Kolelitiasis dan

Koledokolitiasis

Pembimbing
Dr.Bambang ,Sp.Rad
Disusun oleh :
Leonardo
112015241

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi

Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana
RS.Mardi Rahayu
Periode 27 juni 2016 9 Juli 2016

KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala
anugerah yang dilimpahkanNya, sehingga pada akhirnya penulis
dapat

menyelesaikan

Referat

dengan

topik

Kolelitiasis

dan

koledokolitiasis
Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna
dan masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, dengan hati terbuka
penulis menerima segala kritik dan saran yang bersifat membangun
demi kesempurnaan penulisan makalah ini.
Pada kesempatan ini juga penulis mengucapkan terima kasih
yang sebesar-besarnya kepada dr.Bambang,Sp.Rad yang telah
memberikan ilmu dan bimbingannya selama siklus kepaniteraan
Ilmu radiologi di RS.Mardi Rahayu sejak tanggal 27 Juni 9 Juli 2016
Akhirnya dengan segala kerendahan hati, penulis berharap
semoga

makalah

ini

dapat

memberikan

manfaat

bagi

pembacanya.

Jakarta, 5 Juli 2016

Penulis

para

Daftar Isi
Kata Pengantar

Daftar Isi

ii

Bab I :
iii
Pendahuluan
Bab II :
iv
Definisi
Anatomi
Fisiologi
Pembahasan :
Kolelitiasis dan koledokolitiasis
Patofisiologi
Gejala
Pendekatan Diagnostik
Penatalaksanaan
Bab III :
Kesimpulan
Daftar Pustaka

Bab I
Pendahuluan
Insiden batu kandung empedu di Indonesia belum diketahui
dengan pasti, karena belum ada penelitian. Banyak penderita batu
kandung empedu tanpa gejala dan ditemukan secara kebetulan
pada waktu dilakukan foto polos abdomen, USG, atau saat operasi
untuk tujuan yang lain.1
Dengan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang
baru USG maka banyak penderita batu kandung empedu yang
ditemukan secara dini sehingga dapat dicegah kemungkinan
terjadinya komplikasi. Semakin canggihnya peralatan dan semakin
kurang

invasifnya

tindakan

pengobatan

sangat

mengurangi

morbiditas dan mortalitas.Batu kandung empedu biasanya baru

menimbulkan gejala dan keluhan bila batu menyumbat duktus
sistikus atau duktus koledokus. Oleh karena itu gambaran klinis
penderita batu kandung empedu bervariasi dari yang berat atau
jelas sampai yang ringan atau samar bahkan seringkali tanpa gejala
(silent stone).1
Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu, batu kolesterol, batu
pigmen atau batu bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat, serta
batu campuran. Patofisiologi dari terjadinya batu tersebut berbedabeda.1
Kolesistitis kronik menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi
dari kandung empedu, selain itu merupakan faktor predisposisi
terjadinya

kanker

pada

kandung

empedu.

Pengobatan

pada

kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya. Jika tidak ada

gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi. Tapi jika satu kali saja
terjadi gejala, maka diperlukan kolesistektomi.

Bab II
Definisi
Sinonimnya adalah batu empedu, gallstones,biliary calculus.
Batu empedu merupakan gabungan dari beberapa unsur yang
membentuk suatu material mirip batu yang dapat ditemukan dalam
kandung empedu (kolesistolitiasis) atau di dalam saluran empedu
(koledokolitiasis) atau pada kedua-duanya.

Anatomi
Sistem biliaris disebut juga sistem empedu. Sistem biliaris dan
hati tumbuh bersama. Berasal dari divertikulum yang menonjol dari
foregut, dimana tonjolan tersebut akan menjadi hepar dan sistem
biliaris. Bagian kaudal dari divertikulum akan menjadi gallbladder
(kandung empedu), ductus cysticus, ductus biliaris communis
(ductus choledochus) dan bagian cranialnya menjadi hati dan
ductus hepaticus biliaris.1
Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah
pear/alpukat dengan panjang sekitar 4-6 cm dan berisi 30-60 ml
empedu . Apabila kandung empedu mengalami distensi akibat
bendungan oleh batu, maka infundibulum menonjol seperti kantong
(kantong Hartmann). Vesica fellea dibagi menjadi fundus, corpus
dan collum. Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah
pinggir inferior hepar, dimana fundus berhubungan dengan dinding
anterior abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan.

Corpus bersentuhan dengan permukaan visceral hati dan

arahnya keatas, belakang dan kiri. Collum dilanjutkan sebagai
duktus cysticus yang berjalan dalam omentum minus untuk bersatu
dengan sisi kanan ductus hepaticus communis membentuk duktus
koledokus (CBD). Peritoneum mengelilingi fundus vesica fellea
dengan sempurna menghubungkan corpus dan collum dengan
permukaan visceral hati.
Ductus cysticus berjalan dari hati ke arah kandung empedu,
panjangnya 1-2 cm, diameter 2-3 cm, diliputi permukaan dalam
dengan mukosa yang banyak sekali membentuk duplikasi (lipatanlipatan) yang disebut Valve of Heister, yang mengatur pasase
empedu ke dalam kandung empedu dan menahan alirannya dari
kandung empedu.1
Saluran empedu ekstrahepatik terletak di dalam ligamentum
hepatoduodenale dengan batas atas porta hepatis sedangkan batas
bawahnya

distal

papila

Vateri.

Bagian hulu

saluran empedu

intrahepatik bermuara ke saluran yang paling kecil yang disebut

kanikulus empedu yang meneruskan curahan sekresi empedu

melalui duktus interlobaris ke duktus lobaris dan selanjutnya ke

duktus hepatikus di hilus.1
Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing
antara 1-4 cm. Panjang duktus hepatikus komunis sangat bervariasi
bergantung pada letak muara duktus sistikus. Ductus choledochus
berjalan menuju duodenum dari sebelah belakang, akan menembus
pankreas

dan

bermuara

di

sebelah

medial

dari

duodenum

descendens. Pada pertemuan (muara) ductus choledochus ke dalam

duodenum, disebut choledochoduodenal junction. Tempat muaranya
ini disebut Papilla Vateri. Ujung distalnya dikelilingi oleh sfingter
Oddi, yang mengatur aliran empedu ke dalam duodenum.1

Pembuluh arteri kandung empedu adalah a. cystica, cabang a.

hepatica kanan. V. cystica mengalirkan darah langsung kedalam
vena porta. Sejumlah arteri yang sangat kecil dan vena vena juga
berjalan antara hati dan kandung empedu.

Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae

yang terletak dekat collum vesica fellea. Dari sini, pembuluh limfe
berjalan melalui nodi lymphatici hepaticum sepanjang perjalanan a.
hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus. Saraf yang menuju
kekandung empedu berasal dari plexus coeliacus.1

Fisiologi
Sekresi Empedu
Empedu dibentuk oleh sel-sel hati ditampung di dalam kanalikuli.
Kemudian disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di dalam
septum interlobaris. Saluran ini kemudian keluar dari hati sebagai duktus
hepatikus kanan dan kiri. Kemudian keduanya membentuk duktus biliaris
komunis. Pada saluran ini sebelum mencapai doudenum terdapat cabang ke
kandung empedu yaitu duktus sistikus yang berfungsi sebagai tempat
penyimpanan empedu sebelum disalurkan ke duodenum. 2
Empedu melakukan dua fungsi penting yaitu :
a. Empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak
karena asam empedu yang melakukan dua hal antara lain: asam empedu
membantu mengemulsikan partikel-partikel lemak yang besar menjadi
partikel yang lebih kecil dengan bantuan enzim lipase yang disekresikan
dalam getah pankreas. Asam empedu membantu transpor dan absorpsi
produk akhir lemak yang dicerna menuju dan melalui membran mukosa
intestinal.
b. Empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk
buangan yang penting dari darah, antara lain bilirubin, suatu produk akhir
dari penghancuran hemoglobin, dan kelebihan kolesterol yang di bentuk
oleh sel- sel hati. 3
Penyimpanan dan Pemekatan Empedu
Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml per hari.
Empedu yang disekresikan secara terus-menerus oleh sel-sel hati disimpan
dalam kandung empedu sampai diperlukan di duodenum. Volume maksimal
kandung empedu hanya 30-60 ml. Meskipun demikian, sekresi empedu selama
12 jam (biasanya sekitar 450 ml) dapat disimpan dalam kandung empedu karena

air, natrium, klorida, dan kebanyakan elektrolit kecil lainnya secara terus
menerus diabsorbsi oleh mukosa kandung empedu, memekatkan zat-zat empedu
lainnya, termasuk garam empedu, kolesterol, lesitin, dan bilirubin. Kebanyakan
absorpsi ini disebabkan oleh transpor aktif natrium melalui epitel kandung
empedu, dan keadaan ini diikuti oleh absorpsi sekunder ion klorida, air, dan
kebanyakan zat-zat terlarut lainnya. Empedu secara normal dipekatkan
sebanyak 5 kali lipat dengan cara ini, sampai maksimal 20 kali lipat. 3
Pengosongan Kandung Empedu
Pengaliran cairan empedu diatur oleh tiga faktor, yaitu sekresi empedu oleh
hati, kontraksi kandung empedu, dan tahanan sfingter koledokus. Empedu
dialirkan sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial kandung empedu.
Mekanisme ini diawali dengan masuknya makanan berlemak ke dalam
duodenum. Lemak menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari
mukosa duodenum, kemudian masuk kedalam darah dan menyebabkan kandung
empedu berkontraksi. Pada saat yang sama, otot polos yang terletak pada ujung
distal duktus koledokus dan sfingter Oddi mengalami relaksasi, sehingga
memungkinkan masuknya empedu yang kental ke dalam duodenum. 3
Proses koordinasi aktifitas ini disebabkan oleh dua hal yaitu :
a. Hormonal :
Zat lemak yang terdapat pada makanan setelah sampai duodenum akan
merangsang mukosa sehingga hormon kolesistokinin akan terlepas.
Hormon ini yang paling besar peranannya dalam kontraksi kandung
empedu.
b. Neurogen :
o Stimulasi vagal yang berhubungan dengan fase cephalik dari sekresi
cairan

lambung

atau

dengan

refleks

intestino-intestinal

akan

menyebabkan kontraksi dari kandung empedu.

o Rangsangan langsung dari makanan yang masuk sampai ke duodenum
dan mengenai sfingter Oddi. Sehingga pada keadaan dimana kandung
empedu lumpuh, cairan empedu akan tetap keluar walaupun sedikit.
Secara normal pengosongan kandung empedu secara menyeluruh
berlangsung selama sekitar 1 jam. Pengosongan empedu yang lambat akibat

gangguan neurologis maupun hormonal memegang peran penting dalam

perkembangan inti batu. 3

Kontraksi sfingter Oddi dan pengisian empedu ke kandung empedu. b. Relaksasi sfingter Oddi
dan pengosongan kandung empedu.

Kolelitiasis
Definisi
Penyakit

batu

empedu

yang

dapat

ditemukan

didalam

kandung empedu (kolesistolitiasis) atau didalam duktus koledokus

(koledokolitiasis) atau pada kedua-duanya. Sebagian besar batu
batu empedu, terutama batu kolesterol, terbentuk didalam kandung
empedu

(Kolesistolitiasis).

Kalau

batu

kandung

empedu

ini

berpindah ke dalam saluran empedu ekstrahepatik maka disebut

batu saluran empedu sekunder atau koledokolitiasis sekunder.
Kebanyakan batu duktus koledokus berasal dari batu kandung
empedu, tetapi ada juga yang terbentuk primer di dalam saluran
empedu ekstrahepatik maupun intrahepatik.2
Epidemiologi
Insiden kolelitiasis di negara Barat adalah 20% dan banyak
menyerang orang dewasa dan lanjut. Kebanyakan kolelitiasis tidak
bergejala atau bertanda. Angka kejadian penyakit batu empedu dan
penyakit saluran empedu di Indonesia tidak jauh berbeda dengan
negara lain.2

Prevalensi batu empedu bervariasi sesuai dengan usia dan

jenis kelamin. Wanita dengan batu empedu melebihi jumlah pria
dengan perbandingan 4:1. Faktor risiko batu empedu memang
dikenal dengan singkatan 4-F, yakni Fatty (gemuk), Forty ( 40th),
Fertile (subur), dan Female (wanita). Wanita yang mengkonsumsi
obat hormonal estrogen eksogen meningkatkan resiko terjadinya
batu empedu. Dengan bertambahnya usia, dominansi wanita
menjadi kurang jelas. Batu empedu jarang ditemukan pada orang
yang berusia kurang dari 20 tahun dan lebih sering ditemukan pada
kelompok usia 40-60 tahun dan sisanya di temukan pada orang
berusia lebih dari 80 tahun.2
Di kenal tiga jenis batu empedu, yaitu batu kolesterol, batu
pigmen atau batu bilirubin (yang terdiri dari kalsium dan bilirubinat)
dan batu campuran. Di negara barat, 80% batu empedu adalah batu
kolesterol, tetapi angka kejadian batu pigmen meningkat akhir-akhir
ini. Sebaliknya, di Asia Timur, lebih banyak batu pigmen dibanding
batu kolesterol. Sementara itu didapat kesan bahwa meskipun batu
kolesterol di Indonesia lebih umum, angka kejadian batu pigmen
lebih tinggi dibanding dengan angka yang terdapat di negara Barat.
Hal ini menunjukkan bahwa faktor infeksi empedu oleh kuman gram
negatif E.Coli ikut berperan penting dalam timbulnya batu pigmen.2
Etiologi dan Patofisiologi
Pembentukan batu empedu terjadi akibat adanya zat tertentu dalam empedu
yang mengalami peningkatan konsentrasi hingga mendekati batas kelarutannya.
Ketika empedu terkonsentrasi di kandung empedu, kelarutan empedu akan
menjadi jenuh dengan zat ini, yang kemudian akan mengendap menjadi larutan
kristal mikroskopis. Kristal terjebak dalam larutan kandung empedu, kandung
empedu akan memproduksi lumpur. Seiring waktu, kristal tumbuh dan
membentuk agregasi dan akhirnya berupa batu makroskopik. Oklusi saluran
oleh lumpur dan / atau batu akan menyebabkan komplikasi dari penyakit batu
empedu. 5

2 zat utama yang terlibat dalam pembentukan batu empedu adalah

kolesterol dan kalsium birubinate. 5

a. Batu Empedu Kolesterol

Sel-sel hati mensekresi kolesterol
ke dalam empedu bersama dengan
fosfolipid (lesitin) dalam bentuk
gelembung membran kecil bulat,
disebut vesikel unilamellar. Sel-sel
hati juga mengeluarkan garam empedu, yang
bersifat emulsi kuat yang nantinya
diperlukan untuk pencernaan dan penyerapan
lemak makanan.
Garam empedu dalam empedu memisahkan vesikel unilamelar
untuk membentuk agregat larut disebut mixed
micelles. Hal ini terjadi terutama di kandung
empedu, di mana empedu terkonsentrasi oleh
reasorpsi elektrolit dan air.
Dibandingkan
Gambar 3. Skema menunjukkan
patogenesis
pembentukan batu empedu.

dengan vesikel (yang dapat menimpan

hingga 1 molekul kolesterol untuk setiap molekul lesitin), mixed micelles

memiliki daya dukung rendah kolesterol (sekitar 1 molekul kolesterol untuk
setiap 3 molekul lesitin). Jika cairan empedu mengandung proporsi yang
relatif tinggi kolesterol, akan membentuk empedu terkonsentrasi,
pemisahan vesikel secara progresif dapat menyebabkan keadaan di mana
vesikel residual terlampaui. Pada tahap ini, empedu jenuh dengan
kolesterol, dan akan terbentuknya kristal kolesterol monohidrat.
Dengan demikian, faktor utama yang menentukan apakah batu empedu
kolesterol akan membentuk adalah (1) jumlah kolesterol yang disekresikan
oleh sel-sel hati, relatif terhadap lecithin dan garam empedu, dan (2) tingkat
konsentrasi dan tingkat stasis empedu di kandung empedu.

b. Kalsium, bilirubin, dan pigmen batu empedu

Bilirubin, pigmen kuning yang berasal dari pemecahan heme, secara
aktif disekresi ke empedu oleh sel-sel hati. Sebagian besar bilirubin dalam

empedu berupa konjugat glukuronida, yang cukup larut air dan stabil, tetapi
sebagian kecil terdiri dari bilirubin tak terkonjugasi. Bilirubin tak
terkonjugasi, seperti asam lemak, fosfat, karbonat, dan anion lainnya,
cenderung membentuk endapan tidak larut dengan kalsium. Kalsium akan
memasuki empedu secara pasif bersama dengan elektrolit lain. 5
Dalam situasi tinggi kadar heme, seperti hemolisis kronis atau sirosis,
bilirubin tak terkonjugasi dapat hadir dalam empedu dengan konsentrasi
lebih tinggi dari normalnya. Kalsium bilirubinate kemudian dapat
membentuk kristal dari larutan dan akhirnya akan menjadi batu. Seiring
waktu, berbagai oksidasi menyebabkan bilirubin akan membentuk pigmen
berwarna hitam pekat, disebut dengan batu empedu pigmen hitam. 5
Manifestasi klinis
1. Asimtomatik
Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak
memberikan gejala (asimtomatik). Dapat memberikan gejala nyeri
akut akibat kolesistitis, nyeri bilier, nyeri abdomen kronik berulang
ataupun dispepsia, mual. Studi perjalanan penyakit sampai 50 %
dari

semua

pasien

dengan

batu

kandung

empedu,

tanpa

mempertimbangkan jenisnya, adalah asimtomatik. Kurang dari 25 %

dari pasien yang benar-benar mempunyai batu empedu asimtomatik
akan merasakan gejalanya yang membutuhkan intervensi setelah
periode waktu 5 tahun. Tidak ada data yang merekomendasikan
kolesistektomi rutin dalam semua pasien dengan batu empedu
asimtomatik.5
2. Simtomatik
Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium,
kuadran kanan atas. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang
berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang
beberapa jam kemudian. Kolik biliaris, nyeri pascaprandial kuadran
kanan atas, biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak, terjadi
30-60 menit setelah makan, berakhir setelah beberapa jam dan

kemudian pulih, disebabkan oleh batu empedu, dirujuk sebagai kolik

biliaris. Mual dan muntah sering kali berkaitan dengan serangan
kolik biliaris.

Batu empedu di Hartmann pouch

Komplikasi
Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu
yang paling umum. Peradangan akut dari kandung empedu,
berkaitan dengan obstruksi duktus sistikus atau dalam kantong
Hartmann.

Pada kolesistitis akut, factor trauma mukosa kantong

empedu oleh batu dapat menyebabkan pelepasan fosfolipase yang

mengubah lesitin menjadi lisolesitin, yaitu senyawa toksik yang
memperberat proses peradangan. Pada awal penyakit, peran bakteri
agaknya kecil saja meskipun kemudian dapat terjadi supurasi dan
dapat berkembang menjadi empyema, gangrene dan perforasi.
Perjalanan kolesistitis akut bergantung pada apakah obstruksi
dapat hilang sendiri atau tidak, derajat infeksi sekunder, usia
penderita, dan penyakit lain yang memperberat keadaan seperti
diabetes mellitus.

Gambaran tipikal dari kolesistitis akut adalah nyeri perut

kanan atas yang kadang menjalar ke punggung atau ujung scapula
(Boas Point). Biasanya ditemukan riwayat serangan kolik di masa
lalu, yang pada mulanya sulit dibedakan dengan nyeri kolik yang

sekarang. Pada kolesistitis, nyeri menetap dan disertai tanda

rangsang peritoneal berupa nyeri tekan, nyeri lepas dan defans
muscular otot dinding perut. Kadang kandung empedu yang
membesar dapat diraba. Pada separuh penderita, nyeri disertai
mual dan muntah. Suhu badan sekitar 38oc. Apabila timbul demam
dan menggigil, harus dicurigai komplikasi yang lebih berat atau
penyakit lain.5

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :
Batu kandung empedu yang asimptomatik umunya tidak
menunjukkan kelainan laboratorik. Apabila terjadi peradangan akut,
dapat terjadi lekositosis. Apabila ada Mirizzi Syndrome, akan
ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus
koledokus oleh batu, dinding udem didaerah kantong hartmann, dan
penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut. Kadar serum
bilirubin yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu didalam duktus
koledokus.

Alanin

Aminotransferase

(SGOT)

dan

Aspartat

Aminotransferase (SGPT) merupakan enzim yang disintesis dalam

konsentrasi yang tinggi di hepatosit. Peningkatan dalam aktivitas
serum sering menunjukkan kelainan di hati, tetapi peningkatan
enzim ini bisa timbul bersama dengan penyakit saluran empedu,
terutama obstruksi saluran empedu. Fosfatase alkali merupakan
enzim yang dihasilkan oleh sel epitel kandung empedu. Pada
obstruksi saluran empedu, aktivitas serum meningkat karena sel
duktus meningkatkan sintesis enzim ini. Kadar yang sangat tinggi
dapat menggambarkan obstruksi saluran empedu.5
Pemeriksaan Radiologis
1. Foto Polos Abdomen (BNO)

Foto polos abdomen kadang dapat bermanfaat, tetapi tidak

bisa mengenal kebanyakan patologi saluran empedu. Hanya 15%
batu empedu yang cukup kalsium (radioopak) yang memungkinkan
identifikasi pasti. Kadang kandung empedu yang mengandung
cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat di lihat di foto polos.
Pada peradangan akut dengan kandung empedu hidrops, kandung
empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran
kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di
fleksura hepatika.5

Foto Rongent pada kolelitiasis

I

2. Kolesistografi Intravena
Digunakan untuk memungkinkan visualisasi keseluruhan saluran
empedu ekstrahepatik. Tetapi resolusi radiografi sering buruk dan
tes ini tidak dapat diandalkan bila kadar bilirubin serum lebih dari 3
gm/dl. Tetapi test ini dapat menimbulkan reaksi yang fatal, dan telah
di gantikan dengan pemeriksaan yang lebih aman.
3. Kolesistografi Oral

Merupakan standar paling baik dalam diagnosis penyakit

vesika biliaris. Zat organik diiodinasi biasanya 6 tablet asam
yopanat (telepaque) diberika per oral pada malam sebelumnya dan
pasien dipuasakan. Batu empedu atau tumor tampak sebagaidefek
pengisian. Kolesistografi sangat sensitif dan spesifik serta hasilnya
mendekati

98% bila

digunakan dengan tepat. Tes

ini

tidak

bermanfaat bila kadar bilirubin serum meningkat (diatas 2 mg/dl)

atau dengan adanya muntah, diare atau malabsorpsi dan ileus
paralitik.5

Gambaran kolesistografi oral menunjukan gambaran batu yang

radiolusen yang mengambang di dalam kandung empedu
I

4. Ultrasonografi (USG)
1 Perkembangan

yang

canggih

dari

USG

telah

menggantikan kolesistografi oral sebagai tes penyaring

bagi kolelitiasis. Karena USG tidak cukup akurat seperti
kolesistografi
merupakan

oral,
standar

maka

kolesistografi

terbaik

dalam

oral

diagnosis

tetap
batu

empedu. Tetapi USG lebih cepat, tidak invasif dan tanpa

pemaparan radiologi, selain itu USG dapat di gunakan
pada pasien yang ikterik dan mencegah ketidak patuhan
pasien dalam meminum zat kontras oral. Kriteria
diagnostik untuk kolelitiasis mencakup defek intralumen
yang berubah dengan perubahan posisi pasien atau
menimbulkan bayangan akustik.

I
I Gambaran ultrasonografi batu empedu pada vesika felea yang
memberikan gambaran hipoechoic dengan acoustic shadow
(tanda panah )
I

5. CT Scan
1 CT Scan tidak tepat digunakan dalam mendeteksi
batu

empedu,

mengandung

kecuali
kalsium

bila

batu

dalam

tersebut

jumlah

yang

lumayan. Tetapi pada sepsis intraabdomen yang

dianggap berasal dari saluran empedu, maka CT
Scan

bisa

menentukan

abses

perihepatik atau trikolesistika.

intrahepatik,

Tatalaksana
Kolelitiasis dapat ditangani secara bedah maupun secara non
bedah.
A. Tatalaksana non bedah
2 Agen disolusi yang digunakan ialah asam ursodioksikolat.
Pada manusia, penggunaan jangka panjang dari agen ini
akan mengurangi saturasi kolesterol pada empedu yaitu
dengan mengurangi sekresi kolesterol dan efek deterjen
dari asam empedu pada kandung empedu. Desaturasi dari
empedu mencegah kristalisasi. Dosis lazim yang digunakan
ialah 8-10 mg/kgBB terbagi dalam 2-3 dosis harian akan
mempercepat disolusi. Intervensi ini membutuhkan waktu
6-18 bulan dan berhasil bila batu yang terdapat ialah kecil
dan murni batu kolesterol.

B. Tatalaksana bedah dengan kolesistektomi

1. Open Kolesistektomi
1 Kolesistektomi adalah pengangkatan kandung empedu yang secara
umum diindikasikan bagi yang memiliki gejala atau komplikasi dari
batu, kecuali yang terkait usia tua dan memiliki resiko operasi. Pada
beberapa kasus empiema kandung empedu, diperlukan drainase
sementara untuk mengeluarkan pus yang dinamakan kolesistostomi
dan kemudian baru direncanakan kolesistektomi elektif. Indikasi
yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren,
diikuti oleh kolesistitis akut. Komplikasi yang berat jarang terjadi,
meliputi trauma CBD, perdarahan, dan infeksi2
2 2.

Laparoskopik Kolesistektomi
3 Berbeda dengan kolesistektomi terbuka, pada laparoskopik
hanya membutuhkan 4 insisi yang kecil. Oleh karena itu,
pemulihan pasca operasi juga cepat. Kelebihan tindakan ini

meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal, pemulihan lebih

cepat, hasil kosmetik lebih baik, menyingkatkan perawatan
di rumah sakit dan biaya yang lebih murah. Indikasi
tersering adalah nyeri bilier yang berulang. Kontra indikasi
absolut serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat
mentoleransi tindakan anestesi umum dan koagulopati
yang tidak dapat dikoreksi. Komplikasi yang terjadi berupa
perdarahan, pankreatitis, bocor stump duktus sistikus dan
trauma duktus biliaris. Resiko trauma duktus biliaris sering
dibicarakan, namun umumnya berkisar antara 0,51%.
Dengan

menggunakan

pemulihan

lebih

baik,

teknik
tidak

laparoskopi

terdapat

nyeri,

kualitas
kembali

menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari, cepat bekerja

kembali, dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat
digunakan untuk aktifitas olahraga.2

3. Kolesistostomi
Pada pasien dengan kandung empedu yang mengalami
empiema dan sepsis, yang dapat dilakukan ialah kolesistostomi.
Kolesistostomi adalah penaruhan pipa drainase di dalam kandung
empedu.

Setelah

pasien

stabil,maka

kolesistektomi

dapat

dilakukan.2

Koledokolitiasis
Definisi
Batu

empedu

yang

berada

di

duktus

koledokus

dan

kebanyakan batu duktus koledokus berasal dari batu kandung

empedu (koledokolitiasis sekunder) tetapi ada juga yang terbentuk

primer

di

dalam

saluran

empedu

ekstrahepatik

maupun

intrahepatik.3
Manifestasi Klinis
90% batu di duktus koledokus terdapat di distal duktus, maka
muncul gejala seperti riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan
perut kanan atas akan disertai dengan tanda sepsis, seperti demam
dan menggigil bila terjadi kolangitis serta biasanya terdapat ikterus
dan feses berwarna seperti dempul serta urin berwarna gelap. 3
Komplikasi
1. Kolangitis adalah infeksi bakteri akut pada sistem saluran
empedu. Gambaran klasik kolangitis terdiri dari trias, demam
& menggigil, ikterus, dan nyeri abdomen kuadran kanan atas
yang dikenal dengan trias Charcot yang menunjukkan adanya
kolangitis bacterial nonpiogenik. Apabila trias Charcot tersebut
ditambah dengan adanya shock septikemia dan penurunan
kesadaran maka disebut Pentade Reynold yang menunjukkan
adanya

kolangiolitis

berupa

kolangitis

piogenik

intrahepatik/kolangitis supuratif obstruktif akut.4

2. Pankreatitis yang terjadi akibat koledokolitiasis terjadi akibat
autodigesti oleh enzim pankreas yang keluar dari saluran
pankreas. Biasanya serangan pankreatitis timbul setelah
makan kenyang atau setelah minum alkohol. Rasa nyeri perut
timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan. Nyeri dirasakan di
daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar
menembus ke belakang. Rasa nyeri berkurang bila pasien
duduk membungkuk dan bertambah bila terlentang. Muntah
tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan muntah tersebut
sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong. Gambaran
klinik tergantung pada berat dan tingkat radang. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan perut tegang dan sakit terutama

bila ditekan. Kira- kira 90% disertai demam, takikardia, dan

leukositosis.4
3. Abses hati piogenik merupakan 75% dari semua abses hati.
Abses ini terjadi akibat komplikasi penyakit saluran empedu
seperti kolangitis. Infeksi pada saluran empedu intrahepatik
menyebabkan

kolangitis

yang

menimbulkan

kolangiolitis

dengan akibat abses multiple.4

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pada

pemeriksaaan

laboratorium

ditemukan

adanya

leukositosis pada sebagian besar pasien. Hitung sel darah putih

biasanya melebihi 13.000. Leukopenia atau trombositopenia kadang
kadang dapat ditemukan, biasanya jika terjadi sepsis parah.
Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang.
Peningkatan bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna.
Tes fungsi hati termasuk alkali fosfatase dan transaminase serum
juga meningkat yang menggambarkan proses kolestatik. Amylase
dan lipase juga dapat diperiksa karena 90% koledokolitiasis terdapat
di distal duktus koledokus yang kemungkinan melibatkan pancreas.
4

Pemeriksaan Radiologis
1. Foto polos abdomen
Meskipun

sering

dilakukan

pada

evaluasi

awal

nyeri

abdomen , foto polos abdomen jarang memberikan diagnosis yang

signifikan. Hanya sekitar 15% batu saluran empedu yang terdiri dari
kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang dapat dilihat. Pada
peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar hidrops,
kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan
lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam

usus besar, di fleksura hepatika.

2. Ultrasonografi
Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas
yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran
saluran empedu intrahepatik maupun ekstrahepatik. Juga dapat
dilihat kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau edema
karena peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada
duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi, karena terhalang
udara di dalam usus. Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat
diketahui karena bergerak sesuai dengan gaya gravitasi.3

Menunjukkan

ultrasonografi

dari

duktus

intrahepatik

yang

mengalami dilatasi
3. CT-Scan
CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk
mendiagnosis batu kandung empedu. Cara ini berguna untuk
diagnosis keganasan pada kandung empedu yang mengandung
batu, dengan ketepatan sekitar 70-90%

CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam)

dan dilatasi duktus pankreatikus (panah putih), dimana keduanya
terisi oleh musin
4. Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)
Magnetic

resonance

cholangio-pancreatography

atau

MRCP

adalah modifikasi dari Magnetic Resonance Imaging (MRI), yang

memungkinkan

untuk

mengamati

duktus

biliaris

dan

duktus

pankreatikus. MRCP dapat mendeteksi batu empedu di duktus

biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus.

Hasil MRCP

Diagnosis Banding
1. Cholangiocarcinoma adalah adenocarcinoma pada duktus
hepatikus atau duktus koledokus. Gambaran klinisnya adalah
ikterus obstruktif yang progresif disertai pruritus. Biasanya
tidak ditemukan tanda kolangitis seperti febris, menggigil dan
kolik bilier kecuali perasaan tidak enak pada perut kuadran
kanan atas. Bila tumor mengenai duktus koledokus, terjadi
distensi kandung empedu sehingga mudah diraba, sementara
tumornya sendiri tidak pernah dapat diraba. Kandung empedu
yang teraba di bawah pinggir iga pun tidak nyeri, dan
penderita tampak ikterus karena obstruksi. Kumpulan tersebut
disebut Trias Courvoisier.
Hepatomegali karena bendungan sering ditemukan. Apabila
obstruksi empedu tidak diatasi, hati akan menjadi sirosis,
terdapat splenomegali, ascites dan perdarahan esophagus.
Pemeriksaan

laboratorium

menunjukkan

tanda

ikterus

obstruksi namun leukositosis tidak ditemukan. Pemeriksaan

USG umumnya dapat mendeteksi pelebaran saluran empedeu
intrahepatic.

ERCP

dan

MRCP

Transhepatic

Cholangiography)

serta
dapat

PTC

(Percutaneous

menentukan

lokasi

tumor secara jelas. Tumor yang terletak di pertemuan duktus

hepatikus kanan dan kiri disebut tumor Klatskin.4
2. Tumor Ampulla Vateri
3. Tumor Caput Pankreas
Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas,
gejala obstruksi menetap, tidak hilang timbul seperti pada obstruksi
pada batu. Pada obstruksi pada batu, gejala kolangitis akut hampir
selalu

ditemukan,

sedangkan

pada

keganasan

jarang.

Batu

menimbulkan kolik bilier, sedangkan tumor jarang menimbulkan

nyeri kecuali pada stadium lanjut. Distensi kandung empedu sering

terjadi pada obstruksi tumor sedangkan pada batu sering mengecil

karena fibrotik. Selain itu, ditemukan juga gejala berat badan yang
semakin menurun dan anoreksia.
Tatalaksana :
1. PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)
Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan
sementara sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis
pada kolangitis berat, atau mengurangi ikterus berat pada obstruksi
saluran empedu distal karena keganasan. Pada pasien dengan pipa
T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan koledokoskop dari
luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik.1
2. Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis
di distal duktus koledokus.
3. Whipple procedure untuk tumor caput pankreas
4. Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor
ampulla vateri

Kesimpulan
Kolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor, di antaranya etnis,
jenis kelamin, komorbiditas, dan genetic. Insidens kolelitiasis di
negara Barat adalah sekitar 10-20 %, dan biasanya terjadi pada
orang dewasa tua dan lanjut usia. Prevalensi kolelitiasis di Asia dan
Africa lebih rendah daripada negara Barat. Angka kejadian pada
wanita lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria. Risiko
terjadinya kolelitiasis juga meningkat dengan bertambahnya umur.
Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu, batu kolesterol, batu
pigmen atau batu bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat, serta
batu campuran. Patofisiologi dari terjadinya batu tersebut berbedabeda. Pada Asia lebih banyak batu pigmen.
Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda.
Perpindahan batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain
itu dapat menyebabkan kolesistitis akut. Kolangitis dapat terjadi
ketika batu menghambat duktus hepaticus atau ductus billiaris
sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi. Kolelitiasis kronik
menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu,
selain itu merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada
kandung empedu.
Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat
kecurigaan penyakit kandung empedu dan saluran empedu.
Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari
penyakitnya.

Jika

kolesistektomi.
diperlukan

Tapi

tidak

ada

gejala

jika

satu

kali

kolesistektomi.

Selain

maka

saja
itu

tidak

terjadi
juga

diperlukan

gejala,

dapat

maka

dilakukan

penanganan non operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat

(ursodioksilat) dan ESWL.
Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis, maka
diperlukan laparotomy/laparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan
kolesistektomi

karena

kebanyakan

koledokolitiasis

merupakan

koledokolitiasis sekunder yang disebabkan karena pindahnya batu

dari kandung empedu ke duktus koledokus.

Daftar Pustaka
1. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Kolelitiasis. Dalam : Buku Ajar
Ilmu Bedah. Edisi 2. 2004. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC. 560-93.
2. Doherty GM. Biliary Tract. In : Current Diagnosis & Treatment
Surgery 13th edition. 2010. US : McGraw-Hill Companies,
p544-55.
3. Hunter JG. Gallstones Diseases. In : Schwarts Principles of
Surgery 8th edition. 2007. US : McGraw-Hill Companies. P.34557
4. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Biliary
Tract. In : Sabiston Textbook of Surgery 18th edition.
Pennsylvania : Elsevier. 2008. P.267-75
5. Lesmana L. Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1. Edisi IV. Jakarta:
Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2007. P.479 - 481