STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji :

DR. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

Disusun oleh :

Maria Yunita Priska Mali

1765050220

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 22 JULI 2019 – 24 AGUSTUS 2019

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2019

0
 STATUS ILMU PENYAKIT MATA
Nama : Maria Yunita Priska Mali

Nim : 1765050220

Penguji : Dr.Med.dr.Jannes Fritz Tan,Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 9 tahun
Alamat : Jalan Patran No 6, RT 06/ RW 14, Kabupaten Sleman,
Yogyakarta

Pendidikan Terakhir : TK
Pekerjaan : Pelajar (SD Kelas 3)
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status : Belum menikah

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 5 Agustus 2019

Keluhan utama : Benjolan pada kelopak mata kiri atas sejak 2 bulan

Keluhan tambahan : Rasa mengganjal dan sulit mengangkat kelopak mata kiri

Perjalanan penyakit :

Pasien datang ke poli RS Mata Dr.Yap Yogyakarta dengan keluhan adanya

benjolan di kelopak mata kiri atas sejak 2 bulan lalu. Benjolan ini muncul tiba- tiba dan
dirasakan seperti ada yang mengganjal. Benjolan tidak disertai rasa sakit dan tidak nyeri
saat ditekan. Pasien mengatakan, awalnya benjolan berukuran kecil seperti biji kacang
hijau, lama-kelamaan benjolan semakin membesar. Saat ini benjolan seperti biji kacang
merah. Benjolan ini menyebabkan pasien merasa kesulitan saat ingin membuka atau
mengangkat kelopak matanya. Rasa gatal, mata berair, mata merah, mata kabur serta
 keluarnya belekan disangkal oleh pasien.
Ibu pasien mengatakan untuk mengurangi keluhan, pasien sudah ke puskesmas 1
bulan lalu dan diberikan obat salep,namun tidak ada perubahan. Lalu pasien ke Rumah
Sakit Umum dan diberikan obat minum (ibu pasien tidak ingat nama obatnya), benjolannya
belum juga berkurang.Karena tidak kunjung sembuh,pasien dirujuk ke RS Mata Dr.Yap.
Pasien memiliki kebiasaan tidak mencuci tangan setelah beraktivitas atau bermain
dan sering mengucek matanya.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien sudah pernah merasakan keluhan seperti ini yang disertai dengan rasa nyeri
1 tahun yang lalu tetapi keluhannya sembuh sendiri tanpa diobati. Riwayat trauma mata
disangkal, riwayat operasi mata disangkal, riwayat alergi disangkal, riwayat penggunaan
kontak lensa disangkal, riwayat penggunaan kacamata disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang serupa seperti pasien.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Penyakit atau gejala klinik yang berhubungan dengan keluhan disangkal

IV. STATUS OFTALMOLOGI

A. Pemeriksaan Umum
Parameter
Keadaan sekitar mata
Keadaan mata umumnya
Kedudukan bola mata
Gerakan bola mata
Tekanan bola mata
OD OS
Perubahan warna kulit (-), Perubahan warna kulit (-),
Sikatrik (-), Trauma (-), Sikatrik (-), Trauma (-),
Benjolan (-) Benjolan (+)
Normal Tampak sakit sedang
Simetris, ditengah Simetris, ditengah
Ke segala arah Ke segala arah
Normal (Palpasi) Normal (Palpasi)
 B. Pemeriksaan Sistemik

Parameter OD OS
Acies Visus 6/6 6/6
Sebelum Koreksi
Pinhole - Pinhole -
Koreksi - -
Lapangan Pandang Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
Supersilia Hitam, Pertumbuhan baik Hitam, Pertumbuhan baik
dan merata dan merata
Silia Pertumbuhan baik dan Pertumbuhan baik dan
merata, warna hitam, merata, warna hitam,
trikiasis (-) trikiasis (-)
Palpebra Superior Warna sesuai dengan Warna sesuai dengan
warna kulit, ektropion (-), warna kulit, ektropion (-),
entropion (-), sikatriks (-), entropion (-), sikatriks (-),
benjolan (-), ptosis (-), benjolan (+) di supralateral
hiperemis (-), nyeri tekan berukuran 2 x 1 cm,
(-),pus (-) konsistensi padat, mobile
,Pseudoptosis(+),
hiperemis (-), nyeri tekan
(-),pus (-)
Palpebra Inferior Warna sesuai dengan Warna sesuai dengan
warna kulit, ektropion (-), warna kulit, ektropion (-),
entropion (-), sikatriks (-), entropion (-), sikatriks (-),
benjolan (-), ptosis (-), benjolan (-), ptosis (-),
hiperemis (-), nyeri tekan hiperemis (-), nyeri tekan
(-). (-).
Konjungtiva Tarsalis Licin, hiperemis (-), Licin, hiperemis (+),
Superior/Inferior benjolan (-), sikatriks (-), benjolan (-), sikatriks (-),
perdarahan (-). perdarahan (-).
Konjungtiva Forniks Licin, hiperemis (-), Licin, hiperemis (-),
Superior/Inferior benjolan (-), sikatriks (-), benjolan (-), sikatriks (-),
perdarahan (-). perdarahan (-).
Konjungtiva Bulbi Licin, hiperemis (-), Licin, hiperemis (-),
benjolan (-), sikatriks (-), benjolan (-), sikatriks (-),
perdarahan (-), injeksi perdarahan (-), injeksi
silier (-), injeksi silier (-), injeksi
konjungtiva (-). konjungtiva (-).

Kornea
 Kejernihan Jernih, Arkus senilis (-) Jernih, Arkus senilis (-)
 Diameter 11 mm 11 mm
 Ulkus (-) (-)

 Sikatriks (-) (-)

 Infiltrat (-) (-)

 Neovaskularisasi (-) (-)

Normal Normal
 Sensibilitas
Bilik Mata Depan Dalam, jernih, hifema (-) Dalam, jernih, hifema (-)
Iris Radier, warna coklat, Radier, warna coklat,
sinekia (-) sinekia (-)
Pupil Bulat, diameter 3 mm, Bulat, diameter 3 mm,
reflex cahaya langsung reflex cahaya langsung
(+), reflek cahaya tidak (+), reflek
langsung (+) cahaya tidak langsung (+)
Lensa Jernih, shadow test (-) Jernih,shadow test (-)
V. RESUME

Pasien datang ke poli RS Mata Dr. Yap Yogyakarta dengan keluhan adanya
benjolan di kelopak mata kiri atas pasien sejak 2 bulan lalu. Benjolan ini muncul tiba tiba
dan dirasakan seperti ada yang mengganjal. Benjolan tidak disertai rasa sakit dan tidak
nyeri saat ditekan. Pasien mengatakan, awalnya benjolan berukuran kecil seperti biji
kacang hijau, lama-kelamaan benjolan semakin membesar. Saat ini benjolan seperti biji
kacang merah. Benjolan ini menyebabkan pasien merasa kesulitan saat ingin membuka
atau mengangkat kelopak matanya.
Ibu pasien mengatakan untuk mengurangi keluhan,pasien sudah ke puskesmas 1
bulan lalu dan diberikan obat salep namun tidak ada perubahan. Lalu pasien ke Rumah
Sakit diberikan obat minum (ibu pasien tidak ingat nama obatnya), benjolannya belum
juga sembuh..Karena tidak kunjung sembuh,pasien dirujuk ke RS Mata Yap
Pasien memiliki kebiasaan tidak mencuci tangan setelah beraktivitas atau bermain
dan sering mengucek matanya
Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini disertai rasa nyeri 1 tahun lalu dan
keluhannya sembuh sendiri tanpa diobati.
 STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan

Pemeriksaan OD OS
Visus 6/6 6/6
Palpebra Superior Warna sesuai dengan warna Warna sesuai dengan warna
kulit, ektropion (-), kulit, ektropion (-),
entropion (-), sikatriks (-), entropion (-), sikatriks (-),
benjolan (-), ptosis (-), benjolan (+) di supralateral
hiperemis (-), nyeri tekan berukuran 2 x 1 cm,
(-),pus (-) konsistensi padat, mobile
Pseudoptosis(+), hiperemis
(-), nyeri tekan (-),pus (-)
Konjungtiva Tarsalis Licin, hiperemis (-), Licin, hiperemis (+),
Superior/Inferior benjolan (-), sikatriks (-), benjolan (-), sikatriks (-),
perdarahan (-). perdarahan (-).

VI. DIAGNOSA KLINIK

Kalazion Palpebra Superior OS

VII. DIAGNOSA BANDING

Hordeolum Palpebra Superior OS
Blefaritis Palpebra Superior OS

VIII. PENGOBATAN / TINDAKAN

Edukasi:
1. Memberitahu dan menjelaskan pasien tentang penyakit yang diderita pasien
2. Menjelaskan bahwa highine pasien yang buruk merupakan salah satu factor
pencetus terjadinya kalazion
3. Menjelaskan kepada pasien jika tidak dilakukan tindakan akan menyebabkan
keluhan semakin memburuk
 4. Rujuk ke Dokter spesialis mata untuk dilakukan tindakan yaitu ekskokleasi
kalazion

Medikamentosa

Kortikosteroid Topikal

Pembedahan

Insisi Vertikal + Kuratase / Ekskokleasi kalazion

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

 Pemeriksaan Histologi
 Biopsi
X. PROGNOSA

OD OS
Ad Vitam Bonam Bonam
Ad Sanasionum Bonam Bonam
Ad Fungsionum Bonam Bonam

XI. KOMPLIKASI
Astigmatisma
Trikiasis
Madarosis
1
2