PENJELASAN

SWISS CHEESE THEORY

Oleh
Jacob Manuputty
 Kecelakaan Terjadi
Akibat Pengulangan Kegagalan
Pada 4 Layers
1. Organizational influences
- Sumber Daya Manusia
- Iklim Organisasi
- Proses Organisasi
2. Unsafe Supervision
- Pengawasaan tidak memadai
- Gagal memperbaiki masalah
yang tidak diketahui
Latent Failure Terdapat
Pada :
- Organisasi
- Sistem Manajemen
- Hukum / Peraturan
- Prosedur, Tujuan,
Sasaran

3. Precondition for unsafe act

- Kondisi karyawan
- Keterampilan karyawan Active Failure
Disebabkan Oleh :
- Komunikasi
- Kerusakan fisik
4. Unsafe Act - Faktor psikologi
- Kesalahan - Interaksi
- Pelanggaran manusia dgn
peralatan
 Oleh Karena Itu
Pengendalian dan Pencegahan Kecelakaan menurut
Swiss Cheese Theory adalah:

1. Menambah satu atau lebih lapisan keju untuk

menghindari lubang yakni Trainning Crew Resource
Management (CRM) dan Safety

2. Pekerja juga hendaknya menambah lapisan keju pada

diri pribadi sendiri ( oleh karena setiap layer merupakan
lapisan defensif terhadap proses terjadinya kecelakaan)
Multi-Causal Theory
“Swiss Cheese”
diagram
(Reason, 1991)
 KESIMPULAN

1. Kecelakaan / accident merupakan sesuatu yang tidak diinginkan

atau tidak direncanakan.
2. Dengan sarana Swiss Cheese Model (SCM) dapat diidentifikasi
penyebab penyebab terjadinya kecelakaan mulai dari:
- Manajemen keselamatan pekerjaan.
- Kelemahan dalam pengawasan.
- Kondisi kondisi yang mendorong terjadinya kesalahan, hingga
- Faktor faktor perilaku pekerja.
3. Faktor faktor inilah yang diumpamakan sebagai lubang lubang
dalam SCM yang secara berurutan dihubungkan sehingga terjadi
kecelakaan.