PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
Y UPTD PUSKESMAS KALAPANUNGGAL
(PPK-BLUD PENUH)
Jalan Raya Kalapanunggal Km. 17.5 Telepon (0266) 620 030
Email : puskesmaskalapanunggal@yahoo.co.id
Kecamatan Kalapanunggal, Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43354 Jawa Barat

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………..

Umur : …………………Tahun

Pada hasil pemeriksaan, pasien dinyatakan hamil…………minggu

dengan Taksiran Persalinan tanggal……….....20…

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Sukabumi, …………………20...
Dokter / Bidan Pemeriksa

…………………….
Nip : ………..………..