FAKTOR RISIKO DAN KARAKTERISTIK KLINIS DARI PROLAPS

REKTUM PADA PASIEN BERUSIA MUDA

Ringkasan

Latar Belakang: Prolaps rektum adalah kondisi yang relatif umum pada anak-anak

dan pasien usia lanjut, tetapi jarang pada orang dewasa muda yang berusia kurang

dari 30 tahun. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi faktor

risiko dan karakteristik prolaps rektum dalam kelompok pasien berusia muda dan

menentukan hasil pembedahan.

Metode: Pasien dewasa berusia lebih muda dari 30 tahun dengan prolaps rektum

diperlakukan pembedahan antara September 1994 dan September 2012

diidentifikasi dari database yang disetujui IRB. Demografi, faktor risiko, kondisi

terkait, karakteristik klinis, tata kelola operasi dan tindak lanjut dicatat.

Hasil: Empat puluh empat pasien (32 wanita) diidentifikasi dengan usia rata-rata

23 tahun. Delapan belas (41%) pasien memiliki penyakit kejiwaan kronis yang

membutuhkan pengobatan dan pasien ini mengalami sembelit yang lebih

signifikan dibandingkan pasien non-kejiwaan (83% vs 50%; P = 0,024). Tiga

belas (30%) pasien menjalani operasi panggul sebelumnya. Gejala yang paling

umum yang disajikan adalah rektum prolaps di 40 (91%) dan hematokesia di 24

(55%) pasien. Dua puluh empat (55%) mengalami rectopexy laparoskopi, 14

(32%) menjalani perbaikan perut terbuka, dan 6 (14%) pasien menjalani operasi

perineum. Prosedur yang paling umum adalah reseksi rectopexy di 21 pasien

1
(48%; 7 terbuka; 14 laparoskopi). Pada rata-rata follow-up 11 (kisaran 1-165)

bulan, 6 pasien (14%) mengembangkan kekambuhan.

Kesimpulan: Sembelit yang disebabkan obat pada pasien kejiwaan dan kelemahan

dasar panggul yang mungkin pada pasien dengan operasi panggul sebelumnya

mungkin faktor yang berkontribusi terhadap prolaps rektum dalam kelompok

pasien.

KATA KUNCI:

Prolaps rektum; Pasien berusia muda; Faktor risiko; Tata kelola bedah; Operasi

laparoskopi

Latar Belakang

Prolaps rektum (PR) adalah kondisi kronis yang mengganggu dan sering terjadi

pada wanita lanjut usia [1]. Pasien biasanya datang dengan satu atau lebih dari hal

berikut: efek massa, terhambatnya buang air besar, inkontinensia tinja, dan

hematochezia. Beberapa faktor yang terkait yang berhubungan dengan PR yang

telah dilaporkan dalam literatur adalah usia lanjut, multiparitas pada wanita,

disfungsi dasar panggul, cedera perineum, atau kondisi lain [2]. PR mungkin juga

berhubungan dengan kelainan anatomi termasuk longgarnya perlekatan rektum ke

sakrum, ligamen lateral yang longgar, kolon sigmoid yang berlebihan, anus

patulous dan diastasis dari otot ani levator. Selain itu, PR dapat dilihat pada anak-

anak. Gangguan buang air besar fungsional dan ketegangan yang berkepanjangan

terkait dengan sembelit tercatat sering menjadi penyebab prolaps pada anak-anak

2
[3]. PR di kalangan dewasa muda berusia kurang dari 30 tahun cukup jarang dan

literatur cukup kurang dalam kelompok ini.

Umumnya, teknik bedah untuk PR dapat dikategorikan ke dalam prosedur

abdominal dan perineum. Yang sebelumnya diketahui memiliki kekambuhan lebih

rendah dan hasil yang lebih baik. Yang terakhir sering dilakukan pada pasien yang

tidak layak untuk menjalani operasi abdominal. Dalam beberapa tahun terakhir,

pendekatan laparoskopi telah menjadi populer [4]. Pendekatan yang tepat untuk

perbaikan PR terus berkembang dan tidak definitif.

Karena PR jarang terlihat pada orang dewasa muda berusia di bawah 30 tahun,

penelitian ini dirancang untuk menyelidiki faktor risiko pada kelompok pasien

dengan PR, pengobatan bedah, dan hasil mereka.

Pasien dan Metode

Pasien

Penelitian ini telah disetujui oleh Cleveland Clinic Institutional Review Board

(IRB). Data diperoleh pada semua pasien dewasa yang berusia kurang dari 30

tahun dengan PR yang diperlakukan dengan pembedahan di Klinik Cleveland dari

September 1994 sampai September 2012. Kedua kertas grafik dan catatan medis

elektronik secara saksama ditinjau untuk memastikan semua data dalam database

termasuk demografi, faktor risiko, karakteristik klinis dan prosedur bedah. Pasien

dengan infeksi parasit yang mendasari dikeluarkan dari penelitian ini.

3
Karakteristik Demografi dan Klinis

Karakteristik demografi termasuk umur, jenis kelamin, dan indeks massa tubuh

(BMI) yang tercatat. Faktor risiko potensial yang dianalisa adalah: riwayat pasien

untuk penyakit jiwa kronis, operasi panggul sebelumnya, kolon rektosigmoid

berlebihan (ditemukan saat operasi), sindrom iritasi usus (IBS), penyakit radang

usus (IBD) atau kolitis/radang usus, riwayat kehamilan untuk wanita, penggunaan

obat, dan riwayat keluarga untuk PR atau penyakit gastrointestinal (GI). Kami

juga melihat komorbiditas yang terkait dengan PR termasuk prolaps uterovaginal,

sindrom ulkus rektum soliter dan sindrom Ehlers-Danlos (EDS). Diagnosis PR

didasarkan pada pengamatan dokter bedah atau evaluasi radiografi. Karakteristik

klinis yang dicatat termasuk gejala dan pemeriksaan pra-operasi yang terkait

dengan PR. Luasnya PR dibagi sebagai berikut: PR kelas I (prolaps internal, tidak

terlihat), kelas II (prolaps terlihat dengan reposisi spontan), kelas III (prolaps,

reposisi dibutuhkan), dan kelas IV (prolaps, reposisi tidak layak ) [5].

Tata Kelola dan Tindak Lanjut Operasi Bedah

Intervensi bedah termasuk jahitan rectopexy, mesh rectopexy, reseksi dan

rectopexy sigmoid, proctosigmoidectomy perineum (Altemeier), mucosectomy

rektum (Delorme), dan reseksi rektum transanal yang dijepit (stapled transanal

rectal resection/STARR). Yang juga dicatat adalah lamanya tinggal di rumah

sakit, komplikasi, waktu tindak lanjut, dan kematian. Lamanya tindak lanjut

dihitung sejak tanggal operasi hingga hari terakhir tindak lanjut baik dalam klinik

atau melalui wawancara via telepon. Setelah keluar dari rumah saki, semua pasien

4
diikuti untuk kekambuhan, dan status kesehatan saat ini dari beberapa pasien di

update dengan wawancara telepon.

Analisis Statistik

Statistik deskriptif dilakukan untuk semua variabel. Ini termasuk rata rata dan

standar deviasi untuk variabel dan frekuensi kontinyu untuk faktor kategoris.

Perbandingan faktor kategoris dibuat dengan tes Chi2 atau Fisher yang tepat.

Perbedaan yang signifikan secara statistik ketika nilai P kurang dari 0,05 (2-sisi).

Semua analisa dilakukan dengan software SPSS 15.0.

Hasil

Karakteristik Demografi dan Klinis

Sebanyak 44 pasien muda (32-73% perempuan) telah diidentifikasi untuk

penelitian ini. Demografi dan faktor klinis dianalisis tercantum dalam Tabel 1.

Usia rata-rata adalah berusia 23 tahun (kisaran 16-29 tahun). Gejala yang paling

umum pada presentasi adalah rektum prolaps di 40 (91%) pasien, ketegangan

defecatory atau obstruksi pada 34 (77%) pasien, sembelit pada 28 (64%) pasien,

dan hematochezia di 24 (55%) pasien. Kolonoskopi (n = 23, 52%), manometri

anorektal (n = 20, 45%), dan defecography (n = 16, 36%) digunakan untuk

mengevaluasi PR secara pra-operasi.

Faktor Risiko PR pada Pasien Muda

Dua puluh tujuh (61%) pasien tercatat memiliki kolon rektosigmoid berlebihan

secara intra-operatif (ditunjukkan dalam catatan operasi) (lihat Tabel 2). Tiga

belas (30%) pasien menjalani operasi panggul sebelumnya yang termasuk operasi

5
sebelumnya untuk PR, uterovaginal atau prolaps vagina, histerektomi, perbaikan

rectocele, dan prosedur abses / fistula mendalam. Delapan belas (41%) pasien

memiliki komorbiditas yang berkaitan dengan PR: 10 (23%) memiliki ulkus

rektum soliter, 4 (9%) memiliki prolaps uterovaginal dan 3 (7%) pasien memiliki

EDS. Delapan belas (41%) pasien memiliki penyakit kejiwaan kronis yang

membutuhkan perlakuan pengobatan. Pada pasien dengan penyakit kejiwaan,

sembelit adalah keluhan umum (83% vs 50%; P = 0,024) dan penggunaan

pencahar lebih prevalen dibandingkan dengan mereka yang tanpa penyakit

kejiwaan (56% vs 23%; P = 0,028, Tabel 3). Tidak ada perbedaan pada

ketegangan defecatory atau obstruksi, nyeri perut atau rektum, atau gejala

hematokesia antara kedua kelompok. Tidak ada kematian perioperatif.

Tata Kelola Bedah dan Komplikasi

Dari 44 pasien, 24 (55%) mengalami rectopexy laparoskopi, 14 (32%) mengalami

perbaikan perut terbuka, dan 6 (14%) pasien menjalani operasi perineum. Empat

pasien dalam kelompok laparoscopic memiliki rectopexy laparoskopi yang-

dibantu robot. Jenis operasi bedah dan komplikasi tercantum dalam Tabel 4. Rata-

rata lamanya tinggal di rumah sakit adalah 5 hari (kisaran 2-17). Pada follow-up

rata-rata 11 bulan (kisaran 1-165), 6 pasien (14%) mengembangkan kekambuhan.

Prolaps berulang terjadi pada dua pasien setelah reseksi rectopexy, satu setelah

rectopexy jahitan, dua setelah rectopexy mesh dan satu setelah prosedur Delorme.

Karena jumlah kecil, kami menggabungkan jenis operasi pada kelompok terbuka

dan laparascopic untuk tujuan kekambuhan. Komplikasi terlihat pada 4 pasien: 2

6
(5%) dengan ulkus rektum berulang, 1 (2%) dengan obstruksi usus kecil, dan 1

(2%) dengan retensi urin.

Pembahasan

PR baik yang internal maupun menonjol melalui lubang anus adalah umum terjadi

pada anak-anak dan pasien usia lanjut. Menariknya, PR jarang terjadi pada dewasa

muda yang berusia kurang dari 30 tahun. Sampai saat ini, penyebab pasti PR tidak

sepenuhnya dipahami. Marceau dkk. mempelajari faktor risiko PR pada pasien di

bawah usia 50 tahun dan dilaporkan 50% memiliki penyakit kejiwaan parah yang

memerlukan obat kronis (neuroleptik atau antidepresan) yang dapat menyebabkan

sembelit yang parah [6]. Demikian pula, penelitian kami menemukan bahwa 18

pasien (41%) memiliki penyakit kejiwaan kronis yang membutuhkan perawatan

medis. Pasien-pasien ini mengalami sembelit yang lebih signifikan dan

membutuhkan lebih banyak obat pencahar dibandingkan pasien non-kejiwaan.

Dari 44 pasien muda, 61% ditemukan secara intra operatif memiliki kolon

rektosigmoid yang berlebihan, dan beberapa pasien juga mengalami gejala

sembelit. Ini adalah keyakinan kami bahwa kolon sigmoid yang berlebihan

merupakan konsekuensi dari sembelit jangka panjang. Dalam masyarakat Barat,

sigmoid volvulus umumnya diamati pada pasien manula dengan sembelit kronis.

Hal ini mendorong pengembangan kolon sigmoid yang berlebihan dan

memanjang yang rentan terhadap volvulus. Meskipun sulit untuk

memperhitungkan pengamatan ini terhadap prolaps rektum, yang merupakan

proses penyakit yang berbeda, 50% dari pasien non-kejiwaan kami dan 83% dari

pasien kejiwaan kami memiliki sembelit kronis dan 61% yang diamati memiliki

7
kolon sigmoid yang berlebihan. Kami menemukan bahwa 30% pasien sebelumnya

menjalani operasi panggul. Operasi tersebut mungkin mengakibatkan kelemahan

dasar panggul dan berkontribusi pada terjadinya PR. Berdasarkan data kami, sulit

untuk menentukan apakah operasi panggul merupakan faktor risiko atau penyakit

yang berkaitan dalam mendukung prolaps organ panggul, tetapi kami percaya

bahwa operasi panggul mungkin telah memberikan kecenderungan pada

kelompok pasien ini untuk PR. Menariknya, kami menemukan satu pasien dengan

hidradenitis suppurativa (HS) yang memiliki abses yang mendalam dalam

kontinuitas dengan fistula dan dia telah menjalani beberapa operasi untuk

mengatasinya. Akhirnya, ia mengembangkan PR ketika menjalani pengobatan

untuk HS. Tidak jelas apakah HS pasien ini dan perawatan bedah berkontribusi

terhadap PR, tapi PR terjadi ketika pengobatan jangka panjang sedang dilakukan.

Mungkin kerusakan untuk mendukung struktur selama debridement dari jaringan

dalam bisa terjadi dalam memberikan kecenderungan untuk PR.

Mengingat kondisi lain yang mungkin terkait dengan PR, beberapa pasien (9%)

memiliki prolaps uterovaginal yang sebagian besar berhubungan dengan riwayat

obstetri atau operasi panggul sebelumnya. Dalam kelompok studi kami, 3 (7%)

pasien mengalami EDS. EDS adalah gangguan jaringan ikat yang ditandai dengan

hiperekstensibilitas kulit, penyembuhan luka yang abnormal, dan hipermobilitas

sendi. Penyakit ini memiliki spektrum manifestasi gastrointestinal yang luas mulai

dari perforasi usus spontan yang mengancam jiwa dan perdarahan gastrointestinal

masif hingga keterlibatan yang lebih jinak seperti PR, hernia, dan divertikula usus.

8
Data kami menunjukkan terjadinya PR dan EDS mirip dengan yang dilaporkan

dalam penelitian lain yang melibatkan pasien muda [7].

Fitur klinis utama dari PR adalah massa yang menonjol dari anus setelah buang

air besar. Kadang-kadang, prolaps dapat terjadi secara spontan setelah berdiri atau

batuk. Gejala lainnya yang mungkin bersamaan termasuk sembelit, pengosongan

perut yang tidak lengkap, pendarahan rektum, nyeri rektum, inkontinensia, urgensi

dan tenesmus [8]. Demikian pula, gejala yang paling umum pada presentasi dalam

penelitian kami adalah rektum prolaps di 91% pasien yang sebagian besar terkait

dengan ketegangan defecatory atau gejala obstruktif pembuangan pada 77%

pasien. Sembelit dan hematochezia juga biasa terlihat. Selain itu, kami melihat

pendarahan rektum pada 55% pasien dan ini mungkin disebabkan oleh ulkus

rektum soliter, yang terlihat pada 23% pasien kami. Satu studi juga telah

melaporkan bahwa pendarahan umum dapat dilihat pada 90% pasien dengan ulkus

dubur yang mendasari yang terkait dengan prolaps rektum [9].

Banyaknya prosedur bedah telah dijelaskan untuk pengobatan PR. Pilihan untuk

pengobatan awal didasarkan pada penilaian, usia, penyakit penyerta, tahap dan

pemeriksaan prolaps. Pembedahan abdominal laparoskopi untuk pengobatan PR

telah disoroti dalam beberapa tahun terakhir karena manfaat potensial dari

pendekatan invasif secara minimal, termasuk kurangnya rasa nyeri, durasi tinggal

di rumah sakit yang lebih pendek, pemulihan yang lebih cepat, dan komplikasi

yang lebih sedikit dibadingkan dengan pembedahan abdominal terbuka [10]. Satu

studi melaporkan bahwa tingkat prolaps berulang secara signifikan lebih tinggi

untuk prosedur perineum daripada prosedur abdominal [11]. Menurut studi ini,

9
operasi laparoskopi adalah pendekatan yang aman dan layak pada pasien dengan

PR [12,13]. Dalam penelitian kami, prosedur yang paling umum pada pasien

muda adalah rectopexy laparoskopi dengan atau tanpa reseksi. Sebagian besar

pasien muda menjalani rectopexy dengan reseksi, sesuai pilihan bedah, sebagian

besar didasarkan pada temuan dari kolon rektosigmoid berlebihan secara intra-

operatif. Telah dispekulasikan bahwa reseksi sigmoid dapat meningkatkan

morbiditas karena komplikasi potensial sekunder untuk melakukan anastomosis,

meskipun juga dapat memberikan perbaikan gejala sembelit [14]. Dalam

penelitian kami, tingkat komplikasi cukup rendah dan kematian tidak ada. Oleh

karena itu, rectopexy laparoskopi dengan atau tanpa reseksi tampaknya menjadi

pilihan bedah yang aman dan efektif untuk pasien muda.

Dalam beberapa tahun terakhir, rectopexy laparoskopi yang-dibantu robot telah

ditambahkan ke repertoar bedah untuk PR di rumah sakit kami. Satu studi yang

difokuskan pada rectopexy robot untuk PR dan menunjukkan waktu operasi yang

lebih lama dan biaya yang lebih besar, tetapi visualisasi yang sangat baik dan

penjahitan serta hasil operasi setara dengan laparoskopi [15]. Meskipun hanya 4

dari 44 pasien yang menjalani rectopexy laparoskopi yang dibantu robot dalam

kelompok penelitian kami, tidak ada komplikasi dan tidak ada kekambuhan yang

dicatat. Karena sejumlah kecil pasien menjalani pendekatan robot, sulit untuk

menilai peran operasi yang dibantu robot untuk kelompok ini tapi mungkin

menjadi lebih populer di masa depan. Ketika kekambuhan dari jenis prosedur

tertentu dibandingkan dengan literatur, data kami sebanding dengan pasien yang

tidak dipilih sesuai dengan usia. Dari enam pasien yang mengalami kekambuhan,

10
hanya satu pasien yang merupakan pasien kejiwaan. Lima kekambuhan lain

diamati pada pasien non-kejiwaan. Tidak ada perbedaan antara kedua kelompok

dalam hal kekambuhan tapi karena hanya ada satu pasien kejiwaan dengan

kekambuhan, analisis statistik mungkin miring. Ada kemungkinan bahwa karena

semua pasien kejiwaan ini berada di bawah perawatan seorang dokter atau

dilembagakan, usaha yang rajin untuk mencegah ketegangan dan sembelit setelah

operasi prolaps dilakukan dalam kelompok ini. Berbagai obat pencahar atau agen

pembentuk massal mungkin telah digunakan. Namun, kami tidak memiliki data

untuk mendukung ini. Kami percaya bahwa setelah operasi prolaps, penting untuk

memanfaatkan berbagai agen seperti suplemen pembentuk massal berbasis

polycarbophil atau psyllium berbasis untuk mencegah sembelit dan mengejan.

Konsumsi air harus ditingkatkan dan obat pencahar osmotik seperti MiraLAX,

Susu Magnesia atau sorbitol dapat dicoba. Penelitian lebih lanjut perlu dilakukan

untuk menentukan apakah penggunaan sistematis dariagen agen ini dapat

mengurangi risiko kambuhnya PR.

Keterbatasan penelitian ini adalah sifatnya yang retrospektif. Meskipun data

dikumpulkan dalam database yang prospektif, beberapa poin data memerlukan

ulasan grafik. Selain itu, masa tindak lanjut diperlukan untuk menentukan apakah

tingkat kekambuhan akan meningkat dari waktu ke waktu.

Kesimpulannya, sembelit yang diakibatkan obat pada pasien kejiwaan dan

kemungkinan kelemahan dasar panggul pada pasien dengan operasi panggul

sebelumnya mungkin menjadi faktor yang berkontribusi penting bagi orang

dewasa muda yang mengembangkan PR. Tindak lanjut jangka panjang dan ukuran

11
sampel yang lebih besar akan secara optimal meningkatkan data untuk membuat

laporan definitif dari tingkat kekambuhan dan prosedur bedah menjadi optimal.

Pemanfaatan dari agen pembentukan massal, konsumsi air dan kemungkinan

penggunaan pencahar setelah operasi prolaps harus dicoba untuk menentukan

apakah kekambuhan dapat dikurangi.

12