RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Nama Pasien bbb:

MUTIARA BUNDA
Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No.3 Tanggal Lahir bb :
(Jl. H. Mencong)
Telp. (021) 7301365 - 73454951
Fax. 73454952 No. RM bbbbbbb:
Ciledug - Tangerang

SKALA RISIKO JATUH PASIEN ANAK ( HUMPTY DUMPTY )

Parameter Kriteria Skor
Dibawah 3 tahun 4
Umur 3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
> 13 tahun 1
Jenis kelamin Laki - laki 2
Perempuan 1
Kelainan Neorologi 4
Diagnosis Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope 3
Prilaku 2
Lain - lain 1
Keterbatasan daya pikir 3
Gangguan kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1
Riwayat jatuh atau bayi/ balita yang ditempatkan di 4
tempat tidur
Faktor lingkungan Pasien menggunakan alat bantu atau bayi/ balita dalam 3
ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat inap 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan, sedasi Dalam 48 jam 2
dan anestesi Lebih dari 48 jam / tidak ada respo 1
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedative barbiture, anti 3
obatan depresan, diuretic dan narkotik
Salah satu dari obat diatas 2
Obat – obatan lainnya / tanpa obat 1
JUMLAH SKOR
Risiko Rendah : 7 – 11 Risiko Tinggi : > 12
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Nama Pasien bbb:
MUTIARA BUNDA
Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No.3 Tanggal Lahir bb :
(Jl. H. Mencong)
Telp. (021) 7301365 - 73454951
Fax. 73454952 No. RM bbbbbbb:
Ciledug - Tangerang

PENGKAJIAN ULANG RISIKO JATUH PASIEN ANAK

Parameter kriteria tanggal
skor P S M P S M P S M
Umur Dibawah 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
> 13 tahun 1
Jenis kelamin Laki - laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Kelainan Neorologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope 3
Prilaku 2
Lain - lain 1
Gangguan kognitif Keterbatasan daya pikir 3
Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh atau bayi/ balita yang ditempatkan 4
di tempat tidur
Pasien menggunakan alat bantu atau bayi/ balita 3
dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat inap 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan, sedasi Dalam 48 jam 2
dan anestesi
Lebih dari 48 jam / tidak ada respo 1
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedative barbiture, anti 3
obatan depresan, diuretic dan narkotik
Salah satu dari obat diatas 2
Obat – obatan lainnya / tanpa obat 1
JUMLAH SKOR
Nama & Paraf yang melakukan penilaian

Tingkat Risiko Skor Humpty Dumpty Tindakan

Risiko Rendah 7 – 11 Lakukan Pencegahan Risiko Jatuh Rendah
Risiko Tinggi >12 Lakukan Pencegahan Risiko Jatuh Tinggi
*Jika RISIKO Rendah tidak perlu di skoring tetapi tetap dilakukan pemantauan
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Nama Pasien bbb:
MUTIARA BUNDA
Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No.3 Tanggal Lahir bb :
(Jl. H. Mencong)
Telp. (021) 7301365 - 73454951
Fax. 73454952 No. RM bbbbbbb:
Ciledug - Tangerang

SKALA RISIKO JATUH PASIEN DEWASA ( MORSE FALL )

PARAMETER Nilai Skore
Riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan sebab apapun  Ya 25
 Tidak 0
Diagnosa sekunder ( > 2 Diagnosa Medis )  Y 15
 Tidak 0
Alat bantu jalan
 Tidak ada / kursi roda  Ya 0
 Kruk / Tongkat / Walker  Ya 15
 Berpegangan pada benda-benda sekitar / furiture  Y 30
Terpasag Infus / Hepari Lock  Ya 20
 Tidak 0
Cara Berjalan atau Berpindah
 Normal / Bedrest / Imobilisasi  Ya 0
 Lemah  Ya 10
 Terganggu  Ya 20
Status Mental
 Sadar akan kemampuan diri sendiri  Ya 0
 Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki  Ya 15
JUMLAH SKOR
Risiko Rendah : 0 – 24 Risiko Sedang : 25 – 44 Risiko Tinggi : > 45
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Nama Pasien :
MUTIARA BUNDA
Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No.3 Tanggal Lahir :
(Jl. H. Mencong)
Telp. (021) 7301365 - 73454951
Fax. 73454952 No. RM bbbbb :
Ciledug - Tangerang

ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN PASIEN DEWASA

NO PARAMETER tanggal

Skore P S M P S M P S M P S M

1 Riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan sebab 25

apapun 0
2 Diagnosa sekunder ( > 2 Diagnosa Medis ) 15
0
3 Alat bantu jalan
 Tidak ada / kursi roda 0
 Kruk / Tongkat / Walker 15
 Berpegangan pada benda-benda sekitar / 30
furiture
4 Terpasag Infus / Hepari Lock 20
0
5 Cara Berjalan atau Berpindah
 Normal / Bedrest / Imobilisasi 0
 Lemah 10
 Terganggu 20
6 Status Mental
 Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
 Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki
JUMLAH SKOR
Nama yang melakukan asesmen
Skor 0-24 : Tidak Berisiko
Skor 25- 51 : Risiko Sedang
Skor > 51 : Risiko Tinggi
 Upaya-upaya untuk mengurangi terjadinya kejadian pasien
terjatuh di rumah sakit, yaitu:

 Membiasakan pasien dengan lingkungan sekitarnya.

 Menunjukkan pada pasien alat bantu panggilan darurat.
 Posisikan alat bantu panggil darurat dalam jangkauan.
 Posisikan barang-barang pribadi dalam jangkauan pasien.
 Menyediakan pegangan tangan yang kokoh di kamar mandi, kamar dan
lorong.
 Posisikan sandaran tempat tidur rumah sakit di posisi rendah ketika pasien
sedang beristirahat, dan posisikan sandaran tempat tidur yang nyaman
ketika pasien tidak tidur.
 Posisikan rem tempat tidur terkunci pada saat berada di bangsal rumah
sakit.
 Menjaga roda kursi roda di posisi terkunci ketika stasioner.
 Gunakan alas kaki yang nyaman, baik, dan tepat pada pasien.
 Gunakan lampu malam hari atau pencahayaan tambahan.
 Kondisikan permukaan lantai bersih dan kering. Bersihkan semua tumpahan.
 Kondisikan daerah perawatan pasien rapi.
 Ikuti praktek yang aman ketika membantu pasien pada saat akan ke tempat
tidur dan meninggalkan tempat tidur
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Nama Pasien bbb:
MUTIARA BUNDA
Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No.3 Tanggal Lahir bb :
(Jl. H. Mencong)
Telp. (021) 7301365 - 73454951
Fax. 73454952 No. RM bbbbbbb:
Ciledug - Tangerang

ASESMEN RISIKO PASIEN JATUH PASKA TINDAKAN

FAKTOR RISIKO SKOR
STANDAR HASIL
Usia > 70 tahun 1
Lingkungan asing ( tidak familiar ) 1
Gangguan penilaian dalam ambulansi / transfer 3
Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir 3
Dilirium / Disorientasi 2
Gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak 3
Inkontinensia urin ( terpasang catheter / infus ) 3
Adanya pingsang atau hipotensi orostatik 2
Riwayat gangguan pola tidur 1
Gangguan penglihatan / pendengaran 1
Berjalan dibantu orag lain 3
Keterbatasan aktivitas / post operasi 1
Pusing 3
Mengkonsumsi obat – obatan di bawah ini 2
TOTAL SKOR

Beri tanda cek ( V ) mengenai obat yang dikonsumsi :

Psikotropika
Diuretic
Antihipertensi
Anti – Parkinson
Opoid ( Golongan Narkotik )
Hipnotik
Berhubungan dengan kardiofaskuler
Anti-ansietas
Kebutuhan alat
beri tanda ( V ) pada alat yang dibutuhkan
Tongkat penyangga
Kursi roda
Walker / cane
Alas kaki anti licin

Kategori Risiko Jatuh ( Ringan, Sedang, Tinggi )

Nama petugas

Ringan : 0 – 4 Sedang : 5 – 8 Tinggi : > 9

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Nama Pasien bbb:
MUTIARA BUNDA
Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No.3 Tanggal Lahir bb :
(Jl. H. Mencong)
Telp. (021) 7301365 - 73454951
Fax. 73454952 No. RM bbbbbbb:
Ciledug - Tangerang

CHECKLIST ALAT PENGAMAN

Tempat Tidur Cheklist (V)
Mudah dibuka da di tutup / kuat
Pegangan tempat tidur Terkunci dengan aman saat dinaikkan
Hanya digunakan untuk mobilitas
Roda Mudah berputar / diarahkan, tidak melekat
Rem Mengamankan tempat tidur saat dioperasikan
Mekanik Pengaturan ketinggian tempat tidur kepala dan kaki mudah dilakukan
Meja samping tempat Roda mudah digerakan, tidak runcing pada sisi meja
ridur Letaknya disamping tempat tidur, menempel di dinding
Tiang Infus
Tiang Mudah dinaikan dan diturunkan
Stabil, tidak mudah goyang
Roda Mudah berputar / diarahkan, tidak melekat
Tumpuan Kaki (footstools)
Kaki kursi Proteksi karet anti selip di kesemua kaki
Stabil, tidak mudah goyang
Bagian atas kaki Permukaan tidak licin
Pencahayaan
Operasional Di kamar pasien
Di kamar mandi pasien
Lampu tambahan di atas tempat tidur pasien
Telepon panggilan Berfungsi baik
Akses Mudah diraih di kamar mandi
Dalam jangkauan saat pasien di tempat tidur
Walker/Cane
Keamanan Ujung karet pada alat berfungsi dengan baik
Stabil
Kursi beroda (Mobility Care)
Kursi Tingginya disesuaikan dengan pasien, untuk mminimalisir terjatuh / terjungkal
Roda Mudah berputar / diarahkan, tidak melekat
Rem Dioperasikan saat kursi dalam posisi diam
Pengaman kursi
Tumpuan kaki Dapat dilipat / dilepas dengan mudah
Posisi Diposisikan dengan derajat kemiringa yang sesuai untuk mencegah terjungkal
kedepat / merosot
 Contoh laporan perawat/ Bidan ke dokter dengan menggunakan
Tehnik SBAR
Situation (S)  Sebutkan nama anda dan unit
 Sebutkan identitas pasien dan nomor kamar pasien
 Sebutkan masalah pasien tersebut
(misalnya sesak nafas, nyeri dada, dll)
Background (B)  Sebutkan diagnosis dan data klinis pasien sesuai
kebutuhan
 Status kardiovaskuler (Nyeri dada, tekanan darah,EKG,
dsb)
 Status respirasi (Frekuensi pernafasan, SpO2, analisa
gas darah, dsb)
 Status gastrointestinal (Nyeri perut, perdarahan,dsb)
 Neurologis (GCS, Pupil)
 Hasil laboratorium/pemeriksaan penunjang lainnya
Assessment (A)  Sebutkan problem pasien tersebut
 Problem kardiologi
 Problem gastro-intestinal

Recommendation (R) Rekomendasi (pilih sesuai kebutuhan)

 Saya meminta dokter untuk :
 Memindahkan pasien ke HCU
 Segera datang melihat pasien
 Mewakilkan dokter lain untuk datang
 Konsultasi ke dokter lain
 Pemeriksaan atau terapi apa yang diperlukan :
 Foto rontgen
 Pemeriksaan analisa gas darah
 Pemeriksaan EKG
 Pemberian oksigenasi
 Beta 2 agonis nebulizer
CONTOH STAMPEL KONFIRMASI

KONFIRMASI
TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PERAWAT DOKTER

( NAMA LENGKAP ) ( NAMA LENGKAP )

 FORMULIR PEMBUANGAN SISA CAIRAN ELEKTROLIT

VOLUME VOLUME
YANG DI YANG DI
NO TGL NAMA NO DPJP INSTRUKSI GUNAKAN BUANG PNC SAKSI
CM ( ML ) ( ML ) ( PJ )

PEMBUANGAN SISA CAIRAN ELEKTROLIT

1. Pembuangan sisa cairan elektrolit pekat adalah suatu cara untuk mengeluarkan
sisa dari proses penggunaan cairan elektrolit pekat yang sudah dibuka dari
kemasan asli nya di unit keperawatan atau unit yang menggunakan.

2. Petugas yang dapat melakukan pembuangan sisa cairan elektrolit adalah

petugas instalasi farmasi.

CARA PEMBUANGAN SISA CAIRAN ELEKTROLIT

1. Menyerahkan sisa cairan elektrolit ke petugas instalasi.
2. Petugas instalasi farmasi mengumpulkan sisa cairan elektolit di rak B3.
3. Petugas instalasi farmasi menyerahkan sisa cairan elektrolit ke bagian
Kesling untuk di timbang dan dibuang sebagai limbah B3 kepadd pihak ke 3
( PT WASTEK ).
4. Catat dalam buku pencatatan pembuangan sisa cairan elektrolit.
TIME OUT
PERSIAPAN TINDAKAN OPERASI

Nama Pasien :
Umur Pasien :
Diagnosa :
Hasil EKG :
Hasil Laboratorium : HB g/dl, CT ,BT ,Protein
Urine
Hasil CTG :
Indikasi Operasi :
Rencana Operasi : SC, SC + Steril, Miomectomy, Cystektomy (coret yang
tidak perlu)

Persiapan Yang Sudah Dilakukan adalah :

1. Surat Ijin Tindakan sudah ditandatangani oleh :
..........................................................................
2. Pasien Tidak Puasa / Puasa sejak pukul ........................................ WIB (coret yang
tidak perlu)
3. Cukur sudah dilakukan
4. Infus sudah dilakukan satu line / dua line, cairan yang terpasang adalah :
.................................
5. Foley Catheter sudah terpasang & Urine Bag, urine keluar/tidak. Warna :
................................
6. Antibiotik yang diberikan adalah : ................................................ Per infuse / IV
bolus, skin test
sudah dilakukan
7. Anti mual yang diberikan adalah :
...................................................................................................

Tim Pelaksana adalah :

1. Operator :
2. Anestesi :
3. Dokter Anak :
4. Assisten :
5. Instrument :
6. Onlob :

Berdoa dimulai
Ciledug, ............................ , ...........
Pelaksana

( ........................... )
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
Nama Pasien bbb:
MUTIARA BUNDA
Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No.3 Tanggal Lahir bb :
(Jl. H. Mencong)
Telp. (021) 7301365 - 73454951
Fax. 73454952 No. RM bbbbbbb:
Ciledug - Tangerang

DAFTAR TILIK KESELAMATAN BEDAH

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

(Sebelum Induksi Anestesi) (Sebelum Insisi Kulit)
Dilakukan oleh Perawat dan Dokter Dilakukan oleh Perawat, Dokter Anestesi
Anestesi dan Ahli Bedah
Apakah identitas pasien, lokasi operasi, Konfirmasi nama dan peran semua
prosedur operasi dan persetujuan operasi anggota tim operasi
sudah dikonfirmasi ? Konfirmasi nama pasien, prosedur operasi
 Ya dan dimana insisi dilakukan.
Penandaan lokasi operasi Apakah antibiotic profilaksis sudah
Ya diberikan 60 menit sebelum operasi ?
Tidak diterapkan Ya
Tidak diterapkan
(Sebelum Pasien Keluar Kamar Operasi)
Dilakukan oleh Perawat, Dokter Anestesi
dan Ahli Bedah
Perawat melakukan konfirmasi verbal
Nama prosedur operasi
Selesai operasi hitung alat, kassa dan
jarum
Memberi label pada specimen (baca label
specimen dengan keras termasuk nama
pasien)
Apakah ada masalah peralatan yang harus
ditangani ?
Untuk ahli bedah, ahli anestesi dan
perawat
Apa perhatian utama untuk pemulihan
dan pengelolaan pasien ini ?

Apakah obat dan mesin anestesi sudah dicek Kejadian kritis yang dapat diantisipasi
lengkap ? Oleh ahli bedah :
Ya Apakah ada tahap-tahap kritis dan tidak
rutin
Berapa lama kasus ini akan teratasi?
Apakah pulse oximeter sudah terpasang dan Apa yang dilakukan unuk antipasi
berfungsi ? kehilangan darah ?
 Ya Oleh ahli anestesi :
Apakah ada kondisi spesifik dari pasien
yang perlu diperhatikan ?

Oleh tim perawat :

Apakah sterilisasi (nilai indikator) sudah
dikonfirmasi ?
Apakah ada peralatan pokok atau penting
?
Apakah pasien memiliki : Apakah hasil pemeriksaan imaging perlu
Riwayat alergi diperlihatkan ?
Tidak Ya
Ya Tidak diterapkan
Risiko aspirasi dan gangguan nafas
Tidak
Ya, dengan bantuan alat
Risiko kehilangan darah >500 ml (pada
anak 7ml/KgBB)
Tidak
Ya, dengan akses cairan infuse dua
jalur/vena sentral
Tanggal dan jam verifikasi :

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
Perawat Dokter Anestesi Perawat Dokter Dokter Perawat Dokter Dokter
Bedah Anestesi Bedah Anestesi

……………….. …………………..
…………..… ………,,… .. ……………. …………..… ………,,… .. …………….