PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WARUNGPRING

NO : 442/88/IV/2018
Hal : Bon Obat Tambahan
Bersama ini Kami mengusulkan tambahan Obat :
No Nama Obat Sediaan Jumlah
1 Asam Mefenamat 500 Tablet 4000
2 Allopurinol Tablet 1000
3 Amoksisilin syr Botol 200
4 Antasid syr Botol 300
5 Lidocain injeksi Ampul 40
6 Oralit Sachet 500
7 Kotrimoksazol tab Tablet 2000
8 Salbutamol Tablet 1000
9 Simvastatin Tablet 2000
10 Vitamin A 200.000 Kapsul 200
11 Alat Suntik 3 mL Biji 300
12 Sarung tangan No. 7 Pasang 200
13 Flu Kombinasi tab Tablet 5000
14 Glimepirid 2 Tablet 500
15 Kaolin pectin syr Botol 200
16 Piroksicam 20 Tablet 2000
17 Sulfasetamid Tetes Mata Botol 120

Demikian usulan kami buat agar bisa dipenuhi, atas perhatian dan kerjasamanya, Kami
mengucapkan terimakasih
Warungpirng, 09 April 2018
Kepala Puskesmas

Dr. Tuty Alawiyah, M.M

NIP. 19750208 200801 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS – KESEHATAN
JL. KH. SAMANHUDI NO. 12 TELP. 321012

DOKUMEN BUKTI MUTASI BARANG

Nomor : 185/DKK/IV/2018

Diberikan Kepada : Puskesmas Warungpring

Alamat : Kecamatan Warungpring
Berdasarkan surat No tgl : 442/188/IV/2018, 9 April 2018
Keterangan : Bon Obat

Jumlah Pengeluaran
No Nama Obat Satuan Lain- Ket
PKD Prop DAK
lain
1 Asam Tablet 4000
Mefenamat
2 Allopurinol Tablet 1000
100 mg
3 Antasida sirup Botol 300
4 Lidokain Ampul 40
injeksi
5 Kotrimoksazol Tablet 2000
tablet
6 Vit A Merah Kapsul 200
7 Alat Suntik 3 Pcs 300
mL
8 Sarung tangan Pasang 200
no. 7
9 Glimepirid 2 Tablet 500
mg
10 Kanina sirup Botol 192
11 Piroksikam Tablet 2000
12 Sulfasetamid Botol 120
tetes mata
13 Pot sputum pcs 500
14 Antasida tab Tablet 2000

Mengetahui Yang Menyerahkan Pemalang, 10 April 2018

KaBid Pelayanan & SDK Kasi Kefarmasian, Alkes & PKRT Penerima
Dinas Kesehatan Kab. Pemalang Dinas Kab. Pemalang Puskesmas Mojo

Akhmad Sarifudin, SKM., MM Abdul Khakim, S.Si., Apt

NIP. 19660204 199102 1 004 NIP. 19760406 200312 1 008 NIP.