KASUS

Tn. D berumur 89 tahun, yang bertempat tinggal di Desa Banjaranyar, Jl. Brawijaya no. 8 RT
1/ III, Sokaraja, Banyumas yang tinggal bersama dengan anak, menantu dan 1 orang cucu
perempuan, klien menderita Hipertensi sudah sejak 12 tahun yang lalu, TD: 170/110 mmHg,
Nadi: 88x/menit, R: 23 x/menit, dan S: 37°C. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit
Hipertensi pada keluarganya, riwayat Oedem , dan Pembesaran pada jantung. Klien sering
mengeluh sakit kepala dan kadang-kadang disertai sesak nafas jika sedang dalam aktifitas
yang lama. Klien sekarang mengeluhkan sakit kepala dan disertai gatal-gatal pada kulit
kepalanya, hingga kulit kepala berwarna kehitaman dan terdapat lesi. Fungsi pendengaran
klien sudah mulai berkurang.
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn. D
LANJUT USIA DENGAN HIPERTENSI

A. PENGKAJIAN
1. Data Biografi
Nama : Tn.D
Jenis Kelamin : Laki-Laki
TTL : Banyumas, 12 Desember 1924
Pendidikan Terakhir : SR
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Suku/Bangsa : Jawa /Indonesia
TB / BB : 165 cm / 57 kg
Penampilan umum : Tinggi, badan sedang (tidak terlalu kurus atau gemuk)
Alamat : Jl. Brawijaya no. 8 Rt 1/III, Desa Banjaranyar, Kec.
Sokaraja, Kab. Banyumas.
Orang terdekat
yang bisa dihubungi : Ny. T
Hubungan dengan lansia : Anak kandung
Alamat & No. Telp : Jl. Brawijaya no. 8 Rt 1/III, Desa Banjaranyar, Kec.
Sokaraja, Kab. Banyumas., 085647980300

B. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Klien mengatakan sakit kepala saat beristirahat.
P: Nyeri karena penyakit
Q: Nyeri senut-senut
R: pada seluruh bagian kepala
S: Skala 7
T:Pada waktu aktifitas lama

b. Keluhan Tambahan
 Klien mengatakan gatal-gatal pada kulit kepalanya, pendengaran sudah
berkurang dan sudah pikun. Klien tidak mempunyai alergi

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan masih merasakan sakit kepala, merasa gatal-gatal pada kulit
kepala, sudah pikun dan pendengaran sudah berkurang.

d. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sudah menderita hipertensi selama 12 tahun yang lalu
dikarenakan dahulu sejak tahun 1967 sering mengkonsumsi gulai kepala
kambing, sehingga klien sering mengeluh pusing dan sakit kepala. Klien
pernah mengalami pembengkakan pada jantung sebelah kiri, atrofi cerebri dan
edema di kedua kaki.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit
seperti klien alami, dan tidak ada riwayat keturunan dari keluarganya.

f. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini
Pekerjaan Sebelumnya
Sumber-sumber Pendapatan
Kecukupan terhadap kebutuhan
: Pensiunan Veteran
: Veteran dan pedagang
: Gaji Pensiunan veteran dan dari anak
: cukup
 g. Genogram
Beliau mempunyai 6 orang anak, semua anaknya sudah berkeluarga dan
mempunyai anak dan cucu. Anak pertama adalah perempuan, sudah
mempunyai suami tetapi sudah meninggal, dan tidak mempunyai anak; anak
kedua laki-laki , sudah mempunyai istri dan mempunyai 4 orang anak (laki-
laki semua) dan sudah mempunyai cucu; anak ketiga adalah perempuan, sudah
mempunyai suami, mempunyai 4 anak (perempuan, laki-laki, laki-laki,
perempuan),anak pertamanya sudah meninggal, sudah mempunyai cucu dan
sekarang beliau tinggal bersama klien; anak keempat adalah laki-laki, sudah
mempunyai istri, dan mempunyai 3 orang anak laki-laki dan cucu; anak kelima
adalah perempuan, sudah bersuami dan mempunyai 2 orang anak laki-laki dan
cucu; anak terakhir adalah perempuan sudah bersuami dan mempunyai 2 orang
anak perempuan.

Genogram :

Keterangan: : Laki-laki : : Tinggal 1 Rumah

: Perempuan : Laki-laki meninggal

: Klien : Perempuan meninggal

 h. Riwayat Lingkungan Hidup
Klien tinggal dirumahnya bersama anak, menantu, dan cucunya. Jumlah kamar
dalam rumah tersebut berjumlah 3 kamar, kondisi kamar cukup baik, peralatan
cukup rapi, kondisi tempat tidur baik, Namun hanya ada 1 ventilasi kecil dalam
kamar dan 1 kipas angina, Tetangga Tn.D yang tedekat adalah Tn A.

i. Riwayat rekreasi
Tn. D hobi berjalan-jalan dan berkunjung kerumah saudara-saudara dan anak-
anaknya, sekarang klien tidak memungkinkan untuk melakukan rekreasi/
melakukan hobinya seperti biasa karena kondisi yang tidak memungkinkan dan
lemah. Klien mudah lelah jika berjalan jauh, dan kadang-kadang sampai pusing
banget.

j. Riwayat Sistem Pendukung

Didekat rumah Tn. D terdapat Bidan Desa bernama Bidan Ny. A, jarak bidan
tersebut berjarak sekitar 200 meter , terdapat Puskesmas di daerah Banjarsari
yang berjarak sekitar 1 km, dan terdapat mantra Tn. D di daerah Banjarsari yang
berjarak sekitar 800 meter dari rumah Tn. D.

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola Persepsi Dan Manajemen Kesehatan

DS: Klien mengatakan bahwa kesehatan sangatlah mahal dan
penting, jika klien sakit maka akan pergi ke RS

DO: Klien sering dirawat di RS Banyumas karena sakitnya

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

DS: Klien mengatakan bahwa tidak ada masalah dalam nafsu
makannya, porsi makan yang diberikan selalu habis dan
lahap
DO: Klien makan dengan lahap dan porsi makan yang
 diberikan anaknya selalu habis

3. Pola Eliminasi
DS: Keluarga klien mengatakan bahwa klien dapat melakukan
secara mandiri untuk pergi ke kamar mandi untuk
BAB/BAK, Klien mengatakan bahwa dalam BAB tidak
ada masalah dan lancar 1x sehari, dan dalam BAK lancar
tidak ada masalah, warna kuning jernih dan berbau. BAK
3-4x sehari
DO: Klien pergi BAB dan BAK sendiri ke kamar mandi dan
tidak ada masalah

4. Pola Aktivitas dan Latihan

DS: Klien mengatakan bahwa dalam berktifitas klien hanya di
dalam kamr saja, karena kondisinya yang sudah tidak
memungkinkan untuk keluar rumah dan pergi. Tetapi
dalam melakukan aktifitas seperti mandi, makan, minum,
BAB dan BAK klien dapat melakukannya sendiri dan
kadang-kadang dibantu oleh anak/cucunya jika merasa
pusing sekali.
DO: Klien terlihat agak lemah dan pusing, terlihat pergi ke
kamar mandi dan melakukan aktifitas mandiri.

NO ADLs 0 1 2 3 4
1 Makan/ minum √
2 Toileting √
3 Mandi √
4 Mobilisasi tepat tidur √
5 Ambulasi √

Keterangan:

0 : Mandiri 3 :Dibantu alat dan orang lain

1 : Dibantu alat 4 : Ketergantungan total

2 : Dibantu orang lain

5. Pola Istirahat Tidur
DS: Klien mengatakan jika istirahat klien tidur dengan
nyenyak, dan sering terbangun pada malam hari karena
pusing dan gatal di kepalanya, Klien di dalam kamar hanya
tiduran saja. Siang tidur pukul 13.00 WIB atau setelah
solat dhuhur, dan pada malam hari tidur pukul 19.00 WIB
setelah solat isya.
DO: Tidak terliat lemas karena kurang tidur dank lien tidak
terlihat mengantuk,

6. Pola Persepsi Kognitif

DS: Klien mengatakan bahwa pendengarannya sudah kurang
jelas, jika ingin berbicara telinganya selalu didekatkan,
klien bicaranya agak kacau, dalam berkomunikasi biasanya
suka dibantu oleh anaknya dan klien terlihat bingung/acuh
tak acuh karena tidak mendengar.
DO: Klien tampak tidak mendengar panggilan, klien selalu
mendekatkan telinganya jika mendengarkan orang yang
sedang berbicara.

7. Pola Persepsi dan Konsep Diri

DS: Klien mengatakan badannya terasa lemas dan pusing,
kedua kakinya berat untuk diangkat
DO: Klien mengatakan sudah sakit sejak lama dan ingin
sembuh dari penyakitnya

8. Pola Peran dan Hubungan

DS: Klien mengatakan tidak ada masalah dalam berinteraksi
dengan orang lain, terjalin hubungan yang harmonis
dengan keluarga dan teman /tetangga, kadang ada yang
menjenguk klien dirumah. Keluarga selalu memperhatikan
 dan memberikan kasih sayang kepada klien.
DO: Pasien tinggal bersama dengan anak kandungnya, menantu
dan seorang cucunya
dan dijenguk oleh keluarga/tetangga.

9. Pola Seksualitas
DS: Klien mengatakan bahwa klien adalah laki-laki dan sudah
mempunyai istri, anak , ,cucu dan buyut.
DO: Klien berumur 89 tahun dan seorang laki-laki , mempunyai
istri, anak, cucu dan buut.

10. Pola Koping dan Toleransi Stres

DS: Klien merasakan pusing dan sakit kepala namun klien
dapat menahan sakitnya dan selalu terbuka jika ada
masalah kepada keluarga
DO: Klien selalu terbuka jika ada masalah

11. Pola Nilai dan keyakinan

DS: Klien mengatakan beragama islam , setiap hari selalu
berdzikir dan menjalankan solat 5 waktu dan berdoa
DO: Klien terlihat sedang berdoa dan berdzikir
D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :Cukup
Kesadaran :Compos Mentis GCS: E3 M6 V4
TTV : TD : 170/110 mmHg R: 23x.menit
N : 88 x/menit S: 37 Celcius
Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
Rambut : Beruban, rambut pendek, bersih.
Mata : Isokor, pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric,
tidak ptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengkuti
pergerakan benda secara terbatas, penglihatan sedikit kabur.
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid.
Serumen tidak ada, reflek suara kurang baik.
Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip hidung.
Mulut : Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tonsil tidak membesar.
Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, pembesaran JVP ada.

b. Dada
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak jelas.
Palpasi : Ictus cordis teraba di IC V sinistra.
Perkusi : Terdengar suara pekak.
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I-II.
Nyeri dada tidak ada, sesak napas ada sedikit jika klien lelah.

Paru-Paru
Inspeksi : tidak ada benjolan, ketika bicara seperti terengah-engah
Palpasi : foral femitus kanan dan kiri sama
Perkusi : suara sonor
Auskultasi: suara ronchi
Sesak jika aktivitas berat
k. Sistem integumen
Kulit sudah tidak elastis, Turgor kulit dicubit kembali ke keadaan semula agak
lama tidak priritus, rambut berwarna kelabu (beruban), kuku sudah tidak bening.

l. Sistem perkemihan
Klien mengatakan urin keluar lancar dan tidak ada keluhan

m. Sistem muskuloskeletal
Klien mengatakan persendiannya sering sakit, sendi kaku, tapi tidak ada
deformitas, nyeri punggung dan sering pegal

n. Sistem endokrin
Adanya pigmentasi kulit berupa bercak-bercak hitam pada tubuh klien, rambut
berwarna keabu-abuan (beruban)

o. Sistem imun
Sistem imun agak berkurang yaitu dengan seringnya klien sakit kepala

p. Sistem Gatrointestinal
Nafsu makan masih baik, perut kadang-kadang sakit

q. Sistem Reproduksi
Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit kelamin

r. Sistem Persyarafan
Klien mengatakan sering pusing, kesemutan

s. Hemopoetik
Tidak ada pembekakan kelenjat limfe, tidak anemia (konjungtiva merah muda),
tidak pernah transfusi darah
t. Kepala
Kulit kepala agak hitam karena sering digaruk-garuk karena gatal yang tak
tertahankan, klien pusing

u. Mata
Tidak memakai lensa kontak, penglihatan sudah agak kabur

v. Telinga
Fungsi pendengaran sudah berkurang

w. Hidung
Fungsi penciuman masih normal

x. Mulut/Tenggorokan
Perubahan suara (ketika berbicara terengah-engah), tidak memakai gigi palsu,
tidak sakit tenggorokan

y. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar titoid

z. Payudara
Tidak ada benjolan
OBAT-OBAT YANG DIGUNAKAN
-Cloracetam 500mg
-Lanzoprazole 30 mg
-ISDN 5 mg
-Furosemid 40 mg
-Candesartan CIlex 8 mg
-Digoxin 0,25 mg
-Cetirizin 10 mg

ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Agen injury biologis Nyeri Akut

 Tn. D mengatakan sakit kepala saat

beristirahat
P: Nyeri karena penyakit
Q: Nyeri senut-senut
R: pada seluruh bagian kepala
S: Skala 7
T:Pada waktu aktifitas lama

DO :
 Tn.D sering memegang kepala dan
mengeluh sakit kepala kadang
pusing
 TD: 170/110 mmHg , Nadi:
88x/menit
 Klien hanya menghabiskan waktu
di tempat tidur
2. DS : Kelembaban kulit Kerusakan
 Klien mengatakan bahwa kepalanya Integritas kulit
gatal-gatal
 Klien mengatakan gatal setiap hari
dan terdapat lesi

DO :
 Klien suka menggaruk-garuk
kepalanya
 Kulit kepala klien agak kehitam-
hitaman
 Klien menggunakan obat untuk
menghilangkan gatal dikepalanya
 Elastisitas kulit lebih dari 2 detik

3. DS : Perubahan resepsi , Gangguang persepsi

transmisi, dan/ atau sensori
 Klien mengatakan pendengaran integrasi sensori :pendengaran
kurang jelas
 Klien mengatakan tidak dengar jika
dipanggil
 Klien mengatakan jika mau
berbicara harus dekat dengan telinga
 Klien mengatakan kedua telinganya
sudah berkurang pendengarannya

DO :

 Ketika diajak berbicara klien kurang

jelas untuk menangkap pembicaraan
dan tidak jelas
 Klien meminta untuk diulang
pertanyaan/pembicaraan yang
diberikan
  Klien mencoba untuk mendekatkan
telinganya kepada yang berbicara

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kelembaban kulit
3. Gangguan persepsi sensori: pendengaran berhubungan dengan perubahan resepsi ,
transmisi, dan/ atau integrasi sensori
 INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan Kriteria Rencana Rasional

o Keperawatan Hasil Keperawatan
1. Nyeri akut b/d NOC : Pain NIC : Pain
Indikator Awal Tujuan
agen injury Level Management
biologis Setelah  Mampu 2 5 1. Lakukan 1. Untuk
dilakukan mengontrol nyeri pengkajian mengetahui
5
tindakan  Melaporkan nyeri secara karakteristi
keperawatan bahwa nyeri 2 komprehensif k nyeri
selama 3 x 24 berkurang yang
jam  Mampu dirasakan
diharapkan mengenali nyeri 2 oleh pasien
nyeri (skala, intensitas, 2. Observasi non 2. Untuk
5
berkurang frekuensi dan verbal dan menilai
atau hilang, tanda nyeri) ketidaknyama reaksi non
dengan  Menyatakan rasa nan verbal dari
nyaman setelah ketidak
nyeri berkurang 2 nyamanan
 TTV dalam batas 3. Gunakan 3. Komunika
5
normal tekhnik si yang
komunikasi baik bisa
teraupetik membuat
2
pasien
5 nyaman
4. Ajarkan teknik 4. Pengaliha
non n nyeri
farmakologis tanpa obat
Indicator scala : agar
1. Keluhan ekstrim pasien
2. Keluhan berat tidak
3. Keluhan sedang ketergantu
 4. Keluhan ringan ngan
5. Tidak ada keluhan terhadap
obat
5. Motivasi 5. Istirahat
peningkatan dapat
istirahat meminim
alkan
nyeri yang
. dirasakan
2. Kerusakan NOC : Tissu NIC : Pressure
integritas integrity and Indikator Awal Tujuan Management
kulit b/d mucuos 1. Hindari 1. Kerutan
 Integritas kulit
kelembaban membrane kerutan pada dapat
bisa
kulit Setelah tempat tidur memicu
dipertahankan
dilakukan timbulnya
 Tidak ada
tindakan gesekan
lesi/luka pada
keperawatan pada kulit
kulit
selama 3 x 24 2. Monitor kulit 2. Kemeraha
 Perfusi jaringan
jam akan adanya n pada
baik
diharapkan kemerahan kulit
 Mampu
integritas merupaka
melindungi
kulit baik n tanda-
kulit dan
tanda
mempertahanka
infeksi
n kelembaban
3. Monitor status 3. Asupan
kulit
nutrisi klien nutrisi
yang baik
dapat
Indicator scala :
memperce
1. Keluhan ekstrim
pat
2. Keluhan berat
penyembu
3. Keluhan sedang
han luka
4. Keluhan ringan
4. Memandikan 4. Kebersiha
5. Tidak ada keluhan
 klien dengan n yang
sabun dan air baik dapat
hangat mencegah
pertumbu
han
bakteri
5. Jaga 5. Kulit yang
kebersihan bersih dan
kulit agar tetap kering
bersih dan memcega
kering h
pertumbu
han
bakteri
3. Gangguan NOC : NIC :
persepsi Status Indikator Awal Tujuan Pemantauan
sensori: neurologis: neurologis
 Berinteraksi 2 5
Pendengaran Fungsi 1. Identifikasi 1. Untuk
secara sesuai
b/d motorik faktor yang menentuk
dengan orang
perubahan sensorik/kra menimbulkan an
lain dan
resepsi, nial gangguan penyebab
lingkungan
transmisi, Setelah persepsi gangguan
 Memperlihatkan
dan/ atau dilakukan sensori sensori
pengaturan
integrasi intervensi agar
pikiran yang
sensori keperawatan 2 5 memperm
logis
selama 3 × 24 udah
jam pasien intervensi
diharapkan selanjutny
fungsi a
pendengaran 2. Tinggikan 2. Untuk
Indicator scala :
kembali volume suara, memperm
1. Keluhan ekstrim
normal jika diperlukan udah
2. Keluhan berat
pasien
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan dalam
5. Tidak ada keluhan menangka
p
pembicara
an
3. Ajarkan pasien 3. Mensosial
gunakan alat isasikan
bantu dengar manfaat
alat bantu
dengar
4. Motivasi 4. Dengan
keluarga mengguna
melakukan kan
stimulasi sntuhan
sensori akan
(sentuhan) memperm
udah
pasien
berkomun
ikasi
dengan
orang lain
5. Bantu klien 5. Sosialisasi
memperkuat yang
jaringan sosial sering
dapat
meningkat
kan
kepekaan
pasien
terhadap
suara
 IMPLEMENTASI

N Tanggal/ Diagnosa
Implementasi Respon Paraf
O Waktu Keperawatan
1. 2/12/2013 Nyeri akut b/d 1. Mengkaji keluhan 1. DS : Pasien
14:00 agen injury pasien dan nyeri mengatakan sakit
WIB biologi secara komprehensif kepala
DO :
P: nyeri karena proses
penyakit
Q: Nyeri seperti di
tusuk-tusuk
R: Nyeri pada kepala
S: Skala 5
T: Pada waktu
aktifitas lama
14:10 2. Mengukur tanda- 2. DS : -
WIB tanda vital pasien DO :
TD = 170/110mmHg
N = 88 x/menit
RR = 23 x/menit
S = 37o C
14:20 3. Mengajarkan 3. DS : Pasien
WIB relaksasi untuk mengatakan merasa
mengurangi nyeri lebih nyaman.
DO : pasien dapat
melakukan teknik
relaksasi secara
mandiri
14:35 4. Memotivasi 4. DS : Pasien
WIB peningkatan istirahat mengatakan mengerti
tentang pentingnya
 istirahat untuk
mengurangi nyeri
DO: Pasien tampak
berusaha untuk
istirahat

2. 2/12/2013 Kerusakan 1. Mengobservasi 1. DS : Pasien

15.00 integritas kulit adanya luka mengatakan dibagian
WIB b/d kelembaban kepalanya terdapat
kulit luka garukan
DO : Tampak bekas
luka garukan
dibagian kepala
15.30 2. Mengajarkan 2. DS : Pasien
WIB perawatan luka mengatakan mengerti
termasuk tanda dan tentang cara
gejala infeksi perawatan luka dan
tanda infeksi yang di
ajarkan
DO : Pasien dan
keluarga mampu
mempraktekan cara
perawatan luka
15.45 3. Mengajarkan pasien 3. DS : Klien
WIB untuk menghindari mengatakan mengerti
tekanan di daerah pentingnya
kepala menghindari tekanan
di daerah kepala
DO : Klien tampak
memahami
16.15 4. Memberikan 4. DS : Pasien
WIB pendidikan mengatakan
kesehatan tentang mengerti makanan
 diit tinggi protein bisa mempercepat
penyembuhan luka
DO : Pasien dapat
menjawab
pertanyaan yang
diberikan oleh
perawat tentang diit
tinggi protein

15.20 5. Memotivasi klien 5. DS : Pasien

WIB dan keluarga klien mengatakan mengerti
untuk dan mau melakukan
meningkatkan perawatan diri
personal hygiene DO : pasien dan
keluarga pasien
terlihat
3. 2/12/2013 Gangguan 1. Mengidentifikasi 1. DS : pasien
16.30 Persepsi sensori: faktor yang mengatakan
WIB pendengaran b/d menimbulkan mengalami gangguan
perubahan gangguan persepsi pendengaran sejak
resepsi , sensori lama
transmisi, dan/ DO: riwayat atropi
atau integrasi serebri
16.40 sensori 2. Memberikan 2. DS : Pasien
WIB penyuluhan tentang mengatakan lebih
alat bantu memahami tentang
pendengaran manfaat alat bantu
pendengaran
DO : pengetahuan
pasien meningkat
16.50 3. Memotivasi 3. DS : keluarga
WIB keluarga melakukan mengatakan mengerti
stimulasi sensori tentang pentingnya
 (sentuhan) melakukan stimulus
sensori
DO : Keluarga
tampak mulai
menerapkan stimulus
sensori (sentuhan)
kepada pasien
16.05 4. Tinggikan volume 4. DS:
WIB suara, jika Klien mengatakan
diperlukan jika berbicara yang
agak keras dan jelas
DO:
klien mendekatkan
telinganya ke sumber
suara
 EVALUASI

Tanggal/ Diagnosa
NO Evaluasi Paraf
Waktu Keperawatan
1. 3/12/2013 Nyeri Akut S : Klien mengatakan masih merasa
16:00 pusing
WIB P: nyeri karena proses penyakit
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri pada kepala
S: Skala 5
T: Pada waktu aktifitas lama

O : TD = 170/120 mmHg
N = 89 x/menit
RR = 24 x/menit
S = 36,8o C
A : Masalah belum teratasi

Indikator Aw Tuju Ak
al an hir

 Mampu 2 5 2
mengontrol
nyeri
 Melaporkan
bahwa nyeri
berkurang
 Mampu
mengenali
nyeri (skala,
intensitas,
frekuensi dan
 tanda nyeri) 3 5 3
 Menyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang
 TTV dalam
batas normal

3 5 4

4 5 5

Keterangan Skala :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan intervensi
2. 3/12/2013 Kerusakan S : Pasien mengatakan kepala masih
16:00 Integritas Kulit Indikator Aw Tuju Ak
WIB al an hir

terasa gatal dan ada luka

O : terdapat luka hitam bekas
garukan
A : Masalah belum teratasi
 Integritas 2 5 2
kulit bisa
dipertahanka
n
 Tidak ada
lesi/luka
pada kulit 2 5 3
 Perfusi
jaringan baik
 Mampu
melindungi
2 5 3
kulit dan
mempertaha
nkan
3 5 4
kelembaban
kulit

Keterangan skala :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan intervensi
3. 3/12/2013 Gangguan Persepsi S : Pasien mengatakan
16:00 sensori : pendengarannya kurang jelas saat
WIB Pendengaran berkomunikasi dengan orang lain
O : Pasien meminta perawat untuk
mengulangi perkataan yang di
ajukan kepada pasien
Pasien terlihat mendekatkan
telingga ke sumber suara

Indikator Aw Tuju Ak
al an hir
 Berinteraksi 2 5 3
secara sesuai
dengan orang
lain dan
lingkungan
 Memperlihatk
an pengaturan
pikiran yang
2 5 3
logis

A : Masalah belum teratasi

Keterangan Skala:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan Intervensi