BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN JULI 2021

UNIVERSITAS HALU OLEO

Cholestasis Intra et Extra Hepatik

Oleh :
Angela Sweety Gloria Sawerdani, S.Ked
K1B1 20 007

Pembimbing:
dr. Dwiana Pertiwi T. M.Sc. Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2021

1
 Cholestasis Intra et Extra Hepatik
Angela Sweety Gloria Sawerdani, Dwiana Sari Pertiwi

A. Definisi
Kolestasis didefinisikan sebagai penurunan aliran empedu karena
gangguan sekresi oleh hepatosit atau obstruksi aliran empedu melalui
saluran empedu intra atau ekstrahepatik. Oleh karena itu, definisi klinis
kolestasis adalah setiap kondisi di mana zat yang biasanya diekskresikan
ke dalam empedu dipertahankan. Konsentrasi serum bilirubin terkonjugasi
dan garam empedu adalah yang paling sering diukur.
Tidak semua zat yang biasanya diekskresikan ke dalam empedu
dipertahankan pada tingkat yang sama pada berbagai gangguan kolestatik.
Dalam beberapa kondisi, garam empedu serum dapat meningkat secara
nyata sementara bilirubin hanya sedikit meningkat dan sebaliknya.
Namun, retensi nyata dari beberapa zat diperlukan untuk menegakkan
diagnosis kolestasis. Hanya pada gangguan metabolisme bilirubin yang
jarang (misalnya, sindrom Dubin-Johnson, sindrom Rotor) terjadi
peningkatan terisolasi dalam konsentrasi serum bilirubin terkonjugasi,
sehingga peningkatan serum bilirubin terkonjugasi menunjukkan
kolestasis. Definisi histopatologi kolestasis adalah munculnya empedu di
dalam elemen hati, biasanya terkait dengan cedera sel sekunder.

B. Epidemiologi
Kasus kolestasis yang dijumpai pada masyarakat jika dibandingkan
antara laki-laki dan perempuan, perbandingannya relatif sama. Beberapa
penelitian menunjukan perempuan memiliki peluang yang lebih tinggi
dibandingkan lakilaki, rasio atresia bilier pada bayi perempuan dan bayi
laki-laki adalah 2:1.
Kolestasis dapat terjadi pada semua orang tanpa dibatasi usia,
tetapi bayi-bayi yang baru lahir masih merupakan golongan usia yang
paling sering mengalami kolestasis. Kejadian kolestasis meningkat pada

2
 bayi-bayi dengan usia kehamilan kurang bulan dan bayi berat lahir rendah,
karena berhubungan dengan gangguan dari fungsi hati. Faktor risiko lain
yang berhubungan dengan kolestasis adalah: bayi-bayi yang mengalami
sepsis berulang dan pemberian nutrisi secara parenteral.
Berdasarkan penelitian yang ada, diperoleh data insiden kolestasis
sebagai berikut: kolestasis + 1:2.500 kelahiran hidup, atresia billier
1:19.065 kelahiran hidup. Rasio atresia bilier pada anak perempuan dan
anak laki-laki adalah 2:1. Penelitian yang dilaksanakan di King College
Hospital England antara tahun 1970-1990, melaporkan penyebab
kolestasis dapat dirinci sebagai berikut: atresia bilier sebanyak 35%,
hepatitis neonatal 30%, defisiensi α-1 antitripsin 17%, sindroma Alagille
6%, kista duktus koledokus 3%.
Penelitian di Instalasi Rawat Inap Anak RSU Dr. Sutomo
(Surabaya) antara tahun 1999-2004, dari 19270 penderita rawat inap
didapat 96 penderita dengan neonatal kolestasis. Neonatal hepatitis 68
(70,8%), atresia bilier 9 (9,4%), kista duktus koledukus 5 (5,2%), kista hati
1 (1,04%), dan sindroma inspissated-bile 1 (1,04%).

C. Klasifikasi
Berdasarkan lokasi anatominya kolestasis dapat dibagi menjadi 2
yaitu: kolestasis intrahepatik dan kolestasis ekstrahepatik.
1. Kolestasis intrahepatik
Kolestasis intrahepatik bisa juga disebut dengan kolestasis
hepatoseluler. Kolestasis intrahepatik merupakan 68% dari kasus
kolestasis. Kolestasis intrahepatik terjadi karena kelainan pada
hepatosit atau elemen duktus biliaris intrahepatik. Hal ini
mengakibatkan terjadinya akumulasi, retensi serta regurgitasi bahan-
bahan yang merupakan komponen empedu seperti bilirubin, asam
empedu serta kolesterol ke dalam plasma, dan selanjutnya pada
pemeriksaan histopatologis akan ditemukan penumpukan empedu di
dalam sel hati dan sistem biliaris di dalam hati.

3
 2. Kolestasis ekstrahepatik
Kolestasis ekstrahepatik merupakan 32% dari kasus kolestasis
dan sebagian besar adalah atresia bilier. Kolestasis ekstrahepatik
terdapat penyumbatan atau obstruksi saluran empedu ekstrahepatik.
Penyebab utama kolestasis tipe ini adalah proses imunologis, infeksi
virus terutama Cytomegalo virus, Reo virus tipe 3, asam empedu yang
toksik, iskemia dan kelainan genetik. Akibat dari penyebab tersebut
maka akan terbentuk kelainan berupa nekroinflamasi, yang pada
akhirnya menyebabkan kerusakan dan pembuntuan saluran empedu
ekstrahepatik.
Atresia bilier merupakan salah satu contoh kolestasis
ekstrahepatik dan merupakan penyebab yang paling sering ditemukan.
Deteksi dini kolestasis ekstrahepatik yang disebabkan oleh atresia
bilier merupakan langkah yang sangat penting, karena metode
pengobatan untuk atresia biler adalah dengan pembedahan hepatik-
portoenterostomi yang biasa dikenal dengan nama operasi Kasai,
operasi ini kurang efektif apabila umur pasien sudah lebih dari 2 bulan.

D. Etiologi
1. Ekstrahepatik
a. Choledocholithiasis
b. Benign bile duct strictures
c. Primary or secondary sclerosing cholangitis
d. Mirizzi syndrome
e. Cholangiocarcinoma
f. Pancreatic cancer
g. Ampullary adenoma/carcinoma
2. Intrahepatik
a. Penyebab hepatoseluler
1) Viral hepatitis
2) Acute alcoholic hepatitis

4
 3) Parenteral nutrition
4) Intrahepatic atresia (infantile cholangiopathy)
5) Zellweger syndrome
b. Perubahan membran kanalikuli
1) Medication (contraceptive pills, antibiotics, antithyroid drugs,
sulphonamides)
2) Cholestasis in pregnancy
c. Kelainan genetik di saluran empedu
1) Benign recurrent intrahepatic cholestasis (BRIC)
2) Progressive familial intrahepatic cholestasis (PFIC)
d. Obstruksi luminal di kanalikuli
1) Cholestasis due to sickle cell disease
2) Hereditary protoporphyria
3) Bacterial infections, sepsis
4) Cystic fibrosis
e. Ductopenia
1) Familial, drug-induced, chronic allograft rejection, Hodgkin
disease, sarcoidosis, primary sclerosing cholangitis, primary
biliary cholangitis

E. Patofisiologi
Mekanisme kolestasis dapat secara luas diklasifikasikan menjadi
hepatoseluler, di mana terjadi gangguan pembentukan empedu, dan
obstruktif, di mana impedansi aliran empedu terjadi setelah
pembentukannya. Gambaran histopatologi khas kolestasis hepatoseluler
termasuk adanya empedu di dalam hepatosit dan ruang kanalikuli, yang
berhubungan dengan cedera kolat umum. Khas kolestasis obstruktif adalah
penyumbatan empedu dari saluran empedu interlobular, ekspansi portal,
dan proliferasi saluran empedu yang berhubungan dengan cedera kolat
sentrilobular.

5
 Empedu adalah media berbasis air yang sangat kompleks yang
mengandung ion anorganik dan banyak kelas amfifil organik,
pembentukannya melibatkan berbagai mekanisme dan tingkat regulasi.
Pengangkutan zat terlarut ke dalam kanalikulus oleh pengangkut spesifik
menciptakan gradien kimia dan osmotik dan meningkatkan aliran air
melalui jalur paraseluler. Beberapa dari transporter spesifik ini telah
diidentifikasi, dan fungsinya telah dikarakterisasi. Identifikasi transporter
yang rusak di beberapa gangguan kolestasis keluarga telah menyebabkan
peningkatan pemahaman tentang mekanisme molekuler kolestasis
manusia.
Redundansi dalam mekanisme transpor zat terlarut yang
menghasilkan pembentukan empedu dicatat. Dari apa yang saat ini
diketahui tentang proses tersebut, tampaknya hanya sedikit, jika ada,
transporter yang diketahui benar-benar penting dalam proses tersebut.
Oleh karena itu, tidak adanya atau gangguan dari transporter tunggal tidak
diharapkan mengakibatkan kegagalan pembentukan empedu. Sebaliknya,
proses amplifikasi diperlukan untuk menghasilkan kolestasis klinis.
Mekanisme utama amplifikasi adalah retensi garam empedu hidrofobik,
deterjen kuat yang menyebabkan cedera membran dan gangguan fungsi
membran. Garam empedu yang tertahan menurunkan regulasi sintesis
asam empedu baru, yang menghasilkan pengurangan kumpulan garam
empedu dan mengurangi resirkulasi enterohepatik.
Retensi kolesterol menghasilkan peningkatan kandungan kolesterol
membran yang mengurangi fluiditasnya dan merusak fungsi protein
membran integral. Mekanisme amplifikasi ini menghasilkan retensi lebih
lanjut dari zat yang merusak, mempercepat cedera dan disfungsi membran,
dan akhirnya, kegagalan umum dari mekanisme ekskresi empedu. Jalur
konvergen ini membuat diferensiasi penyakit kolestatik pada dasar klinis
sangat sulit.
Kolestasis obstruktif biasanya merupakan akibat dari obstruksi
fisik sistem bilier pada tingkat saluran empedu ekstrahepatik. Namun,

6
obstruksi atau kekurangan saluran empedu kecil dapat mengakibatkan
obstruksi fungsional dari seluruh sistem empedu. Ini mungkin mekanisme
yang terlibat dalam kolestasis diamati pada sindrom Alagille, yang
berhubungan dengan jantung, kerangka, mata, ginjal, dan manifestasi
wajah. Prognosis terutama tergantung pada tingkat keparahan penyakit
hati dan jantung.
Retensi garam empedu menyebabkan cedera pada membran
biologis di seluruh tubuh. Hati paling terpengaruh. Retensi garam empedu
hidrofobik menghasilkan penggabungannya ke dalam membran, yang
mengubah fluiditas dan fungsi membran. Cedera garam empedu dari
membran hepatosit merupakan penguat penting kolestasis. Retensi asam
empedu kolestatik sekunder, seperti asam lithocholic, menyebabkan
kerusakan membran lebih lanjut.
Karena imaturitas fungsi hepatobilier, jumlah gangguan yang
berbeda dengan ikterus kolestatik mungkin lebih besar selama periode
neonatus daripada periode lainnya. Oleh karena itu, diagnosis banding
kolestasis pada neonatus dan bayi jauh lebih luas daripada pada anak yang
lebih tua dan orang dewasa. Ini karena hati yang belum matang relatif
sensitif terhadap cedera, dan respons hati yang belum matang lebih
terbatas. Kolestasis berkembang sebagai respons terhadap berbagai macam
penghinaan. Meskipun alasan untuk ini tidak sepenuhnya jelas, ini
dianggap sebagai hasil dari ketidakmatangan beberapa mekanisme kritis
pembentukan empedu. Apa yang disebut kolestasis fisiologis pada masa
bayi disebabkan oleh ketidakmatangan mekanisme ini. Pemberian
makanan enteral dini sesuai toleransi adalah cara terbaik untuk mencegah
dan mengelola kolestasis pada bayi prematur.
Efek kolestasis sangat dalam dan meluas. Meskipun efek utama
melibatkan fungsi hati dan usus, efek sekunder dapat melibatkan setiap
sistem organ. Efek utama adalah retensi empedu, regurgitasi empedu ke
dalam serum, dan pengurangan pengiriman empedu ke usus. Ini

7
menghasilkan efek sekunder yang mengarah pada memburuknya penyakit
hati dan penyakit sistemik.

1. Retensi bilirubin terkonjugasi

Ekskresi bilirubin terkonjugasi adalah langkah pembatas
kecepatan klirens bilirubin. Selama kolestasis, konjugasi bilirubin
berlanjut tetapi ekskresi berkurang. Mekanisme regurgitasi bilirubin
terkonjugasi ke dalam serum tidak jelas, tetapi mungkin berbeda
menurut etiologi penyakit. Pada kolestasis hepatoseluler, di mana
pembentukan empedu berkurang, bilirubin terkonjugasi cenderung
keluar langsung dari hepatosit melalui difusi atau eksositosis vesikular.
Di sisi lain, pada kolestasis obstruktif, bilirubin terkonjugasi mungkin
memasuki ruang kanalikuli dan mengalir kembali melalui
persimpangan ketat yang lemah.
Adanya peningkatan konsentrasi serum bilirubin terkonjugasi
merupakan tanda utama kolestasis. Ini menyebabkan penyakit kuning,
yang dapat dideteksi dengan ikterus sklera pada konsentrasi serendah 2
mg/dL, dan urin berwarna gelap. Konsentrasi bilirubin terkonjugasi
dipengaruhi oleh kecepatan produksi bilirubin, derajat kolestasis, dan
jalur eliminasi alternatif, terutama ekskresi ginjal. Besarnya elevasi
tidak penting secara diagnostik karena tidak mencerminkan jenis atau
derajat kolestasis. Misalnya, sementara pemeriksaan lain dengan jelas
menunjukkan bahwa pasien dengan hepatitis sel raksasa neonatal
biasanya memiliki aliran empedu lebih banyak daripada pasien dengan
atresia bilier, konsentrasi bilirubin terkonjugasi serum biasanya lebih
tinggi pada hepatitis sel raksasa neonatal. Ini mungkin mencerminkan
peningkatan produksi bilirubin.
Jalur eliminasi alternatif, terutama melalui ginjal, membatasi
elevasi absolut bilirubin terkonjugasi. Konsentrasi bilirubin
terkonjugasi jarang melebihi 30 mg/dL, meskipun peningkatan kadar
tersebut dapat terjadi. Karena bilirubin terkonjugasi relatif lemah

8
 terikat pada albumin, ia dapat berdisosiasi dengan relatif mudah dan
disaring ke dalam urin. Orang tua dari anak-anak dengan kolestasis
sering melaporkan urin berwarna gelap atau popok bernoda, dan
pemeriksaan urin merupakan titik awal yang berguna dalam evaluasi
bayi dengan ikterus.
2. Peningkatan konsentrasi serum bilirubin tidak terkonjugasi
Peningkatan konsentrasi serum bilirubin tak terkonjugasi
terjadi pada sebagian besar pasien dengan kolestasis. Tingkat
konjugasi bilirubin mungkin berkurang oleh penghambatan produk
akhir atau sebagai akibat dari cedera hepatosit. Tingkat produksi
bilirubin juga dapat meningkat sebagai akibat dari hemolisis yang
dapat menyertai kolestasis.
Metode pengukuran bilirubin yang lebih baru dalam serum
telah menghasilkan penemuan fraksi bilirubin serum yang terikat
secara kovalen dengan albumin, yang dikenal sebagai delta bilirubin
atau biliprotein. Fraksi ini dapat menjelaskan sebagian besar bilirubin
total pada pasien dengan ikterus kolestatik tetapi tidak ada pada pasien
dengan hiperbilirubinemia nonkonjugasi.
3. Hiperkolemia
Hiperkolemia, atau peningkatan konsentrasi garam empedu
serum, merupakan konsekuensi universal dari kolestasis.
Pengangkutan garam empedu dari plasma ke empedu adalah kekuatan
pendorong utama untuk pembentukan empedu. Kegagalan untuk
mengangkut garam empedu mungkin merupakan mekanisme utama
kolestasis atau mungkin merupakan konsekuensi dari efek kolestasis
pada fungsi hepatosit. Dalam kedua kasus tersebut, sel hati menahan
garam empedu, mengakibatkan penurunan regulasi sintesis asam
empedu baru dan pengurangan keseluruhan ukuran kolam total. Garam
empedu dimuntahkan dari hepatosit, yang mengakibatkan peningkatan
konsentrasi garam empedu dalam sirkulasi perifer. Selanjutnya,
pengambilan garam empedu yang masuk ke hati dalam darah vena

9
 porta tidak efisien, yang mengakibatkan tumpahan garam empedu ke
dalam sirkulasi perifer.
Secara keseluruhan, pasien dengan kolestasis mengalami
peningkatan konsentrasi serum garam empedu, peningkatan
konsentrasi hepatosit garam empedu, penurunan garam empedu dalam
sirkulasi enterohepatik, dan penurunan total ukuran kolam garam
empedu.
4. Pruritus
Salah satu konsekuensi klinis yang sangat umum dari kolestasis
adalah pruritus. Beberapa kaitan dengan patogenesisnya telah
diusulkan, termasuk peran asam empedu, opioid dan serotonin
endogen, dan asam lisofosfatidat. Mekanisme pruritus pada penyakit
hati tidak sepenuhnya dipahami, dan perdebatan besar menyangkut
hubungannya dengan retensi garam empedu. Konsentrasi garam
empedu serum atau jaringan tidak berkorelasi baik dengan derajat
pruritus, meskipun semua pasien dengan pruritus yang berhubungan
dengan penyakit hati memiliki peningkatan serum garam empedu yang
signifikan. Pendekatan terapeutik yang mengurangi pruritus umumnya
juga mengurangi konsentrasi garam empedu serum.
Teori yang lebih baru menunjukkan bahwa pasien memiliki
kepekaan yang berbeda terhadap peningkatan konsentrasi garam
empedu, yang bekerja pada saraf aferen nyeri perifer untuk
menghasilkan sensasi gatal. Stimulasi ini melibatkan jalur yang
dimediasi opiat, dan antagonis opiat dapat memblokir gatal terkait
kolestasis. Gatal tampaknya tidak berhubungan dengan pelepasan
histamin, dan terapi antihistamin umumnya tidak efektif. Fototerapi
ultraviolet B telah berhasil digunakan untuk mengobati pruritus.
Untuk pasien dengan kolestasis, pruritus mungkin merupakan
masalah minimal, atau mungkin secara serius mengganggu kualitas
hidup. Menggaruk adalah efek pruritus yang paling terukur. Derajat

10
 pruritus dapat diukur dengan temuan klinis terkait garukan, yang
berguna dalam memantau respons pasien terhadap terapi.

5. Hiperlipidemia
Hiperlipidemia adalah karakteristik dari beberapa tetapi tidak
semua penyakit kolestatik. Kolesterol serum meningkat pada kolestasis
karena degradasi metabolik dan ekskresinya terganggu. Empedu
adalah jalur ekskresi normal untuk kolesterol, dan dengan
berkurangnya pembentukan empedu, kolesterol dipertahankan. Retensi
kolesterol dapat menyebabkan peningkatan kandungan kolesterol
membran dan penurunan fluiditas membran dan fungsi membran,
sehingga memperkuat kolestasis. Selanjutnya, garam empedu adalah
produk metabolisme kolesterol, dan pada kolestasis, sintesis garam
empedu berkurang. Sebagian besar kolesterol plasma dalam bentuk
lipoprotein-X, lipoprotein abnormal yang hanya ditemukan dalam
serum pasien dengan kolestasis.
Kontribusi kolesterol makanan terhadap peningkatan kolesterol
serum pada pasien dengan kolestasis mungkin minimal, dan
membatasi diet untuk mengurangi kolesterol serum tidak dibenarkan
karena manuver itu mungkin memiliki efek sekunder pada nutrisi.
Selanjutnya, penggunaan agen pengikat garam empedu oral, seperti
cholestyramine, memiliki sedikit efek pada kolesterol serum dalam
pengaturan ini. Agen yang memblokir sintesis kolesterol telah
digunakan dengan hemat dalam kolestasis dan tidak dapat
direkomendasikan saat ini. Pendekatan yang tepat untuk mengobati
hiperkolesterolemia pada penyakit hati kolestatik adalah dengan
mengobati penyakit hati itu sendiri.
6. Xanthoma
Xanthomas dapat terjadi akibat deposisi kolesterol ke dalam
dermis. Perkembangan xantoma lebih merupakan karakteristik

11
 kolestasis obstruktif daripada kolestasis hepatoseluler. Xanthomas
dapat berkembang dengan cepat selama beberapa bulan pada obstruksi
bilier ekstrahepatik akut. Xanthomas yang berkembang secara akut
biasanya merupakan tipe erupsi, yaitu lesi pustular putih dengan
diameter tepat hingga 2 mm, yang muncul pertama kali di badan dan di
area popok.
7. Gagal untuk berkembang
Salah satu efek klinis utama kolestasis, terutama kolestasis
kronis, adalah gagal tumbuh. Mekanisme gagal tumbuh meliputi
malabsorpsi, anoreksia, penggunaan nutrisi yang buruk, gangguan
hormonal, dan cedera jaringan sekunder. Malabsorbsi pada penyakit
hati kolestatik terjadi akibat berkurangnya pengiriman garam empedu
ke usus, yang mengakibatkan pencernaan dan penyerapan lemak tidak
efisien. Pencernaan dipengaruhi karena garam empedu penting untuk
fungsi aktivitas lipase yang bergantung pada garam empedu dan
stabilisasi kompleks lipase-colipase. Selain itu, garam empedu penting
dalam stabilisasi emulsi lipid, yang penting untuk meningkatkan luas
permukaan tempat kerja lipase.
Penyerapan tidak efisien karena berkurangnya pembentukan
misel usus, yang penting untuk menghilangkan produk akhir lipolisis
dan mempengaruhi penyerapannya. Hasil dari peristiwa ini adalah
malabsorpsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak.
Malabsorbsi lemak mengakibatkan hilangnya sumber kalori
yang penting dalam nutrisi bayi. Selanjutnya, pengiriman lemak ke
dalam usus besar dapat mengakibatkan sekresi usus besar dan diare.
Orang dewasa dengan malabsorpsi lemak sering mengalami anoreksia.
Ini juga dapat terjadi pada bayi, tetapi lebih sering, bayi mengonsumsi
susu formula dalam jumlah yang lebih banyak untuk mengkompensasi
hilangnya kalori. Akhirnya, hilangnya lemak ke dalam tinja juga
mengakibatkan pemborosan kalsium melalui pembentukan sabun
kalsium dari asam lemak. Ini mungkin memainkan peran penting

12
 dalam penyakit tulang pada anak-anak dan orang dewasa dengan
kolestasis kronis.
Pengobatan malabsorpsi lemak terutama melibatkan substitusi
makanan. Pada pasien yang lebih tua, diet yang kaya karbohidrat dan
protein dapat diganti dengan diet yang mengandung trigliserida rantai
panjang. Pada bayi, substitusi mungkin tidak dapat dilakukan, dan
substitusi formula yang mengandung trigliserida rantai menengah
dapat meningkatkan penyerapan lemak dan nutrisi.

F. Diagnosis
1. Tanda dan Gejala
Manifestasi klinis yang dapat dijumpai pada pasien kolestasis
adalah ikterus atau kulit dan mukosa berwarna ikterus yang berlangsung
lebih dari dua minggu, urin berwarna lebih gelap, tinja warnanya lebih
pucat atau fluktuatif sampai berwarna dempul (akholik).
Pemeriksaan fisik pasien kolestasis dapat dijumpai hepatomegali,
splenomegali, gagal tumbuh, dan wajah dismorfik. Tanda lain yang dapat
dijumpai pada pasien dengan kolestasis adalah hipoglikemia yang
biasanya ditemukan pada penyakit metabolik, hipopituitarisme atau
kelainan hati yang berat, perdarahan oleh karena defisiensi vitamin K,
hiperkolesterolemia, xanthelasma, sedangkan kasus asites masih jarang
ditemukan.
2. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang sangat penting dilakukan untuk
mengetahui tipe kolestasis. Pada pemeriksaan penunjang terdapat
beberapa metode pemeriksaan yang mencakup: pemeriksaan
laboratorium, ultrasonografi, biopsi hati dan kolangiografi
intraoperatif.
a. Pemeriksaan laboratorium
1) Pemeriksaan kadar bilirubin merupakan pemeriksaan
laboratorium rutin yang dilakukan untuk pasien dengan

13
 kolestasis, dengan mengetahui hasil dari komponen bilirubin
kita dapat membedakan antara kolestasis dengan
hiperbilirubinemia fisiologis. Dikatakan kolestasis apabila
didapatkan kadar billirubin direk lebih dari 1 mg/dl bila
billirubin total kurang dari 5 mg/dl atau kadar billirubun direk
lebih dari 20% apabila kadar billirubin total lebih dari 5 mg/dl.
2) Peningkatan kadar SGOT/SGPT >10 kali dengan peningkatan
gamma GT <5 kali, lebih mengarah ke suatu kelainan
hepatoseluler, sedangkan apabila dari hasil laboratorium
didapatkan peningkatan SGOT/SGPT <5 kali dengan
peningkatan gamma GT >5 kali, hal ini lebih mengarah kepada
kolestasis ekstrahepatik.
3) Aminotransferase serum meningkat lebih dari 2-4 kali nilai
normal, maka hal ini menunjukkan adanya proses infeksi.
4) Pemeriksaan alkali phosphatase yang biasanya meningkat pada
pasien yang mengalami kolestasis.
5) Serum lipoprotein-X meningkat pada kolestasis yang
disebabkan oleh obstruksi.
6) Peningkatan kolesterol, penurunan kadar albumin, masa
protrombin biasanya normal tetapi mungkin memanjang, yang
dapat dikoreksi dengan vitamin K.
7) Kadar gula darah pasien bisa didapatkan hipoglikemia, untuk
mendeteksi kelainan yang berhubungan dengan metabolik.
8) Pemeriksaan TORCH untuk menelusuri terhadap kemungkinan
adanya infeksi Toksoplasma, Cytomegalo virus, Rubella, dan
Herpes.
9) Pemeriksaan FT4 dan TSH.
10) Pemeriksaan biakan bakteri (biakan urin dan darah).
11) Pemeriksaan hepatitis B dan pemeriksaan kadar α-1 antitripsin.
Khusus untuk pemeriksaan tinja biasa disebut dengan
pemeriksaan tinja 3 porsi (dilihat tinja akholik pada tiga periode

14
 dalam sehari). Kolestasis ekstrahepatik hampir selalu
menyebabkan manifestasi berupa tinja akholik Cara pemeriksaan
tinja tiga porsi ini adalah :
1) Porsi I diambil pada pukul 06.00 – 14.00
2) Porsi II diambil pada pukul 14.00 – 22.00
3) Porsi III diambil pada pukul 22.00 – 06.00
Ketiga sampel tinja tersebut dimasukan ke dalam wadah
yang berwarna gelap kemudian setiap harinya dievaluasi apabila
sudah terkumpul tiga sampel. Apabila dalam beberapa hari
pemeriksaan didapatkan hasil tinja yang berwarna dempul, maka
kemungkinan besar pasien tersebut mengalami kolestasis
ekstrahepatik. Pada pasien dengan kolestasis intrahepatik biasanya
hasil pemeriksaan tinja yang diperiksa hasilnya normal.
b. Ultrasonografi
Pemeriksaan ultrasonografi (USG) merupakan salah satu
teknik pemeriksaan untuk mendeteksi kolestasis pada pasien.
Dengan pemeriksaan USG dapat diketahui ukuran, keadaan hati,
dan kandung empedu. Pemeriksaan ini relatif murah harganya
dengan teknik yang sangat sederhana, serta efektifitasnya mencapai
80%. Ultrasonografi dapat mendeteksi adanya tanda triangular cord
dibagian atas percabangan vena porta. Ultrasonografi memiliki
sensitivitas 85%, spesifisitas 100%, dan akurasi 95% untuk
mendiagnosis atresia bilier ekstrahepatik.
Sebelum dilakukan pemeriksaan USG pasien harus
dipuasakan minimal selama 4 jam. Kemudian, setelah pemeriksaan
USG yang pertama pasien diberikan minum dan diperiksa USG
kembali. Panjang kandung empedu yang normal akan tampak ≥1,5
cm, sedangkan pada 60% pasien atresia bilier ektrahepatik tidak
akan tampak.
Pada pasien dengan kolestasis intrahepatik, pada saat pasien
dipuasakan akan terlihat kandung empedu yang normal dan pada

15
 umumnya akan terisi cairan empedu sehingga mudah terlihat
dengan pemeriksaan USG. Setelah pasien diberikan minum,
kandung empedu akan mengalami kontraksi sehingga ukurannya
akan lebih kecil dan tidak terlihat dengan pemeriksaan USG.
Kolestasis ekstrahepatik yang disebabkan oleh atresia bilier terjadi
karena adanya proses obstruksi di hati, sehingga pada saat pasien
dipuasakan kandung empedu tidak dapat dilihat dengan
pemeriksaan USG. Keadaan lain yang mengarah kemungkinan
atresia bilier, apabila saat puasa kandung empedu terlihat
ukurannya kecil dan setelah diberikan minum ukurannya tidak
terjadi perubahan.
c. Biopsi hati
Biopsi hati merupakan cara yang paling akurat untuk
mendiagnosis bayi dengan kolestasis. Berdasarkan data-data yang
didapatkan dari penelitian sebelumnya, pasien kolestasis yang
disebabkan oleh atresia bilier dapat dideteksi sekitar 90%-95%
dengan biopsi hati. Pada atresia bilier dapat ditemukan gambaran
proliferasi duktus biliaris, bile plug, portal track edema, dan
fibrosis. Sedangkan pada pasien dengan hepatitis neonatal idiopatik
dengan metode ini akan didapatkan gambaran pembengkakan sel
difus, transformasi giant cell, dan nekrosis hepatoseluler fokal.
d. Kolangiografi intraoperatif
Kolangiografi merupakan prosedur yang tidak selalu
dikerjakan pada kolestasis, karena merupakan prosedur yang sulit
dan berbahaya, tetapi tingkat akurasinya sangat tinggi sekitar 98%
untuk mendiagnosis atresia bilier. Pemeriksaan dengan metode
kolangiografi intraoperatif sangat tergantung terhadap hasil
histopatologi hati. Apabila dari hasil histopatologi hati mengarah
pada atresia bilier atau hasil yang diperoleh masih belum bisa
untuk menyingkirkan atresia bilier, maka diperlukan tindakan
laparatomi eksplorasi. Pada saat dilakukan laparatomi,

16
 pemeriksaan langsung terhadap keadaan kandung empedu dan
sistem bilier sangat diperlukan untuk melihat adanya obstruksi
pada sistem bilier.
Kolestasis yang disebabkan oleh atresis bilier, kandung
empedunya terlihat kecil dan fibrotik diikuti fibrosis difus sistem
bilier ekstrahepatik. Kolangiografi dilakukan untuk menentukan
patensi sistem bilier, sebuah jarum atau kateter diinsersikan ke
kandung empedu, kemudian disuntikan zat kontras sambil diamati
dengan fluoroskopi untuk menentukan luasnya obstruksi dan
variasi anatominya.

G. Penatalaksanaan
Secara garis besar tata laksana pasien dengan kolestasis terbagi
menjadi dua bagian, yaitu:
1. Penatalaksanaan kausal
Terapi spesifik kolestasis sangat tergantung dari penyebabnya.
Kolestasis ekstrahepatik yang disebabkan oleh atresia bilier, tindakan
operasi Kasai dan transpalantasi hati merupakan cara yang efektif
untuk tatalaksananya. Tindakan operasi Kasai efektif bila dikerjakan
pada umur <6 minggu dengan angka keberhasilan mencapai 80-90%,
apabila dilakukan pada umur 10-12 minggu angka keberhasilannya
hanya sepertiga saja. Tata laksana kolestasis intrahepatik dengan
medikamentosa sesuai dengan penyebab merupakan tata laksana yang
tepat.
2. Penatalaksanaan suportif
Tata laksana suportif kolestasis bertujuan untuk menunjang
pertumbuhan dan perkembangan seoptimal mungkin. Tata laksana
suportif meliputi:
a. Medikamentosa

17
 Pemberian medikamentosa pada kolestasis bertujuan untuk
meningkatkan aliran empedu. Medikamentosa yang biasanya
diberikan antara lain:
1) Asam ursodeoksikolat
Obat ini umumnya digunakan sebagai agen pilihan
pertama pada pruritus yang disebabkan kolestasis. Disamping
itupula obat ini berfungsi sebagai hepatoprotektor. Dosis yang
diberikan adalah: 10–20 mg/kgBB/Hari.

2) Kolestramin
Obat ini dapat digunakan untuk menghilangkan gatal-
gatal dan menghalangi sirkulasi enterohepatik. Dosis: 0,25-0,5
g/kgbb/hari.
b. Nutrisi
Kekurangan energi protein (KEP) sering terjadi sebagai
akibat dari kolestasis. Penurunan eksresi asam empedu
menyebabkan gangguan pada lipolisis intraluminal, solubilisasi
dan absorbsi trigliserid rantai panjang. Bayi dengan kolestasis
membutuhkan asupan kalori yang lebih tinggi dibanding bayi
normal untuk mengejar pertumbuhan. Untuk menjaga tumbuh
kembang bayi seoptimal mungkin dengan terapi nutrisi, digunakan
formula khusus dengan jumlah kalori 120-150% dari kebutuhan
normal serta vitamin, mineral dan trace element:
1) Kebutuhan kalori umumnya dapat mencapai 130-150%
kebutuhan bayi normal sesuai dengan berat badan ideal.
Kebutuhan protein 2-3 gr/kgbb/hari.
2) Vitamin yang larut dalam lemak: vitamin A 5000-25000
IU/hari, vitamin D Calcitriol 0,05-0,2 ug/kgbb/hari, vitamin E
25-50 IU/kgbb/hari, dan vitamin K 2-5 mg (IM) selama 3 hari
berturut-turut apabila pasien dengan pemanjangan faal

18
 hemostasis, pasien tanpa pemanjangan faal hemostasis berikan
vitamin K 2-5 mg (IM) setiap 2-3 minggu.
c. Dukungan psikologis dan edukasi keluarga terutama penderita
dengan kelainan hati yang progresif yang memerlukan
transplantasi hati

H. Prognosis
Prognosis pasien kolestasis sangat tergantung dari jenis kolestasis.
Prediktor untuk prognosis buruk adalah: ikterus hebat yang berlangsung
lebih dari 6 bulan, tinja dempul, riwayat penyakit dalam keluarga,
hepatomegali persisten, dan terdapatnya inflamasi hebat pada hasil biopsi
hati. Pada pasien atresia bilier ada beberapa faktor yang berpengaruh untuk
hasil yang baik, diantaranya: pengalaman operator, sentral rujukan,
luasnya kerusakan hati pada saat operasi dan frekuensi kolangitis. Pada
sindrom hepatitis neonatal akibat infeksi mempunyai prognosis lebih baik
dibandingkan dengan atresia bilier atau sindrom hepatitis neonatal akibat
metabolik maupun genetik. Hal ini dihubungkan dengan tersedianya
antimikroba spesifik. Angka kesembuhan kolestatik intrahepatik akibat
infeksi berkisar 60-80%

19
 DAFTAR PUSTAKA

1. Putra PPA, Putra, S, Hartawan INB. 2019. Perbedaan manifestasi klinis

dan laboratorium kolestasis intrahepatal dengan ekstrahepatal pada bayi di
RSUP Sanglah Denpasar periode Januari 2015 - Desember 2018. Intisari
Sains Medis. 10(3): 520 – 23.
2. Nunes TF, Tibana TK, Santos RFT, de Faria BB, Marchiori E. 2019.
Percutaneous transhepatic cholangiobiopsy. Radiol Bras ;52(1): 41 – 42.
3. Chen HL, Wu SH, Hsu SH, Liou BY, Chen HL, Chang MH. 2018.
Jaundice revisited: recent advances in the diagnosis and treatment of
inherited cholestatic liver diseases. J Biomed Sci. 25(1): 75.
4. Fargo MV, Grogan SP, Saguil A. 2017. Evaluation of Jaundice in Adults.
Am Fam Physician. 95(3): 164 – 68.
5. Robie DK, Overfelt SR, Xie L. 2014. Differentiating biliary atresia from
other causes of cholestatic jaundice. Am Surg. 80(9): 827 – 31.
6. Siddiqui AI, Ahmad T. 2020. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing;
Treasure Island (FL): Biliary Atresia.
7. Fricker ZP, Lichtenstein DR. 2019. Primary Sclerosing Cholangitis: A
Concise Review of Diagnosis and Management. Dig Dis Sci. 64(3): 632 –
42.
8. Zhu Y, Wang S, Zhao S, Qi L, Li Z, Bai Y. 2018. Obstructive jaundice
due to a blood clot after ERCP: a case report and review of the literature.
BMC Gastroenterol. 18(1):163.
9. Gunaydin M, Bozkurter Cil AT. 2018. Progressive familial intrahepatic
cholestasis: diagnosis, management, and treatment. Hepat Med. 10: 95 –
104.
10. Dasari BVM, Ionescu MI, Pawlik TM, Hodson J, Sutcliffe RP, Roberts
KJ, Muiesan P, Isaac J, Marudanayagam R, Mirza DF. 2018. Outcomes of
surgical resection of gallbladder cancer in patients presenting with
jaundice: A systematic review and meta-analysis. J Surg Oncol. 118(3):
477 – 85.

20
11. Cox DRA, Fong J, Liew CH, Goh SK, Yeoh M, Fink MA, Jones RM,
Mukkadayil J, Nikfarjam M, Perini MV, Rumler G, Starkey G, Christophi
C, Muralidharan V. 2018. Emergency presentations of acute biliary pain:
changing patterns of management in a tertiary institute. ANZ J Surg.
88(12): 1337 – 42.

21