LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PENCERNAAN

PADA PASIEN DENGAN CHOLESTASIS JAUNDICE

DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH
TGL 21 - 22 APRIL 2017

OLEH

NAMA : NI MADE DESSY WULANDARI

NIM : P0720015042
TINGKAT/SEMESTER : II/IV

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D III
2017

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PENCERNAAN

PADA PASIEN DENGAN CHOLESTASIS JAUNDICE
DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH
 TGL 21 - 22 APRIL 2017

1. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Pengertian

Cholestasis adalah kondisi yang terjadi akibat terhambatnya aliran empedu

dari saluran empedu ke intestinal. Cholestasis terjadi bila ada hambatan aliran empedu
dan bahan-bahan yang harus diekskresi hati (Nazer, 2010).
Cholestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam
jumlah normal. Gangguan dapat terjadi mulai dari membrana-basolateral dari
hepatosit sampai tempat masuk saluran empedu ke dalam duodenum. Dari segi klinis
didefinisikan sebagai akumulasi zat-zat yang diekskresi kedalam empedu seperti
bilirubin, asam empedu, dan kolesterol didalam darah dan jaringan tubuh. Secara
patologi-anatomi cholestasis adalah terdapatnya timbunan trombus empedu pada sel
hati dan sistem bilier (Arief, 2010).

B. Etiologi/Penyebab
Penyebab cholestasis dibagi menjadi 2 bagian: intrahepatic cholestasis dan
ekstrahepatic cholestasis.
1. Pada intrahepatic cholestasis terjadi akibat gangguan pada sel hati yang
terjadi akibat: infeksi bakteri yang menimbulkan abses pada hati, biliary
cirrhosis primer, virus hepatitis, lymphoma, cholangitis sclerosing primer,
infeksi tbc atau sepsis, obat-obatan yang menginduksi cholestasis.
2. Pada extrahepatic cholestasis, disebabkan oleh tumor saluran empedu,
cista, striktur (penyempitan saluran empedu), pankreatitis atau tumor pada
pankreas, tekanan tumor atau massa sekitar organ, cholangitis sklerosis primer.
Batu empedu adalah salah satu penyebab paling umum dari saluran empedu
diblokir. Saluran empedu diblokir mungkin juga hasil dari infeksi.

C. Patofisiologi
Empedu adalah cairan yang disekresi hati berwarna hijau kekuningan
merupakan kombinasi produksi dari hepatosit dan kolangiosit. Empedu
mengandung asam empedu, kolesterol, phospholipid, toksin yang terdetoksifikasi,
elektrolit, protein, dan bilirubin terkonyugasi. Kolesterol dan asam empedu
merupakan bagian terbesar dari empedu sedang bilirubin terkonyugasi merupakan
 bagian kecil. Bagian utama dari aliran empedu adalah sirkulasi enterohepatik dari
asam empedu. Hepatosit adalah sel epetelial dimana permukaan basolateralnya
berhubungan dengan darah portal sedang permukaan apikal (kanalikuler) berbatasan
dengan empedu. Hepatosit adalah epitel terpolarisasi berfungsi sebagai filter dan
pompa bioaktif memisahkan racun dari darah dengan cara metabolisme dan
detoksifikasi intraseluler, mengeluarkan hasil proses tersebut kedalam empedu.
Salah satu contoh adalah penanganan dan detoksifikasi dari bilirubin tidak
terkonyugasi (bilirubin indirek).
Bilirubin tidak terkonyugasi yang larut dalam lemak diambil dari darah oleh
transporter pada membran basolateral, dikonyugasi intraseluler oleh enzim
UDPGTa yang mengandung P450 menjadi bilirubin terkonyugasi yang larut air dan
dikeluarkan kedalam empedu oleh transporter mrp2. mrp2 merupakan bagian yang
bertanggungjawab terhadap aliran bebas asam empedu. Walaupun asam empedu
dikeluarkan dari hepatosit kedalam empedu oleh transporter lain, yaitu pompa aktif
asam empedu. Pada keadaan dimana aliran asam empedu menurun, sekresi dari
bilirubin terkonyugasi juga terganggu menyebabkan hiperbilirubinemia
terkonyugasi. Proses yang terjadi di hati seperti inflamasi, obstruksi, gangguan
metabolik, dan iskemia menimbulkan gangguan pada transporter hepatobilier
menyebabkan penurunan aliran empedu dan hiperbilirubinemi terkonjugasi (Areif,
2010)

D. PATHWAY

Proses degenerasi Penurunan fungsi hati Gangguan metabolisme

penyakit hati

Pengendapan kolesterol Peradangan dalam, Peningkatan sistesis

Batu empedu peningkatan sekresi kolesterol
kolesterol kantong
Menyumbat aliran getah empedu
bening

Distensi kandung empedu Aliran balik getah

empedu (duktus RISIKO INFEKSI
Bag. Fundus menyentuh kolekditus ke pancreas)
bag, abdomen kartilago
 Iritasi lumen Port de entee pasca bedah

Merangsang ujung saraf

eferen simpatis Inflamasi Interfensi pembeahan
Hasilkan substansi P
Termostrat dihipotalamus Peningkatan enzim SGOT
Serabut saraf eferen dan SGPT
Peningkatan suhu
hipotalamus Bersifat iriatif disaluran
Nyeri hebat pada kuadran HIPERTERMI cerna
atas dan nyeri tekan Merangsang nervus vagal
daerah epigastrium Permeabilitas kapiler
NYERI AKUT Menekan s. parasimpatis
Cairan shif ke peritonium
Penurunan peristaltik
RISIKO SYOK RISIKO
Makan tertahan di
(HIPOVOLEMIK) KEKURANGAN
lambung
CAIRAN
KETIDAKSEIMBANGAN Peningkatan rasa mual
NUTRISI KURANG DARI dan muntah
E. Gejala Klinis KEBUTUHAN TUBUH
1. Gambaran klinis pada cholestasis pada umunya disebabkan karena keadaan-
keadaan:
a. Terganggunya aliran empedu masuk ke dalam usus
b. Tinja akolis/hipokolis
c. Urobilinogen/sterkobilinogen dalam tinja menurun/negatif
d. Urobilin dalam air seni negatif
e. Malabsorbsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak
f. Steatore
g. Hipoprotrombinemia
2. Akumulasi empedu dalam darah
a. Ikterus
b. Gatal-gatal
c. Hiperkolesterolemia
3. Kerusakan sel hepar karena menumpuknya komponen empedu
a. Anatomis
1)Akumulasi pigmen
2)Reaksi peradangan dan nekrosis
b. Fungsional
1) Gangguan ekskresi (alkali fosfatase dan gama glutamil transpeptidase
meningkat)
2) Transaminase serum meningkat (ringan)
3) Gangguan ekskresi sulfobromoftalein
4) Asam empedu dalam serum meningkat

Tanda-tanda non-hepatal sering pula membantu dalam diagnosa, seperti

sindroma polisplenia (situs inversus, levocardia, vena cava inferior tidaka ada), sering
 bersamaan dengan atresia bilier: bentuk muka yang khas, posterior embriotokson,
serta adanya bising pulmunal stenosis perifer, sering bersamaan dengan paucity of
the intrahepatic bile ductules (arterio hepatic displasia/Alagilles syndrome) nafsu
makan yang jelek dengan muntah, irritable, sepsis, sering karena adanya kelainan
metabolisme seperti galaktosemia, intoleransi froktosa herediter, tirosinemia.

F. Pemeriksaan Penunjang
Secara garis besar, pemeriksaan dapat dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu
pemeriksaan:
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan Rutin
Pada setiap kasus cholestasis harus dilakukan pemeriksaan kadar
komponen bilirubin untuk membedakannya dari hiper-bilirubinemia
fisiologis. Selain itu dilakukan pemeriksaan darah tepi lengkap, uji fungsi
hati, dan gamma-GT. Kadar bilirubin direct < 4mg/dl tidak sesuai dengan
obstruksi total. Peningkatan kadar SGOT/SGPT > 10 kali dengan
peningkatan gamma- GT < 5 kali, lebih mengarah ke suatu kelainan
hepatoseluler. Sebaliknya, peningkatan SGOT < 5 kali dengan peningkatan
gamma-GT > 5 kali, lebih mengarah ke cholestasis ekstrahepatik. Menurut
Fitzgerald, kadar gamma-GT yang rendah tidak menyingkirkan
kemungkinan atresia bilier.
b. Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan aspirasi duodenum (DAT) merupakan upaya diagnostik
yang cukup sensitif, tetapi penulis lain mengatakan bahwa pemeriksaan ini
tidak lebih baik dari pemeriksaan visualisasi tinja.
2. Pencitraan
a. Pemeriksaan ultrasonografi
b. Sintigrafi hati
c. Pemeriksaan kolangiografi
3. Biopsi Hati
Gambaran histopatologik hati adalah alat diagnostik yang paling dapat
diandalkan. Di tangan seorang ahli patologi yang berpengalaman, akurasi
diagnostiknya mencapai 95% sehingga dapat membantu pengambilan keputusan
untuk melakukan la-paratomi eksplorasi, dan bahkan berperan untuk penentuan
operasi Kasai. Keberhasilan aliran empedu pasca operasi Kasai ditentukan oleh
diameter duktus bilier yang paten di daerah hilus hati. Bila diameter duktus 100-
200 u atau 150-400 u maka aliran empedu dapat terjadi.
 G. Penatalaksanaan
1. Terapi medikamentosa yang bertujuan untuk :
a. Memperbaiki aliran bahan-bahan yang dihasilkan oleh hati terutama asam
empedu (asam litokolat), dengan memberikan Fenobarbital 5
mg/kg/BB/hari dibagi 2 dosis per oral. Fenobarbital akan merangsang enzim
glukuronil transferase (untuk mengubah bilirubin indirect menjadi bilirubin
direct); enzim sitokrom P-450 (untuk oksigenisasi toksin), enzim
Kolestiramin 1 gr/kg/BB/hari dibagi 6 dosis atau sesuai jadwal pemberian
susu. Kolestiramin memotong siklus enterohepatik asam empedu sekunder.
b. Melindungi hati dari zat toksik, dengan memberikan asam
unsodeoksikolat, 3 10 mg/kg/BB/hari dibagi 3 dosis per oral. Asam
unsedeoksikolat mempunyai daya ikat kompetitif terhadap asam litokolat
yang hepatotoksik.
2. Terapi nutrisi, yang bertujuan untuk memungkinkan anak tumbuh dan
berkembang seoptimal mungkin, yaitu :
a. Pemberian makanan yang mengandung medium chain tri-glycerides (MCT)
untuk mengatasi malabsorpi lemak.
b. Penatalaksanaan defisiensi vitamin yang larut dalam lemak.
3. Terapi bedah
Bila semua pemeriksaan yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis atresia
bilier hasilnya meragukan, maka Fitzgerald menganjurkan laparatomi eksplorasi
pada keadaan sebagai berikut : Bila feses tetap akolik dengan bilirubin direct > 4
mg/dl atau terus meningkat, meskipun telah diberikan fenobarbital atau telah
dilakukan uji prednison selama 5 hari.

2. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian adalah komponen kunci dan pondasi proses keperawatan,
pengkajian terbagi dalam tiga tahap yaitu, pengumpulan data, analisa data dan
diagnosa keperawatan.
1. Pengumpulan data
Dalam pengumpulan data ada urutan urutan kegiatan yang dilakukan yaitu :

a. Identitas klien
Cholestasis merupakan batu pada kandung empedu yang banyak terjadi
pada individu yang berusia di atas 40 tahun dan semakin meningkat pada
usia 75 tahun. Dan wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena
cholestasis dibandingkan dengan pria.
b. Alasan Masuk RS
1) Keluhan utama
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
c. Status kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
2) Pernah dirawat
3) Alergi
4) Kebiasaan :(merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan
kesehatan)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Mengkaji ada atau tidaknya keluarga klien pernah menderita penyakit
cholestasis. Penyakit cholestasis tidak menurun, karena penyakit ini
menyerang sekelompok manusia yang memiliki pola makan dan gaya
hidup yang tidak sehat. Tapi orang dengan riwayat keluarga cholestasis
mempunyai resiko lebih besar dibanding dengan tanpa riwayat keluarga.
e. Diagnosa Medis
f. Terapi obat
g. Pola fungsi kesehatan
1) Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Pasien memiliki pemeliharaan dan persepsi yang baik mengenai
kesehatannya dan mencari pelayanan kesehatan jika mengalami
sakit.
2) Pola nutrisi/metabolik
Pasien dengan cholestasis biasanya mengalami malnutrisi lemak dan
mengalamai mual, muntah pada saat makan. Kaji pola makan dan
nutrisi pasien.

3) Pola eliminasi
Pasien tidak mengalami perubahan atau kesulitan dalam miksi
maupun defekasi
4) Pola aktivitas dan latihan
Dengan nyeri abdomen akan menganggu aktivitas.
5) Pola tidur dan istirahat
 Dengan nyeri pada abdomen mengakibatkan terganggunya
kenyamanan tidur dan istirahat.
6) Pola kognitif-perseptual
Pasien dan keluarga mengetahui tentang penyakit yang diderita
7) Pola persepsi diri/konsep diri
Pasien terkadang ada yang menunjukkan tanda-tanda putus asa dan
ada yang tidak
8) Pola seksual dan reproduksi
Dengan sakit cholectasis akan berpengaruh dengan pola seksual dan
reproduksi pasien
9) Pola peran dan hubungan
Pasien tidak mengalami masalah dengan hubungan dan peran.
10) Pola manajemen koping stress
Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan
mengakibatkan stress pada penderita yang bisa mengkibatkan
penolakan terhadap pengobatan.
11) Pola kepercayaan-nilai
Karena nyeri abdomen menyebabkan terkadang pasien bisa
mengungkapkan kesedihan yang dialami

h. Pemeriksaan fisik
Berdasarkan sistem sistem tubuh
1) Sistem integumen
Pasien dengan Cholestiasis biasanya akan mengalami gatal-gatal
pada kulit akibat adanya toksin dalam darah.
2) Sistem pernapasan
Pada Pasien Cholestasis tidak mengalami masalah dengan sistem
pernapasan.
3) Sistem kordiovaskuler
Pasien tidak megalami masaaah dalam sistem kardiovaskuler, bila
ada kaji secara rinci.
4) Sistem gastrointestinal
Pada hasil pemeriksaan fisik abdomen didapatkan :
Inspeksi : datar, eritem (-), sikatrik (-)
Auskultasi : peristaltik (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) regio kuadran kanan atas, hepar-
lien tidak teraba, massa (-)
5) Sistem muskuloskeletal
Pasien dengan cholestasis tidak mengalami masalah dalam
sistem mussuloskeletal.
6) Sistem genetalia
Biasanya klien tidak mengalami kelainan pada genitalia

i. Pemeriksaan penunjang
 1) Pemeriksaan Radiologi
2) Pemeriksaan laboratorium

2. Analisa data
Data yang telah dikumpulkan kemudian dianalisa untuk menentukan
masalah klien.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolime, proses
penyakit (inflamasi)
2. Nyeri Akut berhubungnan dengan agen cedera biologis: obstruksi atau spasme
duktus, proses inflamasi, iskemia jaringan atau nekrosis (kematian jaringan)
3. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan melalui
pengisapan gaster berlebihan, muntah, distensi, dan hipermotilitas gaster
4. Risiko syok
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
tidak adekuatnya intake nutrisi (tonus otot/peristaltik menurun)
6. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive (pasca tindakan
pembedahan)

C. Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Hipertermia Setelah dilakukan asuhan Fever treatment
Definis : Suhu inti
keperawatan x 24 jam Monitor suhu
tubuh diatas kisaran
diharapkan masalah sesering mungkin
normal diural karena
keperawatan hipertemia Monitor IWL
kegagalan Monitor warna dan
dapat teratasi dengan
termoregulasi suhu kulit
Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik : Monitor tekanan
Suhu tubuh dalam
Apnea darah, nadi, dan RR
Bayi tidak dapat rentang normal Monitor penurunan
Nadi dan RR dalam
mempertahankan tingkat kesadaran
rentang normal Monitor WBC, Hb,
menyusu
Tidak ada perubahan
Gelisah dan Hct
Hipotensi warna kulit dan tidak Monitor intake dan
Kejang ada pusing output
 Koma Berikan antipiretik
Kulit kemerahan Berikan
Kulit terasa pengobatan untuk
hangat mengatasi
Letargi
Postur abnormal penyebab demam
Stupor Selimuti pasien
Takikardia Lakukan tapid
Takipnea sponge
Vasodilatasi Kolaborasi
pemberian cairan
Faktor-faktor yang
intravena
berhubungan :
Kompres pasien
Ages
pada lipat paha dan
farmaseutikal
Aktivitas aksila
Tingkatkan
berlebihan
Dehidrasi sirkulasi udara
Iskemia Berikan
Pakaian yang pengobatan untuk
tidak sesuai mencegah
Peningkatan laju
terjadinya
metabolisme
menggigil
Penurunan
perspirasi Temperature regulation
Penyakit Monitor suhu
Sepsis minimal tiap 2 jam
Suhu lingkungan Rencanakan
tinggi monitoring suhu
Trauma
secara kontiu
Monitor TD, nadi,
dan RR
Monitor warna dan
suhu kulit
Monitor tanda-
tanda hipertermi
dan hipotermi
Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangkan
kehangatan tubuh
Ajarkan pada
pasien cara
mencegah keletihan
akibat panas
Diskusikan tentang
pentingnya
pengaturan suhu
dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
Beritahukan
tentang indikasi
terjadinya keletihan
dan penanganan
emergency yang
tidak diperlukan
Ajarkan indikasi
dari hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
Berikan antipiretik
jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nado,
suhu dan RR
Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi,
RR sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas
dari nadi
Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola
pernapasan
abnormal
Monitor suhu,
warnam dan
kelembapan kulit
Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
2. Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan Pain Management
Definisi : Pengalaman
keperawatan x 24 jam Lakukan
sensori dan emosional
diharapkan masalah pengkajian nyeri
tidak menyenangkan
keperawatan nyeri akut secara
yang muncul akibat dapat teratasi dengan komprehensif
kerusakan jaringan Kriteria hasil : termasuk lokasi,
aktual atau potensial Mampu mengontrol karakteristik,
atau yang nyeri (tahu penyebab durasi, frekuensi,
digambarkan sebagai nyeri, mampu kualitas, fan faktor
kerusakan menggunakan tehnik presipitasi
(International Observasi reaksi
nonfarmakologi
Association for the nonverbal dari
untuk mengurangi
Study of Pain), awitan ketidaknyamanan
nyeri, mencari
Gunakan teknik
yang tiba-tiba atau bantuan)
komunikasi
lambat dari intensitas Melaporkan bahwa
terapeutik untuk
ringan hingga berat nyeri berkurang
mengetahui
dengan akhir yang dengan
pengalaman nyeri
dapat diantiipasi atau menggunakan
pasien
diprediksi manajemen nyeri
Kaji kultur yang
Mampu mengenali
Batasan memengaruhi
nyeri (skala,
Karakteristik : respon nyeri
intensita, frekuensi
Evaluasi
Bukti nyeri dan tanda nyeri)
pengalaman nyeri
dengan Menyatakan rasa
masa lampau
menggunakan nyaman setelah
Evaluasi bersama
standar daftar berkurang
pasien dan tm
periksa nyeri
kesehatan lain
untuk pasie yang
tentang
tidak dapat
ketidakefektifan
mengungkapkann
kontrol nyeri masa
ya (mis. Neonatal
lampau
Infant Pain Scale, Bantu pasien dan
Pain Assessment keluarga untuk
Checklist for mencari dan
Senior with menemukan
Limited Ability dukungan
to Communicate) Kontrol lingkungan
Diaforesis yang dapat
Dilatasi pupil
 Ekspresi wajah mempengaruhi
nyeri (mis. mata nyeri seperti suhu
kirang bercahaya, ruangan,
tampak kacau, pencahayaan dan
gerakan mata kebisingan
Kurangi faktor
berpencar atau
presipitasi nyeri
tetap pada fokus,
Pilih dan lakukan
meringis)
penanganan nyeri
Fokus menyempit
(farmakologi, non
(mis. persepsi
farmakologi dan
waktu, proses
interpersonal)
berpikir, interaksi
Kaji tipe dan
dengan orang dan
sumber nyeri untuk
lingkungan)
menemukan
Fokus pada diri
intervensi
sendiri
Ajarkan tentang
Keluhan tentang
teknik non
int sitas
farmakologi
menggunakan
Berikan analgetik
standar skala
untuk mengurangi
nyeri (mis. skala
nyeri
Wong-Baker Evaluasi
FACES, skala keefektifan kontrol
analog visual, nyeri
skala penilaian Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan
numerik)
Keluhan tentang dengan dokter jika
karakteristik ada keluhan dan
nyeri dengan tindangan nyeri
menggunakan tidak berhasil
Monitor
standar instrumen
penerimaan pasien
nyeri (mis.
tentang manajemen
McGill Pain
nyeri
Questionnaire,
Analgesic
 Brief Pain Administration
Inventory) Tentukan lokasi,
Laporan tentang karakteristik,
perilaku (mis. kualitas, dan
gelisah, derajat nyeri
merengek, sebelum pemberian
menangis, obat
Cek instruksi
waspada)
Perilaku distraksi dokter tentang jenis
Perubahan pada obat, dosis, dan
parameter frekuensi
fisiologis (mis. Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yg
tekanan darah,
frekuensi diperlukan atau

jantung, kombinasi dari

frekuensi analgsik ketika

pernapasan, pemberian lebih

saturasi oksigen, dari satu

Tentukan pilihan
dan endtidal
analgesik
karbon dioksida
tergantung tipe dan
[CO2])
Perubahan posisi beratnya nyeri
Tentukan analgesik
untuk
pilihan, rute
menghindari
pemberian dan
nyeri
Perubahan selera dosis optimal
Pilih rute
makan
Putus asa pemberian secara
Sikap melindungi IV, IM untuk
area nyeri pengobatan nyeri
Sikap tubuh sevara teratur
melindungi Monitor vital sign
sebelum dan
Faktor yang
sesudah pemberian
Berhubungan:
Agens cedera analgesik pertama
 biologis (mis. kali
infeksi, iskemia, Berikan analgesik

neoplasma) tepat waktu terutaa

Agens cedera saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas
fisik (mis. abses,
amputasi, luka analgesik, tanda

bakar, terpotong, dan gejala

mengangkat
berat, prosedur
bedah, trauma,
olahraga
berlebihan)
Agens cedera
kimiawi (mis.
luka bakar,
kapsaisin,
metilen klorida,
agens mustard)
3. Risiko kekurangan Setelah dilakukan asuhan Fluid Manajement
voume cairan keperawatan x 24 jam Timbang
Definisi : Kerentanan
diharapkan masalah popok/pembalut
mengalami penurunan
keperawatan risiko jika diperlukan
volume cairan Pertahankan
kekuranga volume cairan
intravaskular, catatan intake dan
dapat teratasi dengan
intertisial, dan/atau output yang akurat
Kriteria Hasil :
intraselular, yang Monitor status
Mempertahankan
dapat menggunakan hidrasi
urine output sesuai
kesehatan (kelembapan,
dengan usia dan BB,
membran mukosa,
Faktor Risiko : BJ urine normal, HT
nadi adekuat,
Agens normal
Tekanan darah, nadi, tekanan darah
farmaseutikal
Barier kelebihan suhu tubuh dalam ortostik), jika

cairan batas normal diperlukan

Berat badan Tidak ada tanda- Monitor vital sig
Monitor masukan
esktrem tanda dehidrasi
 Faktor yang Elastisitas turgoe makanan/cairan
memengaruhi kulit baik, membran dan hitung intake
kebutuhan cairan mukosa lembab, kalori harian
Gangguan Kolaborasikan
tidak ada rasa haus
mekanisme pemberian cairan
yang berlebihan
regulasi IV
Kehilangan Dorong masukan
cairan melalui oral
Berikan pergantian
rute normal
Kehilangan nesogatrik sesuai
volume cairan output
Tawarkan snack
aktif
Kurang (jus buah, buah
pengetahuan segar)
Kolaborasi dengan
tentang
dokter
kebutuhan cairan
Atur kemungkinan
Penyimpangan
tranfusi
yang
Persiapan untuk
memengaruhi
tranfusi
absorpsi cairan
Penyimpangan Hypolemia
yang Management
Monitor status
memengaruhi
asupan cairan cairan termasuk
Penyimpangan intake dan out[ut
yang cairan
memengaruhi Pelihara IV line
Moonitor tingkat
kelebihan cairan
Usia ekstrem Hb dan hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor respon
pasien terhadap
penambahan cairan
Monitor berat
badan
Dorong pasien
untuk menambah
 intake oral
Pemberian cairan
IV monitor adanya
tanda dan gejala
kelebihan volume
cairan
Monitor adanya
tanda gagal ginjal
4. Risiko syok Setelah dilakukan asuhan Syok Prevention
Definisi : Rentan keperawatan x 24 jam Monitor status
mengalami diharapkan masalah serkulasi BP, warna
ketidakcukupan aliran keperawatan risiko syok kulit, suhu kulit,
darah ke jaringan dapat teratasi dengan denyut jantung,
tubuh, yang dapat Kriteria Hasil : HR, dan ritme, nadi
mengakibatkan Nadi dalam batas perifer, dan kapiler
disfungsi seluler yang yang diharapkan refill
mengancam jiwa, Irama jantung dalam Monitor tanda in

yang dapat batas yang adekuat oksigenasi

mengganggu diharapkan jaringan
Frekuensi napas Monitor suhu
kesehatan
dalam batas yang danpernapasan
Faktor Risiko: Monitor input dan
diharapkan
Hipoksemia Irama pernapasan output
Hippoksia Pantau nilai labor :
Hipotensi dalam batas yang
HB, HT, AGD, dan
Hipovolemia diharapkan
elektrolit
Infeksi Natrium serum
Monitor
Sepsis dalam batas normal
Sindrom respons Kalium serum dalam hemodinamik
inflamasi invasi yang sesuai
batas normal
Monitor tanda dan
sistemik Klorida serum dalam
gejala ansites
(systemic batas normal
Monitor tanda awal
Kalsium serum
inflamatory
syok
response dalam batas normal
Tempatkan pasien
Magnesium serum
syndrome pada posisi supine,
dalam batas normal
[SIRS]) PH darah serum kaki elevasi untuk
 dalam batas normal peningkatan
preload dengan
Hidrasi
Indikastor : tepat
Mata cekung tidak Lihat dan pelihara
ditemukan kepatenan jalan
Demam tidak napas
ditemukan Berikan cairan IV
TD dalam batas atau oral yang tepat
normal Berikan vasodilator
Hematokrit dalam yang tepat
batas normal Ajarkan keluarga
dan pasien tentang
tanda dan gejala
datangnya syok
Ajarkan keluarga
dan pasien tentang
langkah untuk
mengatasi gejala
syok

Syok Management
Monitor fungsi
neurologis
Monitor fungsi
renal (e.g BUN dan
Cr Lavel)
Monitor tekanan
nadi
Monitor status
cairan, input,
output
Catat gas darah
arteri dan oksigen
dijaringan
Monitor EKG,
sesuai
Memanfaatkan
 pemantauan jalur
arteri untuk
meningkatkan
akurasi pembacaan
tekanan darah,
sesuai
Menggambar gas
darah arteri dan
memonitor jaringan
oksigenasi
Memantau tren
dalam parameter
hemodinamik
(misalnya, CVP,
MAP, tekanan
kapiler
pumonal/arteri)
Memantau faktor
penentu pengiriman
jaringan oksigen
(misalnya, PaO2
kadar hemoglobin
SaO2, CO), jika
tersedia
Memantau
tingkatkarbon
dioksida
sublingual/tonomet
ry lambung, sesuai
Memonitor gejala
gagal pernafasan
(misalnya, rendah
PaO2 peningkatan
paCO2 tingkat,
kelelahan otot
 pernafasan)
Monitor nilai
laboratorium
(misalnya, CBC
dengan diferensial)
koagulasi profil,
ABC, tingkat
laktat, budaya, dan
profil kimia)
Masukkan
danmemelihara
besarnya
kobosanan abses IV
5. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan Nutrition Management
Nutrisi Kurang dari keperawatan x 24 jam Kaji adanya alergi
Kebutuhan Tubuh diharapkan masalah makanan
Kolaborasi dengan
Definisi : keperawatan
ahli gizi untuk
Asupan nutrisi tidak ketidakseimbangan
menentukan jumlah
cukup untuk nutrisi kurang dari
kalori dan nutrisi
memenuhi kebutuhan kebutuhan tubuh dapat
yang dibutuhkan
metabolic. teratasi dengan
pasien
Kriteria Hasil : Anjurkan pasien
Batasan Adanya peningkatan untuk
Karakteristik : berat badan sesuai meningkatkan
Kram abdomen dengan tujuan intake Fe
Nyeri abdomen Berat badan ideal Anjurkan pasien
Menghindari sesuai dengan tinggi untuk
makanan badan meningkatkan
Berat badan 20% Mampu
protein dan vitamin
atau lebih mengidentifikasi
C
dibawah berat kebutuhan nutrisi Berikan substansi
badan ideal Tidak ada tanda-
gula
Kerapuhan tanda malnutrisi Yakinkan diet yang
kapiler Menunjukkan
dimakan
Diare peningkatan fungsi
Kehilangan mengandung tinggi
 rambut pengecapan dari serat untuk
berlebihan menelan mencegah
Bising usus Tidak terjadi konstipasi
hiperaktif penurunan berat Berikan makanan
Kurang makanan badan yang berarti yang terpilih (sudah
Kurang informasi
Kurang minat dikonsultasikan

pada makanan dengan ahli gizi)

Penurunan berat Ajarkan pasien

badan dengan bagaimana

asupan makanan membuat catatan

adekuat makanan harian

Kesalahan Monitor jumlah

konsepsi nutrisi dan

Kesalahan kandungan kalori
Berikan informasi
informasi
Membrane tentang kebutuhan
mukosa pucat nutrisi
Ketidakmampuan Kaji kemampuan
memakan pasien untuk
makanan mendapatkan
Tonus otak nutrisi yang
menurun dibutuhkan
Mengeluh
gangguan sensasi Nutrition Monitoring
BB pasien dalam
rasa
Mengeluh asupan batas normal
Monitor adanya
makanan kurang
penurunan berat
dari RDA
badan
(Recommended Monitor tipe dan
Daily Allowance)
jumlah aktivitas
Cepat kenyang
yang biasa
setelah makan
Sariawan rongga dilakukan
Monitor interaksi
mulut
Steatorea anak atau orang tua
Kelemahan otot selama makan
Monitor
 pengunyah lingkungan selama
Kelemahan otot makan
untuk menelan Jadwalkan
pengobatan dan
Faktor yang
tindakan tidak
Berhubungan :
Faktor Biologis selama jam makan
Faktor Ekonomi Monitor kulit
Ketidakmampuan kering dan
untuk perubahan
mengabsorbsi pigmentasi
nutrient Monitor turgor
Ketidakmampuan kulit
menelan Monitor
makanan kekeringan, rambut
Ketidakmampuan kusam, dan mudah
untuk mencerna patah
makanan Monitor mual dan
Faktor psikologis muntah
Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan
intake kalori
Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papilla
lidah dan cavitas
oral
 Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
6. Risiko infeksi Setelah dilakukan asuhan Infection Control
Definisi : Definisi :
keperawatan x 24 jam (Kontrol Infeksi)
Rentan mengalami
diharapkan masalah Bersihkan
invasi dan multiplikasi
keperawatan risiko lingkungan setelah
orgasme patogenik
infeksi dapat teratasi dipakai pasien lain
yang dapat Pertahankan teknik
dengan
mengganggu isolasi
Kriteria Hasil :
kesehatan Batasi pengunjung
Klien bebas dari
bila perlu
Faktor Risiko : tanda dan gejala Instruksikan pada
Kurang infeksi pengunjung untuk
pengtahuan untuk Mendeskripsikan
mencuci tangan
menghindari proses penularan
saat berkunjung
pemajanan penyakit, faktor yang
dan setelah
patogen mempengaruhi
berkunjung
Malnutrisi penularan serta
Obesitas meninggalkan
penatalaksanaannya
Penyakit kronis Menunjukkan pasien
Gunakan sabun
(mis. diabetes kemapuan untuk
melitus) antimikrobia untuk
mecegah timbulnya
Prosedur invasif cuci tangan
Pertahankan Tubuh infeksi Cuci tangan setiap
Jumlah leukosit
Primer Tidak Adekuat sebelum dan
Gangguan dalam batas normal
Menujukkan perilaku sesudah tindakan
integritas kulit
hidup sehat keperawatan
Gangguan
Gunakan baju,
peristalsis
sarung tangan
Merokok
Pecah ketuban sebagai alat

dini pelindung
Pecah ketuban Pertahankan

lambat lingkungan aseptik

Penurunan kerja selama pemasangan
siliaris alat
Perubahan pH Ganti letak IV
 sekresi perifer dan line
Stasis cairan central dan dressing
tubuh sesuai dengan
Pertahanan Tubuh
petunjuk umum
Sekunder Tidak Gunakan
Adekuat
kateterintermiten
Imunosupresi
Leukopenia untuk menurukan
Penurunan infeksi kandung
hemoglobin kencing
Supresi respons Tingkatkan intake
inflamasi (mis. nutrisi
interleukin 6 [IL- Berikan terapi

6],C-reactive antibiotik bila perlu

Infection Protection
protein [CPR])
Vaksinasi tidak (Proteksi Terhadap

adekuat Proteksi)
Pemajanan Terhadap Monitor tanda dan

Patogen Lingkungan gejala infeksi

Meningkat sistemik dan lokal

Terpajan pada Monitor hitung

wabah granulosit, WBC

Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Sharing
pengunjung
terhadap penyakit
menular
Pertahankan teknik
aspesis pada pasien
yang berisiko
Pertahankan teknik
isolasi keluarga
atau pasien
Berikan perawatan
kulit pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase
Inspeksi kondisi
lika atau insisi
bedah
Dorong masukan
nutrisi yang cukup
Dorong masukan
cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotik sesuai
resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara
menghindari
infeksi
Laporkan
kecurigaan infeksi
Laporkan kultur
positif

DAFTAR PUSTAKA
Arief, Sjamsul. 2010. Deteksi dini cholestasis neonatal. Divisi Hepatologi Bagian Ilmu
Kesehatan Anak FK UNAIR/RSU Dr Soetomo, Surabaya.

Barbara, Kozier. 2011. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses & Praktik
Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC.

Carpenito-Moyet,Lynda Juall.2012.Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 13. Jakarta :

EGC.

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2012. Buku Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Edisi 2. Jakarta :
Salemba Medika.

Nanda Internasional. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017.

Jakarta : EGC.

Nurarif, A.H, Kusuma, Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis
Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : Media Action Publishing.

Potter, Patricia A., Perry, Anne G. 2010. Fundamental Keperawatan Edisi 7 Buku 3. Jakarta :
Salemba Medika.

MENGETAHUI DENPASAR,....................................2017

PEMBIMBING PRAKTEK MAHASISWA

( ) ( )
NIP : NIM :

MENGETAHUI

PEMBIMBING AKADEMIK

( )

NIP :