Telah diterima/disetujui

Hari/tanggal :
Tanda tangan :

LAPORAN PENDAHULUAN
Kista Kolestasis

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Medikal Bedah

Oleh
RAFIDA AL-MIRA
NIM. 04064822225007

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERISTAS SRIWIJAYA
2022
 KISTA KOLESTASIS

1. Definisi
Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam
jumlah normal. Gangguan dapat terjadi mulai dari membran-basolateral dari
hepatosit sampai tempat masuk saluran empedu ke dalam duodenum. Dari segi
klinis didefinisikan sebagai akumulasi zat-zat yang diekskresi kedalam empedu
seperti bilirubin, asam empedu, dan kolesterol didalam darah dan jaringan tubuh.
Secara patologi-anatomi kolestasis adalah terdapatnya timbunan trombus
empedu pada sel hati dan sistem bilier (Arief & Sjamsul 2010). Kolestasis adalah
kondisi yang terjadi akibat terhambatnya aliran empedu dari saluran empedu ke
intestinal. Kolestasis terjadi bila ada hambatan aliran empedu dan bahan-bahan
yang harus diekskresi hati (Arvin, 2012). Kolestasis neonatal merupakan istilah
nonspesifik untuk kelainan hati dengan banyak etiologi yang mungkin terdapat
pada neonatus. Pada 50% kasus tidak terdapat penyebab yang bisa diidentifikasi.
Pasien penyakit ini ditemukan dengan hiperbilirubinemin terkonjugasi yang
lama (kolestasis neonatal), hepatomegali dan disfungsi hati dengan derajat yang
bervariasi (misalnya hipoprotrombinemia) (Price & Wilson, 2016).
2. Etiologi
Penyebab kolestasis dibagi menjadi 2 bagian yaitu: intrahepatik kolestasis
dan ekstrahepatik kolestasis (Arief & Sjamsul, 2010).
1. Pada intrahepatik kolestasis terjadi akibat gangguan pada sel hati yang
terjadi akibat infeksi bakteri yang menimbulkan abses pada hati, biliari sirosis
primer, virus hepatitis, limphoma, kholangitis sklerosing primer, infeksi
tuberkulosis atau sepsis, obat-obatan yang menginduksi kolestasis.
2. Pada extrahepatik kolestasis, disebabkan oleh tumor saluran empedu,
kista, striktur (penyempitan saluran empedu), pankreatitis atau tumor pada
pankreas, tekanan tumor atau massa sekitar organ, kolangitis sklerosis primer. Batu
empedu adalah salah satu penyebab paling umum dari saluran empedu diblokir.
3. Patofisiologi
Empedu adalah cairan yang disekresi hati berwarna hijau kekuningan
merupakan kombinasi produksi dari hepatosit dan kolangiosit. Empedu
mengandung asam empedu, kolesterol, phospholipid, toksin yang terdetoksifikasi,
elektrolit, protein, dan bilirubin terkonjugasi. Kolesterol dan asam empedu
merupakan bagian terbesar dari empedu sedang bilirubin terkonjugasi merupakan
bagian kecil. Bagian utama dari aliran empedu adalah sirkulasi enterohepatik dari
asam empedu. Hepatosit adalah sel epetelial dimana permukaan basolateralnya
berhubungan dengan darah portal sedang permukaan apikal (kanalikuler)
berbatasan dengan empedu.
Hepatosit adalah epitel terpolarisasi berfungsi sebagai filter dan pompa
bioaktif memisahkan racun dari darah dengan cara metabolisme dan detoksifikasi
intraseluler, mengeluarkan hasil proses tersebut kedalam empedu. Salah satu
contoh adalah penanganan dan detoksifikasi dari bilirubin tidak terkonjugasi
(bilirubin indirek). Bilirubin tidak terkonjugasi yang larut dalam lemak diambil
dari darah oleh transporter pada membran basolateral, dikonjugasi intraseluler oleh
enzim UDPGTa yang mengandung P450 menjadi bilirubin terkonjugasi yang larut
air dan dikeluarkan kedalam empedu oleh transporter mrp2. Mrp2 merupakan
bagian yang bertanggungjawab terhadap aliran bebas asam empedu.
Walaupun asam empedu dikeluarkan dari hepatosit kedalam empedu oleh
transporter lain, yaitu pompa aktif asam empedu. Pada keadaan dimana aliran asam
empedu menurun, sekresi dari bilirubin terkonjugasi juga terganggu menyebabkan
hiperbilirubinemia terkonjugasi. Proses yang terjadi di hati seperti inflamasi,
obstruksi, gangguan metabolik, dan iskemia menimbulkan gangguan pada
transporter hepatobilier menyebabkan penurunan aliran empedu dan
hiperbilirubinemi terkonjugasi (Areif & Sjamsul, 2010).
WOC

Infeksi hati Tumor saluran

empedu, kista,
KOLESTASIS pancreatitis, batu
empedu, kanker,
Abses hati proses imunologis,
virus, CMV 10 & reo
virus 3
Aliran asam
Gangguan pada empedu
transporthepato biliar menururun Menghambat sal. Empedu

Kolestasis intrahepatik Sekresi Koagulasi hati

bilirubin
terkonjugasi
Kerusakan sel parenkim terganggu Kolestasis ekstrahepatik

Mempengaruhi Nyeri Akut Penurunan aliran

metabolisme bilirubin empedu ke usus
terkonjugasi (ekskresi)

Hiperbilirubinemia tekonjugasi Konsentrasi aliran

empedu intra lumen
menurun

Kulit gatal,
pruritus, ikterus
Risiko Infeksi

Gangguan
integritas
kulit/jaringan

Sumber: (Arvin, 2012)

4. Manifestasi klinis
Kolestasis didefinisikan sebagai sindrom klinis dan biokimiawi yang
disebabkan gangguan aliran empedu mulai dari sel hepar hingga ampula Vaterii.
Manifestasi klinis yang disebabkan kolestasis antara lain ikterus dan pruritus
sedangkan gangguan biokimiawi yang terjadi antara lain peningkatan kadar
alkaline phosphatase dan peningkatan fraksi bilirubin terkonjugasi di dalam serum
darah lebih dari 20% dari kadar bilirubin serum total.
Kolestasis menyebabkan peningkatan bilirubin dalam darah atau
hiperbilirubinemia. Hiperbilirubinemia terbagi menjadi hiperbilirubinemia tak
terkonjugasi dan hiperbilirubinemia konjugasi. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi
adalah peningkatan kadar bilirubin indirek (larut lemak) antara lain disebabkan
karena peningkatan hemolisis. Hiperbilirubinemia konjugasi dapat terjadi melalui
proses non-kolestasis, misalnya pada sindrom Dubin-Johnson, maupun proses
kolestasis. Sindrom Dubin-Johnson terjadi karena gangguan ekskresi berbagai
anion organik (termasuk bilirubin). Berbeda dengan hiperbilirubinemia konjugasi
kolestasis, pada hiperbilirubinemia konjugasi nonkolestasis hanya terjadi
peningkatan kadar bilirubin direk tanpa disertai peningkatan asam empedu (aliran
dan ekskresi asam empedu normal).
Hiperbilirubinemia konjugasi kolestasis dibedakan menjadi kolestasis
intrahepatik dan kolestasis ekstrahepatik. Kolestasis disebut intrahepatik bila lokasi
anatomi gangguan ekskresi empedu terjadi antara sitoplasma hepatosit hingga
duktus biliaris ukuran sedang (diameter 400 µm). Kolestasis disebut ekstrahepatik
bila gangguan ekskresi empedu terjadi di duktus dengan diameter di atas 400 µm,
terutama duktus koledokus.
5. Diagnosa medis
Kista Kolestasis
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang menurut (Price & Wilson, 2012):
1. Radiologi
a. Foto polos abdomen.
Tujuannya: untuk dapat memperlihatkan densitas klasifikasi pada kandung
 empedu, cabang saluran-saluran empedu (batu empedu), pancreas dan hati,
juga dapat memperlihatkan adanya splenomegali atau asites nyata.
b. Ultrasonografi (USG)
Metode yang disukai untuk mendeteksi batu empedu, dapat diandalkan
untuk mendeteksi dilatasi saluran empedu dan massa padat atau kistik
didalam hati dan pancreas, non invasif dan murah.
c. CT scan
Pencitraan beresolusi tinggi pada hati, kandung empedu, pankreas, dan
limpa menunjukan adanya batu, massa padat, kista, abses dan kelainan
struktur: sering dipaki dengan bahan kontras.
d. Magnetik Resonance Imaging (MRI) (Pengambilan gambar organ)
Pemakaian sama dengan CT scan tetapi memiliki kepekaan lebih tinggi,
juga dapat mendeteksi aliran darah dan sumbatan pembuluh darah; non
invasive tetapi mahal.
2. Laboratorium
a. Ekskresi empedu: mengukur kemampuan hati untuk mengkonjugasi dan
mengekskresi pigmen empedu antara lain:
1) Bilirubin serum direk (terkonjugasi)
Meningkat apabila terjadi gangguan ekskresi bilirubin terkonjugasi
(nilai normalnya 0,1-0,3 mg/dl).
2) Bilirubin serum indirek (tidak terkonjugasi)
Meningkat pada keadaan hemolitik dan sindrom Gilbert (nilai
normalnya 0,2-0,7 mg/dl).
3) Bilirubin serum total
Bilirubin serum direk dan total meningkat pada penyakit hepatoseluler
(nilai normalnya 0,3-1,0 mg/dl).
b. Metabolisme Protein
1) Protein serum total: sebagian besar protein serum dan protein
pembekuan disintesis oleh hati sehingga kadarnya menurun pada
berbagai gangguan hati, (nilai normalnya 6-8 gr/dl), albumin serum
(nilai normalnya :3,2-5,5 gr/dl), globulin serum (nilai normalnya: 2,0-
3,5 gr/dl)
 2) Massa protrombin (nilai normalnya: 11-15 detik)
Meningkat pada penurunan sintesis protrombin akibat kerusakan sel
hati atau berkurangnya absorpsi vitamin K pada obstruksi empedu.
Vitamin K penting untuk sintesis protrombin.
7. Penatalaksanaan Medis
1. Non bedah
Terapi konservatif
Dilakukan pada penderita kolestasis yang mempunyai kontra indikasi untuk
pembedahan serta penderita yang diagnosanya belum jelas sehingga masih
perlu observasi.
a. Pengobatan konservatif berupa:
1) Obat antikolinergik (sulfas atropin, buskopan, beladon)
2) Istirahat
3) Analgetik untuk meringankan rasa nyeri yang timbul akibat gejala
penyakit
4) Antibiotika untuk mencegah adanya infeksi pada saluran kemih
5) Diit rendah lemak untuk mengurangi kerja kandung empedu.
6) Cairan infus untuk menjaga stabilitas asupan cairan
7) Pada daerah kandung empedu diberi kompres es untuk mengurangi rasa
sakit dan mencegah penyebaran peradangan ke daerah sekitar kandung
empedu.
b. Farmako Terapi
Pemberian asam ursodeoksikolat dan kenodioksikolat digunakan
untuk melarutkan batu empedu terutama berukuran kecil dan tersusun dari
kolesterol. Zat pelarut batu empedu hanya digunakan untuk batu kolesterol
pada pasien yang karena sesuatu hal sebab tak bisa dibedah. Batu-batu ini
terbentuk karena ada kelebihan kolesterol yang tak dapat dilarutkan lagi
oleh garam-garam empedu dan lesitin.
Mekanisme kerjanya berdasarkan penghambatan sekresi kolesterol,
sehigga kejenuhannya dalam empedu berkurang dan batu dapat melarut
lagi. Terapi perlu dijalankan lama, yaitu: 3 bulan sampai 2 tahun dan baru
dihentikan minimal 3 bulan setelah batu-batu larut.
 c. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)
Prosedur nonvasif ini menggunakan gelombang kejut berulang
(repeated shock wafes) yang diarahkan ke batu empedu di dalam kandung
empedu atau doktus koleduktus dengan maksud untuk mencegah batu
tersebut menjadi sejumlah fragmen. Gelombang kejut diproduksi dalam
media cairan oleh percikan listrik, yaitu piezoelelektrik, atau oleh muatan
elektromagnetik.
Energi ini di salurkan ke dalam tubuh lewat redaman air atau
kantong yang berisi cairan. Gelombang kejut yang dikonvergensikan
tersebut diarahkan ke batu empedu yang akan dipecah. Setelah batu
dipecah secara bertahap, pecahannya akan bergerak spontan dikandung
empedu atau doktus koledokus dan dikeluarkan melalui endoskop atau
dilarutkan dengan pelarut atau asam empedu yang diberikan peroral.
d. Litotripsi Intrakorporeal
Pada litotripsi intrakorporeal, batu yang ada dalam kandung empedu
atau doktus koleduktus dapat dipecah dengan menggunakan gelombang
ultrasound, laser berpulsa atau litotripsi hidrolik yang dipasang pada
endoskop, dan diarahkan langsung pada batu. Kemudian fragmen batu atau
derbis dikeluarkan dengan cara irigasi dan aspirasi. Prosedur tersebutdapat
diikuti dengan pengangkatan kandung empedu melalui luka sayatan atau
laparoskopi. Jika kandung empedu tidak di angkat, sebuah drain dapat
dipasang selama 7 hari.
2. Pembedahan
a. Koleduktostomi
Dalam koleduktostomi, sayatan dilakukan pada duktus koledokus untuk
mengeluarkan batu. Setelah batu dikeluarkan, biasanya dipasang sebuah
kateter ke dalam duktus tersebut untuk drainase getah empedu sampai
edema mereda. Keteter ini dihubungkan dengan selang drainase gravitas.
Kandung empedu biasanya juga mengandung batu, dan umumnya
koledokostomi dilakukan bersama kolesistektomi
b. Koleksistektomi laparaskopi
Dalam prosedur ini kandung empedu diangkat setelah arteri dan duktus
 sistikus diligasi. Kolesistektomi dilakukan pada sebagian besar kasus
kolesistis akut dankronis. Sebuah drain (Penrose) ditempatkan dalam
kandung empedu dan dibiarkan menjulur keluar lewat luka operasi untuk
mengalirkan darah, cairan serosanguinus dan karet empedu ke dalam kasa
absorben
c. Minikoleksistektomie
Prosedur bedah untuk mengeluarkan kandung empedu lewat luka sayatan
selebar 4cm. Kolesistektomi laparoskopik (atau endoskopi), dilakukan
lewat luka sayatan yang kecil atau luka tusukan melalui dinding abdomen
pada umbilicus. Pada prosedur kolesistektomi endoskopik, rongga
abdomen ditiup dengan gas karbon dioksida (pneumoperitoneum) untuk
membantu pemasangan endoskop dan menolong dokter bedah melihat
struktur abdomen. Sebuah endoskop serat optic dipasang melalui luka
sayatan umbilicus yang kecil. Beberapa luka tusukan atau sayatan kecil
lainnya dibuat pada dinding perut untuk memasukkan instrumen bedah
lainnya ke dalam bidang operasi.
d. Koledokthostomy
Pengangkatan batu dari duktus koledokus bila terdapat batu, adanya
obstruksi dan dilatasi duktus koleduktus. Merupakan tindakan pembedahan
yang dilakukan atas indikasi cholesistitis atau pada kolelitisis, baik akut /
kronis yang tidak sembuh dengan tindakan konservatif.
8. Komplikasi
Komplikasi yang dapat pada penderita kolestasis menurut Ignatavicius
(2006) adalah:
1. Simtomatik
Simtomatik adalah pengobatan yang bertujuan meringankan atau
menyembuhkan gejala, bukan mengobati penyakit seperti pengobatan
dengan analgesik untuk nyeri, anti inflamasi untuk peradangan.
2. Kolik bilier
Serangan kolik bilier semacam ini disebabkan oleh kontraksi kandung
empedu yang tidak dapat mengalirkan empedu keluar akibat dari
tersumbatnya saluran empedu.
 3. Kolangitis
Kolangitis adalah suatu infeksi bakteri akut pada sistem saluran
empedu
4. Kolestasis akut
Kolestasis adalah peradangan pada kandung empedu akibat dari
adanya infeksi kandung empedu.
5. Kolestasis kronis
a. Hidrop kandung empedu
b. Empiema kandung empedu
c. Fistel kolesistoenterik
d. Ileus batu empedu (gallstone ileus)
6. Emplema kandung empedu
9. Prognosis
Prognosis pasien kolestasis sangat tergantung dari jenis kolestasis.
Prediktor untuk prognosis buruk adalah: ikterus hebat yang berlangsung lebih dari
6 bulan, tinja dempul, riwayat penyakit dalam keluarga, hepatomegali persisten,
dan terdapatnya inflamasi hebat pada hasil biopsi hati. Pada pasien atresia bilier
ada beberapa faktor yang berpengaruh untuk hasil yang baik, diantaranya:
pengalaman operator, sentral rujukan, luasnya kerusakan hati pada saat operasi dan
frekuensi kolangitis. Pada sindrom hepatitis neonatal akibat infeksi mempunyai
prognosis lebih baik dibandingkan dengan atresia bilier atau sindrom hepatitis
neonatal akibat metabolik maupun genetik. Hal ini dihubungkan dengan
tersedianya antimikroba spesifik. Angka kesembuhan kolestatik intrahepatik akibat
infeksi berkisar 60-80% (Putra dan Karyana, 2010; Bisanto, 2011).
 Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian pada pasien dengan kolestasis menurut Sodikin (2011) adalah:
1. Identitas klien, biodata umur, pekerjaan, pendidikan, alamat
2. Identitas penanggung jawab
3. Data subjektif dan obyektif
a. Biasanya nafsu makan menurun karena kelainan metabolisme seperti
galaktosemia, intoleransi froktosa herediter dan tirosenemia.
b. Frekuensi makan biasanya normal tetapi porsi sering tidak dihabiskan
karena adanya anoreksia dan mual muntah
c. Pola eliminasi BAB dan BAK Pola eliminasi BAB dan BAK teratur,
namun terdapat perubahan warna pada tinja dan urine karena cairan
empedu tidak masuk ke usus, maka warna tinja menjadi lebih pucat dan
tinja banyak mengandung lemak, dan ada peningkatan bilirubin dalam
urin
d. Ada gatal gatal pada seluruh tubuh (pruritus) karena terjadi
hiperbilirubinemia.
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya tanda-tanda infeksi dahulu pada ibu, ibu pernah mengkonsumsi
obat-obatan yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pada umumnya bayi masuk rumah sakit dengan keluhan tubuh bayi
berwarna kuning dan ada rasa gatal-gatal dari tubuh bayi.
c. Riwayat keluarga
Adanya riwayat keluarga yang menderita kolestasis, maka
kemungkinan besar merupakan suatu kelainan genetik/metabolik.
5. Pengkajian fisik
Meliputi pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas,
pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan anggota
keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi
kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain.
 Pengkajian secara umum dilakukan dengan metode head to toe yang
meliputi: keadaan umum dan status kesadaran, tanda-tanda vital, area
kepala dan wajah, dada, abdomen, eksteremitas, dan genita-urinaria. 6
Pemeriksaan fisik abdomen antara lain:
a. Inspeksi
1) Tampak keadaan wajah pasien pucat, kulit dan mata kuning, ada
pembesaran pada hati
2) Tampak warna rambut hitam, kering dan bersih, tidak mudah
dicabut, mata tidak cekung.
3) Tampak seluruh tubuh pasien ada bekas garukan karena gatal-gatal
atau bahkan ada luka-luka kecil.
b. Auskultasi Dengar denyut jantung normal bunyi jantung I : lub dan
bunyi jantung II : dup, tidak ada suara jantung tambahan (murmur),
peristaltik usus normal (5-35 kali/menit), tidak ada suara napas (paru-
paru) tambahan terutama weezing dan ronchi.
c. Palpasi
1) Adanya pembesaran pada hati, nyeri tekan positif, dinding perut
mengeras dan kembung, dan tidak ada terdapat pembesaran limpa
2. Masalah Keperawatan Yang Mungkin Muncul
a. Nyeri
b. Gangguan integritas kulit/jaringan
c. Risiko Infeksi
3. Intervensi Keperawatan

No Masalah Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan (SIKI)

Keperawatan Hasil
1. Diare Setelah dilakukan Manajemen Diare
tindakan keperawatan Observasi
selama 1x 15 menit 1. Identifikasi penyebab diare
diharapkan eliminasi 2. Identifikasi riwayat
fekal membaik dengan makanan
kriteria hasil: 3. Monitor warna, volume,
- Kontrol pengeluaran frekuensi dan konsistensi
feses cukup tinja
meningkat
4. Monitor jumlah pengeluaran
- Keluhan defekasi diare
lama dan sulit cukup
 menurun Terapeutik
- Mengejan saat 5. Berikan asupan cairan oral
defekasi cukup 6. Berikan cairan intravena
menurun Edukasi
- Konsistensi feses 7. Anjurkan makanan porsi
cukup membaik kecil dan sering secara
- Peristaltik usus bertahap
cukup membaik 8. Anjurkan menghindari
makanan pembentuk gas,
pedas dan mengandung
laktosa
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian obat
antimotilitas
10. Kolaborasi pemberian obat
pengeras feses
2. Gangguan Setelah diberikan Pemberian Obat Kulit
integritas kulit intervensi selama 3 x Observasi:
24 jam, inetgritas kulit 1. Verifikasi order obat sesuai
meningkat dengan indikasi
kriteria: 2. Periksa tanggal kadaluarsa
1. Kerusakan obat
lapisan kulit 3. Monitor efek terapeutik obat
menurun Terapeutik:
2. Tekstur 4. Lakukan prinsip enam benar
membaik (benar obat, benar pasien,
benar dosis, benar waktu dan
benar cara)
5. Cuci tangan dan pakai
handscoon
6. Bersihkan kulit dan hilangkan
obat sebelumnya
7. Oleskan obat topikal pada
kulit yang mengalami luka
Edukasi:
8. Jelaskan obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan dan efek samping
sebelum pemberian
9. Ajarkan teknik pemberian
obat secara mandiri
3 Risiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi
tindakan keperawatan Observasi
selama 1x 24 jam - Monitor tanda dan gejala
diharapkan tingkat infeksi lokal dan sistemik
infeksi menurun dengan Terapeutik
kriteria hasil: - Batasi jumlah pengunjung
- Demam cukup - Berikan perawatan kulit pada
menurun area edema
- Kemerahan - Pertahankan teknik aseptik
cukup menurun pada pasien berisiko tinggi
- Nyeri cukup Edukasi
menurun - Jelaskan tanda dan gejala
- Bengkak cukup infeksi
menurun - Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA
Arvin, Kliegman Behrman. (2012). Nelson Ilmu Keperawatan Anak ed. 15, alih bahasa

Indonesia, A. Samik Wahab. Jakarta: EGC

Arief, Sjamsul. (2010). Deteksi dini kolestasis neonatal. Divisi Hepatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak. FK UNAIR. Surabaya.

Ignatavicius, Donna D. & Workman M.L. (2006). Medical-Surgical Nursing, Critical

Thinking for Collaborative Care. St. Louis: Elsevier Saunders.

Prince S. A dan Wilson, Lorraine M. C. (2006). Patologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. Edisi 6.Vol 2. Alih Bahasa Brahm U. EGC: Jakarta.

Sodikin. (2011). Asuhan Keperawatan Anak Gangguan Gastrointestinal dan

Hepatobillier. Jakarta: Salemba Medika.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indoneisa;

Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indoneisa;

Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indoneisa;

Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI