KASUS PROSES KEPERAWATAN JIWA

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah keperawatan jiwa

Dosen :

Ns. Syarniah, Sp.Kep.J

NAMA : NOORBAITI

PRODI : DIPLOMA III

NIM : P07120117068

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARAMSIN

JURUSAN KEPERAWATAN

BANJARBARU

2019
 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA KASUS I

RUANG RAWAT : RSJ TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn
Umur : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : (Tidak ada data)
Pendidikan : SD
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat : (Tidak ada data)
RM No : (Tidak ada data)
Tanggal Pengkajian : (Tidak ada data)
Informan : Keluarga

II. ALASAN MASUK

Keluhan Utama masuk RS :
Klien dibawa ke rumah sakit karena mengamuk, untuk mengatasinya keluarga
mengikat kedua tangan dan kaki klien sehingga membuat klien hanya dapat berteriak-
teriak mengaku dirinya tidak sakit.
Keluhan utama saat pengkajian :
Klien mengatakan malu dengan teman-temannya karena dia tidak mempunyai motor,
dan terlalu sering meminjam motor temannya. Klien mengatakan saat ada masalah
kadang ia hanya diam, kadang marah dengan orang lain namun tidak pernah
memukul. Namun pagi ini ia sangat kesal sehingga memukul kakaknya yang ikut
memarahinya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya  Tidak
2. Pengobatan sebelumnya  Berhasil  Kurang Berhasil  Tidak Berhasil
 3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik  / SD-  / 7 tahun
SMP
Aniaya seksual
Penolakan  / SMP
Kekerasan dlm  / 7 tahun
keluarga
Tindakan kriminal

Jelaskan : Pada saat berusia 7 tahun Klien pernah menjadi korban aniaya fisik dan
kekerasan dalam keluarga oleh ayahnya. Pada saat bersekolah SD sampai dengan SMP,
klien juga pernah menjadi pelaku aniaya fisik. Dan disaat yang sama klien mendapat
penolakan yaitu di drop out dari sekolah SMP.
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya  Tidak

Masalah Keperawatan : ____________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

1. Pada saat SMP, klien pernah di drop out dari sekolah.
2. Klien ingin dibelikan motor baru tetapi orang tua tidak bisa memenuhinya karena
tidak ada uangnya sehingga ia malu dengan teman-teman sekampungnya karena
hanya ia yang tidak punya motor, dan malu karena terlalu sering pinjam motor
temannya.
Masalah Keperawatan :
- Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lain.
- Harga Diri Rendah

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD : ______ N:_______ S:______ P : _______
2. Ukur : TB : ______ BB: _____  Turun  Naik
 3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan : ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram : (3 generasi)

? ? ? ?

? ?

? ? ? ? 18 ?

Jelaskan : Klien apabila ada masalah terkadang hanya diam saja, kadang marah dengan
orang lain tetapi tidak pernah memukul. Untuk pola asuh klien diasuh oleh kedua orang
tuanya yang cukup keras.
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lain.

2. Konsep diri :
a. Citra tubuh : Tidak ada data
b. Identitas : Tidak ada data
c. Peran : Tidak ada data
d. Ideal diri : Tidak ada data
 e. Harga diri : Klien mengatakan merasa malu, karena selama ini klien
selalu meminjam motor teman dan tidak dapat mempunyi
motor sendiri.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat : (Tidak ada data)
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : (Tidak ada data)
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : (Tidak ada data)
Masalah Keperawatan : __________________________________________________
4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan : (Tidak ada data)
b. Kegiatan ibadah : (Tidak ada data)
Masalah Keperawatan : __________________________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

 Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya

Jelaskan : Penampilan klien tidak rapi, rambut acak-acakan, bagian atas kancing baju
tidak terpasang, badan kotor.

Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri (Mandi & Berhias)

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : (Tidak ada data)

Masalah Keperawatan : _______________________________________________

3. Aktifitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : (Tidak ada data)

Masalah Keperawatan : _____________________________________________________

4. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : (Tidak ada data)

Masalah Keperawatan : _____________________________________________________

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : (Tidak ada data)

Masalah Keperawatan : _____________________________________________________

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan : (Tidak ada data)

Masalah Keperawatan : _____________________________________________________

7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : (Tidak ada data)

Masalah Keperawatan : _____________________________________________________

8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight od ideas Blocking Pengulangan

pembicaraa
Persevarasi

Jelaskan : (Tidak ada data)

Masalah Keperawatan : _____________________________________________________

9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria Depersonalisasi

Ide yang terkait Pikiran magis waham Agama

Somatik Kebesaran Curiga Nihilstik

Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : (Tidak ada data)

Masalah Keperawatan : _______________________________________________

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang

Jelaskan : (Tidak ada data)

Masalah Keperawatan : _______________________________________________

 11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan: (Tidak ada data)

Masalah Keperawatan:

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu

berhitung sederhan
Jelaskan: (Tidak ada data)

Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan: (Tidak ada data)

Masalah Keperawatan: ___________________________________________________

14. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita  Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan: Klien berteriak-teriak sambil mengatakan bahwa klien tidak ada gila, klien
juga seperti menyalahkan kedua orang tua nya yang tidak bisa membelikannya kendaraan
bermotor, serta menyalahkan kakanya yang ikut-ikutan memarahinya, dan juga apabila
klien marah klien terkadang melampiaskannya kepada orang lain dengan kata lain klien
menyalahkan hal-hal diluar dirinya.
Masalah Keperawatan: Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lain.
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantuan total

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang selama: ___________________________________ s/d __________________

Tidur malam selama:___________________________________ s/d _________________

Aktivitas sebelum/sesudah tidur: _____________________________ s/d _____________

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan lanjutan Sistem pendukung

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Menjaga kerapihan rumah

Mecuci pakaian Pengaturan keungan

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja Transportasi Lain-lain

Jelaskan:Data terkait 1-9 (Tidak ada data)

Masalah Keperawatan: ______________________________________________________

VIII. MEKANISME KOPING

Adatif Maladatif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relokasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstuktif Menghindar

Olah raga Mencederai diri

Lainnya  Lainnya
Klien terkadang marah, tetapi tidak
memukul
Klien menyimpan masalah sendiri
(diam)
Masalah Keperawatan: Ketidak efektifan koping

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan(Tidak ada data)

 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

 Klien mengatakan ia malu dengan teman-teman sekampungnya karena hanya ia yang
tidak punya motor.

 Masalah dengan pendidikan, uraikan

Saat SD klien sering berkelahi begitu juga SMP sehingga dikeluarkan dari sekolah.

Masalah dengan pekerjaan, uraikan (Tidak ada data)

Masalah dengan perumahan, uraikan (Tidak ada data)

 Masalah dengan ekonomi, uraikan

Klien minta belikan motor baru, namun orang tua nya tidak memenuhi keinginannya
karena tidak mempunyai uang.

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan (Tidak ada data)

Masalah lainnya, uraikan (Tidak ada data)

Masalah Keperawatan: Harga diri rendah dan Resiko perilaku kekerasan terhadap
orang lain

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

Penyakit Jiwa Faktor presipitasi

 Koping Sistem pendukung

Penyakit Fisik Obat-obatan

Lainnya: ____________________________________________________________________

Jelaskan : Klien tidak mampu melakukan koping, sehingga ia mengamuk

Masalah Keperawatan: Ketidak efektifan koping

XI. ASPEK MEDIK

Diagnostik medik:

Terapi medik :

XII. ANALISA DATA

DATA MASALAH KEP

Subjektif : 1. Defisit perawatan diri

Objektif :
Rambut klien nampak acak-acakkan,
kancing baju atas tidak terpasang dan badan
klien kotor.

Subjektif : 2. Harga diri rendah

Klien mengatakan malu dengan teman-
temannya karena tidak memiliki motor.

Objektif :

Subjektif: 3. Ketidakefektifan koping

Apabila klien ada masalah klien kadang
diam dan kadang marah namun baru tadi
pagi klien memukul kakanya karna sudah
sangat kesal.

Objektif:

Subjektif: 4. Resiko perilaku kekerasan terhadap

Klien mengatakan sebelumnya memukul orang lain
kakakya karena sangat kesal dimarahi.

Objektif:
Klien nampak mengamuk dan berteriak-
teriak pada saat masuk RSJ

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit Perawatan Diri:Mandi & Berhias

2. Harga diri rendah
 3. Ketidakefektifan koping
4. Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lain
XV. POHON MASALAH

ASPEK FISIK ASPEK JIWA

1Defisit Perawatan Diri: Mandi & Berhias Harga diri rendah

Defisit perawatan diri Pola koping tidak efektif

Rambut acak-acakkan, kancing baju atas Perasaan malu

tidak terpasang dan badan kotor.

Resiko perilaku kekerasan terhadap orang

lain

Pola koping tidak efektif

Riwayat penganiyayan dan melakukan

kekerasan

Ketidakefektifan pola koping

Perilaku maladaptif

Manajemen stress