Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTIK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PASIEN


DENGAN KPD

Nama : Anninah
NIM : P05120419 006

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lapangan

( ) ( )

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian dilakukan dengan melakukan anamnesis pada pasien. Data-data yang
dikumpulkan atau dikaji meliputi :
1. Identitas Pasien
Meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, status perkawinan,
pekerjaan, pendidikan, tanggal masuk rumah sakit nomor register, dan diagnosa
keperawatan.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari
pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Keluhan ditannyakan untuk
menndukung data diagnosa dan mengetahui apa yang dirasakan ibu, apakah ibu
merasa basah pada vagina yang banyak secara tiba-tiba pada jalan lahir
(Nugroho, 2010)
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat pada saat sebelum inpartus didapatkan cairan ketuban yang keluar
pervagina secara spontan kemudian tidak diikuti tanda-tanda persalinan. Hal
yang perlu dikaji yaitu lama KPD, tipe dan warna air ketuban yang keluar,
jumlah air ketuban yang keluar, tanda infeksi (bau menyengat, discharge
vagina, ketegangan rahim, demam, fetal takikardi)
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit yang perah diderita pasien baik akut maupun kronis yang disebabkan
organisme anaerob seperti, vagionosis bacterial, gonoroe, klamida, trikomonas
dan streptokokus grub B, yang menyebabkan terjadinya infeksi yang menyebar
secara hematogen sehinngga pada persalinannya mengalami ketuban pecah dini
(Sinclair, 2010)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Adakah penyakit keturunan dalam keluarga seperti riwayat keturunan kembar,
cairan ketuban yang berlebihan, riwayat ketuban pecah dini, penyakit kelamin,
abortus, yang mungkin penyakit tersebut diturunkan kepada klien (Sujiyatini,
2009)
e. Riwayat Psikososial
Riwayat klien nifas biasanya cemas bagaimana cara merawat bayinya, berat
badan yang semakin meningkat dan membuat harga diri rendah.
3. Riwayat Obstetri
Ditanyakan untuk mengetahui riwayat kehamilan sebelumnya misalnnya adanya
komplikasi pada kehamilan dan kelahiran (Mufdillah, 2009)
4. Riwayat Haid
Melalui HPHT dikaji untuk mengetahui usia kandungan apakah aterm atau belum,
karena penanganan ketuban pecah dini akan berbeda tergatug usia kehamilan
(Nugroho, 2010)

5. Riwayat Kehamilan Sekarang


a. ANC
Mengawasi perkembangan kehamilan dengan pemeriksaan fisik, pemeriksaan
obstetric dengan palpasi leopold, adakah overdistensi uterus yang merupaka salah
satu penyebab ketuba pecah dini (Nugroho, 2010)
b. Imunisasi TT
Imunisasi dilakukan untuk melindungi janin
c. Gerakan Janin Pertama Kali
Mengetahui masalah yang mungkin terjadi pada janin yang dikandung (Mufdillah,
2009)
d. Terapi Obat
Mengetahui obata yang digunakan sejak khamilan, apakah ibu diberikan Fr, asam
folat, kalsium dan vitamin C. Vitamin C dapat mengurangi faktor resiko terjadinya
ketuban pecah dini apabila diberikan saat usia kehamilan memasuki separuh usia
kehamilan 20 minggu.
6. Riwayat Perkawinan
Mengetahui status usia perkawinan ibu, apabila lebih dari 35 tahun organ reproduksi
sudah tidak reproduktif dan berhubungan dengan incompeten servik yang merupakan
salah satu pennyebab ketuban pecah dini (Nugroho, 2010)
7. Riwayat KB
KB IUD terdapat kemungkinann terjadi rabas vagina yang menyebabkan infeksi,
sehingga pada persalinannnya terjadi ketuban pecah dini (Vaney, 2007)
8. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Nutrisi
Ibu hamil yang kekurangan vitamin C dapat meningkatkan resiko terjadinya
ketuban pecah dini pada persalinan. Pada klien nifas biasanya terjadi peningkatan
nafsu makan karena dari keinginan untuk menyusui bayinya.
b. Pola Eliminasi
Pada pasien post partum sering terjadi adanya perasaan sering /susah kencing
selama masa nifas yang ditimbulkan karena terjadinya odema dari trigono, yang
menimbulkan infeksi dari uretra sehingga sering terjadi konstipasi karena
penderita takut untuk melakukan BAB.
c. Pola Aktivitas
Ibu hamil yang beraktivitas berat bisa berpenngaruh pada kejadian ketuban pecah
dini sebelum cukup bulan. Pada pasien post partum klien dapat melakukan
aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktifitas ringan, tidak membutuhkan
tenaga banyak, cepat lelah, pada klien nifas didapatkan keterbatasan aktivitas
karena mengalami kelemahan dan nyeri. (Varney, 2008)
d. Pola Istirahat dan Tidur
Pada klien nifas terjadi perubahan pada pola istirahat dan tidur karena adanya
kehadiran sang bayi dan nyeri epis setelah persalinan

e. Pola Personal Hygiene


Kebiasaan personal hygiene yang buruk pada area genetalia dapat menyebabkan
bakteri grub B dan meningkatkan resiko terjadinya KPD (Sinclair, 2010)
f. Pola Seksual
Ketuban pecah dini juga dapat terjadi karena trauma saat berhubungan seksual
(Nugroho, 2010)
9. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kadang-kadang terdapat adanya
cloasma gravidarum, dan apakah ada benjolan
b. Leher
Kadang-kadang ditemukan adanya pembesaran kelenjar tiroid
c. Mata
Adanya pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva, dan kadang-kadang
keadaan selaput mata pucat (anemia) karena proses persalinan yang mengalami
perdarahan, sklera kuning.
d. Telinga
Biasanya bentuk telinga simetris atau tidak, bagaimana kebersihanya, adakah
cairan yang keluar dari telinga.
e. Hidung
Adanya polip atau tidak dan apabila pada post partum kadang-kadang ditemukan
pernapasan cuping hidung
f. Dada
Terdapat adanya pembesaran payudara, adanya hiperpigmentasi areola mamae dan
papila mamae.
g. Abdomen
Pada klien nifas abdomen kendor kadang-kadang striae masih terasa nyeri. Fundus
uteri 3 jari dibawa pusat.
h. Genitalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban, bila terdapat
pengeluaran mekomium yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan
menandakan adanya kelainan letak anak.
i. Anus
Kadang-kadang pada klien nifas ada luka pada anus karena ruptur.
j. Ekstermitas
Pemeriksaan odema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus,
karena preeklamsia atau karena penyakit jantung atau ginjal.
k. Muskuloskeletal
Pada klien post partum biasanya terjadi keterbatasan gerak karena adanya luka
episiotomi.

10. Psikososial, Kultural dan Spiritual


a. Psikososial
Respon dan dukungan yang diberikan suami dan keluarga kepada ibu dalam
menghadapi masalah yang terjadi dalam proses persalinann
b. Kultural
Pantangan maupun kebiasaan ibu yang dapat merugikan dirinya maupun janin
c. Spiritual
Ketaatan ibu dalam menjalankan ibadah maupun aktivitas keagamaan
11. Sosio ekonomi
Keadaan social ekonomi rendah memungkinkan pengahasilan rendah sehingga
kebutuhan gizi ibu sewaktu hamil buruk, karena kurangnya gizi memungkinkan pada
waktu melahirkan mengalami ketuban pecah dini
12. Pemeriksaan Penunjang
Untuk memastikan cairan yang keluar adalah air ketubann yaitu dengan tes kertas
lakmus atau pH forniks posterior (Nugroho, 2010)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa menurut SDKI 2016 :
1. Risiko cedera pada janin berhubungan dengan ketuban pecah sebelum waktunya
(KPSW)
2. Risiko cedera pada ibu berhubungan dengan ketuban pecah; keterlambatan
pengambilan keputusan dan manajemen; skrinning dan perawatan prenatal yang tidak
adekuat; kecemasan berlebihan pada proses persalinan; usia ibu (<15 tahun atau > 35
tahun); proses infeksi
3. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional; ancaman pada diri sendiri/janin.
Gejala dan tanda mayor:
Subjektif: merasa bingung, merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi,
sulit berkonsentrasi
Objektif : tampak gelisah, tampak tegang, sulit tidur
Gejala dan tanda minor:
Subjektif: mengeluh pusing, anoreksia, palpitasi, merasa tidak berdaya
Objektif :frekuensi napas meninngkat, frekuensi nadi meningkat, tekanan darah
meningkat, diaphoresis, tremor, muka tampak pucat, suara bergetar, kontak
mata buruk, sering berkemih, berorientasi pada masa lalu
4. Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi kehamilan (ketuban pecah
sebelum waktunya); tidakan pembedahan
5. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif; ketidakadekuatan
pertahanan tubuh primer (ketuban pecah sebelum waktunya)

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Rencana Tidakan Keperawatan Rasional


Keperawatan
Tujuan/Kriteria Intervensi
Hasil (NOC) Keperawatan (NIC)
1 Ansietas b.d krisis Setelah diberikan NIC: Pengurangan
situasional; intervensi Kecemasan
ancaman pada diri keperawatan
Aktivitas
sendiri/janin, yang selama 3.x 24 jam,
Keperawatan
ansietas teratasi
ditandai dengan: 1. Pahami situasi 1. Memudahkan
dengan:.
- merasa bingung krisis yang terjadi pendekatan pada
NOC: Tingkat
- merasa khawatir dari perspektif klien pasien
kecemasan
dengan akibat  Ditingkatkan 2. Berikan informasi 2. Mengurangi
dari kondisi pada 5 factual terkait kecemasan akibat
yang dihadapi 1 = berat diagnosis, kurangnya informasi
- sulit 2 = cukup berat perawatan, dan
berkonsentrasi 3 = sedang prognosis
- tampak gelisah 4 = ringan 3. Berada di sisi klien 3. Meningkatkan rasa
- tampak tegang 5 = tidak ada untuk meningkatkan aman
- mengeluh pusing rasa aman
- anoreksia Dengan kriteria 4. Lakukan usapan 4. Terapi rileksasi dapat
- palpitasi hasil: pada punggung menenangkan pasien
- frekuensi napas  Tidak dapat dengan cara yang
meningkat beristirahat (5) tepat
 Meremas-remas 5. Identifikasi pada 5. Mengetahui tingkat
- frekuensi nadi keparahan cemas
tangan (5) saat terjadi
meningkat
 Perasaan gelisah perubahan tingkat
- tekanan darah
(5) kecemasan
meningkat 6. Mengurangi
 Otot tegang (5) 6. Instruksikan klien
- diaphoresis untuk menggunakan kecemasan klien
 Wajah tegang (5)
- tremor teknik relaksasi
 Kesulitan
- muka tampak 7. Menunjukkan skala
berkonsentrasi (5) 7. Kaji untuk tanda
pucat  Rasa cemas yang verbal dan non kecemasan
- suara bergetar disampaikan verbal kecemasan
- kontak mata secara lisan (5)
buruk  Peningkatan
NIC: Terapi Relaksasi
tekanan darah (5)
 Peningkatan Aktivitas
frekuensi nadi (5) Keperawatan 8. Mengetahui tingkat
 Peningkatan 8. Tentukan apakah pengalaman pasien
frekuensi ada intervensi terhadap cemas
pernapasan (5) relaksasi di masa
lalu yang sudah
memberikan
manfaat
9. Gunakan relaksasi 9. Mempercepat
sebagai strategi penurunan skala
tambahan dengan cemas pada pasien
penggunaan obat
nyeri atau sejalan
dengan terapi
lainnya dengan
tepat
10. Evaluasi dan 10. Mengetahui tingkat
dokumentasi keberhasilan terapi
respon terhadap
terapi relaksasi
2 Risiko perdarahan Setelah diberikan NIC: Pencegahan
b.d komplikasi intervensi Perdarahan
kehamilan (ketuban keperawatan Aktivitas
pecah sebelum selama 3 x 24 jam, Keperawatan
waktunya); tidakan Risiko perdarahan 1. Monitor dengan 1. Mencegah perdarahan
pembedahan teratasi dengan: ketat resiko berlebih
NOC: Keparahan terjadinya
kehilangan darah perdarahan pada
 Ditingkatkan pasien
pada 5 2. Catat nilai 2. Hemoglobin dan
1 = berat hemoglobin dan hematocrit
2 = cukup berat hematocrit sebelum merupakan indicator
3 = sedang dan setelah pasien terjadinya perdarahan
4 = ringan kehilangan darah dan kekurangan
5 = tidak ada sesuai indikasi cairan akibat
3. Monitor tanda dan perdarahan
Dengan kriteria gejala perdarahan 3. Mengetahui tingkat
hasil: menetap keparahan
 Kehilangan darah 4. Monitor komponen
yang terlihat (5) koagulasi darah 4. Mengetahui proses
 Distensi abdomen pembekuan pada
(5) 5. Monitor tanda- pasien
 Perdarahan tanda vital 5. Perdarahan akan
vagina (5) mengakibatkan
 Perdarahan pasca perubahan pada
pembedahan (5) 6. Pertahankan pasien tanda-tanda vital
tetap tirah baring 6. Mencegah perdarahan
 Penurunan
jika terjadi berlanjut
tekanan darah
sistol (5) perdarahan aktif
7. Lakukan tranfusi
 Penurunan
darah sesuai 7. Memperbaiki status
tekanan darah
indikasi sirkulasi pasien
diastolik (5)
8. Berikan obat jika
 Kehilangan panas
dibutuhkan 8. Obat koagulan dapat
tubuh (5)
membantu mencegah
 Kulit dan 9. Hindari pemberian perdarahan berlanjut
membrane antikoagulan atau 9. Antikoagulan dan
mukosa pucat (5) aspirin aspirin dapat
 Cemas (5) meningkatkan
 Penurunan 10. Instruksikan pasien perdarahan aktif
hemoglobin (5) meningkatkan 10. Menghetikan
 Penurunan makanan yang kaya perdarahan
hematocrit (5)
vitamin K

3 Risiko infeksi b.d Setelah diberikan NIC : Kontrol infeksi


efek prosedur intervensi
Aktivitas
invasif; keperawatan
Keperawatan
ketidakadekuatan selama perawatan,
1. Bersihkan 1. Lingkungan
pertahanan tubuh diharapkan infeksi
lingkungan dengan merupakan salah satu
primer (ketuban tidak terjadi
NOC : Keparahan baik setelah agen penyebaran
pecah sebelum
infeksi digunakan untuk infeksi
waktunya)
 Ditingkatkan ke setiap pasien
5 2. Ganti peralatan
1 = berat perawatan 2. Peralatan perawatan
2 = cukup berat perpasien sesuai pasien yang telah
3 = sedang protocol institusi digunakan dapat
4 = ringan memindahkan agen
5 = tidak ada penyebab infeksi dari
3. Batasi jumlah pasien satu kelainnya
pengunjung 3. Jumlah pengunjung
Dengan kriteria
yang tidak terkontrol
hasil:
dapat membawa
 Kemerahan (5) bakteri dan jamur dari
 Cairan yang 4. Ajarkan cara cuci luar lingkungan pasien
berbau busuk tangan 4. Cuci tangan merupakan
(5) salah satu cara untuk
 Drainase memutuskan rantai
purulent (5) 5. Anjurkan penyebaran infeksi
 Demam (5) pengunjung untuk 5. Pada saat pengunjung
 Nyeri (5) mencuci tangan datang mereka
 Peningkatan pada saat membawa agen
jumlah sel darah memasuki dan infeksius dan saat
putih (5) meninggalkan pulang para
ruangan pasien pengunjung membawa
NOC : Kontrol
agen iinfeksius dari
resiko: proses
lingkungan pasien
infeksi 6. Pastikan 6. Saluran IV merupakan
 Ditingkatkan ke penanganan aseptic pintu masuk dari agen
5 dari semua saluran penyebab infeksi
1 = tidak pernah
IV
menunjukk 7. Pastikan teknik 7. teknik aseptic pada
an perawatan luka perawatan luka
2 = jarang
yang tepat diterapkan untuk
menunjukk
mencegah terjadinya
an
infeksi pada luka
3 = kadang- 8. Tingkatkan intake 8. nutrisi merupakan
kadang nutrisi yang tepat faktor yang
menunjukk
mempengaruhi tingkat
an
kekebalan tubuh
4 = sering
terhadap infeksi
menunjukk 9. Dorong untuk 9. istirahat tidur
an beristirahat mempengaruhi kerja
5 = secara
kardiovaskuler dan
konsisten
akan mempengaruhi
menunjuk
proses penyembuhan
kan
luka
Dengan kriteria 10. Berikan terapi 10. antibiotic merupakan
hasil: antibiotic yang salah satu pertahanan
sesuai tubuh yang didapat dari
 Mencari
informasi terkait luar tubuh untuk
kontrol infeksi NIC : Perlindungan memperkuat imunitas
(5) infeksi
 Mengidentifikas Aktivitas
i faktor resiko keperawatan:
infeksi 1. Monitor adanya 1. rubor, tumor, dolor,
(5) tanda dan gejala color, fungsiolaesa
 Mengenali infeksi sistemik merupakan tanda
faktor resiko dan local adanya peradangan
individu terkait 2. Monitor 2. usia, keturunan, stress
infeksi kerentanan (fisik dan emosional),
(5) terhadap infeksi status nutrisi, terapi
medis, pemberian obat
dan penyakit penyerta
merupakan faktor yang
mempengaruhi
kerentanan tubuh
terhadap pajanan
infeksi
3. infeksi dapat terjadi
3. Perikssa kondisi secara lokal pada area
setiap sayatan insisi yang dapat
bedah atau luka menjadi pintu masuk
dari kuman
4. kultur darah atau urin
4. Dapatkan kultur
merupakan data
yang diperlukan
penunjang yang dapat
menunjukkan adanya
infeksi
5. isolasi merupakan
5. Pertahankan teknik salah satu cara
isolasi yang sesuai mengontrol tingkat
infeksi
6. Periksa kondisi 6. infeksi dapat terjadi
setiap sayatan secara lokal pada area
bedah atau luka insisi yang dapat
menjadi pintu masuk
dari kuman
7. Ajarkan kepada
7. infeksi yang telah
pasien dan
meluas akan
keluarga mengenai
memerlukan waktu
tanda dan gejala
penyembuhan yang
infeksi dan kapan
lebih lama dan dapat
harus
menyebabkan
melaporkannya
terjadinya komplikasi
kepada pemberi
layanan kesehatan 8. kurang pengetahuan
8. Ajarkan kepada pada pasien dan
pasien dan keluarga dapat
keluarga mengenai mendorong keluarga
perbedaan antara dalam memberikan
infeksi bakteri dan tindakan pengobatan
virus yang tidak sesuai
9. istirahat tidur
9. Anjurkan istirahat
mempengaruhi kerja
kardiovaskuler dan
akan mempengaruhi
proses penyembuhan
luka
10. Anjurkan asupan 10.asupan cairan yang
cairan dengan tepat tidak mencukupi
kebutuhan tubuh dapat
menyebabkan
degidrasi dan
mempengaruhi sistem
Inovasi imunitas
pengembangan
aktivitas :
1. Perawatan luka
dengan gel madu
2. Konsumsi
curcumin untuk
penyembuhan
luka
3. Mobilisasi dini
untuk mencegah
kekakuan sendi

D. Implementasi
Implementasi keperawatan merupakan bagian dari proses keperawatan. Tujuan
implementasi adalah mengatasi masalah yang terjadi pada manusia. Setelah rencana
keperawatan disusun, maka rencana tersebut diharapkan dalam tindakan nyata untuk
mencapai tujuan yang diharapkan, tindakan tersebut harus terperinci sehingga dapat
diharapkan tenaga pelaksanaan keperawatan dengan baik dan sesuai dengan waktu yang
ditentukan Implementasi ini juga dilakukan oleh perawat dan harus menjunjung tinggi
harkat dan martabat sebagai manusia yang unik (Hidayat, 2002)

E. Evaluasi Keperawatan
1. DX Keperawatan: Tingkat kecemasan
Dengan kriteria hasil:
- Dapat beristirahat
- Tenang
- Tidak ada sikap meremas-remas tangan
- Otot rileks
- Wajah tenang
- Mampu berkonsentrasi
- Tidak ada rasa cemas yang disampaikan secara lisan
- Tekanan darah dalam rentang normal
- Tidak ada peningkatan frekuensi nadi
- Tidak ada peningkatan frekuensi pernapasan

2. DX Keperawatan: Risiko perdarahan


Dengan kriteria hasil:
- Tidak ada kehilangan darah yang terlihat
- Tidak ada distensi abdomen
- Tidak ada perdarahan vagina
- Tekanan darah dalam rentang normal
- Suhu tubuh normal
- Kulit dan membrane mukosa lembab, tidak pucat
- Hemoglobin dalam rentang normal
- Hematocrit dalam rentang normal
3. DX Keperawatan: Risiko infeksi
Dengan kriteria hasil:
- Tidak ada kemerahan
- Cairan yang berbau busuk tidak ada
- Suhu tubuh dalam rentang normal
- Tidak ada nyeri
- Leukosit dalam rentang normal

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, Joanne M., Wagner, Cheryl M. 2016.
Nursing Interventions Classification (NIC), 6th edition. Yogyakarta: Mocomedia
Moorhead, sue., Johnson, Marion., Maas, Meridean L., Swanson, Elizabeth. 2016. Nursing
Outcomes Classification (NOC), 5th edition. Yogyakarta: Mocomedia

Nugroho, taufan. 2010.Obstetric Untuk Mahasiswa Kebidanan.Yogjakarta: Nuha Medika


Potter, Perry. 2010. Fundamental Of Nursing: Consep, Proses and Practice. Edisi 7. Vol.3.
Jakarta : EGC
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI) . Jakarta:
DPP PPNI