LAMPIRAN 1

PENGENDALIAN AKTUALISASI OLEH COACH

Nama : Mentari Eninta

NIP : 199209051992022007

Unit kerja : Puskesmas Tualang

Jabatan : Perawat Ahli Pertama

Isu : Skrining Kesehatan untuk Menilai Tingkat ADL, ABT, dan

GDS dalam Pelayanan Pasien di Poli Lansia Puskesmas

Tualang

Kegiatan 1 : Berkonsultasi dengan Mentor dan Kepala RSUD terkait

kegiatan aktualisasi yang akan dilakukan

Penyelesaian Kegiatan Catatan Coach Waktu dan Media

Coach

 Tahapan Kegiatan
 Output kegiatan
terhadap
pemecahan isu
 Keterkaitan
Substansi Mata
pelatihan
 Kontribusi
terhadap Visi-Misi
Organisasi
 Penguatan Nilai
Organisasi
Kegiatan 2 : Melaksanakan penyuluhan dan sosialisasi kawasan

tanpa rokok kepada pegawai dan pasien/keluarga

pasien

Penyelesaian Kegiatan Catatan Coach Waktu dan Media

Coach

 Tahapan Kegiatan
 Output kegiatan
terhadap
pemecahan isu
 Keterkaitan
Substansi Mata
pelatihan
 Kontribusi
terhadap Visi-Misi
Organisasi
 Penguatan Nilai
Organisasi

Kegiatan 3 : Pembuatan banner dan media penunjang lainnya

Penyelesaian Kegiatan Catatan Coach Waktu dan Media

Coach

 Tahapan Kegiatan
 Output kegiatan
terhadap
pemecahan isu
 Keterkaitan
Substansi Mata
pelatihan
 Kontribusi
terhadap Visi-Misi
Organisasi
 Penguatan Nilai
Organisasi
Kegiatan 4 : Pembahasan, penelaahan, dan pembelajaran SPO

pelaksanaan

Penyelesaian Kegiatan Catatan Coach Waktu dan Media

Coach

 Tahapan Kegiatan
 Output kegiatan
terhadap
pemecahan isu
 Keterkaitan
Substansi Mata
pelatihan
 Kontribusi
terhadap Visi-Misi
Organisasi
 Penguatan Nilai
Organisasi

Kegiatan 5 : Penetapan ruangan khusus merokok bagi pegawai dan

pasien/keluarga pasien yang merokok di RSUD

Penyelesaian Kegiatan Catatan Coach Waktu dan Media

Coach

 Tahapan Kegiatan
 Output kegiatan
terhadap
pemecahan isu
 Keterkaitan
Substansi Mata
pelatihan
 Kontribusi
terhadap Visi-Misi
Organisasi
 Penguatan Nilai
Organisasi

Kegiatan 6 : Monitoring, evaluasi dan penindakan bagi pegawai dan

 pasien/keluarga pasien yang merokok di RSUD

Penyelesaian Kegiatan Catatan Coach Waktu dan Media

Coach

 Tahapan Kegiatan
 Output kegiatan
terhadap
pemecahan isu
 Keterkaitan
Substansi Mata
pelatihan
 Kontribusi
terhadap Visi-Misi
Organisasi
 Penguatan Nilai
Organisasi

LAMPIRAN 2

PENGENDALIAN AKTUALISASI OLEH MENTOR

Nama : Denis Rido Dwi Satria

NIP : 199302152019021003
Unit kerja : UPTD RSUD Type D Perawang

Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Isu : Belum optimalnya implementasi kebijakan kawasan tanpa

rokok di RSUD Type D Perawang

Kegiatan 1 : Berkonsultasi dengan Mentor dan Kepala RSUD terkait

kegiatan aktualisasi yang akan dilakukan

Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Waktu dan Media

Mentor

 Tahapan Kegiatan
 Output kegiatan
terhadap
pemecahan isu
 Keterkaitan
Substansi Mata
pelatihan
 Kontribusi
terhadap Visi-Misi
Organisasi
 Penguatan Nilai
Organisasi

Kegiatan 2 : Melaksanakan penyuluhan dan sosialisasi kawasan

tanpa rokok kepada pegawai dan pasien/keluarga

pasien

Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Waktu dan Media

Mentor
  Tahapan Kegiatan
 Output kegiatan
terhadap
pemecahan isu
 Keterkaitan
Substansi Mata
pelatihan
 Kontribusi
terhadap Visi-Misi
Organisasi
 Penguatan Nilai
Organisasi

Kegiatan 3 : Pembuatan banner dan media penunjang lainnya

Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Waktu dan Media

Mentor

 Tahapan Kegiatan
 Output kegiatan
terhadap
pemecahan isu
 Keterkaitan
Substansi Mata
pelatihan
 Kontribusi
terhadap Visi-Misi
Organisasi
 Penguatan Nilai
Organisasi

Kegiatan 4 : Pembahasan, penelaahan, dan pembelajaran SPO

pelaksanaan

Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Waktu dan Media

 Mentor

 Tahapan Kegiatan
 Output kegiatan
terhadap
pemecahan isu
 Keterkaitan
Substansi Mata
pelatihan
 Kontribusi
terhadap Visi-Misi
Organisasi
 Penguatan Nilai
Organisasi

Kegiatan 5 : Penetapan ruangan khusus merokok bagi pegawai dan

pasien/keluarga pasien yang merokok di RSUD

Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Waktu dan Media

Mentor

 Tahapan Kegiatan
 Output kegiatan
terhadap
pemecahan isu
 Keterkaitan
Substansi Mata
pelatihan
 Kontribusi
terhadap Visi-Misi
Organisasi
 Penguatan Nilai
Organisasi

Kegiatan 6 : Monitoring, evaluasi dan penindakan bagi pegawai dan

pasien/keluarga pasien yang merokok di RSUD

Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Waktu dan Media

Mentor
 Tahapan Kegiatan
 Output kegiatan
terhadap
pemecahan isu
 Keterkaitan
Substansi Mata
pelatihan
 Kontribusi
terhadap Visi-Misi
Organisasi
 Penguatan Nilai
Organisasi