PANDUAN PENCEGAHAN RESIKO JATUH

BAB I
DEFINISI

Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,
dengan atau tanpamencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan)
atau lingkungan (lantai yang licin).
Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh
faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera.

Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:

1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan

Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan
(anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan
merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan

kondisi pasien) dengan lingkungan)
Dapat  Riwayat jatuh sebelumnya  Lantai basah/silau, ruang
diperkirakan  Inkontinensia berantakan, pencahayaan
 Gangguan kognitif/psikologis kurang, kabel longgar/lepas
 Gangguan  Alas kaki tidak pas
keseimbangan/mobilitas  Dudukan toilet yang rendah
 Usia > 65 tahun  Kursi atau tempat tidur beroda
 Osteoporosis  Rawat inap berkepanjangan
 Status kesehatan yang buruk  Peralatan yang tidak aman
 Gangguan moskuloskeletal  Peralatan rusak
 Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi
Tidak dapat  Kejang  Reaksi individu terhadap obat-
diperkirakan  Aritmia jantung obatan
 Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient
Ischaemic Attack-TIA)
 Pingsan
 ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)
 Penyakit kronis

Tujuan Pencegahan Jatuh

Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan “Assesmen
Risiko Jatuh”.
2. Melakukan assesmen ulang pada semua pasien(setiap hari)
3. Melakukan assesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan
menggunakan “Assesmen Risiko Jatuh”
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif
 BAB II
RUANG LINGKUP

Risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien :

- Rawat Inap
- Rawat Jalan

Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien
yang dirawat inap dan rawat jalan memiliki resiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut
memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh.
 BAB III
TATALAKSANA

Dalam upaya melakukan pencegahan terhadap pasien resiko jatuh, maka diperlukan suatu
metode penandaan dan assement, seperti berikut ini :
1. Petugas penanda pasien resiko jatuh rawat jalan :
a. Petugas pendaftaran
b. Petugas security RS
c. Perawat poli klinik
2. Assesment resiko jatuh dengan morse fall scale, humpty dumpty, lansia, get up and go.
3. Petugas penanda pasien resiko jatuh di rawat inap :
a. Perawat IGD
b. Perawat ruangan
4. Perangkat kerja
a. Status rekam medis pasien
b. Tanda resiko pasien jatuh rawat jalan (kalung berupa tali warna kuning dengan
tulisan “ Pasien resiko jatuh”)
c. Tanda resiko pasien jatuh rawat inap (gelang kuning)
d. Formulir pengkajian resiko pasien jatuh
e. Formulir dokumentasi informasi resiko pasien jatuh
f. Formulir catatan kegiatan perawat tentang assement dan intervensi resiko jatuh.
5. Tatalaksana
a. Asesmen awal / skrining
 Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall
Scale,humpty dumpty dan mencatat hasil asesmen pada form resiko jatuh di
dalam buku rekam medis.
 Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam
Rencana Keperawatan.
 Untuk pasien di hemodialisa perawat akan melakukan penilaian assesmen
risiko jatuh menggunakan morse fall scale.
6. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: transfer ke unit lain,
adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.
 b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale, humpty dumpty dan
Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan
hasil assesmen
c. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25
dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
7. Perawat penanggung jawab pelayanan yang bertugas akan mengidentifikasi dan
menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada:
a. Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
b. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
c. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)
d. Asesmen Klinis Harian
8. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau tinggi
harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal.
9. Intervensi pencegahan jatuh
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
1) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan
tempat tidur tepasang dengan baik
3) Ruangan rapi
4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol
panggilan, air minum, kacamata)
5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi)
8) Pantau efek obat-obatan
9) Anjuran ke kamar mandi secara rutin
10) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
11) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
b. Kategori risiko tinggi dan risiko sedang : lakukan tindakan pencegahan umum dan
hal-hal berikut ini :
1) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan
tangan pasien
2) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot .
3) Kaji ulang pasien yang beresiko tinggi setiap 4 jam .
 4) berikan tanda kalung kuning risiko jatuh tinggi, dan gantungkan di tempat tidur
pasien.
5) Pada pasien yang berisiko sedang dikaji ulang per shif .
10. Strategi Rencana Keperawatan
a. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
1) Tawarkan bantuan ke kamar mandi .
2) Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
3) Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
4) Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun
dari tempat tidur.
b. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu :
1) Lampu panggilan berada dalam jangkauan
2) Posisi tempat tidur rendah
3) Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
4) Pencahayaan yang adekuat
5) Ruangan rapi
6) Sarana toilet dekat dengan pasien

11. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

a. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur,
cedera kepala)
b. Nilai tanda-tanda vital
c. Nilai adanya keterbatasan gerak
d. Pantau pasien dengan ketat
e. Catat dalam status pasien (rekam medik)
f. Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan
insidens
g. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien

12. Edukasi pasien/keluarga

a. Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan
setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien
dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan
rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.
 b. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai
penggunaan alat bantu.
c. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
d. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan, efek
samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.

13. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh pada catatan keperawatan.
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Dokumen assesmen risiko pasien jatuh

2. Dokumen pemberian informasi risiko pasien jatuh
3. Dokumen catatan keperawatan
RS MEDIKA STANNIA
Nama :
PENGKAJIAN RISIKO JATUH
Tgl.Lahir : L/P
DEWASA
(Skala Morse) No RM :

Ruangan :
NO ITEM PENILAIAN TGL
JAM
SKOR IA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 USIA
a. Kurang dari 60 tahun 0
b. Lebih dari 60 tahun 1
c. Lebih dari 80 tahun 2
2 DEFISIT SENSORIS
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/glaukoma 2
f. Hampir tidak melihat/ buta 3
3 AKTIVITAS
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL ibantu penuh 3
4 RIWAYAT JATUH
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
5 KOGNISI
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
Disorientasi 3
6 PENGOBATAN DAN PENGGUNAAN ALAT
KESEHATAN
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi/hipoglikemik 2
/Antidepresan
c. Sedatif/Psikotropika/Narkotika 2
d. Infus/epidural/spinal/dower catheter 2
/traksi
7 MOBILITAS
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bed rest/nurse 4
assist
8 POLA BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 KOMORBIDITAS
a. Diabetes/Penyakit Jantung/Stroke/ISK, 2
dll
b. Gangguan Saraf Pusat/Parkinson 3
c. Pasca Bedah 0 – 24 jam 3
TOTAL SKOR
 KETERANGAN :
Risiko Rendah 0–7
Risiko Tinggi 8 – 13
Risiko Sangat Tinggi > 14
Nama / Paraf

INTERVENSI STANDAR UNTUK SEMUA RISIKO

1. Tempatkan alarm bed pada posisi yang mudah dijangkau
2. Atur ketinggian tempat tidur sesuai dengan kondisi pasien
3. tempatkan alat bantu jalan / commodes yang mudah dijangkau
4. kaji kebutuhan rutin toileting pasien
5. rencanakan mobilisasi bertahap sesuai kondisi pasien
6. edukasi pasien dan keluarga tentang risiko jatuh pasien
7. pastikan keamanan lingkungan, lantai tidak licin dan ada peganggan tangan
INTERVENSI RISIKO JATUH TINGGI
1. informasikan risiko tinggi jatuh pasien
2. berikan bantuan saat pasien mobilisasi
3. berikan penerangan yang cukup pada malam hari
4. berikan gelang risiko jatuh ( warna kuning pada pasien )
5. aktifkan alarm bed pasien
6. pasang pagar pengaman sisi tempat tidur
7. berikan tanda kalung kuning risiko jatuh tinggi, dan gantungkan di tempat tidur pasien.
 PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK (HUMPTY DUMPTY)

Nama Pasien :
No. Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Ruang :
Diagnosa :
Tanggal pengkajian / Jam :
Faktor Resiko Skala Poin Skor
Pasien
Umur Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
7 tahun-13 tahun 2
Lebih dari 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Neurologi 4
Gangguan oksigenisasi ,Respiratori , 3
dehidrasi, anemia, anorexia, syncope
Gangguan Prilaku 2
Lain – lain 1
Gangguan Kognitif Keterbatasan daya pikir 3
Pelupa , berkurangnya orientasi 2
sekitar
Dapat menggunakan daya pikir tanpa 1
hambatan
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh atau bayi / balita yang 4
ditempatkan di tempat tidur
pasien yang menggunakan alat bantu 3
/ bayi balita dalam ayunan
Pasien berada di tempat tidur 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon Terhadap Dalam 24 jam 3
Pembedahan , Sedasi, Dalam 48 jam 2
dan Anestesi Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
Penggunaan obat-obatan Penggunaan bersamaan sedative, 3
barbiturate, anti depresan, diuretic,
narkotika, laksatif dan pasien ICU
Satu dari obat – obatan tersebut di 2
atas
Obat-obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL
Katagori :
Tingkat Resiko
Skor : 7-11 Resiko Rendah (RR)
Skor ≥ 12 resiko Tinggi ( RT )

INTERVENSI STANDAR UNTUK SEMUA RISIKO

1. Tempatkan alarm bed pada posisi yang mudah dijangkau
2. Atur ketinggian tempat tidur sesuai dengan kondisi pasien
3. tempatkan alat bantu jalan / commodes yang mudah dijangkau
4. kaji kebutuhan rutin toileting pasien
5. rencanakan mobilisasi bertahap sesuai kondisi pasien
6. edukasi pasien dan keluarga tentang risiko jatuh pasien
7. pastikan keamanan lingkungan, lantai tidak licin dan ada peganggan tangan
INTERVENSI RISIKO JATUH TINGGI
1. informasikan risiko tinggi jatuh pasien
2. berikan bantuan saat pasien mobilisasi
3. berikan penerangan yang cukup pada malam hari
4. berikan gelang risiko jatuh ( warna kuning pada pasien )
5. aktifkan alarm bed pasien
6. pasang pagar pengaman sisi tempat tidur
7. berikan tanda kalung kuning risiko jatuh tinggi, dan gantungkan di tempat tidur pasien.
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI RISIKO PASIEN JATUH

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir/ Jenis Kelamin: ........... Kelas/ Kamar: ..................................
Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: ...................................

PEMBERI INFORMASI
PENERIMA
INFORMASI
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (√)
1 Faktor risiko pasien Gangguan Pendengaran
jatuh Gangguan Penglihatan
Terpasang Catheter urine
Terpasang infus/ CVP
Menggunakan obat pencahar
Usia..............................
Mobilisasi.............................................
Tergantung pada kursi roda
Riwayat jatuh dalam 30 hari
Rasa baal pada ekstremitas
Menggunakan obat sedasi
Perlu bantuan ambulasi
Perlu bantuan dalam psroses eliminasi
Post operasi...........................................
Riwayat kejang/ vertigo/ depresi/ pingsan/ pusing/
delirium/ disorientasi lingkungan
2 Tingkatan risiko Rendah/ sedang/ tinggi
jatuh
3 Tindakan Orientasi lingkungan dan fasilitas ruang perawatan
pencegahan risiko (Letak bel, posisi tempat tidur dengan posisi
 jatuh terendah dan roda terkunci, letak kamar mandi)
Pemasangan tanda risiko jatuh (gelang kuning)
Pemasangan pengaman/ pagar tempat tidur
Mendekatkan semua kebutuhan pasien (bed side
cabinet, alat-alat yang dibutuhkan pasien)
Anjuran untuk menggunakan sendal anti licin
Bantuan perawat (beritahu perawat bila
membutuhkan sesuatu)
4 TujuanTindakan Pasien aman dari risiko jatuh selama menjalani
pencegahanrisiko perawatan dirumah sakit
jatuh
5 Akibat dari risiko Timbulnya cidera
jatuh
6 Lain-lain ...................................................................
...................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Tanda
benar dan jujur dan memberi kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi Tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga telah menerima informasi Tanda
sebagaimana diatas yang saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya, dan telah Tangan
memahaminya serta akan menjalankan tindakan pencegahan sesuai dengan
informasi yang diberikan.