DINAS KESEHATAN
KOP PUSKESMAS
Alamat :…………………………………………………………………………...
S U RAT T U GAS
Nomor : /ST-TU/PKM-XII/2012
1. Nama :
Nip :
Golongan :
Jabatan :
2 Nama :
Nip :
Golongan :
Jabatan :
3 Nama :
Nip :
Golongan :
Jabatan :
4 Nama :
Nip :
Golongan :
Jabatan :
DIKELUARKAN DI :
PADA TANGGAL :
KEPALA UPT PUSKESMAS
…………………………….
……………………………..
Nip. 19690711 200604 1 006
0.00107 35712
38.21184 26.74829
38.21184
7.642368