IKTERUS OBSTRUKTIF

A. Anatomi
Hati terletak di kuadran kanan atas abdomen di atas ginjal kanan, kolon,
lambung, pankreas, dan usus serta tepat di bawah diafragma. Hati dibagi menjadi
lobus kiri dan kanan, yang berawal di sebelah anterior di daerah kandung empedu
dan meluas ke belakang vena kava.1
Empedu dihasilkan oleh sel hepatosit hepar dan disekresi oleh hepar ke dalam
canaliculi biliaris. Canaliculi biliaris adalah cabang terkecil dari sistem duktus
biliaris intrahepatik. Canaliculi ini akan bermuara pada duktus biliaris
interlobularis. Duktus-duktus ini akan membentuk duktus hepatikus dextra dan
sinistra. Duktus hepatikus sinistra berasal dari lobus sinister hepar. Sedangkan
duktus hepatikus dextra dibentuk oleh pertemuan cabang dorsokaudal dan
ventrokranial segmen intrahepatik yang berasal dari lobus dexter hepar. Duktus
hepatikus sinistra lebih panjang dan mempunyai kecenderungan untuk dilatasi
lebih besar daripada dextra, sehingga lebih mudah terjadi obstruksi distal. Duktus
hepatikus dextra dan sinistra meninggalkan hepar dan mulai sebagai segmen extra
hepatik pada daerah portal hepatik untuk kemudian bersatu membentuk Duktus
Hepatikus Komunis, panjangnya 4-6 cm, duktus ini bersatu dengan cystikus
panjangnya 3-4 cm dari vesica velea membentuk duktus Choledochus. Duktus ini
bersama duktus pankreaticus mayor (Wirsungi) bermuara ke dalam papilla
duodeni mayor (papilla Vater) d duodenum pars decendens. Pada muara ini
terdapat Sphincter Oddi. Duktus hepatikus komunis dengan duktus choledochus
disebut Common Bile Duct (CBD). Emepedu mengandung garam empedu,
pigmen empedu (bilirubin), lekitin, kolesterol,dan elektrolit. Jumlah cairan sehari
500-1000cc/hari.1
Vesica felea merupakan suatu kantong yang berfungsi memekatkan dan
menyimpan empedu. Ukuran normalnya kira-kira sebesar 2 kali jari. Vesical felea
dapat menampung empedu sebanyak 50ml. Dibagi menjadi 4 bagian; fundus,
corpus, infundibulum dan collum. Sebagian besar korpus menempel di dalam
jaringan hati. Dari collum berlanjut menjadi duktus cystikus. Tunika mukosa
duktus cystikus berbentuk lipatan yang berjalan sebagai spiral disebut valvula
spiralis Heisteri, yang memudahkan cairan empedu mengalir masuk ke dalam
kandung empedu dan menahan aliran keluar. Apabila terjadi distensi akibat
bendungan oleh batu maka bagian infundibulum akan menonjol seperti kantong
dan dikenal sebagai Kantong Hartmann.1

Gambar 1. Gambaran anatomi kandung empedu

B. Metabolisme Bilirubin
Sekitar 80-85% bilirubin terbentuk dari pemecahan eritrosit tua dalam sistem
monosit-makrofag. Masa hidup rata-rata eritrosit adalah 120 hari. setiap hari
dihancurkan sekitar 50 ml darah, dan menghasilkan 250 sampai 350 mg bilirubin.
Kini diketahui sekitar 15 hingga 20% pigmen empedu total tidak bergantung pada
menkanisme ini, tetapi berasal dari destruksi sel eritrosit matur dalam sumsum
tulang (hematopoiesis tidak efektif) dan hemoprotein lain, terutama dari hati.2
 Gambar 2 Metabolisme bilirubin3

Pada katabolisme hemoglobin terutama dalam limpa, globin mula-mula

dipisahkan dari heme, setelah itu heme diubah menjadi biliverdin. Bilirubin tak
terkonjugasi kemudian dibentuk dari biliverdin. Biliverdin adalah pigmen
kehijauan yang dibentuk melalui oksidasi bilirubin. Metabolisme bilirubin di
dalam hati berlangsung dalam tiga langkah: ambilan, konjugasi, dan eksresi.
Ambilan oleh sel hati memerlukan dua protein hati. Konjugasi bilirubin dengan
asam glukuronat dikatalisis oleh enzim glukoronil transferase dalam reticulum
endoplasma. Bilirubin terkonjugasi tidak larut dalam lemak, tetapi larut dalam air
dan dapat dieksresi dalam empedu dan urine. Langkah terakhir dalam
metabolisme bilirubin hati adalah transport bilirubin terkonjugasi melalui
membran sel kedalam empedu melalui suatu proses aktif. Bilirubin tak
terkonjugasi tidak dieksresi ke dalam empedu, kecuali setelah proses foto-oksidasi
atau fotoisomerisasi.2
Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonjugasi menjadi serangkaian senyawa
yang disebut sterkobilin atau urobilinogen. Zat-zat ini menyebabkan feses
berwarna coklat. Sekitar 10-20% urobilinogen mengalami siklus enterpohepatik,
sedangkan sejumlah kecil dieksresi dalam urin.2
Terdapat 4 mekanisme umum dimana hiperbilirubinemia dan ikterus dapat
terjadi :2
1. Pembentukan bilirubin secara berlebihan
2. Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati
3. Gangguan konjugasi bilirubin
4. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat faktor
intrahepatik dan ekstrahepatik yang bersifat obstruksi fungsional atau
mekanik.
Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi terutama disebabkan oleh tiga
mekanisme yang pertama, sedangkan mekanisme yang keempat terutama
menghakibatkan hiperbilirubinemia terkonjugasi.2

C. Definisi
Ikterus adalah hieperbilirubinemia dengan kadar bilirubin >2,5 mg/dL, dengan
perubahan warna kuning pada sklera (sclera ikterik) dan membrane mukosa
lainnya. 3

D. Epidemiologi
Ikterus obstruktif dapat ditemukan pada semua kelompok umur. Insidens di
Amerika Serikat diperikirakan mencapai 5 kasus per 1000 pasien. Hatfield et al,
melaporkan bahwa kasus ikterus obstruktif terbanyak adalah 70% karena
karsinoma kaput pankreas, 8% pada batu common bile duct, dan 2% adalah
karsinoma kandung empedu.4
 E. Etiologi
Ikterus dapat berupa ikterus prahepatik, misalnya karena destruksi eritrosit
yang berlebihan, ikterus hepatik akibat kerusakan sel hati, dan ikterus
pascahepatik/ posthepatik (obstrukif). 2
Penyebab ikterus obstruktif terdiri dari tiga yaitu:5
a. Abnormalitas intraluminal dari duktus biliaris:
- batu empedu
- sumbatan bekuan darah
- parasit
b. Abnormalitas mural duktus biliaris
- cholangiocarcinoma
- atresia congenital
- sclerosing cholangitis
- sirosis biliaris (primer karena autoimun atau sekunder karena
sepsis)
- trauma atau pos surgical - stricture
c. Kompresi ekstrinsik duktus biliaris.
- Pancreatitis
- Tumor seperti karsinoma kaput pancreas, tumor ampulla vateri
- Limfadenopati atau nodus porta hepatis
Pada kolelitiasis dan koledokolitiasis, batu saluran empedu mengakibatkan
retensi pengaliran bilirubin terkonjugasi ke dalam saluran pencernaan sehingga
mengakibatkan aliran balik bilirubin ke dalam plasma menyebabkan tingginya
kadar bilirubin direk dalam plasma.1,6
Pada tumor ganas saluran empedu insidens tumor ganas primer saluran
empedu pada penderita dengan kolelitiasis dan tanpa kolelitiasis, pada penderita
laki-laki dan perempuan tidak berbeda. Umur kejadian rata-rata 60 tahun, tetapi
tidak jarang didapatkan pada usia muda. Jenis tumor kebanyakan adenokarsinoma
pada duktus hepatikus atau duktus koledokus.1,6
Pada atresia bilier, terjadi karena proses inflamasi berkepanjangan yang
menyebabkan kerusakan progresif pada duktus bilier ekstrahepatik sehingga
menyebabkan hambatan aliran empedu, sehingga terjadi peningkatan kadar
bilirubin direk. Atresia bilier merupakan penyebab kolestatis ekstrahepatik
neonatal yang terbanyak. Terdapat dua jenis atresia biliaris, yaitu ekstrahepatik
dan intrahepatik. Bentuk intrahepatik lebih jarang dibandingkan dengan
ekstrahepatik. 1,6
Pada tumor kaput pancreas, tumor eksokrin pankreas pada umumnya berasal
dari sel duktus dan sel asiner. Sekitar 90% merupakan tumor ganas jenis
adenokarsinoma duktus pankreas, dan sebagian besar kasus (70%) lokasi kanker
adalah pada kaput pankreas. Pada stadium lanjut, kanker kaput pankreas sering
bermetastasis ke duodenum, lambung, peritoneum, hati, dan kandung empedu.1,6

Gambar 3. berbagai etiologi ikterus

 Gambar 4. Mekanisme obstruksi duktus biliaris7

Timbulnya ikterus obstruktif dipengaruhi oleh beberapa faktor risiko, antara

lain usia, jenis kelamin, obesitas, diet dan genetik. Faktor genetik dapat dilihat
dari ada tidaknya riwayat kolelitiasis, pankreatititis kronis atau kanker pancreas,
dan kanker saluran empedu seperti kanker duktur koledokus. Obstruksi dapat juga
disebabkan oleh infeksi, namun umumnya hanya terjadi pada individu dengan
sistem imun lemah.7,8

F. Patogenesis
Ikterus secara umum terbagi menjadi 3, yaitu ikterus prehepatik, ikterus
hepatik, dan ikterus posthepatik atau yang disebut ikterus obstruktif. Ikterus
obstruktif disebut juga ikterus posthepatik karena penyebab terjadinya ikterus ini
adalah pada daerah posthepatik, yaitu setelah bilirubin dialirkan keluar dari hepar.
yang merujuk pada blokade satu atau lebih duktus yang mengalirkan empedu dari
hepar ke vesika biliaris atau dari vesika biliaris ke duodenum.5,9
Pada ikterus obstruktif, terjadi obstruksi dari pasase bilirubin direk sehingga
bilirubin tidak dapat diekskresikan ke dalam usus halus dan akibatnya terjadi
aliran balik ke dalam pembuluh darah. Akibatnya kadar bilirubin direk meningkat
dalam aliran darah dan penderita menjadi ikterik. Ikterik paling pertama terlihat
adalah pada jaringan ikat longgar seperti sublingual dan sklera. Karena kadar
bilirubin direk dalam darah meningkat, maka sekresi bilirubin dari ginjal akan
meningkat sehingga urine akan menjadi gelap dengan bilirubin urin positif.
Sedangkan karena bilirubin yang diekskresikan ke feses berkurang, maka
pewarnaan feses menjadi berkurang dan feses akan menjadi berwarna pucat
seperti dempul (acholis). Obstruksi ekstrahepatik pada aliran empedu dapat terjadi
di duktus atau karena kompresi eksternal. Kompresi eksternal pada duktus dapat
timbul sekunder akibat pancreatitis dan malignansi. Tanpa memandang penyebab,
obstruksi fisik merupakan predominan hiperbilirubinemia, terutama bilirubin
terkonjugasi (bilirubin II).7,9,18

G. Manifestasi Klinis
Ikterus akibat hiperbilirubinemia terkonjugasi biasanya lebih kuning
dibandingkan akibat hiperbilirubinemia tak terkonjugasi. Perubahan warna
berkisar dari oranye-kuning muda atau tua sampai kuning-hijau muda atau tua bila
terjadi obstruksi total aliran empedu.2 Warna feses seperti dempul (tidak ada
sterkobilin), BAK warna lebih pekat, serta pruritus akibat garam empedu yang
meningkat dalam darah. Pruritus akibat ikterus obstruktif biasanya bersifat
menetap.10
Berikut tabel yang memperlihatkan perbedaan antara ikterus prahepatik, ikterus
hepatik dan ikterus obstruktif.
Tabel 1. Gambaran klinis ikterus2
Gambaran Ikterus prahepatik Ikterus hepatik Ikterus obstruktif
Warna kulit Kuning pucat Oranye-kuning muda Kuning-hijau muda
atau tua gelap atau tua gelap
(bilirubin terkonjugasi) (bilirubin
terkonjugasi)
Warna feses Normal atau lebih Pucat (lebih sedikit Warna dempul (tidak
gelap (lebih banyak sterkobilin) ada sterkobilin)
sterkobilin)
Pruritus Tidak ada Tidak menetap Biasanya menetap
Manifestasi klinis yang dikeluhkan pasien berdasarkan jenis penyakit yang
menyebabkan obstruksi adalah sebagai berikut :4,6,10-12
1) Kolelitiasis
Pada penyakit kolelitiasis atau batu empedu, umumnya sebagian besar pasien
tidak menunjukan gejala klinis (asimptomatik) yang dalam perjalanan
penyakitnya dapat tetap asimptomatik selama bertahun-tahun dan sebagian kecil
dapat berkembang menjadi simptomatik. Kurang dari 50% penderita batu
empedu mempunyai gejala klinis.
Manifestasi klinis yang sering terjadi diantaranya adalah mengeluhkan
adanya kolik biliaris dan nyeri hebat pada epigastrium dan kuadran kanan atas
abdomen yang menjalar hingga ke punggung atau bahu kanan, terutama setelah
makan. Nyeri hebat ini sering disertai dengan rasa mual dan muntah.
Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan adanya nyeri tekan epigastrium dan
daerah kuadran kanan atas abdomen.
Pada kasus, dari anamnesis dan pemeriksaan fisisk kurang mengarah ke
kolelitiasis. Hanya dijumpai nyeri perut namun kadang-kadang, nyerinya biasa
saja dan mual ada, tapi tidak muntah. Nyeri tekan juga tidak ada. Mungkin pasien
juga termasuk kelompok asimptomatis.
2) Tumor ganas saluran empedu
Keluhan utama ialah ikterus obstruktif yang progresif secara lambat disertai
pruritus. Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis, seperti demam, menggigil,
dan kolik bilier, kecuali perasaan tidak enak diperut kuadran kanan atas. Pasien
juga dapat mengeluhkan adanya anoreksia dan penurunan berat badan.
Bila tumor mengenai duktus koledokus, terjadi distensi kandung empedu
sehingga mudah diraba, sementara tumornya itu sendiri tidak dapat diraba.
Kandung empedu yang teraba dibawah pinggir iga pun tidak terasa nyeri, dan
penderita tampak ikterus karena obstruksi. Hepatomegali juga dapat ditemukan
pada pemeriksaan fisik. Apabila obstruksi empedu tidak diatasi, hati akan
menjadi sirosis, terdapat splenomegali, asites, dan perdarahan varises esophagus.

3) Tumor kaput pancreas

Gejala awal tumor kaput pankreas tidak spesifik dan samar, sering terabaikan
oleh pasien dan dokter sehingga sering terlambat didiagnosis. Gejala awal dapat
berupa rasa penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, dan badan
lesu. Keluhan tersebut tidak khas karena juga dijumpai pada penyakit dengan
gangguan fungsi saluran cerna.
Keluhan utama yang paling sering ditemui adalah :
a. Nyeri perut merupakan keluhan yang paling sering dijumpai. Lokasi nyeri
perut biasanya adalah pada daerah ulu hati, awalnya difus kemudian
menjadi terlokalisir. Rasa nyeri dapat menjalar hingga ke punggung akibat
invasif tumor ke retroperitoneal dan terjadi infiltrasi pada pleksus saraf
splanknikus.
b. Berat badan turun lebih dari 10% berat badan ideal juga umum dikeluhkan
oleh pasien.
c. Ikterus obstruktif, terjadi karena obstruksi saluran empedu oleh tumor.
Tanda klinis pasien dengan tumor kaput pankreas dapat ditemukan adanya
konjungtiva pucat dan sklera ikterik. Pada pemeriksaan abdomen dapat
teraba tumor masa padat pada epigastrium, sulit digerakkan karena letak
tumor retroperitoneum. Dapat juga ditemukan ikterus dengan pembesaran
kandung empedu (Courvoisier sign), hepatomegali, splenomegali (karena
kompresi atau thrombosis pada vena porta atau vena lienalis), ascites
(karena invasi/infiltrasi tumor ke peritoneum).

H. Diagnosis
Keputusan diagnostik terpenting bagi dokter dan ahli bedah dalam menangani
kasus hiperbilirubinemia terkonjugasi adalah menetukan apakah obstruksi aliran
empedu yang terjadi intrahepatik atau ekstrahepatik. Penderita kolestasis
ekstrahepatik mungkin memerlukan pembedahan, sedangkan pembedahan pada
penderita penyakit hepatoselular (kolestasis intrahepatik) dapat meperberat
penyakit bahkan dapat menimbulkan kematian.2

1). Anamnesis 2,13

Adanya ikterus (kuning) harus membangkitkan kewaspadaan pemeriksa
bahwa ada penyakit parenkim hati atau obstruksi terhadap aliran empedu. Adanya
ikterus atau kuning, disebabkan oleh berkurangnya ekskresi bilirubin terkonjugasi
dalam empedu. Ini dapat disebabkan oleh obstruksi bilier intrahepatik, dikenal
sebagai ikterus medik atau oleh ikterus bilier ekstrahepatik atau yang dikenal
sebagai ikterus bedah. Pada setiap pasien dengan ikterus, pemeriksa harus mencari
petunjuk dengan menanyakan beberapa pertanyaan tentang hal berikut:
- Lamanya menderita ikterus
- Riwayat perjalanan penyakit
- Keluhan lain yang menyertai ikterus
- Riwayat tranfusi darah, atau penggunaan jarum lainnya seperti tato,
pengobatan obat injeksi
- Riwayat penyakit dalam keluarga
- Riwayat pekerjaan dan kebiasaan
Ikterus yang berkembang secara lambat yang berkaitan dengan tinja berwarna
dempul atau urin berwarna gelap adalah ikterus obstruktif. Ikterus yang berkaitan
dengan demam dan menggigil kebanyakan berhubungan dengan kolangitis atau
koledokolitiasis. Kolangitis dapat disebabkan oleh statis empedu atau kanker
kaput pancreas. Ikterus yang intermiten dan kolik mungkin disebabkan adanya
batu. Ikterus yang progresif dengan nyeri radier pada punggung, mungkin
dicurigai adanya keganasan. Penting ditentukan apakah bahan kimia yang dipakai
dalam pekerjaan pasien atau hobinya seperti tetraklorida atau vinilklorida karena
mungkin saja berkaitan dengan penyebab ikterus. Pertanyaan tentang penggunaan
obat seperti klopromazin, paracetamol, metildopa, halotan, dan penyalahgunaan
alcohol juga ditanyakan
Riwayat penyakit dalam keluarga atau yang pernah dialami pasien sebelumnya
perlu ditanyakan. Riwayat seperti anemia, splenoktomi atau batu saluran empedu,
perdarahan saluran cerna, hepatitis, dan onset diabetes mellitus yang baru saja
terjadi mungkin menandakan adanya karsinoma pankreas.

2). Pemeriksaan Fisik

Adanya ikterus, seperti kuning-hijau muda atau tua gelap. tanda-tanda dari
sirosis seperti: spider naevi, ginekomasti, atofi testis, ensefalopati, splenomegali,
pengecilan hepar, flapping termor, leukonikia, dan clubbing finger. Mungkin juga
terdapat asites, edema tungkai.2
Jika kandung empedu terpalpasi dan distensi, maka sudah pasti jaundice
bukan oleh karena batu kandung empedu (sesuai hukum Ciurvoisier).2 Distensi
yang erat pada kuadran kanan atas dengan berhentinya napas saat inspirasi (tanda
murphy) mengarah pada kolesistitis atau kolangitis asecendes.4 Asites yang
muncul bersamaan dengan jaundice mengarah pada sirosis atau malignansi
dengan penyebaran peritoneal.5 Tumor pancreas mungkin teraba atau terdapat
fokus malignansi primer seperti melanoma.2 Splenomegaly menandakan adanya
sirosis hepar, gangguan darah atau limfoma. Mungkin juga terdapat
limfadenopati.

3). Pemeriksaan Penunjang

Ikterus prahepatik mudah dibedakan dengan ikterus hepatik dan post hepatik,
namun ikterus hepatik sangat sulit dibedakan dengan ikterus post hepatik.
Pemeriksaan laboratorium membantu dalam mendiagnosis ikterus obstruktif.
Pemeriksaan pencitraan berguna untuk melihat hepar, kandung empedu dan
pankreas, selain itu endoskopik kanulasi duktus biliaris atau puncture duktus
transhepatik. Biopsy prekutaneus selalu mengkonfirmasi ikterus hepatik.
a. Pemeriksaan laboratorium
Pada ikterus prehepatik, sebagian besar bilirubin dieksresikan kedalam usus,
terjadi peningkatan urobilinogen dalam feses. Pada kerusakan hepar, urobilinogen
urin mungkin meningkat karena ketidakmampuan dari hepar untuk
mereeksresikan urobilingogen yang direabsorpsi dari usus besar. Pada ikterus
poshepatik (ikteus obstruktif), sangat sedikit empedu yang dapat masuk ke usus,
urobilinogen seharusnya sangat sedikit pada feses.5
Tabel Pemeriksaan laboratorium pada ikterus5
Tes Prehepatik Hepatik Posthepatik
Urine Urobilinogen Urobilinogen Tidak ada
urobilinogen
Bilirubin serum Bilirubin tak Bilirubin Bilirubin terkonjugasi
terkonjugasi terkonjugasi dan
tak terkonjugasi
ALT (SGPT) dan Normal Meningkat Normal atau sedikit
AST (SGOT) meningkat
ALP Normal Normal atau Meningkat
sedikit meningkat
Glukosa darah Normal Menurun jika Kadang meningkat
kegagalan hepar jika terdapat tumor
pancreas
Hitung retikulosit Peningkatan pada Normal Normal
hemolisis
Haptoglobin Menurun pada Normal Normal
hemolisis
Protombin time Normal Mungkin Memanjang karena
abnormal karena malabsorpsi vitamin
kerusakan hepar K, dikoreksi dengan
misalnya sirosis pemberian vitamin K

 Urin: Adanya bilirubin mengindikasikan ikterus obstruktif

 Feses: Tidak adanya pigmen mengindikasikan penyebabnya adalah intra atau
posthepatik.
 Pemeriksaan hematologi: Kerusakan eritrosit, pemeriksaan tes comb dan
hitung retikulosit mengevaluasi penyebab hematologik.
 Pemeriksaan bilirubin serum: Serum bilirubin jarang lebih dari 100 umol/L (5
mg/dL) pada ikterus prehepatik, namun mungkin amat meningkat pada
ikterus obstruktif. Pada penyakit malignan lanjut, mungkin lebih dari 1000
umol/L.
 Bilirubin terkonjugasi: pada ikterus prahepatik, bilirubin yang meningkat
adalah bilirubin tidak terkonjugasi. Pada ikterus obstruktif murni yang
meningkat adalah bentuk terkonjugasi, pada ikterus hepatik yang meningkat
dapat bentuk konjugasi dan tak terkonjugasi oleh karena kombinasi kerusakan
hepar dan blokade duktus intrahepatik.
 Alkalin fosfatase (ALP): ALP diproduksi oleh sel hepatosit. ALP normal
pada ikterus prehepatik, meningkat pada ikterus hepatik dan amat meningkat
pada ikterik posthepatik dan sirosis bilier primer.
 Protein serum: Normal pada ikterus prehepatik, dengan rasio
albumin:globulin, dengan penurunan sintesis albumin pada ikterus hepatik
dan biasanya normal pada ikterus posthepatik, kecuali berhubungan dengan
kerusakan hepar.
 Konstentrasi haptoglobin rendah pada hemolisis. Haptoglibin berikatan bebas
dengan hemoglobin setelah hemolisis dan sekali berikatan maka terbentuk
suatu kompleks yang mengakatabolisir sangat cepat daripada haptoglobin
sendiri.
 Serum transaminase (ALT) dan aspartat transaminase (AST) meningkat pada
inflamasi hepatosit seperti hepatitis virus dan fase aktif sirosis hepatis.
Gamma glutamyl transferase (GGT) merupakan indicator yang lebih sensitive
dari penyakit hepar, dan kadang meningkat sebelum transaminase.
 Protombin time normal pada ikterik prehepatik, memanjang namun dapat
dikoreksi dengan vitamin K pada ikterus posthepatik (fungsi hepar masih ada)
dan memanjang namun tak dapat dikoreksi pada ikterus hepatik lanjut, yang
mana tidak hanya terjadi penurunan vitamin k terlarut dalam lemak namun
kerusakan hepar juga tidak mampu untuk mensintesis protombin.15

b. Radiologi
Jika gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium mengindikasikan adanya
ikterus obstruktf, maka pemeriksaan radiologi dapat dilakukan untuk menentukan
tempat dan sifat dari obstruksi.15
1. Ultrasonografi (USG)
Ultrasonografi sangat berperan dalam mendiagnosa penyakit yang
menyebabkan kholestasis. Pemeriksaan USG sangat mudah melihat
pelebaran duktus biliaris intra/ekstra hepatal sehingga dengan mudah dapat
mendiagnosis apakah ada ikterus obstruksi atau ikterus non obstruksi.
Yang perlu diperhatikan adalah:
a. Besar, bentuk, dan ketebalan dinding kandung empedu.
b. Saluran empedu yang normal mempunyai diameter 3 mm. bila saluran
empedu lebih dari 5 mm berarti terdapat dilatasi. Apabila terjadi
sumbatan pada daerah duktus biliaris, yang paling sering terjadi adalah
pada bagian distal, maka akan terlihat duktus biliaris komunis melebar
dengan cepat kemudian diikuti pelebaran bagian proksimal. Perbedaan
obstruksi letak tinggi atau letak rendah dapat dibedakan. Pada
 obstruksi letak tinggi atau intrahepatal, tidak tampak pelebaran duktus
biliaris komunis. Apabila terlihat pelebaran duktus biliaris intra dan
ekstra hepatal, maka ini disebut dengan obstruksi letak rendah (distal).
c. Ada atau tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai
densitas tinggi disertai bayangan akustik (acoustic shadow), dan ikut
bergerak pada perubahan posisi, hal ini menunjukan adanya batu
empedu. Pada tumor, akan terlihat masa padat pada ujung saluran
empedu dengan densitas rendah dan heterogen.
d. Apabila terdapat kecurigaan penyebab ikterus obstruktif adalah karena
karsinoma pankreas, dapat terlihat adanya pembesaran pankreas lokal
maupun menyeluruh, perubahan kontur pankreas, penurunan
ekhogenitas, serta dapat ditemukan adanya pelebaran duktus
pankreatikus.

Gambaran Ultrasonografi pada beberapa penyakit yang menyebabkan obstruksi

duktus biliaris :
 Batu empedu.
Ultrasonografi merupakan pemeriksaan standar, yang sangat baik untuk
menegakkan diagnosa Batu Kandung Empedu. Kebenaran dari Ultrasonografi ini
dapat mencapai 95% di tangan Ahli Radiologi. Ultrasonografi dapat mengukur
ukuran common bile duct (CBD) dengan akurat, normalnya sekitarnya 6-7 mm,
dikatakan dilatasi jika lebih dari normal. Jika pasien dengan gejala kolik bilier
atau kolesistitis, Ultrasonografi merupakan preoperasi penunjang yang diperlukan
kecuali jika terdapat jaundice. Manfaat Laparaskopik Ultrasonografi meningkat
untuk mengukur CBD pada kolesistektomi. Ultrasonografi juga bermanfaat untuk
mengidentifikasi massa dan neoplasma di kandung empedu Batu dalam empedu
mungkin tunggal maupun multipel. Kadang-kadang akan didapatkan batu yang
bertindak sebagai katup sehingga akan timbul fluktuasi dalam intensitas
ikterusnya.16,17 Batu akan tampak sebagai struktur hiper ekhoik dengan bayangan
akustik dibelakangnya. Batu dibagian distal saluran empedu ekstra hepatik lebih
sukar ditegakkan diagnosisnya dibandingkan dengan batu dibagian proksimal
saluran empedu ekstra hepatik. Bahkan kadang-kadang tidak mungkin ditentukan
secara USG dan memerlukan pemeriksaan konfirmatif misal ERCP. Penghalang
utama adalah gas pencernaan dan jalan anatomis saluran empedu ini.15

Gambar 5. USG: aucustic shadow pada cholelithiasis18

 Karsinoma pada saluran empedu intra hepatik

Karsinoma saluran empedu intra hepatik yang biasanya disebut kholangio
karsinoma intra hepatik adalah tumor kedua terbanyak sesudah hepatoseluler
karsinoma. Kholangio karsinoma intra hepatik dikelompokan atas 2 jenis yaitu :
- Periferal kholangiokarsinoma
- Hilar kholangiokarsinoma atau biasa disebut tumor klatskin
Periferal kholangiokarsinoma berasal dari duktus biliaris intra lobuler, sedangkan
Hilar kholangiokarsinoma berasal dari duktus hepatikus utama (duktus hepatikus
komunis) atau percabangan dari duktus hepatikus utama. Secara USG perferal
kholangiokarsinoma biasanya terlihat sebagai massa hipoekhoik yang tunggal dan
homogen, dan kadang-kadang terlihat nodul. Jika terlihat bayangan hiperekhoik
dengan bayangan akustik ini biasanya karena kalsifikasi. Pada periferal
kholangiokarsinoma tidak terlihat trombus pada vena porta. 15

Gambar 6. Periphery cholangiocarcinoma in a 40-year-old man. 7.5 cm nodule

(arrows) shows hypoechogenicity on baseline ultrasound.19
Hilar kholangiokarsinoma yang sering disebut tumor klatskin atau sentral
kholangiokarsinoma biasanya lebih sering dibandingkan dengan periferal
kholangio karsinoma. Pada USG terlihat duktus biliaris intra hepatal berdilatasi
sedangkan duktus biliaris ekstra hepatal normal. Massa terlihat
hipekhoik/ekhogenik dengan batas tidak tegas, ireguler dan biasanya
menginfiltrasi kedaerah sekitarnya.15
 Sklerosing Kholangitis
Pada USG : akan terlihat penyempitan ireguler dari duktus biliaris dengan dinding
yang menebal dan ireguler.15
Gambar 7. Ultrasound showed several typical images of sclerosing cholangitis
associated with IHBD stones: dilatation of IHBD (arrow A), acoustic shadow in
IHBD reflecting stones (arrow B), coarse liver appearance (arrow C) and wall
thickness of the duct (arrow D)19

 Karsinoma papila Vateri

Tumor ini akan menimbulkan obstruksi pada saluran empedu ekstras hepatik
maupun duktus pankreatikus, sehingga menimbulkan ikterus obstruktif.
Karsinoma papila Vateri ini kadang tampak sebagai massa echogenik dengan
batas yang tidak tegas, ireguler, tidak terlihat adanya bayangan akustik
dibelakangnya. Namun kelainan papila Vateri ini sulit dinilai secara sonografi
akibat adanya gas dalam duodenum. Pemeriksaan ERCP merupakan pemeriksaan
yang dianjurkan.15
 Gambar 8. Radial endoscopic ultrasonography image of () ampullary carcinoma
seen around () a biliary stent. The tumor appears hypoechoic and the image is
consistent with infiltration into the pancreatic head.20

 Karsinoma kaput pankreas

Karsinoma pankreas dapat dideteksi melalui sonografi dari tanda-tanda
langsung maupun tidak langsung.
Tanda-tanda langsung, yaitu :
- Pembesaran pankreas lokal maupun menyeluruh
- Perubahan kontour pankreas
- Penurunan ekhogenitas
- Pelebaran duktus pankreatikus
Tanda-tanda tidak langsung :
- Dilatasi duktus kholedokus dan atau duktus pankreatikus utama
- Pergeseran atau penekanan vena cava inferior dan vena mesenterika
superior
- Dilatasi kandung empedu
- Kemungkinan adanya metastase ke hati
- Kadang-kadang disertai ascites
Karsinoma kaput pankreas akan terlihat sebagai massa yang menonjol keluar
dari batas parenkin normal, penonjolan ini akan merubah kontour pankreas.
Karsinoma kaput pankreas harus dicurigai bila ketebalan pankreas lebih dari 3 cm.
Karsinoma pankreas akan terlihat berupa daerah dengan penurunan ekhogeniotas,
hanya sebagian kecil saja yang memperlihatkan peningkatan ekhogenitas.
Dilatasi duktus pankreatikus didustal tumor seribng terlihat pada bersamaan
dipercayai adanya tumor kaput pankreas. Karsinoma kapur pankreas alan
menggeser dan menekan vena cava inferior dan vena mesenterika superior, serta
pergeseran pembuluh darah sekirat pankreas. Dilatasi kandung empedu
(Courvoiser’s sign) merupakan tanda terjadi penekanan atau infiltrasi ke ke duktus
kholedokus.

Gambar 9. karsinoma kaput pancreas. LEFT: small liver lesion with typical
appearance of metastasisRIGHT: Hypoechoic pancreatic head tumor obstructing
pancreatic duct. 21

 Hepatitis akuta
Pada USG terlihat hepar yang membesar atau normal dengan densitas yang
menurun disertai peninggian akhogenitas periportal. Kadang-kadang disertai
penebalan dinding kandung empedu akibat inflamasi dan udema.15
 Tumor hepar
Pada USG tumor hepar dapat dengan mudah dideteksi, dan USG dapat
membedakan tumor kistik atau solid yang sering ditemukan adalah Hepato seluler
karsinoma. Hepato seluler karsinoma bisa terjadi pada hati yang normal, tetapi
paling sering adalah bersama penyakit hati kronis terutama hepatitis B dan sirosis
hepatis. Di Asia Hepato seluler karsinoma merupakan problem kesehatan yang
cukup berat karena tinggi angka kejadian hepatitis B.
 Pada USG : Gambaran hepatoseluler karsinoma bervariasi bisa terlihat soliter,
multifocal atau difius dan infiltrating. Ekhogenitas juga bervariasi dan gambaran
secara umum pada USG tidak spesifik, umumnya hepato seluler karsinoma
hipervaskularisasi. Pada USG : Gambaran hepato seluler karsinoma bervariasi
flow didalam masa tumor (internal flow). Sering terlihat trombus pada vena porta
atau vena hepatika. Pada fibrolameter hepato seluler karsinoma yang merupakan
variasi dari hepato seluler karsinoma yang terjadi pada pasien yang lebih muda.
Biasanya tidak disertai oleh penyakit hati kronis dan prognosa lebih baik dari
hepato seluler karsinoma. Pada USG : biasanya masa solid yang soliter dengan
kalsifikasi didalamnya.
 Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)
ERCP merupakan tindakan yang langsung dan invasif untuk mempelajari
traktus biliaris dan sistem duktus pankreatikus. Ditangan yang berpengalaman
ERCP mempunyai keberhasilan yang cukup tinggi dan tingkat keakuratan atau
ketepatan kurang lebih 90%. Indikasi pemeriksaan ERCP yaitu :
a. Penderita ikterus yang tidak atau belum dapat ditentukan penyebabnya
apakah sumbatan pada duktus biliaris intra atau ekstra hepatik seperti :
- Kelainan di kandung empedu
- Batu saluran empedu
- Striktur saluran empedu
- Sclerosing cholangitis
- Kista duktus kholedokhus
b. Pemeriksaan pada penyakit pankreas atau diduga ada kelainan pankreas serta
untuk menentukan klainan baik yang jinak maupun ganas seperti :
- Keganasan pada sistem hepatobilier dan pankreas
- Pankreatitis kronis
- Tumor pankreas
- Metastase tumor ke sistem biliaris atau pankreas.
Kelainan saluran empedu baik yang intra hepatik maupun ekstra hepatik
memberikan gambaran misalnya fibrosis menyebabkan gambaran kontour ireguler
dengan bagian-bagian striktur dan melebar. Gambaran ini terlihat pada daerah
sclerosing cholangitis. Penyempitan lokal karena infiltrasi tumor menyebabkan
dilatasi pada daerah proksimal obstruksi. Salah satu penyebab tersering dari
tersumbatnya duktus biliaris ekstra hepatal adalah kholedokolitiasis, tampak
gambaran defect pengisian yang radioluscen. Penyakit yang dapat menyebabkan
penyumbatan di daerah distal duktus biliaris adalah berbagai jenis tumor primer
seperti :
- Karsinoma primer saluran empedu
- Metastase karsinoma
- Karsinoma kaput pancreas
- Pankreatitis kronis
- Karsinoma papila vateri
Bila terdapat striktur duktus biliaris dan permukaan mukosa duktus biliaris
ireguler, kemungkinan suatu infilrasi tumor. Karsinoma pankreas dan pankreatitis
kronis selalu menyebabkan striktur kedua saluran. Pada pankreatitis kronis terjadi
atrofi parenkin pankreas, duktus pankreatikus utama dan cabang-cabangnya dapat
berdilatasi dan ireguler serta kadang-kadang dapat terlihat gambaran striktur.
Sering juga diketemukan kalsifikasi dan batu di dalam duktus pankreatikus.
Gambaran pada karsinoma pankreas adalah striktur dan penyumbatan duktus
pankreatikus dengan terputusnya cabang ke lateral serta duktus biliaris. Striktur
karena keganasan dapat menyerupai striktur karena proses jinak. Biasanya
dilakukan aspirasi yang diambil melalui kanul untuk kemudian dilakukan
pemeriksaan sitologi. Akurasi deteksi karsinoma pankreas dengan ERCP cukup
tinggi sampai 97%.
Gambar 10. (A) Normal endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)
scan shows thebiliary tree and pancreatic duct in a patient who previously
underwent cholecystectomy. (B) The ERCP scan in another patient shows a dilated
common bile duct containing a large stone. 18

 Magnetic Resonance Cholangiopancreaotography (MRCP)

MRCP adalah pemeriksaan duktus biliaris dan duktus pankreatikus dengan
memakai pesawat MRI. Dengan memakai heavily T2W acquisition untuk
memaksimalkan signal dari cairan yang menetap pada duktus biliaris dan duktus
pankreatikus.
Perbandingan MRCP dengan ERCP :
- Kelainan duktus pankreatikus utama dapat dilihat dengan MRCP
- Sensitivitas untuk dilatasi cukup tinggi, tapi harus hati-hati dalam menilai
adanya striktur dengan kaliber duktus yang normal
- Sensitivitas dalam mendeteksi filling defek juga tinggi
- Perubahan dari percabangan duktus pankreatikus kurang baik dengan
MRCP.
 Gambar 11. The magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)
scan shows a stricture of the common bile duct (large arrow) with a normal
distal common duct (arrowhead). The bile ducts proximal to this malignant
stricture are dilated.17

 Percutaneus Transhepatik Cholangiography (PTC)

PTC merupakan sarana diagnosis invasif untuk membedakan ikterus obstruktif
ekstra dan intra hepatik serta menentukan lokasi sumbatan dan juga pada
kebanyakan kasus etiologi daripada obstruksi lainnya. Gambaran saluran empedu
yang diperoleh PTC tidak hanya memberikan informasi mengenai saluran empedu
tetapi juga mempermudah menduga penyebabnya, sehingga dapat menjadi
pedoman bagi ahli bedah dalam perencanaan operasinya. Jadi indikasi
pemeriksaan PTC yaitu :
- Untuk membedakan ikterus obstruktif intra hepatik atau ekstra hepatik
- Untuk menentukan letak dan penyebab sumbatan (batu, karsinoma,
striktur, dsb)
- Untuk menentukan penyebab sindroma postkholeksistektomi misalnya
batu yang berulang, hepatolitiasis, striktur pasca bedah pada saluran
empedu.
Gambaran yang didapat pada PTC yaitu :
- Batu biasanya memperlihatkan filling defect serta obstruksi dengan
berbentuk cembung
 - Penyempitan yang halus dengan segmen yang pendek mengindikasikan
adanya struktur
- Duktus yang kaku (rigid) dan ireguler mengindikasikan suatu karsinoma
- Gambaran duktus yang berbelit-belit berkelok-kelok dan berdilatasi serta
adanya obstruksi bagian distas mengindikasikan karsinoma pankreas
- Gambaran duktus yang melengkung dan menebal mengindikasikan
sclerosing cholangitis.
 Percutaneus Transhepatic Billiary Drainage (PTBD)
Tehnik sama dengan PTC hanya disini kateter masuk sampai melampaui
obstruksi dan bisa sampai duodenum. Lebih ke arah terapi, karena flow dan cairan
empedu masuk kedalam “side hole” dari kateter.15
 CT-Scan
Pemeriksaan CT Scan mengenai tractus biliaris banyak dilakukan untuk
melengkapi data suatu pemeriksaan sonografi yang telah dilakukan sebelumnya.
Secara khusus CT Scan dilakukan guna menegaskan tingkat atau penyebab yang
tepat adanya obstruksi/kelainan pada saluran empedu. Dalam hal ini CT Scan
dinilai untuk membedakan antara ikterus obstruktif, apakah intra atau ekstra
hepatik dengan memperhatikan adanya dilatasi dari duktus biliaris. Kunci untuk
menetapkan tingkat atau penyebab dilatasi duktus biliaris adalah evaluasi yang
cermat mengenai zona transisi pada tingkat dimana terjadi duktus yang
melebar/dilatasi kemudian terjadi penyempitan-penyempitan duktus biliaris dan
kemudian duktus yang tidak terlihat.15
Dilatasi duktus biliaris dideteksi sebagai garis atenuasi yang rendah atau
struktur sirkuler yang tidak memberikan penyengatan dengan pemberian kontras
melalui intravena. Dilatasi CBD dideteksi sebagai suatu bulatan atau struktur
tubuler dekat vena perta atau dekat daerah kaput pankreas. Kandung empedu
sering berdilatasi bila ada obstruksi duktus biliatis ekstra hepatik. Adanya
gambaran dilatasi CBD bagian caudal dari potongan yang berdampingan dengan
vena pora diduga adanya obstruksi bagian distal. CT scan lebih akurat dalam
mencari batu CBD dibandingkan USG, dengan sensitivitas mencapai 75%.15
 Gambar 12. CT-Scan abdomen atas menunjukkan batu empedu multiple

CT Scan dapat mendeteksi secara jelas apakah obstruksi saluran empedu

ini disebabkan oleh karsinoma kaput pankreas. Pada karsinoma kaput pankreas
dengan CT scan terlihat jika diameternya lebih dari 2 cm.19

Gambar 13. Abdominal CT can usually demonstrate pancreatic

cancer if the mass is larger than 2cm in diameter (arrows).

Pemeriksaan CT Scan juga lebih unggul dalam menentukan tumor saluran

empedu seperti cholangiokarsinoma, dimana CT Scan dapat memperlihatkan jika
sudah terjadi infiltrasi ke organ-organ yang berdekatan atau sudah metastase.17
 I. Tatalaksana
1). Terapi umum5
 Menjaga keseimbangan cairan
 Mengoreksi dehidrasi dilakukan dengan pemberian 1000 mL kristaloid
jika tidak adanya penyakit pada hepar, input sodium harus dipantau jika
terdapat penyakit hepar.
 Monitoring output urine per jam dengan menggunakan kateter
 Terapi infeksi. Kultur darah jika terdapat demam, berikan antibiotik sesuai
dengan protocol setempat (seperti cefuroxim 750 mg/iv. Gentamicin iv,
atau ciprofloxacin PO atau iv (500 mg iv)), terapi dari ikterus obstruktif
mungkin urgen maka diperlukan antibiotik profilaksis
 Cek waktu pembekuan (APTT, PT), berikan vitamin K 10 mg/iv jika
protombin time memanjang.
 Nutrisi adekuat

2). Terapi khusus

Terapi terhadap penyebab yang mendasari merupakan tujuan dari tatalaksana
medis pada kasus obstruksi bilier. Tidak dibenarkan untuk menyarankan terapi
pembedahan bagi pasien sebelum diagnosis untuk indikasi bedah ditegakan.2
Jika penyebabnya adalah penyakit hepatoseluler, biasa ikterus akan
menghilang sejalan dengan perbaikan penyakitnya. Jika penyebabnya adalah
sumbatan bilier ekstra-hepatik biasanya membutuhkan tindakan pembedahan.1,6,19
a. Tatalaksana kolelitiasis
Pada pasien dengan kolelitiasis dapat dilakukan tindakan operatif
kolesistektomi, yaitu dengan mengangkat batu dan kandung empedu.
Kolesistektomi dapat berupa kolesistektomi elektif konvensional (laparatomi)
atau dengan menggunakan laparaskopi.
Indikasi kolesistektomi elektif konvensional maupun laparaskopik adalah
adalah kolelitiasis asimptomatik pada penderita diabetes mellitus karena serangan
kolesistitis akut dapat menimbulkan komplikasi berat. Indikasi lain adalah
kandung empedu yang tidak terlihat pada kolesistografi oral, yang menandakan
stadium lanjut, atau kandung empedu dengan batu besar, berdiameter lebih dari 2
cm karena batu yang besar lebih sering menyebabkan kolesistitis akut
dibandingkan dengan batu yang lebih kecil. Indikasi lain adalah kalsifikasi
kandung empedu karena dihubungkan dengan kejadian karsinoma.

b. Tatalaksana tumor ganas saluran empedu

Tatalaksana terbaik adalah dengan pembedahan. Adenokarsinoma saluran
empedu yang baik untuk direseksi adalah yang terdapat pada duktus koledokus
bagian distal atau papilla Vater. Pembedahan dilakukan dengan cara Whipple,
yaitu pankreatiko-duodenektomi.

c. Tatalaksana karsinoma kaput pankreas

Sebelum terapi bedah dilakukan, keadaan umum pasien harus diperbaiki
dengan memperbaiki nutrisi, anemia, dan dehidrasi. Pada ikterus ibstruksi total,
dilakukan penyaliran empedu transhepatik sekitar 1 minggu prabedah. Tindakan
ini bermanfaat untuk memperbaiki fungsi hati. Karsinoma pancreas ada yang
tidak dapat dioperasi dan yang dapat dioperasi. Tidak dapat dioperasi
berhubungan dengan adanya asites atau metastasis yang jauh, tidak dapat
dioperasi juga diindikasikan pada pemeriksaan radiologi berupa adanya
metastasis pada hati atau abdomen dan invasi pada vena porta. Jika karsinoma
pankreas tidak dapat direseksi, tindakan paliatif diperlukan dengan endoskopi
atau drainase transhepatik bilier menggunakan expandable stents atau dengan
operasi bilier dan gastric bypass menggunakan laparaskopi atau open abdomen.
Surgical bypass berkaitan dengan rendahnya rekurensi ikterus dan cholangitis.
Pembedahan untuk kuratif (reseksi) adalah pada pasien yang tidak ada
metastasis pada hati atau penyebaran ke organ lain.Bedah kuratif yang mungkin
berhasil adalah pankreatiko-duodenektomi (operasi Whipple). Operasi Whipple
ini dilakukan untuk tumor yang masih terlokalisasi, yaitu pada karsinoma sekitar
ampula Vateri, duodenum, dan duktus koledokus distal. Tumor dikeluarkan
secara radikal en bloc, yaitu terdiri dari kaput pankreas, korpus pancreas,
duodenum, pylorus, bagian distal lambung, bagian distal duktus koledokus yang
merupakan tempat asal tumor, dan kelenjar limf regional.
Diet yang dianjurkan pada pasien ikterus obstruktif antara lain mengurangi
konsumsi makanan yang mengdung lemak jenuh dan gula, serta menambah
konsumsi makanan berserat. Olahraga yang teratur dianjurkan karena dapat
menurunkan risiko terjadinya kolelitiasis dan komplikasinya.

J. Prognosis
Pada batu empedu, postoperative kolesistektomi elektif tingkat kematian
0,17-2,2% dengan morbiditas 0,17%. pada kolesistektomi denga laparaskopi dari
79.401 pasien dilaporkan tingkat mortalitas sebesar 0,12%, morbiditas sebesar
7,2%. Cedera pada kandung empedu sekitar 0,35%. Setelah laparaskopi
kolesistektomi, pasien di rawat dirumah sakit selama 2 hari dan kembali bekerja
seperti biasa setelah 6 hari.7 Kemungkinan hidup rata-rata setelah penegakan
diagnosis kanker empedu, kanker hati dan kanker pancreas adalah kurang dari 1
tahun. jika dilakukan pankreatiduodenoktomi pada karsinoma kaput pancreas rata-
rata angka bertahan hidup selama 5 tahun adalah 12%.17