A.

Konsep Obstruktif Jaundice

1. Definisi
Ikterus (jaundice) berasal dari bahasa Greek, yang berarti kuning. Ikterus adalah gambaran klinis
berupa perubahan warna pada kulit dan mukosa yang menjadi kuning karena adanya peningkatan
konsentrasi bilirubin dalam plasma, yang mencapai lebih dari 2 mg/dl. Ikterus obstructif
disebabkan obstruksi pada sekresi bilirubin pada jalur post hepatik, yang dalam keadaan normal
seharusnya dialirkan ke traktus gastrointestinal (Sulaiman, 2007).
Kata jaundice berasal dari kata Perancis jaune yang berarti kuning. Ikterus obstruktif, disebabkan
oleh obstruksi duktus biliaris (yang sering terjadi bila sebuah batu empedu atau kanker menekan
duktus koledokus) yang juga disebut sebagai obstruksi ekstrahepatik atau kerusakan sel hati (yang
terjadi pada hepatitis) sebagai obstruksi intrahepatal. Pada kasus obstruksi, kecepatan
pembentukan bilirubin adalah normal, tapi bilirubin yang dibentuk tidak dapat lewat dari darah ke
dalam usus (Kumar & Clark, 2008).
Jaundice atau ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran
mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh konsentrasi bilirubin yang meningkat dalam
sirkulasi darah. Bilirubin dibentuk sebagai akibat pemecahan cincin heme, biasanya sebagai akibat
metabolisme sel darah merah (Constanti, 2011).
2. Etiologi
Penyebab ikterus obstruktif secara garis besar terbagi menjadi 2 bagian, yaitu ikterus obstruksi
intrahepatik dan ikterus obstruktif ekstrahepatik. Ikterus obstruktif intrahepatik pada umumnya
terjadi pada tingkat hepatosit atau membran kanalikuli bilier sedangkan ikterus obstruktif
ekstrahepatik, terjadinya ikterus disebabkan oleh karena adanya sumbatan pada saluran atau organ
diluar hepar. Adapun penyakit yang menyebabkan terjadinya ikterus obstruktif adalah sebagai
berikut:
a. Ikterus obstruktif intrahepatik : Penyebab tersering ikterus obstruktif intrahepatik adalah
hepatitis, penyakit hati karena alkohol, serta sirosis hepatis. Peradangan intrahepatik
mengganggu ekskresi bilirubin terkonjugasi dan menyebabkan ikterus.
b. Ikterus obstruktif ekstrahepatik :
1) Kolelitiasis dan koledokolitiasis, batu saluran empedu mengakibatkan retensi
pengaliran bilirubin terkonjugasi ke dalam saluran pencernaan sehingga
mengakibatkan aliran balik bilirubin ke dalam plasma menyebabkan tingginya
kadar bilirubin direk dalam plasma.
2) Tumor ganas saluran empedu, insidens tumor ganas primer saluran empedu pada
penderita dengan kolelitiasis dan tanpa kolelitiasis, pada penderita laki-laki dan
perempuan tidak berbeda. Umur kejadian rata-rata 60 tahun, tetapi tidak jarang
 didapatkan pada usia muda. Jenis tumor kebanyakan adenokarsinoma pada duktus
hepatikus atau duktus koledokus.
3) Atresia bilier, terjadi karena proses inflamasi berkepanjangan yang menyebabkan
kerusakan progresif pada duktus bilier ekstrahepatik sehingga menyebabkan
hambatan aliran empedu, sehingga terjadi peningkatan kadar bilirubin direk.
Atresia bilier merupakan penyebab kolestatis ekstrahepatik neonatal yang
terbanyak. Terdapat dua jenis atresia biliaris, yaitu ekstrahepatik dan intrahepatik.
Bentuk intrahepatik lebih jarang dibandingkan dengan ekstrahepatik.
4) Tumor kaput pankreas, tumor eksokrin pankreas pada umumnya berasal dari sel
duktus dan sel asiner. Sekitar 90% merupakan tumor ganas jenis adenokarsinoma
duktus pankreas, dan sebagian besar kasus (70%) lokasi kanker adalah pada kaput
pankreas. Pada stadium lanjut, kanker kaput pankreas sering bermetastasis ke
duodenum, lambung, peritoneum, hati, dan kandung empedu (Sjamsuhidajat, 2010;
Aditya, 2012).
3. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang secara umum dikeluhkan oleh pasien yang mengalami ikerus, yaitu berupa
(Sjamsuhidajat, 2010; Widiastuty, 2010):
a. Warna kuning pada sklera mata, sublingual, dan jaringan lainnya. Hal ini diakibatkan
karena adanya peningkatan kadar bilirubin dalam plasma yang terdeposit pada jaringan
ikat longgar, salah satu diantaranya adalah sklera dan sublingual.
b. Warna urin gelap seperti teh, adanya peningkatan kadar bilirubin direk yang larut dalam
air, menyebabkan tingginya kadar bilirubin dalam plasma, sehingga kadar bilirubin yang
berlebih dalam plasma tersebut akan diekskresikan melalui urin dan menyebabkan warna
urin menjadi lebih gelap seperti teh.
c. Warna feses seperti dempul, perubahan warna feses menjadi dempul disebabkan karena
berkurangnya ekskresi bilirubin ke dalam saluran pencernaan.
d. Nyeri pada kuadran kanan atas abdomen dikarenakan implikasi pada saraf yang
mempersarafi vesika felea, yaitu plexus coeliacus. Nyeri yang akan diterima oleh saraf
aferen mengikuti saraf simpatis. Nyeri ini akan berjalan melui plexus coeliacus dan nervus
sphlangnicus mayor menuju ke medulla spinalis. Proses peradangan dapat menyebabkan
plexus coeliacus terjepit, sehingga nyeri dapat menyebar dan
mengenai peritoneum parietal dinding anterior abdomen atau diafragma bagian perifer .
e. Rasa mual dan muntah, perangsangan mual dapat diakibatkan oleh karena adanya
obstruksi saluran empedu sehingga mengakibatkan aliran balik cairan empedu ke hepar
menyebabkan terjadinya proses peradangan pada sekitar hepatobilier yang bersifat iritatif
 di saluran cerna sehingga merangsang nervus vagal dan menekan rangsangan sistem saraf,
penurunan pergerakan peristaltik sistem pencernaan di usus dan lambung
menyebabkan makanan tertahan di lambung dan peningkatan rasa mual yang
mengaktifkan pusat muntah di medulla oblongata.
f. Berat badan turun lebih dari 10% berat badan ideal juga umum dikeluhkan
oleh pasien. Penurunan berat badan disebabkan oleh berbagai faktor, yaitu asupanmakana
n yang berkurang, malabsorbsi lemak dan protein, serta akibat peningkatan kadar sitokin
pro-inflamasi.
g. Splenomegali, terjadi karena tingginya tekanan vena porta, sementara aliran darah ke
heparterhambat, sehingga alirah darah diteruskan ke lien. Selain itu, fungsi hepar
untukdestruksi eritrosit terganggu, sehingga fungsi tersebut dialihkan ke lien. Pada
lienterjadi penignkatan aktivititas destruksi eritrosit, sehingga lien mengalamihipertrofi
dan hiperplasia sel.
4. Patofisiologi
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan rutin:
1) Darah : Perlu diperhatikan jumlah leukosit, bila jumlahnya meningkat, maka
berarti terdapat infeksi. Perhatikan juga apakah terdapat peningkatan prothrombin
time (PT) atau tidak, karena apabila prothrombin time meningkat, maka perlu
dicurigai adanya penyakit hepar, atau obstruksi bilier.
2) Urin : Penting untuk mengetahui apakah warna urin merah kecoklatan seperti teh
secara makroskopis, serta terdapat kandungan bilirubin dalam urin atau tidak.
Apabila urin berwarna gelap kecoklatan, perlu dicurigai adanya peningkatan kadar
bilirubin direk yang diekskresikan melalui urin yang mengarah pada ikterus
obstruktif.
3) Feses : untuk mengetahui apakah feses berwarna dempul atau tidak. Feses yang
berwarna dempul, menandakan bahwa terdapatnya gangguan aliran bilirubin direk
ke dalam saluran intestinal akibat adanya suatu sumbatan pada aliran empedu.
b. Tes faal hati :
Merupakan tes untuk mengetahui gambaran kemampuan hati untuk mensintesa protein
(albumin, globulin, faktor koagulasi), dan memetabolisme zat yang terdapat dalam darah,
meliputi:
1) Albumin Albumin disintesa oleh hati dan mempertahankan keseimbangan
distribusi air dalam tubuh (tekanan onkotik koloid). Albumin membantu transport
beberapa komponen darah, seperti ion, bilirubin, hormone, enzim, dan obat.
Apabila nilai albumin menurun, maka perlu dicurigai adanya gangguan fungsi
hepar, infeksi kronis, edema, ascites, sirosis, serta perdarahan.
2) Alanin Aminotransferase (ALT/SGOT) Konsentrasi enzim ALT yang tinggi
terdapat pada hati. ALT juga terdapat pada jantung, otot, dan ginjal, namun ALT
lebih banyak terdapat di dalam hati, dan lebih spesifik menunjukan fungsi hati
daripada AST. Apabila terjadi peningkatan kadar ALT, maka perlu dicurigai
adanya penyakit hepatoseluler, sirosis aktif, obstruksi bilier, dan hepatitis. Nilai
peningkatan yang signifikan adalah adalah dua kali lipat dari nilai normal.
3) Aspartase Aminotransferase (AST/SGPT) AST merupakan enzim yang memiliki
aktivitas metabolism yang tinggi, ditemukan di jantung, hati, otot rangka, ginjal,
otak, limfe, pankreas dan paru-paru. Penyakit yang menyebabkan perubahan,
kerusakan, atau kematian sel pada jaringan tersebut akan mengakibatkan enzim ini
 terlepas ke dalam sirkulasi. Apabila terjadi peningkatan, dapat dicurigai adanya
penyakit hati, pancreatitis akut, juga penyakit jantung seperti MI.
4) Gamma Glutamil Transferase (Gamma GT) GGT terutama terdapat pada hati dan
ginjal. GGT merupakan enzim marker spesifik untuk fungsi hati dan kerusakan
kolestatis dibandingkan ALP. GGT adalah enzim yang diproduksi di saluran
empedu sehingga meningkat nilainya pada gangguan empedu, seperti kolesistitis,
koletiasis, sirosis, atresia bilier, obstruksi bilier. GGT sangat sensitif tetapi tidak
spesifik. Jika terjadi peningkatan hanya kadar GGT (bukan AST, ALT) bukan
menjadi indikasi kerusakan hati.
5) Alkali fosfatase Enzim ini merupakan enzim yang berasal dari tulang, hati, dan
plasenta. Konsentrasi tinggi dapat ditemukan dalam kanalikuli bilier, ginjal, dan
usus halus. Pada penyakit hati, kadar alkali fosfatase akan meningkat karena
ekskresinya terganggu akibat obstruksi saluran bilier.
6) Bilirubin Peningkatan kadar bilirubin indirek lebih sering terjadi akibat adanya
penyakit hepatoseluler, sedangkan apabila terjadi peningkatan bilirubin direk
biasanya terjadi karena adanya obstruksi pada aliran ekskresi empedu.
c. Pemeriksaan USG Pemeriksaan USG sangat berperan dalam mendiagnosa penyakit yang
menyebabkan ikertus obstruktif, dan merupakan langkah awal sebelum melangkah ke
pemeriksaan yang lebih lanjut apabila diperlukan. Yang perlu diperhatikan adalah:
1) Besar, bentuk, dan ketebalan dinding kandung empedu. Bentuk kandung empedu
yang normal adalah lonjong dengan ukuran 2-3 x 6 cm, dengan ketebalan sekitar 3
mm.
2) Saluran empedu yang normal mempunyai diameter 3 mm. bila saluran empedu
lebih dari 5 mm berarti terdapat dilatasi. Apabila terjadi sumbatan pada daerah
duktus biliaris, yang paling sering terjadi adalah pada bagian distal, maka akan
terlihat duktus biliaris komunis melebar dengan cepat kemudian diikuti pelebaran
bagian proksimal. Perbedaan obstruksi letak tinggi atau letak rendah dapat
dibedakan. Pada obstruksi letak tinggi atau intrahepatal, tidak tampak pelebaran
duktus biliaris komunis. Apabila terlihat pelebaran duktus biliaris intra dan ekstra
hepatal, maka ini disebut dengan obstruksi letak rendah (distal).
3) Ada atau tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas tinggi
disertai bayangan akustik (acoustic shadow), dan ikut bergerak pada perubahan
posisi, hal ini menunjukan adanya batu empedu. Pada tumor, akan terlihat masa
padat pada ujung saluran empedu dengan densitas rendah dan heterogen.
 4) Apabila terdapat kecurigaan penyebab ikterus obstruktif adalah karena karsinoma
pankreas, dapat terlihat adanya pembesaran pankreas lokal maupun menyeluruh,
perubahan kontur pankreas, penurunan ekhogenitas, serta dapat ditemukan adanya
pelebaran duktus pankreatikus.
d. PTC (Percutaneus Transhepatic Cholaniography)
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk melihat duktus biliaris serta untuk menentukan letak
penyebab sumbatan. Dengan pemeriksaan ini dapat diperoleh gambaran saluran empedu
di proksimal sumbatan. Bila kolestasis karena batu, akan memperlihatkan pelebaran pada
duktus koledokus dengan didalamnya tampak batu radiolusen. Bila kolestasis karena
tumor, akan tampak pelebaran saluran empedu utama (common bile duct) dan saluran
intrahepatik dan dibagian distal duktus koledokus terlihat ireguler oleh tumor (Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia, 2011; Lesmana, 2014).
6. Penatalaksanaan
Tatalaksana ikterus sangat tergantung pada penyakit dasar penyebabnya.
Jika penyebabnya adalah penyakit hepatoseluler, biasa ikterus akan menghilang sejalan dengan
perbaikan penyakitnya. Jika penyebabnya adalah sumbatan bilier ekstra-hepatik biasanya
membutuhkan tindakan pembedahan :
a. Tatalaksana kolelitiasis
Pada pasien dengan kolelitiasis dapat dilakukan tindakan operatif kolesistektomi,yaitu
dengan mengangkat batu dan kandung empedu. Kolesistektomi dapat berupa
kolesistektomi elektif konvensional (laparatomi) atau dengan menggunakan laparaskopi.
Indikasi kolesistektomi elektif konvensional maupun laparaskopik adalah adalah
kolelitiasis asimptomatik pada penderita diabetes mellitus karena serangan kolesistitisakut
dapat menimbulkan komplikasi berat. Indikasi lain adalah kandung empedu yang tidak
terlihat pada kolesistografi oral, yang menandakan stadium lanjut, atau kandung empedu
dengan batu besar, berdiameter lebih dari 2 cm karena batu yang besar lebih sering
menyebabkan kolesistitis akut dibandingkan dengan batu yang lebih kecil.Indikasi lain
adalah kalsifikasi kandung empedu karena dihubungkan dengan kejadian karsinoma.
b. Tatalaksana tumor ganas saluran empedu
Tatalaksana terbaik adalah dengan pembedahan. Adenokarsinoma saluran empeduyang
baik untuk direseksi adalah yang terdapat pada duktus koledokus bagian distalatau papilla
Vater. Pembedahan dilakukan dengan cara Whipple, yaitu pankreatiko-duodenektomi.
c. Tatalaksana atresia bilier
Tatalaksana atresia bilier ekstrahepatik adalah dengan pembedahan. Atresia
bilierintrahepatik pada umumnya tidak memerlukan pembedahan karena
 obstruksinyarelatif bersifat ringan. Jenis pembedahan atresia bilier ekstrahepatik
adalah portoenterostomi teknik Kasai dan bedah transplantasi hepar.
d. Tatalaksana tumor kaput pancreas
Sebelum terapi bedah dilakukan, keadaan umum pasien harus diperbaiki
denganmemperbaiki nutrisi, anemia, dan dehidrasi. Pada ikterus ibstruksi total,
dilakukan penyaliran empedu transhepatik sekitar 1 minggu prabedah. Tindakan
ini bermanfaat untuk memperbaiki fungsi hati.
e. Bedah kuratif yang mungkin berhasil adalah pankreatiko-dudenektomi (operasi Whipple).
Operasi Whipple ini dilakukan untuk tumor yang masih terlokalisasi,
yaitu pada karsinoma sekitar ampula Vateri, duodenum, dan duktus koledokus distal.Tu
mor dikeluarkan secara radikal en bloc, yaitu terdiri dari kaput pankreas,
korpus pancreas, duodenum, pylorus, bagian distal lambung, bagian distal
duktus koledokus yang merupakan tempat asal tumor, dan kelenjar limfe regional
(Sjamsuhidajat, 2010).