LAPORAN KASUS

IKTERUS OBSTRUKTIF

Aisyah 2040312069

Preseptor :
Prof. dr. Kamardi Thalut, Sp. B
 Ikterus (jaundice) : “jaune” yang berarti kuning.

Ikterus adalah adanya perubahan warna kekuningan pada

kulit dan mukosa akibat peningkatan konsentrasi bilirubin
plasma melebihi 2 mg/dl

- Ikterus prahepatik (hemolitik),

- Ikterus intrahepatic
- Ikterus ekstrahepatik (obstruktif).
Obstruktif Jaundice/ Ikterus Obstruktif

DEFINISI
Ikterik : terjadi perubahan warna kekuningan pada kulit dan
mukosa akibat adanya peningkatan kadar bilirubin dalam
plasma,baik bilirubin direk maupun bilirubin indirek.

Pra-Hepatik Intrahepatik Post Hepatik

(Obstruktif)
 Epidemiologi
Amerika serikat, kejadian
ikterus obstruktif sebanyak 5
kasus per 1000 penduduk.
Penyakit batu empedu adalah
penyebab terbanyak
Perempuan > laki-laki

Predileksi ras
tergantung pada
penyebab obstruksi
25%
perempuan di
Amerika serikat
mempunyai batu
empedu
 Striktur traktus bilier Parasit

Carcinoma pancreas
Choledocholithiasis IKTERUS
OBSTRUKTIF

Pankreatitis
Cholangiocarcinoma

Primary sclerosing cholangitis.

Anatomi Kandung empedu
Fisiologi sistem hepatobilier

Protein

Monosa Eksresi
karida empedu

Lemak
 Etiologi
INTRAHEPATIK EKSTRAHEPATIK

Hepatitis dan Sirosi Kolelitiasis,

Hati koledokolitiasis

Kolesistitis
Lesi di Hepat Atresia bilier
Kista, Tumpr
Kista duktus
koledukus
Infeksi dan abses
Entamoeba Tumor ganas
Histolitica saluran empedu
 Tipe I : obstruksi total
tumor kaput pancreas,
ligasi dari CBD
kolangiokarsinoma,
penyakit pada parenkim hepar

Tipe II : obstruksi intermitten

Koledokolithiasis
Kista koledukus
Diverticulum duodenal
Parasite intrabilier
Hemobilia

Tipe III : obstruksi inkomplit kronik

Striktur CBD
Stenosis dari anastomosis enteric-bilier
Pankreatitis kronik
Stenosis spingter oddi

Tipe IV : obstruksi segmental

Trauma
Kolangitis sclerosing
Batu intrahepatic
Kolangiokarsinoma
Jenis batu pada saluran empedu
1. Batu kolesterol
2. Batu pigmen
3. Batu campuran
 Patofisiologi

faktor-faktor fungsional Masuk ke aliran - Bilirubinuria

darah - Kemih berwarna gelap

Obstruksi pada aliran Sedikit/ tidak ada yg

bilirubin terkonjugasi Feses seperti
menuju usus halus dempul
menuju duodenum

Kegagalan ekskresi - Peningkatan fosfatase alkali

obstruktif di Hati serum
- AST
- Kolesterol
- Garam empedu: gatal di kulit
 Manifestasi klinis berdasarkan
penyebab obstruksi
- Kolik biliaris dan nyeri hebat epigastrium, kuadran kanan atas
abd menjalar ke punggung atau baha kanann, terutama
setelah makan
- Ada mual muntah menyertai nyeri
- Murphy sign (+)
- Di duktus : jaundice & demam
 Manifestasi klinis berdasarkan penyebab obstruksi

- Ikterus progresif lambat + pruritus - Nyeri ului hati, dapat

- Tanpa demam, menggigil, dan kolik menjalar ke punggung
- Anoreksia dan bb turun - Penurunan bb > 10% bb
ideal
Tumor ganas saluran empedu - Ikterus

Tumor Kaput pankreas

DIAGNOSIS
• PEMERIKSAAN FISIK
• ANAMNESIS
• Nyeri epigastrium, kuadran kanan atas atau perikondrium. • Batu kandung empedu
• Nyeri kolik bilier • Nyeri tekan punctum maksimum di
letak anatomis kandung empedu
• Mual muntah
• Batu saluran empedu
• Pasien dengan batu empedu, dapat dibagi menjadi 3 kelompok:
• Tidak bergejala pada fase tenang
• pasien dengan batu asimptomatik
• Terkadang hepar teraba dan sklera
• pasien dengan batu dengan batu empedu simptomatik
ikterik
• pasien dengan komplikasi batu empedu (kolesistitis akut,
ikterus, kolangitis dan pankreatitis) • Gejala ikterik tidak jelas bila kadar
bilirubin darah <3mg/dl
 Pemeriksaan Fisik
- Ikterik pada sclera.
- Tanda vital dapat berubah apabila sudah dalam kondisi penyakit yang lanjut.
- Nyeri, demam dan ikterik merupakan gejala Trias Charcot’s sebagai penanda kolangitis.
- Hipotensi dan perubahan status mental yang merupakan Reynold’s pentad, sebagai tanda yang
dapat menunjukkan kolangitis supuratif.
- Tanda-tanda kegagalan fungsi hati dapat ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut.
- Adanya tremor dan perubahan pada status mental merupakan red flag dari prognosis yang buruk.

- Abdomen :
- Kekakuan pada hipokondrium kanan menunjukkan kolesistisis.
- Kandung empedu yang teraba pada pasien ikterik nerupakan penanda yang jelas pada ikterus
obstruktif.
- Hepatomegaly dapat terjadi pada hepatitis atau kolestasis kronik.
- adanya cairan di abdomen dapat sebagai tanda penyakit keganasan yang sudah tahap lanjut.
 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan rutin Tes faal hati

Albumin

ALT/SGOT

AST/SGPT

Bilirubin
DARAH URIN FESES Alkali
fosfatase

Gamma GT
 Pemeriksaan penunjang
MRCP
(Magnetic Resonance
USG CT Scan Cholangiopancreatografi)

Percutaneus ERCP
Transhepatic ( Endoscopic Retrograde
Cholaniography Cholangiopancreatografi)
 Tatalaksana
Tergantung pada penyakit dasar penyebabnya.

Kolelitiasis Tumor Ganas saluran

empedu
•Utama : Kolesistektomi
•Pembedahan

Tumor Kaput pankreas

Atresia bilier
- Perbaiki KU pasien (nurtisi, anemia, dehidrasi) •Ekstrahepatik : pembedahan
- Obstruksi total : perbaiki fungsi hati prabedah •Intrahepatik : tidak perlu
- Bedah kuratif dengan operasi Whipple pembedahan
LAPORAN03
KASUS
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. SE
• Umur : 63 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Pekerjaan : Pensiunan PNS
• Alamat : Padang
 KELUHAN UTAMA
Nyeri perut kanan atas meningkat sejak 6
hari sebelum masuk rumah sakit
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

- Nyeri perut kanan atas meningkat sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit.
- Nyeri perut dirasakan hilang timbul sejak 15 hari sebelum masuk rumah sakit dan semakin memberat

seiring waktu. Nyeri tidak menjalar ke pinggang dan punggung. Nyeri biasanya dirasakan seperti ditusuk
tusuk, dan biasanya berlangsung 2-5 jam. Nyeri perut pasien dirasakan bertambah setelah mengkonsumsi
makanan berlemak, dan berkurang setelah diberi obat anti nyeri.
- Mual (+), muntah (+) sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah lebih kurang 1x/hari, berisi air
yang bercampur makanan.
- Mata dan badan tampak kuning sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Kuning tampak awalnya pada
mata lalu diseluruh tubuh pasien.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

- Demam (+), hilang timbul sejak 15 hari sebelum masuk rumah sakit.
- Pasien juga mengeluhkan menggigil 15 hari yang lalu, saat berobat di Semen
Padang Hospital sekitar 15 menit, dan membaik sendiri.
- Buang air kecil ada, berwarna seperti teh pekat sejak 6 hari sebelum masuk
rumah sakit. Lebih kurang 5x sehari.
- Buang Air Besar tampak putih seperti dempul sejak 6 hari sebelum masuk
rumah sakit. Lebih kurang 1x sehari.
- Awalnya pasien telah berobat di SPH 15 hari yang lalu, dengan keluhan yang
sama, Pasien masuk IGD dan dirawat 1 minggu.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Sebelumnya pasien pernah merasakan keluhan keluhan yang sama tahun 1991,
nyeri hebat mendadak pada perut kanan atas, namun pasien tidak berobat dan hilang
sendiri setelah pasien beristirahat total.

• Pada tahun 1996, pasien pernah mengeluhkan demam dan kuning pada mata,
kemudian pasien berobat, diperiksa fungsi hati dalam batas normal serta pasien
dilakukan USG, suspect batu empedu. Pasien ditawarkan operasi, namun menolak.

• Riwayat hipertensi tidak ada

• Riwayat diabetes melitus tidak ada.
• Riwayat hepatitis tidak ad
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama seperti
pasien.

RIWAYAT PEKERJAAN, KEBIASAAN, SOSIAL EKONOMI

• Pasien seorang pensiunan PNS. Pasien merokok 12 batang/hari
selama 45 tahun, berhenti merokok semnejak dirawat. Tidak
pernahminum alkohol, namun pasien suka makan makanan
berlemak.
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Sakit sedang
• Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
• Tekanan Darah :120/80 mmHg
• Nadi : 96 kali/menit
• Nafas : 18 kali/menit
• Suhu : 36,6 C
• Skala nyeri : 6
• BB : 70 kg
• TB : 168 cm
• IMT : 24,8 kg/m2
Status Generalis

• Kepala : Normocephal
• Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
• Kulit : Turgor kulit baik, ikterik didapatkan di seluruh tubuh
• Mata : Konjungtiva kiri dan kanan tidak anemis, sklera kiri dan kanan ikterik
• Telinga : Tidak ditemukan kelainan
• Hidung : Tidak ditemukan kelainan
• Tenggorokan : T1-T1, Tidak hiperemis
• Gigi dan mulut : Tidak ditemukan kelainan
• Leher : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar supraclavicular kiri
• Dinding dada : Bentuk dinding dada normal
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba 1 jari medial línea mid clavicula sinistra RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 normal, murmur (-), Gallop (-)

Paru
Inspeksi : Simetris, kiri = kanan
Palpasi : Fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Status Lokalis

Ekstremitas : Akral Hangat, edema (-)

Genitalia Eksterna : Tidak Diperiksa

Anal-Perianal : Tidak Diperiksa

Status Lokalis

Status lokalis Regio Abdomen

Inspeksi : Distensi (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan kanan atas (+) nyeri lepas (-) Murphy sign
(+), hepar dan lien tidak teraba, shifting dullness (-), massa (-) muscle
rigid(-), defans muscular (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
 DIAGNOSIS KERJA
Obstructive Jaundice ec Susp Batu CBD
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan darah rutin
• Pemeriksaan radiologi
 Pemeriksaan Laboratorium
• Hb : 13,2 gr/dL
• Ht : 37%
• Leukosit : 14810 mm3
• Trombosit : 80.000 mm3
• PT : 11 detik
• APTT : 25,1 detik
• Bilirubin Total : 20,3 mg/dl
• Bilirubin Direk : 15.0 mg/dl
• Bilirubin Indirek : 5,3 mg/dl
• SGOT : 27 U/L
• SGPT : 64 U/L
• Albumin : 2,7 g/dL
• Globulin : 2,9 g/dL
• Alkaline phosphatase: 864 μ/L
• Ureum darah : 34 mg/dl
• Kreatinin darah : 0,7 mg/dl
• Natrium : 130 mmol/L
• Kalium : 3,4 mmol/L
• Klorida : 102 mmol/L
• HbsAg : non reaktif Anti
• HCV : non reaktif
Hasil:
 Hepar : ukuran membesar, permukaan regular, sudut tumpul, vena porta dan vena hepatica
normal. Tampak pelebaran ringan ductus biliaris intra hepatal. Tak tampak gambaran
ascites,
 vesica felea: ukuran normal. Dinding tampak menebal, tidak tampak massa maupun sludge.
CBD tampak melebar.
 Aorta: kaliber tak melebar. Tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta
 Pancreas : bentuk, ukuran dan echostruktur normal, tak tampak massa, tak tampak
kalsifikasi
 Lien : bentuk, ukuran dan echostruktur normal, tak tampak massa.
 Ren dekstra dan sinistra : bentuk, ukuran dan echostruktur normal
 Sistem pelvicocalices : tak melebar , tidak tampak batu maupun massa
 Vesica urinaria : terisi tidak penuh, tidak tampak batu.

 Kesan : Fatty liver dengan cholelitiasis dan cholecystitis; Pelebaran CBD ec Suspecy
Choledocholihiasis
DIAGNOSIS DEFINITIF
Ikterus obstruktif ec Batu CBD
PENATALAKSANAAN
• Diet rendah lemak,
• IVFD NaCl 0,9 % 500 ml/8 jam,
• Ceftriaxone 2x1 gr iv,
• Ranitidin 2x50 mg,
• Ketrolac 3 x 30 mg,
• Tranfusi trombosit concentrate 10 unit.
• Tindakan Operatif : Laparascopic CBD Exploration (LCBDE)
TERIMA
KASIH
DISKUSI
 Berdasarkan dari anamnesis : laki-laki usia 63
tahun dengan keluhan utama nyeri perut kanan
atas sesuai dengan 2 dari faktor resiko 4F
(Female, Fertile, Forty, Fat) yaitu FOURTY dan FAT

• Nyeri hilang timbul

Nyeri perut kanan atas meningkat sejak 6 hari disertai menggigil
sebelum masuk rumah sakit disertai kuning • Nyeri menjalar ke nyeri kolik bilier
seluruh tubuh punggung
• berkurang dengan
obat pereda nyeri.

Awalnya kuning di mata Ikrterik  ↑ kadar bilirubin terkonjungasi didalam

kemudian meluas seluruh tubuh darah  sumbatan disistem bilier yang berada diluar
hepar (ekstrahepatal)
 Apabila obstruksi total  bilirubin terkonjungasi tidak dapat
BAB seperti dempul masuk kedalam duodenum bilirubin diekskresikan ↓

BAK warna teh pekat Kadar bilirubin darah ↑  sekresi bilirubin dari ginjal ↑  urine
(+) bilirubin

Gatal-gatal ↑ asam empedu bersifat pruritogenik dan peningkatan

aktivitas opioid endogen yang merangsang gatal secara
sentral

• Nyeri tekan kanan atas (+)

Pemeriksaan Fisik
• Nyeri lepas (+)
• Murphyn sign (+)
 • Leukositosis
Pemeriksaan Lab
• Hiperbilirubinemia
• Globulin ↑
• Total protein dan albumin↓
PENATALAKSANAAN • Terapi nutrisi parenteral  ↓ gerakan

• Diet rendah lemak, peristaltic vesica biliaris

• IVFD NaCl 0,9 % 500 ml/8 jam, • Analgetik
• Ceftriaxone 2x1 gr iv, • UDCA  menghambat absorpsi kolesterol
• Ranitidin 2x50 mg,
di usus dan sekresi kolesterol ke empedu
• Ketrolac 3 x 30 mg,
• Tranfusi trombosit concentrate 10 unit.
 ↓ saturasi kolesterol pada lipid bilier

• Tindakan Operatif : Laparascopic • Terapi definitive “kolelitiasis”:

CBD Exploration (LCBDE) kolesistektomiterbuka/laparoskopik)