KOP PUSKESMAS

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber Dana : GAVI HSS

Tahun Anggaran : 2013
Perjalanan Dinas : Tanggal ................................
Ke . Desa ......................
Nomor Surat Perintah : ...............................................
Tujuan Perjalanan Dinas : Pelaksanaan Drop Out Following Up (DOFU)

Uraian Laporan :

No Antigen Jml. Sasaran Cakupan Persen Ket

1 BCG
2 Polio 1
3 Polio 2
4 Polio 3
5 Polio 4
6 DPT – HB 1
7 DPT – HB 2
8 DPT – HB 3
9 Campak
JUMLAH

Jumlah Bayi di imunisasi :……………………….

Vaksin dipergunakan BCG : ……………………….
Polio :………………………..
DPTHB :……………………….
Cmpk :…………………………

Yang Membuat Laporan

(....................................................)
Nip. 19870822 201101 1 005