

PEMERINTAHAN KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 4 LEMONG
Alamat: Jalan Batu Laka Kel. Way Batang Kec. Lemong Kab. Pesisir Barat Prov. Lampung
Email: smpn4lemong@gmail.com Kode Pos: 34877

SURAT PERNYATAAN
NOMOR :..../....../............/........

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Unit Kerja :
Instansi :

Yang menyatakan dengan sebenarnya, bahwa Saya bersedia bertindak selaku Mentor dengan
tugas uang tercantum dalam Panduan Mentor, yang berlaku selama pelaksanaan Latihan Dasar
(Latsar) Golongan III untuk :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Unit Kerja :
Instansi :

Dengan surat pernyataan ini dibuat, dengan sebagaimana mestinya.

Krui, 28 Agustus 2019

Yang membuat pernyataan
Kepala Sekolah,

.......................................
NIP.
LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA Formulir 2 : Surat Pernyataan
REPUBLIK INDONESIA Kesediaan Mematuhi
Ketentuan yang Berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang di tetapkan untuk menjadi Peserta Latihan Dasar (Latsar)
Golongan III Tahun 2019, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
NIP :
Instansi :
Jabatan :

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Latsar, apabila di kemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini,
maka saya bersedia dituntut secara hukum di pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Krui, 28 Agustus 2019

Yang Menyatakan,

......................................................
NIP..............................................
LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA Formulir 2 : Biodata Peserta Diklat Prajabatan
REPUBLIK INDONESIA

NOMOR ABSENSI :
ANGKATAN :

BIODATA PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN III

TANGGAL PELAKSANAAN DIKLAT :
GOLONGAN :

TEMPAT PENYELENGGARAAN :

1. NIP. :

2. NAMA LENGKAP :

3. N P W P :

4. ALAMAT RUMAH :

5. TEMPAT LAHIR :

6. TANGGAL LAHIR :

7. AGAMA : ISLAM

8. JENIS KELAMIN :

9. PANGKAT/GOLONGAN :

10. JABATAN :

11. INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

12. ALAMAT KANTOR :

13. NO TLP/HP KRUI, 28 AGUSTUS 2019

Catatan : PESERTA,
1. diisi dengan data yang benar dan memekai
huruf balok sesuai dengan SK.
2. Diserahkan kepada panitia bidang
Pengembangan Kompetensi Prajabatan dan ...........................................
Kepemimpinan BPSDM Prov. Lampung pada NIP.
waktu registrasi.