkan cedera pada kulit kepala, tulang kepala, jaringan otak.
Cedera otak bisa berasal dari trauma langsung dan trauma tidak langsung pada kepala.
- Kerusakan neurologis langsung disebabkan oleh suatu benda atau serpihan tulang yang
menembus dan merobek jaringan otak, oleh pengaruh suatu kekuatan atau energi yang
diteruskan ke otak.
- Riwayat kerusakan yang disebabkan oleh beberapa hal tergantung pada kekuatan yang
menimpa.
Kekuatan akselerasi dan deselerasi menyebabkan isi dalam tengkorak yang keras, bergerak,
dengan demikian memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang
berlawanan (counter coup) karena ada benturan keras ke otak maka bagian ini dapat
merobek dan mengoyak jaringan, kerusakan diperhebat bila ada rotasi tengkorak. Bagian
otak yang paling keras mengalami kerusakan adalah bagian anterior dari lobus frontalis dan
temporalis, bagian posterior lobus oksipitalis dan bagian atas mesencefalon.
Efek sekunder trauma yang menyebabkan perubahan neurologik berat disebabkan oleh
reaksi jaringan terhadap cedera. Setiap kali jaringan mengalami cedera, responnya dapat
mempengaruhi perubahan isi cairan intrasel dan ekstrasel. Peningkatan suplay darah ke
tempat cedera dan mobilisasi sel-sel untuk memperbaiki kerusakan sel. Neuron dan sel-sel
fungsional dalam otak tergantung dari suplay nutrien yang konstan dalam bentuk glukosa
dan O2 dan sangat peka terhadap cedera metabolik apabila suplay terhenti. Sebagai akibat
cedera, sirkulasi otak dapat kehilangan kemampuannya untuk mengatur volume darah yang
tersedia, menyebabkan iskemia pada beberapa tempat tertentu dalam otak.

V. Klasifikasi Trauma Capitis

a. Luka/lecet pada kulit kepala yang paling sering terjadi, karena kulit kepala terdiri dari
banyak pembuluh darah dengan kemampuan yang kurang, kebanyakan lukanya disertai dan
bercampur dengan perdarahan komplikasi utama yang terjadi pada kulit kepala adalah
infeksi.
b. Trauma Kapitis terdiri dari :
1) Trauma Kapitis Terbuka
Adalah suatu keadaan dimana tengkorak sudah fraktur dan bagian duramaternya terbuka
dan tergores. Ada jenis fraktur kepala terbuka yang mengenai dasar tengkorak, yaitu fraktur
basis kranii yang ditandai dengan :
a) Echymosis disekitar Os mastoideus
b) Hemotimpanum yaitu perdarahan yang keluar dari telinga.
c) Echymosis periorbital (black eyes) walaupun trauma tidak ada pada mata.
d) Rinorrhea atau ottorhea

2) Trauma Kapitis Tertutup

a) Concussion/commotio/memar
Adalah banyak cedera yang mengakibatkan kerusakan fungsi neurologi tanpa terjadinya
kerusakan struktur, untuk sementara kehilangan kesadaran dalam beberapa menit atau 2-3
jam. Fenomena ini memerlukan pengawasan dan orientasi secara bertahap. Dapat juga
disertai dengan pusing dan sakit kepala, karakteristik gejala commotio, sakit kepala,
pusing, lelah, amnesia retrograde dan ketidakmampuan berkonsentrasi.
b) Contusio
Adalah cedera kepala yang termasuk didalamnya luka memar, perdarahan dan edema.
Keadaan ini lebih serius daripada commotio serebri. Pasien dapat tidak sadar dalam waktu
yang tidak tentu (2-3 jam, atau bulanan). Amnesia retrograde lebih berat dan jelas. Gejala
neurologis, parese, cedera. connorio ini biasanya dapat terlihat pada lobus frontalis jika
dilakukan lumbal funksi maka liquor serebrospinal hemoragic.
c) Laceratio Cerebri (trauma kapitis berat)
Adanya sobekan pada jaringan otak karena tekanan atau fraktur dan luka tusukan. Dapat
terjadi perdarahan, hematoma dan edema cerebral. Akibat perdarahan dapat terjadi
ketidaksadaran, hemiplegi dan dilatasi pupil, cerebral laceratio diklasifikasikan berdasarkan
lokasi benturan yaitu :
Coup, counter coup lesi tidak langsung terjadi pada tempat pukulan melainkan terlihat pada
bagian belakangnya.

VI. Tanda dan Gejala

a. Commotio Cerebri
- Tidak sadar selama kurang atau sama dengan 10 menit.
- Mual dan muntah
- Nyeri kepala (pusing)
- Nadi, suhu, TD menurun atau normal
b. Contosio Cerebri
 Tidak sadar lebih dari 10 menit  Penurunan tingkat kesadaran
 Amnesia anterograde  Gejala neurologi, seperti parese
 Mual dan muntah  LP berdarah
c. Laserasio Serebri
 Jaringan robek akibat fragmen taham
 Pingsan maupun tidak sadar selama berhari-hari/berbulan-bulan
 Kelumpuhan anggota gerak
 Kelumpuhan saraf otak

VII. Test Diagnostik

 CT Scan (dengan atau tanpa kontras)
 Mengidentifikasi adanya perdarahan, menentukan ukuran vertikel, pergeseran
jaringan otak
 MRI (Magnetik Resonance Imaging)
 Sama dengan CT Scan dengan atau tanpa kontral
 PET (Positron Emission Tomography) menunjukkan perubahan aktivitas
metabolisme otak.
 Echoencephalograpi : melihat keberadaan dan berkembangnya gelombang
patologis.
 Fungsi lumbal/listernograpi : dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan
subarachnoid.
 X-ray : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang, pergeseran struktur dari garis
tengah, adanya frakmen tulang.
 Cek elektrolit darah : untuk mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam
peningkatan TIK.
  Analisa Gas Darah : untuk mendeteksi jumlah ventilasi dan oksigenisasi
 EEG : untuk melihat aktifitas dan hantaran listrik di otak
 Pneumoenchephalografi dengan memasukkan udara ke dalam ruangan otak apakah
ada penyempitan.
 Darah lengkap untuk mengetahui kekuatan hemoglobin dalam mengikat O2.

VIII. Therapi / Pengelolaan Medik

Pengobatan yang diberikan pada pasien trauma kapitis :
1. Pengobatan konservatif
 Bedrest total di RS  Barbiturat (penenang)
 Antikonvulsan (anti kejang)  Antibiotik (mencegah infeksi)
 Diuretik  Analgetik (mengurangi rasa takut).
 Corticosteroid (mengurangi edema)
2. Tindakan observatif
 Observasi pernapasan  Monitor cairan elektrolit
 Monitor tekanan intrakranial  Monitor tanda-tanda vital
3. Tindakan operatif bila ada indikasi

IX. Komplikasi
Komplikasi yang dapat timbul pada pasien yang mengalami trauma kapitis yaitu:
a. Shock disebabkan karena banyaknya darah yang hilang atau rasa sakit hebat. Bila
kehilangan lebih dari 50% darah dapat mengakibatkan kematian.
b. Peningkatan tekanan intrakranial, terjadi pada edema cerebri dan hematoma dalam
tulang tengkorak.
c. Meningitis, terjadi bila ada luka di daerah otak yang ada hubungannya dengan luar.
d. Infeksi/kejang, terjadi bila disertai luka pada anggota badan atau adanya luka pada
fraktur tulang tengkorak.
e. Edema pulmonal akibat dari cedera pada otak yang menyebabkan adanya peningkatan
tekanan darah sistemik sebagai respon dari sistem saraf simpatis pada peningkatan
TIK. Peningkatan vasokontriksi tubuh ini menyebabkan lebih banyak darah dialirkan
ke paru-paru. Perubahan permeabilitas pembuluh darah paru berperan dalam proses
memungkinkan cairan berpindah ke dalam alveolus.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Pola pemeliharaan kesehatan dan persepsi kesehatan.
• Riwayat trauma saat ini dan benturan
yang terjadi secara tidak sengaja.
• Fraktur atau terlepasnya persendian.
• Gangguan penglihatan
• Kulit luka kepala/abrasi, perubahan
warna (tanda-tanda trauma)
• Keluarnya cairan dari telinga dan
hidung
• Gangguan kesadaran
• Demam, perubahan suhu tubuh
b. Pola nutrisi metabolik
• Mual, muntah
• Sulit menelan
c. Pola eliminasi
• Inkontinensia atau retensi kandung kemih.
d. Pola aktivitas
• Keadaan aktivitas : lemah, letih, lesu, kesadaran berubah, hemiparase, kelemahan
koordinasi otot-otot kejang
• Keadaan pernapasan: apnea, hyperventilasi, suara napas stridor, rochi, wheezing.
e. Pola istirahat
• Pasien mengatakan intensitas sakit kepala yang tidak tetap dan lokasi sakit kepala.
f. Pola persepsi sensori kognitif
o Kehilangan kesadaran sementara. o Wajah tidak simetris
o Pusing, pingsan o Tidak ada reflek tendon
o Mati rasa pada ekstremitas o Tidak mampu mengkoordinir otot-otot
o Perubahan penglihatan: diplopia, tidak
dan gerakan, kelumpuhan pada salah
peka terhadap reflek cahaya, perubahan satu anggota gerak otot.
pupil, ketidakmampuan untuk melihat o Kehilangan indra perasa pada bagian
ke segala arah. tubuh.
o Kehilangan rasa, bau, pendengaran dan o Kesulitan dalam memahami diri
selera sendiri.
o Perubahan dalam kesadaran, koma.
o Perubahan status mental (perhatian,
emosional, tingkah laku, ingatan,
konsentrasi).
g. Pola persepsi dan konsep diri
• Adanya perubahan tingkah laku (halus dan dramatik).
• Kecemasan, lekas marah, mengingau, gelisah, bingung.
B. KONSEP KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO DATA TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL
KEPRAWATAN
1. DS : Perubahan PerubahnTidak terjadi perfusi
1. Kaji status neurologik secara
1. Mengkaji adanya kecenderungan pada
Klien mengatakanPerfusi Jaringan Otakjaringan serbral danteratur, respon membuka mata, dantingkat kesadaran dan potensial peningkatan
bengakak pada bagianb/d Adanya edemaTTV dalam batasrespon motorik serta bandingkantekanan intrakranial dan bermanfaat dalam
kepala. otak, hematom dannormal dengan nilai standar. menentukan loksi perluasan dan
Klien mengatakanperdarahan perkembangan kerusakan sistem sysraf pusat
nyeri/pusing di daerah kepala 2. Monitor TTV tiap setengah sampaidan menentukan tingkat kesadaran.
DO satu jam. 2. Untuk mengetahui intervensi selanjutnya.
Ekspresi wajah meringis 3. Evaluasi ukuran pupil, raspon mata
KU lemah terhadap cahaya, pergerakan bola
3. Reaksi pupil diatur oleh syaraf kranial
mata dan refleks kornea. okulamotor III dan berguna untuk apakah
4. Atur posisi kepala dan mengangkatbatang otak masih baik.
kepala tempat tidur sesuai indikasi.
4. Kepala yang miring pada salah satu sisi
5. Evaluasi keadaan pupil catatmenekan vena jugularis dan menghambat
ukuran, ketajaman, kesimetrisan danaliran darah ke vena yang selanjutnya akan
reaksi terhadap cahaya. meningkatkan TIK.
6. Penatalaksanaan pemberian 5. Reaksi pupil diatur oleh kranialokulomotor
Obat sesuai indikasi, cairan, &III dan berguna untuk menentukan apakah
 pemberian oksigen tambahan batang otak masih baik.
Pemeriksaan radiologi - untuk memaksimalkan O2 pada daerah arteri
Rujuk ke perawatan yang lebihdan membantu pencegahan hipoksia
intensif - untuk melihat kembali tanda-tanda
Persiapan untuk pembedahan jika di komplikasi yang berkembang ( spt :
perlukan. atelektasis / bronkopnemonia ).

1. Untuk memilih intervensi yang cocok dan

DS : Kaji lokasi nyeri dan intesitasnya. untuk mengivakuasi keefektifan dari terapi
2. Klien mengatakan nyeri diGangguan rasa nyamanKebuthan rasa yang di berikan.
daerah kepala nyeri kepala b/dnyaman terpenuhi. Kaji TTV 2. Memudahkan intervensi selanjutnya.
DO kerusakan jaringan otak Ajarkan relaksasi serta napas dalam.
3. Diharapkan dapat terjadi relaksasi pada otot-
Ekspresi wajah meringis dan perdarahan serta Berikan posisi tidur datar tanpaotot sehingga suplay O2 kejaringan terpenuhi
meningkatnya tekanan bantal. 4. Mencegah terjadinya TIK
intrakranial Kolaborasi dengan dokter untuk
pembaerian analgetik. 5. Analgetik berfungsi memblok reseptor nyeri
sehingga nyeri tidak dipersepsikan secara
berlebihan.

1. Perubahan menandakan awitan komplikasi

 1. Kaji frekuensi irama kedalaman pulmonal (umumnya mengikuti cedera otak)
DS : Ketidak efektifan jalan pernapasan untuk mengetahuiatau menandakan lokasi atau luasnya
3. Klien mengeluh sesak nafas b/d kerusakan Mempertahankan polaperlunya ventilasi mekanis. keterlibatan otak.
Klien mengeluh batukneurovaskuler cedera napas normal dan 2. Untuk mengetahui adanya infeksi paru.
berlendir pada pusat pernapasan efektif. 2. Auskultasi suara napas, perhatikan
DO : otak. hipoventilasi dan adanya suara napas
3. Pengisapan biasanya dilakukan jika pasien
Klien nampak sesak tambahan yang tidak normal. koma atau immobilisasi dan tidak dapat
Klien nampak 3. Lakukan pengisapan lendirmembersihkan jalan napasnya sendiri.
menggunakan bantuan (suction) ekstra hati-hati 10-15 detikPenghisapan pada trakea lebih dalam harus
pernapasan dan mencatat karakter warna dandilakukan ekstra hati-hati karena dapat
Klien nampak batuk kekeruhan dari secret menyebabkan/meningkatkan hipoksia yang
berdahak. menimbulakan vasokontriksi akan
berpengaruh cukup besar pada perfusi
serebral.
4. Untuk mengidentifikasi adanya masalah
paru seperti atelektasis, kongesti atau
obstruksi jalan napas yang membahayakan
oksigenasi serebral atau menandakan
terjadinya infeksi paru
4. Kolaborasi : pemeriksaan radiologi Untuk memudahkan pemilihan terhadap
Perubahan nutrisi ulang, analisa gas darah, fisioterapi jenis makanan sehingga pasien terlindung
DS : kurang dari kebutuhan dada jika ada indikasi. dari aspirasi.
4. Klien mengeluh malastubuh b/d perubahan Kebutuhan nutrisi
1. Kaji kemampuan pasien untuk Fungsi saluran pencernaan biasanya tetap
makan kemampuan untuk terpenuhi dan BBmenelan dan mengunyah batuk danbaikpada kasus cedera kepala jadi bising usus
Klien mengeluh mual danmencerna makanan tetap dan tidakmengatasi sekresi. membantu dan menentukan respon untuk
muntah akibat penurunan mengalami 2. Auskultasi bising usus, cepat, adanyamakan atau berkembangnya komplikasi
DO : tingkat kesadaran. penurunan. penurunan suara yang hiperaktif. seperti paralitik ileus.
KU lemah Mengevakuasi keefentifan atau kebutuhan
Porsi makan tidak di mengubah pemberian nutrisi.
habiskan 3. Timbang BB tiap hari atau sesuai Merupakan sumber yang efektif untuk
dengan indikasi. mengidentifikasi kebutuhan nalori\nutrisi
4. Kolaborasi dengan ahli diet. tergantung pada usia, BB, ukuran tubuh,
keadaan penyakit sekarang (trauma, penyakit
jantung/masalah metabolisme.
Makanan melalui selang mungkin di
perlukan pada awal pemberian jika pasien
Kolaborasi dengan dokter tentangmampu menelan makanan lunak atau
prosedur respon yang lain ubtuksetengah cair mungkin lebih mudah di
intake nutrisi. berikan tanpa menimbulkan aspirasi.
1. Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan
secara fungsional dan mempengaruhi pilihan
intervensi yang akan di lakukan.
1. Kaji kemampuan fisik untuk untuk
Keterbatasan mobilitas mengidentifikasi kekuatan otot / 2. Memudahkan intevensi selanjutnya.
 fisik b/d kelemahan dan kelemahan anggota gerak.
DS : penurunan kekuatan 2. Kaji tingkat kemampuan
3. Mempertahankan mobilitas dan fungsi
5. Klien mengeluh tidakotot tubuh Pasien dapatmobilisasi. sendi/posisi norman extremitas dan
dapat menggerakkan bagian melakukan aktivitas
3. Bantu pasien melakukan latihan menurunkan terjadinya vena yang statis.
tubuhnya fisik secara bertahapgerak aktif atau pasif pada semua
Klien mengatakan aktivitas dan tidak terjadiekstremitas untuk meminimalkan
di bantu oleh keluarga dan kontraktur atrofi otot , meningkatkan sirkulasi4. Perubahan posisi yang teratur menyebabkan
perawat membantu mencegah kontraktur. penyeburan terhadap berat badan dan
DO Atur posisi pasien setiap 2 jam meningkatkan serkulasi pada seluruh tubuh
KU lemah untuk mengurangi penekanan padajika ada harus di ubah posisinya secara
Klien nampak bedrest total bagian tubuh tertentu. teratur dan posisi dari daerah yang sakit
Aktivitas di bantu oleh hanya dalam jangka waktu yang sangat
keluarga dan perawat terbatas.

5. Meningkatkan serkulasi dan elastisitas kulit

Memberikan perawatan kulit,dan menurunkan resiko terjadinya
massage dan menjaga agar alat tenun
tetap kering dan bersih. 6. Menyeimbangkan tekanan jaringan
meningkatkan serkulasi dan membantu
Kolaborasi dengan doktermeningkatkan arus balik vena untuk
fisioterapi dan pemberian obatmenurunkan resiko terjadinya trauma
relaksan otot dan anti spasmodikjaringan.
 sesuai indikasi.

Observasi TTV setiap 1-2 jam

Resiko infeksi b/d Cuci tangan sebelum dan sesudah
trauma jaringan kontak dengan pasien. 1. Memudahkan intervensi selanjutnya.
DS : ruasknya kulit dan Observasi daerah kulit yang
2. Merupakan cara pertama untuk menghindari
Klien mengatakan tampak prosedur invasi mengalami kerusakan (spt : luka,terjadinya infeksi nosokomial.
6. kemerahan pada bagian luka Tidak terjadi tanda- bekas jahitan) daerah yang terpasang
3. Deteksi dini perkembangan infeksi
Klien mengatakan tanda infeksi, alat invasi(spt : infus) catat adanyamemungkinkan untuk melakukan tindakan
badannya panas kemerahan, bengkak, inflamasi. dengan segera dan pencegahan terhadap
DO : dan peningkatan suhu komplikasi selanjutnya.
Ku lemah tubuh. Kolaborasi dengan dokter untuk
Tampak kemerahan pada pemberian antibiotik dan
4. Terapi profilaktif di gunakan pada pasien
bagian luka. pemeriksaan laboratorium leukosit. yang mengalami trauma(perlukaan) atau
S : 380C setelah di lakukan pembedahan untuk
menurunkan resiko terjadinya infeksi
nosokomial.
Kaji rentng perhatian, kebingungan
dan dan ansietas (kecemasan) pasien
Perubahan proses pikir 1. Rentang perhatian / keterampilan untuk
DS : b/d perubahan berkonsetrasi mungkin mungkin memendek
Klien mengatakan bingungfisiologis / konflik Beri penjelasan mengenai prosrdur-secara tajam yang menyebabkan dan
 dimana dia sekarang berada psikologis. Mempertahankan prosedur dan tekankan kembalimerupakan potensi terhadap terjadinya
Klien mengatakan tidak kembali orientasipenjelasan yang diberikan olehansietas yang mempengaruhi proses pikir
merespon tentang apa yang mental dan orientasisejawat lain beri informasi tentangpasien.
dikatkan orang sekitarnya. biasanya danproses penyakit yang ada
2. Kehilangan struktur internal (perubahan
DO : berpartisipasi dalamhubungannya dengan gejala yangdalam memori, alasan dan kemampuan untuk
Klien tampak sering aturan terapeutik. muncul. membuat konseptual) menimbulkan
mengalihkan perhatiannya. Terapkan komunikasi terapeutik / ketakutan baik terhadap pengaruh proses
Terjadi disorientasi lingkungan terapeutik. yang tidak diketahui maupun referensi
wktu,tempat,orang dan Hindari meninggalkan pasienterhadap informasi.
lingkungan pada klien. sendrian ketika mengalami agitasi,
Terjadi perubahan gelisa, atau berontak.
7. kepribadian pada klien. 3. Menurunkan frustasi yang berhubungan
dengan perubahan kemampuan / pola respon
Kolaborasi dangan dokter tentangyang memanjang.
program rehabilitasi sesuai indikasi.
4. Ansietas dapat mengakibatkan kehilangan
kontrol dan meningkatkan kepanikan.
Dukungan dapat memberikan keterangan
yang menurunkan ansietas dan resiko
terjadinya trauma
5. Untuk mengatasi masalah, konsentrasi,
memori, daya penilaian dan penyelesaian
masalah.