FORM DAFTAR

TILIK SOP
TIMBANG BERAT
BADAN
UPTD PUSKESMAS dr. Rohmah El Yunusiah
Tanda Tangan :
TEGALSARI NIP. 197009222008012016
UNIT :
NAMA PETUGAS:
TANGGAL PELAKSANAAN :
NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
Memastikan timbangan badan berfungsi dengan baik
1 dengan cara mengatur penunjuk angka tepat di angka
“nol”
2 Memastikan pasien melepas sepatu/sandal dan
meletakkan bawaan yang berat
3 Meminta pasien naik keatas timbangan,dengan posisi
berhadapan dengan pemeriksa
4 Memperhatikan jarum penunjuk berhenti,dari arah depan
tegak lurus dengan angka
5 Menginformasikan hasil pengukuran pada pasien
6 Memcatat pada kartu status atau buku
7 Menanyakan pada pasien apakah ada yang ditanyakan
tentang hasil pengukuran berat badannya

Compliance Rate (CR) :………….% Tegalsari, 2019

Cara menghitung CR Pelaksana/Auditor

Ya ___________________ X 100 % =………………….%

Ya + tidak (………………………………..)