Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
KOP PUSKESMAS
Alamat :…………………………………………………………………………...

S U RAT T U GAS
Nomor : /ST-TU/PKM-XII/2012

Kepala UPT Puskesmas …………… Kecamatan …………… Dinas Kesehatan


Kabupaten Pandeglang, dengan ini menugaskan kepada :

1. Nama :
Nip :
Golongan :
Jabatan :

2 Nama :
Nip :
Golongan :
Jabatan :

3 Nama :
Nip :
Golongan :
Jabatan :

4 Nama :
Nip :
Golongan :
Jabatan :

MAKSUD TUGAS : Melaksanakan Kegiatan Drop Out Following Up (DOFU)


TANGGAL :
TEMPAT : Desa …………………………..

Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI :
PADA TANGGAL :
KEPALA UPT PUSKESMAS
…………………………….

……………………………..
Nip. 19690711 200604 1 006
0.00107 35712
38.21184 26.74829

38.21184
7.642368

Anda mungkin juga menyukai