FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. Pejabat Penilai NO II. Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
1 Nama dr. H. MUHAMMAD YANDI NOORJAYA, 1 Nama
2 Nip 19790111 201001 1 001 2 Nip
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata (III/c) 3 Pangkat/Gol. Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan
5 Unit Kerja PUSKESMAS BASIRIH BARU Pada DINAS 5 Unit Kerja
KESEHATAN
Target
NO III. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/Output
1 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.15 100 kali
(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
pada individu 0.18 100 Kali
3 Melakujan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 100 Kali
4 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0.15 100 Kali
dalam rangka melakukan upaya promotif
5 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 100 Kali
6 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 0.01 100 Kali
keperawatan
7 Melaksanakan tugas lainnya yang diperintahkan oleh pimpinan 0.01 100 Kali
sesuai petunjuk pelaksanaan (juklak) untuk kelancaran
Banjarmasin, 12 September 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Yang Dinilai

dr. H. MUHAMMAD YANDI NOORJAYA, WISNU WIJAYA, A.Md.Kep

19790111 201001 1 001 19920112 201903 1 007
 Negeri Sipil Yang Dinilai
WISNU WIJAYA, A.Md.Kep
19920112 201903 1 007
Pengatur (II/c)
Perawat Pelaksana
PUSKESMAS BASIRIH BARU Pada DINAS
KESEHATAN
Target
Kual/Mutu Waktu Biaya
100 8 bulan 0
100 8 Bulan 0
100 8 Bulan 0
100 8 Bulan 0
100 8 Bulan 0
100 8 Bulan 0
100 8 Bulan 0

njarmasin, 12 September 2019

gawai Yang Dinilai

WISNU WIJAYA, A.Md.Kep

920112 201903 1 007
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d/ 31 Desember 2015
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7
AIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI CAPAIAN

AK PERHITUNGAN
Kuant/Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKPD
8 9 10 11 12 13 14
 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
4
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) x 60%

1. Orientasi Pelayanan

2. Integritas

3. Komitmen

4. Disiplin

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama

6. Kepemimpinan

Jumlah

Nilai rata-rata

Nilai Perilaku Kerja x 40%

NILAI PRESTASI KERJA

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,……………………………………………….
8 REKOMENDASI

PEJABAT PENILAI

dr. H. MUHAMMAD YANDI NOORJAYA,

19790111 201001 1 001

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

WISNU WIJAYA, A.Md.Kep

19920112 201903 1 007

ATASAN PEJABAT PENILAI

0
0
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal,……………………………………………………

7 KEPUTUSAN ATAS PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………………………………..
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA JANGKA WAKTU PENILAIAN

BANJARMASIN

YANG DINILAI
1
a. Nama WISNU WIJAYA, A.Md.Kep

b. NIP 19920112 201903 1 007

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur (II/c)

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana

e. Unit Organisasi PUSKESMAS BASIRIH BARU Pada DINAS KESEHATAN

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. H. MUHAMMAD YANDI NOORJAYA,

b. NIP 19790111 201001 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata (III/c)

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi PUSKESMAS BASIRIH BARU Pada DINAS KESEHATAN

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama

b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi