LAPORAN KASUS

Obstructive Jaundice
 01
PENDAHULU
AN
LATAR BELAKANG
Ikterus (jaundice) : “jaune” yang berarti kuning.

Ikterus adalah adanya perubahan warna kekuningan pada

kulit dan mukosa akibat peningkatan konsentrasi bilirubin
plasma melebihi 2 mg/dl

- Ikterus prahepatik (hemolitik),

- Ikterus intrahepatic (parenkimosa),
- Ikterus ekstrahepatik (obstruktif).
 Striktur traktus bilier Parasit

Carcinoma pancreas
Choledocholithiasis IKTERUS
OBSTRUKTIF

Pankreatitis
Cholangiocarcinoma

Primary sclerosing cholangitis.

 Batasan masalah Tujuan Penulisan
•Definisi, epidemiologi, etiologi,
gejala klinis, diagnosis dan •Mengetahui dan memahami
tatalaksana serta telaah kasus dari tentang ikterus obstruksi
ikterus obstruksi

Manfaat penulisan Metode Penulisan

•Menambah pengetahuan dan •Tinjauan kepustakaan yang
pemahaman mengenai ikterus merujuk dari berbagai literatur.
obstruktif.
 02
Tinjauan Pustaka
ANATOMI SISTEM HEPATOBILIER

DESKTOP
SOFTWARE
You can replace
the image on th
screen with your
Vaskularisasi pada hepar
Anatomi Kandung empedu
Fisiologi sistem hepatobilier

Protein

Monosakari Eksresi
da
empedu

Lemak
Kandung empedu

1
Reservoid Empedu

2
Peningkatan konsentrasi
empedu

3
Sekresi Mukus 20mL/hari
 Metabolisme Bilirubin

Bilirubin berikatan
Hemolisis Oksidasi heme >> dengan albumin menuju
eritrosit biliverdin hepar

Konjugasi
Hemoglobin >> Biliverdin >> bilirubin
Heme bilirubin
Obstruktif Jaundice/ Ikterus Obstruktif

DEFINISI
Ikterik : terjadi perubahan warna kekuningan pada kulit dan
mukosa akibat adanya peningkatan kadar bilirubin dalam
plasma,baik bilirubin direk maupun bilirubin indirek.

Pra-Hepatik Intrahepatik Post Hepatik

(Obstruktif)
 Epidemiologi
Amerika serikat, kejadian
ikterus obstruktif sebanyak 5
kasus per 1000 penduduk.
Penyakit batu empedu adalah
penyebab terbanyak
Perempuan > laki-laki

Predileksi ras
tergantung pada
penyebab obstruksi
25%
perempuan di
Amerika serikat
mempunyai batu
empedu
 Etiologi
INTRAHEPATIK EKSTRAHEPATIK

Hepatitis dan Sirosi Kolelitiasis,

Hati koledokolitiasis

Kolesistitis
Lesi di Hepat Atresia bilier
Kista, Tumpr
Kista duktus
koledukus
Infeksi dan abses
Entamoeba Tumor ganas
Histolitica saluran empedu
 Tipe I : obstruksi total
tumor kaput pancreas,
ligasi dari CBD
kolangiokarsinoma,
penyakit pada parenkim hepar

Tipe II : obstruksi intermitten

Koledokolithiasis
Kista koledukus
Diverticulum duodenal
Parasite intrabilier
Hemobilia

Tipe III : obstruksi inkomplit kronik

Striktur CBD
Stenosis dari anastomosis enteric-bilier
Pankreatitis kronik
Stenosis spingter oddi

Tipe IV : obstruksi segmental

Trauma
Kolangitis sclerosing
Batu intrahepatic
Kolangiokarsinoma
 Patofisiologi

faktor-faktor fungsional Masuk ke aliran - Bilirubinuria

darah - Kemih berwarna gelap

Obstruksi pada aliran Sedikit/ tidak ada

Feses seperti
bilirubin terkonjugasi yg menuju usus
dempul
menuju duodenum halus
- Peningkatan fosfatase
Kegagalan ekskresi alkali serum
obstruktif di Hati - AST
- Kolesterol
- Garam empedu: gatal
di kulit
 Gejala dan Tanda Klinis

1 Menentukan ikterik terjadi alami karena adanya

obstruksi

2 Mengindentifikasi penyebab ikterus obstruktif

3 Menentukan apakah disebabkan oleh suatu

malignansi atau jinak

4 Jika suatu malignansi/keganasan kemudian dapat

ditentukan apakah terjadinya metastasis
5 Efek ikterik terhadap organ lain

6 Algoritma dalam menentukan tatalaksana dari

penemuan klinis
 Manifestasi klinis berdasarkan penyebab obstruksi

Hepatitis Sirosi Hepatis Batu Empedu

Hepatitis A : ikterus timbul - Gangguan konjugasi bilirubin
akut - Gejala melena, hematemesis
- Spider navi, palmar eritem,
Hepatitis B& C : awal tidak
sklera ikterik, caput medusa,
ikterik, berjalan kronik, gejala shagging of the flanks ,
menahun >> sirosis splenomegali, undulasi asites,
arterial bruit
- Kolik biliaris dan nyeri hebat
epigastrium, kuadran kanan
atas abd menjalar ke punggung
atau baha kanann, terutama
setelah makan
- Ada mual muntah menyertai
nyeri
- Murphy sign (+)
- Di duktus : jaundice & demam
 Manifestasi klinis berdasarkan penyebab obstruksi

Tumor ganas Tumor Kaput

saluran empedu Atresia bilier pankreas

- Ikterus progresif lambat + - Embrional/fetal : tidak - Nyeri ului hati, dapat

pruritus ditemukan massa ebas menjalar ke punggung
- Tanpa demam, menggigil, ikterus setelah periode - Penurunan bb > 10% bb
dan kolik ikterus neonatorum ideal
- Anoreksia dan bb turun fisiologis - Ikterus
- Perinatal : ikterus muncul
scr progresif setelah ikterus
fisiologis hilang beberapa
waktu
 Pemeriksaan Fisik
- Ikterik pada sclera.
- Tanda vital dapat berubah apabila sudah dalam kondisi penyakit yang lanjut.
- Nyeri, demam dan ikterik merupakan gejala Trias Charcot’s sebagai penanda kolangitis.
- Hiipotensi dan perubahan status mental yang merupakan Reynold’s pentad, sebagai tanda yang
dapat menunjukkan kolangitis supuratif.
- Tanda-tanda kegagalan fungsi hati dapat ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut.
- Adanya tremor dan perubahan pada status mental merupakan red flag dari prognosis yang buruk.
- Abdomen :
- Kekakuan pada hipokondrium kanan menunjukkan kolesistisis.
- Kandung empedu yang teraba pada pasien ikterik nerupakan penanda yang jelas pada ikterus
obstruktif.
- Hepatomegaly dapat terjadi pada hepatitis atau kolestasis kronik.
- adanya cairan di abdomen dapat sebagai tanda penyakit keganasan yang sudah tahap lanjut.
 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan rutin Tes faal hati

Albumin

ALT/SGOT

AST/SGPT

Bilirubin
DARAH URIN FESES Alkali
fosfatase

Gamma GT
 Pemeriksaan penunjang

USG CT Scan MRCP

Percutaneus ERCP
Transhepatic
Cholaniography
 Tatalaksana
Tergantung pada penyakit dasar penyebabnya.

Kolelitiasis Tumor Ganas saluran

empedu
•Utama : Kolesistektomi
•Pembedahan

Tumor Kaput pankreas

Atresia bilier
- Perbaiki KU pasien (nurtisi, anemia, dehidrasi) •Ekstrahepatik : pembedahan
- Obstruksi total : perbaiki fungsi hati prabedah •Intrahepatik : tidak perlu
- Bedah kuratif dengan operasi Whipple pembedahan
 03
ILUSTRASI
KASUS
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. D
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 27 tahun
• Agama : Islam 
• Status perkawinan : Menikah
• Alamat : Sijunjung
• Pekerjaan : IRT
 KELUHAN UTAMA
Nyeri pada perut kanan atas sejak 1 bulan
yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
• Pasien perempuan 27 tahun datang ke IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang mengeluhkan nyeri pada perut kanan
atas yang memberat sejak 1 bulan SMRS. Awalnya nyeri dirasakan sejak 2,5 tahun yang lalu kemudian semakin
lama semakin memberat sejak 1 bulan terakhir. Nyeri timbul ketika tidur malam hari, hingga membuat pasien
menggigil, kemudian berkurang dengan mengkonsumsi obat pereda nyeri. Nyeri menjalar ke punggung.
• Demam (-), sesak (+) ketika nyeri di perut kanan atas
• Keluhan gatal- gatal (+)
• Mual (+), muntah (+)
• Keluhan BAB seperti dempul, frekuensi 1 kali per hari
• Keluhan BAK warna the pekat
• Nafsu makan turun (+) Berat badan turun (+)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat nyeri perut kanan atas sejak 2,5 tahun yll (+)
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat alergi (-)
• Riwayat Perdarahan (-)
• Riwayat Keganasan (-)
• Riwayat makan obat (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Orangtua pasien pernah mengalami keluhan yang sama seperti pasien.
RIWAYAT PENGOBATAN
• Diberikan terapi medikamentosa di RS Sinjunjung

RIWAYAT PEKERJAAN, KEBIASAAN, SOSIAL EKONOMI

• Pasien merupakan ibu rumah tangga dengan aktivitas sedang
• Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : GCS 15
• Vital Sign
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Frekuensi nafas: 20 x/menit
Suhu : 36,5oC
BB : 51 Kg
TB : 155 cm
VAS :2
Status Generalis
• Rambut : Tidak ditemukan kelainan
• Kulit dan kuku : Turgor kulit baik, tampak ikterik diseluruh tubuh,
tidak sianosis
• KGB : Tidak ditemukan pembesaran
• Kepala : Tidak ditemukan kelainan
• Mata : Konjungtiva anemis, sklera ikterik
• Hidung : Tidak ditemukan kelainan
• Telinga : Tidak ditemukan kelainan
• Leher : JVP 5±2 cmH2O
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba 2 jari medial línea mid clavicula sinistra RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 normal, murmur (-), Gallop (-)

Paru
Inspeksi : Simetris, kiri = kanan
Palpasi : Fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Status Lokalis

Ekstremitas : Akral Hangat, edema (-)

Genitalia Eksterna : Tidak Diperiksa

Anal-Perianal : Tidak Diperiksa

Status Lokalis
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), DC (-), DS (-), Asites (-), massa (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (+) diregio kuadran kanan atas, nyeri lepas (+),
muscle rigid(-), defans muscular (-)
DIAGNOSIS KERJA
Obstructive Jaundice Extrahepatal ec
Susp Batu CBD
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan darah rutin
• Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan Laboratorium
• Hemoglobin : 12,4 g/dl
• Hematokrit : 35 %
• Leukosit : 10.700 /mm3
• Eritrosit : 4.12x106/mcL
• Trombosit : 267x103/mm3
• PT : 10,5 detik
• APTT : 23,5 detik
• Total Protein : 6,4 g/dL
• Albumin : 3,2 g/dL
• Globulin : 3,2 g/dL Kesimpulan :
• Bilirubin Direk : 7,8 mg/dl • Leukositosis
• Bilirubin total : 10,7 mg/dl • Total protein dan albumin menurun,
globulin meningkat
• SGOT : 43 U/L
• Hiperbilirubinemia
• SGPT : 49 U/L • SGOT dan SGPT meningkat
Rontgen Thorax

Kesan : Dalam batas normal

DIAGNOSIS DEFINITIF
Obstructive Jaundice Extrahepatal ec Susp
Batu CBD
PENATALAKSANAAN
• IVFD NaCl 0,9 500cc/8 jam
• Ceftriakson 2 x 1 gr
• Ranitidin 2 x 50 mg iv
• UDCA 3 x 250 mg
• Paracetamol 3 x 500 mg
DISKUSI
 Berdasarkan dari anamnesis : perempuan usia 27
tahun dengan keluhan utama nyeri perut kanan
atas sesuai dengan 2 dari faktor resiko 4F
(Female, Fertile, Forty, Fat) yaitu Female dan Fertile

• Nyeri timbul timbul

nyeri perut kanan atas yang disertai menggigil
memberat sejak 1 bulan SMRS • Nyeri menjalar ke nyeri kolik bilier
disertai kuning seluruh tubuh punggung
• berkurang dengan
obat pereda nyeri.

Awalnya kuning di mata Ikrterik  ↑ kadar bilirubin terkonjungasi didalam

kemudian meluas seluruh tubuh darah  sumbatan disistem bilier yang berada diluar
hepar (ekstrahepatal)
 Apabila obstruksi total  bilirubin terkonjungasi tidak dapat
BAB seperti dempul masuk kedalam duodenum bilirubin diekskresikan ↓

BAK warna teh pekat Kadar bilirubin darah ↑  sekresi bilirubin dari ginjal ↑  urine
(+) bilirubin

Gatal-gatal ↑ asam empedu bersifat pruritogenik dan peningkatan

aktivitas opioid endogen yang merangsang gatal secara
sentral

• Nyeri tekan kanan atas (+)

Pemeriksaan Fisik
• Nyeri lepas (+)
• Murphyn sign (+)
 • Leukositosis
Pemeriksaan Lab • Hiperbilirubinemia
• SGOT ↑ , SGPT ↑
• Globulin ↑
• Total protein dan albumin↓

PENATALAKSANAAN
• IVFD NaCl 0,9 500cc/8 jam
• Ceftriakson 2 x 1 gr
• Ranitidin 2 x 50 mg iv
• UDCA 3 x 250 mg
• Paracetamol 3 x 500 mg
• Terapi nutrisi parenteral  ↓ gerakan
peristaltic vesica biliaris
• Analgetik
• UDCA  menghambat absorpsi kolesterol
di usus dan sekresi kolesterol ke empedu
 ↓ saturasi kolesterol pada lipid bilier
• Terapi definitive “kolelitiasis”:
kolesistektomiterbuka/laparoskopik)