Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • From Peserta Prolanis 2019

    Diunggah oleh

    tini
    4 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    From peserta prolanis 2019.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan1 halaman

    From Peserta Prolanis 2019

    Diunggah oleh

    tini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Lampiran

    FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PROLANIS

    Kepada Yth
    BPJS Kesehatan
    Cabang Pandeglang

    Bersama ini saya :


    Nama : Marti
    Nomor Kartu Peserta : 0002448538492
    Status : Peserta/istri
    Faskes Tingkat I : FKTP Puskesmas Cigeulis
    Alamat : Kp Camara Rw 002 Rt 002 Desa Bayuasih Kec. Cigeulis Kab.
    Pandeglang 42282

    No.Telp/HP :
    Diagnosa : Hipertensi

    Dengan ini menyatakan bersedia dengan sukarela mejadi Peserta Prolanis BPJS Kesehatan
    di Faskes Tingkat I tempat peserta terdaftar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

    Cigeulis, September 2019

    Petugas BPJS Kesehatan Peserta

    ( Marti )
    ( .........................)

    Anda mungkin juga menyukai