IKTERUS

Timbulnya ikterus merupakan tanda seseorang menderita penyakit hati. Ikterik secara klinis akan
terlihat di kulit dan mukosa penderita yang kekuning-kuningan, yang disebabkan karena penimbunan
kadar bilirubin > 1,5 mg/100cc.
DEFINISI
Ikterus adalah deskolorasi kuning pada kulit, membran mukosa, dan sklera akibat peningkatan kadar
bilirubin dalam darah, yakni pada orang dewasa: >2mg/dl dan pada anak-anak >5mg/dl.
ETIOLOGI
Penyebab timbulnya ikterus dapat dibagi atas 3 golongan besar, yaitu:
1. Prehepatik produksi bilirubin berlebih
2. Hepatik gangguan faal hati atau obstruksi intra hepatal
3. Posthepatik obstruksi pada saluran empedu ekstrahepatal.
Ikterus Prehepatik
Yakni timbulnya ikterus karena produksi bilirubin yang sangat bertambah.
Penyebabnya karena hemolisa oleh karena itu disebut sebagai ikterus hemolitik.
Etiologi ikterus hepatik:
- Defek eritrosit ( familial hemolitik, sickle cell anemia, anemia pernisiosa,dll).
- Penyakit infeksi (,alaria, bacillus Welchii, tifus, dll).
- Toksik eksogen (obat-obatan dan bahan kimia).
- Toksin endogen (reaksi transfusi, eritroblastosis foetalis)
- Merupakan gejala penyakit (Hodgkin, leukimia, karsinoma, limfosarkoma, dll).
Pada keadaan hemolisa Hb yang dibebaskan eritrosit >> bilirubin tak terkonjugasi
(indirek) >> kapasitas hati untuk melakukan konjugasi terbatas kenaikan kadar bilirubin
tak terkonjugasi serum, urobilinogen dalam tinja dan urin >>.
Penyebab lain : penurunan konjugasi bilirubin karena berkurangnya atau tidak adanya enzim
glukoronil transferase.
Penurunan glukoronil transferase:
- Herediter: Penyakit Gilbert dan Crigler-Najjar I dan II.
- Didapat: ikterus neonatorum suatu keadaan fisiologis.
Ikterus Neonatorum
Hampir semua bayi menunjukkan peninggian kadar bilirubin yang tidak terkonjugasi
antara hari ke 2-5 pasca kelahiran.
Mekanisme terjadinya ikterus:
Pada masa kehamilan plasenta dapat mengeluarkan bilirubin dari janin kemudian
ketika lahir, bayi harus melakukan detoksifikasi sendiri namun fungsi hati pada
bayi belum sempurna (yaitu enzim hati belum matang) akhirnya terjadi
peningkatan bilirubin tak terkonjugasi (>5mg/dl) yang menyebabkan bayi menjadi
kuning.
Aktivitas enzim glukoronil transferase bertambah dalam beberapa hari sampai 2
minggu kelahiran.
Pada bayi prematur aktivitas enzim ini menurun ikterus semakin berat.
Pada neonatus yang disertai proses hemolitik (misal eritroblastosis) bilirubin dapat
mencapai >20mg/dl

Ikterus Post Hepatik
Timbulnya ikterus karena terjadinya bendungan dalam saluran empedu, sehingga empedu dan
bilirubin yang sudah mengalami konjugasi tidak dapat dialirkan ke dalam usus halus kadar
bilirubin konjugasi (direk) >> dan juga bilirubin urin, tetapi tidak dijumpai urobilinogen
dalam urin dan tinja.
Gejala klinis:
- Kulit dan mukosa terutama sklera mata penderita tampak kuning tua atau kuning
kehijauan.
- Kulit banyak terdapat garukan karena pruritus
- Dalam tinja (-) sterkobilin tinja tampak akolis (seperti dempul)
Menurut sherlock lebih baik disebut disebut juga kolestasis. Kolestasis dibagi menjadi 2,
yaitu:
1. Kolestasis intrahepatal
o Karena (+) gangguan ekskresi bilirubin yang terdapat diantara mikrosom hati
dengan duktus koledokus
o Yang termasuk kolestasis intrahepatal rekuren: Sindroma Dubin Johnson,
kolestasis intrahepatal rekuren, ikterus kolestasis pada kehamilan.
2. Kolestasis ekstrahepatal
o Disebabkan karena terjadinya obstruksi di duktus koledokus. Penyebab
obstruksi: adanya batu di duktus koledokus, tumor di dalam duktus
koeldokus, stenosis atau timbulnya fibrosis di duktus koledokus, proses
inflamasi, dan lain-lain.

Ikterus Hepatik
Timbulnya ikterus karena kerusakan sel parenkim hati.
Mekanisme terjadinya ikterus:
- Kesukaran pengangkutan bilirubin di dalam hati
- Kesulitan dalam konjugasi
Pada akhirnya bilirubin yang tidak sempurna dikeluarkan melalui duktus hepatikus (akibat
kerusakan sel ekskresi) dan regurgitasi pada duktuli empedu intrahepatik yang mengalami
obstruksi.
Maka akan terjadi peningkatan bilirubin yang belum mengalami konjugasi (indirek) maupun
bilirubin yang sudah mengalami konjugasi (direk).
Tinja mengandung bilirubin dan sedikit urobilinogen
Warna kulit dan mukosa tampak kuning oranye.
Etiologi:
- Hepatitis (virus, bakteri, parasit)
- Sirosis hati
- Tumor (karsinoma baik primer maupun sekunder, sarkoma, dll).
- Bahan kimia (fosfor, arsen, sinkopen)
- Penyakit hati (hemokromatosis, hipertiroid, penyakit Niemann-pick).
DISTRIBUSI IKTERUS DI JARINGAN
Bilirubin yang ikut dalam sirkulasi terikat pada protein.
Bila kadar protein dalam cairan jaringan meningkat, maka ikterus akan lebih nyata lagi.
Bilirubin terikat dalam jaringan elastik kulit, sklera mata, dan jaringan pembuluh darah yang
mempunyai elastisitas tinggi.
Pada ikterus yang berat, cairan okuler terlihat kuning, demikian pula urin, keringat, semen
dan air susu penderita akan mengandung pigmen empedu.
FAKTOR PENENTU BERATNYA IKTERUS
Beratnya ikterus dangat variabel.
Kadar bilirubin akan cepat naik setelah timbul obstruksi dan setelah 3 minggu walau
obstruksinya tetap ada, tapi bilirubin dapat menghilang.
Beratnya ikterus pada penderita bergantung pada : produksi pigmen empedu, dan kapasitas
ekskresi.
Pada obstruksi di duktus biliaris maka hanya ginjal yang bertugas mengeluarkan pigmen
empedu dari tubuh sehingga kemampuan ekskresi terbatas.
MENDIAGNOSIS KELAINAN PADA IKTERUS
Riwayat penyakit
- Timbulnya nausea, anoreksia, dan ikterus, secara cepat dan makin lama makin berat
kemungkinan besar menunjukkan pasien menderita hepatitis virus.
- Pada ikterus kolestatik timbul gejala penyakit pelan-pelan, seringkali (+) pruritus
- Kenaikan suhu badan yang tinggi disertai menggigil kemungkinan kolangitis disertai
dengan kolestasis ekstrahepatal.
- Pernah kontak dengan penderita virus hepatitis terutama pada perawat rumah sakit, anak-
anak sekolah dan asrama.
- Warna urin gelap dan tinja pucat penyakit hepatoseluler atau ikterus kolestatik
- Warna tinja kehitaman ikterus hemolitik.
- Pada ikterus hepatoseluler pasien merasa sakit.
- Pada penderita sirosis ikterus ringan dan juga tinja berwarna hitam.
- Pada penderita hepatitis alkoholik akut ikterus kuat dan tinja pucat.
- Nyeri pada epigastrium atau pada punggung karsinoma pankreas.
Pemeriksaan fisik
Perubahan pada kulit
o Sirosis (+) purpura pada lengan dan ketiak, (+) spider vaskuler, eritema
palmaris, kuku putih, berkurangnya rambut seks sekunder.
o Kolestasis kronik (+) pigmentasi melanin, clubbing finger, santomata pada
bola mata, kulit lengan bagian ekstensor keriput dan hiperkeratosis.
o Anemia hemolitik kongenital (+) pigmentasi pada lengan dan kaki.
o Karsinoma pada korpus pankreas (+) multiple venosus trombosis.
Abdomen
o Dilatasi vena periumbilikal menunjukkan (+) sirkulasi kolateral portal dan
sirosis
o Asites pada penderita dengan atau keganasan yang meluas pada
peritoneum
o (+) nodul yang sangat besar pada hati kemungkinan karsinoma
o (+) hati yang kecil hepatitis yang berat/sirosis
o Pada alkoholik (+) degenerasi lemak dengan sirosis (+) pembesaran
hati yang merata
o Hati yang lembek pada penderita hepatitis, pada gangguan faal jantung
dengan alkoholisme dan mungkin pada penyakit yang ganas.
o Pada koledokoliasis vesika felea teraba lembek dan tanda Murphy (+)
o Vesika felea yang dapat teraba dan membesar mungkin terdapat pada
karsinoma pankreas.

Pemeriksaan Laboratoriun
Urin
o (+) bilirubinuria merupakan tanda dini dari hepatitis virus dan hepatitis
akibat obat-obatan
o Tidak adanya urobilinogen menunjukkan obstruksi total pada duktus
koledokus, dan bila terjadi >7 hari menunj.ukkan adanya obstruksi lengkap
yang dapat disebabkan oleh keganasan
o Urobilinogen (+), tes bilirubin (-) dapat menunjukkan kemungkinan pasien
menderita ikterus hemolitik.
Tinja
o Tinja yang akolis terjadi pada obstruksi traktus biliaris.
o Ada darah di tinja pada karsinoma ampula vaterii atau karsinoma atau
karsinoma traktus digestivus atau juga pada penderita sirosis dengan
hipertensi portal.
Tes biokimia
Kadar serum bilirubin menentukan berat ringannya ikterus
o Kenaikan yang sangat tinggi pada bilirubin indirek ikterus hemolitik.
o Kenaikan yang tinggi pada bilirubin direk ikterus obstruktif.
o Serum alkali fosfatase > 30 KA atau >10 Bodansky units menunjukkan
obstruksi biliaris, pada sirosis dengan sedikit ikterus.
o Perubahan kadar albumin dan kenaikan globulin biasanya terdapat pada
penyakit ikterus hepatoseluler.
o Pemeriksaan elektroforese:
- Kadar serum albumin yang normal dengan kenaikan alfa 2 dan beta
globulin pada ikterus kolestatik
- Albumin menurun dan peningkatan gamma globulin terdapat pada
ikterus hepatoseluler.
Hematologi
o Jml leukosit yg rendah dgn limfositosis relatif ikterus hepatoseluler
o Leukositosis polimorf pd hepatitis virus yg sangat berat
o Leukositosis pd ikterus obstruktiva dgn kolangitis akut
o Bila waktu protrombin memanjang, perlu diberi vitamin K1 10 mg setiap
hari, dan bila 3 hari normal kembali menunjukkan adanya ikterus obstruktiva.
Sedangkan pada ikterus hepatoseluler mengalami sedikit perubahan.
Radiologi
Foto thoraks untuk melihat apakah ada peninggian dan gambaran yang irreguler
dari diafragma kanan.
Pada penderita yang didapatkan hepatomegali yang diduga karena sirosis hati, perlu
dibuat foto esofagus, untuk melihat apakah ada varises esofagus.
Pada penderita yg diduga ikterus kolestatik perlu dibuat kolesistografi

Ultrasonografi
Liversonografi
o Hepatitis akut (+) penebalan kapsula
o Hepatitis kronis kapsul hati yang ireguler kasar
o Kolestasis intrahepatal tidak ada pembesaran kandung empedu, tidak ada
pelebaran duktus koledokus dan duktus intrahepatikus
o Kolestasis ekstrahepatal pembesaran kandung empedu, pelebaran duktus
koledokus, dan duktus intrahepatikus
Peritonoskopi
Dapat melihan setiap kelainan permukaan hati, seperti:
- Warna hati yang kehijauan disertai vesika felea membesar obstruksi
ekstrahepatik
- Sirosis mikro atau makro nodul
Bila masih kesulitan dalam mendiagnosis bisa dilakukan Biopsi dan Tes prednisolon.